¿Es la sanidad de los EEUU la mejor delmundo?

(Traducción del artículo “Is US Health Really the Best in the World”.Starfield B.JAMA, July 26,2000; 483-485)

Los datos acerca de las deficiencias de la asistencia sanitaria en los EEUU se vanacumulando. La existencia de 40 millones de personas sin seguro médico es un dato bienconocido. El elevado coste del sistema sanitario se considera un déficit de éste, pero pareceque se tolera al asumir que una asistencia más cara traerá consigo unos mejores resultadosen salud, a pesar de la evidencia extraída de múltiples estudios que indican que hasta un 20-30% de los pacientes reciben asistencia que no estaba indicada

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. Además, gracias a lapublicación del informe del “Instituto de Medicina” (IOM) titulado “Errar es humano” (To Err is Human)

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, millones de estadounidenses pudieron darse cuenta, por primera vez, de queentre 44.000 y 98.000 de sus conciudadanos mueren anualmente como resultado de erroresmédicos. Lo cierto es que la población de los EEUU no tiene el mejor sistema sanitario ni por asomo. De los 13 países que se compararon recientemente

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, los EEUU ocupaban laduodécima posición para el global de los 16 indicadores estudiados. El listado de paísessegún el cómputo de los indicadores estudiados fue (de mejor a peor): Japón, Suecia, Canadá,Francia, Australia, España, Finlandia, Holanda, Reino Unido, Dinamarca, Bélgica, EEUU yAlemania. El puesto de los EEUU en cada indicador individualizado fue

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: ●13º (último): porcentaje de niños con bajo peso al nacimiento.●13º: mortalidad neonatal y mortalidad infantil total.●11º: mortalidad post-neonatal.●13º: años de vida potenciales perdidos (excluyendo causas externas).●11º: esperanza de vida al año de vida en mujeres; 12º en hombres.●10º: esperanza de vida a los 15 años en mujeres; 12º en hombres.●10º: esperanza de vida a los 40 años en mujeres; 9º en hombres.●7º: esperanza de vida a los 65 años en mujeres; 7º en hombres.●3º: esperanza de vida a los 80 años en mujeres; 3º en hombres.●10º: mortalidad ajustada por edad. La mala posición de los EEUU fue recientemente confirmada por la OrganizaciónMundial de la Salud, utilizando indicadores distintos a los del estudio que acabamos decomentar, midiendo variables relacionadas con: esperanza de vida ajustada por discapacidad,supervivencia infantil a los 5 años, accesibilidad del sistema sanitario, desigualdades entrediferentes grupos sociales en el acceso al sistema sanitario, desigualdades en el gasto ensanidad por parte de las familias,... este informe colocaba a los EEUU en el puesto 15º entre25 países industrializados

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. Por todo esto, las cifras en relación con la mala posición de

los EEUU en salud a nivel mundial son sólidas y no dependen de la medición de variablesconcretas. Las explicaciones habituales para este mal comportamiento de los indicadoresno suelen incluir al sistema sanitario dentro del problema. La percepción es que la poblaciónestadounidense “se comporta mal” fumando, bebiendo y cometiendo actos violentos. Los datosmuestran otra cosa, al menos en parte. La proporción de mujeres fumadoras varía desde el14% en Japón hasta el 41% en Dinamarca; en los EEUU es del 24% (quinto mejor puesto). Enhombres, varía desde el 26% en Suecia al 61% en Japón, siendo en los EEUU el 28% (tercer mejor puesto). Los datos sobre consumo de bebidas alcohólicas son similares: los EEUU ocupan elquinto mejor puesto. Esto es, sabemos que el tabaco y el alcohol consumidos en exceso sonclaramente perjudiciales para la salud, pero no están presentes en los EEUU en una magnitudque justifique la mala posición global de este país en términos de salud. Los datos obtenidosacerca de los años potenciales de vida perdidos se calcularon excluyendo causas externastales como los accidentes de tráfico o los actos de violencia, y aún así los EEUU siguen siendolos últimos de los 13 países estudiados

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. Diferencias en torno a la dieta han demostradoestar relacionadas con diferencias en la mortalidad entre países

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, pero los EEUU tienenunos niveles relativamente bajos de consumo de grasas animales (5º nivel más bajo entrelos hombres entre 55-64 años entre 20 países industrializados) y tienen el 3er puesto másbajo de concentración de colesterol sérico entre hombres entre 50 y 70 años de los 13 paísesindustrializados estudiados

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. La explicación más fiel a la realidad para el mal nivel de salud de los EEUU esindudablemente compleja y multifactorial. Desde el punto de vista del sistema sanitario, esposible que el déficit histórico en la constitución de una fuerte atención primaria pueda jugar algún papel. Una buena cantidad de estudios apoyan la evidencia de que muchas de lascaracterísticas medidas podrían beneficiarse de un sistema basado en la atención primaria.De los 7 países en lo más alto de la clasificación de las variables medidas, 5 tienen una fuerteinfraestructura de su atención primaria. A pesar de que una mejor accesibilidad a la atenciónsanitaria -incluyendo la cobertura universal- está ampliamente considerada como una solución,hay evidencias de que esta mejoría de los indicadores relacionada con la accesibilidad sólose manifiesta cuando se facilita que el paciente sea atendido en atención primaria

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. Elsistema sanitario también puede contribuir a los malos resultados en salud a través de susefectos secundarios. Por ejemplo, las estimaciones para los EEUU

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sobre la combinacióndel efecto de los errores médicos y los efectos secundarios debido a yatrogenia (no asociada aerror reconocible) incluyen: ●12.000 muertes/año por cirugías innecesarias.●7.000 muertes/año por errores de medicación en los hospitales.●20.000 muertes/año por otros errores cometidos en hospitales.●80.000 muertes/año por infecciones nosocomiales hospitalarias.●106.000 muertes/año por efectos adversos medicamentosos (no existiendo errores en lamedicación).

En total 225.000 muertes anuales de causa yatrógena. Hay tres aspectos que han deremarcarse: 1.la mayoría de los datos se extraen de estudios en pacientes hospitalizados.2.Las estimaciones están hechas exclusivamente sobre datos de mortalidad, nocomputándose los efectos adversos relacionados con discapacidad o discomfort.3.Las estimaciones de mortalidad debida a errores humanos son menores que lasque aparecen en el informe del IOM

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. Si se utilizaran estimaciones superiores, lasmuertes de causa yatrógena aumentarían hasta 230.000-284.000. En cualquier caso, 225.000 muertes/año constituye la tercera causa de mortalidad enlos EEUU, detrás de la patología cardiaca y el cáncer. Incluso en el caso de que estuviéramossobreestimando la magnitud de la yatrogenia, existe un amplio margen con respecto a la causasiguiente (patología cerebrovascular). Un análisis supera algunas de las limitaciones señaladas estimando los efectosadversos producidos por la asistencia ambulatoria e incluyendo otros efectos secundariosdiferentes a la muerte

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. Este análisis concluyó que entre un 4% y un 18% de los pacientesexperimentan efectos adversos en los dispositivos de atención ambulatoria, produciéndose 116millones de visitas

extra

, 77 millones de prescripciones

extra

, 17 millones de visitas a serviciosde urgencias, 8 millones de hospitalizaciones, 3 millones de ingresos prolongados, 199.000muertes adicionales y 77.000 millones de dólares

extra

de coste (equivalente a la agregacióndel coste destinado al cuidado de los pacientes con diabetes). Otra posible explicación para los malos resultados de los EEUU en los indicadores desalud es el elevado grado de desigualdades de renta en este país. Una completa colección deartículos documenta con solidez los efectos que pertenecer a una baja clase socioeconómicatiene sobre la salud; novedosa literatura científica sugiere que no sólo la baja clase socialinfluye en la salud, sino también la baja posición social relativa en los países industrializados

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. Entre los 13 países industrializados comentados previamente, la posición de los EEUU enla clasificación según desigualdades de renta es la undécima (3ª peor). Suecia se sitúa comola mejor en esta variable (cuando la renta se calcula tras el pago de impuestos e incluyendo lasprestaciones sociales), coincidiendo esta clasificación con su posición para los indicadores desalud. La relación entre ambas variables es imperfecta, siendo los EEUU el único país que seencuentra en mala posición en ambos indicadores. Otro aspecto intrigante de los datos son las diferencias en las clasificaciones para losdiferentes grupos de edad. Los niños de los EEUU presentan grandes desventajas con el resto,mientras que en el grupo de los ancianos las desventajas son muchísimo menores. Aún así, laventaja relativa de los ancianos estadounidenses está desapareciendo; la posición relativa delos EEUU en esperanza de vida de sus personas más mayores era mejor en los 80 que en los90

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. La continuada mala posición de los EEUU en lo que se refiere a mortalidad infantil