CANCER DE PROSTATA (SCREENING)

FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ? UTILIDAD PSA ? QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10 ?

SCREENING ? TTOS ?

EPIDEMIOLOGIA
Es el cancer no cutneo mas frecuente en USA en varones. Luego del cancer de pulmn, es el responsable de la mayor cantidad de muertes. El riesgo de muerte a lo largo de la vida de un americano es de 3,4%. Es mas frecuente en el mundo occidental que en el mundo oriental.La prevalencia de ADC en las autopsias es: a los 60 aos 15% a los 70 aos 30% a los 80 aos 40% a los 90 aos 50%

CLASIFICACION


SEGUN EL TIPO CELULAR DE ORIGEN I. Epitelial Adenocarcinoma (90%) Patron cribiforme, papilar, indiferenciado, endometroide Carcinoma del epitelio de transicion Carcinoma neuroendcrino II. Del estroma II. Secundarios Invasion desde la vejiga, colon

Presencia de tumor (T) TX Tumor no evaluable T0 Tumor no factible de ser descubierto TA Tumor no palpable TA1 < del 5% biopsia tomada Gleason < 7 TA2 > del 5% biopsia, Gleason < 7 TB Tumor palpable TC Tumor que compromete cpsula Ganglios linfticos (N) NX Ganglios no evaluables N0 Sin ganglios invadidos N1 Invasion de ganglio regional < 2 cm N2 N3 Ganglios > 2 cm Metstasis a distancia (M) MX Metstasis no evaluables M0 Sin metstasis M1 Marcadores elevados M2 Metstasis viscerales, seas o ambas

SEGN ESTADIFICACION PRONOSTICA

SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON Es un sistema basado en criterios arquitectnicos El valor predictivo clinico ha sido establecido en la serie con mayor nmero de ptes ( 2911 ) Consiste en darle un puntaje (de 1 a 5) a el patrn primario ( el de mayor volmen ) y al secundario Gradacion Gleason 2a4 5a7 8 a 10 Invasion ganglionar 16% Supervivencia a 10 aos

39% 60%

97% 78% 30%

LIMITACIONES DEL SCORE GLEASON



A menudo el grado del tumor no permite predecir con exactitud el comportamiento clnico individual. En primer lugar, dada la gran diversidad histolgica del cancer, la mayora de las veces la muestra no es suficiente. En segundo lugar, la diferenciacin celular puede que no sea el determinante biolgico dominante del comportamiento del cancer. Por lo tanto, se sugiere evaluar parmetros independientes adicionales: Volumen y estadificacin clnica

VOLUMEN = METASTASIS
La penetracin de la cpsula es un fenmeno frecuente en los carcinomas localizados fuera de la zona de transicin y tanto la frecuencia como la magnitud se correlacionan con el pronstico clnico agresivo del tumor. La penetracin de la cpsula es relativamente rara en tumores de menos de 4 ml y es ms frecuente cuando su volmen es mayor de 4 ml . Adems siempre existe cuando son mayores de 12 ml. La invasin de la cpsula es sinnimo de compromiso perineural.

 UTILIDAD PSA ?

El rango normal del PSA est entre 0-4 ng/ml. Puede estar elevado en cancer, HPB, prostatitis e infarto prosttico. Tienen PSA aumentado aproximadamente el 80% de los pte con Ca demostradoy el 30% de los HPB. Los falsos positivos pueden darse por eyaculacin, biopsia, y manipulacin. El VPP para Ca con PSA < 4 es del 10% El VPP para Ca con PSA > 20 es de 80%

 QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10? 10?

DIAGNOSTICO
BIOPSIA Deben realizarse guidas con eco y tacto rectal, se toman por consenso 6 muestras TACTO RECTAL Moderada variabilidad entre urlogos VPP es del 15-30% para Ca prstata 1.5-2 odds ratio para intracapsulares 3-9 odds ratio para extracapsulares Su utilidad como herramienta para el dg de Ca est siendo revisada (VPN bajo)

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

EDAD PSA (ng/ml) 40-49 0.0-2.5 50-59 0.0-3.5 60-69 0.0-4.5 70-79 0.0-6.5 Por consenso se ha establecido 4 ng/ml como valor mximo para todas las edades PSA Probabilidad de Ca 0-2.4 desconocido 2.5-4 12-23 4.1-10 25 > 10 > 50

TECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSA

PSA LIBRE Uso del porcentaje del PSA libre para diferenciar Ca prstata de HPB: Participantes: 773 ptes (379 Ca, 394 con HPB) 50-79 a con TR normal y PSA 4 a 10 ng/ml Caractersticas demogrficas Benigna Edad media PSA total medio % PSA libre 64(50-75) 5.6(4-10) 18(4-52) Cancer 64(50-75) 5.9(4-10) 12(2-42) Total 64(50-75) 5.8(4-10) 15(2-52)

RESULTADOS:
PSA libre < 25% OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca 2.5Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15% OTROS TRABAJOS: Han determinado cortes menores entre 14 al 28% En CEMIC el valor consensuado es < 18% VELOCIDAD DE AUMENTO: Se ha visto que una velocidad de aumento de 0.75 ng/ml por ao estuvo fu predictor de Ca a largo plazo

 SCREENING ?

CRITERIOS DE FRAME Y CARLSON



Ser una causa frecuente de morbimortalidad

(adems de prevalente, debe tener impacto clnico)
H. 50 aos tiene un riesgo del 42% Ca micros./ 9.5% clnica / 2.9% de morir

Ser detectable y tratable en etapa presintomtica SI (debe ser prolongada) Tener pruebas Dg eficaces (precisas,seguras y aceptables)
SI

Tener un tto temprano superior a la del dg actual

NO hay evidencia

El dao que pueda generar la intervencin que sea menor que el tto previo NO se cumple

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOS
Cancer no metastsico

Conducta expectante Prostatectoma radical Radiacion externa Braquiterapia Deprivacin andrognica Ttos combinados

ERC sobrevida = otros ttos 1 ERC = sobrevida, < tasa MTS locales ERC > riesgo de MTS No hay evidencia directa de > cal. y sobrev. NO evidencia si tto temprano > cal.y sobrev.

Posiblemente sea beneficioso

(Deprivac. androg + Rx+Pm radical)

CANCER METASTASICO


Deprivacin con andrgenos

NO hay evidencia clara de su beneficio en sobrevida y calidad de vida

Bloqueo antiandrgenico combinado (deprivacin antiandrog. + antiandrogenos)

Existe un beneficio adicional el uso de antiandrgenos (ciproterona) en sobrevida Reduccin significativa de la mortalidad

Quimioterapia
Disminuye el dolor y prolonga la sobrevida (Mitoxantrona+Prednisona)

 Frecuencia de complicaciones relacionada a los ttos ?



Prostatectoma radical
Complicaciones fatales 0.5-1% Cardiopulmonares a los 30 dias, el 8% Incidencia de disfuncin sexual, 80% Incontinencia urinaria, 30% Incontinencia fecal 5%

Braquiterapia
impotencia Retencin urnaria 6-8%, incontinencia 13-18%, 6-50%.

Deprivacin andrognica
Sofocones 10-60%, ginecomastia 5-10%,impotencia 1030%

RECOMENDACIONES
A FAVOR:
American Cancer Society, Urology Association, American College of Radiology Recomiendan TR (> de 40 aos) + PSA (> 40 aos s/ factores de riesgo, > 50 aos anual) EN CONTRA: American Task Force (recomendacin tipo C para TR y PSA) Canadian Task Force

POR LO TANTO
No existen en la actualidad trabajos de suficiente poder de evidencia, que demuestren que la deteccin precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo. Entonces, a los ptes entre 50-79 aos se les debera informar de los pro y los contras de su deteccin. Actualmente se estn llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate,Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cancer) que finalizar entre el 2004 y el 2009.