TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BSICOS DE ENFERMERA ENFA 121 ATENCIN DE ENFERMERA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

ndice

N
Introduccin........................................................................... 3 Principios bsicos de los procedimientos de Enfermera 4 Principios que rigen la confeccin de camas hospitalarias. 6 Confeccin de camas hospitalarias. 7 Higiene y confort 16 Movilizacin de paciente en cama 36 Ejercicios pasivos y activos 43 Puncin venosa 44
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Examen fsico del adulto. 50 Bibliografa 72

INTRODUCCIN

Esta gua de tcnicas y procedimientos bsicos de Enfermera est dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el mbito de la Enfermera prctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Histricamente, las tcnicas se han basado no slo en conocimientos empricos transmitidos, sino tambin en la experiencia o en la intuicin. ltimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carcter fundamentalmente emprico. La tcnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos tcnicos y la capacidad inventiva. En nuestra rea de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, stas tcnicas de Enfermera, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clnico para su estudio y comprensin, deben tener un espritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la prctica de la profesin. 3

Estos principios implican la aplicacin consciente y fundamentada detrs de cada tcnica de Enfermera. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo, mantener la privacidad, mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiolgicas), proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad, ayudar al buen morir. Los instamos a hacer uso de sta gua y que les sirva para fortalecer sus competencias en el mbito de la asistencia.

PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERA

Lavado de manos en rea limpia de la clnica. Preparar el equipo en la bandeja, en la clnica de enfermera. Comunicar al paciente y solicitar su cooperacin. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. Adaptar la tcnica a las necesidades alteradas del paciente. Ejecutar la tcnica propiamente tal. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia. Dejar cmodo al paciente al terminar la tcnica. Abandonar la sala del paciente y dirigirse al rea sucia de la clnica para dejar el material utilizado. Lavado de manos en la clnica. Registrar en hoja de Enfermera, letra clara y resumen del procedimiento realizado.

USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energa. Facilitar el traslado de materiales para la atencin de enfermera. Mantener la esttica y el orden.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamao suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa.

CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS

PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS. Previo a la confeccin de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad segn tcnica. Las camas hospitalarias jams se sacuden para evitar la agitacin mecnica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias. Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria. con el fin de evitar girar

Primero se efecta la base de la cama que incluye colchn, sbana de abajo y el hule con sabanilla. Reunir todo el material en una bandeja, las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocacin conforme a la tcnica. La confeccin de camas debe realizarse cfalo caudal, es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un rea limpia y la parte de abajo un rea sucia. La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este. Incluir en la bandeja un pao hmedo, una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o segn norma. 6

 Debe haber especial preocupacin por dejar bien estirada la sbana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. La ropa de cama debe colocarse con los ngulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfre, especialmente los pies. Al final del procedimiento retirar el material, ordenar y guardar. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador.

Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales.

CONFECCION DE CAMAS
Tcnica para hacer la cama desocupada Colocacin de la sbana de abajo 1. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el silln del enfermo. 2. Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuacin proceder a retirarla, doblndola por el centro. En caso de que no se vaya a volver a colocar, se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 3. La frazada y la sbana superior se retiran de igual forma que la colcha. 4. Para quitar la sabanilla, se coge sta por el centro de los bordes superior e inferior. 5. Para quitar la sbana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla. 6. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos. 7. A continuacin se extiende la sbana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formacin de lceras por decbito y a que el enfermo se sienta incmodo. Las esquinas se doblan en forma de ngulo. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ngulo es el que a continuacin se detalla: 1. Remeter la sbana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 7

2. Levantar la sbana para formar un tringulo. 3. Traer hacia abajo la parte superior del tringulo. 4. Remeter la parte que queda debajo del colchn.

CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. OBJETIVOS: EQUIPO: Sbanas. Cubrecamas. Sabanilla (en caso de existir). Funda de almohada. Proporcionar comodidad y proteccin al paciente. Mantener la higiene y esttica del recinto hospitalario.

ACTIVIDADES: 1. Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama, nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. 8

2. Se dispone la sbana de abajo extendindola hacia los pies, se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchn haciendo un ngulo, se va a los pies y se repite la misma operacin, para luego fijar las sbanas en toda su extensin. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. 3. Se coloca la sbana de arriba, se extiende hacia los pies, se hace el ngulo y se fija. Se va a la cabecera y se centra. 4. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma tcnica empleada para las sbanas, luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sbana de encima sobre ste. 5. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. 6. Lvese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente.

CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente, con el paciente en ella, debido a que sus condiciones no permiten que se levante, con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con l acostado y manteniendo una alineacin corporal adecuada y cmoda. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermera que se colocarn cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: Proporcionar comodidad y proteccin al paciente. Mantener la higiene y esttica del recinto hospitalario. EQUIPO: Sbanas. Cubrecamas. Sabanilla. Funda de almohada. ACTIVIDADES: 1. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solictele su colaboracin. 9

2. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada, luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. 3. Retire el cubrecama y frazadas, doble la sbana inferior y enrllela por debajo del paciente, al mismo tiempo que desliza las sbanas limpias. 4. Solictele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sbana sucia a la vez que estira y fija la sbana limpia, procurando que esta quede sin arrugas. 5. Proceda a retirar la sbana superior sucia mientras ubica la sbana limpia sin descubrir completamente al paciente, procurando que sta quede centrada. 6. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. 7. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada, doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas, ahora doble el extremo superior de la sbana sobre el cubrecama. 8. Fije el extremo inferior de las sbanas, frazadas y cubrecama por debajo del colchn. 9. Colquele la funda limpia a la almohada y ubquela en la cama. 10. Acomode al paciente. 11. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. 12. Lvese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermera.

ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paos de aseo. b) Tiesto chico con agua. c) Dispositivo para desechos. Procedimiento: 1. Lvase las manos. 2. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. 3. Suelte la ropa de cama, traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. 4. Distribuya el contenido de la almohada y almohadn, adapte las fundas y ubquelos en la silla. 5. Retire la colcha, frazadas y sbanas de arriba, luego limpie y retire la sabanilla. 6. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubquelo en el respaldo del catre o en la silla. 7. Limpie la sbana de abajo y retrela. 8. Limpie el colchn y de lo vuelta; termine el aseo del hule. 9. Limpie los respaldos del catre. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. Cambio de ropa de cama.

10. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. 11. Coloque la sbana de encima, extindala hacia los pies, cntrela e introdzcala por debajo del colchn, haga ngulo y fjela. (siempre que la sbana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sbana. 12. Coloque las frazadas y colchas con la misma tcnica empleada para las sbanas. La colcha dblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sbana por sobre ambas.

Cuidado posterior del equipo. 1. Retire el equipo, lmpielo, ordnelo y gurdelo. 2. Lvese las manos. 3. Registre

CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso, despus de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. Revisar condiciones fsicas de la cama, colchn y almohada. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. Procedimiento 1. Lvese las manos. 2. Traslade la muda de ropa de cama, previamente preparada a la unidad. 3. Disponga la sbana de abajo en el tercio superior de la cama y extindala hacia los pies, vaya hacia la cabecera, cntrela e introdzcala por debajo del colchn, haga ngulo y fjela. (siempre que la sbana lo permita). Realice lo mismo hacia los pies de la cama, para enseguida fijar la sbana por este lado, en toda su extensin. La sbana bajera debe quedar ms larga de arriba que de abajo. 4. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fjela por debajo del colchn. 5. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. 6. Coloque la sbana de encima, extindala hacia los pies cntrela e introdzcala por debajo del colchn, haga ngulo y fjela, realice lo mismo en la cabecera 11

siempre que el largo de la sbana lo permita y luego fjela en toda su extensin por este lado. 7. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchn a la cabecera y la segunda unos treinta cms ms abajo. Por ltimo ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. 8. Vaya al lado opuesto y termine la cama. 9. Coloque las fundas a la almohada y almohadn y dispngalos en la cama. 10. Termine la tcnica con lavado de manos.

CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. Proteger la intimidad del paciente al efectuar tcnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. 2. Realizar examen fsico cefalo-caudal. 3. Mantener abrigo y proteccin del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en rea de su cuerpo. Equipos: Bandeja con 1. Pao de aseo seco. 2. Bolsa de desechos. 3. Biombo. Procedimientos: 1. 2. 3. 4. 5. Lvese las manos. Prepare la bandeja con el equipo y llvelo a la unidad el paciente. Informe al paciente el procedimiento a realizar, si las condiciones as lo permiten. Cierren las puertas y ventanas, coloque el biombo. Suelte la ropa de cama. 12

6. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada; doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. Doble la segunda frazada junto con la sbana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). 8. En estos momentos el paciente est en condiciones para que se realice la tcnica requerida. 9. Hacer la cama dejando cmodo al paciente. 10. Lvese las manos. 11. Registre en la hoja de enfermera.

CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabelln o aquellos que se le ha realizado algn procedimiento que necesita anestesia. Equipo: Bandeja con: 1. 2. 3. 4. 5. Muda de ropa completa. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Pao hmedo para aseo. Bolsa para ropa sucia. Palangana o rin para el paciente que debe quedar en el velador.

Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. 1. Lvese las manos. 2. Ubique el equipo en la unidad, proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla, coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. 13

3. Disponga la sbana de encima sin fijarla, lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. 4. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchn la sbana por sobre las frazadas y colcha. 5. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchn en el lado opuesto al que va a entrar el paciente, dblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchn. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente, doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. 6. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. 7. Cuando llegue el paciente cbralo con sabanas, desdoble la ropa cama, cubra al paciente. 8. Una vez el paciente en la cama djelo cmodo en la posicin adecuada, fije los ngulos y termine la cama. 9. Lvese las manos. 10. Registre

Formas de abrir la cama para la recepcin del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a. En punta. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. b. En abanico o fuelle. Para abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. c. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y despus volver a doblar hasta llegar al final de la cama.

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HIGIENE Y CONFORT
Fundamentos del procedimiento La misin fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza, para que as sta pueda desarrollar de forma ptima sus funciones de proteccin, secrecin y absorcin. Otro propsito del bao lo constituye el bienestar fsico y psicolgico que siente el enfermo despus de este cuidado. Podemos considerar a la piel como el mayor rgano del cuerpo, ya que cubre totalmente su superficie. En su composicin se destacan tres capas: 1. La epidermis (capa externa). 2. La dermis o corion. 3. El tejido subcutneo o hipodermis.

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La piel tiene cinco funciones principales: 1. Regula la temperatura corporal. 2. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones, evitando el paso de microorganismos perjudiciales. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera lnea de defensa del organismo. 3. Segrega sebo, que tiene cualidades antibacterianas y antifngicas. 4. Transmisora de sensaciones, gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor, a la temperatura, al contacto y a la presin. 5. Colabora en la produccin de las vitaminas C, A y D.

Higiene en el adulto
Atencin a las necesidades de higiene del adulto

Entre los hbitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. 16

Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluacin sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender, en gran medida, del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. As, la higiene de los pacientes enfermos, sobre todo hospitalizados, recae en el profesional de Enfermera, lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel), cabellos, ojos, odos, genitales, etc. Concepto de higiene general y parcial

La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Sin higiene personal corporal, la enfermedad es ms grave ya que el organismo se hace menos resistente. El profesional de Enfermera es el responsable de la limpieza del enfermo; su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible, asegurndole una higiene perfecta. En la persona enferma la higiene debe hacerse ms minuciosamente que en un individuo sano, ya que los cuidados de limpieza se efectan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiracin. La piel respira por los poros. La secrecin. Mediante las glndulas sudorparas la piel elimina en 24 horas, ms o menos, un litro de lquido. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta, que se estn deshidratando. La absorcin. La piel absorbe muy fcilmente las grasas asimilables (pomadas, etc.) y las soluciones alcohlicas, pero resulta impermeable para el agua, al contrario que las mucosas, que absorben las soluciones acuosas. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad, que es la mezcla de las secreciones y el polvo, y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por va tpica. El aseo ejerce adems un papel importante en la proteccin contra la invasin microbiana. En algunas enfermedades, los tejidos de la piel estn mal nutridos (diabetes, obesidad, etc.) y predispuestos a infecciones. La piel puede tambin eliminar productos txicos e irritantes, que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. Por ltimo, la falta de higiene corporal puede facilitar la aparicin de parsitos.

Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al da. 17

Con un correcto aseo del paciente se pretende: Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Slo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. Estimular la circulacin sangunea. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el bao o ducha con agua fra. Refrescar al paciente, para que sienta sensacin de confort y bienestar.

Trtese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo, debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo, la tcnica y el material: El enfermo Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extraas. Moverlo con suavidad. Actuar rpidamente para disminuir el riesgo de cansancio. Evitar el resfriado. Para esto, descubrir slo la regin a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Secar despus de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. Reinstalar cmodamente a la persona.

La Tcnica Se actuar con mtodo durante el aseo. Se limpiar cada zona del cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguir este orden: 1. Preparacin del material, que se instalar al alcance de la mano. 2. Posicin sistemtica del enfermo, la ms cmoda posible, reduciendo al mximo los movimientos. 3. Proteccin del enfermo y de la cama. 4. Evacuacin de las aguas, ropas sucias, etc. 5. Volver a poner todo en orden. 6. Los cuidados se administrarn desde la derecha, a excepcin del lavado, que se har desde arriba hacia bajo. 18

El material Los elementos de proteccin: hule, sbana pequea, manta de bao. Los elementos de lavado: toallas, guantes, esponjas, palangana, agua, jabn, crema hidratante, jarra, etc. Los elementos de recambio: ropa del enfermo, ropa de cama. Los elementos de evacuacin: orinal plano o cua, bolsa para la ropa sucia o cubo, etc.

El aseo completo y el bao Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Bao de limpieza, en principio diario, bien en la baera si se puede y si no es Transporte de material de lencera as, en la cama. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deber vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitacin y las corrientes de aire. El aseo diario es aquel que se realiza todos los das, pero de una manera ms simplificada, es decir, todos los das no se lavan los cabellos, etc.

Tcnicas de bao asistido A) Bao en baera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o sta ser mnima. Slo habr que proporcionarle el material: Toalla: Dos. Pijama o camisn. Bata. Zapatillas. Jabn o gel, etc.

B) Bao completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mnimo, una vez al da, por la maana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sbanas de la cama. 1. Normas generales para el aseo 19

Evitar que en la habitacin haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 C aproximadamente. Temperatura del agua para el bao entre 37-40 C. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. Lavar cada zona del cuerpo una vez. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible. Procurar preservar la intimidad del paciente, mantenindolo desnudo el menor tiempo posible. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar, si ello no es posible suplir su falta de autonoma.

2. Material necesario para el aseo del paciente Material de proteccin: Hule, entremetida, manta de bao y biombo si fuese preciso. Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45C). Jabn desinfectante. Jarra con agua. Alcohol. Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. Cua. Tijeras de punta roma para uas. Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. Champ, peine, cepillo y secador para el pelo. 3. Procedimiento Para hacer el bao en cama, completo, se procede de la siguiente manera: El enfermero debe lavarse las manos previamente. Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de bao. El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: En todos los pasos a seguir se colocar la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. El orden de lavado es el siguiente: Cara, cuello y orejas Se moja una trula en el agua, cogindola con las pinzas (opcional para coger la trula), para limpiar los prpados (una para cada ojo) desde el ngulo interno al externo; seguidamente el pabelln auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secndolos con otra toalla. Brazos y manos 20

Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uas. Se lavan las axilas. Trax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. El lavado se hace tambin de arriba hacia abajo. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurra con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y despus se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Genitales externos Se le coloca una cua debajo del perin con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de grmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Si es hombre, despus de limpiar los pliegues inguinales y el escroto, se retraer el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial, terminando con el ano. Se hace con agua y un antisptico no irritante, en lugar de jabn, despus del bao se le cambia el pijama o camis Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. En el enfermo/a consciente Material necesario Toalla. Cepillo y seda dental. Pasta dentfrica. Vaso. Batea. Solucin antisptica. Rin. 21

Gasas.

Procedimiento Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. Si no puede incorporarse colocarlo en decbito lateral a un lado de la cama. Colocarle una toalla alrededor del cuello. Si el paciente se vale por s mismo, se cepillar l mismo los dientes y se los enjuagar con agua o una solucin antisptica. Si no se vale por s mismo, debe hacerlo el/la enfermera. Usar cepillo, pasta dentfrica, seda dental si es necesario, batea y vaso. Si el paciente lleva prtesis dental no fija, el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. La prtesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuacin se hace la higiene de la boca de la forma indicada. Las gasas usadas se van depositando en la rin. Despus se limpia la prtesis con un cepillo especial, se mete en una solucin desinfectante en un vaso. 1. En el enfermo/a inconsciente Material necesario Toalla. Baja lengua (depresor lingual). Rin. Gasas. Pinzas de Kocher. Solucin antisptica. Lubricante (vaselina). Procedimiento Colocar al paciente en decbito lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada. Se coloca debajo de su cara una toalla y el rin. Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuacin se mojan en un antisptico. Se procede con ellas a la limpieza de dientes, lengua y paladar. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. La gasa se cambia despus de limpiar cada zona diferente. Ej.: Despus de limpiar los dientes, despus de limpiar la lengua, etc. Secarle bien los labios con una gasa y, a continuacin, ponerle lubricante para que no se resequen. b) Aseo perineal 22

El aseo perineal merece un captulo aparte por ser de gran importancia, dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital, los tejidos de las nalgas estn amenazados por la maceracin y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los dems. Para realizar este aseo se descubrir a la persona retirndole la ropa de la cama, cubrindole previamente las extremidades inferiores y el trax del paciente con una manta de bao. Se proteger la ropa inferior de la cama, colocando un hule pequeo y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Se retirar el material excretado con unas gasas o torundas y se proceder al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene lceras en la regin sacra o gltea. En ese caso no se usar el orinal plano ni se aclarar con un chorro de agua, sino que se asear con trulas empapadas en agua jabonosa y se aclarar con trulas humedas, procurando no mojar los apsitos y vendajes que protegen la lcera. c) Aseo de los pies El bao de pies tambin merece especial atencin ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glndulas sudorparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. Se proteger la ropa inferior de cama con un hule y una sbana. Se pedir al paciente que doble la pierna introducindole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes, posteriormente se aclarar y se secar insistiendo en los espacios interdigitales, repitindose la accin con el otro pie, cambiando el agua de la palangana. Si tiene lceras, este bao no se podr realizar, pero si no las tiene, a continuacin del secado se proceder a aplicarle crema o aceite emulsionado. Si est encamado se le protegern los talones con algodn y vendas. La limpieza de las uas se realizar para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensacin de bienestar. Se necesitara una palangana con agua tibia (ms o menos 40 C) toalla, hule, lima o tijeras, guantes, productos para eliminar el esmalte de las uas, crema de manos y vaselina. Se elimina el esmalte de uas si la persona lo desea o es necesario para la realizacin de algn otro procedimiento, para limpiar las uas de las personas encamadas, colocaremos un hule para no mojar las sabanas. Seque con una toalla y corte la ua de manera recta. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios, es ms conveniente limar las uas en lugar de cortarlas.

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ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermera que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. OBJETIVOS: Mantener limpio y cmodo al paciente. Prevenir aparicin de infecciones en el paciente. Promover hbitos higinicos. EQUIPO: Lavatorio con agua tibia. Toalla o sbana. 24

Equipo para aseo bucal. tiles de aseo. Bolsa de desecho. Biombo. Guantes de polietileno (palmetas).

ACTIVIDADES: 1. Se realiza por lo general despus de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la maana. 2. Explquele al paciente el procedimiento a realizar, proporcinele privacidad. 3. Ofrzcale la chata al paciente. 4. Lvese las manos. 5. Retire la almohada del paciente, siempre que su condicin lo permita. 6. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. 7. Proporcinele los tiles para aseo bucal y aydelo si lo necesita. 8. Retire la camisa de dormir, colquese los guantes y proceda a lavar el rostro, orejas, cuello, tronco, manos, brazos y axilas del paciente. 9. Lave y seque el trax por debajo de la toalla. 10. Ubique al paciente en posicin decbito lateral y limpie la espalda. 11. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplquelos en su cuerpo. 12. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. 13. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. 14. Complete el bao con aseo genital. 15. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermera

LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermera en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. OBJETIVOS: Otorgar comodidad al paciente. Promover hbitos higinicos. EQUIPO: Bolsa de polietileno. Lavatorio y jarro. 25

Shampoo o jabn. Toalla o sbana. Peineta

ACTIVIDADES: 1. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. 2. Si la condicin del paciente lo permite sintelo, colquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta, retire la toalla y sacdala dentro del recipiente. 3. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente, proteja los odos con algodn. 4. Retire la almohada y coloque al paciente en posicin decbito dorsal, si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. 5. Si el paciente lo prefiere protjale los ojos con un pao. 6. Moje el cabello con agua tibia y luego aplquele shampoo o jabn, friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. 7. Enjuague el cabello con abundante agua tibia, dejndola caer desde el jarro poco a poco. Repita la aplicacin de shampoo y el enjuague si es necesario. 8. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente, retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. 9. Ayude al paciente a sentarse, quite el algodn de los odos, seque el cuello y frente. Seque el cabello con la toalla. 10. Coloque una segunda toalla o una sbana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja adems parte de la almohada. 11. Peine al paciente, djelo cmodo, retire el material utilizado, ordene la unidad, lvese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermera.

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ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27

Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminacin de esta zona con microorganismos patgenos que puedan llegar a producir una infeccin. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. Evitar infecciones. Dar confort al paciente. Prevenir la sequedad y formacin de lceras.

EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: Suero fisiolgico Agua bicarbonatada al 5%. Lubricantes a usar: Vaselina lquida. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. Rin. Toalla. Un frasco con trulas redondas y alargadas. Una pinza o palitos para trulas. Lubricante. Depsito para eliminar los desechos. ACTIVIDADES: Ojos: 1. Lavado clnico de manos. 2. Tome una trula redonda humedecida con la solucin a usar, limpie primero la secrecin acumulada en el ngulo interno del ojo y deschela. 3. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ngulo interno hacia el externo. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. 4. En el caso de indicacin de colirio o pomada oftlmica, haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrs, traccione el prpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de l, luego (si es posible) pida al paciente que cierre los prpados. Odos: 1. Lavado clnico de manos. 2. Tome una trula alargada humedecida, con la solucin a usar, limpie el pabelln de la oreja, haciendo hincapi en los pliegues y regin retroauricular. 3. Proceda a asear el conducto auditivo externo, con trulas humedecidas introducindolas en forma de tirabuzn. 28

4. Si es necesario puede usarse para esto trulas con lubricantes. Nariz: 1. Lavado clnico de manos. 2. Tome una trula alargada humedecida, con la solucin a usar, introdzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzn, tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. 3. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. 4. Lubricar las fosa nasales, haciendo uso del mismo tipo de trulas. Boca: 1. Proteger el pecho del paciente con un pao de aseo o toalla. 2. Lavarse las manos. 3. Tome una trula redonda con la pinza, sumrjala en la solucin a usar, escrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones, que puedan haberse depositado en ellos, repetir esto las veces que sea necesario. 4. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encas: partiendo desde el vestbulo, luego paladar y base de la boca, y finalmente lengua desde la base hacia el extremo, en toda su superficie, arrastrando el material saburral que contenga. 5. Lubricar los labios. 6. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermera.

ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminacin de sta con microorganismos patgenos que puedan llegar a producir una infeccin. 29

OBJETIVOS: Mantener al paciente cmodo y promover la higiene personal. Prevenir infecciones durante la hospitalizacin. Disminuir el riesgo de contraer infeccin durante procedimientos invasivos (cateterismos).

EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabn triclosn al 0.5%). Jarro con agua tibia para enjuagar. Trulas de aseo genital. Toalla. Papel higinico. Chata. Biombo. Bolsa para desechos. Guantes de procedimiento.

ACTIVIDADES: 1. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y dle privacidad. 2. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. 3. Lvese las manos, pngase los guantes y coloque la chata. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. 4. Ubique sobre la toalla el jarro con solucin jabonosa y la bolsa para desechos. En caso de mujeres: Vace sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Ocupe una sola trula y elimnela en la bolsa de desechos. Limpie cuidadosamente con una trula cada pliegue inguinal. Vierta el resto de la solucin jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. Vace agua sin jabn sobre la vulva hasta sacar toda la solucin jabonosa. Seque la zona delicadamente. Retire el material y deje cmodo al paciente. Registre el procedimiento en la hoja de enfermera.

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En caso que sea varn: Vace sobre los genitales el agua jabonosa. Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una trula. Vace el resto de la solucin jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura. Seque la zona delicadamente. Retire el material y deje cmodo al paciente. Retrese los guantes. Registre el procedimiento en la hoja de enfermera.

NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por s sola esta atencin, facilite el material e instryalo para que lo efecte correctamente en el bao.

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POSICIONES BSICAS DEL PACIENTE EN CAMA

Fundamentos bsicos del procedimiento Se conocen como posiciones bsicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de inters para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermera.

Tipos de posiciones anatmicas Son las siguientes: 1. Posiciones de decbito: a. Decbito supino o dorsal o posicin anatmica. b. Decbito lateral izquierdo o derecho. c. Decbito prono. 2. Posicin de Fowler. 3. Posicin de Sims o semi prono. 4. Posicin ginecolgica o de litotoma. 5. Posicin mahometana o genupectoral. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: Evitar la aparicin de isquemia en los llamados puntos de presin, debido a la accin de la gravedad y al propio peso (lceras por decbito). Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Prevenir la aparicin de lceras por decbito. Proporcionar comodidad al paciente. Para ello el profesional de Enfermera debe cuidar que: Las sbanas estn limpias, secas y bien estiradas. Las zonas de mayor presin corporal estn protegidas. Las piernas estn estiradas y los pies formen ngulo recto con el plano de la cama. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: Almohadas y cojines. Frulas. Ropa limpia para cambiar la cama. Protectores de protuberancias si fueran necesarios.

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Posiciones del paciente en cama Posiciones de decbito Posicin de decbito dorsal, supino o anatmica: El paciente est acostado sobre su espalda. Sus piernas estn extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posicin utilizada para la exploracin del abdomen, piernas y pies as como para la palpacin de las mamas en las mujeres.

Posicin de decbito lateral izquierdo y derecho: El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, est ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Posicin de decbito prono: Tambin llamado Decbito Ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos tambin extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posicin se utiliza para las exploraciones de espalda. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparicin de lceras por decbito, al evitar una presin excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal.

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Posicin de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ngulo de 45. Las piernas estn ligeramente flexionadas y los pies en flexin.

Los enfermos con patologas respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crnicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crnica, etc., prefieren esta posicin para estar en la cama, puesto que facilita la respiracin. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, odos, nariz, garganta y pecho. Es una posicin usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringologa.

Posicin de Sims Tambin llamada posicin de semiprono. Es similar al decbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrs y el otro se coloca en flexin del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado estn flexionadas. La cabeza est girada lateralmente.

En esta posicin se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminacin de las secreciones. Es una posicin frecuente para la exploracin del recto, decbito lateral izquierdo. Tambin se utiliza para la administracin de enemas y medicamentos por va rectal. Para un buen vaciamiento gstrico es decbito lateral derecho. 34

Posiciones quirrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posicin de litotoma o ginecolgica. Posicin de Trendelenburg. Posicin de Morestin. Posicin genupectoral.

1. Posicin ginecolgica Tambin llamada de litotoma. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abduccin. Esta posicin es utilizada en ginecologa para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploracin de la embarazada. Es tambin la posicin a adoptar en el parto.

2. Posicin genupectoral Tambin conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posicin mahometana. El paciente adopta una posicin similar a la que adoptan los mahometanos para sus prcticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posicin primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posicin de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decbito supino, pero a diferencia de aquella posicin, el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente est mucho ms baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posicin de Morestin o antitrendelenburg Es la posicin contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo pero la cabeza est mucho ms elevada que los pies.

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MOVILIZACIN DE PACIENTE EN CAMA

Movilizacin del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones ms importantes del equipo de Enfermera es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cmodo. Con una sistemtica de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decbito. Los cambios posturales se llevarn a cabo cada 2-3 horas; 3 horas es el tiempo mximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar lceras por presin. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiracin y la circulacin. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decbito supino a decbito lateral ya sea derecho o izquierdo, tambin se puede utilizar la posicin de decbito prono. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si ste est en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada. Otra forma de hacerlo es colocndose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del trax. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la regin gltea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada.

B) Cuando el paciente colabora 37

Cuando es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerla un solo Enfermero. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo, frente a l y a la altura de su cadera. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posicin anterior puede desplazarse incluso slo si se encuentra gil. Movilizacin del paciente con ayuda de una sbana Se realiza entre dos Enfermeros, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sbana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sbana por los laterales sujetndola cada Enfermero fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo est justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son: 1. El Enfermero se ubicar en el lado de la cama hacia donde se mover al enfermo. Esta posicin va a evitar que el paciente se caiga. 2. Quitar la ropa de la cama, a excepcin de la sbana encimera que quedar cubriendo al paciente. 3. Colocar el brazo del paciente que se encuentre ms cercano a nosotros a lo largo de su trax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. 4. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de msculos de las piernas ms adecuados durante el movimiento. 5. Situar un brazo debajo del hombro ms alejado del paciente, de forma que la cabeza de ste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. 6. Tensar los msculos glteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los rganos internos de lesiones. 7. Tirar de la cabeza, hombros y trax del paciente hacia el lado que se quiere mover, balancendose hacia atrs y cambiando el propio peso al pie trasero.

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8. Para mover la zona de los glteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de ste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glteos. 9. Para mover los miembros inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

Procedimiento para colocar al enfermo en decbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presin potencial desde la posicin anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecucin de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son: 1. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo est, hay que moverle hacia el centro. 2. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la sbana de arriba. 3. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. 4. Colocar un pie delante del otro. 5. Situar el brazo del paciente que se encuentre ms prximo a la Enfermera/o, fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedir que el paciente ruede sobre l. 6. A continuacin flexione el otro brazo del paciente sobre su trax y coloca la pierna ms alejada sobre la ms cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna ms alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 7. La Enfermera/o debe tensar sus msculos glteos y abdominales y flexionar sus rodillas. 8. Colocar una mano sobre el hombro ms alejado y la otra sobre la cadera ms alejada del paciente. 9. A continuacin gire al paciente hacia usted balancendose hacia atrs y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. 10. Finalmente proceder a la alineacin correcta del paciente y a la colocacin de la ropa de la cama.

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Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos tambin se pueden emplear para los cambios posturales. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Quitar la almohada. 3. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie ms cercano a la cabecera de la cama mirando en esa direccin y con las rodillas flexionadas. 4. A continuacin cada Enfermero colocar su brazo ms cercano al hombro del paciente por debajo de ste mientras que el otro lo colocarn debajo de los muslos del paciente. 5. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de msculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. Segundo Procedimiento Tiene la misma indicacin que el anterior pero se lleva a cabo con la sbana de arrastre. Para su ejecucin es necesaria tambin la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. 1. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la sbana encimera. 2. Cada Enfermero se situar a un lado de la cama. 3. Para la colocacin de la sbana se pondr primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocar la sbana doblada por la mitad. A continuacin se volver al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminar de colocar la sbana. 4. Coger la sbana entre los dos Enfermeros y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba. 5. Retirar la sbana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere slo un Enfermero. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y as poder retirar la almohada. 2. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos.

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3. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra ms cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de ste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. 4. Una vez que se est preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 5. Por ultimo, se le coloca la almohada y se le arregla la cama. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo est acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 2. A continuacin proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejndolas caer por el borde de la cama. 3. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. 4. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para as obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rtmica al enfermo. Para facilitar an ms la movilizacin le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro. Segundo Procedimiento 1. Colocar al paciente en decbito lateral (el tipo de decbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). 2. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ngulo comprendido entre 45 y 60. De esta forma la movilizacin requerir menos esfuerzo y resultar ms fcil. 3. A continuacin nos colocamos en la posicin opuesta a las caderas del paciente. Esta posicin mejora el equilibrio y previene la torsin de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo ms cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo ms lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrs cuando est sentado. 5. Girar hacia la pierna de detrs de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrs. 6. Una vez que el enfermo est sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento.

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EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evitar el proceso de degradacin de los msculos. Evitar la aparicin de lesiones de la piel, huesos y tejido muscular. Estimular los movimientos articulares. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. Estimular la irrigacin sangunea y retorno venoso.

TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En ste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente, y los msculos no se contraen en forma activa. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas, pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisin de la Enfermera, entre los que se encuentran: Ejercicios isomtricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensin muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los msculos. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. Ejercicios isotnicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus msculos, mover la extremidad u otra parte del cuerpo. En el ejercicio isotnico el msculo se contrae y acorta en forma activa, lo que causa movimiento de la extremidad, y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular, y se contribuye a la movilidad articular. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios, sus articulaciones debern efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. Por ejemplo, los movimientos normales del hombro y el brazo son flexin, extensin, hiperextensin, abduccin, aduccin, circunduccin, rotacin interna y rotacin externa. Los msculos que intervienen son: deltoides, pectoral mayor, trapecio, dorsal ancho y serrato mayor. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexin, abduccin, extensin y aduccin de la mano. Para las extremidades son: flexin, supinacin, pronacin, extensin, rotacin interna y externa y circunduccin. Los msculos que participan son bceps, braquial anterior, trceps, pronador cuadrado, msculos glteos, abductores y aductores. Algunos de estos msculos tambin ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco, abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexin, extensin, aduccin y rotacin. 42

EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. Abduccin del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al trax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y despus se devuelve al sitio inicial. 2. Rotacin interna del hombro: con brazo a la altura del hombro, el codo flexionado en un ngulo de 90 y la palma mirando a los pies, se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. 3. Rotacin externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo, el antebrazo flexionado en un ngulo de 90 y la palma mirando a los pies, se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. 4. Flexin del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza. 5. Pronacin del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ngulo de 90, se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. 6. Supinacin del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ngulo de 90, se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. 7. Flexin del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro, despus se devuelve a su posicin neutra. 8. Flexin del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posicin neutra. 9. Desviacin cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meique se desplace hacia el antebrazo. 10. Desviacin radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. 11. Oposicin del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meique. 12. Abduccin aduccin de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. Se regresa dicha extremidad de la abduccin a la posicin neutral y se efecta el mismo ejercicio con la otra pierna. 13. Flexin de la cadera y rodilla: se flexiona la articulacin coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al mximo y luego se devuelve de la posicin en flexin a la neutra. 43

14. Rotacin interna externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la lnea media. Despus se repite este movimiento pero en direccin opuesta, de manera que el halux quede hacia fuera. 15. Hiperextensin de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrs y arriba alejndola del cuerpo hasta donde sea posible. 16. Dorsiflexin de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercndolo a la pierna y despus hacia abajo, alejndolo de ella (flexin plantar). 17. Inversin y eversin del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversin) y despus hacia adentro (inversin). 18. Flexin de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie.

19. Extensin de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible.

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Actualizado Marzo 2010, VYC. PUNCION VENOSA DEFINICIN: La puncin venosa es una tcnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutneamente (scalp vein, intracath (Braunule, Abbocath), aguja conectada a jeringa o venoject ), con fines diagnsticos teraputicos. Los objetivos generales de la puncin son: Extraccin de sangre para contribuir al diagnstico del cliente. Administracin de medicamentos. Inicio de una infusin intravenosa. Ejecutar pruebas funcionales. Mantener un acceso venoso en caso de emergencia.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: - Riesgo de lesin debido a la puncin venosa. - Posible alteracin de la integridad cutnea. - Ansiedad relacionada con la inmediata puncin venosa. - Dolor debido a la puncin venosa. - Riesgo de infeccin asociado a la puncin venosa. EQUIPO: El equipo depender del objetivo del procedimiento (Toma de muestra, administracin de medicamento, instalacin de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. Trulas limpias secas. Frasco con solucin antisptica (Alcohol 70%). Jeringas desechables (volumen segn cantidad de sangre a extraer) camisa para venoject (frascos al vaco). Agujas intravenosas desechables calibre N 21G, largo 4,5cms. agujas para el sistema Venoject Ligadura. Rin estril. Toalla o almohadilla. Gasa estril Tela adhesiva. Depsito para cortopunzantes Depsito para desechos. 45

Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante, etiquetado con: nombre completo, examen solicitado, procedencia y fecha. (Existen Servicios donde se agrega el N de Ficha.)

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PASOS A SEGUIR 1. Lavado Clnico de manos. 2. Prepare todo el material previamente. Lleve el equipo al lado del paciente 3. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. 4. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen tarjeta de indicacin. Informe al paciente del procedimiento. 5. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. Ayude al paciente a colocarse en posicin supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. Coloque una toalla pequea doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. 6. Repita lavado clnico de manos. Colquese los guantes.

FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. As no perder tiempo buscando material y estar seguro de que no falta nada. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. Mantiene la organizacin y evita tener que abandonar al paciente/cliente, reduce la posibilidad de contaminacin y accidentes. Una vez que est seguro que es el paciente correcto, proceda. Es un derecho del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la puncin. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fcil acceso a la zona de puncin Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecnica disminuyen el riesgo de infeccin tanto para el paciente como para el operador, ya que se reduce la transmisin de agentes patgenos de origen sanguneo hacia este ltimo. Si hay esclerosis u otra lesin venosa, se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. En pacientes que poseen fstula arteriovenosa o son mastectomizados, por ningn motivo puncione aquella extremidad.

7. Escoja el sitio de puncin comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. Las venas que habitualmente se utilizan para extraccin de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo.

47 8. Si es posible, colocar la extremidad del paciente en posicin descendente. Permite la dilatacin venosa, mejorando por tanto la visibilidad de la vena.

1.

Retire la aguja de la vena en lnea recta, aspirando suavemente, y proteja el orificio de la salida con una trula seca sin ejercer presin sobre la aguja.

Para evitar la salida de sangre de la vena y la formacin de hematomas. Al retirar la aguja de la vena en lnea recta, evita lesionar la vena y dems tejidos circundantes. Si ejerce presin sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente. 2. Aplique presin constante y pareja durante La presin controla el sangramiento. Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de puncin. anticoagulantes, es posible que haga falta T. de Coagulacin: 3 - 5 minutos. ejercer presin durante 10 a15 minutos para evitar la formacin de equmosis y eventual hematoma. 3. En caso de utilizar, jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vaco. goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca. Retire manteniendo el mbolo controlado. Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces. anticoagulante, evitando su coagulacin y No agite los frascos sin anticoagulantes hemlisis para evitar hemlisis. 4. Acomode al paciente. As permitir una buena eliminacin del Limpie y ordene el material. material y evitar los accidentes Deseche el material segn Normas de IIH cortopunzantes. (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hgalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza. ellas y jams recapsule o retire la aguja Si Ud. realiza esta tcnica con precaucin con la mano). disminuye sus propios riesgos. 24. El material reutilizable, se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y despus se esteriliza con los procedimientos las manos. habituales normados. 5. Lave su ligadura y las manos. 6. Registre el procedimiento en los Ejemplo: documentos de Enfermera correspondientes, Fecha/ Hora..............Puncin venosa: en ...................... se extraen:......cc. para segn las normas establecidas, exmenes:...... ................. considerando fecha, hora, sitio de puncin y nombre de la vena, el tipo de muestra tomada, Dificultades durante el procedimiento :..................... firma e identificacin del alumno. Identificacin del aperador:..........................

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EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermera a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoracin. Valoracin: Datos Generales: Nombre Edad Sexo Escolaridad Profesin/ocupacin Direccin Estado civil Antecedentes socio-econmicos: Previsin del paciente Salario mensual del grupo familiar Caractersticas del trabajo Caractersticas de la vivienda Caractersticas del saneamiento bsico Ncleo familiar. Familiograma Red de apoyo. Ecomapa Antecedentes familiares Patologas de familiares directos Causas de muerte Patologas de la / el cnyuge Factores de riesgos Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen fsico, es necesario establecer comunicacin con la persona, de acuerdo a sus condiciones, informar respecto al procedimiento, indicando el objetivo que se persigue. Valorar en forma general la postura, respuesta al medio (estado de conciencia y orientacin temporo-espacial), su estado anmico, sensacin de agrado o desagrado, dolor, caractersticas del sueo, etc. Control de 5 signos vitales: Pulso perifrico o central, presin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, dolor.

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EXAMEN FSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen fsico: Inspeccin: examen visual del paciente. Comprende observaciones precisas y detalladas, caractersticas especficas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales, la textura, la localizacin, la posicin, la temperatura, el tamao, los signos vitales, el tipo y grado de movimiento, la simetra y la comparacin con el lado opuesto del cuerpo. Palpacin: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto, con el objeto de determinar las caractersticas de los rganos y de los tejidos. Esta tcnica adems del tacto, emplea el sentido de la temperatura y la percepcin del movimiento, consistencia y forma. Se utiliza para examinar rganos, glndulas, vasos sanguneos, piel, msculos, huesos, por medio de la palpacin tambin se puede detectar presencia de masas, pulsacin sensibilidad anormal, dolor, edema rigidez, crepitacin, etc. Percusin: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo, en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posicin, tamao y densidad de una estructura. Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes rganos. La auscultacin se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO:

En el examen fsico segmentario se examina al paciente siguiendo una direccin cfalo - caudal, centro - distal y simtrica. El paciente debe estar en decbito dorsal, es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploracin desde todos los ngulos. Es importante resguardar la privacidad del paciente, por lo que se debe descubrir slo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando, as como tambin tener la precaucin de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen fsico. 1. CABEZA: 1.1. Crneo: Palpar las estructuras seas para evaluar su morfologa. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. 50

Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad, presencia de parsitos. Cabello: cantidad, distribucin, textura, estado higinico. 1.2. Cara: Color (pastoso, plido, ciantico). Lneas de expresin y arrugas segn edad. Expresin del estado emocional o facie. Nutricin: volumen de las mejillas. Tersura: limpia, manchada, presencia de lunares, cicatrices, lesiones, distribucin del vello, maquillaje, etc. Simetra: capacidad funcional de msculos faciales.

1.2.1. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos, vivaces, apagados, inquietos, etc. Se debe valorar: Encuentro visual. Posicin de los ojos

Examen de las estructuras oculares externas: cejas: determinar que tan pobladas son, si pierden pelo, presencia de descamacin y movimiento. Prpados: apariencia, color, textura, edema, movilidad y posicin. (Ptosis palpebral: descenso del prpado superior producido por debilidad del msculo elevador o por parlisis del 3er par craneal.

Conjuntiva: es la capa mucosa, transparente y suave que une los prpados y los globos oculares. La conjuntiva palpebral, recubre la cara posterior de los prpados, es gruesa, opaca y muy vascularizada; la conjuntiva bulbar, laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera, es fina y transparente. Observar coloracin, vascularizacin, edema, secreciones.

Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. La posicin primaria de mirada fija es hacia delante. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnstico son: Mirada hacia derecha Mirada hacia izquierda 51

Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda

Reflejo de la Crnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor, el tacto y a la presin. Generalmente se practica en la evaluacin neurolgica. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermera, ste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea; la reaccin normal debe ser: - Los dos ojos se cierran y parpadean. - Aumento del lagrimeo. - El paciente expresa incomodidad Evaluacin Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas, se observa simetra y su reaccin a la luz (aplicada con una linterna). Pudiendo encontrar: isocoria, anisocoria, miosis, midriasis. 1.2.2. Odo: Pabelln auricular: Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales. Tamao Implantacin Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones, cerumen, Lesiones, aumento de volumen (AVO), etc.

1.2.3. Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetra y luego palpar para pesquisar cualquier prdida de estructura o soporte. La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresin digital mientras la persona inhala con la boca cerrada. Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz, levantando la parte bulbosa de sta. Inspeccionar: Presencia de aleteo nasal. Permeabilidad de fosas nasales. Secreciones (color, consistencia y cantidad) 52

1.2.4. Boca: Se utilizan tcnicas de inspeccin y palpacin; los instrumentos necesarios son un baja-lengua, linterna, guantes de procedimiento. La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigacin vascular y su color normal es rosado plido; se mantiene hmeda por varias glndulas salivales accesorias. Inspeccionar: Color, hidratacin, edema, inflamacin, lesiones y sangramientos.

Observar simetra de los labios y la cara interna de stos. Superficie interna de las mejillas Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encas, retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo ms que pueda. Elevacin de la vula y constriccin de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga haa. Lengua: tamao, simetra, movimientos, caractersticas de la superficie (Ej: lengua saburral, sucia, papilas). Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca.

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Dentadura: Forma de los dientes N de piezas dentarias Implantaciones Estado de la dentadura (presencia de caries) Oclusin de dientes de los dientes. Coloracin y aspecto de las encas. Preguntar si usa prtesis. 2. CUELLO: Movilidad Simetra (simetra de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfticos, en todas sus localizaciones (adenopata (+)) Presencia o ausencia de pliegues, masas, edema, lesiones, pigmentacin. Inspeccionar alineamiento de la trquea, as como cartidas y yugulares.

3. TRAX: Inspeccionar caractersticas de la piel: color, hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribucin del vello. Palpar msculos torcicos y esquelticos, evaluando simetra, contracturas, abombamientos, depresiones y frmitos subcutneos (crepitacin). Observar si los hombros estn al mismo nivel, aunque uno puede estar ligeramente ms arriba que el otro. Palpar trax anterior y dorsal a la altura de la 10 costilla, evaluando distensibilidad torcica y calidad del frmito tctil. 54

Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo, se observan y palpan las clavculas y costillas. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas, a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. Auscultar frecuencia cardiaca (5 espacio intercostal, lnea media clavicular izq).

Movimiento del trax: Durante la respiracin las reas del trax deben expandirse y relajarse sincrnicamente y con igualdad de movimientos. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia, amplitud y ritmo del movimiento. Observar retraccin intercostal, supraclavicular, en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamao, simetra, forma, color, cicatrices, masas y posibles depresiones. Cabe sealar, que la valoracin de las mamas incluye la palpacin axilar. Palpar la mama y pezones segn la tcnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor, presencia de masas y sus caractersticas (localizacin, tamao, forma, movilidad y sensibilidad). Observar caractersticas de los pezones; color, forma, tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias, inversin, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia). Palpar contorno axilar, describiendo tamao, movilidad y sensibilidad de ganglios linfticos (subclavios, axilares centrales, braquiales, subescapulares, mamarios externos e internos) y presencia de ndulos. 4

Trax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). Palpar columna vertebral, evaluando anomalas espinales como lordosis o cifosis. Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.

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ABDOMEN: El paciente debe estar en posicin supina con las manos a los lados. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrs de la cabeza porque causa contraccin de los msculos abdominales y dificulta la palpacin del abdomen. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana, preferiblemente sobre una almohada pequea con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensin de los msculos abdominales. El profesional de Enfermera debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. Para practicar el examen para detectar Hernias, es conveniente que el paciente permanezca de pie; en esta posicin los rganos abdominales descendern. Observar: Ombligo: describir la posicin y forma; habitualmente es una circunferencia plana, ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. Observar las condiciones de higiene. Distribucin del vello: observar y describir la distribucin del vello abdominal y pbico. Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano, cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los mrgenes costales hasta el hueso pbico. El abdomen redondo es convexo con relacin al plano horizontal. El contorno abdominal escafoides se ve cncavo en relacin al plano horizontal. Distensin abdominal: estado anormal. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o lquido en la cavidad abdominal. Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. Es una protrusin de intestino y/o tejidos. Pigmentacin Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresin facial, la postura y la tranquilidad de la persona. Se debe determinar la localizacin, el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. Auscultar ruidos hidroareos.

Palpacin: El profesional de enfermera debe tener las manos tibias y practicar la palpacin con presin uniforme. Los dedos deben mantenerse unidos y las uas cortas. Para comenzar se debe utilizar una palpacin leve, hundiendo apenas la piel, para detectar reas sensibles.

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Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Epigastrio Umbilical Suprapbico Hipocondrio D Hipocondrio I Flanco D Flanco I Fosa Iliaca D Fosa Iliaca I

Para realizar la palpacin se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8), continuando segn las manillas del reloj ( 8, 6, 4, 1, 5, 7, 9, 3, 2); excepto si existe dolor, dejando esta zona para ser palpada al final.

EXAMEN GENITO URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspeccin y la palpacin del pene y el escroto en los varones. El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. Debe examinarse la uretra para detectar su posicin normal. Se examina el escroto y se palpan los testculos. Es normal que estn en posicin asimtrica, el izquierdo est un poco ms abajo en el escroto que el derecho. Tambin se debe palpar la regin inguinal. Observar: coloracin, lesiones y presencia de secreciones y masas. Distribucin del vello pubiano. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloracin de los labios mayores y menores, estado higinico, presencia de secreciones, lesiones y prolapsos. Distribucin del vello pubiano.

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EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posicin simtrica, para poder compararlas. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de accin o amplitud de movimiento. Inspeccionar tamao, forma, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, paresias, plejias, prtesis, etc. Observar las articulaciones: rango de movimiento, aumento de volumen, calor, color, dolor.

EXAMEN FSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD:

1. ACTIVIDAD Y REPOSO 1.1. Posicin y postura:

Qu tipo de posicin adopta? Est cmodo y relajado? Adopta estas posiciones por necesidades fsicas? (disminuir el dolor, respirar mejor) 1.1.1. Decbito: decbito lateral o supino, se prefiere normalmente. Decbito prono en menor cantidad. Decbito con significacin patolgica o diagnstica: a) Pasivo: coma, adinamia profunda. b) Forzado: Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decbito que obliga a sentarse). Ej.: insuficiencia cardiaca, en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. Decbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes, 1 sobre el lado sano, despus el afectado y en las supuraciones pulmonares, sobre el lado enfermo para evitar vmitos. Decbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej.: peritonitis aguda. Decbito prono electivo: alivia dolor de lcera pptica, pncreas y retroversin uterina. Posicin en gatillo: decbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. Ej.: meningitis aguda Opisttonos: apoyo slo en el occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura de msculos dorsales 58

 Posicin genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa). 1.1.2. Posicin de Sims 1.1.3. Posicin trendelenburg 1.1.4. Posicin de Prono 1.1.5. Posicin Arterial 1.1.6 Posicin Fowler 1.2. Deambulacin:

Cmo camina? Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo. 1.3. Movimientos corporales:

Voluntarios o involuntarios (Tic espasmo muscular habitual, temblor, movimientos convulsivos) Rango de rotacin de las articulaciones y simetra. 1.4. Expresin de la Fisonoma:

La configuracin y la expresin facial ayuda al conocimiento sobre el estado psquico, es estado subjetivo y el estado general del individuo. Entonces podemos obtener informacin de: - Estado anmico: tranquilidad o placidez, euforia o excitacin, apata o indiferencia, depresin y/o angustia. - Posibles intoxicaciones: alcohol, alucingenos. - Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspeccin facial: parkinson, sndrome de down, lupus eritematoso, acromegalia. 1.5. Estado de Conciencia:

1.5.1. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperacin del paciente. Grados de conciencia: 1. Normal: est alerta, lcido y cooperador. 2. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos. 3. Estado confucional: disminucin global de conciencia. 4. Coma: prdida de conciencia total-persistente. 5. Sncope: prdida de conciencia total-momentnea. Una forma prctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. 59

V: Responde a la Voz. D: Responde al Dolor. I: Inconsciente, no responde. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontnea A la voz, a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexin anormal Extensin Ninguna Orientada Confusa Inapropiada, slo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta Motora

Respuesta Verbal

1.5.2. Orientacin: Espacial: Dnde est ahora? Temporal: Qu da es hoy, qu mes o ao? Personal: Quin soy yo? 1.5.3. Percepcin: Captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errnea. - Ilusin: percibe bien pero interpreta mal. - Alucinacin: percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o tctil. 1.5.4. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijacin o antergrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservacin o retrgrada). 1.6 Caractersticas del sueo: reparador, insomnio de conciliacin o de mantencin. 1.7 Dolor: caractersticas (urente, punzante, clico, opresivo, etc.), localizacin, extensin, intensidad segn EVA. 1.8 Msculos: simetra y contornos de la masa muscular, tono en reposo y durante movimientos pasivos, fuerza muscular, volumen de los msculos. 60

2. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisin de toda la piel, incluyendo las membranas mucosas. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies. Es importante proceder sistemticamente, examinando la piel suave (espalda, trax, abdomen y extremidades); el pelo y vello (cuero cabelludo, rostro, trax, axilas, pubis); membranas mucosas (cavidad bucal, esclertica); y las uas. Observar: - Coloracin - Higiene - temperatura - Humedad - Turgor - Tersura (limpia, manchada, con cicatrices, lunares, vellos, cosmticos) - Integridad: lesiones. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel, tales como, el origen geogrfico, la poca del ao, la ocupacin, los pasatiempos, enfermedades colaterales, que pueden o no, presentar manifestaciones cutneas. 2.1. Coloracin de la Piel: El color de la piel depende de: 1. Pigmentos (melanina) 2. Cuanta de oxihemoglobina 3. Hemoglobina reducida en la red capilar 4. Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5. Grosor de la piel Para esta evaluacin las reas de menor pigmentacin son las ms apropiadas, es por ello que normalmente para determinar palidez, ictericia o cianosis se evala en las membranas mucosas, tales como: esclertica, conjuntivas, labios, mucosa bucal y lengua; as como tambin, en lo lechos ungueales, palma de la manos y planta de los pies. 2.1.1. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiolgicas ocurre por fro o por emociones (estrs) y se debe a una perfusin reducida por vasoconstriccin. La palidez persistente es casi siempre patolgica (anemia, sncope, crisis del feocromocitoma). El signo clnico ms comn de la anemia (Hb bajo 7 g/dl), es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de las manos. La mucosa ms usada para buscar anemia es la palpebral, sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestin inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).

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2.1.2. Eritema (Rubicundez): fisiolgica (calor, vergenza) o patolgica (climaterio, carcinoide). La rubicundez puede deberse a dilatacin de los pequeos vasos superficiales. Por hiperemia: circulacin sangunea incrementada por arterias congestionadas, como en casos de inflamacin, fiebre, consumo de alcohol, rubor.; Policitemia: incremento de eritrocitos, estasis capilar. 2.1.3. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. En el fondo blanco de la esclertica es donde primero se hace evidente, siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. 2.1.4. Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas, debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl., o sea, aumento de la Hb no oxigenada.

2.2. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2.2.1. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. Ej.: eritema despus de un trauma por golpe directo. 1. Mcula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3 mm de dimetro (menor de 1 cm.) y que es de bordes circunscritos. Ej.: eflides o pecas, petequias, rosolas tificas. 2. Ppula: pequeo solevantamiento circunscrito, elevacin slida y palpable. Menos de 0.5 cm. de dimetro. Ej.: verrugas. 3. Placas: masa slida que suele estar constituida por ppulas coalescentes planas, mayor de 0.5 cm. Ej: psoriasis. 4. Ndulo: elevacin slida entre 0.5 y 1 cm. de dimetro. Se extiende ms profundamente en la dermis que la ppula. 5. Tumor: masa slida, mayor de 1 cm.; solevantamiento congnito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores. Ej.: epitelioma 6. Vescula: masa circunscrita, elevada y palpable que contiene lquido seroso; es menor a 0.5 cm. Ej: Herpes simple o zoster, varicela. 7. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero ms extensas. Mayor a 0.5 cm. Ej: flictena de quemaduras, imptigo bufoso. 8. Pstula: vescula o vejiga llena de pus. Ej: Acn, imptigo, furnculo.

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9. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o plido, de extensin variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso. Ej.: urticaria, picaduras de insectos. 2.2.2. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen despus de stas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma); posteriormente, la lesin secundaria puede sufrir una serie de cambios caractersticos hasta su curacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Escamas: laminillas de piel crnea. Costra: exudado seco sobre la piel. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. Erosin: prdida de epidermis, que no extiende hasta la dermis. lcera: rea de destruccin de toda la epidermis. Cicatriz: exceso de produccin de colgeno despus de una lesin.

2.3. Apndices drmicos: Observar la distribucin del vello; ambos sexos presentan cabello, cejas, pestaas y vello fino en el cuerpo. Despus de la pubertad, hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones especficas de acuerdo al gnero. Hombre: - Cabellera tiende a despejarse en la regin frontoparietal. - Crecimiento de vello en el labio superior, el mentn, las mejillas. Las patillas se unen a la barba. - Vello corporal cubre el trax y las extremidades - Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la lnea alba). Si aparece esta distribucin en la mujer se puede considerar como patolgica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino, que conlleve una produccin excesiva de andrgenos (algn tumor hipofisiario, ovrico o suprarrenal). La calvicie o alopecia (cada del cabello) se presenta, en la mayora de los casos, por razones genticas. Sin embargo, la alopecia general o local tambin puede ser resultado de tratamiento de radiacin o quimioterapia. Otros factores que pueden provocar prdida de pelo son afecciones micticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por da. 2.4. Las Uas: Las uas normales son transparentes, tienen lechos rosados y puntas blancas y translcidas a partir del punto donde la ua se desprende del lecho. Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la ua se consideran normales. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la ua lo cual puede resultar de infecciones, enfermedades sistemticas o traumatismo. 63

3. ALIMENTACIN Y DIGESTIN Valorar: - Resultados del examen clnico - Antropometra - Pruebas sanguneas y urinarios - Informacin de la dieta A travs del examen clnico, nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona; ya que no slo la constitucin fsica del individuo nos evidencia el la calidad de su nutricin, sino que tambin hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores; entre stos se incluyen pelo, piel, dientes, encas, mucosas, boca y lengua, abdomen, extremidades inferiores, en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos, el tono y volumen de los msculos. 3.1. Constitucin o hbito: Aspecto morfolgico o complexin fsica del individuo, segn el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus dimetros longitudinales y transversales. Clasificacin de la Constitucin Fsica VIOLA Microesplcnicos Normoesplcnicos Macroesplcnicos KRETSCHER Leptosmicos Atlticos Pcnicos SHELDON Ectomorfos: delgado, activo, espigado, y puede parecer de bajo peso. Mesomorfos: ancho de hombros, de pecho corpulento. Endomorfos: pesado, suave y rollizo debido a la acumulacin de grasas.

Al valorar se debe tener en cuenta las caractersticas morfolgicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular, distribucin del tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glteos, manos y pies; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.

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3.2. Antropometra: - Talla y peso - IMC - Panculo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribucin). Grosor del pliegue cutneo del trceps y circunferencia del antebrazo y msculo braquial. 3.2.1. ndice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18.5 18.9 20 24.9 25 29.9 30 39.9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mrbida

En adultos mayores se utiliza otra escala 3.2.2. ndice cintura cadera: ICC: permetro cintura/ permetro cadera Valor normal: 0.6 0.8 3.3. Alteraciones ms comunes: 3.3.1. Obesidad: Es el resultado de una acumulacin excesiva de grasas en el organismo, que supera los niveles esquelticos y fsicos normales. Un aumento de 20% o ms por encima del peso corporal ideal, es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud. En general se debe a un estilo de vida poco saludable, con una ingesta calrica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo. Tambin afectan factores hereditarios, malos hbitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. Adems del menoscabo esttico y limitacin fsica, es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes, HTA, enfermedad coronaria, gota, artrosis de rodilla y caderas, pie plano, etc. 3.3.2. Delgadez: Disminucin relativa del tejido adiposo. Disminucin en la relacin peso actual/peso ideal. Cuando es constitucional y permanente, generalmente se asocia a factores hereditarios. Tambin se puede asociar a ingesta insuficiente, por pobreza o enfermedades acompaadas de anorexia o no, como por ejemplo, la diabetes, 65

hipertiroidismo y sndrome de mala- absorcin, en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calrica. 3.3.3. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por prdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de peso corporal. El aspecto facial caracterstico presenta una nariz afilada, ojos, sienes y mejillas hundidas. 3.4 Caractersticas de la alimentacin: Encuesta de alimentacin: tipo de alimentos que consume, cantidad, frecuencia, variedad. Tolerancia a la alimentacin: buena, nauseas, vmitos, reflujo. 3.5 Apetito: conservado, aumentado o disminuido. 3.6 Deposiciones: caractersticas, frecuencia de evacuacin. 3.7 Ruidos hidro-areos: presentes, ausentes, aumentados, disminuidos. 3.8 Caractersticas de la palpacin abdominal: distensin, masa palpables, dolor.

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4. CIRCULACIN 4.1. Pulso: Latido de una arteria, que se palpa en una prominencia sea. Caractersticas: amplitud, frecuencia, ritmo, tono de las paredes del vaso (Ej. Filiforme, irregular, dbil) Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda; mayor o menor expansin de la pared arterial, segn el volumen eyectado del ventrculo izquierdo. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min. En hombres: 68 72 por min. En mujeres: 72 - 84 por min. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1. Cartida 2. Braquial 3. Radial 4. femoral 5. Popltea 6. Pedio 7. Tibial Alteraciones del pulso: Arritmias: cualquier variacin en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco. Bradicardia: pulso cardiaco lento, menos de 60 pulsaciones por min. Taquicardia: latido cardiaco regular y rpido, ms de 100 pulsaciones por min.

En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos. 37.............70 pulsaciones 39.............110 pulsaciones. 4.2. Presin Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes. Durante la sstole, la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias, aumentando el nivel de presin en stas, llegando a un nivel mximo que corresponde a la P.A. Sistlica; durante la distole, la presin dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mnimo, lo que se denomina, P.A. Diastlica. Mxima. Presin sistlica o mxima. (PAS) Mnima: presin diastlica o mnima. (PAD) Presin del pulso o presin diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. 67

Factores que determinan la presin arterial: Gasto cardaco (presin sistlica) Volemia Elasticidad de las paredes arteriales Viscosidad de la sangre Relacin entre sistlica y diastlica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. 4.3. Llene capilar: Valor: 2- 3 segundos. Es directamente proporcional al dbito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular perifrico, es decir, mientras ms vaso-contrado se est (mayor tono vascular), es ms lento el llene capilar.

4.4 Coloracin de la piel: rubicundez, cianosis, palidez. 4.5 Caractersticas de la circulacin perifrica: Ingurgitacin Yugular: Dilatacin de vena Yugular externa. Varices en extremidades Circulacin colateral Hemangiomas, telangectasias. 5. RESPIRACIN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura caracterstica, que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torcica y utilizar todo el espacio torcico disponible. La expresin facial es tambin un indicador, puede presentarse coloracin azulosa (cianosis), especialmente en los labios. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensacin de falta de aire. El estado neurolgico es un parmetro importante que debe controlarse, ya que los cambios en la atencin y la personalidad (inquietud, irritabilidad, somnolencia, coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxgeno. La descripcin del sistema respiratorio comenzar por la nariz y los senos nasales. Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetra y luego palpar para observar cualquier prdida de estructura o soporte. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar.

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Al examinar la orofaringe se debe precisar las caractersticas de las amgdalas, as como tambin la pared posterior de la orogarinfe, observando su color y si hay presencia de edema, ulceracin y/o material mucopurulento. La traquea se palpa con los dedos pulgar e ndice justo encima, de la horquilla del esternn. Es importante observar si hay desviacin de sta, ya que siempre se relaciona con un estado patolgico. Ej: aneurisma artico, neumotrax, derrame pleural. Al valorar el trax, se debe observar la simetra de ste; el uso de msculos accesorios, tales como esternocleidomastoideo, intercostales internos y externos, los abdominales, el serrato mayor y el escaleno; simetra de la expansin torcica; retraccin de partes blandas durante la inspiracin, como espacios intercostales, rea supraclavicular y subesternal. Tambin se debe valorar la estructura sea del trax, para identificar ciertas deformidades, tales como: - Trax en barril: hiperinflacin o aumento de volumen pulmonar, con aumento de dimetro anteroposterior. - Trax de paloma: esternn prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) - Trax de embudo: depresin de la porcin inferior del esternn. Caractersticas de la Respiracin: Tipo: Hombre: abdominal, diafragmtica Mujer: torcica Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. Aumento, taquipnea. Disminucin: bradipnea. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiracin, observar si es superficial o profunda. Un aumento en la amplitud, se denomina hiperpnea (respiracin acidtica, kussmaul) Disnea: sensacin de falta de oxigeno.

NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anmicos es difcil de detectar este indicador, ya que hay menos hemoglobina, ya sea oxigenada o reducida. Por otra parte, los pacientes con policitemia pueden aparecer ms cianticos que los con hematocrito normal, aunque ambos tengan la misma concentracin de oxigeno arterial; esto se debe a la incapacidad del paciente policitmico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. 69

Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la funcin respiratoria ya que se presenta demasiado tarde, cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). Ruidos respiratorios: anormales como: crpitos, estertores, sibilancias. Retraccin de partes blandas a nivel torcico. Secreciones en las vas respiratorias: caractersticas, cantidad. Tos: caractersticas.

6. PRODUCCIN DE ANTICUERPOS 7.1. Indemnidad de la piel. 7.2. Ganglios linfticos: Normalmente los ganglios linfticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamacin previa. La palpacin se hace con los tres dedos centrales, con movimientos lentos y suaves, deslizando los dedos hacia arriba, hacia abajo, adelante, atrs y en crculo. La descripcin de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1. Localizacin exacta 2. Tamao (expresando el dimetro en cm. o en otra medida familiar) 3. Si son o no dolorosos al tacto 4. Inflamacin circundante, palpable o visible 5. Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. Textura (duros, blandos, firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: - Cervicofaciales: occipitales y postauriculares; submaxilares y submentonianos; a lo largo del msculo esternocleidomastoideo. - Supraclaviculares - Axilares - Epitrocleares - Inguinales - Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar. 7.3. Cicatriz de vacunas

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7. REPRODUCCIN Genitales: constitucin, higiene, presencia o ausencia de secreciones, distribucin de vello pubiano. Examen mamario Examen testicular FUR, nmero de embarazos, de hijos nacidos vivos y fallecidos.

8. REGULACIN HIDROELECTROLTICA Caractersticas de la piel, coloracin, turgor (hidratacin de la piel a travs del signo del pliegue), El estado de hidratacin de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de lquido en el cuerpo. Un mtodo confiable para evaluar la hidratacin de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encas y de las mejillas donde las membranas se unen, si estn secas y el dedo no se desliza fcilmente, el paciente puede tener una deficiencia de lquido corporal. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porcin de piel especialmente de la regin dorsal de las manos, los antebrazos o en la regin supraclavicular. La piel normal regresar de inmediato a su posicin original, si queda floja y arrugada o carece de tono, o si tiene ambas caractersticas, el paciente puede estar deshidratado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutneo. Diaforesis Edema Orina: caractersticas, diuresis. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentracin plasmtica de potasio y exceso o disminucin del volumen sanguineo.

9. TERMORREGULACIN Temperatura: Temperatura normal: Bajo 37 c- axila e ingle: 5 10 min Bajo 37,3 c- boca: 3 4 min. Bajo 37,6c- recto: 2 3 min. Caracterstica de la vestimenta Coloracin de la piel 71

BIBLIOGRAFIA
Perry/ Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos de Enfermera. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia. Manual de Procedimientos de Enfermera. 2006 Apuntes. Instituto de Enfermera. Universidad Austral de Chile. www.escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www.ssvaldivia.cl, link: IHH. Norma N 4 Norma N 6 Norma N 7 Norma N 8 Norma N 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estndar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevencin de infecciones al torrente sanguneo asociado al uso de catteres endovenosos. Tcnica asptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes

Norma N 18

REVISIN DE LA GUA. 2010 Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Trivio Vargas

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