SGD 20 LBM 1 Modul 9

SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Modul 9 LBM 1 SKENARIO An. Laki-laki, 10 th, dibawa ke dokter. Sejak 1 minggu yg lalu merasa nyeri dan bengkak di tungkai bawah kanan dibawah lutut yg bertambah parah. Keluhan disertai demam, 3 minggu yg lalu penderita disuntik di paha kanan. Dari px.fisik, suhu badan 39C. Px extremitas: paha kanan proximal bengkak, kemerahan. Palpasi: hangat, nyeri, konsistensi kenyal, sebagian kistik. Penderita dapat menggerakkan tungkai, tapi nyeri gerakan fleksi dan ekstensi.
Step 1 y Kistik: Setiap rongga atau ruang yang ada dalam tubuh, benjolan keras tidak berkapsul y y y Ekstensi: gerakan memperbesar sudut Fleksi: Gerakan memperkecil sudut Ekstremitas: Alat gerak tubuh, tungkai tubuh
Step 2 y Mengapa merasa nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan, dibawah lutut bertambah parah? y y y y y y Apa yang menyebabkan paha kanan proksimal bengkak dan kemerahan? Mengapa saat palpasi terasa hangat? Mengapa saat palpasi terasa nyeri? Mengapa saat palpasi terasa kenyal? Mengapa terdapat kistik? Apa hubungan demam dengan nyeri dan bengkak?
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Mengapa penderita dapat menggerakkan tungkai, tetapi nyeri pada gerakan fleksi maupun ekstensi?
y y
Apakah ada hubungan dan manifestasinya saat penderita disuntik pak mantri? Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana penegakan diagnosisnya?
y y y y y
Apa Etiologinya? Bagaimana patofisiologinya? Bagaimana penatalaksanaannya? Apakah factor resikonya? Apa saja klasifikasi penyakitnya?
Step 3 Tulang y Stuktur tulang: o Epiphysis proksimal ujung atas o Epiphysis distal ujung bawah o Diaphysis/corpus batang/badan o Metaphysis antara epiphysis dan diaphysis o Epiphysis itu pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Pada dewasa, epiphysis akan bersatu dengan metaphysic sehingga tulang itu tidak lagi mengalami pertumbuhan o Wanita: Pertumbuhan tulang <20 th, selebihnya itu hanya hormonnya yang berkembang
Lapisan tulang
Fungsi:
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
o Fungsi mekanis tempat penyangga tubuh o Fungsi protektif untuk melindungi organ vital o Fungsi metabolic untuk cadangan dan tempat metabolism berbagai mineral o Fungsi hemopoitik untuk tempat pembentukan dan perkembangan sel darah (di medulla)
Macam-macam tulang o Bentuk pipa, pipih, pendek, tak beraturan, berisi udara
Mengapa merasa nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan, dibawah lutut bertambah parah? o Nyeri karena luka menimbulkan bakteri bakteri pindah melalui aliran darah ke metaphisis tulang (karena pada metaphysic pembuluh darahnya berkelok-kelok maka darah mengalir lambat) didekat lempeng pertumbuhan akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan nyeri o Bengkak karena inflamasi, tekanan hidrostatik pembuluh darah meningkat, air keluar ke jaringan karena permeabilitas yang meningkat sehingga timbul bengkak
Apa yang menyebabkan paha kanan proksimal bengkak dan kemerahan? o Bakteri masuk melewati lubang kulit bersamaan dengan suntiknya sehingga mengakibatkan adanya inflamasi akibat bakteri yang masuk. o Kemerahan infeksi itu terjadi akibat antigen masuk menyebabkan vasodilatasi yang menyebabkan kemerahan o Di proksimal karena bakteri berjalan melalui pembuluh darah ke metaphysic tulang ke proksimal
Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
o Bakteri mengendap dekat sinusoid, bakteri berkembang menimbulkan nyeri sehingga menyebabkan inflamasi yang diawali oleh panas (vasodilatasi darah mengalir lebih cepat dan membawa panas sehingga hangat).
Mengapa saat palpasi paha kanan terasa kenyal?
Mengapa terdapat kistik?
Apa hubungan demam dengan nyeri dan bengkak?
o Demam menandakan inflamasi, nyeri dan bengkak karena inflamasi o Demam dikarenakan adanya infeksi tubuh memberi respon dengan metabolism untuk menolak bakteri sehingga menyebabkan suhu tinggi dan demam o Bakteri masuk darah makrofag memberi protection
Mengapa penderita dapat menggerakkan tungkai, tetapi nyeri pada gerakan fleksi maupun ekstensi? o Dapat digerakkan karena infeksi tidak sampai ke sendi o Nyeri karena infeksi sampai di sinusoid
Osteomyelitis y Apa Definisinya? o Osteomyelitis (peradangan tulang pada bagian myelum akibat infeksi virus, bakteri pada tulang; peradangan tulang yang menyerang metaphysic yang sifatnya melalui pembuluh darah atau hematogen maupun secara langsung)
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Apa Etiologinya? o Langsung/perkontinuitatum: trauma suntikan, luka tusuk, pembedahan o Hematogen: bakteri (staphylococcus aureus, dll)
Apa saja klasifikasi penyakitnya? o Akut o Subakut o Kronis o Pasca operasi o Akibat fraktur tulang
Berdasar Etiologi: y y Osteomyelitis akut hematogenus staphylococcus aureus Osteomyelitis vertebra staphylococcus aureus dan gram negative lain (mikrobakterium tuberculosis) y Osteomyelitis insufisiensi kombinasi mikroorganisme aerob dan anaerob
Primer masuknya bakteri melalui kutan Sekunder masuknya bakteri melalui darah Bagaimana patofisiologinya? o Akut: a. Osteomyelitis Hematogen melewati aliran darah, letaknya jauh, banyak alirannya, terjadi pada anak-anak b. Osteomyelitis Dirak kontak langsung dengan jaringan, bakteri akibat
trauma atau pembedahan, menyerang tulang sekunder yang mengakibatkan infeksi pada tulang sekunder o Subakut: penyebaran infeksi staphylococcus aureus, bakteri gram negative, bakteri anaerob
5
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
o Kronik: osteomyelitis akut yang tidak segera diobati
Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana penegakan diagnosisnya? o Diagnosis: Osteomyelitis (peradangan tulang pada bagian myelum akibat infeksi virus, bakteri pada tulang; peradangan tulang yang menyerang metaphysic yang sifatnya melalui pembuluh darah atau hematogen maupun secara langsung) o Diagnosa banding: Atritis rematoid, penyakit gout, poliomyelitis o Penegakan diagnosis: anamnesis, pemeriksaan fisik, karena adanya peradangan pada tulang akibat bakteri akibat trauma, pembedahan, pembuluh darah, dll
y y y y
Apa Manifestasi kliniknya? Bagaimana penatalaksanaannya? Apakah factor resikonya? Mengapa metaphysic sering kena?
STEP 4 MAPING STEP 5 LI STEP 6 Independent Learning
STEP 7
6
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
TULANG
Tulang merupakan rangka pembentuk dan penopang tubuh utama manusia, termasuk jaringan dan organ didalamnya. Kerangka manusia terdiri dari tulang keras, tulang rawan (kartilago), sendi, serta ligament (jaringan ikat) dan tendon. Tulang adalah jaringan keras yang merupakan komponen utama pembentuk rangka (Iskandar, 2009) http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24509/5/Chapter%20I. pdf
Stuktur tulang:
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Tulang adalah bentuk khusus jaringan ikat dengan kerangka kolagen yang mengandung garam Ca2+ dan PO43-, terutama hidroksiapatit. Sistem skelet (tulang) dibentuk oleh sebuah matriks dari serabut-serabut dan protein yang diperkeras dengan kalsium, magnesium fosfat, dan karbonat. Bahan-bahan tersebut berasal dari embrio hyalin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian menjadi tulang, proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Terdapat 206 tulang di tubuh yang diklasifikasikan menurut panjang, pendek, datar, dan tak beraturan, sesuai dengan bentuknya. Secara umum tulang mempunyai fungsi sebagai berikut: a. Tulang berperan dalam homoestasis Ca2+ dan PO43- secara keseluruhan. b. Tulang berfungsi untuk melindungi organ vital. c. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh d. Melindungi organ organ tubuh (contoh tengkorak melindungi otak).
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
e. Untuk pergerakan (otak melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak). f. Merupakan tempat penyimpanan mineral, seperti kalsium. g. Hematopoiesis (tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum tulang).
Lapisan tulang
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
a. Periosteum Periosteum merupakan lapisan pertama dan selaput terluar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.
b. Tulang kompak (korteks) Tulang kompak merupakan lapisan kedua pada tulang yang memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat. Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan. Delapan puluh persen tulang di tubuh dibentuk oleh tulang kompak. Sel tulang kompak berada di lakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus yang bercabang di seluruh tulang kompak dan disalurkan melalui kanal havers yang mengandung pembuluh darah. Di sekeliling tiap kanal havers,
10
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
kolagen tersusun dalam lapisan konsentris dan membentuk silinder yang disebut osteon (sistem Havers) atau disebut juga tulang keras. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers, yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang. Disekeliling sistem havers terdapat lamella-lamella yang konsentris dan berlapis-lapis. Pada lamella terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakuna keluar saluran-saluran kecil yang menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lakuna lain. Di antara sistem havers terdapat lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan dengan sistem havers. Pembuluh darah dari periosteum menembus tulang kompak melalui saluran volkman yang berhubungan dengan pembuluh darah saluran havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus.
1. Circumferential dalam. 2. Lamela2, 3.a , 10 : kanalis havers, b. lamela, c. lakuna. 6. Kanalis volkman. 7. Circumferential luar.
c. Tulang Spongiosa
11
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pada lapisan ketiga disebut dengan tulang spongiosa, berada di dalam korteks dan membentuk sisa 20% tulang di tubuh. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang ke dalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.
12
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
d. Sumsum Tulang (Bone Marrow) Lapisan terakhir tulang yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.
13
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
14
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
http://www.produgen.co.id/?m=pr&s=news&a=view&id=34&cid=90 http://www.medicastore.com/alovell/isi.php?isi=tulang http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=987 http://belajarbiologi.rumahilmuindonesia.net/?p=12
y 1.2
Macam-macam tulang Tipe-tipe Tulang
1.2.1 Berdasarkan Jaringan Penyusun dan Sifat-sifat Fisiknya a. Tulang Rawan ( Kartilago ) Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium). Tulang rawan memiliki
15
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu condroithin sulfat yang di dalamnya terdapat serabut kolagen elastin. Maka dari itu, tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada saat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna yang berisi sel tulang rawan yaitu kondrosit. Tulang rawan terdiri dari tiga tipe, yaitu : y Tulang rawan hialin Yaitu tulang yang berwarna putih sedikit kebiru-biruan, mengandung serat-serat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujungujung tulang panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung, dan rangka janin.
Tulang rawan elastic Yaitu tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachi (pada telinga ) dan laring.
16
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Tulang rawan fibrosa Yaitu tulang yang mengandung banyak sekali bundle-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang inio dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis diantara dua tulang pubis. Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit
dibandingkan dengan anak-anak. Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan di beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (cortal cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antar ruas tulang belakang dan pada cakra epifisis.
b. Tulang Keras ( Osteon ) Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang yang sebenarnya berfungsi untuk menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar, yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1. Osteoblas Merupakan sel pembentuk tulang yang memproduksi kolagen tipe I dan berespon terhadap perubahan PTH. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang. Bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yang mengandung mineral 2. Osteosit
17
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. Osteosit ini merupakan sel-sel tulang dewasa. 3. Osteoklas Osteoklas mengikis dan menyerap tulang yang sudah terbentuk di sekitarnya dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik. Sel ini berinti banyak, dapat bergerak, serta melekat di tulang melalui integrin di tonjolan membran yang disebut sealing zone.
1.2.2 Berdasarkan Bentuk a. Tulang Pipa Tulang pipa bentuknya bulat, memanjang, bagian tengahnya berlubang, seperti pipa. Di bagian dalam ujungnya terdapat sum-sum merah berfungsi untuk pembentukan sel darah merah. Tulang pipa terdiri atas tiga bagian, yaitu kedua ujung yang bersendian (epifisis), bagian tengah (diafisis), dan cakra epifisis yang berada di antara epifisis dengan diafisis. Pada anak-anak cakra epifisis berupa tulang rawan yang mengandung osteoblas, sehingga masih mengalami pertumbuhan. Sedangkan pada orang dewasa, cakra epifisis berupa tulang keras yang menyebabkan epifisis dan diafisisnya menyatu, sehingga tidak lagi mengalami pertumbuhan. Contoh : Tulang lengan, tulang paha, tungkai dan ruas-ruas tulang jari.
18
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
b. Tulang Pipih Tulang pipih bentuknya pipih, terdiri atas lempengan tulang kompak dan tulang spongiosa. Didalamnya terdapat sumsum merah yang berfungsi untuk pembuatan sel darah merah dan sel darah putih. Contoh : Tulang rusuk, tulang dada, tulang belikat, tulang panggul, dan tulang dahi.
c. Tulang Pendek Tulang pendek bentuknya bulat dan pendek (ruas tulang). Didalamnya juga terdapat sumsum merah berfungsi untuk pembuatan sel darah merah dan sel darah putih. Contoh : Tulang-tulang pada pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan telapak tangan.
19
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
d. Tulang tidak beraturan Selain ke tiga macam tulang tersebut di atas yang sudah dijelaskan secara rinci, ada juga kelompok tulang yang tidak beraturan karena bentuknya tidak teratur. Contoh : Tulang punggung dan tulang rahang.
1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os. femur.
2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.
20
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os. scapula.
4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os. vertebrae.
21
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
5. Ossa pneumatica (tulang berongga udara), contoh: os. maxilla.
Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC http://www.produgen.co.id/?m=pr&s=news&a=view&id=34&cid=90 http://www.medicastore.com/alovell/isi.php?isi=tulang http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=987 http://belajarbiologi.rumahilmuindonesia.net/?p=12
MASALAH PADA SKENARIO
22
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Umumnya infeksi terjadi pada tulang panjang seperti femur, tibia, fibula, humerus, radius, dan ulna. Infeksi dimulai pada daerah metafisis. Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu : y Teori vaskuler Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. y Teori fagositosis Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendothelial. Bila terjadi infeksi maka bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri, sehingga beberapa bakteri yang tidak difagosit akan berkembang biak di daerah ini.
1. Palmer P.E.S, dkk. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995. 2. Armstrong Peter/ Wastie Martin L. Pembuatan Gambar Diagnostik. Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 3. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Penerbit FKUI. Jakarta.
Mengapa merasa nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan, dibawah lutut bertambah parah?
Apa yang menyebabkan paha kanan proksimal bengkak dan kemerahan?
Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?
23
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Mengapa saat palpasi paha kanan terasa kenyal? Konsistensi bengkak: kenyal cairan sinovial
Mengapa terdapat kistik? Vasodilatasi eksudat bengkak konsistensi kistik(cairan dll)
Sebagian sudah mengeras??? y Apa hubungan demam dengan nyeri dan bengkak?
Inflamasi, selalu demam atau tidak? Demam lokal? Demam sistemik?
Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel darah putih atau leukosit melepaskan zat penyebab demam (pirogen endogen) yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilaiambang temperatur dan terjadilah demam. Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41C.
Mengapa penderita dapat menggerakkan tungkai, tetapi nyeri pada gerakan fleksi maupun ekstensi? Infeksi menyebar ke cairan sinovial sendi bisa juga otot2 yg ikut berperan.
OSTEOMYELITIS y Apa Definisinya?
Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

24
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995). Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990). Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997) Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan organisme lain dapat juga menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain. Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp) Osteomielitis berasal dari kata osteon yang berarti tulang dan myelo yang berarti sumsum, yang dikombinasikan dengan itis yang berarti inflamasi. Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan pada tulang baik akut maupun kronik. http://www.scribd.com/doc/37461500/osteomielitis
Apa Etiologinya? Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang
25
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
(mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi. Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp)
Apakah factor resikonya???? o Penyakit sel sabit (sickle cell) o Kondisi lain yang berisiko untuk terjadi infark tulang o Penggunaan obat intravena o Trauma lokal o Fraktur terbuka o Adanya implantasi orthopedic buatan o Insufisiensi vaskular o Neuropati o Diabetes melitus
Dambro/Griffiths 5-Minutes Clinical Consult
Mengapa metaphysic sering kena?
26
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Umumnya infeksi terjadi pada tulang panjang seperti femur, tibia, fibula, humerus, radius, dan ulna. Infeksi dimulai pada daerah metafisis. Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu : y Teori vaskuler Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak. y Teori fagositosis Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendothelial. Bila terjadi infeksi maka bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri, sehingga beberapa bakteri yang tidak difagosit akan berkembang biak di daerah ini.
Apa saja klasifikasi penyakitnya?
Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu : 1. Osteomyelitis Primer luka. 2. Osteomyelitis Sekunder Adalah kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran Kuman-kuman mencapai tulang secara langsung melalui
darah dari suatu focus primer ditempat lain (misalnya infeksi saluran nafas, genitourinaria furunkel).
27
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Sedangkan osteomyelitis menurut perlangsungannya dibedakan atas : a. Osteomyelitis akut Nyeri daerah lesi Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka Pembengkakan lokal Kemerahan Suhu raba hangat Gangguan fungsi Lab = anemia, leukositosis b. Osteomyelitis kronis Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri Gejala-gejala umum tidak ada Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur Lab = LED meningkat Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering : Staphylococcus (orang dewasa) Streplococcus (anak-anak) Pneumococcus dan Gonococcus Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp) Bagaimana patofisiologinya? Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada osteomielitis meliputi Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobik.
28
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.
Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan Vaskularisas dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik. Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp) a Pembagian osteomyelitis yang umum dipakai yaitu : 1. Osteomyelitis primer
29
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari tempat lain. Osteomyelitis primer dibagi menjadi osteomyelitis hematogen akut dan kronik. 2. Osteomyelitis sekunder (osteomyelitis perkontinuitatum) Disebabkan oleh penyebaran kuman dari daerah sekitarnya, seperti bisul dan luka.
Osteomyelitis hematogen akut Kelinan ini sering ditemukan pada anak-anak, dan sangat jarang pada orang dewasa. Patofisiologi : Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteriemia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hyperemia dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping proses yang disebutkan diatas, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak), sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang maka terjadi aliran pus (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus dari jaringan lunak dan kulit.
Osteomyelitis kronis Bila osteomyelitis akut tidak diobati secara efektif maka prosesnya berlanjut menjadi osteomyelitis kronis. Osteomyelitis kronis dapat pula terjadi setelah fraktur terbuka atau tindakan operasi pada tulang.
30
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Patofisiologi : Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses brodie.
Daerah penyebaran osteomyelitis antara lain : Penyebaran kearah korteks, membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya. Penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan menyebabkan kematian (sekuester). Penyebaran kearah medulla. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Jarang terjadi penetrasi ke epifisis.
D. PATOFISIOLOGI
31
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Tulang yang terinfeksi menyerang soft tissue dan sumsum tulang hingga terjadi pembengkakan jaringan tersebut. Oleh karena itu menekan dinding luar tulang, terjadilah kompresi pada sumsum tulang. Proses ini menyebabkan pasokan darah ke tulang menjadi berkurang atau berhenti. Pasokan darah yang tidak memadai ini lamalama membuat jaringanj-jaringan pada tulang menjadi mati. Pada daerah yang jaringannya sudah mati tidak dapat melakukan perbaikan jaringan kembali dan mengobati infeksi sel bahkan dengan antibiotik yang seharusnya dapat mmbantu memerangi infeksi. Sehingga infeksiterus berulang hingga dapat menyebar keluar jaringan tulang hingga mengenai jaringanlunak sekitarnya seperti otot yang kemudian terbentuk kumpulan nanah. Osteomyelitis dapat menyebar melalui aliran darah, penyebaran langsung (infeksi), infeksi jaringan lunak sekitarnya. Gambaran patologis bervariasi tergantung umur pasien, tempat terjadi infeksi, tingkat infeksi mikroorganisme, dan respon host. Bagaimana pun berdasarkan variasinyaditemukan ciri khas dengan adanya tanda radang, supurasi, nekrosis, pembentukan tulagbaru dan terjadi resolusi dan penyembuhan.
Ciri-ciri tanda radang:
Stadium Peradangan Perubahan awal adalah reaksi radang akut dengan gangguan vaskuler, cairan eksudat, dan infiltrate menyebabkan leukosit semakin PMN. sering Tekanan kesakitan, intraosseus obstruksi meningkat peredaran secara dan cepat,
trombosis
intravaskuler. Sering pada stadium awal jaringan iskemik harus diobati segera.
Stadium Supurasi Pada 2 sampaui 3 hari, terbentuk pus berada di dalam tulang dan memaksa menuju permukaan melalui kanal Volkmann dimana akan terbentuk subperiosteal abses. Dari situpus ini akan menyebar sepanjang tepi tulang, untuk masuk kembali ke tulang pada daerah lainnya, atau menyebar melalui jaringan lunak yang mengelilinginya.
32
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pada bayi, infeksi sering menyebar melalui fisis menuju epifisis dan kadang ke persendian. Pada anak yang lebih tua, fisis merupakan sarana untuk penyebaran secara langsung tapi pada sebagian metafisis intra kapsular (sperti pada tanggul), pus dapat melewati periosteum menuju persendian. Pada orang dewasa, abses lebih cenderung menyebar melalui celah medular.Infeksi vertebrata dapat menyebar melalui end-plate, dan discus intervertebralis ke tulangyang bersebelahan.
Stadium Nekrosis Peningkatan intraosseus, vaskular statis, trombosis, dan periosteum yang terlepas meningkatkan kompensasi pembuluh darah, pada hari ke 7 biasanya ditemukan kejadian kematian tulang secara mikroskomis. Racun bakteri dan enzim dari leukosit juga dapat berperan dalam proses destruksi tulang. Pada bayi, lempeng pertumbuhan sering rusakdan tidak dapat diperbaiki dan dapat mengalami nekrosis avaskuler. Dengan tingkat pertumbuhan dari jaringan granulasi batas antara tulang yang mati dan hidup dapat terlihat. Bagian dari tulang mati terpisah sebagai bagian sekuestrumyang bervariasi bentuknya dari kecil ke besar. Makofag dan limfosit juga meningkat jumlahnya, dan sisanya perlahan dihilangkan dengan kombinasi fagositosis dan reabsorbsi osteoklast. Bagaimanapun sekuestrum yang besar menetap pada saluran tulang, tidak dapat dilalui sehingga terjadi destruksi tulang akhir.
Stadium pembentukan tulang baru Tulang baru terbentuk dari bagian dalam dari periosteum yang terlepas,ini merupakan ciri infeksi piogenik dan biasanya terlihat jelas pada akhir minggu ke dua. Seiring perjalanan waktu, tulang baru menebal dan membentuk involukrum yang berdekatandengan jaringan yang terinfeksi dan sekuestrum. Jika infeksi, pus dan tulang sekuestrum yang tipis bertahan/menetap dapat berlanjut menjadi perforasi pada involukrum danmelalui saluran menuju ke permukaan kulit, pada kondidi ini dikenal osteomielitis kronis.
Stadium resolusi dan penyembuhan

33
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Once osteomyelitis, osteomyelitis forever. Jika infeksi ini dikendalikan dan tekanan intraosseus dibebaskan pada stadium awal, maka perkembangan ini dapat dicegah. Tulang disekitar daerah infeksi sebagai tempat osteoporosis awal (mungkin akibat hiperemi). Dengan penyembuhan didapatkan jaringan fibrosis dan bentukan tulang baru yang posisinya berbeda dari normalnya, hal ini bersama dengan reaksi periosteum menghasilkan jaringan sklerosis dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus, remodeling dapat membentuk kembali tulang kebentuk normal, sebaliknya pada penyembuhan yang terdapat bunyi, tulang akan secara permanen berubah. Osteomielitis hematogen biasanya mengenai metaphysis dari tulang
panjang(ujung tulang tungkai-proximal tibia atau pada distal dan proximal femur, dan lengan)pada anak-anak. Pada bayi, dimana masih ada anastom osis bebas antara pembuluh darah metaphysealdan epiphyseal, infeksi dapat dengan mudah mengandap di epiphysis. Pada orang dewasa, infeksi hematogen lebih banyak pada tulang belakang (vertebrae) daripada tulang panjang. Sedangkan pada orang yang menjalani hemodialisa ginjal dan penyalahgunaan obat suntik illegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitisvertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang, seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yang menyebabkan tuberculosis juga bias meindeksi tulang belakang (penyakit Pott).Osteomielitis yang paling sering terjadi melalui penyebaran langsung darimikroorganisme ke dalam tulang bias karena penetrasi luka (pada patah tulang terbukaselama pembedahan tulang) maupun kontaminasi benda yang tercemar yang menembustulang pada waktu operasi. Infeksi pada sendi buatan (arthroplasty), biasanya didapatselama pembedahan dan bias menyebar ke tulang didekatnya. Osteomielitis pada jaringanlunak di sekitarnya bisanya terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit vaskuler. Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bias menyebar ke tulang setelahbeberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bias timbul di kanker atau ulkus dikulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatuinfeksi pada sinus, rahang atau gigi, bias menyebar ke tulang tengkorak.
34
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Faktor host terutama meliputi penahanan terhadap infeksi. Penyebabnya, factorhost bisa mempengaruhi individu-individu terhadap perkembangan
osteomielitis,misalnya karena malnutrisi, atau immunosupresi, dan bias karena suatu suatu penyakitseperti diabetes. Banyak faktor lokal dan sistemik yang mempengaruhi kemampuan hostuntuk mendapatkan respon terhadap infeksi.
http://www.scribd.com/doc/37461500/osteomielitis PATOGENESIS Terjadinya suatu oeteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomilitis dapat terjadi sebagi berikut: 1. Penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya. 2. Penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat dan menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang. 3. Penyebaran ke arah medulla. 4. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intrartikuler, misalnya sendi panggul pada anak-anak. Pada awalnya terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hyperemia dan oedem. Karena tulang bukan jaringan yang dapat berekspansi maka tekanan dalam tulang ini menyebabka nyeri local yang hebat. Infeksi dapat pecah ke ruang subperioeteum kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis atau menjalar ke rongga subperiosteum ke diafisis. Penjalaran subperiosteal kea rah diafisis akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester.
35
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pada tahap lanjut, periosteum akan membentuk tulang baru yang disebut involukrum yang akan membungkus tulang yang mati dan menutup tempat peradangan. Bila pembentukan tulang baru berlanjut, tempat tersebut menjasi sklerotik, disebut Garres scleroting osteomyelitis.
Apa diagnosis dan diagnosis bandingnya, dan bagaimana penegakan diagnosisnya? Pada osteomielitis akut, pemeriksaan sinar x awal hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nekrosis tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis definitif awal. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap darah. Kultur darah dan kultur abses diperlukan untuk menentukan jenis antibiotika yang sesuai. Pada osteomielitis kronik, besar, kavitas iregular, peningkatan periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada sinar x. pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi area infeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah putih biasanya normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotik yang tepat. Pencegahan Sasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.
Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis.
36
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp) I. GAMBARAN RADIOLOGIS y Osteomyelitis pada tulang panjang Kelainan tulang yang dilihat pada foto rontgen biasanya baru dapat dilihat pada hari ke 10-14 setelah infeksi. Tanda pertama yang dapat dilihat adalah adanya pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terkena (soft tissue swelling). Bila tidak diobati maka tampak daerah radioluscent terutama di daerah metafisis. Periost terangkat yang disebabkan oleh penyebaran infeksi melalui medulla ke korteks. Daerah radioluscent ini menyebar kemana-mana di dalam shaft bone tetapi tidak pernah menyebrangi epiphyseal plate. Pada fase yang kronis akan terbentuk sekuester yang terlihat sebagai butirbutir kecil osteosklerotik dari tulang yang mati yang dikelilingi bagian radioluscent oleh karena resorbsi tulang. Selain itu, terdapat cloaca dan involukrum (pembungkus tulang yang lama), yang terbentuk karena reaksi untuk membentuk tulang baru yang sebelumnya ditempati oleh eksudat dibawah periost. Bila foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan klinis dicurugai osteomyelitis, maka sebaiknya foto diulang 1 minggu kemudian.
Osteomyelitis pada vertebra Pada stadium awal tampak tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sclerosis. Lesi dapat berawal di bagian sentral atau tepi korpus vertebra. Pada lesi yang berawal di tepi korpus vertebra, discus cepat mengalami destruksi dan sela discus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebra yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Abses ini lebih mudah dilihat di daerah thoracal, karena kontras dengan paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.
Osteomyelitis pada tulang pelvis

37
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Paling sering terjadi di tulang ilium dan meluas ke sendi sacro-iliaca. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya disertai sekuester yang multiple. Sering terlihat sclerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.
Abses brodie Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.
Osteomyelitis sclerosing garre Suatu osteomyelitis sub akut, terdapat kavitas yang dikelilingi oleh jaringan sklerotik pada daerah metafisis dan diafisis tulang panjang. Pada foto terlihat adanya kavitas yang difus dan dikelilingi oleh jaringan tulang yang sklerotik.
II. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS 1. Foto polos Tampak normal hingga 10 hari (2 minggu) setelah infeksi. Tanda awal berupa pembengkakan jaringan lunak. Tulang yang terinfeksi akan kehilangan detailnya dan menjadi tidak berbatas jelas dengan reaksi periosteal (yaitu suatu periost yang terangkat oleh pus yang kemudian akan membentuk tulang baru dibawahnya). Pada osteomyelitis kronis dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sclerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum. 2. CT Scan Mendeteksi massa jaringan lunak dan sekuestrum yang disebabkan oleh osteomyelitis. 3. MRI Suatu teknik yang sensitif dalam mendeteksi infeksi.
38
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
4. Pemeriksaan radioisotop / pemindaian isotop tulang Dengan menggunakan technetium, gallium, atau sel-sel darah putih yang telah ditandai. Semuanya dapat menunjukkan peningkatan aktifitas walaupun tidak spesifik. 5. Ultrasonografi Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya efusi pada sendi.
III. DIAGNOSA BANDING a. Tumor ganas primer tulang (osteosarkoma) Seperti halnya osteomyelitis, osteosarkoma biasanya mengenai metafisis tulang panjang, sehingga pada stadium dini sulit dibedakan dengan osteomyelitis. Pada stadium lanjut di osteosarkoma dapat ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Selain itu, dapat ditemukan segitiga Codman. b. Ewings sarcoma Tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif. Reaksi periosteal kadangkadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan tampak massa jaringan lunak yang besar. c. Arthritis supuratif akut d. Sellulitis
IV. y y y y
KOMPLIKASI Kontraktur sendi Fraktur patologi Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan Keganasan pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid)
39
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Penyakit amiloid
Apa Manifestasi kliniknya? Jika infeksi dibawah oleh darah, biasanya awitannya mendadak, sering terjadi dengan manifestasi klinis septikemia (mis. Menggigil, demam tinggi, denyut nadi cepat dan malaise umum). Gejala sismetik pada awalnya dapat menutupi gejala lokal secara lengkap. Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai periosteum dan jaringan lunak, dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak dan sangat nyeri tekan. Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut yang semakin memberat dengan gerakan dan berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul.
Bila osteomielitis terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan ada gejala septikemia. Daerah infeksi membengkak, hangat, nyeri dan nyeri tekan.
Pasien dengan osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah dapat menjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah. Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp)
40
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Bagaimana penatalaksanaannya?
Daerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk
41
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Asuhan Keperawatan Klien dengan Osteomyelitis (By Iwan Sain, S.Kp)
Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh metabolisme kalsium, mineral dan organ hemopoetik. Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga
42
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
sebagai osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. 1) Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu: a) Diafisis ( batang ) Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk silinder, bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. b) Metafisis Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula atau spongiosa yang mengandung, sumsum merah.metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon pada epifisis. c) Epifisis Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat dengan sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yaitu: yang mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang epifisis terdiri dari 4 zone, yaitu: y Daerah sel istirahat Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis y Zona proliferasi Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong ke arah batang tulang, ke dalam daerah hipertropi. y Daerah hipertropi
43
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif. y Daerah kalsifikasi provisional Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal. Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas progresif bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan berat. Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari: y Osteoblas Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang disebut osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan tulang. Selain itu osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan cara memebersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi melalui berbagai proteinase netral yang dihasilkan. Pada permukaan osteoblas, terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang, sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada bone turnoven. y Osteosit Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini berasal dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang menghubungkan antara satu osteosit dengan osteosit lainnya dan juga dengan bone lining cell di permukaan tulang. Fungsi osteosit belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga berperan pada trasmisi signal dan stimuli dari satu sel ke sel lainnya. Baik osteoblas maupun osteosit berasal dari sel mesenkimal yang terdapat di dalam sumsum
44
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
tulang, periosteum dan mungkin endotel pembuluh darah. Sekali osteoblas mensintesis osteosid, maka osteoblas akan berubah menjadi osteosit dan terbenam di dalam osteoid yang disintesisnya. y Osteoklas Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan membentuk cekungan pada permukaan tulang yang aktif yang disebut: lakuna howship. Sedangkan pada tulang kortikal, osteoklas akan membentuk kerucut sedangkan hasil resorpsinya disebut: cutting cone, dan osteoklas berada di apex kerucut tersebut. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel hemopoetik mononuklear.
2) Faktor pertumbuhan osteogenik:

45
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
a) Hormon pertumbuhan (GH) Hormon ini mempunyai efek langsung dan tidak langsung terhadap osteoblas untuk meningkatkan remodeling tulang dan pertumbuhan tulang endokondral. Efek langsungnya yaitu: dengan melalui interaksi reseptor GH pada permukaan osteoblas, sedangkan efek tidak langsungnya melalui produksi insulin like growth faktor-1 (IGF)
b) TGF Merupakan polipeptida dengan BM 25.000. TGF berfungsimenstimulasi replikasi proteoblas, sintesis kolagen dan resorpsi tulang dengan cara menginduksi opoptosis osteoklas. c) Fibroblas Growth Faktor (FGF) FGF 1 dan 2 adalah polipeptida dengan BM 17000 yang berperan pada neovaskulrisasi, penyembuhan luka dan resorpsi tulang. FGF 1 dan 2 akan merangsang replikasi sel tulang sehingga populasi sel tersebut meningkat dan memungkinkan tejadinya sintesis kolagen tulang. d) Platelet-Derived Growth Faktor (PDGF) Merupakan polipeptida dengan BM 3000 dan pertama kali diisolasi dari trombosit dan diduga berperan penting pada awal penyembuhan luka. PDGF berfungsi merangsang replikasi sel dan sintesis kolagen tulang. e) Vaskular Endotelial Growth Faktor (VEGF) VEGF berperan sangat penting pada osifikasi endokondral. Semua osifikasi endokondral, terjadi invasi pembuluh darah ke dalam eawan sendi selama mineralisasi matriks, opoptosis kondrosit yang hipertropik, degenerasi matriks dan formasi tulang
3) Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon, antara lain :

46
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
a) Hormon Paratiroid Mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan bergerak memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar hormon paratiroid secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan akttivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi.
b) Hormon Pertumbuhan GH tidak mempunyai efek langsung terhadap remodeling tulang, tetapi melalui perangsangan IGF 1. Efek langsung GH pada formasi tulang sangat kecil, karena sel-sel tulang hanya mengekpresiksn reseptor GH dalam jumlah kecil. c) Kalsitonin Kalsitonin menyebabkan kontraksi sitoplasma osteoklas dan pemecahan osteoklas menjadi sel mononuklear dan menghambat pembentukan osteoklas. d) Estrogen dan Androgen Mempunyai peranan penting dalam maturasi tulang yang sedang tumbuh dan mencegah kehilangan masa tulang. Reseptor estrogen pada sel-sel tulang sangat sedikit diekspresikan sehingga sulit diperlihatkan efek estrogen terhadap resorpsi dan formasi tulang. Eatrogen dapat menurunkan resorpsi tulang secara tidak langsung melalui penurunan sintesis berbagai sitokin, seperti IL-1, TNF- , IL-6. e) Hormon Tiroid Berperan merangsang resorpsi tulang, hal ini akan menyebabkan pasien hipertiroidisme akan disertai hiperkalsemia dan pasien pasca menopouse yang mendapat supresi tiroid jangka panjang akan mengalami osteopenia. f) 1,25-dehidroksivitamin D [1,25 (OH)2 D]
47
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Merupakan vitamin D aktif yang berperan menjaga hemostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorpsi kalsium di usus dan mobilisasi kalsium dan tulang pada keadaan kalsium yang adekuat. Di tulang, 1,25 (OH)2 D akan menginduksi monositik stem cell di sumsum tulang untuk berdiferensiasi menjadi osteoklas. Setelah itu sel ini kehilangan kemampuannya untuk bereaksi terhadap 1,25 (OH)2D. Pada proses mineralisasi tulang 1,25 (OH)2 D berperan dalam menjaga konsentrasi Ca dan P di dalam cairan ekstraseluler sehingga deposisi kalsium hidroksiapatit pada matriks tulang akan berlangsung baik.
4) Penyembuhan tulang Ada beberapa tahap dalam penyembuhan tulang, antara lain:
a) Inflamasi
48
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama dengan bila ada cedera di lain tempat dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. b) Proliferasi Sel Dalam sekitar 5 hari, hematom akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendolan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblas dan osteoblast, yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patah tulang. Terbentuknya jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan (osteoid) dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar. c) Pembentukan Kalus Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrosa, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan pengrusakan tulang dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrosa. d) Osifikasi Pembentukan kalus mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondral. Mineral terus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Pada patah tulang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu 3sampai 4 bulan.
49
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
e) Remodeling Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, tergantung beratnyamodifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan konselus, serta stress fungsional pada tulang
Doenges,Marylinn.2000.Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian keperawatan perawatan pasien.Jakarta:EGC.
Ethel,Sloane.2003.Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta:EGC.
Arief Mansjoer,dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2.Jakarta:Media Esculapius. Fakulta Kedokteran Indonesia.
Rasjad,Chairuddin.2008.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta: Yarsif Waatampone
Reksoprodjo,Soelarto.1995. Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Smeltzer,Suzanne C.2001.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC
Sylvia,A.1995.Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Jakarta: EGC.
50
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
51
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
http://intan.staff.fkip.uns.ac.id/files/2010/05/Sistem-Endokrin1.pdf
3.1.3 Metabolisme Kalsium

52
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Kalsium plasma dalam tubuh manusia sebagian besar ada yang berdifusi, antara lain terionisasi menjadi Ca2+ atau berkompleks dengan HCO3-, sitrat, dan lain-lain. Sedangkan sisanya yang tidak berdifusi berikatan dengan protein albumin dan globulin. Metabolisme kalsium dalam tulang terdiri atas dua tipe : y Cadangan pertukaran cepat terjadi pada pertukaran antara tulang dan CES dan penyesuaian ekskresi kalsium melalui urine. y Cadangan pertukaran lambat terjadi pada penyesuaian penyerapan kalsium di usus dan penyesuaian ekskresi kalsium melalui urine. Penyerapan berlangsung lebih stabil. Terdapat dua sistem homeostatik yang independen, namun berinteraksi dalam mempengaruhi kalsium tulang, yaitu: y Sistem pengaturan Ca2+ plasma Bergerak keluar masuk pada cadangan yang pertukarannnya cepat. y Sistem pada remodelling tulang Remodelling tulang meliput deposisi tulang (pembentukan dan
pengendapan) serta resorbsi tulang (pembuangan) yang berlangsung secara terus-menerus.
Sejumlah besar kalsium disaring di ginjal dan sebagian besar diserap kembali di tubulus proksimal, distal, dan lengkung henle. Setelah diserap di saluran cerna, Ca2+ dibawa keluar usus oleh suatu sistem dalam brush border sel epitel yang diaatur oleh 1,25-dihidrokolekalsiferol. Jika asupan Ca2+ tinggi, maka Ca2+ plasma meningkat, dan kadar 1,25-dihidrokalsiferol meenurun. Penyerapan Ca2+ mengalami adaptasi berupa peningkatan, jika asupan kalsium rendah dan penurunan jika asupan kalsium tinggi. Penyerapan kalsium juga menurun oleh zat-zat yang membentuk garam tidak larut dengan Ca2+ atau oleh
53
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
alkali, sedangkan peningkatan penyerapan dapat dilakukan dengan diet tinggi protein pada orang dewasa.
1.1
Fosfor Fosfor merupakan zat penting dari semua jaringan tubuh. Fosfor penting untuk fungsi otot dan sel-sel darah merah, pembentukan adenosine trifosfat (ATP) dan 2,3-difosfogliserat (DPG), dan pemeliharaan keseimbangan asambasa, juga untuk sistem saraf dan perantara metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Kadar normal serum fosfor berkisar 2,5 dan 4,5 mg/dl dan dapat setinggi 6 mg/dl pada bayi dan anak-anak. Fosfor adalah anion utama dari cairan intraseliler (CIS). Kira-kira 85% fosfor tubuh terdapat didalam tulang dan gigi, 14% adalah jaringan lunak, dan kurang dari 1% dalam cairan ekstraseluler (CES). Karena simpanan intraseluler besar, pada kondisi akut tertentu, fosfor dapat bergerak ke dalam atau ke luar sel, menyebabkan perubahan dramatik pada fosfor plasma. Secara kronis, peningkatan subtansial atau penurunan dapat terjadi dalam kadar fosfor intraseluler tanpa perubahan kadar bermakna. Jadi, kadar fosfor plasma tidak selalu menunjukan kadar intraselular. Meskipun kebanyakan laboratorium dan laporan elemen fosfor, hampir semua fosfor yang ada dalam tubuh berbentuk fosfat (PO43-) dan istilah fosfor dan fosfat sering digunakan secara bertukaran. Fosfor adalah senyawa penting dari semua jaringan tubuh yang mempunyai variasi luas dalam fungsi vital, termasuk pembentukan subtansi penyimpangan energi ( misal, adenosintrifosfat (ATP)), pembentukan sel darah merah 2,3 difosfogliserat (DPG), yang memudahkan pengiriman oksigen ke jaringanjaringan, metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, dan pemeliharaan keseimbangan asam basa. Selain itu, fosfor adalah penting untuk saraf normal
54
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
dan fungsi otot dan memberi struktur penyokong untuk tulang dan gigi. Kadar PO43- plasma bervariasi sesuai usia, dengan pengecualiaan sedikit peningkatan pada PO43- wanita setelah menopause. Makanan yang mengandung glikosa, insulin atau gula menyebabkan penurunan sementara pada perpindahan PO43- serum ke dalam sel-sel. Status asam basa juga akan mempengaruhi keseimbangan fosfor. Alkalosis, terutama alkalosis pernafasan, dapat menyebabkan fosfatemia karena PO43- karena
perpindahan fosfor intraseluler. Mekanisme pasti untuk perpindahan ini tidak sepenuhnya dipahami tapi mungkin berhubungan dengan glikolisis seluler karena alkalosis dengan peningkatan pembentukan metabolik mengandung fosfor sedang. Asidosis respiratori dapat menyebabkan perpindahan fosfor keluar dari sel-sel dan memperberat hiperfosfatemia. Kadar fosfat CES diatur oleh kombinasi faktor-faktor, termasuk masukan diet, absropsi usus, eksresi ginjal, dan secara hormonal terikat secara erat pada kalsium. Rentang normal untuk fosfor serum 2,5-4,5 mg/dl (1.7-2,6 mEq/L).
II.
Demineralisasi / Mineralisasi Mineralisasi tulang merupakan proses penempatan kalsium ke dalam jaringan tulang. Sedangkan demineralisasi merupakan proses yang antagonis dengan mineralisasi yaitu proses pengambilan kalsium dari jaringan tulang. Selama hidup, tulang secara terus-menerus diresorpsi dan dibentuk tulang baru. Kalsium dalam tulang mengalami pergantian dengan kecepatan 100% per tahun pada bayi dan 18% per tahun pada orang dewasa. Remodeling tulang ini, sebagian bessar adalah proses lokal yang berlangsung di daerah yang terbatas oleh populasi sel yang disebut unit remodeling tulang. Dalam proses ini melibatkan dua komponen utama yaitu :
55
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
a. Osteoblas Osteoblas merupakan sel jaringan tulang yang berperan mensintesis kolagen untuk membentuk osteoid sebagai bahan dasar tulang.
b. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel miripmonosit yang terdapat di tulang.
4.1
Mineralisasi Tulang Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas. Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblas tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati.
4.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Mineralisasi Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat
dipindahkan dengan cepat antara tulang, cairan interstisium, dan darah. Estrogen, testosteron, dan hormon perturnbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormon-hormon tersebut. Estrogen
56
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang). Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang.
4.2
Demineralisasi Tulang Sedangkan penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan
memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.
4.2.1 Faktor yang Mempengaruhi Demineralisasi Sewaktu kadar estrogen turun pada masa menopaus, aktivitas osteoblas berkurang. Akibatnya, aktivitas osteoklas akan lebih tinggi untuk menyerap tulang. Sehingga, defisiensi hormon ini juga mengganggu pertumbuhan tulang. Vitamin D dalam jumlah besar meningkatkan kadar kalsium serum dengan meningkatkan penguraian tulang. Dengan demikian, vitamin D dalam jumlah besar tanpa diimbangi kalsium yang kuat dalam makanan akan menyebabkan absorpsi tulang.
57
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Adapun
faktor-faktor
yang
mengontrol
aktivitas
osteoklas
terutama
dikontrol oleh hormon paratiroid. Hormon paratiroid dilepaskan oleh kelenjar paratiroid yang terletak tepat di belakang kelenjar tiroid. Pelepasan hormon paratiroid meningkat sebagai respons terhadap penurunan kadar kalsium serum. Hormon paratiroid meningkatkan aktivitas osteoklas dan merangsang pemecahan tulang untuk membebaskan kalsium ke dalam darah. Peningkatan kalsium serum bekerja secara umpan balik negatif untuk menurunkan pengeluaran hormon paratiroid lebih lanjut.
Osteomyelitis dapat menyerang umur berapapun, namun paling sering terjadi pada rentang umur 3-12 tahun. Osteomyelitis terdapat dua kali lebih banyak pada laki-laki dibanding perempuan. Penyebab osteomyelitis antara lain bakteri staphylococci, H. influenzae dan Mycobacterium tubercolosis. Osteomyelitis sekunder (melalui gigitan hewan) dapat disebabkan oleh Pasteurella multocida. Osteomyelitis memiliki gambaran yang khas yaitu adanya abses berisi nanah (pus) dan sekestra (sequestra). Pada mulanya mikroorganisme masuk melalui aliran darah atau trauma lalu menginfeksi tulang. Setelah itu leukosit datang ke tempat terjadinya infeksi dan melepaskan enzim untuk menelan mikrorganisme yang juga bersifat melisis tulang. Pus akan dibawa melalui kapiler darah ke tempat jejas, namun hal bersifat mengganggu aliran darah. Sehingga terbentuk suatu area mati pada tulang yang disebut dengan sekestra (sequestra), yaitu suatu gambaran untuk infeksi kronik. Tubuh lalu membentuk daerah tulang yang baru di sekitar daerah nekrosis/sekestra. Daerah ini disebut involucrum.
Referensi
58
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
[1] Dugdale DC. Walking abnormalities. [Online]. 2009 March 26 [cited 2009 Sept 15]; Available from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003199.htm [2] Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre L, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 11th ed. Washington DC: Public Health Foundation; 2009 [3] Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso. Mengenal penyakit polio. [Online]. 2007 Feb 3 [cited 2009 Sept 16]; Available from: URL:http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=153 [4] Teitel D. Arthritis. [Online]. 2009 Jan 10 [cited 2009 Sept 16]; Available from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001243.htm [5] Borigni JM. Juvenille rheumatoid arthritis. [Online]. 2009 May 31 [cited 2009 Sept 15]; Available from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000451.htm [6] Brusch JL. Septic Arthritis. [Online]. 2008 Aug 25 [cited 2009 Sept 160; Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/236299-overview [7] Patient UK. Septic arthritis. [Online]. 2008 Dec 11 [cited 2009 Sept 15]; Available from: URL:http://www.patient.co.uk/doctor/Septic-Arthritis.htm [8] Joseph TN. Achilles tendinitis. [Online]. 2008 July 29 [cited 2009 Sept 15]; Available from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001072.htm [9] Vorvick L. Tendinitis. [Online]. 2008 Aug 11 [cited 2009 Sept 15]; Available from: URL:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001229.htm [10] Goodman B. A vaccine for arthritis rheumatoid. [Online]. 2009 [cited 2009 Sept 16]; Available from: URL:http://www.arthritistoday.org/conditions/rheumatoidarthritis/news-and-research/rheumatoid-arthritis-vaccine.php [11] Eustice C, Eustice R. Arthritis vaccine a reality sooner rather than later. [Online]. 2008 Aug 16 [cited 2009 Sept 16]; Available from: URL: http://arthritis.about.com/b/2008/08/16/arthritis-vaccine-a-reality-soonerrather-than-later.htm
59
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
infeksi di di rongga lain menyebar ke darah (bakteremia), yang kemudian membawa bakteri untuk ke rongga dalam tulang
Lokasi: tergantung usia.
anak - femur distal dan tibia proksimal.
dewasa - umumnya - vertebra, sendi sternoklavikularis, sendi sacroiliac, simfisis pubis. http://ocw.tufts.edu/Content/6/readings/207699
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG y Test darah y X-rays, 3-4 minggu setelah terinfeksi, mungkin akan tampak pada x-ray y Bone scan dengan memasukkan warna pada tulang. Mengetahui fraktur atau tumor y Biopsi Diagnosa osteomielitis didapatkan dari gejala-gejala dan hasil
pemeriksaan fisik, selain itu juga dapat dilaksanakan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menegakkan diagnosa osteomielitis yang lebih akurat. Untuk mendiagnosa infeksi tulang dan menentukan bakteri penyebabnya, harus diambil contoh dari darah, nanah, cairan sendi atau tulangnya sendiri. Biasanya untuk infeksi tulang belakang, diambil contoh jaringan tulang melalui sebuah jarum atau melalui pembedahan.
60
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk menunjang diagnosa osteomielitis : Pemeriksaan darah, meliputi : y CBC (Complete Blood Count) Digunakan untuk menentukan ukuran, jumlah dan usia dari berbagai sel darah yang berbeda pada volume darah yang spesifik. Selain itu digunakan untuk melihat adanya infrksi pada darah. Pada osteomielitis akut dapat ditemukan jumlah leukosit yang meningkat, namun jumlahnya jarang meningkat diatas 15.000/mm3 . Pada left to the shift biasanya terjadi
peningkatan jumlah sel PMN leukosit. Sedangkan pada osteomielitis kronis, jumlah leukositnya biasanya normal. y ESR (Erytricyte Sedimentation Rate) Digunakan untuk mengukur kecepatan seldarah merah turun mencapai tempat yang paling dasar pada sebah tes pembuluh darah. Ketika mendapat pembengkakan (swelling) dan inflamasi (radang), protein-0protein darah bergerombol bersama-sama dan menjadi berat dari pada normal. Jadi ketika diukur, sel-sel darah merah turun dan menjadi cepat mencapai dasar. Secaraumum, sel-sel darah yang turun cepat mempunyai tanda keradangan. Pada osteomielitis akut dan kronis, terjadi peningkatan sel darah merah (eritrosit) dan eritrosit menurun setelah diberi penanganan dengan baik. y CRP (C-Reactive Protein) Merupakan tes darah untuk membantu mendeteksi adanya inflamasi atau keradangan. Pada osteomielitis akut dan kronis, terjadi peningkatan CRP.
Aspirasi atau biopsy tulang Merupakan sebuah jarum kecil yang dimasukkan kedalam daerah yang tidak normal pada bagian tubuh, dengan suatu teknik untuk mendapatkan jaringan biopsi. Jenis biopsi ini dapat memnberikan diagnosa tanpa melalui pembedahan. X-Rays
61
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Suatu tes diagnostik dimana menggunakan sinar energi elektromagnet yang tidak terlihat untuk menghasilkan gambaran dari jaringan-jaringan bagian dalam, tulang-tulang dan organ-organ ke dalam film. Scan Tulang Radionucleide Suatu gambaran atau X-rays yang diambil dari tulang setelah sebuah pewarna dimasukkan kemudian diserap oleh jaringan tulang. Alat ini digunakan untuk mendeteksi tumor dan abnormalitas tulang. CT-Scan (Computed Tomography Scan) Merupakan suatu gambaran prosedur diagnostik yang menggunakan kombinasi dari sinar X dab teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross sectional (slice), keduanya horizontal dan vertikal dari tubuh. Sebuah CT-Scan dapat menunjukkan gambaran secara menyeluruh dari bagian pada tubuh tersebut, termasuk tulang, otot, lemak dan organ-organ. CT-scan lebih mendetail daripada X-rays. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Merupakan suatu prosedur diagnostik yang menggunakan kombinasi dari magnet yang besar, radiofrekuensi dan sebuah komputer untuk menghasilkan gambaran yang mendetail dari organ-organ dan struktur-struktur dalam tubuh. CT-Scan dan MRI tidak selalu dapat membedakan infeksi dengan kelainan tulang lainnya. USG (Ultrasonografi) Merupakan suatu teknik diagnostik dimana menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi dan sebuah komputer untuk menghasilkan gambaran dari pembuluh darah, jaringan-jaringan dan organ-organ. USG digunakan untuk melihat organ-organ dalam seperti fungsi organ tersebut dan melihat darah mengalir melalui bermacam-macam pembuluh darah.
B. DIAGNOSA
62
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Pada Osteomielitis akut ; pemeriksaan sinar-x hanya menunjukan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat daerah dekalsifikasi ireguler, nefrosis tulang, pengangkatan periosteum dan
pembentukan tulang baru. Pemindaian tulang dan MRI dapat membantu diagnosis definitive awal. Pemeriksaan darah memperhatikan peningkatan leukosit dan peningkatan laju endap darah. Kulur darah dan kultur abses diperlukan untuk menentukan jenis antibiotika yang sesuai. Pada Osteomielitis kronik, besar, kavitas ireguler, peningkatan
periosteum, sequestra atau pembentukan tulang padat terlihat pada sinar-x. Pemindaian tulang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi area terinfeksi. Laju sedimentasi dan jumlah sel darah putih biasanya normal. Anemia, dikaitkan dengan infeksi kronik. Abses ini dibiakkan untuk menentukan organisme infektif dan terapi antibiotic yang tepat.
C. DIAGNOSA BANDING a. Cellulitis Ini sering terjadi kekeliruan dengan osteomielitis, karena terdapat kemerahan superficial yang tesebar merata dan lymphangitis. Bakteri yang menginfeksi biasanya Staphylococcus atau Streptococcus. b. Acute Suppurative Arthtritis Adanya tenderness yang merata atau difus dan semua pergerakan sendi terhambat sperti terjadi spasme otot. c. Streptococcal Necrotizing Myositis Bakteri yang menginfeksi Streptococcus haemolytic group A dan B. ering terjadi kekeliruan dengan osteomielitis dan cellulitis. Meskipun kasus ini jarang ditemui, tapi bisa menyebabkan nekrosis otot, septikemia dan meninggal. Gejalanya adalah nyeri yang hebat, pembengkakan, demam dan tanda-tanda sakit lainnya yang merupakan tanda yang darurat. d. Sickle Cell Crisis
63
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Memiliki gambaran yang tidak dapat dibedakan dengan osteomielitis akut. Bakteri yang meninfeksi adalah golongan Salmonella. e. Acute Rheumatism Adanya nyeri yang ringan dan berpindah ari satu sendi ke sendi yang lain. f. Gauchers Disease Merupakan pseudo-osteitis yang mempunyai gambaran tersembunyi
menyerupai osteomielitis. Diagnosis ini dibuat dengan ditemukan bentuk penyakitnya, terutama pembesaran hepar dan limpa.
D. PENATALAKSANAAN a. Pemberian antibiotik efektif bila belum ada pus b. Antibiotik tidak mensterilkan jaringan avascular atau abses dan harus dilakukan operasi pembersihan c. Kemudian diberi antibiotik untuk mencegah infeksi berulang d. Operasi jangan sampai terlambat, hingga terjadi ischemic bone dan soft tissue e. Diberikan antibiotik setelah pembedahan f. General supportive carecairan IV, analgenisk dan posisi yang nyaman g. Jiak tidak terdapat abses, diberikan antibiotic IV berdasarkan gram yang sesuai h. Antibiotik empiris, mulai diberikan jika stain gramnya negatif dan dimonitor secara hati-hati. CRP harus diperiksa setiap 2-3 hari. Bila tidak ada respon klinik selama 24-48 jam, abses kemudian dicari dan dipertimbangkan melakukan operasi drainage. Ada 4 aspek yang penting dalam penanganan, yaitu : y Penangan umum yang membantu : Pada anak yang mengalami bingung memerlukan kenyamanan. Untuk itu perlu analgesik dengan interval yang berulang. Selain itu, juga diperlukan pemberian cairan secara IV untuk mengatasi dehidrasi akibat septicemia dan demam.
64
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
Penanganan splintage Berguna untuk kenyamanan dan juga untuk mencegah kontraktur sendi.
Terapi antibiotik Untuk anak-anak dan dewasa yang terinfeksi melalui aliran darah, pengobatan paling efektif adalah antibiotik. Jika bakteri penyebabnya tidak dapat ditentukan, maka diberikan antibiotik yang efektif untuk melawan Staphylococcus aureus (bakteri yang paling sering ditemukan sebagai penyebabnya), dan pada beberapa kasus melawan bakteri yang lainnya. Tergantung pada beratnya infeksi, pada awalnya antibiotik diberikan secara intravena (melaui pembuluh darah), selanjutnya diberikan per-oral (ditelan) selama 4-6 minggu. Bebrapa penderita bahkan memerlukan antibiotik sampai berbulan-bulan. Jika infeksi bisa ditemukan pada stadium awal, biasanya tidak diperlukan pembedahan. Akan tetapi kadang-kadang suatu abses
memerlukan pembedahan untuk mengeluarkan nanahnya. Orang dewasa yang mengalami infeksi tulang belakang, biasanya akan mendapatkan antibiotik selama 6-8 minggu, kadang-kadang disertai dengan istirahat total. Mungkin diperlukan pembedahan untuk mengeringkan abses atau untuk menstabilkan tulang belakang yang terkena. Jika infeksi tulang berasal dari jaringan lunak di dekatnya, pengobatannya lebih kompleks. Biasanya semua jaringan dan tulang yang mati diangkat melalui pembedahan, dan ruang kosong yang
ditinggalkannya, diisi dengan tulang, otot atau kulit yang sehat. Selanjutnya infeksi diobati dengan antibiotik. Antibiotik diberikan bberapa minggu sebelum pembedahan, sehingga sendi yang terinfeksi tersebut bisa diangkat dan digantikan oleh sendi buatan yang baru. Kadang pengobatan bisa gagal dan infeksinya berlanjut, sehingga diperlukan pembedahan untuk menggabungkan sendi atau mengamputasi anggota gerak yang terkena. Apabila infeksi yang menyebar dari ulkus di kaki karena pasokan darah yang buruk atau karena kencong manis, sering melibatkan sejumlah bakteri dan sulit untuk diobati hanya dengan
65
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
antibiotik saja, mungkin diperlukan pembedahan untuk mengangkat tulang yang terinfeksi. y Surgical drainage : Jika antibiotik diberikan lebih cepat, drainage sering tidak diperlukan lagi. Bila ada tanda-tanda pus (pembengkakan, oedema), baru dilakukan drainage. Terapi antibiotik : o Nafcilin o Ceftriaxon = Ceptesidine o Cefazolin o Ciprofloxacin o Clindamycin o Vancomycin o Linezoid
E. PEMBEDAHAN Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan adalah adanya sequester, adanya abses, rasa sakit yang hebat, serta bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan ( karsinoma epidermoid ). Salah satu tindakan pembedahan adalah Drainase bedah ( chirurgis ) yang dilakukan bila : Pengobatan local dan sistemik dalam 24 jam pertama gagal. Pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uji sensitivitas. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9 dan dengan antibiotic. F. PROGNOSA Dalam kebanyakan kasus, infeksi ini disembuhkan dengan obat
antibiotik. Dalam kasus parah osteomielitis, infeksi dapat sangat merusak
66
SGD 20 MODUL 9 LBM1
Annisa Rahim
tulang, sekitar otot, tendon, pembuluh darah. Sehingga perlu pembersihan jaringan yang terinfeksi
http://www.scribd.com/doc/37461500/osteomielitis
PR dokter Nur . Apakah osteomyelitis bisa menyebabkan tulang menjadi panjang dan pendek? Bagaimana mekanismenya? Cari lagi tentang INFLAMASI!!!
67

SGD 20 LBM 1 Modul 9

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SGD 20 LBM 1 Modul 9

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Mengapa saat palpasi paha kanan terasa kenyal?

Mengapa terdapat kistik?

Apa hubungan demam dengan nyeri dan bengkak?

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

o Kronik: osteomyelitis akut yang tidak segera diobati

STEP 4 MAPING STEP 5 LI STEP 6 Independent Learning

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

SGD 20 MODUL 9 LBM1

http://www.produgen.co.id/?m=pr&s=news&a=view&id=34&cid=90 http://www.medicastore.com/alovell/isi.php?isi=tulang http://www.info-sehat.com/content.php?s_sid=987 http://belajarbiologi.rumahilmuindonesia.net/?p=12

Macam-macam tulang Tipe-tipe Tulang

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os. vertebrae.

SGD 20 MODUL 9 LBM1

5. Ossa pneumatica (tulang berongga udara), contoh: os. maxilla.

MASALAH PADA SKENARIO

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Apa yang menyebabkan paha kanan proksimal bengkak dan kemerahan?

Mengapa saat palpasi terasa hangat, dan nyeri?

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Mengapa terdapat kistik? Vasodilatasi eksudat bengkak konsistensi kistik(cairan dll)

Inflamasi, selalu demam atau tidak? Demam lokal? Demam sistemik?

OSTEOMYELITIS y Apa Definisinya?

Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Dambro/Griffiths 5-Minutes Clinical Consult

Mengapa metaphysic sering kena?

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Apa saja klasifikasi penyakitnya?

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Ciri-ciri tanda radang:

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Stadium resolusi dan penyembuhan

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1

Osteomyelitis pada tulang pelvis

SGD 20 MODUL 9 LBM1

SGD 20 MODUL 9 LBM1