DIRECTION GENERALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS

N 13930*01

DEMANDE D'OCTROI DE NUMERO EORI

(Remplir suivant les cases ad hoc ci-aprs)

Vous tes une socit ou un tablissement (*)Raison sociale (*)Nom du groupement : : Vous tes un entrepreneur individuel ou une personne physique. (*)Prnom et Nom de Naissance : Renseignements complmentaires
Type de personne
(Veuillez cocher la case le cas chant)

Vous tes un groupement de personne but non lucratif ou un groupement de bien

: : : : : : : n :

Personne physique

Personne morale

Association de personnes ayant la capacit de faire des actes juridiques sans avoir de personnalit morale.

Date de cration/naissance Numro SIRETa Numro de TVAa Code APE Statut juridique

(*) Voie (*) Complment d'adresse (*) Localisation

Votre numro de tlphone ou de fax

Voie :

: Code postal : : :

Commune :

Pays :

Votre adresse lectronique fonctionnelle : Nom de la personne contacter

Coordonnes de la personne contacter :

b b b

Le signataire autorise la Direction Gnrale des Douanes et Droits Indirects communiquer les donnes prcdes d'une astrisque (*) la Commission Europenne en vue de la publication desdites donnes sur le site web EORI de TAXUD (site public) en application de larticle 4 vicies des dispositions dapplication du Code des douanes communautaire tel que modifi par le rglement (CE) N 312/2009 de la Commission du 16 avril 2009.

Le susvis certifie ntre pas encore immatricul en qualit dEORI dans un autre Etat-membre de la CE. Le susvis sengage notifier toute modification des donnes de la prsente au bureau des douanes principal dont il dpend

Nom et qualit de la personne ayant complte ce formulaire :

Date :

Signature/Cachet de lentit :

Dcision des services douaniers Numro EORI attribu l'oprateur Date d'attribution : Cachet du service

Le formulaire est retourner par courrier ou par fax au bureau principal ou au ple daction conomique dont vous dpendez. INFORMATIONS CNIL : Les donnes figurant sur cette demande sont ncessaires pour lobtention dun numro EORI. Elles feront lobjet de traitements au sein de la DGDDI. En application de la loi n 78.17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, un droit d'accs et de rectification aux dites informations est assur loprateur.
a b

Si disponible. Veuillez cocher la case le cas chant.