Manual de Atencin Primaria

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Capitulo 4

Gua para el tratamiento de la adiccin al Tabaco en el Primer Nivel de Atencin

Dra. Claudia Chirino Dra Susana Nahabedian Dra. Mirta Carbone Dra. Fabiana Porta

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ndice Temtico
Capitulo 4. Gua para el Tratamiento de la Adiccin al Tabaco en el Primer Nivel de Atencin Pag. 167 1. Introduccin 168 2. Niveles de Intervencin en Cesacin Tabquica
168 Grfico 1. Polticas pblicas: convenio marco

168
168 168

2.1 Polticas Pblicas

2.1.1 Lneas de Intervencin 2.1.2 Polticas que impactan sobre el consumo

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2.2 Intervenciones Institucionales 2.3 Intervenciones breves 2.4 Intervenciones intensivas

171 3. Definiciones 172 4. La intervencin breve 4.1 Status de fumador 172 4.2 Consejo antitabquico claro 172 4.3 Nivel de motivacin 172
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Grfico 2. Evaluacin de la motivacin: determinacin de la etapa de cambio. Modelo transteortico de Prochaska y Diclemente

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174 178 179 180

4.4 Elaborar un Programa de Tratamiento

4.4.1 Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores no listos para dejar de fumar Grfico 3. Intervenciones motivacionales en fumadores an no preparados para dejar de fumar. Adaptada de Fiore y col 2000 Grfico 4. Consecuencias del cambio en un caso femenino 4.4.2 Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores listos para dejar de fumar

186 5. Tratamiento farmacolgico de la adiccin al tabaco 5.1 Objetivos del tratamiento farmacolgico 186 5.2 Por qu usar frmacos en el cese tabquico? 186 5.3 Cundo usar farmacoterapia? 186 5.4 Nivel de adiccin a la nicotina: preguntas claves en la escala de 186 Fagerstrom 5.5 Frmacos disponibles 187 5.6 Sustitutos de nicotina o terapia de reemplazo nicotnico 188
188 188 188 189 189 189 5.6.1 Mecanismo Accin de los TRN 5.6.2 Eficacia TRN 5.6.3 Parche de nicotina 5.6.4 Chicle de nicotina 5.6.5 Contraindicaciones de los TRN Tabla 1 Dosis recomendadas TRN segn n Cig/da y el Test de Fagestrom 168

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5.7 Bupropion
5.7.1 Dosis 5.7.2 Tiempo 5.7.3 Contraindicaciones 5.7.4 Precauciones

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Tabla 2 Interacciones medicamentosas

5.8 Nuevas drogas 5.9 Vacunas 5.10 Interacciones medicamentosas

192 6. Elaborar un Programa de Seguimiento 6.1 Objetivos del seguimiento 192 6.2 Problemas residuales frecuentes 192 6.3 Recada 193 194 7. Bibliografa

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Gua para el tratamiento de la adiccin al tabaco en el primer nivel de atencin

1. Introduccin
El tabaco constituye la principal causa de muerte prevenible. En nuestro pas se estima que el tabaco causa ms de 40.000 muertes y 824.804 aos de vida saludables (AVISA) perdidos. La ltima Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) muestra una prevalencia para la provincia de Buenos Aires similar al valor nacional: 33.4%, lo que pone de manifiesto un descenso pero manteniendo todava niveles elevados en comparacin con el resto de Amrica Latina, en especial en mujeres jvenes. En nuestro pas, un estudio del costo atribuible al tabaco mostr que el costo de la atencin sanitaria de las enfermedades debidas al tabaco supera a lo recaudado por impuestos al cigarrillo. Explica alrededor de 15% del gasto en salud, adems elevados costos para la sociedad en su conjunto (ausentismo, incendios incapacidad y muerte). A nivel mundial el tabaco causa 9% de todas las muertes y 59 millones de aos de vida perdidos ajustados a discapacidad (AVAD), 12% de las enfermedades cardiovasculares, 70% de cnceres de trquea, bronquios y pulmn y 38% de la enfermedad respiratoria crnica. La rpida evolucin de la epidemia del tabaco puede ilustrarse comparando las muertes por tabaco ocurridas en 1990 con las del ao 2000: 1 milln ms de muertes atribuibles a esta causa, con un mayor aumento en pases en vas de desarrollo. Con respecto a la evolucin de esta epidemia en relacin a diferentes grupos poblacionales, es llamativo el incremento del consumo de tabaco en mujeres, en especial en pases en desarrollo. En nuestro pas, el consumo en adolescentes presenta el mismo patrn, siendo ms elevado en las mujeres que en los varones. A pesar de este escenario poco alentador, existe evidencia sobre la efectividad de diferentes intervenciones para control de tabaco: intervenciones econmicas e impositivas, comunicacin masiva, educacin, ambientes libres de humo y terapias de cesacin (que incluyen asistencia telefnica). El propsito de esta gua es ofrecer a todos los trabajadores de la salud las herramientas bsicas para facilitar el proceso de recuperacin de la dependencia al tabaco, CESACIN TABQUICA, basndose, fundamentalmente en la intervencin breve.

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2. Niveles de Intervencin en Cesacin Tabaquica

2.1 Polticas Pblicas

Grfico 1 Polticas Pblicas - Convenio Marco

Clnicas antitabaco Especialistas en tabaquismo. INTERVENCIONES INTENSIVAS

Consultorios Trabajadores de la salud. INTERVENCIONES BREVES

Hospital, Centros de Salud INTERVENCIONES INSTITUCIONALES

Estrategia de intervencin en armona con las orientaciones del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), ofreciendo un enfoque sistmico de la problemtica del tabaco, en sus tres reas principales: prevencin primaria, proteccin al fumador pasivo y cesacin. 2.1.1 Lneas de intervencin: Regulacin de la accesibilidad al tabaco Promocin de estilos de vida sin tabaco Promocin y regulacin de ambientes libres de humo de tabaco Desarrollo de servicios e incentivos a la cesacin tabquica

2.1.2 Polticas que impactan sobre el consumo: Reduccin de la demanda Aumento de precios del tabaco
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Restriccin de la publicidad y patrocinio Regulacin de Ambientes libres de humo Poltica de Advertencias en los paquetes Educacin (entrenamiento del equipo de salud) Comunicacin social (contra propaganda) Lneas 0800 Concursos Quit and Win Cobertura de Servicios de cesacin

Reduccin de la oferta Control del Contrabando Prohibicin de venta a menores Eliminacin de subsidios al cultivo de tabaco

2.2 Intervenciones institucionales 1) Implementar un sistema de identificacin de todos los fumadores del sistema. 2) Proveer educacin y recursos para generar profesionales interesados en intervenir en tabaquismo. 3) Destinar staff para proveer tratamiento de la dependencia al tabaco y realizar evaluacin de su funcionamiento. 4) Promover polticas hospitalarias que fomenten y brinden servicios antitabquicos 5) Garantizar la cobertura del tratamiento de la dependencia al tabaco como un servicio pago para todos los afiliados, tanto el consejo y las terapias conductuales como los frmacos. 6) Remunerar econmicamente a los profesionales que trabajaran en el tratamiento del tabaquismo. 7) Promover que las Instituciones Sanitarias sean Libre de Humo.(Hospitales, centros perifricos, etc). 2.3 intervenciones breves Son un conjunto de estrategias efectivas para la cesacin que pueden ser brindadas por cualquier profesional de la salud y que demandan poco tiempo de la prctica clnica asistencial. Estn basadas en la mejor calidad de evidencia, se encuentran ampliamente difundidas y son recomendadas por numerosas guas de prctica clnica de todo el mundo. Su duracin estimada es de 3 a 5 minutos por consulta. Puede utilizarse con toda la poblacin fumadora independientemente del sexo, edad, raza y nivel de adiccin a la nicotina. Las intervenciones breves estn constituidas por 5 componentes fundamentales. 1. 2. 3. 4. Conocer el estatus de fumador, registrarlo y actualizarlo en cada consulta. Realizar consejo antitabquico claro. Evaluar el nivel de motivacin (o etapa de cambio de la dependencia). Elaborar un programa de tratamiento: Fecha de abandono
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Manual de Atencin Primaria Intervencin psicosocial Intervencin farmacolgica 5. Elaborar un plan de seguimiento 2.4 Intervenciones intensivas

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Intervencin multicomponente que implica un contacto personal reiterado y prolongado del equipo profesional con el fumador (al menos 4 veces, durante 1020 minutos cada vez). Se basa en un conjunto de herramientas teraputicas de eficacia probada. Constituye la mejor opcin teraputica para la cesacin tabquica en trminos de eficacia y costo-efectividad. El abordaje puede ser tanto individual o grupal (ambos tienen la misma efectividad)

Pero antes, es necesario conocer algunas definiciones de uso frecuente en temas relacionados al tabaquismo.

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3. Definiciones
FUMADOR Es toda aquella persona que fuma no importando la cantidad de cigarrillos consumidos. ADICCIN Es el uso permanente y compulsivo de una droga (NICOTINA), determinada por modificaciones en el organismo que son, el hbito, la tolerancia y la dependencia. TOLERANCIA: manifestada por una disminucin del efecto de una dosis determinada o un aumento de la dosis, para producir el mismo efecto. DEPENDENCIA: es la sujecin del individuo a la droga. Controla su comportamiento de forma tal que es perjudicial tanto para l como para la sociedad. Se describen 3 formas de dependencia: social- psicolgica- fsica. Social: Se fuma en todo tipo de situaciones o reuniones sociales (grupales, con amigos, fiestas, bares, etc.). Es un rito social culturalmente instalado y aceptado. Psicolgica: La necesita para todas sus actividades. El hbito de fumar se ha convertido en una compaa. *Fumar me calma el stress, la angustia *Asociado a momentos de placer *Me ayuda a relajarme *Me ayuda a pensar *Es mi compaero *Es mi amigo de toda la vida *Me hace sentir un ganador Fsica: El txico se incorpora a la fisiologa habitual del individuo transformarse en un elemento necesario para su funcionamiento. para

ABSTINENCIA: Es la aparicin de sntomas por la falta de nicotina al dejar de fumar. Sndrome de abstinencia son signos y sntomas que aparecen por la falta de Nicotina. RECADA: Es volver a fumar luego de haber dejado. FUMADOR PASIVO: Es el no fumador que inhala el humo que exhala el fumador y el del flujo lateral o secundario.
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FUMADOR DE REEMPLAZO: son los que la industria tabacalera nombra de esta manera, porque van sustituyendo a los que desaparecen prematuramente.

4. La Intervencin Breve
4.1 Conocer el Estatus de Fumador Toda persona que consulta al sistema de salud debe ser interrogada sobre su consumo de tabaco. La respuesta debe ser registrada sistemticamente en un lugar visible de su historia clnica. Esta simple medida, triplica la chance de intervencin en cesacin por parte del equipo de salud. 4.2 Consejo Antitabaquico claro Una vez identificado el fumador, el simple consejo para dejar de fumar, incrementa las tasas de cesacin, constituyndose en una estrategia muy sencilla, que demanda poco tiempo, y que implementada masivamente por todo el equipo de salud, genera un gran impacto sanitario. Los destinatarios son: fumadores que no estn preparados para dejar de fumar (se les provee una intervencin motivacional para progresar hacia una etapa de su decisin mas avanzada) fumadores que estn preparados para dejar de fumar (se les proveen las herramientas para lograrlo exitosamente) fumadores que han abandonado recientemente el tabaco (seguimiento y mantenimiento) 4.3 Evaluar el Nivel de Motivacin (o etapa de cambio de la dependencia). Indicarle a una persona que deje de fumar resulta difcil si antes no identificamos en qu etapa de cambio de comportamiento se encuentra (modelo transteretico de Prochaska et al., 1994), a fin de poder implementar una estrategia de tratamiento adecuada, ya que de ello resultar que nuestra intervencin sea ms exitosa. Estas se detallan a continuacin: Etapa de pre-contemplacin: los fumadores no conocen o no consideran tener problemas con la adiccin y no contemplan la posibilidad cierta de dejar de fumar. Etapa de contemplacin: los fumadores reconocen tener un problema fsico o psquico causado por la adiccin pero se muestran ambivalentes ante la decisin de cambio. Etapa de preparacin: la ambivalencia se va transformando en determinacin para cambiar y aparece un plan de dejar de fumar.

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Etapa de accin: el fumador puede entrar en accin y modificar su conducta respecto de su adiccin. Etapa de mantenimiento: la persona desarrolla estrategias para mantenerse sin fumar. Etapa de recada: el adicto vuelve a fumar, hecho altamente frecuente como parte del proceso de recuperacin.

El primer paso es valorar en cul de las etapas del ciclo se encuentra cada persona. Esto es muy sencillo y se consigue con slo 3 preguntas. (Ver grfico 1) Es muy difcil que quien no est listo para dejar de fumar se adhiera a un programa de tratamiento y es posible, que sin motivacin, un plan teraputico sea inefectivo. La tarea de cada profesional de la salud es, en cada caso, realizar la intervencin motivacional adecuada para ayudar al fumador a avanzar en su proceso madurativo de recuperacin.
Grfico 1: Evaluacin de la motivacin: determinacin de la etapa de cambio. Modelo transteortico de Prochaska y Diclemente.

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Fuma usted? si no

Piensa dejarlo en los prximos 6meses o lo ha intentado durante 24 hs en el ultmo ao?

Ha fumado alguna vez?

no

si

si

no

Piensa dejar de fumar en el prximo mes?

Cuando dej de fumar?

no

si

< 6m

>6m mmes

Pre contemplacin

contemplacin

preparacin

accin

mantenimiento

No fumador

4.4 Elaborar un Programa de Tratamiento

Fecha de abandono Intervencin psicosocial adecuada a la etapa de cambio. Intervencin farmacolgica

Una vez identificada en qu etapa de cambio se encuentra el paciente, se realizar la intervencin psicosocial adecuada a su etapa de cambio:

4.4.1. Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores no listos para dejar de fumar En este grupo deben realizarse preguntas abiertas, que favorezcan la elaboracin y reflexin y que fomenten la autononoma de cuidado (es decir, ser protagonistas en
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el cuidado de su salud).Se deben abordar los pros y los contras de dejar de fumar (las ambivalencias, temores, obstculos y ventajas). Es siempre recomendable jerarquizar las prioridades motivacionales de la persona y focalizar en los beneficios del dejar de fumar. Si bien es cierto que brindar informacin sobre el dao que provoca el cigarrillo puede ser estimulante para algunos fumadores, es ms efectivo focalizar en los beneficios que confrontar y argumentar excesivamente sobre el dao que ocasiona el tabaquismo a la salud. En cada uno de los estadios se efectan intervenciones especficas que apuntan a generar el proceso de cambio que permitir que la persona avance en las etapas. El avance no es lineal y el regreso a etapas anteriores es siempre posible. Precontemplacin Es la etapa en la cual las personas no estn intentando actuar en un futuro inmediato, usualmente medido como los prximos 6 meses. Las personas que se encuentran aqu son en general defensivas y resistentes. Tienden a evitar leer, escuchar o hablar acerca de sus hbitos no saludables. Estas personas no estn realmente listas para sumarse en programas orientados a la accin Concientizacin En el estadio, uno de los procesos es la concientizacin, se presentan entonces algunas de las intervenciones que pueden dirigirse a la persona para que se active tal proceso. Prestar atencin al papel que juega fumar en la vida de la persona Reflexionar sobre: Ud habla con otros sobre su adiccin al tabaco? Est ud bien informado acerca de su adiccin al tabaco? (Riesgos del tabaquismo*) Ejemplos clnicos: Riesgos del tabaquismo Como cree que el tabaco afecta su salud? Cuales cree que podran ser las consecuencias de fumar? Que riesgos cree puede implicarle fumar? El profesional de la salud debe resaltar aquellos riesgos que son relevantes para el paciente. Informar sobre el riesgo agudo y en el largo plazo. El riesgo para el medioambiente y para los convivientes. (tabaquismo pasivo, aumento de la incidencia de asma y catarros en los nios) Desmitificar el hecho de que fumar pocos cigarrillos o fumar en pipa es inofensivo. Reflexionar sobre: Las Razones que lo llevan a fumar. Por qu lo hace? Por qu empez? Cules son las razones que le llevan a continuar?
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Evaluar las formas que usa para no cambiar (mecanismos de defensa) En este caso en particular al efectuar la evaluacin de las defensas la referencia es a los mecanismos de defensa (concepto psicoanaltico) que generalmente efecta la persona para no producir el cambio. Relaciones de ayuda Las relaciones de ayuda constituyen un proceso presente en cada uno de los estadios de cambio pero que adquiere dimensiones e intervenciones diferentes en cada uno. En el estadio de precontemplacin que es cuando la persona est ms resistente es necesario que las personas que deseen ayudar al fumador no se impliquen en conductas que no lo ayudarn. No empuje a alguien a la accin - Un precontemplador no est listo para dejar de fumar ya, pero debera estar listo para considerar dejar. Hay que alentar esta inclinacin. El error ms comn es empujar a alguien a tomar accin demasiado rpido cuando todava no est preparado. No sermonee -Hacer comentarios de manera repetida e insistente usualmente desmotiva. Peor an, esos comentarios pueden debilitar la relacin especial del colaborador con la persona que fuma. No abandone- Un precontemplador puede confundir la indiferencia de un colaborador como un signo de que el problema de conducta no es tan serio despus de todo. Para un precontemplador la indiferencia aparece como la aprobacin de su conducta. No sea permisivo- La permisividad empieza cuando la persona que desea ayudar se interesa por el precontemplador y quiere entender sus preocupaciones. Esto puede llevar a minimizar el problema. La permisividad contina cuando el que quiere ayudar tiene miedo que algn desafo al fumar del precontemplador arriesgue su relacin con l. Sin embargo, si el problema alguna vez se resuelve es porque la persona que quiere ayudar se atrevi a desafiarlo. Oportunidades ambientales Muchas veces los fumadores adoptan la posicin de que su comportamiento es una eleccin personal y de que aquellos que no la aceptan resultan ser "antidemocrticos". Este mensaje entonces tiende a incluir y a hacer alianzas no slo con los precontempladores, sino tambin con los amantes de la libertad, incluso aunque no fumen. Este tipo de mensaje es tomado muchas veces por la industria tabacalera para seguir con su extensin y permanecer con sus adeptos. En este proceso se intente que el fumador reflexione sobre quines en realidad estn a su favor y quienes en contra, que determinantes del ambiente, entendido como ambiente social, estn contribuyendo a mejorar su salud y cules no. Ver las fuerzas sociales que hacen el cambio ms fcil para elfumador Por qu LALCEC o el Ministerio de Salud o la Universidad de Buenos Aires estn tratando de ayudarlo a vencer su tabaquismo?
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La industria tabacalera desea crear una sociedad ms saludable o desea lucrar con su adiccin y las de los otros? Contemplacin Las personas que se ubican en esta etapa estn dispuestas a dejar de fumar en los prximos 6 meses. La profunda ambivalencia que ellos experimentan puede hacerlos permanecer en esta etapa por aos. Su lema es "si hay dudas, no cambies". Dejar de fumar, como todo cambio, trae consigo un miedo tremendo, incluso paralizante, de fracasar. Es as que surgen ciertas trampas en las que el contemplador cae: Trampas que no lo dejan avanzar 1. Algunas personas esperan que mientras piensan, el problema se ir por s slo. El fumador tratar de buscar todas las razones a favor y en contra del fumar y mientras pospone el dejar de fumar y piensa que algn da lo har, sigue "pensando en dejar de fumar". 2. A veces se tiene una creencia casi mstica que "algn da", "de alguna manera", habr un momento mgico que ser absolutamente perfecto para dejar de fumar. Cundo llegar ese momento? por supuesto ese momento nunca llega. 3. Otras veces las personas se ven enfrentadas a las amenazas de sus familias o amigos del tipo "cambias o" hacen un "medio intento" de cambio. El embarcarse en una accin para la cual todava no estn preparados los hace fracasar. El mensaje resultante es "ya lo intent, ahora no me molestes ms con esto de que deje de fumar.

Activacin emocional Activar las emociones puede movilizar de manera que ayuden a superar la postergacin. Para lograr eso se pueden emplear distintas tcnicas: Mirar pelculas Crear mtodos propios Emplear situaciones imaginadas Por ejemplo, en relacin a crear mtodos propios, se puede sugerir colocar en un frasco con agua cada una de las colillas al terminar un cigarrillo, para poder observar y tener ms presente cules son las sustancias que van a su organismo.
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Concientizacin En este estadio la persona ya se encuentra ms abierta para escuchar informacin sobre las consecuencias del fumar sobre su salud. Es as que se puede brindar informacin con mayor posibilidad de que tenga cierto impacto. Tambin es necesario que conozca con precisin su problema y no decir "ms o menos fumo". Debe llevar la cuenta de cuntos cigarrillos fuma cada da al menos durante una semana, lo cual le permitir comparar su progreso una vez que entre en accin, adems le dar una mejor idea de lo que necesita cambiar. Revisar las situaciones que lo llevan a fumar, que conductas anteceden al fumar (tensin, cansancio) y disparan esa necesidad, y cul es especficamente la sensacin o conducta esperada (relajacin, satisfaccin)

Autoreevaluacin El evaluar cmo uno se siente y se piensa la persona a s misma respecto de la conducta de fumar permite ver de qu manera un problema de conducta est en conflicto con los valores personales. Puede preguntarse cosas tales como: Puedo sentirme responsable si fumo delante de mis hijos?, Puedo llegar a afrontar el estrs sin fumar? Todos quisiramos ser ms racionales, responsables y saludables. Hay preguntas ms consistentes. Qu perder abandonando mi conducta de fumar? Si el cambio trajera slo ganancias, todos lo haramos fcilmente. En el siguiente cuadro se muestran las intervenciones motivacionales en fumadores an no preparados para dejar de fumar (precontemplativos y contemplativos). Adaptada de Fiore y col 2000.

Grfico 3 - intervenciones motivacionales en fumadores an no preparados para dejar de fumar

Propsito
1) Razones personales para dejar de fumar

Estrategia
Para usted cuales podran ser razones importantes para dejar de fumar? El impacto de la motivacin ser mayor si se jerarquizan las propias razones del paciente. Proveer informacin sobre buenas razones para dejar de fumar e intentar conectarlas con los sntomas que presenta el paciente. Como cree que el tabaco afecta su salud? Cuales cree que podran ser las consecuencias de fumar? Que riesgos cree puede implicarle fumar? Se deben resaltar aquellos riesgos que son relevantes para el fumador. Informar sobre el riesgo agudo y en el largo plazo. El riesgo para el medioambiente y para 181

2) Riesgos del tabaquismo

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los convivientes. (Tabaquismo pasivo, aumento de la incidencia de asma y catarros en los nios, etc.) Desmitificar el hecho de que fumar pocos cigarrillos o fumar en pipa es inofensivo para la salud. Cuales cree que podran ser los beneficios si dejara de fumar? Nuevamente, jerarquizar las prioridades del paciente. Proveer informacin sobre los beneficios posibles: ej: mejorar la salud general, el rendimiento fsico, disminuir los riesgos de cncer e infarto, tener hijos mas sanos, arrugarse mucho menos, ahorrar dinero, recuperar los sentidos del gusto y del olfato, etc. Hay algo que le impide dejar de fumar? Que le preocupara si deja de fumar? Le genera algn temor dejar de fumar? Suelen aparecer temores al fracaso, al exceso de peso, a la perdida del placer por fumar. Ofrecer respuestas y alternativas de solucin a dichos temores. Deben indagarse cmo fueron estos intentos, cuanto tiempo estuvo sin fumar, qu fue til, porqu volvi a fumar y qu cree haber aprendido de esos episodios anteriores

3) Beneficios de abandonar

4 ) Obstculos para abandonar

5) Evaluacin de intentos anteriores de cesacin 6) Repeticin de la intervencin

Esta intervencin motivacional debe realizarse siempre que se pueda, en cada visita. Conectar, cada vez que se pueda, el sntoma de consulta con el tabaquismo. Ofrecer ayuda explcita: mostrarse interesado en ayudarlo a dejar de fumar y ofrecer una entrevista para iniciar un programa de tratamiento, explicar que hay un tratamiento y que est a su alcance

Balance decisional Tomar una decisin es el corazn del movimiento desde contemplacin a preparacin para la accin, pero la decisin de accionar cuanto antes es frecuentemente precedida de una evaluacin de los pros y los contra o Balance decisional. Es conveniente que el balance decisional utilice las siguientes categoras bsicas: Reacciones propias como resultado del cambio. Reacciones ajenas como resultado del cambio Consecuencias del cambio para m. Consecuencias del cambio para los dems

En el siguiente cuadro se ejemplifican estas categoras con un caso femenino

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Grfico 4 Consecuencias del cambio en un caso femenino

PROS
1. Consecuencias del cambio para m. -Mejorar la salud -Tener ms dinero -Tener mejor piel

CONTRAS
-Prdida de compartir algunos momentos con amigas fumadoras -Prdida del "compaero" cuando estoy sola -Prdida de un relajante aceptado socialmente -Tener que encontrar otras cosas para hacer -Puede ser que engorde -La familia no est acostumbrada a tratar con mis humores, tendr que aprender a hacerlo -Mis compaeros tendrn que tolerarme ms cada da -Verme como menos divertida -Verme como ms irritable -Verme como menos atractiva,sexy -Verme como una extraa

2. Consecuencias del cambio para los dems. 3. Reacciones propias como resultado del cambio.

-Mi marido y mis hijos estarn ms contentos -Mis compaeros de trabajo estarn ms contentos -Verme como alguien decidido -Verme como ms responsable -Verme como no necesitando una muleta -Los nios estarn orgullosos de m -Mi marido estar tambin complacido -Los otros me vern como siendo otra vez confiable

4. Reacciones ajenas como resultado del cambio.

Qu dirn la mayora de mis amigos fumadores? - Tal vez dirn que tengo miedo de fumar - que me volv aburrida, - que me volv puritana - que me volv diferente.

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Manual de Atencin Primaria Conclusiones

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Sin intervencin los fumadores permanecen estticos en el proceso adictivo Las intervenciones adecuadas a la etapa de cambio favorecen al progreso hacia la recuperacin. Las intervenciones en etapas tempranas de la dependencia, favorecen a la progresin a etapas mas maduras. Dichas intervenciones tienen que ser reiteradas en el tiempo para ser efectivas

4.4.2. Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores listos para dejar de fumar

De acuerdo al modelo de Prochaska corresponde a la ETAPA de preparacin. Preparacin Auto reevaluacin Nuevamente debe hacerse el balance decisional, pero ahora los pros deben superar a los contras del dejar: l Consecuencias del cambio para s mismo: Cmo mejorar su vida si deja de fumar?En qu podra usar el dinero que ahorra? l Consecuencias del cambio para los dems:Tendr menos problemas con sus compaeros de trabajo y con su familia l Reacciones propias como resultado del cambio: Se ver como alguien que no necesita una muleta para andar por la vida. Estar ms contento por haber logrado el objetivo l Reacciones ajenas como resultado del cambio: Su familia estar complacida por el cambio ya que no emplea una sustancia que lo destruye. Los otros vern que se preocupa por sentirse bien. l Hacer del cambio una prioridad: No engaarse colocando al dejar de fumar entre otras cosas a resolver, en la lista de cosas pendientes

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l Preparar el propio plan de accin: Identificar cules son las situaciones que lo llevan a fumar, las situaciones disparadoras o de riesgo, para desautomatizar la conducta. Es fundamental que cada fumador identifique sus propias situaciones de riesgo l Evaluar su propio estado interno: Baja autoconfianza nada puedo hacer por mi mismo. Sentimientos negativos: las cosas en la vida no estn saliendo como quiero y me siento frustrado l Hacer pblico el compromiso: Informando el da D a familiares y amigos. Ellos entendern mejor por qu est cambiando sus conductas Apoyo social l Ayudar al desarrollo de habilidades para lograr apoyo social: Ayudar a que identifique quien lo ayudar. Explqueles a sus familiares y amigos que estar irritable pero que necesitar su apoyo. Decirles que le ayudar mucho si no fuman en su entorno y si no le ofrecen cigarrillos Establecer el Gran Da l Acordar cul es la mejor fecha y por qu. No ms all del mes, a las dos semanas como ptimo. Que no coincida con situaciones de crisis, que sea un da significativo para la persona. Planificar ese da. Efectuar un ritual si es necesario. Apoyo brindado por el equipo de salud Transmitir que existe un tratamiento efectivo para dejar de fumar. Que la mitad de la gente que alguna vez fum, pudo dejar. Transmitir confianza en la capacidad de lograrlo. Ofrecer ayuda en forma directa. Ser abierto a las expresiones de duda, temores o sentimientos ambivalentes acerca de dejar de fumar l Brindar informacin sobre la naturaleza del tabaquismo l l l l l

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Accin Estrategias sustitutivas conductuales En esta etapa se espera que la persona pueda desarrollar habilidades y lograr soluciones alternativas al fumar: l Actividad fsica: caminar, hacer gimnasia, correr, bicicleta. La actividad fsica lo ayudar a aliviar el estrs. Dado que el estrs es uno de los motivos ms frecuentes por el que las personas fuman, el control del estrs es un aspecto muy importante en esta etapa. El ejercicio lo ayudar a relajarse, a mantenerse ms tranquilo y a dormir mejor en sus primeros tiempos como no fumador. l Alimentacin: Beber grandes cantidades de agua o de jugos de frutas ricos en vitamina C, le ayudarn a eliminar la nicotina del cuerpo. Vigilar la ingesta de azcares refinados y de alimentos ricos en caloras. No beber caf, porque es un estimulante del sistema nervioso y le generar ms deseos de fumar. No beber alcohol durante esta etapa porque aumentar sus deseos de fumar. Hacer una dieta rica en fibras. Masticar chicles sin azcar. l Tcnicas de relajacin: Respirar profundamente tres veces seguidas cuando aparece el deseo imperioso de fumar. Pueden ayudarlo a controlar el estrs. Hay algunas tcnicas de relajacin ms pasivas y otras ms activas. Estas tcnicas son algo difciles de realizar si uno no las practica primero con alguien que lo gue en forma personal. Relajacin con visualizacin positiva El sndrome de abstinencia y su manejo El sndrome de abstinencia es un conjunto de signos y sntomas causados por la abstinencia o disminucin en el uso de una droga para la cual ha habido una adaptacin fisiolgica. Los sntomas de abstinencia a la nicotina son fisiolgicos. Sus orgenes se encuentran en la alteracin de las neuronas del sistema nervioso central. Los sntomas ocurren cuando sbitamente se retira la nicotina de los numerosos receptores de nicotina que existen en el cerebro de los fumadores. Estos sntomas, a pesar de que pueden ser severos e incapacitantes, pueden ser totalmente aliviados minutos despus de que el paciente fuma slo un cigarrillo. Los datos de las investigaciones sugieren que los sntomas de abstinencia son similares para los fumadores adultos y para los adolescentes. Un estudio efectuado con ms de 2.000 estudiantes secundarios en California mostr que los sntomas de abstinencia
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ms comunes eran: deseo intenso de fumar (45,4%), nerviosismo y tensin (31,8%), inquietud (29,4%) e irritabilidad (28,7%). Ms de un tercio de los que dijeron experimentar sntomas de abstinencia tenan ms de dos sntomas. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres. Las investigaciones han mostrado que discontinuar abruptamente el consumo de cigarrillos (parar en seco) produce: aumento en la sincrona del electroencfalograma (EEG) disminucin en las frecuencias alfa y beta, y aumento en el poder alfa y theta.

Estas alteraciones del EEG van acompaadas de un desempeo cognitivo ms lento y dificultades para concentrarse. Al masticar un chicle de nicotina de 2 mg se revierten los cambios del EEG y las prdidas cognitivas. l Deseo vehemente de fumar: El sntoma cardinal, el deseo imperioso de fumar, cede al cabo de unos 2 o 3 minutos, por lo que es importante tener a mano una estrategia sustitutiva hasta que el sntoma pase. l Irritabilidad l Frustracin o enojo l Insomnio l Disminucin del pulso l Aumento del apetito o aumento del peso l Ansiedad l Dificultad para concentrarse Cuando se deja de fumar la mayora de los sntomas del sndrome de abstinencia alcanzan su intensidad mxima de 24 a 48 horas despus de dejar y disminuyen de intensidad en las siguientes 2 o 3 semanas, pero el apetito y el deseo vehemente de fumar puede durar meses o aos. Control de estmulos l Haber sacado todos los ceniceros de la casa y del trabajo l Si Ud fumaba cuando hablaba por telfono, cambie el telfono de lugar y agarre el tubo con la mano con que antes agarraba el cigarrillo l Si se sentaba a estudiar con el cigarrillo, tome un bolgrafo y mantenga su mano ocupada con l. l No tomar caf si esto estaba asociado a fumar, sustituya la infusin

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Recompensas l Guarde el dinero que ahorra de la compra de cigarrillos y cuntelo diariamente. Cuando cumpla una semana sin fumar gstelo en algo que lo gratifique. l Busque hacer cosas que le agraden y lo diviertan. Trate de hacerse sentir bien a Ud. mismo. Mmese un poco. l Realice actividades que le resulten agradables a cambio de no fumar. Por ejemplo, si siempre quiso atreverse a dibujar este puede ser el momento de hacerlo, solo en su casa o anotndose en un curso. l Felictese en voz alta por cada da nuevo que pasa sin fumar. l Las personas que lo estn apoyando tambin pueden darle premios o estimularlo Oportunidades ambientales l Permanezca la mayor cantidad de tiempo posible en lugares en donde no se pueda fumar. l Elija las secciones para no fumadores en los bares, restaurantes. l Elija la compaa de personas no fumadoras o, tambin, de ex fumadoras con quienes, adems, podr compartir sus experiencias respecto al abandono del cigarrillo. l Evite los lugares que lo tentarn a fumar, como por ejemplo, los bares donde Ud. sola fumar. l No vaya a fiestas donde todo el mundo estar fumando porque le resultar difcil resistir la tentacin. l Ponga cosas en su casa y en su lugar de trabajo que le recuerden su determinacin de no fumar. Ponga, por ejemplo, a la vista, el cartel de PROHIBIDO FUMAR Aprender estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de nimo negativos. l No pensar todo el tiempo en no fumar. Esto solamente aumentar su ansiedad. Dejar de fumar no es una prohibicin. Es una Accin, algo que la persona eligi hacer y que requiere trabajo y constancia. l No pensar que nunca ms en su vida podr fumar un cigarrillo, esto le generar mucha ansiedad y lo desalentar en su objetivo. Debe concentrarse en el da de hoy. Un da a la vez. No preocuparse por lo que pasar maana. Existir un da de maana en que ya no sienta la necesidad de fumar. l Desterrar pensamientos negativos como por ejemplo pensar que se producir alguna crisis en su vida donde seguramente volver a fumar
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Desarrollar recursos de afrontamiento alternativos al fumar Lograr asertividad: es la capacidad de comunicarle adecuadamente a otras personas las cosas que pensamos y sentimos sin ser agresivos con ellas. Para ser asertivo, Ud. debe ejercitar su derecho a comunicar sus pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones claramente. Incluso su deseo de no fumar. l Buscar nuevas formas de ocio, escuchar msica, mirar pelculas, etc. l Mantenimiento Aqu es importante reconocer las situaciones que lo pueden llevar a la Recada. Puede durar toda la vida o llegar a la etapa de FINALIZACIN

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5. Tratamiento farmacolgico de la adiccin al tabaco

Ningn tratamiento farmacolgico es eficaz si no se realiza conjuntamente con la terapia, intervencin o tratamiento psico-conductual o de cambio.

5.1 objetivos del tratamiento farmacolgico Los frmacos estn destinados a tratar la adiccin fsica a la nicotina Mejoran los sntomas de abstinencia. No sustituyen la decisin de dejar de fumar ni influyen sobre la dependencia psicolgica o socio-conductual.

5.2 Por qu usar frmacos en el cese tabquico? Duplica el porcentaje de xito de cualquier intervencin para dejar de fumar. La mayora de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo hacen frecuentemente por sufrir abstinencia. Mejora la calidad de vida en la abstinencia. Existe contundente evidencia de su eficacia y costo-efectividad. Reduce efectos residuales como el aumento de peso.

5.3 Cundo usar farmacoterapia? Todo paciente que quiere dejar de fumar y recibe al menos una intervencin psico-social breve Todo paciente que consulta para dejar de fumar debera tener la opcin de recibir alguna clase de farmacoterapia, exceptuando las siguientes situaciones:

-Contraindicacin mdica -Embarazadas y lactancia -Adolescentes -Fumadores de menos de 10 cigarrillos por da 5.4- Nivel de adiccin a la nicotina: preguntas claves en la escala de Fagerstrom Cunto tiempo despus de despertarse fuma su primer cigarrillo? Fuma usted ms de 20 cigarrillos diarios?

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Ante la respuesta afirmativa a alguna de estas 2 cuestiones, se debe considerar la utilizacin de terapia farmacolgica

5.5 Frmacos disponibles Primera lnea: Sustitutos de nicotina o terapia de reemplazo nicotnico (TRN) Parches Chicles Inhalador Tabletas sublinguales Spray nasal

Bupropion Segunda lnea: Nortriptilina Clonidina

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5.6- Sustitutos de nicotina o terapia de reemplazo nicotnico

Recordar El PACIENTE DEBE DEJAR DE FUMAR TOTALMENTE UNA VEZ INICIADA LA TERAPIA CON LOS TRN. De lo contrario estara recibiendo nicotina por su adiccin a fumar ms la adicionada por los parches. 5.6-1 Mecanismo Accin de los TRN Proveen nicotina al cerebro a travs de la absorcin por va dermica, nasal, mucosa yugal o rbol respiratorio. La farmacocintica de nicotina varia segn su forma farmacutica Todas ellas producen niveles plasmticos de nicotina mas bajos que los que genera fumar cigarrillos. El parche es el sustituto nicotnico de mayor tolerancia y adherencia (por generar mas bajos efectos adversos) El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cintica smil pitadas de cigarrillos.

5.6.2 Eficacia TRN Todas las formas de TSN son similares en eficacia Aumentan las tasas de cesacin de 1.5 a 2 veces mas que el placebo La efectividad de la TSN es independiente de la intensidad de la intervencin psico-social

5.6.3 Parche de nicotina A diferencia de fumar los parches solo contienen nicotina y no las otras 4.000 sustancias nocivas que posee cada cigarrillo. a) El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa del brazo o del pecho; en cada aplicacin se debe usar una porcin de piel no usada b) Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo en una zona diferente siguiendo las instrucciones del fabricante c) La terapia dura alrededor de dos meses
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d) Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del parche, la puede obtener del fabricante e) Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta ms que los cigarrillos, y que a la larga sus pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre Dosis: vienen en presentaciones de 10, 20, 30cm2 por 7, 14 y 21mg < de 10 cigarrillos/da: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) 10 a 40 cigarrillos/da: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) > de 40 cigarrillos/da: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta recomendacin es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo) Tiempo y tappering (disminucin gradual): Duracin 8 semanas (esquema habitual) a partir del da D 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2

5.6.4 Chicle de nicotina: Deben mascarse suavemente para liberar la nicotina en forma lenta y progresiva, se aconseja en 30 minutos. Dosis ver cuadro. Pueden dar lesiones en la mucosa bucal. 5.6.5 Contraindicaciones de los TRN Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro pas) Relativas: Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes. CORONARIOPATAS Es segura en fumadores con enfermedad cardiovascular estable. En situaciones agudas, como angina inestable, infarto, stroke puede usarse, con precaucin, dado que la nicotina es un vasoconstrictor. (No obstante existe evidencia reciente que avala su utilizacin) RECORDAR: Siempre es ms daino fumar
Tabla 1 Dosis recomendadas TRN segn N Cig/da y el Test de Fagstrom

N Cig/ da 10- 19

Test Fagstrom 3 o menos

Chicles 2 mg, 8-10 piezas/da 8-10 sem.

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Parche 24hs 21mg: 4 sem. 14 mg: 4 sem.

Parche 16 hs 15 mg: 4-6 sem. 10 mg: 2-4 sem.

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20-30 4-6

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4mg / 90 min, 12 sem.

+ de 31

7 o ms

21mg: 4 sem. 15+10 mg: 4 sem. 14 mg: 4 sem. 15 mg: 4 sem. 7 mg: 4 sem. 10 mg :4 sem. 4mg / 60 min, 21mg: 6 sem. 15+10 mg: 6 sem 12 sem. 14 mg: 4 sem 15 mg: 4 sem 7 mg: 4 sem. 10 mg: 2 sem: Terapia combinada (parche + chicle)

5.7 BUPROPION a) Es un antidepresivo b) Mecanismo de accin no muy conocido ( Inhibira la recaptacin de dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC) c) Antagonista no competitivo de los receptores de nicotina d) El efecto anti-TBQ no estara relacionado con su efecto antidepresivo e) Mejora los sntomas de abstinencia f) Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el humor negativo post cesacin (Lerman 2002)
Se puede recomendar su uso 7 a 14 das antes del da D, es decir mientras el paciente aun fuma. Recordar que si no deja de fumar en el da D, deben reverse los motivos de no poder dejar y suspender la medicacin hasta que coloque una nueva fecha.

5.7.1 Dosis: los 3 primeros das 1 comp. por da de 150 mg por la maana y luego 1 comp. cada 12 hs., uno con el desayuno y el otro comp. 8 hs despus de la primera toma. Algunas personas refieren insomnio por lo cual la segunda toma se aconseja por a la tarde (Ej.: antes de las 18 hs). Se ha comprobado que el uso de una sola dosis diaria de 150mg, es til. Por lo tanto hay pacientes que realizan el tratamiento una vez al da. 5.7.2 Tiempo: Duracin 9 semanas (esquema habitual). 5.73 Contraindicaciones: Epilepsia Bulimia, anorexia Necrosis heptica severa. Uso de IMAO (suspender 14 das antes de comenzar con bupropion) Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo)
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5.7.4

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Alcoholismo Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antisicticos, antidepresivos ,corticoides sistmicos) Antecedentes de traumatismo craneo-enceflicos.

5.8 Nuevas drogas VARENICLINE: un tasa de xito cercana al 50%, en comparacin con el 33% del bupropin. Se une en forma especfica al receptor nicotnico. Acta a nivel de la abstinencia. Aprobada por la FDA en mayo 2006 para su venta en EEUU. RIMONABANT: acta a nivel cerebral sobre el sistema endocannabinoideo, ms precisamente sobre el receptor CB 1, interfiriendo con la sensacin de placer (recompensa) que obtiene la persona al fumar. SELEGILINA, LAZABEMIDE (Inhibidores de la MAO B)

5.9- Vacunas NIC_ VAX (Holandesa), TA_ NIC (Inglesa) Formacin de Anticuerpos anti- Nicotina. El complejo no podra atravesar la BHE. Estudios en Fase 1

5.10 Interacciones medicamentosas.

Tabla 2 - Interacciones medicamentosas
Frmaco Antidepresivos ( desipramina, fluoxetina) Antisicticos (Risperidona) Antiarrtmicos 1c (Propafenona, flecainida) B-Bloqueantes ( metoprolol) Antiepilpticos ( carbamazepina, fenitoina, fenobarbital) Levodopa IMAO Ritonavir Mecanismo de accin Prolonga la accin de los frmacos metabolizados por la citocromo P-450 Conducta -Iniciar estas drogas con las dosis mnimas si el paciente esta tomando Bupropion. - Disminuir la dosis del tto actual si se indicara Bupropion.

Induce el metabolismo del No se recomienda aumentar la Bupropion dosis del Bupropion Algunos estudios sugieren alta Precaucin al indicar Bupropion incidencia de efectos adversos en pac con Levodopa Indicar Bupropion luego de 2 semanas de suspendidos los IMAO Aumenta la concentracin de Bupropion plasmtica, aumento de toxicidad. Evitar el uso simultaneo con Bupropion

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6.. Elaborar un programa de seguimiento

El seguimiento es imprescindible en la Dependencia al Tabaco si la entendemos como Enfermedad Crnica l La mayora de los fumadores pasan por ciclos de perodos mltiples de recada y remisin. l La dependencia al tabaco presenta muchas de las caractersticas de una enfermedad crnica. l No hay un tratamiento nico que sea efectivo para todos los fumadores. l Las recadas reflejan la naturaleza crnica de la dependencia, no el fracaso del profesional o del paciente

Cuanto mas seguimiento mejor...

Al menos: l Una consulta en la primer semana del abandono l Una consulta al mes del abandono

6.1 Objetivos del seguimiento l l l l l l Reforzar la abstinencia Felicitarlo por los logros. Revisar lo beneficios de haber abandonado. Reforzar las razones por las que haba abandonado. Brindar atencin de problemas residuales. Manejo del estrs, de la abstinencia, del exceso de peso, del humor negativo, etc.

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Manual de Atencin Primaria 6.2 Problemas residuales frecuentes

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l Insomnio: recomendar la prctica de actividad fsica. Tambin se puede brindar medicacin hipnosedante, pero como ltimo recurso. Recomendar paciencia: se autolimita al cabo de unas semanas. l Depresin: Si configura un cuadro clnico definido de depresin: derivacin a psiquiatra. En este caso, pasa a ser una prioridad y la recada es ms elevada. Reafirmar que el intento vali la pena e invitar a seguir intentndolo. l Aumento de peso al dejar de fumar: se produce en el 80 % de las personas que dejan de fumar y es de unos 4 5 kg promedio en los 6meses que siguen a la abstinencia. Slo un 10 % sube ms de 10 kg. Este incremento de peso, depende de dos variables: por un lado, el incremento compensatorio de la ingesta calrica, y por otro, la disminucin del gasto calrico basal que genera la ausencia de nicotina.

Aumento de peso: algunas recomendaciones: No hacer dieta cuando se est dejando de fumar. Cumplir las 4 comidas diarias. Comer abundantes frutas y verduras. Evitar toda clase de substitutos hipercalricos ante las ganas de fumar (caramelos, chocolates, gaseosas) Utilizar sustitutos light: chicles, caramelos, jugos, agua, etc. Hacer actividad fsica aerbica El bupropion y los chicles de nicotina retrasan el aumento de peso significativamente.

6.3 Recada Es necesario informarle a la persona que la recada es posible. Alertar frente a las situaciones identificadas como disparadoras del deseo de fumar. Tener en cuenta poblaciones con comorbilidad en salud mental (depresin, alcoholismo). Predictores de recada l l l l El estrs y pocos recursos para afrontarlo La presin de los dems (tener fumadores en la casa, en el trabajo) El aumento de peso (2 a 4kg), Situaciones de crisis (divorcio, muerte de seres queridos, desempleo)
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l Creencias en relacin al autocontrol en el consumo l Creencias en relacin a la adjudicacin de la salud al destino l Bajos ingresos

7. Bibliografa

1. Gua Nacional de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco. 2. La Epidemia de Tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos econmicos del control del tabaco. Banco Mundial y Organizacin Panamericana de la Salud, 2000, Pub. Cient. No. 57 3. Pitarque R, Perel P, y Snchez G., Annual Smoking-Attributable. Mortality in Argentina 2000. WCTH, Helsinki, Finlandia, 2003 4. Bruni JM. Costos Directos de la Atencin Medica de las Enfermedades Atribuibles al Consumo de Tabaco en Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Proyecto VIGIA. Informe final, 2004. 5. Tambussi A, Schoj V, Perel P y col. Revisin sistemtica de estudios de prevalencia de tabaquismo en la Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2003. 6. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Mdulo tabaco. 2005.

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