TRATAMENTUL TRATAMENTUL CHIRURGICAL N BOLILE ENDOCRINE ENDOCRINE

DR. BOGDAN ST NESCU

Catedra de Endocrinologie UMF Carol Davila Bucuresti

BOLILE HIPOFIZARE I TRATAMENTUL LOR CHIRURGICAL

 
      

PROCESE NLOCUITOARE DE SPA IU LOCALIZATE PARASELAR TUMORI

Adenoame func ionale/nefunc ionale Craniofaringiom Cordom Gliom Germinom Schwannom Metastaze


   

DEFECTE CONGENITALE
GANGLIOCITOM Hamartom hipotalamic Hipofiza ectopic Chisturi : RATHKE,arahnoide,epidermoide / dermoide


     

VARIA
Anevrisme Hipofizita Sarcoidoza Histiocitoza Granuloame cu celule gigante Infec ii

TUMORI FUNC IONALE/NEFUNC IONALE FUNC IONALE/NEFUNC IONALE

TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

PROLACTINOM

AGONI TI DOPAMINERGICI BROMOCRIPTINA,CABERGO LINA OCTREOTID,LANREOTIDM=prim a inten ie,eficien 65% 65% NU

RAR,LA FORMELE COMPRESIVE

ACROMEGALIA/GIGANTISM ADENOAME SECRETANTE ACTH ADENOAME SECRETANTE TSH ADENOAME REACTIVE CU CELULE TIROTROFE ADENOAME SECRETANTE DE GONADOTROPI ADENOAME CLINIC NESECRETANTE INCIDENTALOAME METASTAZE

ABORD TRANSFENOIDAL eficien 90% micro,50% macro 90% HIPOFIZECTOMIE SELECTIV prima inten ie B. CUSHING REZEC IE CVASICOMPLET NU REZEC IE CVASICOMPLET

NU SUBSTITU IE TIROIDIAN NU

NU NU CHIMIOTERAPIE? CHIMIOTERAPIE?

REZEC IE CVASICOMPLET REZEC IE CVASICOMPLET NU

BOLI HIPOFIZARE - VARIA

 

CRANIOFARINGIOMUL excizie chirurgical + radioterapie conven ional supravoltat

   

HIPOFIZITA LIMFOCITAR Substitu ia hipopituitarismului Corticoterapie 6 luni rezultate relative CHIRURGIE HIPOFIZAR decompresie pentru ameliorarea cmpului vizual

COMPLICATII


   

INSUFICIENTA ADENOHIPOFIZARA (mai frecvent in abordarea transfrontala) DIABET INSIPID (poate fi tranzitor) SINDROM OPTOCHIASMATIC EMPTY SELA SINDROME MAI RAR: Meningite, rinoree (in abordarea transsfenoidala)

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

     

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN n

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

NODULUL TIROIDIAN

NU ORICE NODUL TIROIDIAN TREBUIE OPERAT NU EXST NICI O METOD ACTUAL DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE 100% FIECARE FIECARE CAZ VA FI APRECIAT INDIVIDUAL ECHOGRAFIA I DOZ RILE HORMONALE SUNT INVESTIGA IILE DE BAZ EX. CITOPUNC IE NU ESTE CONCLUDENT 100% 100% EX. CITOPUNC IE ESTE OBLIGATORIU DAR DOAR ORIENTATIV , IAR UNEORI NU E NECESAR N FA A UNUI PACIENT CU NODUL TIROIDIAN ATITUDINEA CEA MAI CORECT ESTE DE A L

NDRUMA C TRE ENDOCRINOLOG I DE

A URMA SFATURILE ACESTUIA

NODULUL TIROIDIAN ajunge la endocrinolog

   

Corectarea func iei tiroidienetiroidienehipo,hiper Cercetarea morfologiei chist,nodul,mixt Ex.citopunc ie cert(benign sau cert(benign malign),incert Dac nodulul este cert sau cu suspiciune de neo indica ie chirurgical Dac nodulul este cert benign sau incert urm rire clinicoclinicoechografic OPERATIE HEMITIROIDECTOMIE

NODULUL TIROIDIAN ESTE OPERAT



INTRAOPERATOR HEMITIROIDECOMIE CU EXAMEN EXTEMPORANEU - DAC NODULUL ESTE BENIGN hemitiroidectomie - DAC NODULUL ESTE MALIGN totalizarea tiroidectomiei +vezi tratamentul cancerelor tiroidiene

POSTOPERATOR - DAC NODULUL ESTE BENIGN - Tratament cu LT4 50ug/zi - La 6 s pt postoperator reverificare TSH , FT4 ,T3, n func ie de care se recorecteaz doza de substitu ie - Monitorizare echografic cervical anual - DAC NODULUL ESTE MALIGN - Vezi protocol de urm rire specific fiec rui cancer tiroidian

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

     

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN n

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

GU A POLINODULAR (GPN)
     

Nu orice GPN trebuie operat Ex.echografic i doz rile hormonale sunt investiga iile de baz Ex.citpunc ie nu este util Orice GPN are potential de cre tere sau/ i de transformare neoplazic De aceea, dozarea calcitoninei este esen ial pentru planificarea unei opera ii Orice GPN are poten ial de hipertiroidizare CONCLUZIE:monitorizarea CONCLUZIE:monitorizarea endocrinologic este ESEN IAL !!!

CND INDIC M OPERA IA I CE TIP DE OPERA IE FACEM ?



INDICA IILE CHIRURGICALE - GPN MARI , SAU EVOLUTIVE - CALCITONINA CRESCUT - INCIDEN A CANCERULUI FAMILIAL - GPN COMPRESIVE r gu al - tiraj cornaj - disfagie - sindrom CLAUDE BERNARD - APARI IA DE METASTAZE :ggl,pm,os,hep - NECESITATEA TRATAMENTULUI CU : - INTERFERON - AMIODARONA

OPERA IE

TIROIDECTOMIE TOTAL

CE FACEM POSTOPERATOR ?

DAC

EX. HP. ESTE BENIGN - TRATAMENT CU LT4 100 ug/zi - Redozare TSH, FT4, T3 la 6 s pt mni postoperator - Control endocrinologic anual EX. HP. ESTE MALIGN - Vezi protocoale cancere tiroidiene

DAC

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

     

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN n

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

TIROTOXICOZELE
     

Multe forme de tirotoxicoze au altrenative terapeutice medicale Doz rile hormonale i echografia sunt esen iale Ex. citopunc ie este extrem de rar utilizat Inciden a cancerului este rar , DAR NU EXCLUS Asocierea cu cancerul are un pronostic mai grav Primul obiectiv terapeutic este echilibrarea pacientului: pacientului: - hormonal - cardiovascular - hidroelectrolitic - metabolic - stabilizarea exoftalmiei(B.GRAVES) apoi urmeaz negocieri

SCHEMA TERAPEUTIC N TIROTOXICOZE

Endocrinolog ATS 2-3 ani

PACIENT Chirurg Tirod.tot.(toate formele exceptnd nodulul toxic) Sau Hemitiroid.(nodulul toxic)

Radioterapeut Max. 2doze I131

CE FACEM PRACTIC CU O TIREOTOXICOZ ?



DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT MEDICAL ATS - Dac n max. 3 ani nu se ob ine rezultat stabil vezi celelalte op iuni DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT RADIOTERAPIC - Se redozeaz TSH, FT4, T3 la 2luni - Dac rezultatul este stabil monitorizare endocrinologic - Dac constat m rec dere fie se repet procedura de radioterapie con - fie se opteaz pentru chirurgie DAC SE OPTEAZ PENTRU CHIRURGIE - n func ie de rezultatul HP( benign sau malign) se urmeaz HP( protocolul de gu benign sau malign

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

     

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN n

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

TIROIDITELE


ATPO este un examen mai util dect echo,ex. citopunc ie Dozarea hormonal este obligatorie pt.strategia terapeutic Numai tiroidita acut i Riedel au rezolvare chirurgical

Tiroiditele Hashimoto i de Quervain sunt preponderent tratate medicamentos, i au indica ie chirurgical doar formele formele compresive sau non responsive la tratament medical Tratamentul medical al tiroiditelor Hashimoto i de Quervain au ca pilon principal deriva ii cortizolici, deci aten ie la tratamentul ndelungat

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TIROIDITEI CRONICE



TIROIDECTOMIE TOTAL

URM RI I MONITORIZARE POSTOPERATORIE - Vezi gu ile polinodulare benigne i maligne

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

     

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN n

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

CANCERELE TIROIDEI
PAPILAR FOLICULAR MEDULAR LIMFOM ANAPLAZIC

EVOLU IE

LENT

RELATIV LENT HEMATOG.

RELATIV RAPID AGRESIV LIMF.REG,PM HEP,OS GGL,HEP

RAPID

EXTREM DE RAPID TOATE C ILE RAPID ORIUNDE CONCOMIT.

INVAZIE

LIMFATIC CONTIGUIT. GGL,OS,PM

LIMFATIC SISTEMIC GGL,HEP

METASTAZE

ORIUNDE LOCALIZAT

MARKERI

TGL
CHIR. IOD 131 99,7%

TGL
CHIR. IOD 131 97,5%

CALCITONINA CALCITONINA

NU
CHIR? CHIR? PCT+RO RELATIV

NU
INCERT

TRATAMENT

CHIR.
40-50% 40-

PROGNOSTIC

PROST

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR



TIROIDECTOMIE TIROIDECTOMIE TOTAL (obligatoriu ) DISEC IE LIMFATIC ( doar dac exist adenopatie ) - CENTRAL - CENTRAL +LATEROCERVICAL - RADICAL RADIOIOD ( obligatoriu ) - 3 scintigrame consecutive negative - Tgl normal - Imagistica negativ MONITORIZARE 30- 40 ANI (obligatoriu ) 30-

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR aspecte intraoperatorii

TRATAMENTUL CANCERULUI FOLICULAR

MINIM INVAZIV - HEMITIROIDECTOMIE - MONITORIZARE (clinic ) ANGIOINVAZIV - TIROIDECTOMIE TOTAL - RADIOIOD (discutabil ) - MONITORIZARE ( Tgl + clinic )

NB. Determinarea Tgl i urm rirea clinic se vor face la 6 luni ini ial, apoi anual

TRATAMENTUL CANCERULUI MEDULAR



TIROIDECTOMIE TOTAL CU DISEC IE LIMFATIC CERVICAL RADICAL ) ( obligatoriu ) NB. n caz de adenopatie mediastinal se va completa i cu disec ie limfatic mediastinal DETERMINAREA CARACTERULUI FAMILIAL (protooncogena RET) (protooncogena DETERMINAREA UNUI POSIBIL MEN II NU EXIST ALT TRATAMENT NONINVAZIV EFICACE SAU COMPLEMENTAR MONITORIZAREA PACIENTULUI ( ini ial la 6 luni , apoi anual ) - dozarea calcitoninei - imagistic

TRATAMENTUL LIMFOAMELOR


TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARE DOAR ROL DIAGNOSTIC I UNEORI DECOMPRESIV

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPEUTIC I/SAU RADIOTERAPIA SUNT PRIORITARE DAR NU POT FI DECISE DEC T DUP BIOPSIE + IHC MONITORIZAREA PACIENTULUI SE FACE N SERVICIUL DE HEMATOLOGIE TRATAMENT CU LT4

TRATAMENTUL CANCERULUI ANAPLAZIC



CHIRURGIA VIZEAZ DECOMPRESIA - Traheostomie - Gastrostomie CHIMIOTERAPIA /RADIOTERAPIA paliative NU EXST MARKER SPECIFIC DE MONITORIZARE PRONOSTIC EXTREM DE REZERVAT

CHISTUL TIREOGLOS

REZOLVARE NUMAI CHIRURGICAL EXTIRPARE CHIST MPREUN CU CORPUL OSULUI HIOID ( SISTRUNCK ) NU NECESIT MONITORIZARE NU NECESIT TRATAMENT POSTOPERATOR

 

TIROIDITA ACUT

REZOLVARE NUMAI CHIRURGICAL TRATAMENTUL CHIRURGICAL ESTE SIMILAR CU CEL AL ORIC REI COLEC II PURULENTE POSTOPERATOR, DUP VINDECARE SE IMPUNE REEVALUAREA FUNC IEI TIROIDIENE RESTANTE LA 4-6 4S PT MNI

TEST : CE CREDE I C ARE PACIENTUL? PACIENTUL?

GU

MARE ?

CANCER CU ADENOPATIE ? LIMFOM ? LIPOM ?

CONSECIN ELE CHIRURGIEI TIROIDIENE



COMPLICA II IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT - DISFONIA SAU/ I DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE - CRIZA DE TETANIE - CRIZA TIREOTOXIC - PNEUMOTORAXUL UNI- SAU BILATERAL UNI- LEZAREA CANALULUI TORACIC SAU/ I A DUCTULUI TORACIC

COMPLICA II TARDIVE
- HIPOTIROIDISMUL - HIPOPARATIROIDISMUL TRANZITORIU SAU CRONIC - SUPURA IILE CERVICALE - RECIDIVELE TIROIDIENE - CICATRICEA CHELOID

TRATAMENTUL BOLILOR CHIRURGICALE CHIRURGICALE ALE PARATIROIDELOR



HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR - Extirparea adenomului/adenoame - Calciumimetice? HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR - Transplant renal - Calciumimetice pn la transplant renal - Extirparea paratiroidelor doar la cei cu contraindica ie pentru transplant renal HIPERPARATIROIDISMUL TER IAR - Numai chirurgical

COMPLICA IILE CHIRURGIEI PARATIROIDIENE



COMPLICA II IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT - CRIZA DE TETANIE - DISFONIA SAU/ I DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE

COMPLICA II TARDIVE
- HIPOPARATIROIDISMUL TEMPORAR SAU CRONIC - HIPERPARATIROIDISMUL PERSISTENT - HIPERPARATIROIDISMUL RECURENT - SUPURA IILR CERVICALE - CICATRICEA CHELOID

PRE i POSTOPERATOR ( 6 luni )

PRE i POSTOPERATOR ( 6 luni )

MONITORIZAREA HIPERPARATIROIDISMELOR HI

PRIMAR - fie dozare iPTH intraoperator - fie dozare PTH postoperator ( 48 h ) + Ca +Phos + ALP - apoi redoz ri PTH anuale SECUNDAR ,TER IAR - dozare PTH postoperator ( 24 -48 h ) apoi anual - dozare Ca ++ zilnic ( 4 6 zile ) pentru echilibrare postopoeratorie

CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI SUPRARENALE

Criteriul morfologic
Tumori benigne  Incidentalom  Adenoame corticosuprarenale secretante (imunocitochimic)  Adenoame medulosuprarenale secretante (imunocitochimic Cancere  Primare: carcinom adrenal  Metastaze

CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI SUPRARENALE

Criteriul func ional


Hiperfunc ie  Sindrom Cushing (hipercorticism (hipercorticism endogen)  Boala Cushing  Sindrom Conn (hiperaldosteronism primar)  Sindrom adrenogenital tumoral  Feocromocitom Hipofunc ie  Boala Addison (TBC, autoimun , metastaze, etc) metastaze, Mixte  Hiperplazia adrenal congenital prin defecte enzimatice Normofunc ionale (tumori benigne, benigne, sau maligne)

INDICA INDICA IILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ADRENALE

 

    

INDICA II 1. Sindrom(boala) Cushing Sindrom(boala) a. Adenom corticoadrenal b. Hiperplazie bilateral 2. Adenom hipersecretant de aldosteron ( Sindrom Conn ) 3. Feocromocitom 4. Tumori nesecretante "3 cm 5. Angiomiolipom 6. Metastaze n suprarenal

CONTRAINDICA CONTRAINDICA IILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ADRENALE

   

CONTRAINDICA II 1. Carcinom corticoadrenal 2. Feocromocitom malign 3. Incapacitate de a suporta o anestezie general 4. Coagulopatii ireductibile

COMPLICA IILE CHIRURGIEI ADRENALE



CHIRURGICALE GENERALE

- INFEC II - HEMORAGII - DEFECTE PARIETALE (eventra ii, eviscera ii ) - RECIDIVE

ANESTEZICE

- CRIZA HTA - TULBUR RI DE RITM - MOARTE SUBIT

ENDOCRINE - INSUFUCIEN A CORTICOSUPRARENAL CRONIC - CRIZA ADISSONIAN - SINDROMUL NELSON