EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS

DRA. CARMEN ROJAS C. MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA. INTERNAPROFESOR ASISTENTE. UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES PERIFERICAS.

Examen de las articulaciones perifricas: perifricas:  En reposo  En movimiento Efectuar en forma metdica y ordenada. ordenada. Evaluar sistemticamente: sistemticamente:  Actitud postural  Aspecto (alineacin, deformidad, tumefaccin)  Dolor a la palpacin  Movilizacin (activa y pasiva) y  El recorrido de los movimientos. movimientos.

La exploracin de las articulaciones implica la comprobacin por parte del examinador de las anomalas observadas durante la inspeccin o relatadas por el paciente, as como la posible obtencin de otros signos ignorados hasta el momento. Al examinar las articulaciones perifricas el explorador debe utilizar ambas manos: una se apoya o abraza la articulacin y la otra se encarga de movilizarla. De esta manera se pueden percibir ruidos articulares a la vez que se valora el grado de movimiento. Es recomendable que la mano que se encuentra sobre la articulacin la presione moderadamente mientras explora la movilidad, para poder detectar desde un principio si existe inflamacin articular.

Los ruidos articulares son sonidos de distintas caractersticas que se recogen por palpacin mientras la articulacin se moviliza. Se pueden encontrar crepitaciones finas en los casos de desgaste importante del cartlago articular (artritis reumatoide), - crepitaciones gruesas (crujidos) abundantes y de tono spero cuando la articulacin est severamente destruida (artrosis) y - chasquidos de tono ms alto y de aparicin aislada, no dolorosos, la mayora de las veces sin significado patolgico. En ocasiones estos ruidos articulares, adems de palparse, son audibles por el examinador y por el propio paciente, quin en este ltimo caso los interpreta como un sntoma.

La exploracin de la movilidad articular nos informar adems de la posible existencia de ruidos, si los movimientos son normales, se encuentran limitados o han desaparecido y si resultan dolorosos. La semiologa bsica de las perifricas est integrada por:  Dolor Tumefaccin Limitacin de la movilidad. articulaciones

DOLOR.
Se puede desencadenar con la palpacin y/o con la movilizacin. movilizacin. Cuando existe inflamacin de la sinovial articular, todo el recorrido del movimiento (activo y pasivo) es doloroso y puede estar limitado en amplitud. amplitud. La afeccin de estructuras periarticulares (tendinitis, bursitis, entesitis, lesiones de ligamentos o msculos) produce dolor topogrficamente selectivo y limita planos concretos de la movilidad, es ms fcil apreciarlos examinando y comparando respecto de la extremidad contralateral. El dolor en contralateral. los movimientos resistidos (isomtricos) es muy tpico de las tendinitis. tendinitis.

TUMEFACCION.
Este signo puede pasar desapercibido en articulaciones profundas. profundas. Es importante diferenciar como causa de tumefeccin entre: entre:  Engrosamiento sinovial  Derrame articular y  La inflamacin de elementos periarticulares. periarticulares. Conocimientos de anatoma. anatoma.

Las maniobras que permiten apreciar fluctuacin orientan a la presencia de derrame que en asociacin con un aumento de la temperatura local y eritema sugieren una etiologa inflamatoria. El engrosamiento sinovial de una vaina tendinosa, bolsa serosa o articulacin expresa sinovitis y es frecuente que coexista con derrame. Una intensa proliferacin sinovial puede dificultar la apreciacin del derrame articular. La presencia concomitante de tumefaccin, eritema y borramiento de los pliegues cutneos es indicativo de artritis o periartritis.

MOVILIDAD ARTICULAR.
El recorrido de los movimientos articulares en los distintos planos depende de factores como: como:  Edad  Sexo y  Raza. Raza. Su medicin se hace habitualmente utilizando el Mtodo Cero de Cave y Roberts, donde la posicin anatmica en extensin de los miembros y del tronco es considerada como cero grados. grados. Algunas articulaciones (rodilla, codo) no permiten la extensin en situaciones normales, si se obtiene este movimiento se designa como hiperextensin. hiperextensin.

Al valorar el grado de movilidad articular se deben realizar movimientos tanto activos como pasivos, aunque son estos ltimos (los que imprime el examinador) los que ofrecen mayor informacin. La limitacin de la movilidad activa puede deberse a procesos periarticulares, siendo preciso diferenciarla de la de la restriccin de los movimientos pasivos, que suele reflejar enfermedad articular. Las lesiones ligamentosas pueden inducir inestabilidad articular. Su relevancia es mayor en articulaciones de carga, sobre todo en la rodilla

De los signos inflamatorios articulares la apreciacin de aumento de temperatura se efecta mediante la palpacin articular con el dorso de los dedos de la mano que explora. Es conveniente comparar la temperatura percibida con la de las estructuras periarticulares y paraarticulares, y siempre que sea posible con la articulacin contralateral. El derrame articular, que en muchas ocasiones acompaa ala tumefaccin, se puede descubrir fcilmente en las articulaciones del hombro y la rodilla. En esta ltima, que es donde con mayor frecuencia se detecta, se puede reconocer vaciando el fondo de saco sinovial situado debajo del cuadriceps con una mano, en direccin caudal, y percibiendo el lquido con los dedos de la otra mano (como un resalte) que se encuentra fijando la rtula. Tambin tiene inters la valoracin de la masa muscular, y sobre todo, de la fuerza, que suele representarse numricamente en una escala del uno al cinco.

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.
Se identifica esta articulacin mediante la palpacin bilateral por delante del trago, durante los movimientos de apertura y cierre de la boca. boca.  Localizaremos nuestros dedos inmediatamente por delante de los tragos del paciente y le pediremos que abra la boca, deslizando nuestros dedos al espacio articular, la existencia de dolor o crepitacin es patolgico, la existencia de un clic o de crujido se encuentra dentro de la normalidad en la mayora de los casos. casos.  Durante esta maniobra se percibe si la punta de los dedos que exploran puede penetrar en la articulacin, si existe hinchazn o hipersensibilidad y, al mismo tiempo se conoce cual es la amplitud articular. articular.


Hay que valorar la apertura de la boca, unos 3-6 cm entre ambas arcadas. Mover lateralmente la mandbula con un desplazamiento de uno o dos centmetros. Protruir y retraer la mandbula.

En sujetos normales, se puede palpar e incluso or un chasquido rebote o clic que no tiene trascendencia patolgica. Tambin puede ser expresin de la existencia de alteraciones degenerativas, siendo en estos casos indoloros. Los trastornos del menisco de la ATM ocasionan frecuentemente dolor, crepitacin y crujidos con los movimientos. Adems, la ATM puede verse involucrada en la Artritis Reumatoide y otras artropatas inflamatorias.

HOMBRO.
El hombro posee una gran complejidad anatmica e incluye las articulaciones escpulohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y, funcionalmente la escapulotorcica. escapulotorcica. Los msculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor son responsables de la movilidad de la articulacin escapulohumeral. escapulohumeral. Su cpsula se refuerza con las fibras de los tendones distales de dichos msculos, formando el denominado manguito de los rotadores, cuya lesin son la principal rotadores, causa de omalgias. omalgias. En su curso sobre la corredera bicipital, el tendn de la porcin larga del bceps, cubierto por un receso tubular de la sinovial, es susceptible de sufrir luxaciones y roturas. roturas.

Anterior Shoulder Exam

 Sternoclavicular

joint  Acromioclavicular joint  Glenohumeral joint  Biceps tendon

Rotator Cuff Exam

 Supraspinatus

tendon  Infraspinatus tendon  Teres minor tendon

La bursa subacromiodeltodea, habitualmente independiente de la sinovial escapulohumeral est implicada en la mayora de las lesiones del tendn del supraespinoso, que se sita por debajo y en ntimo contacto. contacto.

La exploracin de la articulacin del hombro se hace preferentemente con el paciente sentado, se debe empezar por la inspeccin de todos los componentes de la cintura escapular: escapular: Hombros Clavculas Escpulas y Msculos adyacentes. adyacentes. Se debe prestar atencin a la presencia de posibles asimetras entre los dos lados. Puede lados. estimarse la longitud de ambos brazos, midiendo la distancia entre la punta del acromin hasta el extremo de la apfisis estiloides del cbito. cbito.

Una tumefaccin visible, globulosa, sobre la cara anterior del hombro que se propaga hacia el canal bicipital indica la presencia de derrame articular. La desaparicin de la redondez normal caracterstica del hombro puede deberse a atrofia del deltoides (hombro en charretera) o a una luxacin anterior de la cabeza humeral.

El descenso del vientre del bceps que se acompaa de atrofia superior del brazo es propio de la rotura del msculo.

La elevacin del omplato puede ser congnita (deformidad de Sprengel) y la separacin del borde vertebral de la escpula de la caja torcica est relacionada con la parlisis del msculo serrato mayor (escpula alada).

El dolor en la articulacin del hombro puede deberse a procesos intrnsecos de la articulacin (artritis) o a enfermedades extraarticulares (bursitis, tendinitis)

Los movimientos que deben explorarse son los siguientes: Abduccin. Aduccin. Rotaciones. Extensin. Flexin. Realizados de forma aislada y combinada se exploran comparativamente.

ABDUCCION. Se realiza levantando los brazos manteniendo los codos flexionados o los brazos extendidos con las palmas de las manos hacia abajo, con este movimiento se consigue un arco comprendido entre los 90 y 120 dependiente de la articulacin glenohumeral. La abduccin completa del hombro se consigue colocando los brazos rectos, por encima de la cabeza, alcanzndose los 180, de los que los ltimos 60 dependen de la articulacin escapulotorcica; asimismo la acromioclavicular y la esternoclavicular se movilizan a partir de los 90.

Entre los 70 y 110 la distancia entre el troquiter humeral y el acromin se reduce al mximo ; la exacerbacin de dolor durante este recorrido (arco doloroso medio) suele reflejar lesin del tendn del supraespinoso y/o de la bolsa serosa subacromial, estructuras interpuestas entre ambas superficies seas.

Entre los 90 y los 180 la aparicin de dolor (arco doloroso superior) tiene significado diferente y es preciso pensar en una lesin acromioclavicular, que est implicada slo si la abduccin sobrepasa los 90. En las tendinitis del infraespinoso el dolor localizado en la cara posterior del hombro - se excacerba con la rotacin externa resistida. La tendinitis del subescapular provoca un intenso dolor con la maniobra de oposicin a la rotacin interna. En la tendinitis del supraespinoso, la abduccin y la rotacin externa contrapuestas intensifican el dolor.

En la capsulitis retrctil (hombro congelado) todos los movimientos se encuentran limitados, adems de ser dolorosos. Son frecuentes los crujidos palpables y ocasionalmente audibles, con los movimientos escapulotorcicos pero, excepto que despierten dolor, rara vez tienen importancia. Es importante distinguir el dolor por lesin local del irradiado desde la columna cervical o el dolor de origen visceral referido al hombro (tumor de Pancoast, irritacin del diafragma derecho), este ltimo es difuso, mal delimitado y no modifica su intensidad con la palpacin o la movilizacin.

ADUCCION. Se explora indicando al paciente que cruce el brazo por delante del trax. Con esta maniobra se consigue un movimiento de entre 50 y 75. ROTACIONES. Consisten en hacer girar el brazo sobre la articulacin glenohumeral, tanto hacia fuera como hacia adentro. La rotacin externa se consigue colocando los brazos detrs de la cabeza con los codos hacia fuera y la rotacin interna situando los brazos detrs de la espalda, tambin con los codos hacia fuera. Con ambos movimientos se describen arcos de unos 80.

EXTENSION. Con la movilizacin hacia atrs del brazo, desde una posicin vertical u horizontal, se describe un arco de 60 en el primer caso y de 45 en el segundo. FLEXION. Se puede explorar tambin en dos planos (vertical y horizontal) y suele ser de unos 135. Con el brazo extendido a lo largo del cuerpo se dirige hacia delante y arriba, y desde la posicin horizontal se impulsa el brazo hacia la lnea media.

La exploracin del hombro se debe complementar con la palpacin de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Con frecuencia estas articulaciones se encuentran afectas de procesos degenerativos (artrosis) aunque sin fenmenos dolorosos acompaantes. La palpacin de los primeros cartlagos costales dolorosos e inflamados corresponde con el sndrome de Tietze.

CODO. Bajo la misma cpsula, en el codo se incluyen las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital superior (proximal). La inspeccin puede poner de manifiesto deformidades y alteraciones de la alineacin (valgo: desviacin lateral, varo: desviacin medial). En su cara posterior asientan los hallazgos ms relevantes, como las lesiones eritematoescamosas de la psoriasis, las bursitis olecraneanas, los ndulos reumatoides, los ndulos de Meynet (fiebre reumtica) y los tofos.

Elbow Exam
 Lateral

epicondyle at insertion of common extensor tendon  Olecranon bursa  Lateral joint line between humerus and proximal ulna for synovial swelling or effusion

La palpacin permite identificar deformidades y anomalas, adems que se constata si se provoca dolor al palpar el epicndilo (epicondilitis) o la epitrclea (epitrocletis). La palpacin profunda del canal olecraneano interno despierta un dolor que se irradia hacia los dedos anular y meique, especialmente en los casos de inflamacin del nervio cubital. La palpacin de los surcos olecraneanos permite apreciar fcilmente una hipertrofia sinovial y/o un derrame.

Los movimientos que deben considerarse al explorar esta articulacin son: FLEXION: partiendo del brazo extendido a lo largo del cuerpo se flexiona el codo recorrindose 160. EXTENSION: desde la situacin anterior de flexin se estira la extremidad hasta alcanzar 180. Este movimiento se encuentra limitado en las personas mayores, pudiendo ser la nica localizacin de una artrosis. HIPEREXTENSION: en circunstancias normales es de 0 o es mnima (5). Una angulacin > es indicativa de hipermovilidad articular.

PRONACION/SUPINACION. Estos movimientos se exploran con el codo flexionado en ngulo recto, apoyado el codo en el costado y la mano en posicin neutra (pulgar hacia arriba). Tanto la pronacin como la supinacin deben ser de unos 85. Cuando la realizacin de estos movimientos desencadena dolor debe sospecharse una epicondilitis o una tendinitis. Aplicando una fuerza de oposicin mientras se realizan los movimientos de flexin y extensin se valora el estado de la musculatura del codo.

CADERA. En general por su ubicacin profunda no es posible apreciar directamente tumefacciones o deformidades de la cadera. Sin embargo, la inspeccin puede detectar trastornos en la marcha y de la esttica como dismetra de miembros inferiores, inclinacin plvica o actitudes viciosas. Para una correcta valoracin de la actitud de la cadera se explora al paciente en decbito supino, de modo que las crestas ilacas antero-superiores estn a la misma altura y que una lnea virtual que las una sea perpendicular al plano sagital del cuerpo, manteniendo la regin lumbar en contacto con la mesa de exploracin.

En procesos inflamatorios la cadera suele adoptar una actitud en flexin, abduccin y rotacin interna. En las coxopatas subagudas y crnicas no es raro encontrar amioatrofias en el muslo y nalga del lado afectado. En el examen buscaremos puntos dolorosos a la palpacin como ocurre en la bursitis trocanterea e isquiogltea y en la tendinitis de los aductores. Se investigarn otras causas de dolor en ingle y muslo tales como adenitis, hernias (inguinales y crurales) o tendinitis. Los movimientos de flexin, rotacin (interna y externa), aduccin y abduccin, se exploran con el paciente en decbito supino.

La abduccin y la aduccin se valoran desplazando la extremidad con una mano mientras fijamos la espina ilaca anterosuperior (ipsilateral en la aduccin y contralateral en la abduccin) con la otra. La extensin y los rodamientos se evalan con el paciente en decbito prono. Las coxitis de cualquier etiologa provocan limitacin dolorosa proporcionada de toda la movilidad. En las artrosis, la flexin permanece relativamente preservada. La afeccin de estructuras periarticulares permite, pese al dolor, alcanzar una amplitud normal en los movimientos pasivos.

Hip Region Exam



Trochanteric bursa

FemoralFemoral-acetabular joint

RODILLA. Esta articulacin de carga, anatmicamente compleja (ligamentos cruzados, fibrocartlagos meniscales) posee especial importancia por su tamao, vulnerabilidad, accesibilidad y riqueza semiolgica. Normalmente los ejes de la pierna y el muslo forman un ngulo abierto hacia afuera de unos 175. Inspeccin: buscaremos alteraciones de la alineacin (varo, valgo, recurvado o deformidad en flexin). Las desviaciones en la alineacin normal son : Genu varum o disposicin arqueada de las piernas (en O, en parntesis). Genu valgum con aproximacin de las rodillas a la lnea media (piernas en X)

Genu recurvatum o deformidad en hiperextensin Genu flexum o rodillas en flexin. La atrofia del cuadrceps femoral es evidente en casos de artritis crnica. El agrandamiento o tumefaccin de la rodilla puede ser consecuencia de inflamacin de las bolsas serosas adyacentes (bursitis) o inflamacin de la sinovial articular. La bursitis prerrotuliana es de ubicacin anterior. La bursitis anserina (de la pata de ganso) se localiza en la regin anteromedial de la tibia. La bursitis popltea se encuentra a nivel del hueco poplteo. Este tipo de tumefacciones da origen a tumefacciones localizadas de la rodilla.

El derrame de la articulacin de la rodilla, al igual que el engrosamiento de la sinovial, son causa de aumento de volumen uniforme. Puede observarse enrojecimiento cutneo u otras lesiones de la piel que acompaan al cuadro inflamatorio. Palpacin. Se percibe la temperatura local y se localizan reas dolorosas. La palpacin de la interlnea articular con la rodilla en ligera flexin puede causar dolor difuso (artritis, artrosis), al igual que la de la rtula con rodilla extendida (sndrome patelofemoral) y la de los ligamentos laterales cuando estn lesionados (rodilla flexionada o extendida)

Comprobacin de derrames en la rodilla: Depende del volumen del lquido. Los derrames pequeos se evalan con el signo de la protuberancia o de Poley: se percute la cara interna de la rodilla, lo que desplaza el lquido hacia la bolsa suprarrotuliana, luego el examinador mueve la mano hacia abajo por la cara externa de la rodilla, el lquido se desplaza hacia la lnea media y se aprecia una protuberancia de la onda del lquido. Los derrames ms grandes pueden evaluarse por peloteo de la rodilla o la prueba de la onda lquida.

El peloteo de la rtula o choque rotuliano consiste en: con el paciente en decbito supino, en la compresin del fondo de saco prerrotuliano con la mano izquierda mientras que con la derecha se empuja la rtula contra el fmur. Si existe derrame se percibe la sensacin de detencin brusca de la rtula cuando contacta con la superficie del fmur (choque rotuliano). Este fenmeno se produce en presencia de cierta cantidad de lquido y est ausente en los derrames a tensin y en casos de hipertrofia sinovial.

Knee Joint Exam



Palpate synovial reflection at inferomedial and inferolateral margins of patella

A fin de realizar la prueba de la onda lquida o signo del tmpano, el examinador coloca una mano alrededor de la bolsa suprrotuliana y usa la otra para comprimir la rtula, en caso de haber lquido se siente una onda en el rea bajo la rtula. rtula.

Lesiones de ligamentos laterales de la rodilla: Dolor a la presin a nivel del ligamento afectado. Aumento de la movilidad lateral de la rodilla. Con el paciente en decbito supino, el explorador fija con una mano el tercio inferior del fmur y con la otra imprime a la rodilla movimientos de aduccin (dolor en las lesiones de ligamento lateral) y de abduccin (dolor en las lesiones del ligamento medial).

Tambin se puede conocer el estado de los ligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo que se explora el estado de los meniscos, mediante la maniobra de Apley. Con el paciente en decbito prono con el muslo fijo y la rodilla flexionada en ngulo recto. El explorador induce una rotacin interna del pie para explorar el ligamento y el menisco externos, primero traccionando y despus repite la maniobra presionando. Si el dolor se desencadena con la traccin es el ligamento y si aparece con la presin es el menisco. Para explorar el ligamento medial y el menisco interno se ejecutan los mismos movimientos, pero induciendo una rotacin externa del pie.

Prueba para comprobar el desgarro de meniscos: la meniscos: rodilla est hipersensible sobre la lnea articular y el desgarro puede comprobarse con varias pruebas. pruebas.  Maniobra de McMurry: se efecta con el paciente McMurry: en decbito dorsal. Se flexiona al mximo la dorsal. rodilla y el examinador coloca su mano sobre la lnea articular externa e interna. A continuacin se interna. extiende la rodilla y se la flexiona y extiende de nuevo, primero con rotacin interna y luego con rotacin externa aplicada a la pierna. El resultado pierna. positivo consiste en intensificacin del dolor en la extensin de la rodilla y rotacin de la pierna, as como la palpacin de un clic sobre el menisco. menisco.

La movilidad de la tibia en sentido anteroposterior en la prctica es inexistente y cuando se hace evidente indica la existencia de lesin de los ligamentos cruzados. Su exploracin se realiza en decbito supino, con la cadera y rodilla flexionadas a 45 y 90, respectivamente. Con las dos manos el explorador, rodeando el tercio superior de la pierna imprime un movimiento brusco hacia delante, y si se produce una movilidad exagerada significa que el ligamento cruzado anterior se encuentra lesionado (signo del cajn anterior). El ligamento cruzado posterior se examina mediante la realizacin de la misma maniobra en sentido contrario.

La exploracin de la rtula se debe realizar con el paciente en decbito supino, con la rodilla extendida. El desplazamiento rotuliano que se acompaa de crujidos, el dolor agudo al presionar sobre la cara posterior de la rtula, as como el dolor vivo a ese nivel con la extensin activa de la rodilla (que empeora si se presiona la rodilla durante este movimiento) son indicativos de la existencia de un sndrome patelofemoral.

Los movimientos que puede realizar la rodilla en condiciones de normalidad son: Flexin: se explora doblando la rodilla; la activa suele ser de 120 a 130, mientras que la pasiva puede llegar a los 160. Extensin: se explora estirando la pierna y pidiendo al paciente que fuerze la extensin (hiperextensin). Normalmente es de 10 15. Rotacin: la mxima rotacin interna es de 30 y la externa de 45. Su exploracin se realiza con la pierna en flexin (60) siendo el explorador el que induce movimientos rotatorios. Para evaluar el estado de la musculatura de la rodilla se solicita al paciente que realice movimientos de flexin y extensin, mientras el explorador se opone a ellos.

TOBILLO Y PIE.
La inspeccin del tobillo y pie se inicia con el examen de la marcha y de las caractersticas del calzado del paciente. El examen debe realizarse con el paciente descalzo. Debemos observar posibles equimosis y tumefacciones, que, a su vez, pueden ser circunscritas, como en algunos esguinces, o difusas como acontece en la mayora de las sinovitis. Hay que analizar la esttica global del pie bajo carga y detectar alteraciones de la bveda plantar. En el pie plano se pierde la bveda longitudinal normal, se observa una desviacin en valgo (abduccin del calcneo) y una pronacin del pie. Se confirma porque el taln y la suela del calzado sufren mayor desgaste en su parte interna. Suele ser motivo de tarsalgia en personas jvenes.

Ankle Exam


For tibiotalar joint, palpate 1 cm anterior to distal medial malleolus just medial to extensor tendon and palpate anterior to distal fibula

Medial Foot Exam



Palpate talonavicular joint 2 cm anterior to distal medial malleolus

Metatarsophalangeal Exam


Palpate MTP joint with second and third fingers on plantar surface while stabilizing joint with thumb on anterior surface

Interpharyngeal Joints of Toes



Palpate lateral sides of joint line with thumb and index finger Palpate anterior and plantar surfaces with thumb and index finger of opposite hand

El pie cavo se caracteriza por un aumento de la concavidad de la bveda longitudinal, que en casos extremos impide que la parte media del pie se utilice como zona de apoyo. Al contrario del pie plano, el calcneo se desva en varo (aduccin) y el pie en supinacin. El desgaste del calzado es opuesto al del pie plano. En el pie equino se produce una flexin plantar anormal, perdindose el contacto del taln como superficie de apoyo para soportar el peso. El pie talo o calcneo se caracteriza por el contacto notable del taln con la superficie de apoyo durante la marcha.

Las deformidades de los ortejos pueden ser del tipo de ortejos en martillo, como consecuencia de la extensin de las articulaciones MTF e IFD y la flexin de la IFP. El ortejo en garra se encuentran flexionadas las dos articulaciones IF, con la MTF en extensin. Hallux valgus es una anomala muy importante, que consiste en la desviacin del primer metatarsiano hacia la lnea media mientras el dedo se desva lateralmente, por encima o por debajo de los otros dedos. En el vrtice puede desarrollarse un bunio (juanete). El hallux rigidus es una deformidad dolorosa en flexin del ortejo mayor que se acompaa de limitacin en el movimiento de la MTF.

La observacin posterior del pie nos informa de las alteraciones que pueden existir a nivel del tendn de Aquiles. Puede hallarse una tumefaccin debida a inflamacin del propio tendn o a las bolsas preaquilianas o retroaquilianas. Tambin se pueden localizar en le tendn de Aquiles ndulos reumatodeos, tofos y xantomas. El dolor vivo a la palpacin en algunas de las zonas accesibles del calcneo (talalgia) suele ser secundario a bursitis subcalcnea, a bursitis plantar o periostitis y se acompaa de algia intensa al apoyar el taln en el suelo.

Palpacin: se buscarn puntos dolorosos en ligamentos, vainas sinoviales e interlneas articulares. Las periartritis y edemas (venosos y/o linfticos) son bastante comunes en esta regin y deben diferenciarse de la sinovitis, en la que la presin no deja fvea y la tumefaccin est restringida a la interlnea articular. Los movimientos de flexin y extensin del pie son los correspondientes a la articulacin del tobillo: Flexin plantar: dirigiendo el pie hacia el suelo se alcanza una flexin de 60 70.

Flexin dorsal: dirigiendo el pie hacia arriba se obtiene un arco mximo de 30 35. La abduccin y la aduccin del pie (articulacin subastragalina) se explora con el paciente sentado y el pie colgando. Mientras una mano sujeta la pierna, la otra se fija en el taln y lo desplaza hacia fuera y hacia dentro. La pronacin y supinacin (articulacin mediotarsiana) se explora fijando el taln con una mano mientras la otra abraza el antepie y realiza los movimientos de pronacin y supinacin. La inversin y eversin del pie se valora dirigiendo la planta del pie hacia el otro pie y despus hacia fuera, doblando el pie y el tobillo. La primera articulacin MTF tiene un movimiento de flexin plantar y de flexin dorsal de unos 45 en cada direccin.