SOLICITAO/TERMO DE RESPONSABILIDADE

Sapezal - MT, ............. de ....................................... de ................

Secretria Municipal de Agricultura e Meio Ambiente

Eu, .............................................................................................., RG n ....................................,

CPF

..................................................,

Rua/Av:

............................................

residente

..........................................,

na
N...........,

Bairro................................................, solicito autorizao para poda de .................. rvore(s) da

espcie

................................................,

localizada(s)

na

Rua/Av: .............................................................................., N.........., Bairro ..............................

Justificativa:.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Atenciosamente,

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Assinatura

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VISTORIA.
Vistoriei o endereo acima e constatei a necessidade de poda de ............... rvore(s) conforme
norma estabelecida para emisso de autorizao de poda de rvores.

Sapezal,