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jor g e dae s d.

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albis cecilia hani de ardila

Manometra anorrectal y biofeedback

Manometra anorrectal y biofeedback

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Reentrenamiento o biofeedback
e l T r m i n o biofeedback (biorregulacin o bioautorregulacin), o reentrenamiento, hace referencia al uso de varios mecanismos (elctricos o mecnicos) que, supuestamente, son capaces de incrementar la conciencia de una respuesta biolgica, tanto, que los pacientes pueden aprender a travs de un proceso de ensayo y error a mejorar el control voluntario de esta respuesta. Este entrenamiento es complementado por la prctica del entrenamiento en casa (ejercicios Kegel), con el propsito de reforzar la fuerza muscular mediante el incremento del nmero de fibras musculares inervadas por nervios existentes. Se cree que el biofeedback no es capaz de reparar ni de generar nuevas vas neurales. El biofeedback est basado en los principios de condicin operante y fue descrito en 1974 por Engel et al.1; a los pacientes se les enseaba a mejorar su habilidad para contraer voluntariamente el esfnter anal externo durante el llenado rectal, ya fuera mejorando la fuerza del esfnter (entrenamiento de la habilidad motora) o por incremento de la habilidad para percibir una dbil distensin rectal (entrenamiento de discriminacin) o por la combinacin de los dos mecanismos. Actualmente, el propsito de los ejercicios est en aumentar la fuerza, la velocidad y la resistencia de la contraccin anal voluntaria: se ha sugerido que pueda tener efecto en la presin de cierre en reposo. El incremento de la conciencia de las sensaciones somticas y el mejoramiento de las destrezas que representan las bases de la autorregulacin biolgica son los puntos crticos para el entrenamiento con biofeedback, mtodo que ha sido descrito como una tcnica efectiva en el tratamiento de la incontinencia fecal. Rao et al.2 encontraron mejora en 40% y 100% de los casos en los estudios realizados entre 1988 y 1997, aunque la mayora de los estudios publicados no tenan los controles adecuados. Se han descrito tres modalidades: 1. Entrenamiento de sensibilidad rectal. En ste un baln rectal es distendido gradualmente con aire o con agua y se le pide al paciente que informe la primera sensacin de llenado (figura 1). Una vez se determina el volumen umbral, se realizan insuflaciones repetidas del baln con el fin de ensear al paciente a sentir progresivamente la distensin con volmenes ms bajos. 2. Entrenamiento de fuerza. La tcnica de biofeedback se ha utilizado para demostrar la presin del esfnter anal o la actividad del paciente y, de esa manera, permitir la enseanza de los ejercicios del esfnter anal. No existe un consenso de un rgimen ptimo de ejercicio para el uso de sesiones en casa, nmero de contracciones, frecuencia de los ejercicios o duracin del tratamiento. 3. Entrenamiento de coordinacin. Algunos autores han descrito un sistema de tres balones para el biofeedback en la incontinencia fecal. Un baln de distensin est situado en el recto y el segundo y el tercero, en el canal anal superior e inferior. La distensin rectal desencadena el reflejo inhibitorio recto-anal (figura 2); esta relajacin anal momentnea es un punto de vulnerabilidad para la gente con incontinencia fecal y la incontinencia puede ocurrir en ese momento. El patrn para el entrenamiento con biofeedback en la incontinencia fecal es mejorar la habilidad de contraer voluntariamente el esfnter anal externo y el msculo puborrectal en respuesta al llenado rectal, y esto se acompaa de mejora de la fuerza de los msculos del piso plvico y de aumento de la habilidad del paciente para percibir la distensin del recto o la combinacin de ambos. En su revisin, Heymen et al. evalan crticamente la literatura en cuanto a la eficacia del biofeedback, comparan los diferentes protocolos utilizados e identifican las caractersticas del paciente que predicen el xito.3 Entre los protocolos encuentran 18 estudios que utilizaron el protocolo desarrollado por la Johns Hopkins University, el cual comprende la contraccin coordinada de los msculos del piso plvico en respuesta a la distensin intrarrectal (coordinacin), cuatro estudios utilizaron el entrenamiento del paciente para mejorar la sensacin al disminuir la distensin rectal, sin entrenamiento de la contraccin de los msculos del piso plvico (sensacin), y el tercer protocolo utiliz estrategias para fortalecer los msculos del piso plvico sin incluir la distensin rectal (fuerza). Estos autores consideran que la comparacin de estos protocolos es complicada por el uso de instrumen-

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Presin en recto 20 Reflejo inhibitorio anorrectal Duracin total del reflejo

Canal anal alto

60

Mxima amplitud Tiempo de relajacin Tiempo de contraccin

Reflejo de inflacin Canal anal bajo 40 50 ml. en baln rectal

Figura 2. Reflejo inhibitorio anorrectal (RIAR).

Figura 1. Distensibilidad rectal.

mecanismo fisiopatlogico de base. El biofeedback se lleva a cabo utilizando reacciones visuales, auditivas o verbales.
Indicaciones potenciales

a.

tos diferentes y porque los estudios no identifican la causa de la incontinencia. El entrenamiento que incrementa la fuerza del esfnter anal externo, usualmente, se ha llevado a cabo por el registro de las presiones anales y el acoplamiento visual y la presin anal se pueden registrar por balones o por catteres perfundidos. Durante el registro manomtrico, el paciente requiere contraer para prevenir la defecacin mientras est realizando el feedback visual y siguiendo guas verbales. La fuerza de los msculos del piso plvico puede tambin mejorar mostrndole al paciente un registro de la actividad electromiogrfica integrada de los msculos estriados alrededor del canal anal. En el entrenamiento con electromiografa, el paciente debe contraer y relajar sin distensin rectal y se deben aadir los ejercicios de Kegel. Los objetivos de la terapia son mejorar: 1) la fuerza del esfnter anal, 2) la coordinacin entre el recto y el esfnter anal y 3) la percepcin de materia fecal en el recto. Cada uno de ellos requiere una tcnica especfica de entrenamiento y el protocolo que se debe seguir depende del

b. d. e.

Disfuncin del esfnter secundaria a trauma obsttrico. Disfuncin del esfnter secundaria a trauma quirrgico. Incontinencia fecal idioptica. Defecacin disinrgica.

Criterios de seleccin

Manomtricos. Al menos dos de los siguientes criterios deben estar presentes: presin del esfnter en reposo o contraccin dbil pero con algo de habilidad, sensacin rectal alterada, alteracin de la capacidad de distensin del recto, prueba de continencia salina anormal, neuropata pudenda leve o moderada, defecacin obstructiva. Subjetivos. Debe considerarse edad, motivacin, habilidad para seguir las sugerencias y perseguir el fortalecimiento.
Tcnica

Cada sesin de biofeedback dura entre 60 y 90 minutos, y el paciente debe acudir una a dos veces por semana. Es difcil predecir cuntas sesiones va a requerir cada paciente y las sesiones de reforzamiento pueden repetirse cada 6

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semanas, 3 meses y 6 meses. Despus de la terapia algunos investigadores valoran la respuesta por mejora sintomtica con base en la revisin de los sntomas diarios, mientras que otros lo hacen por entrevista telefnica. Un ao despus de iniciada la terapia, 80% de los pacientes muestra mejora sintomtica tanto en parmetros objetivos como subjetivos de la funcin anorrectal.4-6 Los pacientes que son ms sensibles a la terapia con biofeedback son aqullos con debilidad del esfnter anal externo causada por lesin del nervio pudendo o por alteracin de la sensacin rectal por lesin de la va aferente.7 Comnmente se utilizan dos tipos de entrenamiento: en uno, se coloca un baln en el recto y los sensores de presin estn localizados en el canal anal para detectar contracciones del esfnter anal externo.3,8 Se le dice al paciente que contraiga en respuesta a la sensacin de distensin rectal (figura 3) y evite la respuesta inadecuada de contraer los msculos de la pared abdominal porque esto incrementa la presin intraabdominal. En el tipo alternativo de biofeedback, los electrodos electromiogrficos estn colocados en el canal anal, o adyacentes al ano. Los estudios sugieren que el entrenamiento del paciente mejora su habilidad para la deteccin de la distensin rectal y la contraccin de los msculos del piso plvico en respuesta a esta sensacin, lo cual es importante para el xito del entrenamiento.9,10 Algunos estudios no controlados sugieren que 75% de los pacientes elegibles alcanzan una reduccin de 75% en la frecuencia de la incontinencia1,11; sin embargo, solamente 50% obtiene una mejora completa de la continencia.12-14 Una revisin de Cochrane evalu la eficacia del biofeedback para la incontinencia fecal15 y concluy que el nmero limitado de trabajos identificados con debilidad metodolgica no permite concluir sobre el posible papel de los ejercicios del esfnter anal y la terapia de biofeedback en el manejo de la incontinencia fecal. Se requieren trabajos mejor diseados puesto que los trabajos recientes, controlados, no han confirmado la visin optimista. sta es una terapia inofensiva y barata que demuestra tener beneficios, principalmente, en aquellos pacientes con lesin neurolgica (denervacin parcial) y en pacientes incontinentes con defectos estructurales pequeos.16 Se utilizan los procedimientos estndar para determinar si la presin en reposo del canal anal disminuye normalmente cuando el paciente se esfuerza para defecar o

Baln rectal EAI Puborrectal

Contraccin y retencin

10 ml.

10 ml.

20 ml.

20 ml.

EAE 10 mm Hg 60 seg.

Figura 3. Contraccin voluntaria.

si existe un incremento paradjico por una inapropiada contraccin de los msculos del piso plvico. Para poder predecir cules pacientes responderan al biofeedback, se miden los siguientes parmetros fisiolgicos: 1. Presin en reposo del canal anal. 2. Presin mxima del canal anal cuando el paciente contrae para prevenir la defecacin. 3. Volumen mnimo de distensin rectal que el paciente es capaz de tolerar. 4. Respuesta del recto a la distensin.
Biofeedback e incontinencia fecal

La incontinencia fecal ha sido definida de varias formas. Un consenso internacional recomend definirla como la prdida involuntaria de materia fecal lquida o slida que es un problema higinico o social. Es un problema comn que afecta entre 5% y 10% de la comunidad adulta en los ancianatos, con un impacto de 1% a 2% en las actividades diarias, y llega a ser ms comn con la edad avanzada y la incapacidad. La mayora de los pacientes tiene incontinencia diaria, un promedio de 6,7 veces a la semana, su fisiopatologa es multifactorial y vara significativamente entre ellos; la comprensin y el aprendizaje de esta terapia tambin vara entre los sujetos. El entrenamiento de los msculos del piso plvico est bien establecido como una terapia para la incontinencia urinaria pero ha sido menos comnmente reportada para la incontinencia fecal. El esfnter anal externo es continuacin del msculo puborrectal y aun-

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que un msculo estriado es tericamente favorable para las tcnicas de reeducacin, el papel del ngulo del recto mantenido por el msculo puborrectal es controvertido aunque se cree que es importante en la continencia fecal. Se indican los ejercicios para aumentar la fuerza, velocidad o resistencia de la contraccin voluntaria anal. Tambin se ha sugerido que puede tener efecto en la presin de cierre en reposo. Son numerosas las series de casos que reportan el biofeedback para la incontinencia fecal y ningn estudio ha reportado efectos adversos o deterioro de los sntomas. Se necesitan estudios controlados de asignacin aleatoria con adecuados tamaos de muestra y medidas de seguimiento a largo plazo. En la revisin de los estudios disponibles en la literatura, independiente de la etiologa, se ha encontrado que en cerca de las dos terceras partes de los pacientes, al menos, en 75% disminuyen sus episodios de incontinencia fecal y, talvez, slo cerca de 50% de ellos desarrollen completa continencia. Algunos factores merecen consideracin cuando se evala el biofeedback en la incontinencia fecal: 1. Es necesario reconocer que la terapia con biofeedback puede incorporar uno o mltiples componentes, llmese motor, sensitivo o de coordinacin. 2. La incontinencia fecal tiene etiologa variada, razn por la cual es esencial la homogeneidad del grupo. 3. Se deben separar los beneficios especficos del biofeedback de los efectos inespecficos del programa de tratamiento. Muchos de los beneficios del biofeedback estn relacionados con la interaccin o relacin del paciente y la terapista. Adems, durante la terapia con biofeedback se brinda el soporte psicolgico y se imparten grados variables de educacin respecto a la fisiologa y fisiopatologa intestinal.
Mtodos

de terapia a todos los pacientes se les debe practicar manometra para evaluar presin en reposo, presin de contraccin y duracin de la contraccin (figura 5). La terapia inicial es de 45 minutos y las sesiones subsecuentes, de 30 minutos durante tres semanas seguidas por un perodo de 2 semanas de ejercicios en casa y regresar a la cuarta semana al final de la terapia. Intervencin I. Se explica la fisiologa normal de la defecacin y se enfoca el concepto de debilidad muscular del esfnter anal como el mayor dficit en incontinencia fecal; se debe practicar la interrupcin de la miccin para ganar sensibilidad en el piso plvico. A los pacientes se les debe instruir para que practiquen los ejercicios del piso plvico por unos segundos como la duracin mxima de la contraccin y repetirla 5 veces con espacios cada 20 segundos, seis veces al da. Intervencin II. El biofeedback se hace utilizando un catter radial con un baln de ltex. En esta intervencin el paciente recibe la educacin pero se instruye en ejercicios del piso plvico utilizando biofeedback visual, fsico y verbal y, luego, el paciente realiza prctica privada y ejercicios durante 10 minutos. El xito del biofeedback radica en que el paciente no tenga ms de un episodio de incontinencia durante dos semanas y durante la ltima semana no reporte incontinencia.17
Biofeedback y estreimiento

Todos los pacientes deben tener una manometra anorrectal basal (figura 4) que documente la localizacin del esfnter, longitud, presin en reposo, presin de contraccin y duracin mxima de la contraccin.17 Se mide tambin el reflejo inhibitorio recto-anal, el umbral sensitivo y la respuesta al esfuerzo, y, al final de la sesin

La disfuncin del piso plvico es uno de los subtipos ms comunes de estreimiento y el tratamiento convencional (fibra y laxantes) es frecuentemente insatisfactorio. Recientemente, el entrenamiento con biofeedback se ha introducido como una terapia alternativa.18-20 El estreimiento crnico es un sntoma gastrointestinal frecuente que afecta entre 2% y 34% de los adultos en varias poblaciones estudiadas.18 Entre los subtipos de estreimiento, la defecacin obstructiva parece ser la ms comn: ocurre en cerca de 7% de la poblacin adulta. En la mayora de personas con esta condicin, es frecuente que el msculo puborrectal y el esfnter anal externo presenten una contraccin inapropiada (paradjica) o una relajacin fallida durante el intento de defecar. La contraccin paradjica de los msculos del piso plvico durante el esfuerzo de defecar, se considera una mala adaptacin y, generalmente, se define como una disfun-

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Umbral de sensacin normal RIRA Esfnter anal interno

Mm Hg 100

50

Esfnter anal externo Distensin rectal

Reflejo de inflacin
Tiempo (segundos) 5

10 ml. 20 ml.

30 ml.

40 ml. Incremento de volumen

50 ml.

Figura 5. Hallazgos manomtricos de la relajacin postcontraccin.

Figura 4. Motilidad anorrectal normal.

cin del piso plvico. Los sntomas cardinales de esta patologa incluyen el esfuerzo para defecar y la sensacin de evacuacin incompleta. De acuerdo con los criterios de Roma iii , los trastornos funcionales de la defecacin se caracterizan por contracciones paradjicas o relajacin inadecuada de los msculos del piso plvico durante el intento de defecar (defecacin disinrgica) o fuerzas de propulsin inadecuadas durante el intento de defecar (propulsin defecatoria inadecuada). La expresin defecacin disinrgica se prefiere a disinergia del piso plvico, porque muchos pacientes con defecacin disinrgica no reportan sntomas sexuales o urinarios. Segn los criterios de Roma iii , entre los criterios diagnsticos de la defecacin disinrgica se incluyen la contraccin inapropiada del piso plvico o menos de 20% de relajacin de la presin basal del esfnter anal, con adecuadas fuerzas de propulsin durante el intento de defecar; y los criterios para propulsin defecatoria inadecuada incluyen fuerzas de propulsin inadecuadas con o sin contraccin inapropiada o menos de 20% de relajacin del esfnter anal durante el intento de defecar. La manometra antes del tratamiento no parece predecir xito o falla, pero la sensibilidad al baln de distensin con aire puede ser importante. Algunos autores concluyen que quienes inicialmente tienen un recto insensible, son menos propensos a responder, mientras que otros encuentran que la disminucin del umbral sensitivo es el elemento ms importante del biofeedback. En muchos estudios se ha demostrado que la presin mejora en reposo y durante la contraccin, pero, esto no necesariamente

se correlaciona con mejora sintomtica. El estudio de Heymen et al.21 muestra que el biofeedback mejora los sntomas de estreimiento en la disinergia del piso plvico y no en el trnsito lento. El principio bsico de esta terapia es ensear al paciente a relajar los msculos del piso plvico por disminucin de la presin del canal anal y por la evacuacin del baln cuando se realiza esfuerzo para defecar.22,23 En 80% de los casos, antes de iniciar la terapia, se puede predecir su xito por cuatro sntomas clnicos: a. Digitalizacin para facilitar la defecacin. b. Sensacin de evacuacin incompleta. c. Sensacin de evacuacin bloqueada. d. Frecuencia del esfuerzo. La evaluacin de la funcin anorrectal incluye: 1. Presin del esfnter anal: aumenta presin en reposo y presin de contraccin. 2. Aumento del ndice de continencia. 3. Sensacin rectal: el umbral requerido para la primera sensacin y el deseo de defecar disminuyen. 4. Prueba de continencia con solucin salina: el volumen de solucin salina infundida al comienzo de la primera fuga y el volumen total de solucin retenida aumentan despus del biofeedback. El biofeedback mejora las caractersticas subjetivas y objetivas de la funcin intestinal de los pacientes con disinergia, efecto que es mediado por la modificacin del comportamiento fisiolgico que no se observa con la terapia de relajacin. Una revisin21 muestra que el

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biofeedback produce 75% de mejora del estreimiento. A pesar de las visiones pesimistas, el biofeedback parece ser un buen tratamiento para la disfuncin del piso plvico24,25, pero se requiere mejorar la calidad de los estudios, mejorar los diseos experimentales, aumentar el nmero de participantes, conocer los diferentes protocolos de tratamiento y realizar seguimientos a ms largo plazo.
Biofeedback y lcera rectal solitaria

Anismus y defecacion obstructiva

En estas alteraciones, en las que el esfnter anal externo y los msculos del piso plvico no se relajan durante la defecacin, el biofeedback ha mostrado utilidad.29-31

La ulcera rectal solitaria se caracteriza por ulceraciones nicas o mltiples de la mucosa rectal asociadas con el paso de sangre y moco, y cambios histolgicos especficos. Su fisiopatologa no est completamente aclarada. Los reportes acerca del xito del biofeedback en la lcera rectal solitaria son muy pocos, pero se informa mejora de los sntomas con esta terapia y el ndice de defecacin mejora, lo cual se mide por la coordinacin recto-anal durante la defecacin y la disminucin del tiempo de expulsin del baln. En algunos estudios, la mejora se correlaciona con la cicatrizacin de la lcera.25-27 En resumen, la mayora de los pacientes con lcera rectal solitaria presentan disinergia, hipersensibilidad rectal y evacuacin alterada. Con el biofeedback mejora la disinergia, pues mejora objetivamente los parmetros de la funcin ano-rectal y restaura la dinmica normal de la defecacin, con beneficio de los parmetros subjetivos y cambios mucosos.
Hiposensibilidad rectal

Se describe como una disminucin de la percepcin de distensin rectal, en la que el paciente puede manifestar prdida del deseo de defecar o de la sensacin de materia fecal en el recto, y se diagnostica durante investigaciones fisiolgicas anorrectales. Se evala con la manometra anorrectal utilizando registro del volumen requerido para aumentar la sensacin rectal (100), deseo de defecar (200) y mximo volumen tolerado (300). Esta hiposensibilidad rectal se ha reportado en 18% a 68% de los pacientes con estreimiento y en 10% a 18% de aqullos con incontinencia fecal.28 No se conoce su mecanismo fisiopatolgico, pero se considera que puede deberse a una funcin nerviosa aferente lesionada. El biofeedback se ha utilizado como un reentrenamiento sensitivo para mejorar la percepcin de la distensin rectal.

Manometra anorrectal y biofeedback


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Manometra anorrectal
l a m a n o m e T r a anorrectal es la medida de la
presin en el canal anal; evala la contraccin muscular y la relajacin de los esfnteres, y la presencia del reflejo inhibitorio recto-anal. La manometra utiliza la infusin lenta (3ml/min o menos), pues la rpida puede inducir respuestas motoras debido a estimulacin mucosa o cutnea. La presin recto-anal cambia durante el esfuerzo y debe entonces evaluarse cuando se sospecha un trastorno de la defecacin, debe ser medida a lo largo del canal anal desde el recto hasta la lnea dentada.1,2 Entre sus indicaciones estn: a) evaluacin de incontinencia fecal, b) estreimiento crnico o encopresis, c) evaluacin del dolor rectal, d) reentrenamiento de incontinencia o disquezia, y e) evaluacin preoperatoria (ciruga rectal como prolapso o intususcepcin, anastomosis rectal baja o ciruga anal por fisura o fstula). Frecuentemente, la presin de reposo y la contraccin estn disminuidas en la incontinencia fecal, en pacientes con presin anal dbil o normal, y otros factores, como diarrea y alteraciones en la distensibilidad rectal o la sensacin, pueden contribuir a la incontinencia. La manometra anorrectal tambin es til para discriminar las alteraciones funcionales de la defecacin entre otras causas de estreimiento crnico (por ejemplo, estreimiento de trnsito lento o sndrome de intestino irritable), porque, solamente los sntomas puede no ser suficiente. La expulsin del baln rectal es til para el tamizaje de alteraciones funcionales de la defecacin. Las caractersticas de una alteracin de la evacuacin incluyen relajacin alterada o contraccin paradjica del esfnter anal (disinergia), o inadecuado aumento de la presin rectal (inadecuada fuerza propulsiva) durante la evacuacin simulada. El esfnter anal o puborrectal puede no relajarse durante la defecacin en ms de 20% de los sujetos asintomticos. La presin anal en reposo puede estar incrementada en la alteracin funcional de la defecacin y en las fisuras anales.3-6 Los componentes de la manometra anorrectal incluyen: presin de reposo, 50 a 120 mm Hg, longitud del esfnter anal, 4 a 6 cm, presencia de reflejo inhibitorio recto-anal, presin de contraccin, sensacin rectal y capacidad de distensin rectal, umbral sensitivo, valoracin de primera sensacin, volumen de urgencia y mximo volumen tolerado. La longitud del canal anal puede parecer tericamente importante, en analoga con el esfnter esofgico inferior, pero es poca la evidencia que soporta esto, pues, si es larga, no tiene relevancia clnica, y si es corta, se observa en pacientes con ciruga o lesiones traumticas. Presin basal anal. La presin basal no tiene un valor normal definido, pues se ha visto baja presin con continencia normal y valores normales con incontinencia (figura 1). La elevacin de la presin basal puede observarse en individuos normales y como dato aislado no tiene valor clnico. La mayora de los pacientes con fisuras anales tienen aumento de la presin, sin embargo, algunos pueden tener normal o baja; la fisiopatologa de estas dos situaciones puede ser diferente. La presin elevada tambin se observa en personas con dolor anal y corresponde a la actividad del msculo estriado. La presin debe medirse a lo largo del canal y diferenciarse del espasmo del msculo estriado, como una causa de alta presin en reposo, suministrando nitroglicerina sublingual (10 mg);

Reposo

Figura 1. Se observa la presin en reposo del esfnter anal identificada durante la manometra rectal.

Baln rectal

Contraccin y retencin

Manometra anorrectal y biofeedback

EAI Puborrectal

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EAE 10 mm Hg 60 seg.

esta produce relajacin del esfnter anal interno a los 5 minutos con recuperacin a los 15 minutos, a diferencia de lo que sucede en el espasmo del msculo estriado, que no se altera con la nitroglicerina. En resumen, la presin basal del canal anal constituye un parmetro importante en los pacientes con incontinencia, pero debe valorarse en reposo, porque un paciente con presin muy baja puede ser absolutamente continente. La relajacin espontnea del canal anal se ha demostrado en estudios manomtricos en individuos sanos, principalmente en la posicin de decbito despus de levantarse; de igual forma, la presin anal disminuye durante el sueo. Se han observado breves episodios de actividad espasmdica con incremento de la presin anal, durante los ataques de proctalgia en pacientes con una forma particular de miopata del esfnter anal y en casos de proctalgia fugax, en los cuales la relacin de la presin anal con el dolor no es clara; algunos episodios de dolor aumentan la actividad rectal con presin anal normal.7-9 Estudios manomtricos durante el bloqueo pudendo y otras intervenciones demuestran que 30% o ms de la presin basal anal puede atribuirse al esfnter externo. La definicin de relajacin incompleta es poco clara; tericamente, sta puede deberse al incremento de la actividad del esfnter anal externo. Esta relajacin incompleta o respuesta irregular se ha descrito en alteraciones neurolgicas, isquemia rectal, escleroderma o mielomeningocele y trauma de la cauda equina. Presin de contraccin. Es producida por la contraccin del esfnter anal externo; para medirla, se debe estar seguro de que el paciente no incremente simultneamente la presin intraabdominal (figura 7). Una presin de contraccin dbil es un factor importante, principalmente, en los pacientes con incontinencia, y puede indicar lesin del esfnter o lesin neurolgica de las vas motoras.10,11 La presin de contraccin debe evaluarse con la contraccin del esfnter anal externo en respuesta a la tos. La presin de contraccin alterada y un reflejo de la tos normal pueden indicar lesin neurolgica de las vas motoras centrales o pobre entendimiento de la instruccin por parte del paciente. Una respuesta de tos anormal sugiere lesin de arco reflejo sacro. Cuando la presin de contraccin est disminuida, es importante determinar si se debe a lesin muscular o a dao neurolgico, con la realizacin de ultrasonografa o electromiografa del esfnter anal. Los

Presin de contraccin Presin basal esfinter anal

Figura 2. Se observa la presin en reposo del esfnter anal y su elevacin con la maniobra de contraccin voluntaria.

sujetos normales pueden mantener la contraccin durante 45 a 50 segundos y la contraccin voluntaria es seguida por un perodo refractario. La duracin de la contraccin y la del perodo refractario son importantes para planear la terapia de retroalimentacin (biofeedback), aunque no se consideran datos clnicamente relevantes. El incremento de la presin de contraccin se ha observado, anecdticamente, en pacientes con dolor plvico crnico tipo prosttico y alteracin de la relajacin anal durante el esfuerzo. Los pacientes con distrofia miotnica tienen un incremento de la contraccin de rebote despus del reflejo inhibitorio recto anal, pero no tienen aumento de la presin de contraccin. Se ha observado una pronunciada contraccin de rebote despus de desinflar el baln rectal, en el estado miotnico de la distrofia miotnica y en casos de fisura anal. Ocasionalmente, esta contraccin tambin se ha observado en pacientes con proctalgia sin fisura, pero el valor clnico de este parmetro no ha sido establecido. Normalmente, un incremento de la presin intraabdominal induce una contraccin refleja del esfnter anal externo. ste es un reflejo sacral multisinptico que previene la salida de materia fecal durante la compresin abdominal. Este reflejo es inhibido voluntariamente durante la defecacin, por va inhibitoria descendente. La denominacin de maniobra de Valsalva ha sido utilizada por diferentes investigadores para esta maniobra. La tos aumenta la presin intraabdominal y sta debe ser monitorizada con baln intrarrectal; para su evaluacin, se deben comparar el aumento de la presin en el abdomen con la del canal anal. En condiciones normales, la ltima debe ser ms alta. Otro parmetro por evaluar es

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la duracin de la contraccin anal refleja (incremento de la presin anal), la cual debe ser ms larga que el pico de presin intraabdominal. Este parmetro es particularmente til en caso de lesin del esfnter anal externo, el cual resulta en debilidad muscular.12,13 Reflejo inhibitorio recto-anal. Normalmente, la distensin del recto aumenta un reflejo intrnseco (va plexo mientrico)) que produce relajacin del esfnter anal interno. Este reflejo puede aumentar por la insuflacin de un baln rectal y la respuesta puede medirse con la manometra (figura 8). Esta tcnica es reemplazada con el mtodo de doble baln. Deben considerarse diferentes aspectos, como la aplicacin de un estmulo apropiado que sea capaz de distender el recto, y para este propsito es importante monitorizar la presin intrarrectal. El recto debe estar libre de materia fecal, pues el baln puede desplazarse con la materia fecal sin una estimulacin real de la pared rectal. Otro peligro potencial est relacionado con la contraccin del esfnter anal externo inducida por la distensin rectal percibida, lo que puede oscurecer la relajacin del esfnter anal interno; esta caracterstica se ha observado en pacientes con anismus. Obviamente, antes de la prueba de este reflejo, debe demostrarse la presencia de un tono basal anal (presin basal). Entre los hallazgos estn: a) presencia del reflejo inhibitorio recto-anal, lo que constituye la informacin ms relevante de este estudio e indica un plexo mientrico funcionante; por lo tanto, indica ausencia de enfermedad de Hirschprung; b) ausencia de reflejo inhibitorio recto-anal, cuya principal razn es tecnolgica; la ausen-

cia del reflejo en exploraciones repetidas puede indicar enfermedad de Hirschprung; sin embargo, sta es una enfermedad peditrica y es infrecuente que no haya sido diagnosticada en el adulto. En caso de estreimiento con evidencia radiolgica de megarrecto y zona transicional aganglinica, se debe realizar biopsia rectal para confirmar la ausencia de clulas ganglinicas. La existencia y el significado clnico de un Hirschprung ultracorto es discutible, porque estos pacientes no hacen megarrecto, la evidencia de un segmento estrecho no es definitiva y la biopsia puede no ser conclusiva. La ausencia de reflejo inhibitorio recto-anal tambin se ha observado en la neuropata visceral y en algunos sujetos falta el reflejo sin megarrecto o estreimiento.14-16 Maniobra de pujo. Evala la respuesta del esfnter anal externo y el puborrectal. Resulta en compresin abdominal, descenso perineal y relajacin anal. Normalmente, durante esta maniobra se produce disminucin de la presin y, si aumenta, indica una respuesta paradjica17 (figura 9). Su utilidad radica en: a) evaluar la obstruccin del tracto de salida, b) evaluar la respuesta paradjica que se observa en la obstruccin del tracto de salida funcional, el anismus o la disinergia y, c) evaluar los sntomas de

mm Hg 50 40 30 20 10 0 -10

170 140 110 80 60 20 10 170 140 110 80 60 20 10 170 140 110 80 60

mm Hg

Distensin rectal

50 40 30 20 10 0 -10 mm Hg 50 40 30 20 10

Relajacin de esfnter anal

Disminucin de la presin del esfnter anal

Figura 3. Reflejo inhibitorio recto-anal. Despus de la distensin rectal, se observa relajacin del esfnter anal interno.

Figura 4. Maniobra de pujo. En la grfica se observa disminucin de la presin del esfnter anal durante la maniobra de pujo.

Baln rectal

Contraccin y retencin

Manometra anorrectal y biofeedback

EAI Puborrectal

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EAE 10 mm Hg 60 seg.

inhabilidad del paso de las heces, el excesivo pujo y la evacuacin incompleta. Defecacin. La defecacin comprende una compresin abdominal asociada con descenso perineal y relajacin anal, lo que resulta en evacuacin fecal. No es claro si en los humanos la defecacin implica una contraccin rectal. La compresin abdominal dbil se refleja por baja presin intrarrectal durante el esfuerzo y puede ser una causa de estreimiento, particularmente en pacientes con alteraciones neurolgicas o del msculo esqueltico. La elevacin de la presin intrarrectal durante el esfuerzo se asocia frecuentemente con alteracin de la relajacin anal y probablemente refleja un esfuerzo para la expulsin. En algunos casos, el esfuerzo adicional es compensado por la relajacin anal defectuosa y la capacidad de expulsin est preservada, pero, en otros casos, la compresin es insuficiente y la expulsin es defectuosa. En algunos pacientes con incontinencia y capacidad de expulsin normal, la compresin abdominal es excesiva.3,5 La relajacin anal defectuosa durante el esfuerzo usualmente est asociada con reduccin de la capacidad de expulsin en casos de estreimiento; algunos pacientes pueden presentar incremento de la presin anal durante el esfuerzo por contraccin paradjica del esfnter anal externo y esto puede observarse en sujetos sanos. La relajacin alterada puede estar asociada con fisura anal, pero no es claro si la obstruccin del tracto de salida juega un papel fisiopatolgico en el desarrollo de la fisura anal o el dolor asociado a la fisura inhibe la defecacin normal; esta disfuncin tambin se observa en casos de abuso sexual y en alteraciones neurolgicas. Su deteccin es importante porque en ella es til el uso de la retroalimentacin (biofeedback). Expulsin de baln. La expulsin del baln muestra la habilidad del paciente para defecar, pero la interpretacin de su resultado es problemtica, pues no se ha definido el rango normal y la prevalencia de una prueba positiva en favor del esteimiento vara entre 23% y 67%. Un estudio reciente sugiere para esta prueba: especificidad de 89%, valor pronstico negativo de 97%, sensibilidad de 88% y valor pronstico positivo de 67%; tambin, que una prueba normal puede al menos excluir la disinergia y la falla en expeler el baln sugiere la posibilidad de disinergia.3,7 El baln se infla cada vez con 50 ml, hasta que el paciente experimente el deseo de defecar. Normalmente, el

paciente debe ser capaz de expulsar el baln en 60 segundos. Este mtodo es til para el tamizaje de alteraciones funcionales de la defecacin, pero el hecho de ser normal no excluye alteraciones.3 Capacidad de distensin. Es la relacin presin/volumen durante la distensin. La capacidad de distensin medida por medio de un baln elstico requiere correcciones en relacin con las propiedades elsticas intrnsecas del baln. Puede ser evaluada por la inyeccin de aire en el baln intrarrectal y medicin de la presin o por la utilizacin del barostat que distiende el recto, mide niveles de presin y determina el volumen de cada distensin. La capacidad de distensin se evala con la relacin presinvolumen con insuflacin manual del baln de ltex con aire o agua, o por insuflacin de un baln de polietileno con barostat; se prefiere esta ltima porque la distensin es controlada y porque el baln se puede distender mucho. Con cada una de las tcnicas, el grado de distensin debe mantenerse por algunos segundos antes de hacer las medidas, porque la distensin rpida puede requerir algn tiempo antes de que el recto se estabilice. La medida de la capacidad de distensin debe realizarse con el paciente en decbito, para disminuir la presin intraabdominal sobre el piso plvico. El tamao del recto afecta su capacidad de distensin (por ejemplo, los pacientes con megarrecto tienen una gran capacidad de distensin). La contraccin muscular tnica de la pared rectal (tono rectal) tambin influye sobre la capacidad de distensin. sta tambin depende de las propiedades elsticas y viscosas de la pared rectal, y de la movilidad de los rganos plvicos que permiten la expansin rectal. Entidades como la fibrosis rectal, la isquemia crnica o la irradiacin plvica, pueden producir rigidez de la pared rectal.3-6 Puede observarse un recto grande, megarrecto, en pacientes con obstruccin del tracto de salida funcional, particularmente en nios, y un recto atnico contribuye a la compactacin fecal y es consecuencia pasiva de compactacin fecal recurrente. La disminucin de la capacidad de distensin rectal puede ser un factor importante en la incontinencia, por la carencia de funcin de reservorio rectal, especialmente, si se asocia con un esfnter dbil. Sensibilidad rectal. sta puede evaluarse por la medida de la percepcin en respuesta a la distensin rectal; para propsitos clnicos, la medida de la capacidad de distensin rectal puede ser apropiada. La percepcin tiene que

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ser evaluada considerando dicha capacidad. En casos de megarrecto se requieren volmenes muy grandes para producir percepcin y, en pacientes con recto pequeo o rgido, aun pequeos volmenes producen malestar. Algunas respuestas pueden ser medidas como primera percepcin y urgencia para defecar. Se ha afirmado que la alteracin de la habilidad para percibir la distensin rectal es un factor de riesgo para incontinencia fecal. La sensacin rectal se evala cuando se instilan volmenes de aire lentamente hacia el baln de estimulacin rectal, lo que determina: primera sensacin, normal de 40 a 60 ml; urgencia, normal de 80 a 120 ml; y, mximo volumen tolerado, normal ms de 200 ml. La sensacin rectal tambin se evala mediante la distensin progresiva de un baln de ltex manualmente o por la distensin de un baln de polietileno con un barostat. Los umbrales de la primera percepcin, deseo para defecar, y urgencia, se miden durante la distensin. El barostat permite controlar la distensin, a diferencia de la forma manual. El umbral sensitivo puede estar normal, disminuido o aumentado en pacientes con incontinencia. Cuando la sensacin rectal est disminuida, la materia fecal puede salirse antes de la contraccin del esfnter anal externo. Puede observarse aumento del umbral para la urgencia de defecar en casos de estreimiento y en pacientes con obstruccin funcional del tracto de salida; la distensin continua del recto por la materia fecal quita la sensacin de llenado rectal y el deseo de evacuar, sensacin que se recupera despus de la evacuacin exitosa.16,17 La disminucin del umbral para la urgencia de defecar puede ser importante en la incontinencia de urgencia, particularmente, si se tienen esfnteres dbiles. La hipersensibilidad rectal puede verse en casos de proctitis. El incremento de la percepcin es comn en el sndrome de intestino irritable.

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