Nutricion en Atencion Primaria

Manual de Atencin Primaria
Direccin de Patologas Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Capitulo 2
Nutricin en Atencin Primaria

Lic. Maria Laura Sansalone
83
ndice Temtico
Capitulo 2. Nutricin en Atencin Primaria Pag. 83 1. Introduccin 1.1 Transicin Epidemiolgica y Nutricional 83 1.2 Transicin demogrfica en Argentina 84 1.3 Transicin de los patrones alimentarios 84
85 Tabla 1. Principales Indicadores ENFR: Total pas
86 2. Obesidad. Nueva epidemia

86 Grfico 1. Obesos ricos Obesos pobres
87
2.1 Condicionantes de la obesidad
88 3. Normatizacin de modelos de deteccin de FRCV e intervencin nutricional en Atencin Primaria

88 Grfico 2. Flujograma Evaluacin del Riesgo Cardiovascular
89
89 91 91 92
3.1 Manejo de las fichas y normativas

3.1.1 Ficha de deteccin de FRCV Tabla 2. Riesgo Cardiovascular segn perfil lipdico Paciente diabtico Tabla 3. Riesgo Cardiovascular segn perfil lipdico Poblacin general 3.1.2 Anamnesis Alimentaria
93
93
3.2 Cuantificacin del Riesgo Cardiovascular

Tabla 4.Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo
93 4. Valoracin del Riesgo Cardiovascular e intervencin nutricional

93 94 Grfico 3. Abordaje nutricional Grfico 4. Fases de intervencin nutricional
95
95
4.1 Gua de Alimentacin Saludable

4.1.1 Consejos nutricionales
84
95 96
Tabla 5. Planes de alimentacin poblacional general 19 a 30 aos Tabla 6. Planes de alimentacin poblacional general 30 a 59 aos
95
97 97 98 99 99 100 100
4.2 Gua de Alimentacin Cardiosaludable

Grfico 5. Gua Cardiosaludable en normopeso Grfico 6. Alimentacin Cardiosaludable para bajar de peso 4.2.1 Consejos nutricionales Grfico 7. Desayuno y merienda aconsejados Grfico 8. Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso Grfico 9. Almuerzo y cena aconsejados para mantener el peso 4.2.2 Otros consejos tiles
101 5. Contenidos dietoterpicos para cada patologa 5.1 Abordaje nutricional en pacientes con Obesidad: Plan alimentario 101 hipocalrico
101 102 102 102 103 103 104 105 106 108 5.1.1 Pautas para iniciar el tratamiento 5.1.2 Objetivos del tratamiento nutricional 5.1.3 Determinacin de Aporte Calrico 5.1.4 VCT (Valor Calrico Total) Grfico 10. Formula sinttica 5.1.5 Aspectos del tratamiento 5.1.6 Caractersticas del Plan Alimentario Hipocalrico Grfico 11. Pirmide adaptada a alimentacin hipocalrica 5.1.7 Seleccin alimentaria en prescripcin nutricional hipocalrica Grfico 12. Fraccionamiento de comidas diarias
109
109 114 114
5.2 Abordaje nutricional en pacientes con Patologa Cardiovascular

5.2.1 Hipertensin 5.2.2 Dislipemias Grfico 13. Dislipemias
117
5.3 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes Tipo1 y 2 con

85
tratamiento insulnico
117 119 119 121 5.3.1 Requerimiento calrico-proteico 5.3.2 Fraccionamiento de la dieta 5.3.3 Seleccin Alimentaria 5.3.4 Consideraciones adicionales
122
122 123 123 125
5.4 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes 2 (no insulinodependiente)

5.4.1 Educacin nutricional Grficos 14 y 15. Distribucin de hidratos de carbono 5.4.2 Cuantificacin de Hidratos de Carbono Sistema de 10 grs. De HdeC Tabla 7. ndice Glucmico de los alimentos
126 6. Bibliografa
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Nutricin en Atencin Primaria

1. Introduccin
La relacin de la nutricin con el desarrollo de las enfermedades crnicas est sobradamente demostrada. La atencin primaria es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas, incluyendo el consejo nutricional. No olvidemos la enorme influencia que pueden tener los profesionales de la salud sobre sus pacientes en cuanto a la modificacin de los estilos de vida. Dada la creciente prevalencia de obesidad y de enfermedades crnicas asociadas, es de alta prioridad desarrollar acciones preventivas y de abordaje nutricional en la prctica diaria en atencin primaria. Para esto es fundamental que los profesionales que integran el equipo de salud conozcan y manejen los fundamentos de la alimentacin y su adecuacin a los pacientes a travs de un modelo nico consensuado que evite controversias en el discurso nutricional. Consideremos que a pesar de la enorme importancia que en los ltimos aos se le ha dado al rea de la nutricin, la gran parte de los tratamientos no farmacolgicos a patologas crnicas fracasan. Esto se refleja comnmente en el fracaso de los tratamientos que se realizan en forma aislada sin contar con la interdisciplina. Por lo tanto, con el estratgico lugar que ocupa el mdico generalista en el primer nivel de acceso de los pacientes al sistema sanitario, ste debe enfatizar las tareas de prevencin y consejo nutricional junto con el resto del equipo.
1.1 Transicin epidemiolgica y nutricional En las dos ltimas dcadas del siglo XX los pases de la regin de Latinoamrica han experimentado cambios socioeconmicos y demogrficos importantes, afectando los perfiles epidemiolgicos de sus poblaciones. Argentina es un pas en transicin con cambios paulatinos pero consistentes que en trminos generales podra definirse como modernizacin. Se la objetiviza a travs de la modificacin de indicadores que expresan diferentes facetas del cambio. Aunque existe una considerable variabilidad intra y entre pases, el patrn es similar: de la morbimortalidad infantil de tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas de las morbilidad por ECNT creciente de la prevalencia de la sobrepeso y obesidad (en sectores de menores recursos) mayor esperanza de vida al nacer elevada prevalencia de deficiencias de micronutrientes especficos
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1.2 Transicin demogrfica en Argentina (INDEC) Moderado crecimiento vegetativo de reduccin de las tasas de natalidad La tasa de fecundidad desciende desde 3.2 hijos por mujer en la dcada del 50 a 2 en la actualidad. Distribucin urbana-rural (92% habita en ciudades) Composicin poblacional muestra un persistente proceso de envejecimiento (16% personas mayores de 65 aos). Estructura familiar: familia extendida con escasa movilidad a familia nuclear con creciente movilidad por razones laborales. Cambios en el rol social de la mujer (1991: 22.3% de los hogares registraba una mujer como jefa de familia)
1.3 Transicin de los patrones alimentarios Los patrones alimentarios han cambiado ms en las ltimas dcadas que en todos los aos conocidos, y junto a los avances tecnolgicos estamos inmersos en el mayor cambio alimentario de los ltimos siglos. Uno de las caractersticas a destacar es el incremento explosivo de productos industrializados de bajo costo y altamente energticos que estn al alcance de los sectores ms pobres. Ante esto podramos decir que nos dirigimos hacia la uniformidad de una dieta mundial altamente calrica y pobre en nutrientes. Alimentos altamente calricos, ricos en grasas, azcares simples y sodio. Aumento de oferta de alimentos industrializados (productos masivos, de baja calidad nutricional y de bajo costo) Disminucin de consumo de frutas y verduras; lcteos y carnes. Comidas fuera de hogar (comidas rpidas) Realizacin de pocas comidas/da (mayor carga calrica en una toma).
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Tabla 1- Principales indicadores ENFR: Total Pas
Indicador Baja actividad fsica Consumo de tabaco (18 a 64 aos) Sobrepeso y obesidad Obesidad Bajo consumo de frutas y verduras Agrega sal a las comidas Control de la presin arterial el ltimo ao Presin arterial elevada (una o ms veces) en las personas que refieren haberse medido Control de colesterol (mayores de 35 aos) Colesterol elevado en personas que se controlaron Control de glucemia Diabetes o glucemia elevada en personas que refieren haberse medido la glucemia Consumo regular de riesgo de alcohol Consumo episdico excesivo de alcohol
Encuesta Nacional de FR. Ministerio de Salud de la Nacin
Prevalencia 46.2% 33.4% 49.1% 14.6% 35.3% 45.2% 68.4% 34.4% 70.7% 27.8% 69.3% 11.9% 9.6% 10.1%
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2. Obesidad. Nueva epidemia

El viejo y simplista esquema que relacionaba la mala nutricin y las infecciones con la pobreza y la obesidad y las enfermedades crnicas no transmisibles con el bienestar econmico, ya no es valido en los pases de altos ingresos y se esta haciendo cada vez ms inapropiado para los pases en desarrollo. Ante estas nuevas y complejas condiciones, la desnutricin calrico-proteica y la obesidad; las enfermedades infecciosas y las no transmisibles no se hallan en los polos opuestos del espectro socioeconmico, sino ms bien tienden a converger y hasta aparecen juntas. En relacin a esto podramos decir que la conjuncin obesidad y pobreza resume el nuevo tipo de asociacin en el contexto de la salud y la nutricin que estn viviendo los pases de Latinoamrica. Ante esto, el trmino obesidad con nuevo rostro parece aludir no slo a una obesidad asociada a las condiciones econmicas, sociales y culturales, diferentes de la obesidad que se ha descrito y se ha intentado, no con mucho xito, tratar y prevenir en pases de altos ingresos, sino adems no parece ser biolgicamente idntica porque suele estar asociada a una multiplicidad (geogrfica-especfica) de estados carenciales. Probablemente podemos decir que no existe una obesidad sino varias obesidades, con caractersticas e implicancias diferentes en trminos de salud publica. Mientras que los obesos ricos se suele dar la conjuncin sobrealimentacin/sobrenutricin, los obesos pobres se caracterizan por sobre alimentacin/desnutricin.
Grfico 1
Obesos Ricos - Obesos Pobres La obesidad

con un nuevo rostro
NSE alto Sobrealimentacin/ sobrenutricin
bajo
alto
Sobrealimentacin/ denutricin Sociedades desarrolladas alto
NSE bajo Sociedades en desarrollo bajo Direccin de Patologas Prevalentes Direccin de Medicina Preventiva
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2.1 Condicionantes de la obesidad Factores genticos adaptativos (genotipo del ahorro) Factores alimentarios Factores socioculturales Aculturacin a distancia Factores de gnero
La obesidad no slo responde a una realidad descrita en trminos de una alimentacin hipergrasa y a un estilo de vida sedentario que le toca vivir a las personas de menores recursos. Se puede decir que la misma puede haber sido programada mucho antes de que estos individuos sean conscientes de ello, incluso antes de nacer. Cuando un beb es gestado por una madre desnutrida o cuando durante los primeros meses de vida recibe una alimentacin insuficiente, se convierte en un candidato a la obesidad. La desnutricin gestacional e infantil generan en el organismo una serie de mecanismos de aprovechamiento que favorecen a la obesidad. Estas formas de desnutricin que abonan el terreno para la obesidad se verifican por un lado en el nacimiento de nios con bajo peso al nacer que han padecido desnutricin intrauterina y por otro lado por la introduccin de alimentos de bajo contenido nutricional en la dieta del lactante. Por otro lado, se ha sugerido que los genes de la obesidad ofrecen ventajas para la supervivencia, aquellos que los tienen depositan ms grasa cuando hay alimento, para sobrevivir ms tiempo durante los perodos de escasez. Ahora que la oferta alimentaria es altamente energtica e hipergrasa (aunque de baja calidad nutricional) y el ejercicio es mnimo, estos genes se estn expresando.
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3. Normatizacin de modelos de deteccin de FRCV e intervencin nutricional en Atencin Primaria

La finalidad de las intervenciones en Prevencin Primaria es desplazar el perfil de toda la poblacin hacia modelos ms saludables. Para ello el equipo de salud debera actuar como promotor de la salud, llevando a cabo la valoracin y la intervencin nutricional. La introduccin de pequeos cambios en los factores de riesgo de la mayora de las personas puede tener un enorme impacto en el riesgo atribuible de muerte y discapacidad a nivel poblacional y reducira el gasto sanitario. Para que las intervenciones tengan efectos duraderos es esencial modificar el entorno en el que se desarrolla la vida las personas, alentando y participando en la creacin de entornos favorables. La propuesta de la Direccin de Patologas Prevalentes para los equipos de salud es implementar un sistema normatizado de evaluacin del Riesgo Cardiovascular en la poblacin adulta que asiste a los centros de salud y hospitales. Se plantea el desarrollo de acciones sanitarias de tipo preventivas en esta era, siendo fundamental el trabajo interdisciplinario, con la coordinacin del mdico generalista o clnico. Bsicamente se tratara de incluir en la prctica diaria este modelo de deteccin de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) permitiendo fcilmente el abordaje preventivo con la intervencin nutricional correspondiente a cada caso.
Grfico 2 Flujograma: Evaluacin del riesgo cardiovascular
Anamnesis clnica
Anamnesis alimentaria
Examen antropomtrico
Datos de laboratorio
Diagnstico Bajo peso

(Plan Hipercalrico)
Peso normal
(Plan Normocalrico)
Sobrepeso/ obesidad
(Plan Hipocalrico)
Descartar Enf/desnutricin
Valoracin del Riesgo Cardiovascular Evaluar evolucin

Consulta Nutricionista Consulta Nutricionista
3.1 Manejo de las Fichas y Normativas

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Se estructuraron 2 planillas para el manejo del equipo de salud: una Ficha de deteccin de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) que debe ser completada por el mdico y una ficha de autoregistro (anamnesis alimentaria que deber ser completada por el paciente)
Estas planillas debern ser adjuntadas a la historia clnica del paciente para garantizar un correcto seguimiento. A. Ficha de Deteccin de FRCV (para ser completada por el mdico) A continuacin se detallan los aspectos que conforman la ficha: Historia Clnica Datos personales, clnicos y antecedentes familiares Valoracin del estado nutricional Anamnesis alimentaria (ficha de autoregistro). Informacin cualitativa. Antropometra (Peso/talla: IMC - Circunferencia de Cintura) Laboratorio Perfil lipdico, glucemia ayuna o PP, indicador de funcin renal alterada. Esta ficha tiene un llenado rpido con un sistema de tildes de 15 puntos que incluye una anamnesis personal, antecedentes familiares, datos clnicos y bioqumicos.
3.1.1 Ficha de FRCV Detallada Datos personales (nombre y apellido, DNI, edad, sexo). Nombre del hospital o centro asistencial, regin sanitaria y mdico responsable. Anamnesis personal 1. Edad (H > 55 aos M> 65 aos) 2. Antecedentes EMV (ACV, Coronariopata Isqumica, Macrovascular de Miembros Inferiores) 3. Antecedentes de nefropata 4. Sedentarismo* 5. Tabaquismo * 6. Hbitos Alimentarios inadmisibles*: valoracin que lleva a cabo el mdico generalista al analizar la planilla de autoregistro completada por el paciente en la sala de espera. (Ver Ficha de anamnesis alimentaria)
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Antecedentes familiares 7. Antecedentes familiares de ECV prematura (M: antes de los 65 aos y H: antes de los 55 aos) 8. Antecedentes familiares 1er grado de DBT 9. Antecedentes familiares 1er grado Obesidad Datos Clnicos 10. IMC > 30 Kg/m2 (Criterio OMS) 11. C.C H: > 94 cm- M: > 80 cm (criterio OMS)* 12. TAS: > 140/ TAD > 90 TAM > 105 (Criterio OMS)* Datos Bioqumicos 13. Glucemia o HbA1c alterada o DM diagnosticada (Critrerios OMS) 14. Indicador de Funcin renal alterado* 15. Dislipemia* Referencias 4*. Deportista: 3 veces por semana 40 minutos con fines competitivos Activo: 3 veces por semana 40 minutos sin fines competitivos Estilo de Vida activo: todos los das 30 minutos Sedentario: menos de 3 estmulos de actividad fsica semanal 5* Se considera tabaquismo si ha fumado al menos 1 cigarrillo en los ltimos 30 das. 6*. Se considera Hbitos alimentarios inadmisibles cuando la anamnesis de autoregistro suma de 8 a 11 puntos. 11*. Circunferencia cintura: se mide a nivel de la circunferencia mnima entre el reborde costal y cresta iliaca. 12* TAM (tensin arterial media): TAD + 1/3 de la diferencia entre TAS y TAD. (importante en caso de HTA sistlica o diastlica aisladas) 13* indicador de funcin renal: microalbuminuria > 30 mg/24 hs ; proteinuria > 300 mg/ 24 hs, clearence: < 80 mL/min 15* Solicitar Perfil lipdico en los siguientes casos: En poblacin general: una determinacin antes de los 35 aos (hombres) y antes de los 45 aos (mujeres)A cualquier edad: DBT y otras situaciones de mala tolerancia de glucosa, HTA, tabaquismo, obesidad abdominal (riesgo aumentado), existencia familiares de ECV prematura.
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Tablas anexas de referencia

Tabla 2 Riesgo Cardiovascular segn perfil lipdico - Paciente diabtico.
Perfil lipdico Colesterol Total mg/dl Colesterol LDL mg/dl Colesterol HDL mg/dl* hombre Colesterol HDL mg/dl* mujer Triglicridos
Valores de Riesgo > 180 > 100 < 40 < 50 > 150
Tabla 3 Riesgo Cardiovascular segn perfil lipdico - Poblacin general
Perfil lipdico Colesterol Total mg/dl Colesterol LDL mg/dl Colesterol HDL mg/dl* hombre Colesterol HDL mg/dl* mujer Triglicridos
Valores de Riesgo > 200 > 100 < 40 < 50 > 200
Una vez cumplimentados los datos a travs de sistema de tildes, el mdico deber cuantificar los factores de riesgo presentes y categorizar en que grado de riesgo se encuentra el paciente. El grado de riesgo nos permite definir la prescripcin del tratamiento (Ver intervencin Nutricional).
NOTA: A modo de sugerencia un integrante del equipo de salud podra realizar la antropometra, la toma de TA y la medicin de glucemia capilar previamente a la consulta con el mdico clnico o generalista.
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3.1.2 Anamnesis Alimentaria

(para ser completada por el paciente y adjuntada a la ficha de FRCV para su valoracin)
La informacin recogida es de tipo cualitativa que tiene que ver con la distribucin diaria de comidas y seleccin alimentaria diaria y semanal. El llenado de esta ficha es sumamente rpido y sencillo para que sea completado por el paciente en la sala de espera. Dicha ficha ser evaluada por el mdico y l establecer la valoracin correspondiente en funcin de los hbitos alimentarios del paciente, establecida en 3 categoras: Buenos Hbitos alimentarios : 16 puntos Hbitos alimentarios admisibles: 12 a 15 puntos Hbitos alimentarios inadmisibles (esta categora se tomar como Factor de Riesgo Cardiovascular): 8 a 11 puntos
Componentes de la Ficha de Anamnesis Alimentaria (autoregistro) Distribucin diaria de comidas 4 comidas o ms (2) Menos de 4 comidas: (1) Seleccin alimentaria: Frutas: consumo diario si (2) no (1) Verduras consumo diario si (2) no (1) Lcteos descremados (2) entero (1) Fritos frecuentemente* si (1) no (2) Manteca/margarina frecuentemente* si (1) no (2) Productos de confitera y dulces en general frecuentemente si (1) no (2) Abuso de sal si (1) no (2)
Referencia * Se define frecuentemente consumo de alimento ms de 3 veces por semana. Cada una de las respuestas es de tipo dicotmica y tienen un valor asignado. Se deber sumar las preguntas tildadas por el paciente y sumar los puntos, lo cual nos permite valorar rpidamente el tipo de hbito alimentario sostenido. Se tomar como FRCV a la sumatoria de 8 a 11 puntos, que refleja Hbitos alimentarios incorrectos.
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3.2 Cuantificacin del Riesgo Cardiovascular

Tabla 4 Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo
Grado de Riesgo Cardiovascular Sin Riesgo Bajo Riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
Cuantificacin de Factores de Riesgo presentes <1 2 3a4 >5
4. Valoracin del Riesgo cardiovascular e intervencin Nutricional

Grfico 3 Abordaje Nutricional
Valoracin del RCVEN Abordaje Nutricional

Bajo Riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
IMC Bajo Normal
Sin Riesgo
Descartar enfermedades/ Derivacin Nutricionista
R. Nutricionales Generales
Gua Alimentaria Cardiosaludable Derivacin Especialista
Sob/Ob. G.A. Cardiosaludable
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Una vez obtenido el grado de riesgo de cardiovascular se valora conjuntamente con el IMC (ndice de Masa Corporal) y se establece entonces el tipo de intervencin nutricional correspondiente. Establecimos 3 formas de intervencin nutricional posibles: I. Gua Alimentaria Saludable (Recomendaciones generales para la poblacin con normopeso y sin riesgo cardiovascular). Planes alimentarios generales segn sexo y edad.
II. Gua Alimentaria Cardiosaludable: - para pacientes con normopeso y riesgo cardiovascular bajo o moderado - pacientes con sobrepeso u obesidad sin riesgo CV o riesgo bajo o moderado. III. Gua Alimentaria Cardiosaludable adaptada con derivacin a Nutricionista: para pacientes que independientemente de su peso tienen alto riesgo CV y requiere cuantificacin de nutrientes y prescripcin nutricional personalizada.
Grfico 4 Fases de intervencin nutricional
Fases del tratamiento nutricional

Alimentacin Saludable
Dieta Fase I
Alimentacin Cardiosaludable
Dieta Fase II
Alimentacin Cardiosaludable Adaptada.

Dieta Fase III
30% Grasas (10% GS, 10% GM y 10% GP) < 300 mg/da colesterol 25-30 gr Fibra Alimentaria
25- 30% Grasas (7% GS, 13% GM y 10% GP) 200 mg/da colesterol 25-30 gr Fibra Alimentaria (FS) 180 MEq Sodio00
20% Grasas 150 mg/da colesterol 25-30 gr Fibra Alimentaria(FS) 90 MEq Sodio
Con derivacin al nutricionista Normopeso
Normopeso / Sobrepeso/Obesidad
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La intervencin nutricional citada es un abordaje inmediato de recomendaciones impresas que la Direccin de Patologas Prevalentes distribuir y que el equipo de salud deber conocer y manejar. Cada modelo de intervencin nutricional est acompaado de un icono grafico (pirmide nutricional que resume la alimentacin diaria sugerida) y 10 consejos nutricionales prcticos, que estn orientados al QUE HACER del paciente ms que al QUE SABER y cuya finalidad es la modificacin de hbitos alimentarios hacia modelos ms saludables. Utilizamos el trmino de consejo nutricional el cual es ejercido de forma individual y/o grupal y que necesariamente el profesional debe explicar negociando con el paciente las conductas alimentarias a modificar. 4.1 Gua de Alimentacin Saludable Recomendaciones de alimentacin para la poblacin general (normopeso, sin riesgo CV). Resume planes de alimentacin generales adecuada por grupo de edad y sexo. Consiste en 5 consejos nutricionales junto a consejos sobre actividad fsica y tabaco. 4.1.1 Consejos nutricionales Haga las 4 comidas al da, comenzando con un buen desayuno. Inclu 5 porciones de frutas y verduras al da (campaa 5 al da). Incorpora a tu alimentacin las legumbres y prefer los cereales integrales Aumentar el consumo de pescado al menos una vez por semana. Aprende a leer las etiquetas nutricionales de los productos, eligiendo aquellos bajos en grasas saturadas, grasas trans, azcar y sal.
Tabla 5 - Planes de alimentacin poblacin general- 19 a 30 aos
Alimentos Leche y/o yogurt Verduras frutas Pescado Pollo o grasas huevo carnes sin
Frecuencia diaria diaria diaria 2 veces por semana 3 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por semana 4 a 5 veces por
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Hombres Mujeres Cantidades aconsejadas 3 tazas o vasos 2 platos, crudas o cocidas 3 unidades 1 porcin mediana 1 porcin mediada 1 unidad 1plato grande 2 platos 1 plato chico 1 plato mediano
Legumbres Pastas, arroz, polenta,
papas, batata, choclo Pan (preferentemente negro) Aceite y otras grasas azcar Agua
semana diaria diaria diaria
medianos 4 migones
3 migones
diaria Aporte calrico aproximado
Poca cantidad Poca cantidad Poca (4 cdtas) cantidad (6 cdtas) 7 vasos 8 vasos 2600 1900 Cal/da cal/da
Tabla 6 - Planes de alimentacin poblacin general- 30 a 59 aos
Alimentos Leche y/o yogurt Verduras frutas Pescado
Frecuencia
Hombres Mujeres Cantidades aconsejadas 3 tazas o vasos 2 platos, crudas o cocidas 3 unidades 1 porcin mediana 1 porcin mediada 1 unidad 1 plato mediano 1 plato mediano 1 plato chico 1 plato chico
diaria diaria diaria 2 veces por semana Pollo o carnes sin 3 veces por grasas semana huevo 2 a 3 veces por semana Legumbres 1 vez por semana 4 a 5 veces por Pastas, arroz, semana polenta, papas, batata, choclo panes diaria Aceite y otras diaria grasas azcar diaria Agua Aporte Calrico aproximado diaria
4 migones 3 migones Poca cantidad Poca cantidad (4 cdtas) 7 vasos 6 a 8 vasos 2500 Cal/da 1800 Cal/da
Recuerde que adoptar estos hbitos saludables le ayudarn a estar sano y evitar la aparicin de enfermedades.
100
4.2 Gua de Alimentacin Cardiosaludable Estas guas incluye 10 consejos nutricionales que resumen la alimentacin diaria sugerida para la prevencin y tratamiento de enfermedades cardiovasculares (sobrepeso, obesidad, dislipemias y HTA). Guas destinada a: Pacientes con normopeso y riesgo bajo o moderado o pacientes con sobrepeso u obesidad con o sin riesgo CV. Este material fue elaborado en la I Jornada de Nutricin en Salud Pblica realizado en el mes de setiembre de 2006 en el marco de las I Jornadas Bonaerenses de Hbitos Saludables (noviembre del 2006) a travs de mesas de trabajo y discusin con nutricionistas convocados de diferentes sectores pblicos de la provincia de Buenos Aires, llegando al consenso de estas Guas de Alimentacin Cardiosaludables para un mejor abordaje nutricional en atencin primaria, con las cuales todos los profesionales de la salud puedan contar con una herramienta prctica que de una respuesta inmediata para la prevencin y tratamiento de estas enfermedades.
Grfico 5 - Gua Cardiosaludable en Normopeso
Alimentacin cardiosaludable Que comer en el da?

Almuerzo y cena
Carnes sin grasas 2 a 3 platos
Para mantener el peso
Poco aceite para condimentar
Lcteos descremados 3 frutas
M H 6 a 8 vasos agua
Desayuno Merienda Colaciones Postres
Acompae con actividad fsica Siempre consulte al Licenciado en Nutricin
Grfico 6 Alimentacin Cardiosaludable para bajar de peso
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Alimentacin cardiosaludable Que comer en el da?

Almuerzo y cena
Carnes sin grasas H M H 2 a 3 platos M
Para bajar de peso
Poco aceite para condimentar Lcteos descremados
3 frutas
6 a 8 vasos agua
Desayuno Merienda Colaciones Postres
Acompae con actividad fsica Siempre consulte al Licenciado en Nutricin
4.2.1 Consejos Nutricionales Realice las 4 comidas diarias. Es muy importante hacer un buen desayuno y merienda. Puede incluir entre comidas alimentos saludables como frutas, verduras, leche y yogures descremados, gelatina diet. Consumir vegetales de varios colores crudos y/o poco cocidos en almuerzo y cena. Comer 3 frutas frescas al da de diferentes colores como postres, en desayuno o entre comidas. Tome al menos 3 vasos de leche o yogurt descremados por da. Coma carnes rojas blancas sin grasa (una porcin pequea) y/o huevos 1 vez al da. Prefiera el pan a cualquier tipo de galletitas en desayunos y meriendas. Incorpore acompaados siempre con verduras una porcin pequea de arroz, fideos, papas, choclo, mandioca, batata, polenta, pastas o legumbres (lentejas, porotos, garbanzos y soja). Use poco aceite para condimentar tus comidas.
102
Tome 2 lts (6 a 8 vasos) x da de agua segura. Acostmbrese a comer sin sal y sin azcar. Evite golosinas, dulces, gaseosas azucaradas y frituras en general en forma diaria.
Estos son los alimentos que DEBEN incluirse TODOS LOS DIAS en las 4 comidas principales y entre comidas (colaciones) para mantener un peso saludable y proteger al corazn. Incluirlos en todas aquellas preparaciones que le gusten y comprtalos con el resto de la familia.
Grfico 7 Desayuno y merienda aconsejados
Desayuno y Merienda
aconsejados
Infusin (t, caf, malta, matecocido, etc) con leche descremada o un vaso de yogurt o leche descremada Edulcorante Incorporar la fruta preferentemente en el DESAYUNO! Frutas frescas a eleccin, ensalada de frutas, compotas con edulcorante
Pan (preferentemente negro) sin tostar
Con quesos descremados o tostado con poco aceite o mermelada diet (ocasionalmente)
103
Grfico 8 Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso
Almuerzo y cena aconsejados para bajar de peso

La mitad del plato con verduras cocidas (al horno, plancha, hervidas) Nos brinda saciedad y aporta vitaminas y minerales
Vegetales cocidos
Ricos en fibra
Carnes o huevo o quesos descremados

1 porcin pequea
caldo de verduras caseros

Agua, soda, agua de compota, t fro, limonada sin azcar
1 porcin pequea
Arroz, fideos, polenta, legumbres
Fruta fresca
Acompae siempre con un plato sopero de verduras crudas!
Fruta a eleccin mejor con piel o ensalada de frutas
Ensalada
Grfico 9 Almuerzo y cena aconsejados para mantener el peso
Almuerzo y cena aconsejados mantener el peso

La mitad del plato con verduras cocidas (al horno, plancha, hervidas)
Vegetales cocidos
Ricos en fibra
Carnes o huevo o quesos descremados

1 porcin mediana
Agua, soda, agua de compota, t fro, limonada sin azcar
Fruta fresca
Fruta a eleccin mejor con piel o ensalada de frutas
1 porcin pequea
Arroz, fideos, polenta, legumbres
Ensalada
Acompae siempre con un plato sopero de verduras crudas!
* Si se omite el pan se duplica la porcin de

almidones
104
4.2.2 Otros consejos tiles En caso de Hipertensin - Reemplazar la sal por alimentos condimentos tales como: limn, vinagre, organo, pimienta, albahaca, perejil, ajo. - Evitar edulcorantes sdicos (como sacarina sdica). - Evitar productos enlatados y/o envasados por su alto contenido en sodio. - Elegir agua bajas en sodio En caso de Dislipemias - Elegir panes y cereales integrales. - Evitar margarina, galletitas, golosinas, productos de copetn, fiambres y embutidos. - Incluir todos los das 1 cucharada sopera de SALVADO DE AVENA a sus comidas. - Consumir las frutas preferentemente crudas y con piel. - Al menos una de las 2 porciones de verdura que sea CRUDA. - Evitar frituras.
5. Contenidos dietoteraputicos para cada patologa

5.1 Abordaje nutricional en pacientes con Sobrepeso/Obesidad Plan alimentario Hipocalrico La base del tratamiento para bajar de peso consiste un esquema de alimentacin hipocalrico que requiere un tratamiento personalizado en el tiempo que considere factores como los econmicos, culturales, estado fisiolgico, patologas presentes, edad del paciente, gustos y creencias. Dicho esquema de alimentacin debe inducir un balance energtico negativo que produzca oxidacin de grasas. Cualquier esquema demasiado restrictivo, como ocurre con las dietas de moda que intentan bajar rpidamente de peso, logran principalmente oxidar la masa magra, es decir la masa muscular, y eliminar agua. Lo anterior resulta peligroso por el riesgo de complicaciones como hipoglucemias o alteraciones hidroelectrolticas, que incluso pueden llegar a ser mortales, y tambin resultan nefastas en el largo y mediano plazo, ya que al deteriorarse la masa magra se altera tambin el punto de regulacin metablica con una disminucin en el gasto energtico y con una mayor tendencia a engordar y al depsito de grasas. Por otro lado, socialmente son verdaderamente imposibles de sostenerlas en el tiempo, llevando al paciente a una sensacin de frustracin
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importante. Por lo tanto el tratamiento del paciente obeso debe ser de carcter multidisciplinario, entendiendo a esta enfermedad como de etiologa multicausal. El esquema de alimentacin debe ser equilibrado brindando un adecuado aporte de caloras, protenas, lpidos, vitaminas, oligoelementos, minerales y fibra. En el enfoque alimentario adquiere vital importancia el ordenamiento de las comidas as como la identificacin de factores gatillantes de ingesta elevada de un determinado alimento.
5.1.1 Pautas para iniciar el tratamiento La dietoterapia del paciente con obesidad exige un cuidado riguroso de la evolucin del paciente para adecuarse a su respuesta. El tratamiento diettico debe alentar al consumo de todos los grupos alimentarios, ajustando frecuencia semanal y cantidades como as tambin erradicar el sedentarismo. La primera consulta es fundamental y debe aprovecharse al mximo a fin de conocer algunos aspectos esenciales: antecedentes del individuo respecto a la obesidad, nivel de ingreso, motivacin y grado de compromiso, nivel cultural, antecedentes de otros tratamientos realizados, etc. Antes de comenzar el tratamiento se debe valorar si se trata de sobrepeso o de obesidad (importante determinar grados), a travs del IMC o Indice de Quetelet como as tambin al grado de compromiso frente al tratamiento. El aporte calrico para el tratamiento de una persona con sobrepeso u obesidad no debe ser nunca menor de 1500 Caloras/da, ya que no se garantiza la continuidad del tratamiento a partir de cambios en su conducta alimentaria, ni tampoco la cobertura diaria del gasto basal. Normalmente el primer control debe hacerse a las 4 semanas del inicio del tratamiento, aconsejndole que no controle su peso en ese periodo. Posteriormente las consultas subsiguientes se irn pautando con el paciente y se ira evaluando la posibilidad, segn el caso requiera, de integrarlo a programas integrales pautados desde la interdisciplina. Es fundamental explicarle al paciente los posibles estancamientos de peso (periodos de meseta) que son habituales pasado un perodo breve, donde el organismo se adapta a la ingesta reducida, y donde en esos periodos es absolutamente necesario reforzar los planes alimentarios proponiendo variantes para renovar la motivacin inicial.
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5.1.2 Objetivos del tratamiento nutricional Reducir peso corporal actual, a partir de descenso de masa grasa (Se estima un descenso del 10% de su peso corporal actual desde el inicio del tratamiento) Lograr mantenimiento del peso descendido. Corregir alteraciones metablicas Lograr cambios en la conducta alimentaria del paciente.
5.1.3 Determinacin de Aporte Calrico Partiendo de la historia diettica, del peso del paciente y del nivel de actividad fsica, se determinara el nivel calrico que provocar una prdida de peso aceptable. Teniendo en cuenta la historia del peso y los problemas clnicos asociados, se estimar junto al paciente el peso posible o una meta realista alcanzable. 5.1.4 VCT (Valor Calrico Total) Expresa la cantidad de caloras aportadas por los alimentos que necesita una persona para cubrir sus necesidades energticas diarias Determinacin del requerimiento calrico para pacientes con Sobrepeso Obesidad Mtodo Directo (Caloras x Peso terico) = VCT 20 - 25 caloras x Peso terico
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Grfico 10 - Frmula sinttica
Plan Hipocalrico
++ Complejos
50 60 % Hde C
-- Simples
Valor Calrico Total Diario ++ Insaturadas 20 30 % Grasas -- Saturadas
Monoinsaturadas Poliinsaturadas
++Alto valor biolgico 15 20 % Protenas -- Bajo valor biolgico
5.1.5 Aspectos del tratamiento Alimentario: plan alimentario hipocalrico para reducir el ingreso energtico. Bajo en grasas y azcares simples. Hipercelulsico (rico en fibra alimentaria). Fraccionado. Actividad Fsica: actividad fsica aerbica (baja intensidad y larga duracin) Este tipo de ejercicio utiliza como fuente de energa los cidos grasos del organismo y ayuda al descenso saludable de peso corporal. Psicosocial: El apetito es una conducta aprendida, por lo tanto es fundamental re-educar al paciente en cuanto a hbitos alimentarios, modificando la conducta alterada y sugiriendo alternativas posibles. Tener en cuenta que la alimentacin tiene un fuerte peso social, lo cual es importante tenerlo presente a la hora de planificar la dieta. sta no ser excluyente del grupo social cercano al paciente.
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5.1.6 Caractersticas del Plan Alimentario Hipocalrico Caracteres Fsicos Consistencia: slida(para estimular las secreciones digestivas, aumentar la saciedad y aumentar el trabajo masticatorio resultan tiles para apoyar los espacios entre comidas, las infusiones cortadas con leche, caldos desgrasados, gelatinas dietticas, y el empleo de frutas. Temperatura: caliente (en las comidas principales) ya que produce congestin gstrica y aumenta el grado de saciedad. Residuos: hipercelulsica (20 a 25g de fibra) estimula el trabajo masticatorio, permanece por ms tiempo en el estmago dando mayor sensacin de saciedad. Por otro lado participa regulando el trnsito intestinal, siendo la constipacin un sndrome de gran frecuencia en estos pacientes(fibra insoluble);y la accin de la fibra soluble tiene relacin con la disminucin del colesterol, disminucin de la respuesta insulnica, y prevencin del cncer de colon Fraccionamiento: 4 comidas principales y 1 y/o 2 colaciones en el da. El fraccionamiento de la dieta es importante ya que el acto de comer supone un gasto metablico del organismo se le aporta al organismo los nutrientes necesarios en cada momento del da, evitando picos de hambre. Volumen: 1,2 g/Cal. Las comidas de gran volumen provocan mayor secrecin de jugo gstrico, mayor distensin abdominal y retardo de la evacuacin gstrica, lo cual brinda una sensacin de saciedad mas prolongada. El volumen aumentado acta psicolgicamente, dando la sensacin de comer mucho.
Caracteres qumicos Sabor y aroma: suave. No excitante. Es indispensable que las comidas sean adecuadamente condimentadas, sin producir irritacin intestinal. Utilizar condimentos principalmente aromticos (organo, laurel, tomillo, romero, etc.). Colesterol: normocolesterolmico. (Restriccin segn paciente en caso de dislipemia asociada. Ver DISLIPEMIAS) Purinas :normopurnico(600-1000mg).Las purinas al ser sustancias productoras de saciedad no deben estar restringidas en este tipo de dietas.Indicar caldos (de verdura) con purinas, los cuales no aportan caloras pero si dan saciedad Sodio: normosdico(2400mg que se encuentra en 6 g de ClNa) siempre que no presente patologas que requieran su restriccin. En tal caso VER DIETA HIPOSODICA
VALOR VITAMINICO: De acuerdo con los requerimientos de cada individuo segn sexo y edad (no varia).En dietas muy hipocalricas (menos de 1500Calorias) que perdure por ms de 3 meses se necesita suplementacin vitamnica y mineral.
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VALOR MINERAL: De acuerdo con los requerimientos de cada individuo segn sexo y edad Prescripcin del plan alimentario hipocalrico Aporte calrico (no menos de 1500 Cal/da) Seleccin Alimentaria: -Baja en grasas -Baja en HdeC simples -Rica en fibra alimentaria Fraccionamiento diario de comidas
Cmo determinar el valor calrico de la dieta inicial? 1) Mtodo Knox: Peso ideal x 24 = Caloras diarias 2) Por anamnesis alimentaria (cuantificacin de caloras diarias) 3) Valor calrico bajo en funcin del paciente (contextura corporal, edad, actividad fsica, etc): 1000 a 1400 Caloras 1400 a 1600 Caloras Cul es la prdida de peso saludable? Descenso saludable de 500 a 900 gr/ semana Restriccin 500 Cal/da x 7 das= 3500 Cal menos x semana -la oxidacin de 1g de grasa= 7.7 Cal 3500 Cal/ 7,7 Cal = 454 gramos de grasa corporal Restriccin 500 Cal/da x 7 das= 3500 Cal menos x semana -la oxidacin de 1g de grasa= 7.7 Cal 3500 Cal/ 7,7 Cal = 454 gramos de grasa corporal
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Grfico 11 - Pirmide adaptada a alimentacin hipocalrica
PA Normocalrico
PA Hipocalrico
5.1.7 Seleccin alimentaria en prescripcin nutricional hipocalrica Aporte Hdrico: 1500 a 3000 cc Bebidas sin caloras Agua minerales, mineralizadas con o sin gas (ver restriccin sodio) Infusiones (mate, t, caf, malta, etc) Caldos desgrasados (verduras y/o frutas) Gelatina diet Bebidas sin alcohol y sin azcar Cereales (preferentemente integrales) Pastas Vegetales Feculentos (papa, batata, choclo y mandioca) Legumbres Panificados y afines Cereales (copos sin azcar) Legumbres (soja, lentejas, garbanzos, habas, porotos y sus harinas) Al principio se limita la cantidad. Se los puede incluir como platos principales o integrar diferentes preparaciones. Se aconsejan los panes antes que las galletitas (preferentemente integrales), aconsejando su presencia solo en desayunos y meriendas (no en entre comidas ni
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comidas principales). Verduras 2 porciones diarias (al menos 1 vez/da crudos) Mayor cantidad vegetales de hoja (mayor saciedad) Son de gran recurso ya que aportan alto contenido de fibra y baja densidad calrica. Se aconseja los vegetales A y B. Fundamentalmente se recomienda seleccionar los de hoja verde por su volumen. Es importante que por lo menos una vez al da se incluyan vegetales crudos. Los cocidos producen mayor saciedad. Los vegetales C (papa, batata, mandioca y choclo) manejarlos con cautela (generalmente se restringe su frecuencia semanal). Frutas Preferentemente crudas y con piel Como colacin y/o postre Al menos una ctrica/da Se elegirn frutas firmes, siempre crudas, (preferentemente no licuadas ni cocidas porque disminuye el grado de saciedad). Es importante incluirlas como colacin o como postre, el consumo desmedido no es bueno por su contenido en hidratos de carbono simples. Lcteos Seleccionar aquellos parcialmente descremados (0.1-0.5%) o descremados (leche fluida, yogurt preferentemente no bebibles, ya que el grado de saciedad se logra ms con el yogurt comn, dada su consistencia y caractersticas organolpticas que lo caracterizan. Tambin se podr incorporar leche en diferentes preparaciones (licuados con edulcorante, salsas blancas dietticas, flanes diet caseros, etc), siempre descremada (Leche/yogures) descremados (0.1-0.5%) parcialmente descremados (1.5%) Protenas Huevos/clara de huevo Carnes magras (ave sin piel/ carne vacuna sin grasa visible/pescados) Quesos magros (a mayor consistencia y mayor proceso de maduracin mayor cantidad de grasas y sodio) QUESOS: Seleccionar aquellos blancos, untables y con poca maduracin ,ya que son los mas hipograsos en el mercado( hasta 10% de grasas).Cuanta mayor sea la consistencia y el grado de maduracin, mayor contenido de grasas tendr el queso. HUEVO: Se recomienda 2 a 3 unidades por semana, evitando el consumo del huevo entero en el da. Procurar utilizarlo en preparaciones que se vea, que no pase desapercibido e incluirlo en comidas para incrementar el volumen de las mismas (por
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ejemplo soufle, tortillas, budines, etc) se aconseja reemplazar el huevo entero por clara de huevo en las preparaciones, ya que aporta protenas de AVB libres de grasa y alto grado de saciedad. CARNES: Seleccionar carnes rojas magras, pollo sin piel y pescados. Las carnes podrn incluirse en diversas preparaciones referentemente en el almuerzo (una racin mediana). La forma de coccin de las carnes guarda relacin con el estimulo de la saciedad, por eso se aconseja las carnes asadas, a la parrilla, al horno, ya que de esta forma se produce mayor secrecin gstrica, mayor permanencia en el estmago. Aceites vegetales (maz, girasol, soja, oliva, canola, etc) Crema de leche (20% - 40%) margarina untable sin grasas trans Mayonesa light Diariamente cantidades necesarias para cocinar y/o condimentar No recomendar Lcteos enteros carnes con grasa, vsceras, piel de pollo, Manteca, mayonesa fiambres y embutidos Bebidas azucaradas y con alcohol productos de confitera azcar y dulces en general Formas de coccin recomendadas Hervor Vapor Al horno A la parrilla Al asador A la plancha Salteado con roco vegetal O mixto
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Fraccionamiento de comidas diarias El esquema alimentario diario debe incluir un desayuno importante, consecuentemente un almuerzo con componente proteico magro (para garantizar el grado de saciedad), merienda y cena liviana (preferentemente con ausencia de carnes para evitar retraso en el proceso digestivo). Siempre es apropiado y aconsejado realizar entre comidas colaciones cuando los tiempos entre las comidas principales superan las 4 horas. De esta manera el factor psicolgico sumado a la saciedad lograda permite el sostenimiento del plan alimentario en el tiempo, garantizando logros importantes en el tratamiento del paciente obeso.
Grfico 12
Fraccionamiento diario de comidas
6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22- 23-24
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5.2 Abordaje Nutricional en pacientes con Patologa Cardiovascular Objetivos Normalizar el peso del paciente. Disminuir grasa abdominal. Mantener los niveles de tensin arterial en niveles normales. Normalizar el perfil lipdico. Evitar sobrecarga de trabajo cardaco (seleccin adecuada de nutrientes y de caloras totales)
5.2.1 Hipertensin Caractersticas del plan alimentario Restriccin de sodio (ver tipo de HTA) Omisin de sal agregada a las comidas Sal baja en sodio Restriccin de algunos alimentos: Bebidas (Ej. agua mineral, gaseosas o jugos comunes o light, ) Productos enlatados/ envasados (lavado) Fiambres/embutidos/ carnes envasadas/quesos/ Golosinas/productos de pastelera Dulces/mermeladas Panificados en general Edulcorantes con sodio (sacarina sdica o ciclamato sdico) CARACTERES FISICOS Consistencia: adecuada a la preparacin Temperatura: adecuada a la preparacin Residuos: normocelulosica (8-15g fibra) Fraccionamiento: 6 comidas Volumen(g/Cal):0,8-1 CARACTERES QUIMICOS Sabor y aroma: suave. no excitante. Adecuado Purinas: normopurinico (600-1000mg) Colesterol: hipo o normocolesterinico (200-250mg) Sodio: hiposodico(de acuerdo al grado de estriccion) Lquidos: restringidos(para disminuir el volumen plsmatico)
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VALOR VITAMINICO: Adecuado al sexo y edad.. VALOR MINERAL: Adecuado al sexo y edad. Clasificacin de Dietas Hiposodicas Rangos: SEVERA
Es aquella que contiene 200-500mg de Na o sea 0,5-1g de ClNa o 8,6 a 21,7 mEq de Na
ESTRICTA:
Contiene entre 500-1000mg de Na o sea 1 a 2,5 g de ClNa=21,7 - 43 mEq de Na.
MODERADA:
Contiene entre 1000-1500mg de Na=2,5-3,5 g de ClNa =43 a 65 mEq de Na
LEVE:
Es la menos limitada,contiene 1000-1500mg de Na=3,5-5 g de ClNa=65-85 mEq de Na
Una dieta se considera hiposdica cuando contiene menos de 5 g de sal comn o menos de 2g de sodio. Las ms empleadas son las moderada y leve. El ClNa contiene un 40% de Na y un 60% de Cl O sea que 1 g de sal comn tiene 400mg de Na y 600mg de Cl y 1 mEq de Na corresponde a 23 mg de Na, peso atmico del mismo. 1g de ClNa=400mg de Na = 12 mEq de Na La recomendacin internacional aconseja no mas de 6 g de ClNa.
Seleccin Alimentaria AGUA: Se debe averiguar sobre el contenido de agua de la regin. Las aguas corrientes son ms purificadas que las de pozo. Se sugiere la lectura de etiquetas de aguas minerales que ofrece el mercado. No se indican las aguas mineralizadas (con sales minerales agregadas) con alto contenido de sodio. LECHE: La leche contiene 35% de sodio, no es una cantidad elevada comparada con otros alimentos, pero puede ser significativa si se toma mucha cantidad. En los grados de mayor restriccin se la indica en pequeas cantidades (ej: para cortar infusiones).El yogurt por su parte tiene ms contenido de Na que la leche: 61mg por cada 100g pero
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no constituye un alimento a evitar. QUESOS: En general los quesos hipograsos y con poca maduracin son pobres en sodio (quesos blancos y/o quesos blandos).Los quesos cuyo rotulo dice sin sal contiene sodio de la leche, con un contenido variable entre 70 y 150mg por 100g de alimento. Un queso de escasa maduracin (ej: cuartirolo) contiene aproximadamente 400mg%de sodio y los quesos duros muy maduros oscilan entre 700 y 1500mg por 100g. HUEVO: Una unidad contiene entre 64-67 mg de sodio, de los cuales la mayor parte se encuentra en la clara. Sin embargo es un alimento que siempre se incluye en las dietas de este tipo, muchas veces sustituyendo a la carneen funcin de su aporte proteico de optima calidad. CARNES: Todas contienen sodio. Las carnes de vaca en promedio contienen 7080mg%,las de ave 100-120 mg% y las de pescado 70-100mg. Desde el punto de vista fisiolgico, el liquido que rodea a las clulas son soluciones salinas. Entre las carnes deben prohibirse las preparadas: fiambres, chacinados, embutidos,y todos los productos de conserva o enlatado; todos tienen elevadisimas cantidades de sal como conservante. Por ejemplo 100g de jamn crudo contiene 6g de sal(2400mg de Na) VEGETALES: Son todos en general pobres en sodio, pero si la dieta es muy restringida (menos de 30mEq/d) debern seleccionarse en funcin de su contenido y descartar las de mayor tenor. Dentro de los vegetales la excepcin son los enlatados, para que estos puedan consumirse en dietas muy severas, se les debe extraer el liquido de envasado, luego lavar con abundante agua con colador y calentar en agua sin sal. Este proceso disminuye notablemente el contenido en sodio. FRUTAS: Son todas pobres en sodio(menos de 5mg%),excepto las frutas desecadas y las secas donde la cantidad de sodio y potasio es mayor. Con respecto a las frutas enlatadas debe tenerse igual precaucin que con las hortalizas. PAN: Es un producto muy rico en sodio (250-280mg% el pan francs).Esto esta condicionado por el agregado de sal comn y de productos sdicos que se usan en la panificacin para evitar el enmohecimiento y el endurecimiento del producto. En general, todos los productos de panadera contienen sodio en cantidad significativa. Las galletitas, tanto de agua como dulces, tienen ms de 200mg% de sodio, excepto las denominadas sin sal.Se indica por lo tanto, panificacin y amasados de pastelera caseros puesto que estos representan un importante complemento de la dieta. El pan hiposdico puede contener entre 10 y 30 mg% de sodio, segn se elabore con o sin leche. AZUCARES Y DULCES: El azcar se utiliza sin inconvenientes. Con referencia a los dulces, son los compactos los que tienen menores cantidades de sodio. Se debe asegurar la buena calidad de las mermeladas y jaleas de lo contrario en dietas muy
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restringidas seria preferible su elaboracin casera. CUERPOS GRASOS: La manteca contiene cerca de 220mg% de sodio, la crema de leche 35mg% y las margarinas 320mg%(varia el contenido segn la marca). En general se recomiendan poco; una posible forma de disminuir el contenido de sodio en manteca y margarinas slidas es el lavado; se corta en trozos chicos y se coloca en colador debajo de un chorro de agua fria, por un tiempo prolongado. Como se desconoce la cantidad de sodio remanente en el producto, no se lo aconseja en dietas severas. Existen actualmente en el mercado una lnea de margarinas slidas y untables rotuladas sin sal.Su empleo puede recomendarse en dietas moderadas y leves. INFUSIONES: Se sabe que la cafena aumenta la presin sanguinea, quizs a travs de la estimulacin de la excrecin de renina y de catecolaminas por lo que el caf se limita o restringe segn el caso. CONDIMENTOS: Este rubro, junto con la eleccin de las formas de preparacin de los alimentos, adquiere especial relevancia en estos casos, ya que es a travs de ellos que se intenta disimular la falta de la sal comn y resaltar el sabor de los alimentos, hacindolos agradables y placenteros para lograr que el individuo adhiera al plan de alimentacin. Se recurre a la amplia gama de condimentos existentes y a las formas de preparacin que incluyan coccin por calor seco(sin diluyentes) que al originar productos de tostacin realzan su sabor. ALIMENTOS TRATADOS CON SAL: Forman parte de este grupo una larga lista de alimentos que han recibido tratamiento con sal ya sea para su elaboracin (pan, galletitas, quesos, etc.)para su conservacin (fiambres, embutidos, etc)o para dar sabor(caldos concentrados, sopas, salsas, envasados ,etc.)Toda la lista de alimentos de este tipo queda obviamente eliminada de la dieta. COMPUESTOS SODICOS Se emplean en el tratamiento industrial de los alimentos e incluyen :a) el fosfato disdico, que se emplea en cereales instantneos; b)el glutamato monosdico, que se utiliza como mejorador del sabor en numerosos alimentos :c)el alginato de sodio, suavizante de helados y bebidas a base de leche y chocolate; d)el benzoato de sodio, que se emplea en jaleas, frutas en almibar, salsas y aderezos: e)el propianato de sodio, blanqueador de frutas y hortalizas(paso previo de los productos congelados):y f)el bicarbonato de sodio de uso sumamente habitual, aun como medicacin casera. Todos estos se deben tener en cuenta, sobre todo en dietas severas y estrictas. El sodio en los medicamentos y en los productos dietticos La mayora de los productos dietticas y medicamentos de uso casero, como el bicarbonato de sodio, muchos alcalinizantes, anticidos, analgsicos y otros, contienen
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sodio y deben tenerse en cuenta en dietas severas y estrictas. Lo mismo ocurre con el caseinato de calcio que contiene 65mg% de sodio. Sustitutos de la sal Sales dietticas: libres de sodio, elaboradas a base de cloruros y fosfatos de potasio, amonio, magnesio, etc. Estas sales se venden en farmacias y pueden indicarse siempre que existan buena diuresis, funcin renal conservada y no haya compromiso heptico, circunstancias en que el uso de sales de potasio o de amonio podran empeorar el cuadro clnico. Algunas sales disponibles en el mercado son: Cosalt, Eugusal, Nosodium, SinSod, Dawa y otras. Estas sales se agregan a la comida ya preparada en el plato, para evitar el calentamiento que puede marcar su sabor particular y hacerlo desagradable (sabor metlico) Sales seudodieteticas: Que se venden en almacenes, supermercados,casas dietticas,etc. Todas tienen sodio y no deben usarse; son las sales de apio, cebolla, hierbas, ajo, etc. Contienen sodio del vegetal ms ClNa agregado. Es comn que muchos pacientes que deben llevar una dieta hipsodica supriman la sal y empleen condimentos lquidos como la salsa de soja, la salsa inglesa, el condimento wipple y otros que contienen grandes cantidades de sal; esto debe advertirse. Sales modificadas: Genser, Rondor, etc. Son mezcla de 1/3 de ClNa y 2/3 de ClK. Si bien estos productos tienen buena palatibilidad, su uso indebido puede contribuir a aumentar el sodio de la dieta. Agregado de sal comn en las dietas hiposodicas Cuando la cantidad de sodio de la dieta lo permite, una vez que se contabilizo el sodio aportado por los alimentos, se podra agregar lo restante hasta llegar a la cifra indicada en forma de sal comn, medida y pesada con balanza de precisin. Para ello se encarga en la farmacia la preparacin de sellos o sobres, con cantidades netas y constantes de 0,5 o 1g de sal. Se aconseja agregar esta cantidad a la comida servida, en el alimento o preparacin que menos sabor propio tenga (ej: pastas o sopas),con la condicin de ese plato se consuma al final de ese momento de comida, pues de lo contrario el resto resultara inspido. Educacin del paciente La dieta hiposdica, de indicacin frecuente y mas ahora que se recomienda la limitacin de la sal en la alimentacin, es difcil de aceptar en la mayor parte de los casos. Ms aun si el habito es de consumo exagerado de sal (personas que sin probar la comida le agregan sal)y si al consejo de reducir o suprimir la sal se le agregan otros relacionados con modificaciones radicales en el es tilo de vida: ej. aumento de la actividad fsica, disminucin de la ingesta de colesterol, etc .Lo importante es de
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orientar tanto al paciente como a sus familiares en la seleccin de alimentos, su forma de preparacin y el empleo de condimentos que mejoran los sabores de los alimentos; as como a emplear la cuota extra de sal permitida de la manera mas conveniente. Debela adems ensearles a identificar las fuentes de sodio exgeno y a planificar un men adecuado en caso de realizar comidas fuera del hogar.
5.2.2 Dislipemias Consideraciones alimentarias Reduccin de grasas totales Reduccin de grasas saturadas (palmtico, larico y mirstico) y cidos grasos trans Buena seleccin de grasas (insaturadas) Reduccin de colesterol Reduccin de azcares simples Aumento del consumo de fibra alimentaria y antioxidantes Reduccin de caloras totales Aumentar aporte de antioxidantes. Buena seleccin de grasas.
Grfico 13
Dislipemias
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Restriccin de caloras Totales Reduccin de grasas totales (disminucin de GS y AG Trans) Aporte fibra alimentaria soluble Reduccin de HdeC Simples
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Caracteres fsicos Consistencia: adecuada a la preparacin. Temperatura: adecuada a la preparacin. Residuos: Hipercelulsica(15-25g)La fibra soluble tiene la accin de disminuir el colesterol LDL. Fraccionamiento: 4 a 6 comidas. Volumen (g/Cal): 0,8-1 Caracteres quimicos Sabor y aroma: suave, no excitante. Adecuado. Purinas: normopurnico: 600-1000mg Colesterol: disminuido (depende del grado de riesgo) Sodio: Hiposdico. VALOR VITAMINICO: adecuado al sexo y edad. VALOR MINERAL: adecuado al sexo y edad.
Seleccin Alimentaria (hipercolesterolemia hipertrigliceridemia) LACTEOS: En casos de bajo riesgo pueden permitirse parcialmente descremados si bien no son ricos en colesterol ni en grasas saturadas, contribuyen a elevar el pool de grasa en la dieta. A fin de tener un criterio coherente con el paciente es aconsejable indicarlos descremados. En pacientes de alto riesgo siempre deben indicarse descremados. QUESOS: Se restringen por su contenido en grasa total, colesterol y grasa saturada; se permiten el queso cottage, quark, quesos blancos y blandos descremados. Se pueden indicar en pequeas cantidades (una cucharadita como condimento) los tipo Mar del Plata, Fontina, etc. HUEVO: La variable que limita su consumo desmedido es el colesterol contenido en la yema (mas de 200mg por unidad). De ninguna manera se evita su consumo, solo se aconseja restringir su frecuencia semanal en funcin del riesgo cardiovascular y se alienta a la utilizacin de la clara de huevo como sustituto del huevo entero en algunas preparaciones. CARNES: En lneas generales casi todas las carnes tienen el mismo contenido de colesterol, no as de grasas totales y grasas saturadas. El pollo sin piel y el pescado tienen menos grasa total; el pescado a su vez tiene el 30% de sus grasas como grasas
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poliinsaturadas. El cerdo y el cordero son ricos en grasas y especialmente en grasa saturada, lo mismo que los fiambres, razn por la cual no es permitido su consumo. VEGETALES: Todos estn permitidos. La palta contiene 15% de grasas totales, de stas, 2,5g son saturadas y 9,6g son monoinsaturadas. Dado su consumo ocasional, puede permitirse en pequeas cantidades (como ingrediente de una ensalada por ejemplo). FRUTAS: No hay ninguna razn para prohibirlas; slo pueden estar limitadas si la hipercolesterolemia es concominante con la obesidad y/ o en caso de hipetrigliceridemia. LEGUMBRES: Son un buen recurso por contener fibra soluble, hidratos de carbono complejos y protenas comparables con las de origen animal. PAN: Estn permitidos los de tipo francs en todas sus formas, adems del alemn y la galleta marinera. Son dudosos los de salvado amasados en panaderas por su probable contenido de grasa, especialmente de grasa animal o vegetal hidrogenada (cidos grasos trans). Los de Viena y envasados lacteados, de mesa, de salvado, de centeno, integral, etc; contienen grasas en cantidades que van del 2 al 5% por lo menos. GALLETITAS: Se permiten las de agua, salvado, soja, slo como variante ocasional de pan pues todas contienen cantidades que van del 4 al 16% de grasa animal o vegetal hidrogenada (cidos grasos trans). Por la misma razn no se permiten las galletitas dulces. CEREALES: No existen razones para no indicarlos, especialmente los integrales. Lo mismo que sus harinas .La avena (especialmente el salvado de avena) recobr ltimamente importancia por su contenido en fibra soluble. AZUCAR y DULCES: Se reducir solo en los casos en los que se debe reducir el peso corporal o en casos de hipetrigliceridemia. GRASAS: La manteca y la crema de leche son dos fuentes importantes de grasas saturadas y colesterol razones ms que suficientes para que se trate de alimentos imposibles de indicar. Las margarinas slidas son aceites vegetales hidrogenados por lo tanto no se indican, porque hidrogenar es saturar. Las margarinas untables tienen una hidrogenacin parcial, por lo tanto puede indicarse su consumo moderado (ver restriccin en caso de obesidad). Los aceites no contienen colesterol y tienen cantidades variables de grasas saturadas, mono y poliinsaturasas segn el tipo. Se recomiendan los aceites ricos en grasas poliinsaturadas(de uva, de maz, de girasol) y la incorporacin del aceite de oliva y de soja por ser los ms ricos en cidos grasos monoinsaturados. Se debe tener en cuenta que los aceites al ser sometidos al calor se hidrogenan y pierden sus propiedades ,por
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lo tanto se aconseja evitar las frituras, salteados, etc. INFUSIONES: Se sugiere ingesta prudente de caf (no ms de 5 tazas de caf por da). BEBIDAS: Las gaseosas y los jugos azucarados solo estn limitados si hay exceso de peso o hipertrigliceridemia. En cuanto al alcohol evitarlo.
5. 3 Abordaje Nutricional en pacientes con Diabetes Tipo 1 2 con tratamiento insulnico *DIABETES TIPO I (insulinodependiente) Formula sinttica 50-60% HdeC-----70% HdeC complejos (Se debe evitar una ingesta diaria inferior a los 150g para impedir la cetosis. 30% HdeC simples. Del 10 al 15 % de las caloras pueden cubrirse con azcares de fuentes naturales tales como frutas, hortalizas y leche. Los pacientes que tienen su peso normal pueden incluir hasta el 5% del VCT en forma de azucares simples. El resto ser cubierto por hidratos de carbono complejos de cereales y derivados, tubrculos y legumbres. En el caso de los planes que los hidratos lleguen al 60%,se permite que el 5% de las caloras sea cubierto por hidratos de carbono simples. 10-15% protenas------ 50% de AVB (la restriccin de las protenas se debe a la prevencin de trastornos renales) 25-30% Grasas---- 10% grasas monoinsaturadas (la restriccin de grasas se debe a la prevencin de macro y microangiopatas) -----10% grasas saturadas -----10% grasas poliinsaturadas 5.3.1 Requerimiento calrico-proteico Protenas: 0,8-1 g/KgPT/(da para adultos) 1,5-2g /KgPT/da(para nios, embarazadas y lactancia, adolescentes) 1-1,5g/KgPT/da(para ancianos) VCT: Su finalidad es normalizar el peso, pudiendo ser suficiente, insuficiente o generoso. Para su clculo debemos tener en cuenta: Edad: La racin calrica del adulto diabtico no obeso es igual a la del individuo normal del mismo sexo, edad, estructura fsica y actividad. Como la insulina es una
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sustancia lipognica se ha comprobado que a veces debe disminuirse el aporte de caloras despus de la adolescencia para impedir un incremento de grasa corporal, especialmente en las jvenes. Peso corporal: La obesidad debe ser tratada ya que la prdida de peso mejora la receptibilidad de la insulina por parte de los tejidos y disminuye los niveles de glucosa. Los criterios que se aplican para establecer el nivel energtico son los de las dietas hipocalricas. Al diabtico adulto se le recomienda mantener su estado ponderal ligeramente menor al peso ptimo. Situacin biolgica: La racin calorica del nio y adolescente diabticos, ninguno de los cuales suele estar gordo, es idntica a la de los individuos de su edad. Las necesidades calricas del crecimiento deben cubrirse a fin de prevenir un retardo del mismo; igual ocurre con el embarazo y la lactancia, para asegurar los ciclos biolgicos normales. Actividad muscular: Segn el trabajo que se realiza, se suman a los requerimientos calricos basales: si es liviano 30-35 Cl/Kg PT; si es el mediano:40-45cal/KgPT,y si es intenso 50 Cal/KgPT. Requerimiento calrico: 20-25 Cal/KgPT/da(para aumentar de peso) 30-35Cal/KgPT/da(para mantener el peso) 35-45Cal/KgPT/da(para incrementar el peso)
Caracteres fsicos Consistencia: Adecuado a la preparacin. Temperatura: Adecuado a la preparacin Residuos: hipercelulsica(25-30g)Especialmente fibra soluble, ya que mejora el metabolismo de los HdeC, disminuye el colesterol total y el de las LDL, adems de otros beneficios. Para alcanzar estos valores es necesario incluir en la dieta abundantes raciones de vegetales, frutas, legumbres y cereales enteros. Fraccionamiento: 4 comidas y 1-2 colaciones, teniendo en cuenta el tipo de insulina que reciben el nmero de dosis diarias y las horas de accin mxima. Se debe hacer incapi en la distribucin diaria del aporte energtico ya que se ha demostrado que la dosis de insulina depende ms de l, que de los HdeC en s en cada comida figurar una distribucin adecuada de todos los macronutrientes (por ejemplo la colacin nocturna debe consistir en pan y queso y no una fruta solamente). Volumen (g/Cal): 0,8-1 Caracteres qumicos Sabor y aroma: suave, no excitante. Adecuado
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Purinas: normopurnico(600-1000mg) Colesterol: normocolesternico(250mg). ver restriccin en caso de dislipemia. Sodio: normosdico(2400mg=6g ClNa). ver restriccin en caso de HTA. VALOR VITAMINICO: adecuado segn sexo y edad. VALOR VITAMINICO: adecuado segn sexo y edad.
5.3.2 Fraccionamiento de la dieta Del total de hidratos de carbono se los distribuye durante el da de la siguiente manera: 15%: desayuno y merienda 25%: almuerzo y cena 10%: colaciones (2) Cuando se realizan ms de 2 colaciones: 15%: desayuno y merienda 20%: almuerzo y cena 10%: colaciones (3)
5.3.3 Seleccin alimentaria El concepto actual referido a la seleccin de alimentos es que el diabtico puede consumirlos todos, pero en cantidades determinadas. No puede decirse que existan alimentos prohibidos, pero si restringidos, que deben consumirse en pequeas cantidades. Es el caso de los hidratos de carbono simples como azcar, dulces, mermelada, miel, etc. LECHE: teniendo en cuenta que las grasas deben cubrir alrededor del 30% del VCT, si se trata de nios o adolescentes, que deben tomar 500ml de leche por da, se recomienda que esta sea descremada. El mismo criterio se aplica a un adulto habituado a consumir importantes cantidades de leche. Si por el contrario la utiliza para cortar infusiones, la seleccin puede ser parcialmente descremada. QUESOS: Tomando el mismo criterio, se seleccionaran quesos untables hipograsos y/o quesos de pasta blanda de bajo tenor graso. El empleo de otros tipos de quesos estar supeditado a la cantidad de caloras y de grasas de la dieta. YOGURT: Se recomiendan yogures hechos a partir de leche descremada o parcialmente descremada, naturales o con edulcorantes, sin azcar. HUEVO: No se aconsejaran ms de 3 unidades en la semana .Con esta medida y la
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seleccin apropiada de las carnes se controlara el aporte de colesterol y grasas saturadas de la dieta. CARNES: Se le recomienda al paciente que alterne la carne vacuna magra con carne de ave sin piel y pescado. El consumo de otras carnes, fiambres, vsceras y embutidos ser solamente ocasional. VEGETALES: incluirlos diariamente en almuerzo y cena con total libertad. Al menos una de las porciones debe ser en forma cruda. VEGETAL C: Se recomiendan una racin diaria, que puede ser reemplazada por igual cantidad en peso cocido de harinas, cereales y derivados, y tal como las pastas. FRUTAS: Las del grupo A contienen 10% de HdeC simples, principalmente mono y disacridos, por lo que se indica su consumo controlado. Las frutas del grupo B tienen 20% de HdeC, en general se las indica como reemplazo de las primeras:150g de fruta A=10g de fruta B. LEGUMBRES: Esos alimentos han adquirido gran importancia por: su alto contenido en hidrato de carbono complejos, fibra soluble y bajo ndice glucmico (VER INDICE GLUCEMICO) PAN Y OTROS AMASADOS: Estn permitidos todos los tipos de panes: francs, alemn, integral, de salvado, de centeno, etc, controlando siempre el aporte de grasa. Con respecto a los productos de pastelera que contienen azcar y otros ingredientes se aconseja su consumo ocasional y en forma de reemplazos. Las tortas dietticas realizadas con edulcorantes no se recomiendan porque tienen mayor aporte calrico que las comunes, salvo las que se elaboren en forma casera, donde existen control y conocimiento de los ingredientes. AZUCARES: En lugar de usar azcar, utilizar edulcorantes EDULCORANTES).Obviamente se evita el consumo de dulces en general. (VER
GRASAS: Se indican los alimentos que contengan cidos grasos poliinsaturados, como aceite puro de girasol, uva y maz, y monoinsaturados como el aceite de oliva. Las margarinas untables pueden consumirse. La eleccin de otras grasas como manteca, crema de leche, margarinas slidas y grasas animales queda muy limitada o se recomienda que se prescinda de ellas por su alto contenido de grasas saturadas y colesterol. CONDIMENTOS: Hierbas secas, especias, sal, limn, vinagre, etc, estn todos permitidos salvo que exista una patologa que exija su restriccin. BEBIDAS: Entre las bebidas no alcohlicas pueden consumirse agua mineral, o
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natural, soda, jugos, de compotas, jugos de frutas(en reemplazo de frutas ),caldos, infusiones de t, caf, mate, bebidas gaseosas edulcoradas sin azcar, amargos serranos dietticos, jugos dietticos(ver disacridos). ALCOHOL: Depender del caso si se indica o no. Se deber tener en cuenta que a)el alcohol aporta 7 Cal/g b)aumenta la trigliceridemia, c)algunas bebidas alcohlicas contienen HdeC, como licores, vino dulce, cerveza, d)el alcohol tiene efecto sobre la glucosa sangunea: en situaciones de ayuno puede producir una profunda hipoglucemia y e)en algunos pacientes que toman sulfonilureas(hipoglucemiantes)pueden aparecer naseas, disnea y palpitaciones con la ingestin de alcohol.
5.3.4 Consideraciones adicionales Por lo general no se aconseja que el diabtico consuma alimentos especiales o dietticos por mltiples razones: - Son peligrosos, en el sentido de poder provocar excesos o disarmonas en la alimentacin, pues al llevar tal rtulo el paciente los considera inofensivos y puede llegar a abusar de ellos. - Por lo comn tienen bajos tenores de HdeC o no los contienen, pero poseen otros nutrientes como grasas y protenas de igual importancia respecto al valor calrico total. - Alejan al paciente de la alimentacin familiar, lo hacen sentir segregado y diferente. La idea, es por el contrario, que comparta la alimentacin con sus allegados. - Son de alto costo y muchos de ellos se adquieren en lugares especiales. - No contribuyen a la educacin alimentaria.
Consejos tiles - Evitar el calentamiento de cuerpos grasos, como frituras, salteados, etc. - Suplir el azcar por edulcorantes no calricos. - Automonitoreo permanente de la glucemia - Realizar actividad fsica(es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes, acta como hipoglucemiante). - Aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos, como cereales y derivados, legumbres y sus harinas. - Es importante combinar adecuadamente los alimentos ricos en HdeC simples con otros ricos en protenas, grasas, ya que retardan la absorcin de los mismos.
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PILARES FUNDAMENTALES EN DIABETES TIPO 1 -Alimentacin adecuada -Actividad fsica (aumenta la efectividad de la diet) -Insulinoterapia -Monitoreo de la glucemia -Educacin alimentaria
PILARES FUNDAMENTALES EN DIABETES TIPO 2 -Alimentacin adecuada (doble pilar) -Actividad fsica -Educacin alimentaria -Hipoglucemiantes orales (es relativo su uso)
5.4 Abordaje Nutricional en pacientes con Diabetes Tipo 2 (no insulinodependiente) Idem a diabetes tipo 1, difieren en que esta no requiere insulina, por lo tanto la dieta se convierte en un doble pilar. Siempre cursa con otras patologas como obesidad, hipertensin, arterosclerosis, dislipemias.
Consideraciones nutricionales: Control del aporte calrico Control cuantitativo de Hidratos de Carbono 5.4.1 Educacin nutricional Reconocer los alimentos que suben la glucemia Y alimentos que no suben la glucemia Deben aprender a contar los hidratos de carbono (sistema de 10gr de HdeC) y distribuirlos en las 4 comidas diarias
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Alimentos que suben la glucemia La leche, los yogures Todos los panes y las galletitas Las pastas (simples o rellenas) Los cereales (arroz, polenta, avena) Las legumbres (porotos, garbanzos, lentejas) Las frutas y 5 vegetales: papa, batata, choclo, mandioca Los dulces y postres
Alimentos que no inciden en la glucemia Los lquidos: agua, soda, jugos o gaseosas dietticas, amargos dietticos, infusiones con edulcorantes, caldos Verduras (menos papa, batata, choclo y mandioca) Las carnes Los huevos Los quesos Las sustancias grasas (aceite, manteca, margarina, mayonesa)
Grficos 14 y 15 Distribucin de Hidratos de Carbono

Distribucin de Hidratos de Carbono 1.600 caloras = 200 gr
50 gr 5 4 3 2 1
6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22
Distribucin de Hidratos de Carbono 1.600 caloras = 200 gr

60 gr 5 4 70 gr
70 gr
30 gr 10 gr
30 gr 10 gr
3 2 1
30 gr
40 gr
6- 7- 8- 9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22
Horarios
Horarios
MSPBA
129
Cantidad diaria de Hidratos de Carbono Caloras diarias 1.600 1.800 2.000 2.200 Hidratos de Carbono (50% de VCT) 200 gr 225 gr 250 gr 275 gr
5.4.2 Cuantificacin de Hidratos de carbono - Sistema de 10 gramos de HdeC Lcteos 1 vaso de leche (200 cc) 1 pote de yogur natural entero o descremado endulzado con edulcorante artificial (200 cc) 1 pote de yogur diettico saborizado (200 cc) Panificados con grasa 3 galletitas (tipo criollitas) medialuna 3 grisines largos 6 cortos 1 vainilla (15 gr) 1 bay biscuit 2 galletitas dulces (tipo Mann, Lincoln) 20 gr de bizcochuelo Panificados sin grasa mignon de pan (20 gr) 1 rebanada de pan de molde tipo lactal (20 gr) 2 rebanadas de pan flauta (20 gr) Vegetales 1 taza de calabaza o zapallo 1 papa tamao huevo 10 papas fritas de 5 cm de largo 1 cucharada sopera de pur de papas 2 cucharadas soperas de granos de choclo batata chica taza de arvejas Otros alimentos 3 cucharadas soperas de copos no azucarados (maz, trigo, arroz)
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Pastas, cereales y legumbres 1 cuchara sopera de arroz cocido taza de fideos cocidos 5 ravioles o capelettis 5 oquis de papa 1 caneln 2 cucharadas soperas de porotos, lentejas o garbanzos cocidos 1 cucharada sopera de harina de smola, maz o trigo Frutas medianas pomelo, manzana, banana, pera, 8 uvas, 1 mandarina, 1 kiwi, 2 rodajas de anan, 2 ciruelas, 2 damascos, 2 higos, 10 cerezas, 11 frutillas Frutas chicas: 1 naranja, 1 durazno Otras 150 gr de sanda, 130 gr de meln Desayunos - Meriendas 30 gr de HdeC 1 taza de t con leche con edulcorante 1 yogurt descremado diettico slido o bebible saborizado o n. 2 rebanadas de pan de molde 1 mignn de pan, 4 rebanadas de pan flauta (preferentemente integral) 2galletas de arroz, o 6 grisines integrales. con 1 cucharada de queso blanco magro o ricotta descremado.
Media Maana - Media Tarde noche. 10 gr de HdeC Infusiones con libertad: t, t verde, malta, mate, tisanas sin azcar. 3 grisines o 1 rebanada de pan de mold mignn 1 vaso de leche descremada o yogurt diettico 1 mandarina chica
Almuerzo: 50gr de HdeC caldo verduras crudas una Milanesa de Soja al horno una mandarina
131
Almuerzo: 70gr de HdeC verduras crudas 1 taza de calabaza 1 papa mediana u otro almidn 1 pera mediana 1 porcin mediana de carne magra 1 huevo una porcin de queso
Alimentos a incluir con moderacin para disminuir el Riesgo Cardiovascular Grasas Monoinsaturadas Omega 3 Aceites de soja, canola u oliva Pescados: atn, caballa y sardina (frescos o al natural) Grasas Poliinsaturadas Aceite de girasol, maz y uva Estanoles y Fitoesteroles Se encuentran en vegetales y cereales y disminuyen la absorcin de colesterol a nivel intestinal. Existen productos comerciales que los incluyen.
Tabla 7 ndice Glucmico de los alimentos (rea de glucemia del alimento x 100 rea glucmica de glucosa )
ndice glucmico bajo <65
ndice glucmico medio 60/85
ndice glucmico alto >85
Lcteos-LegumbresPastas simples y rellenas All Bran-Pochoclo Salvado enteroRemolacha-batataZanahoria cruda-chocloFrutas frescas
Pan blanco-Pan integralAvena jugos naturales de fruta Papas al horno , hervidas o fritas Arroz integral-Polenta Sanda
Glucosa (100) Miel Zanahoria cocida Pur de papas Arroz blanco
132
6. Bibliografa
1. Longo E; Navarro E. Tcnica Dietoterpica. 2da edicin. Noviembre 1994 2. Amador, M Seminario Taller sobre obesidad y pobreza en America Latina. Revista Cubana Aliment Nutr 1996, 10 (1). 3. Gutierrez E. relacin entre desnutricin y obesidad de los sectores mas pobres de la Argentina. OPS/OMS. 4. Uauy, R. ; Albala, C; Kain, J. Obesity trends in Latin America: transiting from under to overweight. The Journal of nutrition. 2001 Mar 131(3): 893S-899S.IS: 0022-3166 5. Longo E; Navarro E. Tcnica Dietoterpica. 2da edicin. Noviembre 1994. 10. Caballero, B. Obesity in developing countries: biological and ecological factors. The Journal of nutrition. 2001 Mar; 131 (3): 866S-870S. IS: 0022-3166 11. Westenhoefer, J. Public health nutrition. 2001 Feb; 4 (1A): 125-9. IS: 1368-9800. 12. Ghannem, H.; Fredj, A. H. Transition epidemiologique et facteurs de risqu cardiovasculaire en Tunisie. Reveu d epidemiologie et de sante publique. 1997 Sep; 45 (4): 286-92. IS: 0398-7620 13. Ros, S. A ms pobreza, ms obesidad [en lnea]. La Nacin. Agosto 26 2000. Disponible file:A obesidad y pobreza.htm 14. Gutierrez, E. Relacin entre desnutricin y obesidad de los sectores ms pobres de la Argentina [en lnea]. OPS/OMS. Disponible file:A: obesidad y desnutricin en argentina.htm 15. Martorell, R; Stein, A.D; Schroeder, D.G. Early nutrition and later adiposity. The journal of nutrition. 2001 Mar; 131 (3): 874S-880S. IS: 0022-3166. 24. Klish, W. Obesidad Infantil. Pediatrics in review 1998; 19 (9): 312-315. 25. Kinra, Sanjay Obesidad: los nios de escasos recursos, a mayor riesgo [en lnea]. J. Ep. Com Health 2000; 54: 456-60. Departamento de Salud Pblica de Devon, Inglaterra. Disponible URL: http://www.saludpublica..com/pediatria/pediatria21.htm1
133

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86 2. Obesidad. Nueva epidemia

2.1 Condicionantes de la obesidad

88 3. Normatizacin de modelos de deteccin de FRCV e intervencin nutricional en Atencin Primaria

3.1 Manejo de las fichas y normativas

3.2 Cuantificacin del Riesgo Cardiovascular

93 4. Valoracin del Riesgo Cardiovascular e intervencin nutricional

4.1 Gua de Alimentacin Saludable

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4.2 Gua de Alimentacin Cardiosaludable

5.2 Abordaje nutricional en pacientes con Patologa Cardiovascular

5.3 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes Tipo1 y 2 con

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5.4 Abordaje nutricional en pacientes con Diabetes 2 (no insulinodependiente)

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Tabla 1- Principales indicadores ENFR: Total Pas

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2. Obesidad. Nueva epidemia

Obesos Ricos - Obesos Pobres La obesidad

NSE alto Sobrealimentacin/ sobrenutricin

Sobrealimentacin/ denutricin Sociedades desarrolladas alto

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3. Normatizacin de modelos de deteccin de FRCV e intervencin nutricional en Atencin Primaria

Diagnstico Bajo peso

Valoracin del Riesgo Cardiovascular Evaluar evolucin

3.1 Manejo de las Fichas y Normativas

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Tablas anexas de referencia

Tabla 3 Riesgo Cardiovascular segn perfil lipdico - Poblacin general

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3.1.2 Anamnesis Alimentaria

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3.2 Cuantificacin del Riesgo Cardiovascular

Cuantificacin de Factores de Riesgo presentes <1 2 3a4 >5

4. Valoracin del Riesgo cardiovascular e intervencin Nutricional

Valoracin del RCVEN Abordaje Nutricional

IMC Bajo Normal

Descartar enfermedades/ Derivacin Nutricionista

Gua Alimentaria Cardiosaludable Derivacin Especialista

Sob/Ob. G.A. Cardiosaludable

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