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Ejemplo de Historia Clinica

Ejemplo de Historia Clinica

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Historia Clinica: completa...
Historia Clinica: completa...

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Published by: Christian Ibarra Estrada on Jun 17, 2011
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 Unidad Académica Ciencias de la Salud 
Facultad de Medicina Humana
Introducción a la Clínica Médica
INSTRUCTORES 
Grupo
: 4°C M. H.
HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra
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____________________________________________
Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011
 
H
i
sto
ria
C
línica
 
Ficha de Identificación
Nombre:
R.V.A.
Sexo:
Femenino
Edad:
20 años
Ocupación:
Ama de casa
Estado civil:
Casada
Escolaridad:
Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento:
Guadalupe, Zacatecas, México
Dirección:
Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, País. C.P.-----
Teléfono:
---------------
Nacionalidad:
Mexicana
Religión:
Católica
D
atos del Hospital 
Servicio:
Gineco-Obstetricia
C
ama
: 1
No. De expediente
: 1
No. De hospitalización
: 3
Fecha de ingreso:
3 de Abril de 2011, 12:00 h
Persona responsable:
-------------------
Interrogatorio:
Directo
Fecha de elaboración:
6 de Abril de 2011, 15:00 h
 A
ntecedentes Heredo Familiares
 
 Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitustipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado alos 80 años de edad, la causa de defunción cáncer de faringe. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; asícomo estado de salud.Padre finado a los 56 años de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45años de edad, aparentemente sana.6 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos.Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos.Niega antecedentes: Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías
 A
ntecedentes Personales No Patológicos
H
abitación:
Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido,tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en
 
otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuñados) y enel último una persona (cuñado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta contodos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de formaautónoma al ir al basurero cada 8 días.
A
limentación:
3 veces al día. Todas las comidas son en casa Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañadocon un vaso de 250 ml agua natural.Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.Cena: 1 pieza de fruta: manzana.Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, enporciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana oplátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml deleche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se hamodificado su alimentación.
H
igiene personal:
Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head &shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Selava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez aldía con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marcaelectropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicómanas
: Interrogadas y negadas
Recreaciones:
En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por las mañanas.
 A
ntecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia:
Interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeció o padece:
Niega enfermedades crónicodegenerativas.
 
A
lergias:
 A medicamento: Ergonovina
H
ospitalizaciones:
Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo departo, la primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, lascuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buenarecuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio,alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunación:
Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses:tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
Historia Clínica Gineco-Obstétrica
 Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días,utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, conmenstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodomenstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmentetiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas

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