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Med Intensiva. 2011;35(5):286287

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PUNTO DE VISTA

El cido tranexmico disminuye la mortalidad del shock hemorrgico traumtico

A. Muoz-Snchez y F. Murillo-Cabezas n
Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espaa n Recibido el 13 de enero de 2011; aceptado el 18 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE
cido tranexmico; Traumatismo; Shock hemorrgico traumtico

Resumen Un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, el CRASH 2, ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el cido tranexmico reduce signicativamente la mortalidad, tanto la global como la especcamente ligada a la perdida sangunea severa. Consideramos que este es un avance teraputico signicativo, ya que por primera vez un frmaco se ha mostrado capaz de disminuir la letalidad del shock hemorrgico traumtico. Dados los resultados, el elevado volumen de muertes por sangrado traumtico que se producen en el mundo y la eciencia del tranexmico, proponemos su uso compasivo hasta la inclusin de esta indicacin en la cha tcnica. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. n

KEYWORDS
Tranexamic acid; Traumatism; Traumatic bleeding shock

Tranexamic acid therapy decreases mortality of traumatic hemorrhagic shock

Abstract The CRASH 2, a randomized, double-blind, controlled trial, that enrolled 20,211 adult trauma patients, has shown that the administration of tranexamic acid signicantly reduces all-cause mortality and that specically associated with severe blood loss as well. We consider it a signicant therapeutic advance, because, for the rst time, a drug has been demonstrated to safely diminish mortality due to traumatic bleeding shock. On the basis of these results, and the high rate of death due to traumatic bleeding, we suggest that tranexamic acid should be considered for compassionate use in bleeding trauma patients prior to its denitive approval for this medical condition. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Recientemente se public en la revista The Lancet1 un ensayo clnico controlado y aleatorizado que, a nuestro entender, puede cambiar el curso de una grave entidad: el

Autor para correspondencia. Correo electrnico: angeles.munoz.sspa@juntadeandalucia.es (A. Muoz-Snchez). n

shock hemorrgico traumtico. El ensayo clnico es de alta calidad y, por lo tanto, aporta evidencias de primer orden. Se trata de un ensayo sin inters comercial, con criterios de inclusin basados en juicios clnicos y, por lo tanto, con la mxima validez externa. Los investigadores, agrupados bajo el acrnimo CRASH 2 Trial Collaborators, y procedentes de 274 hospitales distribuidos en 40 pases, conseguimos completar un ambicioso

0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.medin.2011.01.012

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El cido tranexmico disminuye la mortalidad del shock hemorrgico traumtico proyecto que implicaba el reclutamiento de unos 20.000 pacientes, concretamente 20.211, traumatizados con prdidas sanguneas signicativas. El ensayo compar contra placebo, en forma doble ciego, el uso de un antibrinoltico de bajo coste, el cido tranexmico. El frmaco se administr precozmente, primeras 8 h tras el traumatismo, en dosis de 2 g intravenoso, 1 g en bolo inicialmente y 1 g en perfusin durante 8 h. La metodologa del ensayo fue publicada previamente en The Lancet2 . La variable principal analizada fue la mortalidad de cualquier causa durante las primeras 4 semanas. Las prdidas durante el seguimiento fueron mnimas, 33 pacientes en el grupo tratado y 47 en el brazo de placebo. El anlisis estadstico se realiz por intencin de tratar. La mortalidad global, y no slo la ligada al sangrado, fue signicativamente reducida (p < 0,0035) por al cido tranexmico. La incidencia de acontecimientos vasculares oclusivos, fatales o no, fue similar en el grupo placebo y en el grupo tratado con antibrinolticos. Sorprendentemente, no se registr diferencia signicativa en el nmero de unidades de concentrados de glbulos rojos transfundidos en uno u otro grupo. Puesto que los dos brazos de la serie eran homogneos al estar balanceados por mltiples variables clnicas de riesgo (edad, sexo, tiempo transcurrido desde el traumatismo, tipo de traumatismo, presin sistlica a la admisin, frecuencia respiratoria, tiempo de replecin capilar, frecuencia cardiaca y nivel de conciencia segn escala de coma de Glasgow) y las violaciones del protocolo (0,4%) idnticas en cada brazo, la administracin del cido tranexmico de forma precoz surge como una medida teraputica de primera magnitud al impactar en la variable mdica ms relevante: la mortalidad. Adems, dado el escaso precio del cido tranexmico, con slo emplear 81,6 euros en tratar a 68 pacientes se conseguira evitar 1 muerte en este grupo de pacientes. El estudio presenta algunas limitaciones. La ms importante es que el ensayo no aclara el mecanismo por el que el cido tranexmico reduce la mortalidad de los pacientes con hemorragia traumtica. De hecho, no slo disminuye el nmero de fallecidos dependientes del sangrado, sino tambin la mortalidad global de los traumatizados. Por ello, el comentario3 que acompaa al artculo lanza la idea de n que pudiera deberse a un efecto antiinamatorio mediado por plasmina. Una segunda limitacin sera que la posologa no haba sido ensayada previamente en estudios de fase

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II en esta indicacin. En cualquier caso, la dosis utilizada es concordante con la de la cha tcnica y con la obtenida en estudios en ciruga cardaca y otras indicaciones, donde se encontr que no haba mayor efectividad con dosis ms elevadas. Hace algunos aos, en esta misma revista, nos pregunn tbamos qu podramos hacer para mejorar los resultados en el traumatizado grave4 . No sospechbamos que un viejo frmaco como el cido tranexmico, de precio asequible en cualquier lugar del planeta, nos ofreciera una respuesta positiva en este arduo intento de conseguir reducir las muertes por esta causa. En conclusin, dados los resultados, el elevado volumen de muertes por sangrado traumtico que se producen en el mundo y la eciencia del tranexmico, hemos apoyado la solicitud para la inclusin de este frmaco en el listado de Medicamentos Esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En nuestro mbito, disponemos, desde junio de 2010, de la autorizacin de la Comisin de Farmacia para el uso compasivo del cido tranexmico en los pacientes con shock hemorrgico traumtico atendidos en nuestro hospital. Consideramos que, hasta que el laboratorio farmacutico incluya en la cha tcnica esta indicacin, la va del uso compasivo es el mecanismo ms rpido para poder poner a disposicin de los enfermos un frmaco capaz de mejorar los resultados en los traumatizados con prdidas sanguneas signicativas.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. CRASH 2 trial Collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexmico acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with signicant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:2332. 2. CRASH2 Protocol. 2005. Disponible en: http://www.thelancet. com/protocol-reviews/05PRT-1. 3. Levy JH. Antibrinolytic therapy: new data and new concepts. Lancet. 2010;376:34. 4. Murillo-Cabezas F, Muoz-Snchez MA. Qu podramos hacer n para mejorar los resultados en el traumatizado grave? Med Intensiva. 2003;27:66972.