GESTO EM SADE

A NOVA GESTO PBLICA E A CENTRAL DE REGULAO DE URGNCIAS E EMERGNCIAS MDICAS NO BRASIL

Sandra lumer UTAD slumer@vidauti.com.br Maria Asensio Menshero INA maria.asensio@ina.pt ABSTRACT In order to provide a logical thought that enables the clear understanding on the complexity of assistance in the area of urgencies/emergencies, through the activities of regulators doctors, this chapter will outline a few common characteristics of such reforms and use them as the starting point for presenting and discussing alternative frameworks for understanding the recent reform trends of urgency and emergency healthcare assistance in Brazil. Due the originality of the subject and the fact that the activity in regulating emergencies is a practice still recent in some countries, including Brazil, the knowledge found were, in general, systematized for regulating health and, in particular, analyzing the urgencies/emergencies assistance to health, as elements potentially regulated for better organization of services in Brazilian Health System. KEY WORDS: New Public Management, Central Regulation; Urgencies & Emergencies Manegement; Regulator Doctor; Brazilian National Health Care System.

A formao do Sistema nico de Sade (SUS), prevista na Constituio Federal do Brasil (CFB) de 1988, em seu art. 196, assegura a todos os cidados o direito a sade e o acesso de forma universal e igualitria as aes e os servios para sua promoo e recuperao, de forma gratuita. As atribuies do Estado aumentaram de forma significativa para garantir estes direitos. O processo de descentralizao das aes de sade partilhou responsabilidades entre os diferentes nveis de governo, incluindo os cidados, os setores pblicos e os privados. A prestao de servios no setor de sade um dos mais problemticos para o exerccio da regulao pelo Estado. A regulao abrange aspectos que vo desde a regulamentao de leis, at aqueles que lidam com o acesso do usurio aos servios de sade, como por exemplo: a regulao dos sistemas de sade; da ateno sade; e da assistncia (OPAS, 2006). A gesto das Centrais de Regulao em geral e em particular a das urgncias e emergncias se situam no mbito do ltimo desses trs aspectos da regulao da sade, ou seja a regulao da assistncia. Para que os servios de urgncias/emergncias possam ser eficazes e eficientes so necessrias as seguintes condies: hierarquizao das aes e servios prestados por este nvel de ateno; utilizao de protocolos clnicos informatizados; competncia tcnica dos profissionais envolvidos; funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia; controle do transporte e dos leitos de observao e de internao; sistemas de informao, comunicao e logstica; recursos tecnolgicos; rea fsica adequada, ncleos de capacitao, etc. A realizao de este estudo objetiva analisar, as condies de exerccio da regulao feita pelos mdicos reguladores no atendimento de urgncias/emergncias na situao atual de organizao do sistema de sade no municpio do Rio de Janeiro/Brasil e pressupe que possam ser encontradas solues que permitam regulao mdica das urgncias/emergncias, dar um atendimento resolutivo para todos os casos solicitados; otimizar os recursos disponveis; melhorar o acesso sade e ajudar a regular a porta de entrada dos servios de emergncia.

1 - CONSIDERAES SOBRE REGULAO DA SADE De forma abrangente, a regulao um termo utilizado para servios que requerem gerenciamento de necessidades, ofertas e demandas, em vrios setores da economia. Na sade, o estado atua como regulador na

produo de medicamentos e insumos estratgicos, contratao de servios assistenciais, aspectos ambientais, entre outros. Pode-se dizer que a regulao, tem um carter multidisciplinar, com atributos econmicos, financeiros, culturais, polticos, sociais, administrativos e legais. Tem por finalidade, articular as demandas e as necessidades de sade com os recursos disponveis, guiando-se pela normatizao vigente, sem comprometimento da qualidade dos servios prestados, integrando e padronizando procedimentos (ABRASPE, 2002). A luz da economia, Selznick (1985, p.363), define que a regulao o controle, objetivo e sustentado, exercido por uma agncia pblica sobre atividades que so valorizadas socialmente. Este conceito citado por diversos autores tais como: Majone (1996, p.49), Baldwin e Cave (1999), Walshe (2002, abril, p.967), Saltman (2002), Saltman & Busse (2002), Castro (2002). Nunes (2009 p.74), Para Hancher e Moran (1989, p.1) definida como um interventor no conflito entre as liberdades conferidas a propriedade privada dos meios de produo e a necessidade de se impor limites ao exerccio destas liberdades. As vezes, vista restritamente, como um mediador entre as relaes de produtores e consumidores ou como normas de comportamento utilizadas pelo setor pblico, para aplicao de sanes ou premiaes por parte do Estado (James, 2000, p.327) outras vezes, mais abrangente como um meio no qual pessoas, instituies e procedimentos so guiados a se comportar de acordo com regras (Picciotto, 2000). A regulao da sade definida pela World Health Organization (WHO) (2000, p.124) como uma responsabilidade ampliada reconhecida dos ministrios da sade e em alguns pases das agncias de segurana social, abrange a elaborao das regras que regem o comportamento dos intervenientes no sistema de sade, bem como as formas para assegurar que estas sejam cumpridas. Arretche (2003) tambm considera a atuao ampliada dos ministrios na regulao da sade e acrescenta que necessria a integrao das trs esferas de governo (municipal, estadual, federal) para garantir que os cidados tenham um servio de qualidade. Neste mesmo sentido, Barreto (2004) destaca a responsabilidade destes ministrios, na elaborao de polticas de sade e a regulao e monitorizao dos efeitos adversos das exposies naturais ou artificiais, diretamente relacionadas ao sistema de sade (medicamentos, vacinas, equipamentos, servios, etc.), ou que podem implicar na sade dos indivduos ou das populaes. Assim como Chinitz (2002), prope tambm, que o estado controle os meios de acesso da populao s aes e servios de sade, regulando a ateno e assistncia sade. A regulao da assistncia definida pelo Ministrio da Sade (MS) brasileiro (2003), como: [...] a introduo de mecanismos de ordenao das prticas de assistncia [...] um instrumento ordenador, orientador e definidor da ateno sade, [] de forma rpida, qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo (p.28). Este documento determina como objetivos da regulao assistencial: Oferecer a melhor alternativa assistencial para a demanda do usurio, []; organizar e garantir o acesso da populao a aes e servios em tempo oportuno[]; organizar a oferta de aes e servios de sade e adequ-las s necessidades demandadas pela populao; otimizar a utilizao dos recursos disponveis; fornecer subsdios aos processos de planejamento, controle e avaliao[]( p.32). A Portaria do Servio de Assistncia a Sade (SAS) n 423 (2002) que determina as normas para o controle, regulao e avaliao da assistncia sade no SUS afirma que o processo regulatrio da assistncia atua intervindo positivamente sobre o acesso dos clientes aos servios e tambm sobre a oferta dos mesmos, exercendo o controle sobre os prestadores de servios. Deste modo, a regulao da assistncia tem como objetivo principal equidade do acesso, que garantir a integralidade da assistncia e permitir ajustar a oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do cliente, de forma equnime, ordenada, oportuna e racional (p.5). Os planos privados de sade no Brasil so regulados pelo governo federal atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) que determina a assistncia integral obrigatria aos seus consumidores, entre outras responsabilidades, (Lei n 9.656, 1998). Os prestadores de servios privados vinculados ou no a esses planos devem seguir todas as Normas e Portarias propostas pela legislao vigente em todos os nveis da assistncia, inclusive as relacionadas s urgncias/emergncias e so fiscalizados pela Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) (Lei n 9.782, 1999).

A regulao da assistncia como observado por Nunes, Rego e Brando (2004) bem diferente da regulao em outros setores da economia, pois no apenas uma regulao econmica, mas principalmente uma regulao social. Alm dos aspectos econmicos, a regulao em sade busca garantir a eqidade do acesso, a privacidade dos pacientes, o direito informao, etc. Hafez (1997, p. 1) j considerava este aspecto social da regulao, ao definir a regulao de cuidados de sade como qualquer ao social que exera uma influncia, direta ou indireta, no comportamento ou funcionamento dos profissionais e/ou organizaes de sade. Dobalian e Asubonteng (1998) compartilham tambm desta idia e vem os servios de sade tambm como um direito a ser protegido pelo governo, e a regulao da assistncia como um instrumento para assegurar uma melhor qualidade dos cuidados de sade. Desta mesma forma, Campos (2007) argumenta que a produo de servios de sade, por conter valor de uso, um bem socialmente produzido, reconhecendo tambm que as necessidades de sade resultam tanto da oferta de servios, quanto da demanda, da presso social e das lutas polticas por direitos (p. 15). Nunes (2009) concorda e acrescenta que como o servio de sade um bem dotado de valor de uso, um direito e para seu exerccio pleno necessrio universalidade do acesso e a oferta de uma rede de ateno que satisfaa as necessidades de sade com aes justas e transparentes. As consideraes apresentadas a respeito da regulao de sade, em particular assistncia, mostram a importncia desta atividade, no somente como uma ferramenta de controle e avaliao, mas tambm como um elemento de ordenao e orientao dos servios de sade, integrada s necessidades sociais e coletivas, como tambm um sistema de proteo, melhorando e/ou corrigindo um problema econmico ou social, no sentido a igualdade e a qualidade nos servios ofertados.

2 - A NOVA GESTO PBLICA NO SETOR DA SADE A OPAS (2008) aponta para a necessidade de se integrar s redes de servios de sade, evitando-se desta forma, a pulverizao do sistema que afeta diretamente o acesso, a qualidade dos servios e o uso racional e eficiente dos recursos, ampliando desta forma os custos e gerando a insatisfao dos usurios. A fragmentao pode ocorrer tambm por ao de outros fatores como, por exemplo, um financiamento incapaz de promover a prestao de servios integrais. Para evitar estes problemas, estrategicamente os sistemas de sade estruturaram esquemas, mais ou menos amplos, de regulao dos servios e do acesso aos mesmos. O objetivo principal das estratgias de regulao o de tentar integrar as inovaes e o empreendedorismo dos servios de sade com a responsabilidade social do Estado para garantir melhores indicadores de sade (Saltman, Busse & Mossialos, 2002). Saltman e Busse (2002, p. 21) consideram vrias estratgias de regulao em sade. Entre estas, podem-se destacar: descentralizao (horizontal - instituto autnomo e vertical - autoridades regionais ou locais), delegao, privatizao, auto-regulao, acreditao (regulao da qualidade) e etc. No Brasil, as garantias constitucionais do direito ao acesso s aes e servios de sade, (CFB, 1988) so regulamentadas pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002, que dispe sobre a Norma Operacional de Assistncia a Sade (NOAS) que estabelece trs estratgias integradas de ao: regionalizao e organizao da assistncia; fortalecimento da capacidade de gesto do SUS; reviso dos critrios de habilitao de municpios e estados. Para que os municpios e estados sejam habilitados s modalidades de gesto previstas nessa Norma necessrio, que neles estejam organizadas estruturas de controle, regulao e avaliao de forma a garantir o acesso dos cidados a todas as alternativas e servios necessrios, para a resoluo dos seus problemas de sade. Uma estratgia para regular a oferta e a demanda da sade a constituio de Complexos Reguladores, que renem um conjunto de aes da regulao do acesso assistncia, de forma articulada e integrada, buscando adequar a oferta a uma demanda que mais se aproxima s suas necessidades reais (MS, 2005). A Norma mencionada apresentou um avano significativo em relao regulao assistencial, pois no s sinalizou as diretrizes, como tambm, suscitou discusses de estratgias para intermediar o acesso dos usurios aos servios de sade e garantir os fluxos entre os municpios, atravs da regionalizao e hierarquizao. O uso racional dos servios de sade se constitui em um desafio para a maioria dos Sistemas. As consideraes analisadas pressupem que haja um arcabouo de procedimentos e acordos para responder as necessidades de sade, sendo a regionalizao e a regulao estratgias fundamentais neste processo.

3 - O PAPEL DOS REGULADORES DE SADE NO BRASIL: AUTONOMIA ORGANIZACIONAL E SEPARAO DE FUNES A Portaria SAS/MS n. 356 /00, define o Complexo Regulador, como: um instrumento ordenador, orientador e definidor da ateno sade, fazendo-o de forma rpida, qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo. Para a regulao da assistncia em qualquer nvel (pr-hospitalar, ambulatorial e hospitalar) necessrio uma central de regulao prpria para cada tipo de ateno. Em conformidade com a NOAS (2002), todas as centrais devem atuar de forma articulada, constituindo assim, complexos reguladores. Estes devem ser implementados de acordo com os desenhos da rede de ateno bsica, ateno especializada (ambulatorial e hospitalar), ateno s urgncias e emergncias e centrais de leitos. Podem ter abrangncia municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e respectiva gesto ser pactuada entre as trs esferas de gesto do governo. Os servios particulares embora regidos pelas mesmas leis, normalmente no se articulam com os pblicos, estes, constroem uma lgica prpria de atuao, com parcerias privadas, independentes de acordos com as esferas governamentais. Em 2006, o governo brasileiro elaborou um documento aprimorando os preceitos contidos na Norma citada, denominado de Pacto pela Sade (2006), o qual, em seu componente de gesto, define a regulao como uma diretriz determinando: uma linha de financiamento especfico, os princpios orientadores de regulao, os conceitos das principais estruturas regulatrias, a definio de metas e as responsabilidades dos gestores. Alm disso, determina uma poltica de regulao apoiada em trs eixos estruturantes: 1. Recursos financeiros para a implantao e custeio dos Complexos Reguladores (estrutura fsica, telefonia, mobilirio, aplicativos de informtica, sistema operacional, recursos humanos, etc.); 2. Instrumentos para operacionalizao dos Complexos Reguladores (abrangncia da Central, responsabilidade administrativa/gesto do recurso, procedimentos regulados, unidades solicitantes e unidades executantes); 3. Programa de capacitao permanente de recursos humanos (formao de gestores atravs de cursos bsicos de regulao). O Pacto (2006) classificou as centrais em trs tipos: Central de Regulao de Urgncias, Central de Regulao das Internaes e Central de Regulao de Consultas e Exames, como especificados abaixo: Central de Regulao de Urgncias: Regula o atendimento pr hospitalar que realizado pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU. A partir do momento em que o paciente necessita de uma internao, ser acionada a Central de Regulao de Internaes (MS, 2006, p.14). Central de Regulao de Internaes: a responsvel pela regulao dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de sade vinculados ao SUS, prprios, contratados ou conveniados. O escopo da central de internaes hospitalares deve ser configurado com os leitos das diversas clnicas, de UTI e de retaguarda aos prontos-socorros (MS, 2006, p.15). Central de Regulao de Consultas e Exames: responsvel pela regulao do acesso dos pacientes s consultas especializadas, aos Servios de Apoio Diagnose e Terapia SADT, bem como aos demais procedimentos ambulatoriais especializados ou no (MS, 2006, p.15).

Estas centrais formam o complexo regulador que estrutura a relao entre os vrios servios, ambulatorial ou hospitalar, formando uma rede de ateno e qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema. Estes espaos de regulao so responsveis por receber os pedidos, avaliar e hierarquizar, respondendo de acordo com as necessidades reais de sade e acompanhando a sua soluo. (OPAS, 2006). Alm disso, devem planejar e gerenciar o acesso aos atendimentos, aos recursos, estabelecer protocolos clnicos e oferecer sempre a melhor resposta assistencial (MS, 2005). importante ressaltar que as centrais de regulao so estruturas bsicas que compem o complexo regulador; mas possvel trabalhar com as centrais de regulao especficas que atuam em um universo menor de procedimentos, como por exemplo: terapia renal, transplantes e procedimentos de alta complexidade (cardiologia, oncologia, neurocirurgia, epilepsia, traumato/ ortopedia, neonatologia) e que devem estar integradas s aes regulatrias das demais centrais de regulao. Os gestores brasileiros, segundo Looks (2002), iniciaram suas atividades no processo de regulao atravs da implantao de centrais para a marcao de consultas. Isto porque estas utilizam menos recursos financeiros

do que os necessrios para as centrais de urgncias/emergncias ou para internaes. Para uma central de atendimentos de urgncias/emergncias necessrio um bom suporte do servio pr - hospitalar (ambulncias, mdicos e profissionais de sade, socorristas) em regime ininterrupto de trabalho, o que requer um alto investimento. O acesso s tecnologias em sade, na maioria dos municpios do pas, vem sendo realizado pelas centrais de marcao e regulao inseridas no contexto da gesto municipal e estadual do SUS. Estas centrais foram regulamentadas por vrias portarias; anteriores a NOAS (2002). Estas Portarias propem um complexo assistencial que pressupe a aplicao de instrumentos e regras, protocolos clnicos, controle financeiro e at a avaliao da qualidade ofertada. Vrios critrios so adotados para garantir o acesso do cliente ao servio de sade. O acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficcia do tratamento a ser dispensado, assim como a continuidade deste tratamento, ordenando os fluxos gerais das demandas, tais como:transferncias inter-hospitalares; disponibilidade de leitos na rede;controle dos casos no urgentes e recursos de urgncia mvel. Como se observou, numa tentativa de se organizar a assistncia, o governo criou Portarias especficas para atender a demandas isoladas, porm a NOAS (2002), ao propor estruturar a regulao da assistncia atravs de complexos reguladores, mudou a lgica de construo, organizao e operacionalizao das aes de sade e ganhou reforos para um melhor controle do acesso e do financiamento da sade, atravs do Pacto pela Sade. As centrais de regulao definidas nestes documentos, alm das responsabilidades gestoras e tcnicas, tm caractersticas prprias de funcionamento de acordo com a sua atividade assistencial e devem manter uma interface entre si, promovendo uma maior qualificao das aes de regulao e uma melhoria da gesto no sistema de sade.

4 - DESAFIOS DA NOVA GESTO PBLICA NA GESTO DE URGNCIAS/EMERGNCIAS NO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO A Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8080/90 descreve o processo de descentralizao, como um princpio do SUS, determinando:
[...] a descentralizao dos servios para os municpios e a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade (art. 7. IX, a e b).

Esta determinao enfatizada, como uma das competncias da direo estadual do Sistema:
[...] promover a descentralizao, para os Municpios, dos servios e das aes de sade (Art. 17, I).

Observa-se ento, que esta lei retirou toda a responsabilidade concreta do Estado sobre a gesto da rede e dos servios transferindo-a para o Municpio. Mendes e Pestana (2004, p.15) citam este modelo como municipalizao autrquica, onde a gesto do sistema de sade local da responsabilidade do Municpio, embora com algumas competncias concorrentes, como a Federao e o Estado. Afirmam ainda que diferentemente do Brasil, outros pases realizaram a regionalizao autrquica. Nela, a gesto de um sistema de sade exercida por uma mesorregio sanitria que funciona como financiadora e reguladora do Sistema, como exemplos: a Autoridade Sanitria, no Reino Unido; a Azienda, na Itlia; o County Council, na Sucia; o Distrito Sanitrio, no Canad e a rea de Salud, na Espanha. Os municpios tm um papel secundrio e se limitam, muitas vezes, a aes de sade pblica. Segundo Rodrigues e Santos (2008), o sistema de sade brasileiro o nico em todo o mundo que colocou a base da organizao dos servios na esfera local, ou municipal. O Brasil possui aproximadamente 5.560 municpios com distintas condies: geogrficas, demogrficas, sociais, econmicas e financeiras, logo, com necessidades e realidades diferentes. A tabela, a seguir, apresenta a distribuio proporcional dos municpios brasileiros por faixas de populao. Tabela 1: Brasil, Distribuio dos municpios por faixa de populao e regio, 2000 Populao De at 5 mil a 20 mil De 20 mil a 50 mil De 50 mil a 100 mil De 101 mil a 500 mil De 500 mil a 1 milho Regies N NE 303 1243 101 397 29 89 12 38 0 6 BRASIL SE 1187 264 111 90 10 S 933 135 52 37 0 CO 357 61 16 9 1 4.0331 958 297 186 17 % 73,3 17,4 5,4 3,4 0,3 % acum. 73,3 90,7 96,1 99,5 99,8

De 1 a 2 milhes Acima de 2 milhes TOTAL

2 0 447

2 1 1.786

1 3 1.666

2 0 .159

1 1 446

8 5 5.504

0,1 0,1 100,0

99,9 100,0

Fonte: Adaptado de Rodrigues e Santos (2008).

Como se pode observar 73,3% tem menos de 20 mil habitantes e 25,7% tem menos de 05 mil habitantes. Esta distribuio pulverizada dificulta em muito a implantao de servios de sade em vrios aspectos, principalmente na alocao de recursos tecnolgicos de ponta, como os servios de urgncia/emergncia, por exemplo, que exigem economia de escala para se sustentarem. A LOS tambm prev a possibilidade, no a obrigatoriedade, dos municpios formarem consrcios para desenvolver em conjunto aes e servios de sade (art. 10). Estas associaes seriam muito positivas principalmente na implantao de centrais de regulao e na Ateno Pr Hospitalar (APH), por causa, entre outros fatores, dos altos custos destas atividades, porm, nem sempre se obtm sucesso, talvez, pelas disputas por interesses polticos e pessoais que efetivamente comprometem o desenvolvimento scioeconmico da sade e a reduo das desigualdades. Observa-se um ntido esvaziamento do papel do nvel estadual na organizao dos servios de sade e, quando se perde este papel, se perde tambm a possibilidade de planejamento regional. Em 2003 o governo instituiu a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias, atravs da Portaria GM/MS n 1.863/03, que, entre outras atribuies, determinou organizao dos servios de urgncias e emergncias no servio pblico e privado. A seguir, algumas determinaes: Esta Poltica prioriza os servios de atendimento pr - hospitalar fixo e mvel, que operam integrados a Central de Regulao, abordando a criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) quanto organizao, abrangncia, recursos e financiamento. Contrariamente s recomendaes da Poltica citada, Reis (2003), apontou alguns problemas no cenrio nacional das urgncias/emergncias: Conjunto-referncia e contra-referncias subdimensionadas e deficientes, pouco claras e freqentemente desrespeitadas; Distribuio inadequada da oferta de servios de urgncia, agravada na medida em que se caminha para o interior do Pas (Neurologia, Neurocirurgia, Ortopedia, Cardiologia, Terapia Intensiva, Psiquiatria, etc.); Maior concentrao de recursos especializados nos grandes centros urbanos, o que, por outro lado, no d garantia de efetividade de oferta e acesso populao; Longas filas: Portas de urgncia pequenas, pronto - socorros (sic) com reas fsicas, equipamentos e recursos humanos insuficientes para acolher a demanda que a eles acorre, gerando filas, demora e desqualificao no atendimento; Pacientes internados em macas: Escassa oferta de leitos de observao e/ou retaguarda, perpetuando a presena de grande nmero de macas nos exguos espaos dos pronto-socorros dos hospitais; Adiamentos de cirurgias agendadas/cancelamento de procedimentos: Disputa por leitos hospitalares e de terapia intensiva entre os pacientes acometidos por quadros agudos e crnicos, independentemente da gravidade; Atendimento Desumano: Ausncia de Acolhimento, de triagem de risco, inadequao na oferta e acesso aos meios diagnsticos e teraputicos, gerando longas esperas nos pronto-socorros, sem qualquer diferenciao de risco, a no ser para as urgncias sangrantes e ruidosas; Os Prontos Socorros(PS) dos grandes hospitais improvisam os leitos de UTI necessrios ao atendimento das urgncias, nas reas de observao; Insuficincia da rede assistencial de mdia complexidade, constituda pelos PS dos pequenos hospitais e por Unidades de Pronto Atendimento, instaladas para dar vazo s demandas no satisfeitas da ateno bsica e portas hospitalares, atuando, em geral, sem qualificao de recursos humanos e materiais, e sem retaguarda diagnstica;

Desqualificao estrutural: Historicamente estruturadas para dar vazo a demandas no satisfeitas da ateno primria e portas hospitalares, so unidades que atuam, em geral, sem qualificao de recursos humanos e materiais e sem retaguarda diagnstica; Servios de Resgate, prestados por Bombeiros, que funcionam dentro de uma lgica de despacho, sem regulao mdica. Sua interveno no medicalizada, prestando somente o 1 atendimento e Suporte Bsico de Vida. Proliferaram pela insuficincia histrica da rea da sade neste tipo de atuao.

Na Rede bsica: Atendimento s com consulta marcada: falta de acolhimento dos quadros agudos de baixa complexidade, que passam a buscar, sistematicamente, as portas de urgncia, hospitalares ou no hospitalares; Desqualificao estrutural: Falta de qualificao (recursos humanos, rea fsica, equipamentos e insumos) para prestar o primeiro atendimento a urgncias graves que possam acorrer s unidades bsicas de sade e/ou sade da famlia.

As dificuldades pontuadas por Reis so muito familiares para quem conhece a realidade atual das urgncias/emergncias no Sistema de Sade brasileiro, que, continuam com diversos problemas, aumentando dia a dia, como se pode observar pela ampla repercusso nos meios de comunicao. Observa-se que a Poltica de Ateno s Urgncias no foi posta em prtica em sua totalidade. Com certeza, esta Poltica tem que ser defendida e aprofundada, superando-se suas insuficincias, para se poder avanar na sua implantao plena. No somente a urgncia, como todo o Sistema de Sade, que se deve organizar de modo a se tornarem eficazes e eficientes na utilizao dos recursos disponveis. Para Bech (2004), a eficcia o cumprimento de uma meta proposta e a eficincia a relao entre o cumprimento da meta com a utilizao dos recursos, portanto, os recursos devem ser organizados de acordo com as necessidades da populao e o potencial de uso dos mesmos. De acordo com Guerra de Macedo (1986 como citado por Novaes, 1990, p. 39), existe negligncia na utilizao de recursos de sade na Amrica Latina. Esses ocorrem pela desorganizao dos servios e pela gesto adotada, como se pode observar: na ociosidade da capacidade instalada; na demora das decises; na prestao de exames e hospitalizaes. Com um controle de 50% desses desperdcios seria possvel ampliar a cobertura de servios a 40 ou 50 milhes de pessoas que esto atualmente desatendidas. Um estudo do Banco Mundial1 (BIRD), feito a pedido do governo, quanto ao gerenciamento dos recursos pblicos no perodo de 2001 a 2003, em seis estados brasileiros, entre os quais o Rio de Janeiro, detectou problemas que comprometem a qualidade dos servios de sade no pas. Entre eles, a falta de planejamento nas polticas pblicas de sade, o excesso de burocracia, que cria atrasos nas compras de remdios e equipamentos, assim como na contratao de pessoal, e a falta de qualificao de funcionrios. O relatrio prev, que se a ineficincia persistir nos nveis atuais, em 2025, o gasto com a sade poder subir de 8% a 12% do Produto Interno Bruto (PIB). O relatrio aponta a descentralizao como uma dificuldade no acompanhamento, pelos Estados e Municpios das polticas pblicas e do planejamento de gastos elaborados a nvel federal e tambm o conti ngenciamento de recursos, que atrapalha a programao de gastos na sade. Outros fatores que contribuem para o desperdcio de dinheiro pblico, ainda conforme a pesquisa o descuido com equipamentos e a falta de qualificao de funcionrios. Sem manuteno preventiva os equipamentos se estragam mais rapidamente e tm de ser substitudos antes do previsto. O documento afirma ainda que o excesso de funcionrios pouco capacitados, combinado com um pequeno nmero de pessoas qualificadas, provoca problemas de gerenciamento nas unidades de sade. Os baixos salrios na rede pblica tambm prejudicam a continuidade dos cuidados mdicos, na medida em que provocam alta rotatividade dos funcionrios, os quais abandonam o emprego em busca de remunerao maior. Um levantamento recente, com 2.733 pessoas em todo territorio nacional, realizado pelo Instituto de 2 Pesquisas Econmica Aplicada (IPEA) , sobre a percepo dos maiores problemas do SUS, revelou a falta

Gesto ineficiente ameaa o SUS, aponta relatrio do Banco Mundial em 26 de Maro de 2007-20h36, Reprter da Agncia Brasil, Wellton Mximo. Recuperado em 14 de maro de 2010 de http://agenciabrasil.ebc.com.br/.
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Pesquisa realizada pelo IPEA, publicada no Jornal da Tarde de So Paulo em 15/02/2011.Recuperado em 16 de fevereiro de 2011 de http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=7277:jornal-da-tarde-sp-um-retrato-dos-servicos-desaude&catid=159:clipping&Itemid=75

de mdicos como o principal problema para 58,1% dos entrevistados e a demora para atendimento citada por 35,4%, ficou em segundo lugar. A gesto nos servios de sade um meio de oferecer eficcia e eficincia aos seus servios. A rede pblica e privada est h algum tempo utilizando bem ou mal esta ferramenta. H, to somente, a necessidade de se fazer uma releitura das prticas empregadas, em busca de melhores resultados.

5 - COORDENAO DAS URGNCIAS/EMERGNCIAS EM REDE - SAMU A histria do "sistema SAMU" comeou nos anos 60, na Frana, quando alguns mdicos de um hospital de Toulouse se surpreenderam com a desproporo entre os meios disponveis para tratar os doentes e os feridos que chegavam ao hospital, e, por outro lado, os processos muito arcaicos no atendimento pr - hospitalar s vtimas. Para resolver esta questo, o professor Louis Lareg criou, em 1964, o primeiro servio de urgncia (Service d'Aide Mdicale dUrgence-SAMU), legitimado pelo Ministrio da Sade francs atravs do decreto lei de 02/12/1964, com o objetivo de coordenar os esforos entre as equipes mdicas que chegavam ao hospital (pr-hospitalar) e os servios de emergncia dos prprios hospitais (Giroud, 2006). Estes atualmente, alm da prestao da assistncia pr-hospitalar, funcionam como Centros Regionais de Regulao das Urgncias (Centros 15, hoje 112) conseguindo intervir, previamente, no fluxo dos usurios para os servios de atendimento. Estes Centros devem manter comunicao privilegiada com os Centros de Operaes do Corpo de Bombeiros cujo nmero de acesso 18 e com o Servio de Polcia n 17 mantendo-se permanentemente informados do andamento das respectivas intervenes. A lei francesa determina ainda que o SAMU se responsabilize por atividades de ensino, que possibilitem a capacitao e formao continuada dos mdicos e dos demais profissionais de sade, para o atendimento s emergncias. Regulamenta, por fim, a regionalizao do sistema, com a definio da lista de unidades envolvidas no atendimento e sua respectiva atribuio (Ferreira, 1999). Na dcada de 90 com o crescimento dos acidentes de trnsito e da violncia urbana na sociedade brasileira, os indicadores de morbimortalidade por causas externas foram alterados significativamente, principalmente, entre a faixa etria mais jovem, causando um forte impacto na sade, alm de comprometer sobremaneira a cadeia produtiva do pas. Nesta direo, a criao de um servio nos molde do SAMU francs, contribuiria com melhores respostas, reduzindo as seqelas nestes eventos. Um convnio firmado entre a Frana e o Brasil possibilitou a introduo no pas, do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Este tipo de atendimento de ateno s urgncias diferia de outros, especialmente dos americanos, pelo fato de propor um sistema com participao efetiva do mdico, tanto no atendimento direto aos doentes no local da ocorrncia, como tambm na Central de Operaes, promovendo assim a regulao mdica do sistema, ou seja, o incio efetivo do exerccio da telemedicina (Ferreira, 1999; Martinez & Nitschke, 2000). O sistema francs denominado de stay and play (o paciente estabilizado no local por um mdico) e se contrape ao anglo-saxo "scoop and run" (ns nos importamos e corremos para o hospital), no qual o atendimento realizado por profissional no mdico (Boudenia, 2008). No Brasil, a Portaria GM/MS n 2.048/02, que instituiu o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia e a GM/MS n 1.864/03, que oficializou a implantao do SAMU 192, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, so discutidas na Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (2003). Esses documentos determinam como no modelo francs, que tal tipo de atendimento destina-se s residncias, aos locais de trabalho e as vias pblicas. O socorro realizado aps uma chamada gratuita para um nmero pblico, nico nacional 192. As solicitaes so processadas por rdio operadores treinados que transferem 100% das chamadas para um mdico regulador. Esse profissional faz um diagnstico inicial da queixa, priorizando as situaes de maior gravidade e decidindo pela melhor resposta. Em caso de decidir por um recurso mvel, as unidades, podem ser de dois tipos: Suporte Bsico a Vida (SBV) e de Suporte Avanado a Vida (SAV). A primeira composta de um tcnico em emergncias mdicas (TEM) e um condutor socorrista, e a segunda pelo TEM, o condutor e um mdico intervencionista. O MS preconiza uma ambulncia bsica para cada 100 mil habitantes e uma UTI mvel para cada grupo de 500 mil (Portaria GM 2.048 /02). Em agsto de 2005 foi inaugurado no Rio de Janeiro o SAMU -1923, como uma prioridade de governo. A criao do servio aliou fatores de importncia prtica na ateno s urgncias a outros de marketing poltico,
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O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) foi inaugurado em 26/06/2005 no Rio de Janeiro, para substituir o Programa Emergncia em Casa, que era um atendimento similar ao SAMU, j disponibilizado pelo municpio. importante ressaltar que alguns estados brasileiros j haviam implantado o servio de atendimento de emergncia , tais como: So Paulo, Rio Grande do Sul entre outros. Recuperado em 9 de fevereiro de 2010 de http://www.imprensa.rj.gov.br/SCSSiteImprensa/detalhe_noticia.asp?ident=27137.

como resposta de curto prazo para obter o reconhecimento da populao. A despeito da inegvel importncia deste momento para a organizao da ateno de urgncia/emergncia no pas, a no implementao de medidas acessrias fundamentais a esse programa, pode comprometer sua proposta como modelo. Passado o "boom" da implantao, sobram problemas. Tudo isso compromete a confiabilidade no servio e expe carncias que j deveriam estar sendo enfrentadas antes mesmo de se pensar na ampliao do programa. Entre as medidas que faltam, podem ser mencionadas algumas, entre outras: a operacionalizao e custeio dos ncleos de educao permanente; a no preocupao com a uniformizao da qualidade e o padro do atendimento prestado nas mais diferentes localidades (protocolo nacional, capacitao continuada obrigatria e efetivamente exigida) e a retaguarda previamente pactuada (leitos hospitalares). No existe ainda no pas, a especialidade de medicina de urgncia. As urgncias e emergncias so tratadas por mdicos de vrias especialidades, treinados ou no em Suporte Avanado a Vida e ao Trauma (SAVT) que um protocolo adaptado de reanimao cardiovascular e de trauma, nos padres da escola americana [Advanced Cardiologic Life Support (ACLS) e Advanced Trauma Life Support (ATLS)]4. Os procedimentos visam urgncia hospitalar e no a pr-hospitalar a qual, por ter caractersticas muito particulares, necessita de formao especializada. No existem no pas, cursos oficiais de capacitao, visando prover uma melhor resposta a esta prtica. Algumas sociedades mdicas como a Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) na tentativa de suprir este vazio oferece cursos de urgncia, voltados rea hospitalar e provas para a obteno do Certificado de rea de Atuao em Medicina de Urgncia e no Especialista em Medicina de Urgncias.5 importante ressaltar que na Frana desde 1970, a cadeira de urgncias j fazia parte do contedo programtico da formao mdica, desde o segundo ciclo do primeiro ano. A partir desta poca, vrias instituies propuseram cursos de formao em resgate, catstrofes, etc, at que, em 1986 fundada a primeira instituio de Capacitao Mdica de Urgncias, (Capacit d'Aide Mdicale Urgent CAMU) que confere um diploma de especializao em medicina de urgncia (Diplme d'tudes Spcialises - DES de mdecine d'urgence).Finalmente, em 2004 a medicina de urgncia reconheciada oficialmente como uma especialidade mdica (Nemitz, 2005). Os servios de sade disponibilizados pelo SUS, principalmente na cidade do Rio de Janeiro, comeam a ser questionados na mdia6, inclusive o do SAMU que, sozinho, no capaz de garantir a integralidade na ateno. Ele um servio de ateno pr-hospitalar, d o primeiro atendimento e como tal necessita de complementao hospitalar, para a soluo definitiva do problema. Foi colocado em prtica para ser o agente observador e direcionador dos investimentos em sade pblica para urgncia, mas, parece que tais investimentos no vieram. As portas de entrada de urgncias/emergncias hospitalares, ainda congestionadas, necessitam de uma ateno especial para poder cumprir com o seu papel de salvar vidas. Por outro lado, Minayo e Deslandes (2007) revelaram uma surpresa positiva a respeito do SAMU-192. Um estudo organizado recentemente por elas, com pesquisadores da Fundao Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) sobre os servios pblicos e conveniados de assistncia s vtimas de acidentes e violncias, com foco nos atendimentos pr-hospitalares, de emergncia, hospitalares e de reabilitao em cinco capitais: Curitiba, Manaus, Recife, Rio de Janeiro e Braslia, que esto entre as mais violentas do pas mostraram que a implantao do SAMU representa considervel benefcio para a populao (2007, p.223) e que integrao da ateno pr-hospitalar com as demais unidades de sade, atravs da central de regulao, um ponto de destaque. Entretanto, a maioria dos gestores revela-se insatisfeita, pois h falta de leitos hospitalares para receber as vtimas resgatadas, o que implica em aumento da mortalidade e das seqelas por esses casos. Em relao ao estado do Rio de Janeiro, foi constatado que este possui o maior nmero de servios e os mais sofisticados, porm apresentavam elevado grau de desorganizao e desarticulao. As discrepncias entre a estruturao dos servios nas localidades analisadas, em particular o Rio de Janeiro, sinalizam um longo e rduo caminho a ser percorrido para a organizao do servio. Os servios mais articulados e organizados so
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O protocolo do ACLS foi publicado pelo American College of Surgeons em 1976 e o protocolo do ATLS em 1981, iniciando sua disseminao nacional. Em 1981, o Canad foi o primeiro pas fora dos EUA a receber o ATLS e seguiu-se a difuso internacional. Desde ento, a publicao original foi atualizada e revisada vrias vezes. Atualmente o ATLS e o ACLS j foram disseminados a mais de 30 pases e j capacitou mais de 350.000 mdicos.Cerca de 1300 a 1400 cursos continuam a ser realizados anualmente em diversas instituies e hospitais ao redor do mundo. Recuperado em 16 de setembro de 2009 de http://www.ligadetrauma.ufc.br/ihistoria.html.
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A Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) um rgo oficial responsvel entre outras atividades afins, pela certificao dos especialistas em Clnica Mdica. Recuperado em 17 de setembro de 2009 de HTTP://www.sbcm.org.br.
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Jornal do Brasil Doentes enfrentam Via Crucis Domingo 12/08/2007. Recuperado de www.amaivos.uol.com.br/amaivos09/... /noticia.asp.fax sindical.wordpress.com/... /sindicato-pede-interdicao-etica-do-samu/.

os de Curitiba, mas eles tambm tm pontos fracos, assim como os de todas as outras cidades estudadas. Consideraram ainda, que baixo o percentual das redes locais de sade que realizam algum tipo de atendimento diferenciado as vitimas de acidentes e violncias (2007, p.221). Finalmente, enfatizam que, em todas as capitais estudadas, os hospitais apresentaram rotinas e protocolos para atendimento s vtimas, porm muito pouco utilizados pelos profissionais envolvidos, embora esses demonstrassem a inteno de organizar o servio adequadamente para dar um melhor atendimento aos pacientes. Historicamente a ausncia de polticas pblicas resolutivas no pas para a rea de urgncias/emergncias constituiu-se em graves deficincias do ponto de vista organizacional, estrutural e operacional, como se pode observar nos resultados da pesquisa. A assistncia s urgncias/emergncias apresenta ainda uma forte desigualdade no acesso, atuando como fator perpetuador das distores do Sistema. Os recursos financeiros ainda so insuficientes em relao s necessidades dos clientes, a quantidade de hospitais nem sempre reflete a disponibilidade de leitos. Os critrios de distribuio dos leitos nem sempre esto bem dimensionados e tambm muitas vezes no so coerentes com os indicadores de sade.

6 - CENTRAL DE REGULAO DE URGNCIAS/EMERGNCIAS Nos EUA, os Servios de Emergncia Mdica (Emergency Medical Services - SEM), regulam as suas ativida - des, atravs de uma Central de chamadas, responsvel pelas demandas de emergncias. Este sistema definido como: um servio local de expedio (despacho) para envio de ajuda s situaes de emergncia mdica, que incluem: (a) perguntas ao solicitante atravs de um interrogatrio sistematizado (b) instrues de pr-chegada sistematizadas e (c) protocolo de avaliao de gravidade de doenas e leses, com resposta de recursos (veculos, equipes, etc) (Clawson, julho, 1984). Um estudo comparativo entre EUA e China, a respeito dos cuidados a populao e o controle dos grandes acidentes, desastres e catstrofes, revelou que os americanos so mais efetivos e eficazes que os chineses. Nos EUA, estes eventos so controlados por uma Central de Operaes que responsvel por integrar os servios envolvidos nestas emergncias e definir qual a melhor resposta a dar a estas situaes (Jiaxiang H, Amy Z. & Lindu Z, 2009). Na Frana, durante muito tempo recepo de chamadas de emergncias mdicas foi considerada como de menor importncia. A busca de uma melhor resposta para o paciente e maior eficincia no uso dos recursos obrigou a implantao de uma central para receber os pedidos de socorro. Esta ao foi considerada como o "piv" da medicina de emergncia no pas. Hoje, totalmente integrada ao servio de socorro francs (Service d'Aide Mdicale dUrgence - SAMU) capaz de oferecer a soluo mais adequada, para as mais diferentes situaes de emergncia. Tem como principais funes melhorar o atendimento de pacientes em perigo, evitar procedimentos mdicos inteis, internaes desnecessrias, garantir e simplificar o acesso ao hospital mais adequado. Estas Centrais (Centros de Recepo e Regulao das Chamadas os Centros 1127) esto localizadas no hospital principal de cada regio, geralmente prximas sala de emergncias e da unidade de terapia intensiva (Giroud, 2008). Os Centro de Chamadas do SAMU (112) em Paris (Frana), algumas outras centrais de regulao estrangeiras, tais como: Emergency Medical Service (EMS-911) em Napples e Nova York (EUA), o Servio 061 em Zaragoza (Espanha), o Instituto Nacional de Emergncias Mdicas (INEM) em Lisboa (Portugal), o Magen David Adom (MDA ou MADA ou ) em Tel-Aviv (Israel), o SAMU em Tunis (Tunsia) e servios privados na Amrica Latina (Argentina, Chile e Uruguai). Com exceo das centrais, americana e israelense, que fazem a sua regulao com pessoal no mdico, todas as demais esto apoiadas no modelo francs de ateno pr-hospitalar, tanto no aspecto conceitual, quanto no planejamento e na organizao dos servios e principalmente no gerenciamento de ofertas, demandas e necessidades de urgncia/emergncia, na figura de um mdico regulador (Lumer, 2010). No Brasil, a Portaria GM/MS 2.657/04, estabelece um programa mnimo para construo de Central de Regulao Mdica de Urgncias, sugerindo: dimenses para os postos de trabalho; tipos de equipamentos de telecomunicaes e, principalmente, sinalizando condies para o conforto das equipes (salas de repouso, ar condicionado etc.) e a sua proteo quanto acstica e a incidncia de luz solar. A Portaria GM/MS 2.970/08, mais recente, acrescenta e complementa a GM/MS 2.657/04, pormenorizando a ambincia; enfatizando o conforto e a segurana das equipes; definindo o sistema de telefonia quanto quantidade de aparelhos e disponibilidade de linhas; determinando o sistema de comunicao entre os envolvidos nos
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Estas centrais eram chamadas de Centros-15, pois 15 era o nmero de chamada de socorro, atualmente mudou para 112 que o nmero de chamada nica na Europa.

atendimentos (ambulncias, unidades de sade, outras Centrais de Regulao, Corpo de Bombeiros, a Defesa Civil, a Polcia Militar, Servios de Urgncias Mveis privados e outros); garantindo a gravao contnua do atendimento por sistema digital e provendo o sistema de gesto informatizado (protocolos clnicos e registros de atendimentos regulados). No pas, existem centrais de regulao, tais como a de: Ribeiro Preto e Campinas, que tm experincias pontuais e exitosas nesta rea, porm ainda falta muito a avanar neste pas de dimenses continentais. Alguns servios particulares em diferentes estados, alinhados com o modelo francs, operam dentro das normas internacionais de regulao na ateno s urgncias e emergncias, porm atendem exclusivamente, convnios mdicos particulares (Lumer, 2007). necessrio prover o sistema de uma central de regulao nica para todo o Estado, devidamente equipada com um sistema de informao/comunicao, adequado aos meios disponveis e com recursos humanos treinados, especificamente para funes desta natureza. Alm disso, deve haver uma boa integrao/articulao com a defesa civil, bombeiros e servios privados, principalmente com os gestores municipais e estaduais, independente de preferncias poltico partidrias. Assim a central de regulao e o transporte sanitrio da APH so contemplados, em vrias Portarias ministeriais e formam uma rede integrada de ateno s urgncias/emergncias, podendo tornar-se o primeiro exemplo de estruturao de redes integradas de ateno sade. Esta forma organizacional dever ser um facilitador na reordenao do fluxo de entrada nas unidades de emergncia, que extrapolaram a sua capacidade de atendimento, permitindo que estes setores redefinam e priorizem seus atendimentos dentro de um processo de avaliao de riscos, diminuindo sobremaneira os conflitos gerados entre as equipes e os clientes.

7 - A NOVA GESTO PBLICA NA REGULAO DAS URGNCIAS E EMERGENCIAS O conceito de regulao mdica das urgncias, utilizado no Brasil, como visto, tem a sua origem no modelo francs de APH (SAMU 112). Este modelo pioneiro prope a presena do mdico em todos os nveis da gesto de urgncia, desde a chamada at o momento da interveno. A principal misso do servio : garantir escuta mdica permanente capaz de decidir e enviar no menor tempo, a melhor resposta para cada caso, assegurando tambm disponibilidade de recursos hospitalares adequados ao paciente respeitando a sua livre escolha. O atendimento aos pacientes realizado por unidades mveis com equipamentos e medicamentos prprios para os casos de urgncia/emergncia. (Giraud, 2006). Muito embora a idia do socorro fora da estrutura hospitalar (prhospitalar), com o uso de unidades mveis (ambulncias) medicalizadas tenha surgido inicialmente no final do sculo XIX nos EUA (Ferreira, 1999) a regulao dos casos feita por um dispatcher (despachador) treinado em protocolos de urgncia e emergncia e o atendimento in locum por um paramedic (paramdico), que capacitado para atuar no local da ocorrncia (Clawson-1984). Este mtodo de gerenciamento de urgncias/emergncias foi comprovado e exportado para muitos pases. Como resposta positiva ao processo de regulao mdica, a populao francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente para um nmero de acesso pblico, buscando orientao e ajuda, antes de se dirigir a um servio de urgncia, o que efetivamente contribui para descongestionar as portas de entrada dos hospitais de urgncia/emergncia. A sala de "regulao mdica" est equipada com: postos de trabalho, equipamentos de telecomunicaes e documentao de regulao prpria (Boudenia, 2008). O mdico regulador faz a triagem dos casos, dentro de protocolos clnicos consensuados e decide pelo envio do melhor recurso ou seno, faz uma orientao por telefone, indicando o local mais prximo para a resoluo definitiva do problema. A regulao das chamadas pelo mdico permite enviar o "caminho certo" para a "pessoa certa" para levar a um "bom servio" ou melhor : O paciente certo, no lugar certo, na hora certa" (Giroud, 2009, p.737). A qualidade dos servios de urgncia/emergncia oferecidos a populao pode ser avaliada atrves de uma adequada regulao mdica. A presena deste servio na Central promove maior coeso social e equidade (Russell,Gary, FitzGerald & Oldenburg, 2007). Para se definir as responsabilidades e modalidades de coordenao entre as pessoas envolvidas na Central de Regulao necessrio um conjunto de regras de trabalho. A primeira afirmar a responsabilidade geral das autoridades de sade neste domnio, isto , organizao, treinamento, superviso de intervenes e financiamento. A segunda diz respeito responsabilidade tcnica do mdico sobre a concepo do sistema, treinamento e controle de intervenes e pessoas, coordenao de interveno direta em casos mais graves. A terceira prever as modalidades de coordenao entre os primeiros socorros, o transporte de equipes mdicas, os mdicos especializados em atendimento de emergncia, os centros de sade, os hospitais de

retaguarda, etc. Os resultados esto estreitamente relacionados com a habilidade das pessoas envolvidas. (Giraud, 2006). No Brasil em 2001 a Portaria Ministerial 814/01 em seu anexo I define a Regulao Mdica das Urgncias como:
o elemento ordenador e orientador do Sistema de Ateno Integral Urgncias, que estrutura a relao entre os vrios servios,qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema e gerando uma porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de socorro so recebidos, avaliados e hierarquizados.Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios, tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para bom exerccio de sua funo [grifos prprios[...] includa toda a gama de respostas pr hospitalares previstas nesta Portaria [...] portas de entrada de urgncias com hierarquia resolutiva previamente definida e pactuada, atribuio[...]de responsabilidades[grifos prprios] (Portaria n 814/01, anexoI).

importante frisar que, para o cumprimento dessas recomendaes, os recursos devem ser suficientes e disponveis, alm da efetiva organizao e hierarquizao da rede de sade. A Portaria define, ainda, atribuies, competncias e diretrizes da regulao mdica, com destaque para:
[...] a competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis, fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades dos pacientes [..:] impe-se a gravao contnua das comunicaes, o correto preenchimento das fichas mdicas de regulao, das fichas de atendimento mdico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados [...]tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis, devendo possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento: [...]decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de ateno de urgncias, (a chamada vaga zero para internao)[grifos prprios][...] exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional,comunicando sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia (Portaria n814/01,anexoI).

O mdico regulador como autoridade na alocao de meios disponveis, ao decidir sobre os leitos hospitalares e no aceitando a sua inexistncia(vaga zero), pode provocar conflitos nas portas de entrada dos servios de urgncias/emergncias, casos estes servios no provisionarem, recursos flexveis para receber uma demanda excedente.. Existem outros documentos legais recentes sobre a regulao e ateno de urgncias/emergncias no pas, tais como: a Portaria 2.048/02, j citada, que contempla entre outros temas, as atribuies, competncias de todos os profissionais envolvidos na Central, em particular o mdico regulador, aperfeioando e reforando a Portaria 814/01 e as Resolues do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1671/03 e 1672/03, as quais nos moldes das Portarias acima dispem, respectivamente, sobre a regulamentao do atendimento pr hospitalar e o transporte de pacientes, enfatizando as competncias tcnica e gestora do mdico regulador: Reafirmam que a tcnica envolve conhecimento prprio da prtica mdica, tais como, presumir e priorizar os casos de urgncia segundo protocolos clnicos consensuados e enviar recursos adequados a estas solicitaes; alm de orientar por telefone os casos em que no for possvel ou necessrio de se enviar o recurso. Contudo, as gestoras esto mais relacionadas tomada de decises no propriamente mdicas, tais como: decidir sobre o melhor recurso a enviar e sobre o destino hospitalar; garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos; regular as portas de urgncia, entre outras (Portaria 2048/02, 2002). Esta ltima competncia, a gestora o grande desafio para o mdico regulador. Por conta ainda das insuficincias na organizao de redes hierarquizadas de sade, com definies pouco claras sobre as aes e os servios a serem prestados por cada nvel de ateno e tambm por interferncia poltica em algumas unidades de sade, favorecendo o clientelismo. Para Barbosa (2001), a regulao mdica por ser um processo relativamente novo, enfrenta problema estrutural e toda sorte de desafios polticos, que para serem superados necessitam de uma ao coletiva e integrada por todos os envolvidos na promoo da sade e que o mdico regulador deve fazer a advocacy do paciente (direito dos pacientes) (2001, p.233), buscando a melhor resposta s suas necessidades, combinando universalidade e eqidade, ou seja, acolhimento universal e respostas conforme hierarquia de necessidades, documentando as ofertas no disponveis, na perspectiva de afirm-las como objetivos

estratgicos. Desta maneira v os espaos de regulao como observatrios privilegiados do funcionamento do sistema e das condies de sade da populao (2001, p. 233), dando instrumentos para um planejamento ascendente e dinmico das respostas imediatas aos pacientes e aos servios e de respostas estratgicas e sustentadas do sistema de sade. Neste breve desenho do cenrio poltico, social e legal, brasileiro em que se apia o tema em estudo, foi possvel delinear alguns conceitos e consideraes que podem servir de alicerce para a construo de um conhecimento maior sobre o gerenciamento nas centrais de regulao de urgncias/emergncias, com vistas a encontrar solues que permitam regulao mdica dar um atendimento resolutivo para todos os casos solicitados; otimizar os recursos disponveis; melhorar o acesso sade e ajudar a regular a porta de entrada dos servios de emergncia.

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