You are on page 1of 71

ZDRAVSTVENO VELEU ILI TE

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA


NIKOLA BRADI

VELJA A,2011.

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA


stolje ima poku aji kirur kih zahvata trepanacije lubanje saniranje prijeloma udova uklanjanje kamenaca mokra nog mjehura amputacije ekstrakcije povr nih apscesa dugo vremena probavni sustav bio jedini na in ulaska lijekova oko 1540. godine Paracelsus upotrijebio inhalaciju s tvari nazvanom Aether, izoliranomiz vitriola (sulfatna kiselina) lokalna anestezija sredinom XVI stolje a na bazi alkaloida koke done ene u Europu od osvaja a novoga svijeta Percival Christopher Wren i Daniel Johann Major 1665. godine daju prvi opis intravenske anestezije ANESTEZIOLOGIJA Ciljevi anestezije Op a anestezija Regionalnaanestesija Perioperacijski problemi Anesteziologijauklju uje klini ka procjena bolesnika venske i arterijske kanile i kateteri lijekovi i teku ine monitoring i oprema tehni ka znanja prevencija potencijalnih komplikacija lije enje nastalih problema Anesteziolo ke tehnike Op a anestezija  intravenska  inhalacijska  balansirana Regionalna anestezija  epiduralna  spinalna  blok iv anog pleksusa  blok ivca Op a anestezija oduzimanje svijesti amnezija analgezija depresija refleksa mi i na relaksacija odr avanje di nog puta fiziolo ka homeostaza (hemodinamska stabilnost) Op a anestezija: procjena planiranje I: monitoring planiranje II: lijekovi planiranje III: teku ine

planiranje IV: di ni put uvo enje u anesteziju odr avanje anestezije bu enje poslijeoperacijski tijek Di ni put endotrahealni tubus laringealna maska orofaringealni tubus (airway) ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija konzervativno odr avanje di nog puta vs. traheotomija mi i na relaksacija Amnezija op enito se izaziva ali nije uvijek neophodna lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min prijeoperacijski midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. scopolamine propofol (Propofol, Diprivan) Analgezija Analgezija = bez boli manifestacija boli pod op om anestezijom o ituje se povi enjem simpati kog tonusa tahikardija, povi eni krvni tlakznojenje opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol epiduralna analgezija Homeostaza balans elektrolita i teku ina Adekvatan krvni tlak volumen cirkuliraju e krvi koncentracija hemoglobina adekvatna diureza temperatura Mi i na relaksacija prije intubacije relaksacija muskulature olak avanje ventilacije pozitivnim tlakom Mi i ni relaksansi Succinylcholine(vrlo kratki u inak; nema reverzije) Nedepolariziraju i relaksansi(zahtijevaju reverziju,npr. neostigmine+atropine) Curare Pancuronuim Vecuronium Rocuronium Prijeoperacijska procjena ASA fizikalni status alergije lijekovi potreba za daljnjim konzultacijama procjena mogu eg gubitka krvi potreba za poslijeoperacijskom mehani kom ventilacijom potreba za smje tajem u JIM

ASA Physical Status ASA I- zdrav pacijent ASA II- blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kroni ni bronhitis) ASA III- ozbiljna sistemska bolest koja ograni ava bolesnika (angina pektoris, KOPB, te ka sr ana bolest, raniji AIM, te ki dijabetes s komplikacijama) ASA IV- te ka sistemska bolest koja ugro ava bolesnika (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubre no zatajenje, te ka plu na bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija) ASA V- moribundan pacijent za kojeg se o ekuje da e umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sa okom, velika kraniocerebralna trauma s pove anim intrakranijskim tlakom) ASA VI- bolesnik kojem je utvr ena smrt mozga, a predvi eno je uzimanje organa za transplantaciju Identifikacija potencijalnih problema ote ana intubacija KOBP anemije hipertenzija hipovolemija starija dob maligna hipertermija zatajenje bubrega oslabljena funkcija LK stridor pretilost ileus Regionalnaanestezija epiduralna anestezija spinalna anestezija blok iv anih pleksusa ostali blokovi interkostalni blok blok n. femoralisa
Blok lokalnih ivaca

mogu os kori e j katetera za dugotraj u analgeziju/anesteziju


 

Sub

pidu ln

n st ij

mogu nost postavljanja katetera na razli itim razinama za postizanje razli itih blokova mogu nost kori tenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima

hnoidn

n st ij

mogu nost kori tenja lokalni anestetika i/ili narkotika u inak morfija 12 24 sata

Blo pl

sus

Za i protiv regionalneanestezije ZA nema problema s di nim putem mala cijena postop. analgezija jednostavan monitoring mo dane funkcije (razgovor s bolesnikom) PROTIV du e vrijeme izvo enja posebne vje tine visoka stopa komplikacija mogu e ozljede ivaca Komplikacije regionalne anestezije toksi nost lokalnih anestetika o te enja ivaca/iritacije/radikulopatije hematomi infekcije pogre ke u tehnici izvo enja za epiduralnu visoki ili totalni spinal glavobolje za spinalnu glavobolje hipotenzija Monitoriranje bolesnika BAZI NO EKG BP Temperatura FIO2 tlak u sustavu dostave kisika tlak u di nom sustavu pulsnioksimetar kapnografija satna diureza stimulator ivaca UNAPRIJE ENO CVP line PA line PA pressures CVP CO SVR TEE ICP BIS

AKUTNA OTROVANJA
DEFINICIJA - otrovanje je klini ko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugro enost jednog ili vi e organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovom Sve je otrov i ni ta nije bezazleno, jedino je doza presudna slu ajna  uglji ni monoksid  alkohol suicidalna  lijekovi kriminalna PUTOVI TROVANJA ingestija 79% ko a 7% putem oka 6% inhalacija 5% ubod 3% parenteralno 0.3% INCIDENCIJA TROVANJA propisani lijekovi u 40% trovanja  najve a smrtnost od analgetika i antidepresiva naj e e akcidentalna, u ku nim uvjetima naj e e rtve djeca mla a od 6 godina IDENTIFIKACIJA OTROVA tri va na pitanja  ime je bolesnik otrovan?  kolika je koli ina otrova?  trajanje izlaganju otrovom? mogu nosti identifikacije  anamnesti ki i heteroanamnesti ki  simptomi i znakovi otrovanja

Paracelsus, 1493 - 1541

GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA KLINI KA SLIKA koma midrijaza mioza cijanoza ikterus konvulzije tahipneja OTROV

barbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin atropin, kokain, antikolinergici, alkohol narkotici, prostigmin nitriti, anilin tetraklorugljik, benzen, fosfor izonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zagu ljivci, cijanovodik stimulatori S S, metanol, salicilati, aceton

bradipneja aritmije

anestetici, narkotici, etanol digitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, tricikli ki antidepresivi, betablokatori, blokatori kalcijevih kanala

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE S S STIMULIRAJU I OTROVI STUPANJ TOKSI NOSTI I II III IV

SIMPTOMI I ZNAKOVI iritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor konfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja delirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija koma, konvulzije, krvoto ni uru aj

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE S S DEPRIMIRAJU I OTROVI STUPANJ TOKSI NOSTI I II III IV

SIMPTOMI I ZNAKOVI letargija, odgovara i slijedi upute bez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom odr ani bez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom uga eni, respiracijska depresija bez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi uga eni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava

TEMELJNA NA ELA LIJE ENJA odr avanje prohodnosti di nih putova odr avanje respiracije odr avanje cirkulacije HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJA lije enje aritmija lije enje konvulzija korekcija metaboli kih poreme aja korekcija poreme aja temperature

ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA 1. OP A DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA stimulacija povra anja  slana voda  sirup ipekakuane  mehani ki podra aj n. vagusa prekid ingestije, inhalacije, kontakta elu ana lava a aktivni ugljen stimulacija diureze ubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi) dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)

dilucija otrova

smanjenje resorpcije

poja avanje eliminacije

2. SPECIFI NA ANTIDOTSKA TERAPIJA ELIMINACIJA OTROVA apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi  vrsti otrova  koli ini elu anog sadr aja  kiselosti eluca (pH 1 3)  prokrvljenosti eluca i crijeva  topljivosti otrova  apsorpcijskoj povr ini ( 0.2 m2; TC 200 m2) apsorpcija zapo inje u tankom crijevu (pH 6) POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA povra anje ispiranje eluca adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustav Povra anje mehani ko podra ivanje ogranaka n. vagusa slana voda sirup ipekakuane lijek izbora za djecu doza: 1 10 godina 15 ml sirupa starija od 10 godina 30 ml sirupa apomorfin direktno stimulira centar za povra anje 3 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v. Povra anje - NE smije se izazivati u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti u bolesnika koji su popili kiselinu lu inu benzin otapala za boje sredstva koja stvaraju pjenu Ispiranje eluca bez tehni kih pomagala izazivanje povra anja elu ana sonda lava a eluca 8

metoda po Bertcchiu kombinacija tople vode (45o C) i epigastri ne masa e u bo nom polo aju s flektiranim nogama Adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu aktivni ugljen (Carbo medicinalis) ne smije se mije ati s drugim antidotima ne smije se davati kod trovanja kiselinama i lu inama doza - deset puta ve a od unesenog otrova nepoznata koli ina otrova - daje se minimalno 30 g (maksimalno do 120 grama) Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni pirit) ili etilenglikolom (antifriz) protuotrov etilni alkohol (etanol) doza etanola - 1 dL estokog pi a svakih sat vremena jo po 1/4 dL kiselina ili lu ina razrijediti mlijekom ili vodom Trovanje deter entima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu mogu pri povra anju dovesti do aspiracije razrije ena sapunica jodna tinktura mlijeko zatim otopinu kroba (vezuje na sebe jod) u nedostatku kroba - bra no razrije eno u vodi Udisanje otrovnih plinova izvla enje iz zatrovane atmosfere razmotriti mjere CPR otrov na ko i skinuti odje u koja je u kontaktu s otrovom isprati ko u vodom - kiseline i lu ine najmanje 10 minuta NE neutralizaciju kiselinama i lu inama osloba anje temperature koja dodatno o te uje tkivo

SPECIFI NI ANTIDOTI
TROVANJE ANTIDEPRESIVIMA klini ka slika  suho a usta  midrijaza  tahikardija  crvena topla ko a  hiperpireksija  konfuzija  agitiranost  konvulzije  aritmije srca  koma postupak  lava a eluca  aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati  NaHCO3 8.4%  fiziostigmin (antikolinergi ki u inak)  diazepam (prekid konvulzija)  beta blokatori

TROVANJE BARBITURATIMA klini ka slika  depresija S S - letargija, mlohava paraliza  depresija disanja  midrijaza  hipotermija  gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa  koma postupak  odr avanje respiracije  odr avanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi)  lava a (provodi se i nakon 12 sati)  aktivni ugljen  forsirana diureza (furosemid) TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA klini ka slika  umor  pospanost  letargija  mi i na relaksacija  smetnje vida sa su enjem zjenica  depresija disanja  koma postupak  specifi ni antidot - flumazenil (Anexate) TROVANJE SALICILATIMA klini ka slika  hiperventilacija  hipertermija  bol u trbuhu  um u u ima  vrtoglavica  dehidracija  konvulzije  koma postupak  lava a i nakon 12 sati  aktivni ugljen  NaHCO3 - korekcija metaboli ke acidoze  nadoknada teku ine  hla enje organizma  nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemije TROVANJE PARACETAMOLOM klini ka slika  mu nina  bljedilo  znojenje  povra anje  nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu  oligurija  ikterus uslijed o te enja jetre  encefalopatija 10

postupak  specifi ni antidot - N acetilcistein (Fluimukan) TROVANJE DIGITALISOM klini ka slika  proljev  povra anje  glavobolja  smetnje vida  bradikardija  visoki stupanj AV bloka  asistolija  torsade de pointes postupak  lava a  aktivni ugljen  antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije) - lidokain, beta-blokator (tahiaritmije)  elektrostimulator  specifi ni antidot - digitalis antitoksin TROVANJE PREPARATI ELJEZA klini ka slika  mu nina  povra anje  proljev (sli an meleni!)  krvarenje u GIT-u  metaboli ka acidoza  ok postupak  ispiranje eluca natrij-bikarbonatom  specifi ni antidot - deferioksamin (Desferal) TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA klini ka slika - "antikolinergi ki sindrom"  topla, suha, crvena ko a  suhe sluznice  dilatirane zjenice  tahikardija  hipertermija  mioklonus  konfuzija  delirij  respiracijske smetnje postupak  specifi ni antidot - fiziostigmin TROVANJE ANTIKOAGULANTIMA klini ka slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin)  o te uje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza ovisna o vitaminu K)  hematurija  epistaksa  hematohezija  krvarenje u mi i e  krvarenje u zglobove  krvarenje u unutarnje organe

11

postupak  specifi ni antidot - vitamin K (Konakion) doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati  normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati  kontrola PV - a / INR-a klini ka slika - heparin  polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III)  AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore IX, X, XI i XII  ne prolazi placentarnu barijeru  krvarenje  trombocitopenija  osteoporoza postupak  specifi ni antidot - protamin sulfat  direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina) TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA klini ka slika  trijas simptoma  koma  maksimalno su ene zjenice (pinpoints)  depresija disanja  smrt zbog respiracijske depresije postupak  prohodnost di nih putova  kisik  umjetno disanje  lava a eluca  aktivni ugljen  specifi ni antidot - nalokson i.v.  glukoza 50% zbog prate e hipoglikemije TROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA klini ka slika - kokain  euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min)  budnost  dobro raspolo enje  psihomotorno uzbu enje do paranoje intoksikacija  tahikardija  aritmije srca  ishemija miokarda  cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama postupak  JIL  diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija  beta-blokator klini ka slika - marihuana i sastojci kanabisa  promjena pona anja s vrtoglavicom  pove anje gladi  halucinacije  akutne psihoze  anksiozna stanja  stanja koja podsje aju na shizofreniju

12

postupak - marihuana i sastojci kanabisa  nema specifi nog postupka  odjeli psihijatrije TROVANJE PSIHODELI NIM TVARIMA supstancije koje izazivaju promjene percepcije, mi ljenja raspolo enja i pona anja  LSD - dietilamid lizergi ke kiseline  PCP - fenciklidin  Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA) imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorne za nastanak halucinacija klini ka slika - LSD  tahikardija  hipertenzija  dilatacija zjenica  poja ana salivacija  tremor  poreme aji pona anja  halucinacije, depresija, paranoja, panika  vizualni efekti postupak - LSD  male doze anksiolitika  oprez od mogu nosti suicida ovisnika  razgovor? klini ka slika - PCP  koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih ivotinja  agitacija  uzbu enje  pogor anje motorne koordinacije  nistagmus  hiperakuzija  akutna psihoza s prijetnjom suicida  hipersalivacija postupak - PCP  osiguranje di nog puta  tretiranje konvulzija  lava a eluca  haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihoti no pona anje klini ka slika - Ecstasy  tahikardija  suho a usta  bolovi u mi i ima  vizualne halucinacije  agitacija  hipertermija  pani ne atake postupak - Ecstasy  sedacija  beta blokatori TROVANJE PESTICIDIMA klini ka slika  u poljoprivredi kao pesticidi u ku anstvu kao insekticidi  trovanje ingestijom, inhalacijom i preko ko e  inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergi kog sustava nakupljanjem acetilkolina

13

klini ka slika - muskarinski efekti  mioza  mu nina  povra anje  salivacija  bronhalna sekrecija  proljev  lakrimacija  bradikardija  znojenje klini ka slika - nikotinski efekti  fascikulacije mi i a  gr enje i paraliza  hipertenzija  tahikardija klini ka slika - centralni efekti  nemir  smetnje govora  insomnia  respiracijska depresija  koma postupak  osiguranje di nog puta  ventilacija  specifi ni antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod te eg trovanja 4 - 5 mg svakih 15 - 30 min.  lava a eluca  aktivni ugljen  pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira kolinesterazu, ubrzava hidrolizu kojom se ubrzava razgradnja veze izme u kolinesteraze i otrova klini ka slika - dinitrokrezol " uto sredstvo"  zimsko prskanje vo aka  pove ava bazalni metabolizam za 400 puta  nemir  euforija  povra anje  abdominalne kolike  hipertermija  tahipneja, tahikardija  smrt zbog toplinskog udara i edema mozga postupak - dinitrokrezol " uto sredstvo"  lije enje hipertermije  aktivni ugljen  ispiranje eluca 5% otopinom natrij bikarbonata  rehidracija klini ka slika - parakvat (dipiridil)  herbicid koji stvara toksi ne radikale u reakciji s kisikom tijekom fotosinteze ali i u ljudskom organizmu  osobiti afinitet za plu a  kemijske opekline u orofarinksu  duboke nekroze di nog puta  mogu e perforacije jednjaka i eluca 14

postupak - parakvat (dipiridil)  otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje  "fulerska zemlja"  bentonit (u inkovitiji) TROVANJE INSEKTICIDIMA klini ka slika - DDT (diklordifeniltrikloretan)  vrijeme latencije od 30 min do vi e sati nakon ingestije ili kontakta s ko om  glavobolja  povra anje  ekscitacija  tremor  trzaji mi i a  ataksija, konvulzije  respiracijski arest postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan)  pranje kontaminirane ko e vodom i sapunom  lava a eluca  izazivanje povra anja  aktivni ugljen  odr avanje disanja  diazepam UGRIZ ZMIJE u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i ri ovka manje otrovne od afri kih i azijskih zmija rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom poskok ne to otrovniji od ri ovke znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izra eni  vrtoglavica  mu nina i povra anje  bol i oteklina na mjestu ugriza  otok limfnih vorova u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza u ruku  ok je najopasnija posljedica ugriza y postupak  ugri ena osoba treba mirovati.  imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica  brz prijevoz do bolnice  NE podvezivati ugri eni ud  NE zarezivati ranicu  NE isisavati otrov  NE stavljati led na mjesto  adrenalin lokalno s.c. ili i.m.

15

HITNA STANJA U KARDIJALNIH BOLESNIKA U NEKARDIJALNOJ KIRURGIJI


AGENDA uvod prijeoperacijska revaskularizacija miokarda prijeoperacijski PCI PCI bez ugradnje koronarnog stenta koronarna balonska angioplastika PCI s ugradnjom koronarnog stenta kardiomiopatije dekompenzacija srca prijeoperacijska uporaba lijekova UVOD porast prevalencije kardiovaskularnih bolesti raste s dobi bolesnika u SAD broj osoba starijih od 65 godina biti e ve i za 25 30% slijede ih 30 godina stanje u Republici Hrvatskoj 2001 od kardiovaskularnih bolesti umrlo 26542 osobe u dobi preko 60 godina najve i broj velikih kirur kih zahvata u 25% bolesnika zahvati komplicirani zna ajnim perioperacijskim kardiovaskularnim morbiditetom i mortalitetom sve e e nekirur ko lije enje kardijalnih bolesnika dvojbe oko primjene antikoagulacijske terapije u nekardijalnim operacijama 2007 AHA/ACC smjernice o postupanju s bolesnicima s rizikom od sr anog incidenta 2009 smjernice preuzelo ESC i ESA PRIJEOPERACIJSKA REVASKULARIZACIJA MIOKARDA nekoliko randomiziranih studija poku ale procijeniti korist prijeoperacijske revaskularizacije miokarda CARP studija rutinska revaskularizacija u bolesnika sa stabilnim simptomima ne smanjuje kratkoro ni i dugoro ni rizik razvoja infarkta i smrti sli ni rezultati dobiveni u DECREASE II i DECREASE V studijama PRIJEOPERACIJSKI PCI prijeoperacijski PCI indiciran u bolesnika  s elevacijom ST segmenta (STEMI)  bez elevacije ST segmenta (NSTEMI)  nestabilnom anginom pectoris bolesnici s asimptomatskom anginom ili stabilnom anginom (CCS class I i II) prijeoperacijski PCI i revaskularizacija se ne preporu uju posebna skupina bolesnici sa stenozom debla lijeve koronarne arterije slabi rezultati prijeoperacijske PCI, dilatacija, arterektomije i ugradnje stenta este restenoze dugotrajna antikoagulacijska terapija razmotriti hitnu prijeoperacijsku kirur ku revaskularizaciju nejasna potreba za PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama bez simptoma indiciran hitni PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama s anginoznim simptomima KORONARNA BALONSKA ANGIOPLASTIKA odlaganje operacije za vi e od 8 tjedana nakon balonske angioplastike pove ava rizik od restenoze operacijski zahvat neposredno nakon angioplastike pove ava rizik Brilakis i sur. - preporuka odgode operacijskog zahvata za najmanje 2 4 tjedna nakon angioplastike nakon angioplastike terapija aspirinom ukidanje aspirina s obzirom na procijenjeni rizik krvarenja 16

PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta tromboza naj e a unutar prva dva tjedna od ugradnje incidencija tromboze manja od 0.1% nakon etiri tjedna od ugradnje zbog endotelizacije stenta preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od ugradnje ali ne dulje od 12 tjedana uobi ajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4 tjedna brza endotelizacija stenta omogu uje ukidanje terapije tienopiridinom unutar 4 - 6 tjedana zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za jo jedan tjedanod ukidanja terapije terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski ukidanje terapije aspirinom odre ena rizikom od krvarenja tijekom operacije naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima zna ajno ve i rizik za bolesnika od mogu eg krvarenja tijekom operacije! PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta postupno otpu tanje supstancija koje spre avaju neointimalno formiranje tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE - METAL tromboza mo e nastati i 1.5 godinu od ugradnje, naj e e posljedica prekida antitrombotske terapije preporuke AHA/ACC 2007 elektivni zahvati u kojih se o ekuje poja ano krvarenje odgoditi do zavr etka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL) u neodlo nih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti to prije mogu e ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predvi a ukidanje dvojne terapije INTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA metoda kori tena za lije enje opetovanih in-stent restenoza u bare metal stentovima problem dvojna antitrombotska terapija ANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa tirofiban, abciksimab, eptifibatide primjena u visokorizi nih bolesnika u kojih se planira PCI u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog kirur kog zahvata KARDIOMIOPATIJE mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom operacijskih nekardijalnih zahvata poznavanje patofiziologije kardiomiopatije postojanje sr ane dekompenzacije obavezna UTZ procjena sr ane funkcije

17

P N AC JA SR ANA K lo prognosti ki znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u)  ranija epizoda popu tanja funkcije srca i/ili plu nog edema  paroksizmalna no na dispneja  obostrane zastojne promjene na plu ima i/ili S3 galopa  RTG znakovi redistribucije krvotoka identificirati uzrok sr anog popu tanja  (razlika izme u dekompenzacije srca prouzro ene ishemijskom ili hipertenzivnom bolesti) PROSTETI KE VALVULE bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju pove ani rizik za nekardijalne operacije osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke profilaksa od endokarditisa modifikacija antikoagulantne terapije


PROFILAKSA INFEKTIVNOG EN OKARDITISA u bolesnika s bole u zalistaka ili s arteficijalnim zalistcima u kojih postoji rizik od bakterijemije upute od A A i ESC UPORABA BETA BLOKATORA rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe F-blokatora u perioperacijskom razdoblju smanjenje perioperacijske ishemije smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predvi enog nekardijalnog zahvata prednost imaju preparati s dugotrajnim u inkom titriranje doze frekvencija srca ni a ili oko 70/min
% &

18

"

warfarin (min 7 d n ranij U F ukinuti


! $ #

LMW

  

warfarin (ako n ma zna ajno krvarenja sljede e jutro)

UPORABA ACE INHIBITORA sni avanje arterijskog tlaka za tita organa  pobolj anje funkcije endotela  protuupalni u inak  usporavanje aterogeneze  sprije avanje nepovoljnih u inaka ishemije i disfunkcije LK zna ajno sni enje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija pove an rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom indukcije u anesteziju nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama izme u ACE-inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora odgovor na vazopresore mo e izostati ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije terapiju nastaviti poslijeoperacijski im se uspostavi stabilnost volumena bolesnici sa stabilnom sistoli kom disfunkcijom LK terapiju nastaviti perioperacijski uz invazivni monitoring u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj evaluaciji odgoda zahvata tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i F-blokatorom KRITI NI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTIKOD VALVULARNIH GRE AKA Op a procjena bolesnika stupanj o te enja funkcije zalistaka u inak na hemodinamiku o uvanost funkcije miokarda sekundarni u inci na funkciju plu a, jetre i bubrega pridru ena bolest koronarnih ila opasnost od tromboembolije Op i anesteziolo ki pristup opioidna anestezija fentanyl volatilni anestetici u inak prekondicioniranja miorelaksansi - pankuronij Antikoagulacijska terapija warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije ponovno uvo enje warfarina drugi poslijeopeacijski dan supstitucija s heparinom UFH ili LMWH? Mitralna stenoza kasna komplikacija reumatske bolesti simptomi kod povr ine < 1 cm2 (normalno 4-6) transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u LA zna ajno dilatiran este ST/FACAA Mitralna stenoza anesteziolo ki postupak odr avanje SR/ usporavanje FA izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog optere enja i pove anja PVR odr avanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez opasnosti od razvoja plu nog edema afterload DK reduciran poradi povi ene PVR to kompromitira sistoli ku funkciju DK izbje i povi enje PaCO2, hipoksije i acidoze Mitralna stenoza postupak nakon CPB odr avanje FP ispod 100/min u slu aju FACAA ako se ne mo e uspostaviti SR odr avanje LAP-a (PCWP) u odgovaraju im vrijednostima izbje i plu nu arterijsku hipertenziju agresivni tretman plu ne hipertenzije 19

Mitralna insuficijencija Akutna MR  oLAP, qCO: plu nakongestijai hipertenzija, popu tnje DK  oHR, o SVR: poja ava regurgitaciju  esto bez mogu nosti kompenzacije Kroni na MR  hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LA Mitralna insuficijencija anesteziolo ki postupak odr avanje SR kad god je mogu e FP 80-100/min odr avanje PCWP uodgovaraju im vrijednostima sni enje afterloada LK odr avanje kontraktilnosti sni enje afterloada DKsni avanjem PVR te odr avanje sistoli ke funkcije DK izbje i povi enje PaCO2, hipoksije i acidoze uporaba TEE Mitralna insuficijencija postupak nakon CPB odr avanje FP (u slu aju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne mo e posti i SR uporaba inotropnih lijekova redukcija afterloada LK izbje i razvoj plu ne arterijske hipertenzije lije enje plu ne arterijske hipertenzije mogu nost rupture stijenke LK Aortna insuficijencija akutno ili kroni no o te enje stijenke LK izazvano volumnim optere enjem stupanj regurgitacije ovisi  gradijentu dijastoli kog tlaka  dijastoli kom tlaku aorte  rani dijastoli ki tlak LK  rastezljivosti (compliance) LK trajanje dijastole povr ina aortnog zalistaka Akutna AI  nema ekcentri ne hipertrofije  visoki LVEDP Kroni na AI  ekcentri na hipertrofija ili pove anje radijusa LK  LVEDP mo e biti i normalan dok ne do e do dekompenzacije  smanjena kontraktilnost Aortna insuficijencija anesteziolo ki postupak odr avanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 85/min izbe i povi enje afterloada LK odr avati to ni i afterload i u akutnoj i u kroni noj AI ukoliko su LVEDP i arterijski tlak povi eni, a EF i CO sni eni odr avanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP odr avanje kontraktilnosti Aortna insuficijencija postupak nakon CPB odr avanje sinusnog ritma uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbje i pove anje LVEDV stres stijenke LK mo e biti zna ajno povi en to vodi deteroraciji sistoli ke funkcije potpora funkciji LK inotropima sni avanje afterloada 20

Aortna stenoza kroni no tla no optere enje LK koncentri na hipertrofija LK preducirana popustljivost (compliance) fiksirani udarni volumen disbalans izme u dostave /potreba miokarda za kisikom globalna sistoli ka funkcija LK o uvana funkcija DK nije direktno o te ena nepovoljni u inak tahikardije i bradikardije Aortna stenoza anesteziolo ki postupak sinus ritam je esencijalan odr avanje FP od 70 90/min odr avanje PCWP-a u granicama koje omogu uju postizanje adekvatnog LVEDV zna ajno sni enje dijastoli kog tlaka treba izbje i odr avanje kontraktilnost Aortna stenoza postupak nakon CPB odr avanje sinus ritma ugradnja A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbjegavati tahikardiju bradikardija se obi no bolje podnosi odr avanje PCWP-a u grnicama koje omogu uju postizanje dostatnog LVEDV odr avanje aortnog dijastoli kog tlaka potpora funkciji miokarda inotropima Trikuspidna insuficijencija dilatacija DK poradi plu ne kongestije, kroni ne disfunkcije LK tlak u DA i CVT su umjereno povi eni lije enje naj e e usmjereno na lije enje primarne bolesti Trikuspidna insuficijencija anesteziolo ki postupak izbjegavati hipovolemiju izbjegavati povi enje PVR ili smanjeni preload izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg tlaka di nog puta izbjegavati uporabu du i nog oksidula

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
osnovno odr avanje ivota - BLS unaprije eno odr avanje ivota ACLS A - airway B - breathing C - circulation D - drugs Di ni put - odr avanje di nog puta i oksigenacija su P R I O R I T E T u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupka Procjena prohodnosti di nih puteva Gledanje  opa anje ekskurzija prsnog ko a  retrakcija me urebranih mi i a  uporaba pomo nih di nih mi i a  uvla enje juguluma Slu anje  primarno pri ekspiriju  afonija  ekspiracijski zvi duci ("weezing")  Stridor

21

Osjet struje disanja  primarno pri ekspiriju  ograni eno u uvjetima bez okolnog strujanja zraka (zatvoreni prostor) Polo aj za izvo enje sve tri aktivnosti Otvaranje di nog puta zabacivanje glave i podizanje brade  otvaranje di nog puta  odizanje baze jezika sa stra nje strane drijela prikaz usne upljine za inspekciju  lagano se izvodi, laka stabilizacija glave  oprez u bolesnika s ozljedama glave!  ne preporu uje se u bolesnika s ozljedama vratne kralje nice!! studije pokazale da ve i broj bolesnika umire zbog hipoksije nego zbog pogor anja ozljede vratne kralje nice pri ovom zahvatu Zabacivanje glave i podizanje brade

izbacivanje brade bez zabacivanja glave  u osoba s ozljedama glave  u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kralje nice  br e dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje

22

Alt rnati n metode  laringealna maska  esofagusni-trahealni Combitube  faringotrahealni airway  krikotiroidotomija  perkutana traheotomija Larin ealna maska
' ( ) '

23

Combitube

Krikotiroidotomija

24

sva sredstva se primjenjuju u bolesnika koji nisu pri svijesti odr avaju di ni put otvorenim i sprje avaju zapadanje jezika  orofaringealni tubus  nazofaringealni tubus  endotrahealni tubus
0 0

Orofarin ealni tubus

Orofarin ealni tubus - postavljanje

Nazofarin ealni tubus - prednosti u odnosu na orofarin ealni tubus  bolesnici s trismusom  bolesnici s gr em vaka ih mi i a maksilofacijalne ozljede nedostaci u odnosu na orofarin ealni tubus  bolesnici s ozljedom baze lubanje  uporaba u male djece - ozljede limfnog tkiva u nazofariksu koje jako krvare 25
0 1 0

Nazofarin ealni tubus postavljanje


2

Endotrahealna intubacija -"zl t i t d rd" u odr avanjuprohodnosti di no puta  najsigurniji na in zbrinjavanja  sprje ava aspiriranje elu anog sadr aja  osigurava 100 oksigenaciju  rutinski postupak u ve ini hitnih pomo i  uspje nost izvanbolni kih intubacija > 50  nisu neophodni mi i ni relaksansi Endotrahealna intubacija postupak  prekid ventilacije ne smije biti dulji od 30 s  obvezna kontrola polo aja i dubine tubusa obostranim slu anjem zvuka disanja  eventualni monitoring s etCO2
6 8 3 43 5 4 3 7

26

OSNOVNO ODR AVANJE IVOTA- B L S Ciljevi BLS-a rizici za provoditelja reanimacije kako se provodi BLS razlika izme u "layperson" i o ivljavanja u bolni kim uvjetima Rizici za reanimatora eliminacija ili smanjenje rizika kontakt s rukama izbje i opasnosti okru enja u kojem se provodi reanimacija  promet  elektri na struja  plin (opasnost od plamena i/ili eksplozije  voda Rizici za reanimatora infekcije 15 dokumentiranih slu ajevainfekcije tijekom CPR- uglavnomNeisseria meningiti is TBC nije zabilje en prijenos hepatitisa B, C iliCMV 3 dokumentirana slu aja prijenosa infekcije HIV-azbog izlaganja ko e
9

Protresti i pitati

Da li bolesnik odgovara? DA provjeriti postojanje ozljeda ponovno procijeniti stanje svijesti pozvati pomo NE pozvati pomo uspostaviti di ni put provjeriti disanje

27

Otvaranje di no puta
@

zabacivanje glave podizanje brade sumnja na ozljedu vratne kralje nice - izbacivanje brade

Procjena disanja gledati pokrete prsnog ko a slu ati zvuk disanja osjetiti strujanje izdahnutog zraka provjera do 10 sekundi prije nego se donese odluka da nema disanja Da li bolesnik di e? DA ako je sigurno koristiti bo ni za titni polo aj zvati pomo provjeriti stanje bolesnika u intervalima

Recovery Position 1st Stage

28

Recovery Position 2nd Stage

Recovery Position 3rd Stage

Recovery Position 4th Stage

29

Da li bolesnik di e? NE pozvati pomo upuhati dva lagana udaha poku ati najvi e do 5 puta a zatim provjeriti polo aj Umjetno disanje ventilacija ispuhanim zrakom

za epiti bolesnikov nos odignuti bradu uzeti dubok udah upuhati zrak ubolesnikova usta

- konstantanupuh kroz 1 sekundu - promatrati podizanje prsnog ko a - dr ati bradu odignutu, odmaknuti usta - promatrati spu tanje prsnog ko a

30

mogu e i enje usne upljine

Procjena cirkulacije nastaviti promatrati, slu ati i osjetiti disanje, ka ljanje i pokrete bolesnika provjeriti puls na karotidi (samo uvje bane osobe ) provjera pulsa ne smije trajati dulje od 10 sekundi Postoji cirkulacija? DA nastaviti s umjetnim disanjem utvrditi postojanje cirkulacije svake minute NE zapo eti s masa om prsnog ko a nastaviti s umjetnim disanjem
A

Odrediti rub rebara

31

Odrediti ksifoidninastavak prsne kosti

Odrediti polo aj ruku na prsnoj kosti

Masa a prsnog ko a: utisnuti prsnu kost za 4-5 cm Frekvencija: 100/min

32

Masa a prsnog ko a

Omjer masa a / upuhavanja zraka

30masa a / 2 udaha za:  ako 1 osoba provodi CPR  ako 2 osobe provode CPR

33

Kada zvati pomo ? Tra iti pomo odmah (call first) vi e od jednog spasioca jedan spasilac  odrasli sa sr anim problemima  utvr eno da bolesnik ne di e CPR 1 minuta (call fast) trauma utapljanje otrovanje lijekovima (drogama) i alkoholom djeca i novoro en ad Do kada provoditi CPR? do dolaska kvalificirane pomo i bolesnik pokazuje znakove ivota iscrpljenost reanimatora Samo masa a prsnog ko a "gadljivost" za provo enje umjetnog disanja usta-na-usta samo masa a srca bolja nego nikakav CPR kombinirati s odizanjem brade pogodno pri istodobnom primanju uputa preko telefona Gu enje stranim tijelom udarci po le ima

34

UNAPRIJE ENO ODR AVANJE IVOTA - A L S


MONITORIRANJE IE K G Kada monitorirati bolesnika? zastoj rada srca ostale hemodinamski zna ajne aritmije bol u prsima sr ana dekompenzacija sinkopa hipotenzija / ok Monitoriranje bolesnika tri standardna odvoda I, II, III razli ito obojeni uobi ajeno postavljen monitor na II odvod promjene ST-spojnice NISU siguran znak ishemije te treba snimiti 12-kanalni EKG! Monitoriranje bolesnika pedale defibrilatora

pogodno za brzu orijentaciju artefakti zbog pokreta mogu prikaz la ne asistolije

35

Monitoriranje bolesnika ljepljive elektrode

hands-free monitoring defibrilacija transkutani elektrostimulator

12 kanalni EKG

trodimenzionalni prikaz elektri ne aktivnosti srca sofisticirana interpretacija EKG-a analiza ST segmenta

36

Bazi na elektrokardiografija

po etak depolarizacije u SA voru usporenje impulsa u AV voru brzo irenje impulsa kroz Purkinjeova vlakna

P val = depolarizacija pretklijetki QRS = depolarizacija klijetki (< 0.12 s) T val = repolarizacija klijetki

Ritmovi zastoja rada srca fibrilacija klijetki bezpulsna tahikardija klijetki asistolija bezpulsna elektri na aktivnost (PEA) Fibrilacija klijetki

37

Fibrilacija klijetki bizarni, neregularni oblici valova neprepoznatljivi QRS kompleksi nepravilna frekvencija i amplituda valova grubi / fini oblik valova isklju iti artefakte (pokreti, elektri na interferencija) Bezpulsna tahikardija klijetki

monomorfna tahikardija klijetki irokih kompleksa brze frekvencije konstantna morfologija QRS - a

Polimorfna tahikardija klijetki Torsade de pointes

Asistolija

38

Asistolija odsutnost aktivnosti klijetki (QRS) elektri na aktivnost predklijetki mo e postojati (P valovi) rijetko potpuno ravna crta isklju iti finu fibrilaciju klijetki Bezpulsna elektri na aktivnost

klini ka slika sr anog zastoja EKG normalnog ritma izostanak mehani kog odgovora klijetki Defibrilacija Definicija: Prekid fibrilacije ili nestanak VF/VT unutar 5 sekundi nakon primjene mora do i do depolarizacije kriti ne mase miokarda prirodni pacemaker preuzima ritam uspjeh ovisi o ja ini struje prene ene na miokard prene ena ja ina struje ovisi o: poziciji ljepljivih elektroda / pedala transtorakalni otpor prene ena energija povr ini tijela monofazi ni defibrilatori bifazi ni defibrilatori - dvije vrste struje automatski vanjski defibrilatori monofazi na struja

bifazi na struja

39

Monofazi na defibrilacija - energija po etni DC udar od 360 J ponoviti do tri udara ako je bez u inka sljede i udari od 360 J udare grupirati po tri u slu aju oporavka ritma, te ponovnog nastanka VF/VT, zapo eti novi ciklus s 360 J Bifazi na defibrilacija zahtijeva manju energiju za defibrilaciju manje baterije manje te ine i lak i za transport ponavljana bifazi na energija 200 J daje bolje rezultate za prekid VF/VT nego pove anje monofazi ne struje Bifazi ni defibrilatori BTE - po etna energija 150 200 J  uspje nost konverzije 86 98% RLB po etna energija 120 J  uspje nost konverzije 85% prema smjernicama 2005 po etna energija za obje vrste struje ne smije biti ni a od 150 J i dalje po etna energija prema preporukama proizvo a a Automatski vanjski defibrilatori

automatska analiza ritma srca priprema za strujni udar specifi nost za prepoznavanje ritma blizu 100%

Prednosti manja potreba za obu avanjem medicinskog osoblja i laika nema potrebe za interpretacijom EKG-a pristupa an za first-responder Defibrilaciju program defibrilatora na javnim mjestima

zalijepiti elektrode na prsi te pratiti zvu no i vizualno navo enje automatska analiza EKG a automatsko punjenje ako detektira VF/VT

40

Manualni defibrilatori

operater prepoznaje EKG ritam operater puni defibrilator na eljenu snagu daje DC udar mo e se koristiti i za sinkroniziranu kardioverziju
B

Manualni defibrilatori - si urnost nikad ne dr ati obje pedale u jednoj ruci puniti defibrilator kada su pedale na prsima izbjegavati bilo kakav dodir s metalnom stranompedala posu iti prsni ko bolesnika udaljiti izvor kisika iz podru ja defibrilacije Manualna defibrilacija utvrditi VF/VT u EKG-u uz znakove zastoja rada srca postaviti to nu razinu energije prisloniti pedale na prsi te bolesnika glasno udaljiti ostale osobe od bolesnika vizualna provjera okoline bolesnika provjeriti monitor DC udar nakon tri ciklusa ponovno provjeriti ritam pedale dr ati priljubljene na prsi tu izme u DC udara ne primjenjivati mjere BLS-a izme u udara izuzev u slu aju odga anja novog DC udara 41

UNIVERZALNI ALGORITAM ZA CPR


Prekordijalni udar

indikacije:  vi e se ne koristi!  samo u slu aju osvjedo enog zastoja srca  ako je bolesnik monitoriran  unutar 10 sekundi od nastupa VF/VT  mogu e prevo enje u te i oblik aritmije

42

43

Tijekom CPR ja reverzibilnih uzro a Ko Ako ve nije napravljeno: provjera elektroda, pozicije pedala i kontakt postaviti /provjeriti: zra ni put& O2 i.v. put dati adrenalin svake 3 min Razmotriti:amiodarone, atropin / pacing, bikarbonati Potencijalno reverzibilni uzroci: Hipoksija Hipovolemija Hipo/hiperkalijemija & metaboli ki poreme aji Hipotermija Tenzijski pneumotoraks Tamponada Toksi ni/terapijski poreme aji Tromboembolija & mehani ka opsrukcija Masa a prsno ko a, di ni put,ventilacija osigurati di ni put  endotrahealni tubus  laringealna maska  combitube kad je di ni put jednom osiguran ne prekidati masa u zbog ventilacije Intravenski put i lijekovi za VF/VT centralni venski put vs periferni adrenalin 1 mg i.v. adrenalin 2 3 mg kroz tubus amiodaron 300 mg ako perzistira VF/VT nakon tre eg DC udara alternativno lidokain 100 mg eventualno magnezij 8 mmol (8 mmol = 4 mL 50 MgSO4) 44
P I E H GFEDC

Non-VF/VT neposredno nakondefibrilacije ne primijeniti adrenalin/atropin provjeriti ritam nakon 1 min CPR  usporeni oporavak display-a monitora  electrical stunning nekoliko sekundi stvarne asistolije nakon defibrilacije  miokardijalni stunning privremeno o te ena konraktilnost Asistolija potvrditi asistoliju  provjeriti odvode na bolesniku  dokazati asistoliju u sva tri odvoda adrenalin 1 mg svake tri minute 45

atropin 1 mg svake 3 5 min do ukupne doze od 0.04 mg/kg VI E SE NE KORISTI! transkutani pacing Bezpulsna elektri na aktivnost isklju iti / lije iti reverzibilne uzroke adrenalin 1 mg svake 3 minute atropin 1 mg ako je PEA s frekvencijom pulsa < 60 min-1 www.erc.e u www.americanheart.org
Q

OK

ok je akutni klini ki sindrom koji nastaje uslijed nedostatne perfuzije tkiva, to rezultira disfunkcijom vitalnih organa. Smrt nastupa zbog nemogu nosti zadovoljenja metaboli kih potreba tkiva i nemogu nosti otplavljivanja produkata metabolizma. ok - podjela hipovolemi ni (oligemi ni) kardiogeni distribucijski ekstrakardijalni opstrukcijski ok hipovolemi ni hemoragijski  trauma  vanjsko krvarenje  unutarnje krvarenje  retroperitonealno krvarenje  intraperitonealno krvarenje

 gastrointestinalno krvarenje nehemoragijski  dehidracija  povra anje  proljevi  fistule GIT nehemoragijski  poliuri ni  dijabetes insipidus  adrenokortikalna insuficijencija  gubitak u "tre i prostor"  peritonitis  pankreatitis  ascites  opekline ok kardiogeni uzrok u miokardu  akutni infarkt  kontuzija srca  miokarditis (virusni, autoimuni, parazitni) uzrok u miokardu  farmakolo ki uzroci

46

 beta-blokatori  blokatori kalcijevih kanala  tricikli ki antidepresivi  intrinzi ka depresija  acidoza  hipoksija  kardiomiopatije (hipertrofi na, amiloidoza) mehani ki uzroci  stenoza zalistka  insuficijencija zalistka  ventrikulski septalni defekt  defekti zida ventrikla i/ili aneurizme aritmije  tahikardija  bradikardija  poreme aji AV provo enja ok distribucijski sepsa pankreatitis trauma opekline anafilaksijski (lijekovi, otrovi nekih ivotinja) neurogeni (trauma P S) endokrini ( titnja a, miksedem, insuficijencija nadbubre ne lijezde) ok - ekstrakardijalni opstrukcijski ekstravaskularna kompresija  medijastinalni tumori povi eni intratorakalni tlak  tla ni pneumotoraks  PEEP opstrukcija protoka krvi  embolija plu a  zra na embolija  disekcija aorte  koarktacija aorte  akutna hipertenzija plu a opstrukcija protoka krvi  perikardijalna tamponada  trauma  ruptura miokarda  upala  Dresslerov sindrom  konstriktivni perikarditis ok patofiziologija volumen krvi u zdrave odrasle osobe 70 ml/kg hipotenzija  sistoli ki tlak e 90 mmHg  pad sustavnog tlaka > 40 mmHg od po etnih vrijednosti Blagi oblik oka - gubitak volumena <20% smanjenje periferne perfuzije organa koji podnose ishemiju - ko a, masno tkivo, mi i i, kosti osje aj hladno e, hladne okrajine tahikardija

47

kolabirane vratne vene koncentrirani urin Umjereni oblik oka - gubitak volumena 20 - 40% smanjena perfuzija organa koji podnose kratkotrajnu ishemiju - jetra, crijeva, bubrezi metaboli ka acidoza hipotenzija tahikardija oligurija i anurija Te ki oblik oka - gubitak volumena > 40% smanjena perfuzija srca i mozga te ka metaboli ka acidoza tahipneja, duboke respiracije Agitiranost ok - patofiziologija sni enje dijastoli kog tlaka i volumena punjenja srca smanjenje udarnog volumena srca minutni volumen se odr ava tahikardijom CO = SV X HR pove ava se SVR pove ava se kontraktilnost miokarda Konfuzija Baroreceptori (tla ni receptori) - smje teni u luku aorte karotidnom sinusu sni enje MAP-a smanjuje rastezanje baroreceptora - smanjuje se njihov inhibitorni u inak na vazomotorni centar stimulirana su simpati ka eferentna vlakna mozak alje impulse u nadbubre ne lijezde za otpu tanje katekolamina (adrenalin i noradrenalin) oslobo eni katekolamini pove avaju frekvenciju srca i SVR istodobno smanjuje se aktivnost parasimpatikusa kemoreceptori smje teni u luku aorte i karotidama reagiraju na promjenu koncentracije O2 u krvi reguliraju krvni tlak i frekvenciju srca bubrezi - otpu taju renin koji pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, sna an vazokonstriktor otpu tanje aldosteronaiz kore nadbubre ne lijezde to rezultira retencijomNa i vode pove ava lu enje ADH (antidiuretskog hormona) ADH stimulirabubrege na retencijuvode pri gubitku volumena od 20 - 25% kompenzacijski mehanizmi nisu dugotrajni smanjenje transporta O2 u tkiva kompenzacija pove anom ekstrakcijom O2 daljnji uru aj minutnog volumena vodi produbljenju tkivne hipoksije i pove avanju acidoze Oxygen Delivery (DO2) [520-570 mL/min x m2]: brzina prijenosa kisika arterijskom krvi DO2= CI x 13.4 x Hb x SaO2 Oxygen Uptake (VO2) [110-160 ml/min x m2]: koli ina kisika preuzeta iz sustavne mikrocirkulacije VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2)

Klini ka slika -u po etku ovisi o osnovnoj bolesti kariogeni ok - simptomi i znakovi srca hipovolemijski - znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja septi ni ok - zimica, tresavica, temperatura anafilakti ki ok - cirkulacijski kolaps

48

Klini ka slika ko a blijeda, vla na marmorizacija ko e krvni tlak nizak / nemjerljiv puls ubrzan, te ko palpabilan psihomotorni nemir poreme aji svijesti poreme aji sr anog ritma hiperventilacija, Cheyne-Stokes tip disanja, bradipneja i apneja Dijagnoza hipotenzija  sistoli ki tlak ni i od 90 mmHg  MAP ni i od 60 mmHg  pad sistoli kog tlaka za vi e od 40 mmHg diureza  oligurija (0.5 ml/kg/h) pove anje vrijednosti laktata u krvi sni enje PaCO2 Laboratorijski nalazi KKS koagulogram elektroliti ureja, kreatinin osmolalnost plazme i urina GUK laktati ABS Invazivno pra enje arterijskog krvnog tlaka centralni venski kateter  direktni pokazatelj punjenja desne klijetke  vrijednost ovisna o cirkuliraju em volumenu  tonus vena  funkcija desne klijetke  SvO2  sni enje NaHCO3 + plu ni arterijski kateter  mjerenje tlaka punjenja lijeve klijetke  mjerenje SvO2  mjerenje sistoli kog i dijastoli kog tlaka plu ne arterije  minutni volumen desne klijetke  mjerenje ukupnog minutnog volumena  SVR EKG monitoring  akcija srca  poreme aji ritma  nastanak ishemije Lije enje nadoknada cirkuliraju eg volumena (EGDT)  za velika krvarenja pripravci pune krvi ili KE  odr avati vrijednosti Hgb 100 i Htc 30%  pri manjim krvarenjima zapo eti koloidima i kristaloidima nadoknada cirkuliraju eg volumena 49

 20% volumena datih kristaloida ostaje intravaskularno  koloidi u ve em postotku ostaju intravaskularno cilj nadoknade volumena  CVT < 15 cmH2O  PCWP < 18 mmHg odr avanje diureze  cilj koli ina ve a od 30 ml/h  furosemid trajna infuzija  hemodijaliza / hemofiltracija odr avanje i normalizacija oksigenacije  PaO2 iznad 8kPa (60 mmHg)  nastanak ARDS-a ili edema plu a intubacija, IPPV, PEEP, ECMO korekcija ABS  naj e i poreme aj metaboli ka acidoza i hiperkalijemija analgezija/sedacija Lije enje vazoaktivni lijekovi direktni u inak na srce i krvo ilje  vazodilatacijski lijekovi  agonisti adrenergi kih receptora agonisti adrenergi kih receptora  dopamin  dobutamin  dopeksamin  adrenalin  noradrenalin dopamin  prekusor noradrenalina i adrenalina  doza 1 - 5 g/kg/min stimulacija postsinapti kih DA-1 i DA-2 receptora s vazodilatacijskim u inkom na mezenterijalne i renalne krvne ile diuretski u inak  doza 5 10 g/kg/min stimulacija beta1 receptora porast sr ane frekvencije i kontraktilnosti miokarda  doza 10 20 g/kg/min stimulacija alfa1 i alfa2 receptora u krvo ilju porast SVR i krvnog tlaka dobutamin  sintetski katekolamin s izrazitim djelovanjem na beta1 te minimalnim na beta2 receptore s neznatnim u inkom na alfa i DA-1 i DA-2 receptore  ima pozitivni inotropni u inak pove anje kontraktilnosti  smanjenje SVR  minimalno pove anje sr ane frekvencije  doza u rasponu od 2 20 g/kg/min dopeksamin  sintetski katekolamin, analog dopaminu  prednost od dopamina manja beta1 stimulacija (aritmogenost) i zanemariv u inak na alfa receptore  djelovanje na DA-1 i DA-2 receptore prednost u odnosu na dobutamin  inotropni u inak  vazodilatacija u splanhnikusu i bubrezima  po etna doza 0.5 g/kg/min i pove ava se do 1 g/kg/min kroz 10 15 min. maksimalna doza 6 g/kg/min adrenalin  direktni stimulator beta1 receptora, u manjoj mjeri stimulator beta2 i alfa receptora, bez u inka na DA receptore

50

pove ava CO, kontraktilnost miokarda ali i potrebe miokarda za O2 pove ava protok kroz splanhnikus i bubrege ali i tlak u koronarnim i mo danim krvnim ilama  uporaba u anafilakti kom oku i CPR  komplikacije krvarenje u mozgu, ishemija miokarda, aritmije srca noradrenalin  direktni stimulator alfa i umjereno beta1 receptora, bez u inka na beta2 i DA receptore  jaka periferna vazokonstrikcija  smanjuje protok kroz bubrege  doze 2 20 g/min ili bolus doza od 0.1 g/kg
 

HITNA STANJA U PULMOLOGIJI


HITNA STANJA U PULMOLOGIJI akutna respiracijska insuficijencija ARDS bronhalna astma plu na embolija aspiracijska pneumonija Akutna respiracijska insuficijencija nemogu nost di nog sustava da odr i dostatnu oksigenaciju krvi pad parcijalnog tlaka O2 PaO2 e 6.7 kPa (50 mmHg) porast parcijalnog tlaka CO2 PaCO2u 6.7 kPa (50 mmHg) saturacija hemoglobina e 90 % pH krvi manji od 7.30 Etiologija POREME AJI S S  intoksikacije lijekovima (psihofarmaci, analgetici-opioidi, anestetici)  vaskularne bolesti-hipoperfuzija (CVI, zastoj rada srca, ok)  trauma mo danog debla  infekcije S S  primarna hipoventilacija, epilepti ki napad POREME AJI PERIFERNIH IVACA I MI I A  stanica prednjih rogova i perifernih ivaca  mi i a (poliomiozitis, distrofije) POREME AJI PRSNOG KO A I PLEURE  skolioza  ozljeda prsnog ko a  pleuralni izljevi, pneumotoraks, fibroza POREME AJI BRONHA I PLU A  opstrukcija di nih putova  alveolarni i intersticijski poreme aji  vaskularni poreme aji EKSTRAPULMONALNI POREME AJI  insuficijencija jetre  insuficijencija bubrega  peritonitis  sepsa

51

Podjela hipoksi ni oblik hiperkapni ki oblik Hipoksi ni oblik poreme aj odnosa plu ne ventilacije i perfuzije stvaranje desno lijevog shunt-a PaO2 6.7 8.0 kPa PaCO2 normalan ili sni en respiracijska alkaloza uslijed hiperventilacije ekstrapulmonalni poreme aji vaskularni poreme aji plu a alveolarni i intersticijski poreme aji plu a Hiperkapni ki oblik posljedica hipoventilacije  smanjenje ukupne minutne ventilacije  smanjenje alveolarne ventilacije uz odr anu minutnu ventilaciju porast PaCO2 respiracijska acidoza apsolutna hipoventilacija  intoksikacije  traume glave  neuromuskularne bolesti relativna hipoventilacija  astma  kroni ni bronhitis Klini ka slika simptomi osnovne bolesti simptomi hiperkapnije simptomi hipoksije respiracijska acidoza oznojena ko a pove anje intrakranijskog tlaka dezorijentiranost nemir somnolencija Koma Klini ka slika u prvo vrijeme porast krvnog tlaka produbljenjem hiperkapnije tlak pada smanjuje se udarni volumen srca smanjenje tkivne perfuzije pove anje tkivne hipoksije Lije enje procjena stanja bolesnika procjena hipoksi ni/hiperkapni ki oblik procjena oksigenacija/mehani ka ventilacija mjere intenzivnog lije enja Lije enje A hitno zbrinjavanje respiracije prije procjene ostalih o te enja  opstrukcija di nog puta  nedovoljna respiracija ili apneja  otvoreni ili tla ni pneumotoraks 52

Lije enje B hitno, ali ne primarno zbrinjavanje respiracije uz ponavljanje procjene  jednostrani pneumotoraks  nestabilni prsni ko Lije enje C intenzivno pra enje bolesnika zbog mogu nosti kasnijih komplikacija respiracije  ARDS  pneumonije  astma, KOBP  sr ana dekompenzacija  predoziranje Lije enje odr avanje prohodnosti di nih putova korekcija hipoksije uklanjanje uzroka Akutna hiperkapni ka s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kroni na hiperkapnija-poticaj za disanje nagla terapija s O2 smanjuje hipoksiju ali i pove ava hiperkapniju pogor anje respiracijske acidoze zastoj disanja koma Akutna hiperkapni ka s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kisik u niskim dozama na nosni kateter cilj: - PaO2u 8 kPa (60 mmHg) - oksigenacija Hgb } 90% intubacija/umjetna ventilacija neophodna u pogor anju Akutna hiperkapni ka s apsolutnom hipoventilacijom skupina A hitna intubacija mehani ka/asistirana ventilacija izuzetno stanja koja se mogu rije iti terapijski trovanja opioidima cilj: - povisiti PaO2 - sniziti PaCO2 Lije enje intubirani bolesnici bolesnici skupine C  tidal volume 2 - 5 ml/kg bolesnici skupine A i B tidal volume 10-15 ml/kg odabir potrebitog VT regulacija frekvencije disanja 1 + 2 = postizanje dovoljne minutne ventilacije VE daljnja potpora se posti e pove avanjem FiO2 uvo enje PEEP-a

ARDS - Akutni Respiratorni Distres Sindrom


ARDS nije primarna bolest, nego komplikacija koja nastaje u sklopu neke druge bolesti koja izaziva ozbiljan i progresivan oblik sustavnog upalnog odgovora ARDS je upalni proces a ne nakupljanje teku ine u plu ima va nost zbog dijagnostike i lije enja! Etiologija bazi na patologija difuzni upalni odgovor koji zahva a oba plu na krila alveolarne upljine ispunjavaju se eritrocitima, leukocitima i raspadnim produktima proteina napredovanjem procesa obliterira se upljina alveola

53

Predisponiraju i imbenici sepsa trauma  kontuzija plu a  masna embolija  ok  masivne transfuzije krvi leukoaglutiniraju a reakcija, mikroembolije  opekline aspiracija teku ine  sadr aj eluca  utapljanje slana i slatka voda  nafta i naftni derivati inhalacijski toksini  dim  korozivni plinovi NO2, Cl2, NH3, SO2, fosgen  kisik cirkuliraju e tvari  emboliziraju e tvari masno e, ugru ci, zrak, amnionska teku ina  hematolo ke tvari u sklopu DIC, TTP  detritus lize tumora  pankreatitis  hemodijaliza  nakon CABG operacija trovanje lijekovima  aspirin  opijati razli ita etiolo ija  neurogeni  boravak na visini  re-ekspandiranje plu a  radijacija  eklampsija
S U T R

54

Klini ka slika najraniji klini ki znaci  tahipneja  hipoksija refrakterna na terapiju kisikom RTG plu a u prvih 24 sata bez promjena > 24 sata na RTG obostrani infiltrati, e e u perifernom dijelu plu nih polja u prvih 48 sati progresija stanja do mehani ke ventilacije

Lije enje odr ati dostatnu oksigenaciju smanjiti jatrogenu ozljedu plu a smanjiti koli inu vode u plu ima lije iti osnovnu bolest 55

Odr avanje dostatne oksigenacije dostatna oksigenacija tkiva PaO2 > 8 kPa (60 mmHg) saturacija Hgb iznad 90 % FiO2 do 50% mogu nost uporabe ECMO Znakovi lo e perfuzije tkiva oksigenacija tkiva manja od 100 ml/min/m2 laktati vi i od 4 mmol/L elu ani intramukozni pH manji od 7.30 Smanjenje jatrogene ozljede plu a manji tidal volumen 7-10 mL/kg PEEP 5-10 mmHg FiO2 do 50% Smanjivanje koli ine vode u plu ima diuretici smanjuju kapilarni hidrostatski tlak i pove avaju koloidno-osmotski tlak izbacivanje vode u inkovito u hidrostatskih edema (kardijalni) ARDS upalni proces! Smanjivanje koli ine vode u plu ima PEEP ne reducira koli inu vode u plu ima visoke vrijednosti PEEP u razvijenom ARDS-u pove avaju konc. vode u plu ima jedino kao pomo pri ventilaciji Lije enje steroidi visoke doze methylprednisolona nisu pokazale u inkovitost u ARDS-u kao profilaksa u sepsi ne smanjuju incidenciju ARDS pove avaju incidenciju sekundarnih infekcija u bolesnika s ARDS korist samo u kasnoj fazi bolesti kao profilaksa fibroze Lije enje surfaktant u obliku aerosola jo nedovoljno klini kih iskustava bez zna ajnog uspjeha u odraslih za sada pozitivni rezultati u lije enju neonatalnog ARDS Bronhalna astma - karakterizirana pove anim reaktivno u di nog puta na razli ite

stimuluse. Manifestira se bronhokonstrikcijom, difuznim edemom zida bronha te gustim, ilavim sekretom koji se izbacuje spontano ili kao rezultat terapije.
Klini ka podjela alergijski ili ekstrinzi ki oblik nealergijski ili intrizi ki oblik Alergijska ili ekstrinzi ka astma 10% bolesnika nastaje u ranijoj dobi ivota obiteljska anamneza za alergijske bolesti povi ena serumska vrijednost IgE pozitivan ko ni test eozinofilija u krvi mo e se javiti sezonski trava, spore, pelud trajni alergeni ivotinje, ku na pra ina, vrtne biljke 56

dobro reagira na bronhodilatacijsku terapiju Nealergijska ili intrinzi ka astma daleko e i oblik astme specifi ni alergen te ko se indetificira rijetka obiteljska anamneza za sli nu bolest vrijednosti IgE normalne ili sni ene ko ni test negativan trajni izvor alergijske reakcije te i oblik bolesti u odnosu na ekstrizi ki oblik ograni en odgovor na terapiju Patofiziologija astme alergijski oblik udahnuti alergen vezuje se na IgE vezan na mastocit u traheobronhalnom stablu otpu tanje medijatora upale iz mastocita pove ava se permeabilnost kapilara edem mukoze kontrakcije glatkog mi i ja bronhiola Patofiziologija astme nealergijski oblik kolinergijska refleksna teorija  u asmati ara povi ena parasimpati ka aktivnost teorija beta adrenergi ke blokade  bolesnici imaju defekt beta receptora pove ava upliv parasimpatikusa alfa adrenergi ka hiperreaktivna teorija  stimulacija endogenim katekolaminima izaziva bronhokonstrikciju teorija hladnog zraka  hladni zrak izaziva bronhokonstrikciju Patofiziologija astme infekcije di nih putova virusne infekcije  uzrokuju upalu sluznice i pove avaju reaktivnost zida di nog puta  hiperaktivnost mo e trajati i do 8 tjedana lijekovi  aspirin - mijenja metabolizam arahidonske kiseline, stvara leukotrijene bronhokonstriktori  beta blokatori  nesteroidni antireumatici Klini ka slika klasi na trijada simptoma:  ka alj  dispneja  bronhalni umovi weezing stezanje u prsima i ka alj prodromi asmatskog napada Klini ka slika komplikacije pneumotoraks pneumomedijastinum potko ni emfizem umjeren stupanj atelektaza posljedica opstrukcijskih epova u malim bronhima sr ane aritmije rezultat hipoksije i terapije adrenergi kim lijekovima Klini ka slika asmatski status najte i oblik asmatskog napada traje najmanje 12 24 sata otporan na terapiju bronhospazmoliticima hipoksija

57

hiperkapnija respiracijska acidoza Lije enje izbjegavanje okolnosti koje izazivaju napad lijekovi  beta - adrenergi ki agonisti  metilksantini  glukokortikoidi  antikolinergici Lije enje beta adrenergi ki agonisti salbutamol  tablete 4 X 2 4 mg  aerosol (Ventolin) 0.5% otopina (1inhalacija = 100 g terbutalin  tablete 3 X 2.5 mg  s.c. injekcije 0.25 0.5 mg  sirup 0.3% otopina fenoterol  aerosol (1 inhalacija = 200 g)  tablete 2.5 mg th 3 X1  sirup 0.05% otopina adrenalin  neselektivni alfa i beta agonist  oralna inhalacija (USA)  s.c. injekcija 0.3 0.5 ml u 1:1000 razrje enju Lije enje Aminofilin teofilin etilendiamin derivat ksantina srednje jaki bronhodilatator saturacijska doza 5 6 mg/kg i.v. infuzija 0.5 1.0 mg/kg/h infuzija djeca i stariji od 50 godina 0.2 0.35 mg/kg/h maksimalna dnevna doza 1500 mg/24h tablete i i.m. injekcije nepouzdana apsorpcija Lije enje Aminofilin nuspojave tahikardija sr ane aritmije palpitacije hipotenzija anoreksija mu nina povra anje konvulzije Lije enje glukokortikoidi dvojbena korisnost smanjuju upalnu reakciju di nog puta doziranje i.v.  hidrokortizon 4 mg/kg nastavlja se s trajnom infuzijom 3 mg/kg/h ili 3 mg/kg svakih 6 h  methylprednisolon 1 2 mg/kg inhalacijski beklomethason dipropionat  1 inhalacija 400 g, 4 X 2 inhalacije

58

Lije enje antikolinergi ki lijekovi aerosol atropin sulfata (1 3 mg/4ml NaCl) izba en iz uporabe zbog nepo eljnih efekata ipratropium bromid (aerosol, sintetski derivat atropina) 36 g/inhalaciji, trajanje 1 2 sata Lije enje ostalo kisik - ako je PaO2 manji od 8 kPa rehidracija specifi na imunoterapija i desenzibilizacija nisu pokazali osobitu u inkovitost endotrahealna intubacija u slu aju respiracijskog aresta

Plu na embolija- okluzija plu ne arterije lutaju im venskim trombom. Naj e a


kardiovaskularna bolest, iza kardiovaskularne bolesti i cerebrovaskularnog inzulta.
Etiologija posljedica duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u 95% u preostalih 5%  CVI  zatajenje srca  poreme aji koagulacije usklopu malignih bolesti  pretilost  trudno a Klini ka slika masivna plu na embolija nagli po etak sinkopa dispneja ka alj pleuralna bol hemoptiza znojenje znakovi akutnog plu nog srca slika kardiogenog oka sr ani arest elektromehani ka disocijacija Klini ka slika submasivna plu na embolija zahva eni ogranci plu ne arterije primarni simptomi dispneja i pleuralna bol nema letalni ishod Klini ka slika infarkt plu a u 10% bolesnika sa zatajenjem lijevog srca nedovoljan bronhijalni kolateralni krvotok pleuralna bol hemoptiza simptomi se javljaju 7 10 dana nakon incidenta unilateralna embolija distalnog segmenta plu a Dijagnoza ABS respiracijska alkaloza (hiperventilacija)  sni en PaO2, PaCO2  povi en pH EKG  sinus tahikardija  S1 Q3 T3 plu no srce 59

 depresija ST spojnice u I i II odvodu, ST elevacija u III odvodu  negativan T val u V1 V4  RBBB RTG  naj e e bez promjena  mogu i infiltrati  povi en stav o ita na zahva enoj strani  izbrisan plu ni crte  Hamptonov znak trokutasto homogeno zasjenjenje s vrhom prema hilusu na strani infarkta perfuzijska i ventilacijska scintigrafija  embolija pokazuje samo perfuzijski defekt  KOBP pokazuje i perfuzijski i ventilacijski angiografija plu a  zlatni standard u postavljanju dijagnoze  u bolesnika s neodre enim nalazom scintigrafije Lije enje fibrinoliti ka terapija  streptokinaza 250000 i.j./30 min  nastavlja se s 100000 i.j./h kroz 24 72 sata  nastavlja se s UFH 25000 30000 i.j./24h

antikoagulantna terapija  UFH bolus 5000 10000 i.j.  nastavlja se s 1000 - 1500 i.j./h  doza se prilago ava prema PTT i APTV  terapija traje 7 10 dana  oralni antikoagulanti

Aspiracijska pneumonija - aspiracija elu anog sadr aja najopasnija je komlikacija tijekom anesteziolo kog postupka ili CPR. Opisao ju je 1946. godine Mendelson, te se naziva i Mendelsonov sindrom ili aspiracijski pneumonitis. Aspiracijska pneumonija hipoksija uslijed laringospazma bronhospazam opstrukcija di nog puta elu anim sadr ajem vagalni arest srca kemijska ozljeda plu nog parenhima Klini ka slika ka alj dispnea cijanoza tahikardija edem plu a ARDS sr ani arest Prevencija pra njenje eluca NGS RSI rapid sequence intubation bolesnik s glavom prema dolje
60

Lije enje/postupak Trendelenburgov polo aj uz glavu na stranu endotrahealna intubacija mehani ka ventilacija aspiracija sadr aja bronhoskopija ako se radi o opstrukciji aminofilin

BOLESTI UZROKOVANE FIZIKALNIM IMBENICIMA


Bolesti uzrokovane fizikalnim imbenicima hipertermija hipotermija utapljanje opasnosti ronjenja visinska bolest elektri ni udar Radijacija

HIPERTERMIJA je povi enje tjelesne temperature poradi poreme aja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim pove anjem stvaranja topline, poreme ajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okoli a ili rije e disfunkcijom hipotalamusa. "povi ena temperatura" (groznica) rezultat normalnih mehanizama termoregulacije u hipotalamusu u poku aju za povi enjem tjelesne temperature u hipertermiji organizam poku ava odr ati normalnu temperaturu ali dolazi do sloma termoregulacije Uzroci hipertermije pove ana produkcija topline smanjeno gubljenje topline Pove ana produkcija topline 1. endogeni imbenici  infekcije  droge psihostimulanti halucinogeni  pove ana aktivnost fizi ki rad epilepti ki gr evi psihoze  tireotoksikoza 2. egzogeni imbenici visoka temperatura okoli a maligna hipertermija jako sunce Smanjeno gubljenje topline 1. endogeni imbenici izostanak aklimatizacije dehidracija hipokalijemija lijekovi
61

 antikolinergici  neuroleptici  barbiturati  diuretici  alkohol debljina o te enja ko e 2. egzogeni imbenici  visoka temperatura  visoka vla nost okoli a  nepropusna odje a Uzroci hipertermije ishemija / krvarenje u podru ju hipotalamusa tumori hipotalamusa maligna hipertermija predoziranje salicilatima amfetamini, antikolinergi ki lijekovi Klini ka slika gr evi mi i a, osobito najoptere enijih tetanija mi i a (karpopedalni spazam)  za razliku od gr eva ne zahva a proksimalne skupine mi i a  ABS pokazuje respiracijsku alkalozu edemi nogu sinkopa s ili bez kratkotrajnog gubitka svijesti  posljedica dehidracije  nedostatak kompenzatornih mehanizama organizma zbog utjecaja lijekova osje aj bole ljivosti, slabosti tahikardija hipotenzija konfuzija koma koagulopatije hipoglikemija akutna tubularna nekroza ARDS smrt posljedica zatajenja organa Lije enje ALS nadoknada teku ine  infuzije - kristaloidi (NaCl 0.9%)  rijetko hipertoni na NaCl - kod hiponatrijemije  peroralno hla enje bolesnika  ne potapati ih u hladnu vodu ili prekrivati hladnim pokriva ima! - periferna vazokonstrikcija i drhtavica pove avaju tjelesnu temperaturu postavljanje vre a s hladnom vodom u podru ju velikih krvnih ila brzo hla enje (0.5oC/min) s peritonealnom lava om hla enje evaporacijom uz elu anu lava u (0.2 - 0.3oC/min) u te kih slu ajeva - izvantjelesni krvotok monitoriranje bolesnika

62

 CVT  rektalna temperatura korekcija ABS-a, elektrolita korekcija koagulacijskih parametara midazolam 2.5 - 10 mg i.v. dantrolen 2.5 mg/kg (max. 10 mg/kg) svakih 5 minuta do prekida gr eva

HIPOTERMIJA je stanje u kojem je izmjerena tjelesna temperatura ni a od 35o C podijela:  blaga hipotermija 32 - 35 C  umjerena hipotermija 30 - 32 C  te ka hipotermija < 30 C  primarna hipotermija - iznenadna, u zdravih pojedinaca  utapljanja u hladnoj vodi  niska temperatura okoli a  sekundarna hipotermija  bolesti  otrovanja  duboka starost Klini ka slika puls: spor, iregularan, slabo punjen krvni tlak: sni en ili nemjerljiv zjenice: pro irene CNS: svi stupnjevi smanjene svijesti do kome Oprez klini ka slika hipotermije mo e imitirati smrt hipotermija ima protektivni u inak na mozak nitko nije mrtav dok nije zagrijan i mrtav! ovo ne vrijedi u slu ajevima: o itih letalnih ozljeda tijelo jako smrznuto - CPR nemogu procjena stanja u bolni kim uvjetima Zra ni put i disanje zagrijani (40 - 46o C), ovla eni O2 u visokoj koncentraciji endotrahealna intubacija ako je potrebna ventilacija - mora se vidjeti odizanje prsnog ko a Cirkulacija izbjegavati bradikardiju razmotriti uporabu Doppler-a ezofagealno mjerenje temperature smanjena rastezljivost stijenke prsnog ko a venski put - centralni ili to proksimalnije

63

Cirkulacija defibrilacija mo e biti neuspje na pri temperaturi tijela ni oj od 30o C ostale aritmije se ve ini slu ajeva same smiruju pri zagrijavanju smanjena u inkovitost lijekova pri temperaturi ni oj od 30o C Zagrijavanje - izvanbolni ki postupak izvu i bolesnika iz hladnog okru enja ! grubo micanje mo e izazva i aritmije prevenirati daljnje pothla ivanje brzi transport u bolnicu skinuti zamrznutu / mokru odje u Zagrijavanje - bolni ki postupak VANJSKO  pokriva i s toplim zrakom UNUTARNJE  izvantjelesni krvotok (CPB)  ventilacija sa zagrijanim, vla nim zrakom  zagrijane infuzije (40o C)  elu ana, peritonealna, pleuralna lava a  kontinuirana veno-venska hemofiltracija Monitoring i pretrage kontinuirani hemodinamski monitoring e e kontrole plinova u arterijskoj krvi ! ne koristiti temperaturnu korekciju analiza elektrolita ! hiperkalijemija pri zagrijavanju funkcija titne lijezde u starijih bolesnika

UTAPLJANJEje gu enje izazvano submerzijom u vodi ili nekoj drugoj teku ini IMERZIJA- glava iznad vode  hipotermija  kardiovaskularna nestabilnost SUBMERZIJA - glava ispod povr ine vode  asfiksija
64

 hipoksija - sekundarni zastoj srca Drowning -smrt nastala submerzijom u teku em mediju Near drowning - oporavak, trajni ili privremeni nakon submerzije Podjela utapljanja "Suho utapljanje" 10 15% slu ajeva prilikom skoka u hladno more ili vodu naj e e kod mla ih osoba vagalni refleks asfiksija nastala laringospazmom nastup malignih aritmija nema aspiracije teku ine ni distenzije eluca Klasi no utapljanje nastaje u 85 90% slu ajeva aspiracija teku ine u di ni sustav Karakteristike utapljanja more koncentracija soli u moru } 3%, u organizmu } 0.9% zbog razlike osmotskih tlakova raste koncentracija Na, Cl, Ca, Mg, K u plazmi rezultat: - razvoj plu nog edema - hemokoncentracija - hipovolemija - hipotenzija slana voda hipertoni na i iritacijska za alveolarnu membranu uzrokuje brzi pomak proteina plazme i vode iz kapilara alveola nastanak edema intrapulmonalni desno - lijevi shunt arterijska hipoksija

Karakteristike utapljanja - slatka voda hipotoni na u odnosu na krv prijelaz teku ine iz alveola u krv zbog razlike osmotskih tlakova pada koncentracija Na, Cl, Ca, Mg raste koncentracija K zbog hemolize brza apsorpcija teku ine iz alveola u cirkulaciju o te enje sloja surfaktanta u alveolama dolazi do kolapsa alveola i razvoja atelektaza nastanak hipoksije Plu na hipoksija izaziva plu nu vazokonstrikciju posljedi na plu na hipertenzija pad minutnog volumena srca tkivna hipoksija u po etku nastup respiratorne acidoze u kasnijoj fazi kombinirana respiratorna i metaboli ka acidoza Ostale komplikacije DIK - posljedica utapljanja u slatkoj vodi otpu tanje tkivnog faktora plu nog parenhima i aktivatora plazminogena iz o te enog plu nog endotela pokre u mehanizam zgru avanja bubre na insuficijencija kao posljedica hipotenzije i hipoksije Osnovni fiziolo ki poreme aj, bez obzira na mehanizam utapljanja i vrstu teku ine je akutna hipoksija, koja s progresivnom metaboli kom acidozom i hiperkapnijom dovodi do kardijalnog aresta 65

Postupak - u vodi brzo i oprezno izvla enje utopljenika voditi ra una o vlastitoj sigurnosti spasitelja u slu aju sumnje na ozljedu kralje nice - postupak imobilizacije zapo eti u vodi DURRA daska Postupak - na kopnu pregled utpljenika i procjena te ine stanja u odsutnosti vitalnih funkcija CPR dugotrajnije opipavanje pulsa radi smanjenog sr anog rada i periferne vazokonstrikcije mogu nost nastanka ozljeda prsnih i trbu nih organa obratiti pozornost na mogu e ugrize i/ili ubode otrovnih morskih ivotinja Odr avanje prohodnosti di nog puta voda se NE odstranjuje iz plu a i enje usne upljine Heimlich-ov hvat se ne koristi - opasnost od aspiracije sadr aja eluca endotrahealna intubacija postavljanje nazogastri ne sonde ventilacija (PEEP) Odr avanje krvotoka CPR zapo eti i ako postoji submerzija od 20 - 30 min ronila ki ili Mammalian diving reflex Hipotermija Terapija hipovolemija - kristaloidi (Ringer, NaCl 0.9%), rje e koloidi bikarbonati - tek uz sigurnu dijagnozu acidoze (pH < 7.2) hiperventilacija kod sumnje na edem mozga - smanjuje mo dani protok steroidi ?? uporaba kontroverzna i u inkovitost upitna Sekundarno utapljanje ili postimerzijski sindrom razvoj edema plu a nakon latentnog perioda od nekoliko desetaka minuta donekoliko sati nakon aspiracije simptomi: - ka alj - tahipneja - povra anje - naknadni nastanak dispneje Ronjenje na dah ronjenje u apneji obi no ronjenje Ronjenje na dah opasnost od zaranjanja u veliku dubinu opasnost od hiperventilacije prije zaranjanja - pad CO2 izaziva kasniju reakciju gladi za kisikom i osje aja pritiska u prsima opasnost udisanja O2 prije zaranjanja uz hiperventilaciju barotraumatska o te enja - posljedica upalnih procesa gornjih di nih putova; perforacija bubnji a uslijed pritiska Barotraumatska plinska embolija zra na embolija je najdramati nija slika bolesti povezanih s ronjenjem i jedan od naj e ih uzroka smrti ronilaca nastaje prekidom disanja pri izranjanju kvar na ventilu boce kvar na satu zaboravljivost 66

izdisanje ote ano bole u di nih putova rje e padom automobila u vodu i udisanja komprimiranog zraka u kabini razdor alveola, bronhiola i bronha pneumomedijastinum pneumotoraks potko ni emfizem (podru je vrata) najve a opasnost - ulazak zraka u rupturirane plu ne kapilare u sustavnom krvotoku - okluzije kapilara DIK perivaskularni edem naj e e zahva eni organi: mozak koronarne arterije arterije bubrega arterije slezene arterije mi i a Klini ka slika nagli gubitak svijesti odmah po izranjanju, ostali znakovi nekoliko minuta nakon pucanja plu nog tkiva: y pareze paralize gr evi poreme aji osjeta nesvjestica konvulzije prestanak disanja marmorizacija ko e poreme aji vida vrtoglavica poreme aji sr anog ritma bolovi u prsima mu nina, povra anje hemoptiza Dekompresijska bolest - nastaje kod izranjanja iz velikih dubina, patofiziolo ki se razlikuje od zra ne embolije Dekompresijska bolest osnovni mehanizam je nakupljanje du ika u tkivima (osobito u mastima) zbog porasta izvanjskog tlaka zbog sporog otpu tanja iz tkiva pri brzomizranjanju, du ik se ne stigne izbaciti preko plu a i ostaje u krvotoku Klini ka slika u 80% slu ajeva simptomi se javljaju unutar prvog sata, rijetko nakon 24-48 sati Podjela: Dekompresijska bolest - TIP 1 Klini ka slika:

bolovi u udovima bolovi u zglobovima svrbe ko e, osobito na le ima i vratu

67

Dekompresijska bolest - TIP 1 Postupak: O2 100% lijevi bo ni polo aj voda per os promatranje Dekompresijska bolest - TIP 2 Klini ka slika: neurolo ki simptomi plu ni simptomi kardijalni simptomi Dekompresijska bolest - TIP 2 Neurolo ki simptomi - cerebralni poreme aji vida afazija hemiplegija gubitak pam enja gr evi koma Neurolo ki simptomi - spinalni poreme aji osjeta na udovima parestezije slabost ote an hod disfunkcija mokra nog mjehura paraplegija ili kvadriplegija Neurolo ki simptomi - vestibularni nistagmus vrtoglavica Plu ni simptomi dispnea hiperventilacija bol u prsima akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) Kardijalni simptomi tahikardija ostale aritmije srca Dekompresijska bolest - TIP 3 Kombinacija dekompresijske bolesti tip 2 i barotraume Dekompresijska bolest - postupak CPR - ako je potreban kontrola di nih puteva prevencija od aspiracije intubacija (cuff tubusa napuniti vodom zbog rekompresije!) torakotomija u slu aju pneumotoraksa kontrola rada srca Trendelenburgov ili neutralni horizontalni polo aj O2 100% infuzije (Ringer ili NaCl 0.9%) u manjim koli inama - pove ana opasnost od nastanka plu nog ili mo danog edema prevencija od hladno e sni avanje temperature ako je bolesnik febrilan 68

teku ina na usta ako je pri svijesti simptomatska terapija (diazepam, antiaritmici) transport do najbli e rekompresijske komore

VISINSKA BOLEST -visinska bolest u u em smislu je hipoksi ki sindrom


izlaganja sni enom tlaku kisika u udisanom zraku koncentracija O2 ostaje 21% atmosferski tlak se sni ava proporcijalno porastom visine na 2500 m n/m PaO2 u krvi ni i od 60 mmHg (8 kPa) na 4500 m n/m PaO2 u krvi ni i od 50 mmHg (6.6 kPa) simptomi u 25% ljudi na visini iznad 2500 m u 75 % ljudi na visini od 4500 m relativne kontraindikacije za putovanja na velikim visinama:  visoka ivotna dob  koronarna sr ana bolest  KOBP  plu na hipertenzija  anemija srpastih stanica  sve ostale bolesti koje utje u na kardiopulmonalnu funkciju Visinska bolest - klini ka slika rani simptomi nespecifi ni, javljaju se 8 24 sata na visini simptomi u rasponu od subklini ke slike do nastanka letalnog "visinskog edema plu a (VEP) i "visinskog edema mozga" (VEM) bolest je podjednako zastupljena u oba spola VEP e i u mu karaca glavobolja - pulziraju a, u eonom dijelu mr avljenje mu nina/povra anje umor, klonulost nesanica op a slabost povr no disanje, dispneja simptomi nestaju tijekom 3 - 7 dana tahipneja i tahikardija - poku aj organizma za maksimalnom oksigenacijom poja ana diureza sprije ava pomak teku ina - potrebna adekvatna rehidracija kroni ni oblik bolesti - Mongeova bolest  u osoba koje se ne uspiju aklimatizirati unato duljem boravku na visini  perzistentna hipoksija  policitemija (hematokrit > 60%)  razvoj sr ane dekompenzacije

69

VISINSKA BOLEST - V E P posljedica pove anja intrakranijskog tlaka zbog pomaka teku ine u intersticij  poja avanje glavobolje, mu nine i povra anja  konfuzija  smanjeno rasu ivanje, nekriti nost  ataksija  koma posljedica pomaka teku ine u intersticij i alveole plu a  pogor avanje dispneje  ka alj  hemoptiza  cijanoza  mrljaste sjene na plu ima (RTG) Visinska bolest - postupak to prije prebaciti bolesnika na ni u visinu (ispod 2500 m) / bolnicu transport u povi enom polo aju podaci o ranijim sli nim problemima na visinama - sumnja koja se treba odmah tretirati de amethason 4 mg / 6 sati  mo e se zapo eti 48 sati prije po etka uspinjanja kao prevencija intubacija / mehani ka ventilacija uz PEEP
W

70

You might also like