PROTOCOL DE EXPLORARE ELECTROCARDIOGRAFIC

PREVEDERI GENERALE 1. Pacientul va fi plasat n decubit dorsal, cu toracele i membrele descoperite, n stare de relaxare fizic i psihic 2. Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (200C), evitndu-se temperaturile sczute (determin contracii musculare) sau temperaturile ridicate (transpiraiile determin modificri de conductibilitate), care pot produce erori de nregistrare 3. Plasarea electrozilor se va face astfel : - va fi precedat de degresarea cu alcool a tegumentelor - n scopul mririi conductibilitii electrice se va folosi o past special sau se poate prefera acoperirea electrozilor cu o bucat de material textil, mbibat n clorur sau bicarbonat de sodiu - primii 4 electrozi vor fi plasai pe rdcina membrelor (evitndu-se zonele osoase), ultimii 6 fiind plasai pe regiunea precordial, n urmtoarele puncte de elecie : V1 - spatiul IV intercostal, parasternal drept V2 - spatiul IV i.c., parasternal sting V3 - la mijlocul distantei dintre V2 si V4 V4 - spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii) V5 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara V6 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie - se vor conecta apoi cablurile specifice, respectnd strict codul culorilorR,G,V,N (DI,DII,DIII) i AR,AG,AV,AM,AN,AVi (V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = rou; V = verde; N = negru;M = maron; Vi = violet Fig. 1 i 2
1

Fig.1 Variate tipuri de electrozi i accesorii utilizate n electrocardiografie

Fig. 2 Plasarea electrozilor utiliznd un electrocardiograf produs de Cardio Control Inc.

4. Controlul standardizrii : - se va nregistra semnalul de etalonare (n vederea aprecierii amplitudinii deflexiunilor), astfel nct la o diferen de potenial de 1 mV excursia peniei s fie de 10 mm - este obligatorie verificarea acestui aspect naintea fiecrei nregistrri 5. Artefactele sunt reprezentate de deformri ale traseului electric, ce au drept cauze : - paraziii produi de curentul alternativ (oscilaii regulate cu de 50 Hz, care dau traseului ECG un aspect dinat. Acest aspect ECG poate fi evitat prin : a) conectarea corect la pmnt; b) folosirea de electrozi de bun calitate (neoxidai); c) prealabila degresare a tegumentelor i obinerea unei bune aderene a electrozilor la tegumente; d) ndeprtarea din vecintate a aparatelor electrice n funciune; e) evitarea ncrucirii cablurilor conectate la pacient cu cele de la reea - oscilaii dinate, neregulate ca frecven i amplitudine, datorate contraciilor musculare - supra-sau subdenivelri ale liniei izoelectrice determinate de micrile pacientului sau ale cablurilor n cursul nregistrrii traseului ECG ETAPE DE NREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI 1. Se introduce n aparat hrtie nregistratoare i hrtie carbon; 2. Se asigur o mpmntare corespunztoare; 3. Se conecteaz aparatul la reeaua de curent alternativ, prin mufa corespunztoare i se pornete aparatul; 4. Se trece selectorul pe poziia TEST;
3

5. Se cupleaz filtrul de 30 Hz (cnd este cazul); 6. Se regleaz poziia liniei izoelectrice; 7. Se aplic etalonul de 1 mV (prin apsare cadenat), fixnd nivelul de amplificare astfel nct 1 mV s aib corespondent un semnal de 10 mm; 8. Se conecteaz osciloscopul; 9. Se plaseaz electrozii i se conecteaz pacientul la aparat prin intermediul cablurilor specifice, respectnd codul culorilor; 10.Se selecteaz modul de culegere a semnalelor pentru nregistrarea combinaiilor de derivaii (unipolare i bipolare); 11.Se vizualizeaz pe rnd fiecare canal de nregistrare prin intermediul osciloscopului; 12.Se declaneaz nregistrarea, la viteza de derulare dorit, dup o prealabil vizualizare a traseului; 13.La sfritul nregistrrii se va opri derularea hrtiei, se va bloca etajul final i se va opri aparatul. ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI Pentru o analiz corect a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli generale grupate n 6 etape : 1. Verificarea tehnicii de nregistrare : - se verific plasarea corect a electrozilor, precum i conectarea cablurilor, cu respectarea strict a codului culorilor - se verific amputarea undelor ample de ctre limitele culoarelor de nregistrare - se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate cele 6 canale de nregistrare - se verific prezena artefactelor pe traseu

2.Poziionarea corect a electrocardiogramei se va face dup urmtoarele criterii : - de obicei, naintea nregistrrii propriu-zise a traseului ECG se noteaz numele i vrsta pacientului, data i ora nregistrrii, ceea ce indic implicit i poziia ECG - dac aceste notaii lipsesc, se va ine seama de poziia semnalului etalon, care este traseului - dac i acesta lipsete, se va ine seama de relaiile dintre undele P i T fa de complexul QRS : QRS este un complex amplu i polifazic P este o und mic (sub 2 mm) situat naintea QRS (la stnga) T este o und mai ampl i mai larg dect P, situat dup QRS (la dreapta) 3. Aprecierea ritmului de baz al inimii Ritmul normal sinusal al inimii se recunoate prin urmtoarele criterii : 3.a. prezena undei P n toate derivaiile nregistrate 3.b.undele P au durata, amplitudinea i orientarea vectorial normal, fiind constante ca form n toate derviaiile 3.c. undele P sunt situate naintea complexului QRS 3.d. Intervalul P-Q (delimitat ntre nceputul undei P i apariia undei Q) este constant n toate derivaiile i are durata ntre 0,12 sec.-0,21 sec. 4. Calcularea frecvenei cardiace 4.1. Metoda direct cu rigla de calcul Riglele au un principiu comun de utilizare :
5

ntotdeauna pozitiv i plasat la extremitatea din stnga a

- se fixeaz un reper de pe gril n dreptul unui reper ales de pe traseul citit : vrful unei unde (P,R) sau nceputul unei unde (P,etc.) - frecvena cardiac se citete dup 2,3 sau 4 complexe n dreptul unui reper de acelai tip cu cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3 sau 4 cicluri cardiace) - exist rigle de calcul pentru viteza de derularea a hrtiei de 25 mm/s sau 50 mm/s. Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 25 mm/s, iar traseul a fost nregistrat cu viteza de 50 mm/s, se va nmuli cu 2 valoarea citit pe rigl. Dac rigla a fost conceput pentru viteza de 50 mm/s, iar traseul ECG s-a nregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va mpri la 2 valoarea citit 4.2. 1/T - Se apreciaz n mm distana R-R` - Pentru a obine frecvena cardiac se va aplica regula de trei simpl Fig. 3 : 60 (sec) FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la R-R` (mm) x 0,04 (sec) v=25 mm/s i 0,02 la v=50 mm/s R-R` Metoda direct (exact) - Se ine cont de faptul c semnalul ECG este un semnal periodic, deci =

Fig. 3 Calcularea frecvenei cardiace

6

4.3.

Metoda indirect

Se apreciaz numrul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu) cuprinse ntre dou complexe QRS succesive Fig. 4 : - un interval - dou intervale - trei intervale - patru intervale - cinci intervale - ase intervale - apte intervale - opt intervale frecvena este 300/min frecvena este 150/min frecvena este 100/min frecvena este 75/min frecvena este 60/min frecvena este 50/min frecvena este 43/min frecvena este 37/min

0,2 sec

Fig. 4 - Metoda indirect de citire rapid a frecvenei cardiace

7

Observaii dac ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel puin 5-6 cicluri cardiace se semnaleaz eventualele extrasistole i dac sunt numeroase se vor include n calculul frecvenei cardiace dac frecvenele atriilor i ventriculilor sunt diferite, se calculeaz fiecare n parte i se stabilete apoi relaia de succesiune dintre activitatea atrial i cea ventricular Interpretare Normal : Tahicardia sinusal : Bradicardia sinusal : FC = 70-80 b/min FC > 100 b/min i ritm sinusal FC < 100 b/min i ritm sinusal

Aritmia sinusal respiratorie : FC crete n inspir i scade n expir (aritmie fiziologic la copii i tineri) 5. Calcularea axei electrice a inimii Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece reprezint vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificrile sale prezint cele mai multe semnificaii. n general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a poziiei axului anatomic influeneaz ntr-o anumit msur i poziia axului electric. 5.1. Metoda triunghiului echilateral Fig.5 Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de ctre cele 3 derivaii standard (DI, DII i DIII) Triunghiul va fi nscris ntr-un cerc, care prezint : - n inferioar valori pozitive - n superioar valori negative
8

(O +1800) (O -1800)

Axa QRS se va aprecia n funcie de amplitudinea i sensul deflexiunilor Q,R i S, dup cum urmeaz : - se aleg dou derivaii de acelai tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII) - se msoar amplitudinea undelor complexului QRS i se apreciaz suma lor algebric - se vor nscrie cele dou sume algebrice astfel obinute pe poriunile corespunztoare laturilor triunghiului, trasnd doi vectori cu originea n centrul i vrful ctre extremitile laturilor triunghiului - se coboar perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor intersecta n centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral reprezentat de punctul O) - se coboar perpendiculare i din vrfurile vectorilor, care se vor intersecta n punctul A - se vor uni punctele O i A, pentru a recompune vectorul OA din proieciile sale pe cele dou axe, vector a crui prelungire va atinge cercul ntr-un punct care va indica valoarea axului electric - 900 -R Q=0 R = +2 S=0 Q=0 R=+4 S = -1 +3 +F + + 900 Fig. 5 - Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice
9

L+ 00 DI

180 +2 A
0

DII

5.2.

Metoda de citire rapid a axei electrice

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polaritii complexului QRS n derivaiile DI i aVF se poate face astfel : QRS + n DI i aVF QRS + n DI i n aVF QRS + n aVF i n DI QRS - n DI i aVF ax electric ntre 00 i + 900 ax electric ntre 00 i - 900 ax electric ntre + 900 i + 1800 ax electric ntre - 900 i - 1800

5.3.

Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin inspecie Fig. 6 Se realizeaz dup urmtoarele reguli :

1. Derivaia n care se nregistreaz complexe de amplitudine maxim indic faptul c axa este paralel cu aceast derivaie 2. Derivaia n care se nregistreaz complexe de amplitudine minim indic faptul c axa este perpendicular pe aceast derivaie 3. nregistrarea unui complex de amplitudine crescut ntr-o anumit derivaie se consider c reprezint un maxim real numai dac n derivaia opus se nscrie un complex de amplitudine minim

10

AXA QRS 00 + 300 + 600 + 900

PROIECIA MAXIM DI AVR DII aVF

PROIECIA MINIM (NUL) AVF DIII AVL DI

Observaie Aceleai principii se pot aplica i pentru aprecierea orientrii axei undei P sau undei T

Fig. 6 a Orientare normal Fig. 6 b Deviaie axial a axei QRS dreapt

Fig. 6 c Deviaie axial stng

5. Analiza morfologic a ECG Analiza morfologic a ECG se refer la trei tipuri de elemente semiologice : undele, segmentele i intervalele Undele (sau deflexiunile) sunt poriuni de traseu care se abat de la linia izoelectric n sus (pozitive) sau n jos (negative). Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrial), complexul de unde QRS (depolarizarea ventricular), unda T (repolarizarea ventricular rapid) i unda U (postpotenialul ventricular). La o und se apreciaz 4 aspecte : * durata n sutimi de secund,
11

* amplitudinea n zecimi de mV sau mm , * orientarea vectorial: unghiul vectorului mediu al undei n planul frontal, * forma - particulariti de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subiri sau groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.). Segmentele sunt poriuni de traseu cuprinse ntre dou unde succesive. Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P i nceputul complexului ventricular; segmentul ST, dintre sfritul QRS i nceputul undei T; segmentul TP, dintre sfritul undei T i nceputul urmtoarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectric a traseului). n mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectric. n condiii patologice segmentele pot fi decalate fa de linia izoelectric i n acest caz li se descrie: * sensul denivelrii * amplitudinea decalrii *forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent sau convergent spre linia de zero, etc.). Intervalele reprezint durata de timp dintre dou repere de pe traseu. Principalele intervale pe EKG sunt: - intervalul PQ (dintre nceputul undei P i nceputul complexului ventricular i care corespunde conducerii A-V), - intervalul QT (dintre nceputul QRS i sfritul undei T, corespunde sistolei electrice ventriculare), - intervalul TQ (de la sfritul undei T la nceputul complexului QRS care corespunde diastolei electrice ventriculare) - intervalele PP i RR, dintre nceputul (vrful) a dou unde P sau R succesive, reprezint durata revoluiei cardiace. La intervale se analizeaz exclusiv durata n sutimi de secund. Semiologia EKG - Fig. 7
12

Un traseu EKG este considerat normal daca toi parametrii semiologici sunt n limitele de valori normale cunoscute: 1. Ritmul cardiac - ritm sinusal (origine, frecven) 2. Frecvena - n limite normale, corespunztoare vrstei i unor condiii fiziologice (repaus / activitate, temperatura corporal, etc.): 60- 100/ min la adult, pn la 120/ min la copil. 3. Unda P normal: - durata este mai mic de 0.10 sec; - amplitudinea maxim n DS i DUM este mai mic de 0.25 mV; - orientarea axei P ntre + 150 i + 750; - forma rotunjit sau bifid. 4. Intervalul PQ este normal dac: - este constant n toate derivaiile i revoluiile cardiace nregistrate - este cuprins ntre 0.12 - 0.21 sec (scade pe msur ce frecvena cardiac crete); - segmentul PQ este izoelectric n toate derivaiile 5. Complexul QRS este normal dac: - are durata sub 0.10 sec; - amplitudinea maxim n DS i DUM este ntre 0.6 i 1.6 mV; - orientarea vectorial ntre + 300 i + 600 (poziie intermediar), dar poate merge pn la limitele extreme la care se poate considera normal (dac se exclud alte anomalii) de -290 i +1100; - morfologic se observ n general complexe de forma qRs (n aVR i D III, complexe de forma rSr) i este alctuit dintr-o linie subire, fr ngrori sau neregulariti, care s apar n majoritatea derivaiilor (mici despicturi pot apare dar numai la baza complexului i n una sau dou derivaii) n derivaiile toracice QRS este normal dac: - R crete progresiv de la V1 pn la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6
13

V1

V2

V3

V4

V5

V6

- S este maxim n V2 (16- 23 mm) i scade progresiv spre stnga putnd s dispar n V6, iar Q apare la stnga lui V4 - deflexiunea intrinsecoid (vrful undei R) apare la mai puin de 0.035 sec n V1 i 0.045 sec. n V5 - V6 fa de nceputul QRS -indicele de hipertrofie ventricular: IHV = S maxim (n V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6) este mai mic de 40 - 45 mm (dup McPhie) 6. Segmentul ST - T: - este izoelectric n toate derivaiile - poate fi usor supradenivelat (pn la 2 mm) n V1 - V3 7. Unda T este normal dac: - cel mai mare T din DUM i DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R ( ntre 1/2 i 1/4 ) - axa T ntre + 30 0 i + 60 0 - n derivaiile toracice este pozitiv cu maximul n V2 - V3 (uneori plat sau usor negativ n V1) - forma este asimetric, cu panta descendent mai abrupt, fr neregulariti sau incizuri 8. Unda U este normal - sub 1 mm amplitudine, vizibil n V2 - V3.

14

Fig. 7 Componentele electrocardiogramei normale

15