Problema clnico

Deshidratacin en el anciano: valoracin y tratamiento

P. Estevan Burdeusa y P. Nogales Aguadob
aMedico bMdico

de Familia. Centro de Salud Las guilas I. rea 7. SERMAS. Madrid. de Familia. Centro de Salud Las guilas I. rea 7. SERMAS. Madrid. Espaa.

Puntos clave Los ancianos tienen mayor riesgo de

experimentar deshidratacin que la poblacin general; sin tratamiento, es mortal en el 50% de los casos.

Descripcin de la situacin
No existe una definicin absoluta de deshidratacin, pero se podra explicar como una perdida corporal de agua y de sodio, en proporcin cambiante, o bien como una disminucin de ms del 3% del peso corporal, en un perodo breve. Su incidencia real es desconocida y probablemente subestimada. Es la alteracin hidroelectroltica ms frecuente, y abandonada a su evolucin natural, en el anciano, la mortalidad excede al 50%. El anciano es ms susceptible de experimentarla, por tener menor proporcin de agua corporal, la sensacin de sed disminuida y los mecanismos renales de retencin de agua y sodio alterados. En la prctica diaria, la deshidratacin subyace tras muchos cuadros clnicos, as que el motivo de aviso domiciliario puede ser diverso: disminucin del nivel de conciencia o alteraciones de la personalidad, fiebre, anorexia, estreimiento, diarrea, dolores musculares, signos de focalidad neurolgica, vmitos, cefalea, hiperventilacin con parestesias, anuria, etc. Hay que tener siempre presente la posibilidad de deshidratacin en un paciente que presente una o ms de las caractersticas citadas en la tabla I. No hay que olvidar que la poca estival es la ms propicia para esta afeccin. En el domicilio, la valoracin del paciente se basar, sobre todo, en la historia y la exploracin fsica, y se intentar llegar a una aproximacin etiolgica y a una valoracin de la gravedad de la situacin.

Ante un paciente que en pocos das

desarrolla un deterioro importante de su estado general, con astenia e hiporexia, siempre se deber tener en cuenta la posibilidad de deshidratacin.

El mejor mtodo para evitar este

problema es estimular al paciente y a la familia para que mantenga una buena ingesta hdrica, aprovechando las comidas, por ejemplo, y distribuyndola durante todo el da, intentando mantener la entrada diaria mnima de lquidos en torno a 1.500 ml (unos 8 vasos de agua).

Historia clnica
Tabla I. Factores de riesgo relacionados con deshidratacin
Edad: lactantes, ancianos Medio: temperaturas elevadas, humedad ambiental Enfermedades de base: diabetes, insuficiencia cardaca, EPOC, insuficiencia renal, dermopatas, lesiones medulares, etc. Etilismo agudo o crnico Ingesta hdrica insuficiente Psicopatas Situaciones con aumento de la produccin endgena de calor: ejercicio fsico, hipertiroidismo, epilepsia, fiebre, enfermedad de Parkinson, feocromocitoma Frmacos: anticolinrgicos, bloquadores beta, diurticos, neurolpticos, antidepresivos tricclicos, sedantes, antiparkinsonianos, anfetaminas, antihistamnicos
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Los antecedentes personales, la situacin basal y la medicacin habitual son indispensables en la valoracin del riesgo de deshidratacin. Adems, en la historia actual, se buscarn datos acerca de diarrea, vmitos, cantidad de orina y heces emitida, cambios recientes en la medicacin, alteraciones en el nivel de conciencia, exposicin a temperaturas altas, fiebre y posibles focos infecciosos.

Exploracin
Los signos y los sntomas de deshidratacin pueden ser vagos e incluso estar ausentes en pacientes ancianos; por eso, son importantes los cambios clnicos frente a la situacin basal, as como las entradas y las salidas de lquidos en las ltimas 24-48 h. Se pueden encontrar los siguientes signos:

Piel y mucosas
La turgencia de la piel es una variable poco fiable en el anciano, y la sequedad de las mucosas puede llevar a error en pacientes que respiran
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por la boca o toman frmacos anticolinrgicos. De todas formas, la deshidratacin grave produce hallazgos inequvocos en la mucosa oral.

Tabla II. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida

Componente Concentracin 75 mmol/l 20 mmol/l 65 mmol/l 10 mmol/l 75 mmol/l 245 mOsm/l

Presin arterial y pulso

Hay que tomar la presin arterial (PA) en decbito y, despus, en ortostatismo; el descenso de 20 mmHg o ms de la PA sistlica y 10 mmHg o ms de la diastlica pueden ser signos de deshidratacin, y el aumento de 10 a 20 latidos por minuto tambin, salvo en pacientes que toman bloqueadores beta, portadores de marcapasos o con otros trastornos de la conduccin. Las variaciones en la PA tambin pueden ser cuestionadas en pacientes encamados durante largo tiempo o con enfermedades neurolgicas.

Sodio Potasio Cloro Citrato trisdico Glucosa Osmolaridad

Recuento de entradas y salidas

Puede ser de gran ayuda que la familia lleve un registro de la ingesta y de las prdidas por orina y heces, aunque no sea minuciosamente. Hay que prestar especial atencin a la poliuria y la oliguria, el estreimiento y las diarreas.

Peso
Si el paciente puede pesarse (y conoce su peso previo) nos ayudar a valorar las prdidas totales de agua. As, si las prdidas son menores de un 5% de su peso total, se podr hablar de deshidratacin leve; si stas estn entre un 5-10%, se hablar de deshidratacin moderada; unas prdidas a partir de un 10%, por s solas, ya son motivo de derivacin a un hospital, pues se trata de una deshidratacin grave.

La oligoanuria debe hacer descartar una uropata obstructiva, aunque la causa ms frecuente sea un fallo prerrenal. Si hay estreimiento, debemos descartar obstruccin intestinal. La fiebre es la causa ms frecuente de deshidratacin y debe orientar en la bsqueda de signos de infeccin. Tambin puede ser un signo de enfermedad tumoral y, con temperaturas mayores de 40 C, se debe pensar en el golpe de calor, potencialmente mortal.

Actuacin inmediata
Se deber tomar una actitud conservadora, favoreciendo la rehidratacin oral en casa, cuando el paciente pueda beber, la prdida de agua sea leve o moderada, la situacin del paciente sea estable y se sospeche causa reversible o autolimitada.

Alteraciones neurolgicas Tratamiento de la deshidratacin

Se pueden encontrar disminucin del nivel de conciencia, debilidad muscular, calambres, tetania, etc. Pese a que ningn signo clnico de deshidratacin es patognomnico, y el ms til, el peso, es en ocasiones inaccesible, por dficit motor o por desconocimiento del peso previo, la conjuncin de paciente anciano, pluripatolgico y polimedicado, que presenta deterioro de su situacin basal en poca de temperaturas elevadas nos debe hacer sospechar siempre algn grado de deshidratacin. Para el tratamiento del dficit de lquidos e iones, se utilizar la frmula de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hiposdica (tabla II) de forma preferente, segn la siguiente pauta: 100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso + 50 ml/kg por los siguientes 10 kg de peso + 15 ml/kg por kg de peso restante. Si la deshidratacin es leve, se recomienda dar este volumen en 24 h y, adems, 200-400 ml, tras cada deposicin diarreica. En la deshidratacin moderada, se recomienda administrar esa misma cantidad en las primeras 4-6 h, y despus, 100-200 ml/kg de peso durante las siguientes 24 h, hasta que cese la diarrea, a modo de mantenimiento. Esta pauta deber ser individualizada, segn la situacin de cada paciente, y se deber ajustar el volumen de lquido para evitar sobrecarga circulatoria.

Diagnstico diferencial
Si hay disminucin del nivel de conciencia se debe pensar en las distintas encefalopatas metablicas (hipo o hiperglucmica, urmica, hipercpnica, hipoxmica y encefalopata heptica), en alteraciones hidroelectroliticas, por exceso y defecto, en enfermedades metablicas congnitas y en una posible intoxicacin por frmacos o alcohol, entre otras. Si hay disminucin del nivel de conciencia, junto con fiebre, cefalea o vmitos, se debe pensar en una infeccin del sistema nervioso central (SNC) (encefalitis o meningitis) o en un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Si hay poliuria, se debe pensar tanto en un fallo renal (p. ej., necrosis tubular aguda), como en una causa central (secrecin inadecuada de ADH), o bien en un aumento de la osmolaridad sangunea.
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Tratamiento de los vmitos

Se deber administrar metoclopramida, 10 mg/8 h. Si, tras la ingesta del suero el paciente lo vomitara, se deber esperar 10 min y se le ofrecer de nuevo, pero en tragos ms pequeos.

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Tratamiento de la diarrea

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Bibliografa recomendada
Kayser-Jones J. Factors contributing to dehydration in Nursing homes: Inadequate staffing and lack of proffesional supervision. J Am Geriart Soc. 1999;47:1187-94. Rivilla Marugn L, Julin Jimenez A. Urgencias por calor. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p. 705-10. Weinberg AD. Dehydration. Evaluation and management in older adults. JAMA. 1995;274:1552-6.

Si no hay signos de etiologa bacteriana, se recomienda dieta absoluta las primeras 12-24 h y la reposicin hidroelectroltica con suero hiposdico.

Tratamiento del estreimiento

La deshidratacin produce un aumento en la densidad de las heces que dificulta su progresin. La rehidratacin debera mejorar este problema; de no ser as, se puede ayudar con enemas o proceder a la desimpactacin manual, en caso de fecaloma, manteniendo siempre la rehidratacin oral.

Criterios de derivacin
Imposibilidad para la reposicin oral de lquidos. Taquicardia, PA sistlica < 90 mmHg. Alteracin del nivel de conciencia. Fiebre o clnica sugestiva de infeccin. Vmitos incoercibles. Glucemia mayor de 250, que requerir hidratacin intravenosa.

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