Professional Documents
Culture Documents
VELJA A,2011.
planiranje IV: di ni put uvo enje u anesteziju odr avanje anestezije bu enje poslijeoperacijski tijek Di ni put endotrahealni tubus laringealna maska orofaringealni tubus (airway) ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija konzervativno odr avanje di nog puta vs. traheotomija mi i na relaksacija Amnezija op enito se izaziva ali nije uvijek neophodna lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min prijeoperacijski midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. scopolamine propofol (Propofol, Diprivan) Analgezija Analgezija = bez boli manifestacija boli pod op om anestezijom o ituje se povi enjem simpati kog tonusa tahikardija, povi eni krvni tlakznojenje opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol epiduralna analgezija Homeostaza balans elektrolita i teku ina Adekvatan krvni tlak volumen cirkuliraju e krvi koncentracija hemoglobina adekvatna diureza temperatura Mi i na relaksacija prije intubacije relaksacija muskulature olak avanje ventilacije pozitivnim tlakom Mi i ni relaksansi Succinylcholine(vrlo kratki u inak; nema reverzije) Nedepolariziraju i relaksansi(zahtijevaju reverziju,npr. neostigmine+atropine) Curare Pancuronuim Vecuronium Rocuronium Prijeoperacijska procjena ASA fizikalni status alergije lijekovi potreba za daljnjim konzultacijama procjena mogu eg gubitka krvi potreba za poslijeoperacijskom mehani kom ventilacijom potreba za smje tajem u JIM
ASA Physical Status ASA I- zdrav pacijent ASA II- blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kroni ni bronhitis) ASA III- ozbiljna sistemska bolest koja ograni ava bolesnika (angina pektoris, KOPB, te ka sr ana bolest, raniji AIM, te ki dijabetes s komplikacijama) ASA IV- te ka sistemska bolest koja ugro ava bolesnika (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubre no zatajenje, te ka plu na bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija) ASA V- moribundan pacijent za kojeg se o ekuje da e umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sa okom, velika kraniocerebralna trauma s pove anim intrakranijskim tlakom) ASA VI- bolesnik kojem je utvr ena smrt mozga, a predvi eno je uzimanje organa za transplantaciju Identifikacija potencijalnih problema ote ana intubacija KOBP anemije hipertenzija hipovolemija starija dob maligna hipertermija zatajenje bubrega oslabljena funkcija LK stridor pretilost ileus Regionalnaanestezija epiduralna anestezija spinalna anestezija blok iv anih pleksusa ostali blokovi interkostalni blok blok n. femoralisa
Blok lokalnih ivaca
Sub
pidu ln
n st ij
mogu nost postavljanja katetera na razli itim razinama za postizanje razli itih blokova mogu nost kori tenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima
hnoidn
n st ij
mogu nost kori tenja lokalni anestetika i/ili narkotika u inak morfija 12 24 sata
Blo pl
sus
Za i protiv regionalneanestezije ZA nema problema s di nim putem mala cijena postop. analgezija jednostavan monitoring mo dane funkcije (razgovor s bolesnikom) PROTIV du e vrijeme izvo enja posebne vje tine visoka stopa komplikacija mogu e ozljede ivaca Komplikacije regionalne anestezije toksi nost lokalnih anestetika o te enja ivaca/iritacije/radikulopatije hematomi infekcije pogre ke u tehnici izvo enja za epiduralnu visoki ili totalni spinal glavobolje za spinalnu glavobolje hipotenzija Monitoriranje bolesnika BAZI NO EKG BP Temperatura FIO2 tlak u sustavu dostave kisika tlak u di nom sustavu pulsnioksimetar kapnografija satna diureza stimulator ivaca UNAPRIJE ENO CVP line PA line PA pressures CVP CO SVR TEE ICP BIS
AKUTNA OTROVANJA
DEFINICIJA - otrovanje je klini ko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugro enost jednog ili vi e organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovom Sve je otrov i ni ta nije bezazleno, jedino je doza presudna slu ajna uglji ni monoksid alkohol suicidalna lijekovi kriminalna PUTOVI TROVANJA ingestija 79% ko a 7% putem oka 6% inhalacija 5% ubod 3% parenteralno 0.3% INCIDENCIJA TROVANJA propisani lijekovi u 40% trovanja najve a smrtnost od analgetika i antidepresiva naj e e akcidentalna, u ku nim uvjetima naj e e rtve djeca mla a od 6 godina IDENTIFIKACIJA OTROVA tri va na pitanja ime je bolesnik otrovan? kolika je koli ina otrova? trajanje izlaganju otrovom? mogu nosti identifikacije anamnesti ki i heteroanamnesti ki simptomi i znakovi otrovanja
GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA KLINI KA SLIKA koma midrijaza mioza cijanoza ikterus konvulzije tahipneja OTROV
barbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin atropin, kokain, antikolinergici, alkohol narkotici, prostigmin nitriti, anilin tetraklorugljik, benzen, fosfor izonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zagu ljivci, cijanovodik stimulatori S S, metanol, salicilati, aceton
bradipneja aritmije
anestetici, narkotici, etanol digitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, tricikli ki antidepresivi, betablokatori, blokatori kalcijevih kanala
SIMPTOMI I ZNAKOVI iritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor konfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja delirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija koma, konvulzije, krvoto ni uru aj
SIMPTOMI I ZNAKOVI letargija, odgovara i slijedi upute bez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom odr ani bez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom uga eni, respiracijska depresija bez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi uga eni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava
TEMELJNA NA ELA LIJE ENJA odr avanje prohodnosti di nih putova odr avanje respiracije odr avanje cirkulacije HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJA lije enje aritmija lije enje konvulzija korekcija metaboli kih poreme aja korekcija poreme aja temperature
ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA 1. OP A DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA stimulacija povra anja slana voda sirup ipekakuane mehani ki podra aj n. vagusa prekid ingestije, inhalacije, kontakta elu ana lava a aktivni ugljen stimulacija diureze ubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi) dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)
dilucija otrova
smanjenje resorpcije
2. SPECIFI NA ANTIDOTSKA TERAPIJA ELIMINACIJA OTROVA apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi vrsti otrova koli ini elu anog sadr aja kiselosti eluca (pH 1 3) prokrvljenosti eluca i crijeva topljivosti otrova apsorpcijskoj povr ini ( 0.2 m2; TC 200 m2) apsorpcija zapo inje u tankom crijevu (pH 6) POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA povra anje ispiranje eluca adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustav Povra anje mehani ko podra ivanje ogranaka n. vagusa slana voda sirup ipekakuane lijek izbora za djecu doza: 1 10 godina 15 ml sirupa starija od 10 godina 30 ml sirupa apomorfin direktno stimulira centar za povra anje 3 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v. Povra anje - NE smije se izazivati u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti u bolesnika koji su popili kiselinu lu inu benzin otapala za boje sredstva koja stvaraju pjenu Ispiranje eluca bez tehni kih pomagala izazivanje povra anja elu ana sonda lava a eluca 8
metoda po Bertcchiu kombinacija tople vode (45o C) i epigastri ne masa e u bo nom polo aju s flektiranim nogama Adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu aktivni ugljen (Carbo medicinalis) ne smije se mije ati s drugim antidotima ne smije se davati kod trovanja kiselinama i lu inama doza - deset puta ve a od unesenog otrova nepoznata koli ina otrova - daje se minimalno 30 g (maksimalno do 120 grama) Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni pirit) ili etilenglikolom (antifriz) protuotrov etilni alkohol (etanol) doza etanola - 1 dL estokog pi a svakih sat vremena jo po 1/4 dL kiselina ili lu ina razrijediti mlijekom ili vodom Trovanje deter entima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu mogu pri povra anju dovesti do aspiracije razrije ena sapunica jodna tinktura mlijeko zatim otopinu kroba (vezuje na sebe jod) u nedostatku kroba - bra no razrije eno u vodi Udisanje otrovnih plinova izvla enje iz zatrovane atmosfere razmotriti mjere CPR otrov na ko i skinuti odje u koja je u kontaktu s otrovom isprati ko u vodom - kiseline i lu ine najmanje 10 minuta NE neutralizaciju kiselinama i lu inama osloba anje temperature koja dodatno o te uje tkivo
SPECIFI NI ANTIDOTI
TROVANJE ANTIDEPRESIVIMA klini ka slika suho a usta midrijaza tahikardija crvena topla ko a hiperpireksija konfuzija agitiranost konvulzije aritmije srca koma postupak lava a eluca aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati NaHCO3 8.4% fiziostigmin (antikolinergi ki u inak) diazepam (prekid konvulzija) beta blokatori
TROVANJE BARBITURATIMA klini ka slika depresija S S - letargija, mlohava paraliza depresija disanja midrijaza hipotermija gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa koma postupak odr avanje respiracije odr avanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi) lava a (provodi se i nakon 12 sati) aktivni ugljen forsirana diureza (furosemid) TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA klini ka slika umor pospanost letargija mi i na relaksacija smetnje vida sa su enjem zjenica depresija disanja koma postupak specifi ni antidot - flumazenil (Anexate) TROVANJE SALICILATIMA klini ka slika hiperventilacija hipertermija bol u trbuhu um u u ima vrtoglavica dehidracija konvulzije koma postupak lava a i nakon 12 sati aktivni ugljen NaHCO3 - korekcija metaboli ke acidoze nadoknada teku ine hla enje organizma nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemije TROVANJE PARACETAMOLOM klini ka slika mu nina bljedilo znojenje povra anje nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu oligurija ikterus uslijed o te enja jetre encefalopatija 10
postupak specifi ni antidot - N acetilcistein (Fluimukan) TROVANJE DIGITALISOM klini ka slika proljev povra anje glavobolja smetnje vida bradikardija visoki stupanj AV bloka asistolija torsade de pointes postupak lava a aktivni ugljen antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije) - lidokain, beta-blokator (tahiaritmije) elektrostimulator specifi ni antidot - digitalis antitoksin TROVANJE PREPARATI ELJEZA klini ka slika mu nina povra anje proljev (sli an meleni!) krvarenje u GIT-u metaboli ka acidoza ok postupak ispiranje eluca natrij-bikarbonatom specifi ni antidot - deferioksamin (Desferal) TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA klini ka slika - "antikolinergi ki sindrom" topla, suha, crvena ko a suhe sluznice dilatirane zjenice tahikardija hipertermija mioklonus konfuzija delirij respiracijske smetnje postupak specifi ni antidot - fiziostigmin TROVANJE ANTIKOAGULANTIMA klini ka slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin) o te uje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza ovisna o vitaminu K) hematurija epistaksa hematohezija krvarenje u mi i e krvarenje u zglobove krvarenje u unutarnje organe
11
postupak specifi ni antidot - vitamin K (Konakion) doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati kontrola PV - a / INR-a klini ka slika - heparin polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III) AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore IX, X, XI i XII ne prolazi placentarnu barijeru krvarenje trombocitopenija osteoporoza postupak specifi ni antidot - protamin sulfat direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina) TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA klini ka slika trijas simptoma koma maksimalno su ene zjenice (pinpoints) depresija disanja smrt zbog respiracijske depresije postupak prohodnost di nih putova kisik umjetno disanje lava a eluca aktivni ugljen specifi ni antidot - nalokson i.v. glukoza 50% zbog prate e hipoglikemije TROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA klini ka slika - kokain euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min) budnost dobro raspolo enje psihomotorno uzbu enje do paranoje intoksikacija tahikardija aritmije srca ishemija miokarda cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama postupak JIL diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija beta-blokator klini ka slika - marihuana i sastojci kanabisa promjena pona anja s vrtoglavicom pove anje gladi halucinacije akutne psihoze anksiozna stanja stanja koja podsje aju na shizofreniju
12
postupak - marihuana i sastojci kanabisa nema specifi nog postupka odjeli psihijatrije TROVANJE PSIHODELI NIM TVARIMA supstancije koje izazivaju promjene percepcije, mi ljenja raspolo enja i pona anja LSD - dietilamid lizergi ke kiseline PCP - fenciklidin Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA) imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorne za nastanak halucinacija klini ka slika - LSD tahikardija hipertenzija dilatacija zjenica poja ana salivacija tremor poreme aji pona anja halucinacije, depresija, paranoja, panika vizualni efekti postupak - LSD male doze anksiolitika oprez od mogu nosti suicida ovisnika razgovor? klini ka slika - PCP koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih ivotinja agitacija uzbu enje pogor anje motorne koordinacije nistagmus hiperakuzija akutna psihoza s prijetnjom suicida hipersalivacija postupak - PCP osiguranje di nog puta tretiranje konvulzija lava a eluca haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihoti no pona anje klini ka slika - Ecstasy tahikardija suho a usta bolovi u mi i ima vizualne halucinacije agitacija hipertermija pani ne atake postupak - Ecstasy sedacija beta blokatori TROVANJE PESTICIDIMA klini ka slika u poljoprivredi kao pesticidi u ku anstvu kao insekticidi trovanje ingestijom, inhalacijom i preko ko e inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergi kog sustava nakupljanjem acetilkolina
13
klini ka slika - muskarinski efekti mioza mu nina povra anje salivacija bronhalna sekrecija proljev lakrimacija bradikardija znojenje klini ka slika - nikotinski efekti fascikulacije mi i a gr enje i paraliza hipertenzija tahikardija klini ka slika - centralni efekti nemir smetnje govora insomnia respiracijska depresija koma postupak osiguranje di nog puta ventilacija specifi ni antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod te eg trovanja 4 - 5 mg svakih 15 - 30 min. lava a eluca aktivni ugljen pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira kolinesterazu, ubrzava hidrolizu kojom se ubrzava razgradnja veze izme u kolinesteraze i otrova klini ka slika - dinitrokrezol " uto sredstvo" zimsko prskanje vo aka pove ava bazalni metabolizam za 400 puta nemir euforija povra anje abdominalne kolike hipertermija tahipneja, tahikardija smrt zbog toplinskog udara i edema mozga postupak - dinitrokrezol " uto sredstvo" lije enje hipertermije aktivni ugljen ispiranje eluca 5% otopinom natrij bikarbonata rehidracija klini ka slika - parakvat (dipiridil) herbicid koji stvara toksi ne radikale u reakciji s kisikom tijekom fotosinteze ali i u ljudskom organizmu osobiti afinitet za plu a kemijske opekline u orofarinksu duboke nekroze di nog puta mogu e perforacije jednjaka i eluca 14
postupak - parakvat (dipiridil) otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje "fulerska zemlja" bentonit (u inkovitiji) TROVANJE INSEKTICIDIMA klini ka slika - DDT (diklordifeniltrikloretan) vrijeme latencije od 30 min do vi e sati nakon ingestije ili kontakta s ko om glavobolja povra anje ekscitacija tremor trzaji mi i a ataksija, konvulzije respiracijski arest postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan) pranje kontaminirane ko e vodom i sapunom lava a eluca izazivanje povra anja aktivni ugljen odr avanje disanja diazepam UGRIZ ZMIJE u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i ri ovka manje otrovne od afri kih i azijskih zmija rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom poskok ne to otrovniji od ri ovke znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izra eni vrtoglavica mu nina i povra anje bol i oteklina na mjestu ugriza otok limfnih vorova u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza u ruku ok je najopasnija posljedica ugriza y postupak ugri ena osoba treba mirovati. imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica brz prijevoz do bolnice NE podvezivati ugri eni ud NE zarezivati ranicu NE isisavati otrov NE stavljati led na mjesto adrenalin lokalno s.c. ili i.m.
15
PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta tromboza naj e a unutar prva dva tjedna od ugradnje incidencija tromboze manja od 0.1% nakon etiri tjedna od ugradnje zbog endotelizacije stenta preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od ugradnje ali ne dulje od 12 tjedana uobi ajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4 tjedna brza endotelizacija stenta omogu uje ukidanje terapije tienopiridinom unutar 4 - 6 tjedana zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za jo jedan tjedanod ukidanja terapije terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski ukidanje terapije aspirinom odre ena rizikom od krvarenja tijekom operacije naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima zna ajno ve i rizik za bolesnika od mogu eg krvarenja tijekom operacije! PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta postupno otpu tanje supstancija koje spre avaju neointimalno formiranje tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE - METAL tromboza mo e nastati i 1.5 godinu od ugradnje, naj e e posljedica prekida antitrombotske terapije preporuke AHA/ACC 2007 elektivni zahvati u kojih se o ekuje poja ano krvarenje odgoditi do zavr etka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL) u neodlo nih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti to prije mogu e ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predvi a ukidanje dvojne terapije INTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA metoda kori tena za lije enje opetovanih in-stent restenoza u bare metal stentovima problem dvojna antitrombotska terapija ANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa tirofiban, abciksimab, eptifibatide primjena u visokorizi nih bolesnika u kojih se planira PCI u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog kirur kog zahvata KARDIOMIOPATIJE mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom operacijskih nekardijalnih zahvata poznavanje patofiziologije kardiomiopatije postojanje sr ane dekompenzacije obavezna UTZ procjena sr ane funkcije
17
P N AC JA SR ANA K lo prognosti ki znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u) ranija epizoda popu tanja funkcije srca i/ili plu nog edema paroksizmalna no na dispneja obostrane zastojne promjene na plu ima i/ili S3 galopa RTG znakovi redistribucije krvotoka identificirati uzrok sr anog popu tanja (razlika izme u dekompenzacije srca prouzro ene ishemijskom ili hipertenzivnom bolesti) PROSTETI KE VALVULE bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju pove ani rizik za nekardijalne operacije osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke profilaksa od endokarditisa modifikacija antikoagulantne terapije
PROFILAKSA INFEKTIVNOG EN OKARDITISA u bolesnika s bole u zalistaka ili s arteficijalnim zalistcima u kojih postoji rizik od bakterijemije upute od A A i ESC UPORABA BETA BLOKATORA rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe F-blokatora u perioperacijskom razdoblju smanjenje perioperacijske ishemije smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predvi enog nekardijalnog zahvata prednost imaju preparati s dugotrajnim u inkom titriranje doze frekvencija srca ni a ili oko 70/min
% &
18
"
LMW
UPORABA ACE INHIBITORA sni avanje arterijskog tlaka za tita organa pobolj anje funkcije endotela protuupalni u inak usporavanje aterogeneze sprije avanje nepovoljnih u inaka ishemije i disfunkcije LK zna ajno sni enje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija pove an rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom indukcije u anesteziju nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama izme u ACE-inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora odgovor na vazopresore mo e izostati ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije terapiju nastaviti poslijeoperacijski im se uspostavi stabilnost volumena bolesnici sa stabilnom sistoli kom disfunkcijom LK terapiju nastaviti perioperacijski uz invazivni monitoring u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj evaluaciji odgoda zahvata tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i F-blokatorom KRITI NI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTIKOD VALVULARNIH GRE AKA Op a procjena bolesnika stupanj o te enja funkcije zalistaka u inak na hemodinamiku o uvanost funkcije miokarda sekundarni u inci na funkciju plu a, jetre i bubrega pridru ena bolest koronarnih ila opasnost od tromboembolije Op i anesteziolo ki pristup opioidna anestezija fentanyl volatilni anestetici u inak prekondicioniranja miorelaksansi - pankuronij Antikoagulacijska terapija warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije ponovno uvo enje warfarina drugi poslijeopeacijski dan supstitucija s heparinom UFH ili LMWH? Mitralna stenoza kasna komplikacija reumatske bolesti simptomi kod povr ine < 1 cm2 (normalno 4-6) transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u LA zna ajno dilatiran este ST/FACAA Mitralna stenoza anesteziolo ki postupak odr avanje SR/ usporavanje FA izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog optere enja i pove anja PVR odr avanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez opasnosti od razvoja plu nog edema afterload DK reduciran poradi povi ene PVR to kompromitira sistoli ku funkciju DK izbje i povi enje PaCO2, hipoksije i acidoze Mitralna stenoza postupak nakon CPB odr avanje FP ispod 100/min u slu aju FACAA ako se ne mo e uspostaviti SR odr avanje LAP-a (PCWP) u odgovaraju im vrijednostima izbje i plu nu arterijsku hipertenziju agresivni tretman plu ne hipertenzije 19
Mitralna insuficijencija Akutna MR oLAP, qCO: plu nakongestijai hipertenzija, popu tnje DK oHR, o SVR: poja ava regurgitaciju esto bez mogu nosti kompenzacije Kroni na MR hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LA Mitralna insuficijencija anesteziolo ki postupak odr avanje SR kad god je mogu e FP 80-100/min odr avanje PCWP uodgovaraju im vrijednostima sni enje afterloada LK odr avanje kontraktilnosti sni enje afterloada DKsni avanjem PVR te odr avanje sistoli ke funkcije DK izbje i povi enje PaCO2, hipoksije i acidoze uporaba TEE Mitralna insuficijencija postupak nakon CPB odr avanje FP (u slu aju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne mo e posti i SR uporaba inotropnih lijekova redukcija afterloada LK izbje i razvoj plu ne arterijske hipertenzije lije enje plu ne arterijske hipertenzije mogu nost rupture stijenke LK Aortna insuficijencija akutno ili kroni no o te enje stijenke LK izazvano volumnim optere enjem stupanj regurgitacije ovisi gradijentu dijastoli kog tlaka dijastoli kom tlaku aorte rani dijastoli ki tlak LK rastezljivosti (compliance) LK trajanje dijastole povr ina aortnog zalistaka Akutna AI nema ekcentri ne hipertrofije visoki LVEDP Kroni na AI ekcentri na hipertrofija ili pove anje radijusa LK LVEDP mo e biti i normalan dok ne do e do dekompenzacije smanjena kontraktilnost Aortna insuficijencija anesteziolo ki postupak odr avanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 85/min izbe i povi enje afterloada LK odr avati to ni i afterload i u akutnoj i u kroni noj AI ukoliko su LVEDP i arterijski tlak povi eni, a EF i CO sni eni odr avanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP odr avanje kontraktilnosti Aortna insuficijencija postupak nakon CPB odr avanje sinusnog ritma uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbje i pove anje LVEDV stres stijenke LK mo e biti zna ajno povi en to vodi deteroraciji sistoli ke funkcije potpora funkciji LK inotropima sni avanje afterloada 20
Aortna stenoza kroni no tla no optere enje LK koncentri na hipertrofija LK preducirana popustljivost (compliance) fiksirani udarni volumen disbalans izme u dostave /potreba miokarda za kisikom globalna sistoli ka funkcija LK o uvana funkcija DK nije direktno o te ena nepovoljni u inak tahikardije i bradikardije Aortna stenoza anesteziolo ki postupak sinus ritam je esencijalan odr avanje FP od 70 90/min odr avanje PCWP-a u granicama koje omogu uju postizanje adekvatnog LVEDV zna ajno sni enje dijastoli kog tlaka treba izbje i odr avanje kontraktilnost Aortna stenoza postupak nakon CPB odr avanje sinus ritma ugradnja A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno izbjegavati tahikardiju bradikardija se obi no bolje podnosi odr avanje PCWP-a u grnicama koje omogu uju postizanje dostatnog LVEDV odr avanje aortnog dijastoli kog tlaka potpora funkciji miokarda inotropima Trikuspidna insuficijencija dilatacija DK poradi plu ne kongestije, kroni ne disfunkcije LK tlak u DA i CVT su umjereno povi eni lije enje naj e e usmjereno na lije enje primarne bolesti Trikuspidna insuficijencija anesteziolo ki postupak izbjegavati hipovolemiju izbjegavati povi enje PVR ili smanjeni preload izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg tlaka di nog puta izbjegavati uporabu du i nog oksidula
KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
osnovno odr avanje ivota - BLS unaprije eno odr avanje ivota ACLS A - airway B - breathing C - circulation D - drugs Di ni put - odr avanje di nog puta i oksigenacija su P R I O R I T E T u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupka Procjena prohodnosti di nih puteva Gledanje opa anje ekskurzija prsnog ko a retrakcija me urebranih mi i a uporaba pomo nih di nih mi i a uvla enje juguluma Slu anje primarno pri ekspiriju afonija ekspiracijski zvi duci ("weezing") Stridor
21
Osjet struje disanja primarno pri ekspiriju ograni eno u uvjetima bez okolnog strujanja zraka (zatvoreni prostor) Polo aj za izvo enje sve tri aktivnosti Otvaranje di nog puta zabacivanje glave i podizanje brade otvaranje di nog puta odizanje baze jezika sa stra nje strane drijela prikaz usne upljine za inspekciju lagano se izvodi, laka stabilizacija glave oprez u bolesnika s ozljedama glave! ne preporu uje se u bolesnika s ozljedama vratne kralje nice!! studije pokazale da ve i broj bolesnika umire zbog hipoksije nego zbog pogor anja ozljede vratne kralje nice pri ovom zahvatu Zabacivanje glave i podizanje brade
izbacivanje brade bez zabacivanja glave u osoba s ozljedama glave u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kralje nice br e dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje
22
Alt rnati n metode laringealna maska esofagusni-trahealni Combitube faringotrahealni airway krikotiroidotomija perkutana traheotomija Larin ealna maska
' ( ) '
23
Combitube
Krikotiroidotomija
24
sva sredstva se primjenjuju u bolesnika koji nisu pri svijesti odr avaju di ni put otvorenim i sprje avaju zapadanje jezika orofaringealni tubus nazofaringealni tubus endotrahealni tubus
0 0
Nazofarin ealni tubus - prednosti u odnosu na orofarin ealni tubus bolesnici s trismusom bolesnici s gr em vaka ih mi i a maksilofacijalne ozljede nedostaci u odnosu na orofarin ealni tubus bolesnici s ozljedom baze lubanje uporaba u male djece - ozljede limfnog tkiva u nazofariksu koje jako krvare 25
0 1 0
Endotrahealna intubacija -"zl t i t d rd" u odr avanjuprohodnosti di no puta najsigurniji na in zbrinjavanja sprje ava aspiriranje elu anog sadr aja osigurava 100 oksigenaciju rutinski postupak u ve ini hitnih pomo i uspje nost izvanbolni kih intubacija > 50 nisu neophodni mi i ni relaksansi Endotrahealna intubacija postupak prekid ventilacije ne smije biti dulji od 30 s obvezna kontrola polo aja i dubine tubusa obostranim slu anjem zvuka disanja eventualni monitoring s etCO2
6 8 3 43 5 4 3 7
26
OSNOVNO ODR AVANJE IVOTA- B L S Ciljevi BLS-a rizici za provoditelja reanimacije kako se provodi BLS razlika izme u "layperson" i o ivljavanja u bolni kim uvjetima Rizici za reanimatora eliminacija ili smanjenje rizika kontakt s rukama izbje i opasnosti okru enja u kojem se provodi reanimacija promet elektri na struja plin (opasnost od plamena i/ili eksplozije voda Rizici za reanimatora infekcije 15 dokumentiranih slu ajevainfekcije tijekom CPR- uglavnomNeisseria meningiti is TBC nije zabilje en prijenos hepatitisa B, C iliCMV 3 dokumentirana slu aja prijenosa infekcije HIV-azbog izlaganja ko e
9
Protresti i pitati
Da li bolesnik odgovara? DA provjeriti postojanje ozljeda ponovno procijeniti stanje svijesti pozvati pomo NE pozvati pomo uspostaviti di ni put provjeriti disanje
27
Otvaranje di no puta
@
zabacivanje glave podizanje brade sumnja na ozljedu vratne kralje nice - izbacivanje brade
Procjena disanja gledati pokrete prsnog ko a slu ati zvuk disanja osjetiti strujanje izdahnutog zraka provjera do 10 sekundi prije nego se donese odluka da nema disanja Da li bolesnik di e? DA ako je sigurno koristiti bo ni za titni polo aj zvati pomo provjeriti stanje bolesnika u intervalima
28
29
Da li bolesnik di e? NE pozvati pomo upuhati dva lagana udaha poku ati najvi e do 5 puta a zatim provjeriti polo aj Umjetno disanje ventilacija ispuhanim zrakom
za epiti bolesnikov nos odignuti bradu uzeti dubok udah upuhati zrak ubolesnikova usta
- konstantanupuh kroz 1 sekundu - promatrati podizanje prsnog ko a - dr ati bradu odignutu, odmaknuti usta - promatrati spu tanje prsnog ko a
30
Procjena cirkulacije nastaviti promatrati, slu ati i osjetiti disanje, ka ljanje i pokrete bolesnika provjeriti puls na karotidi (samo uvje bane osobe ) provjera pulsa ne smije trajati dulje od 10 sekundi Postoji cirkulacija? DA nastaviti s umjetnim disanjem utvrditi postojanje cirkulacije svake minute NE zapo eti s masa om prsnog ko a nastaviti s umjetnim disanjem
A
31
32
Masa a prsnog ko a
30masa a / 2 udaha za: ako 1 osoba provodi CPR ako 2 osobe provode CPR
33
Kada zvati pomo ? Tra iti pomo odmah (call first) vi e od jednog spasioca jedan spasilac odrasli sa sr anim problemima utvr eno da bolesnik ne di e CPR 1 minuta (call fast) trauma utapljanje otrovanje lijekovima (drogama) i alkoholom djeca i novoro en ad Do kada provoditi CPR? do dolaska kvalificirane pomo i bolesnik pokazuje znakove ivota iscrpljenost reanimatora Samo masa a prsnog ko a "gadljivost" za provo enje umjetnog disanja usta-na-usta samo masa a srca bolja nego nikakav CPR kombinirati s odizanjem brade pogodno pri istodobnom primanju uputa preko telefona Gu enje stranim tijelom udarci po le ima
34
35
12 kanalni EKG
trodimenzionalni prikaz elektri ne aktivnosti srca sofisticirana interpretacija EKG-a analiza ST segmenta
36
Bazi na elektrokardiografija
po etak depolarizacije u SA voru usporenje impulsa u AV voru brzo irenje impulsa kroz Purkinjeova vlakna
P val = depolarizacija pretklijetki QRS = depolarizacija klijetki (< 0.12 s) T val = repolarizacija klijetki
Ritmovi zastoja rada srca fibrilacija klijetki bezpulsna tahikardija klijetki asistolija bezpulsna elektri na aktivnost (PEA) Fibrilacija klijetki
37
Fibrilacija klijetki bizarni, neregularni oblici valova neprepoznatljivi QRS kompleksi nepravilna frekvencija i amplituda valova grubi / fini oblik valova isklju iti artefakte (pokreti, elektri na interferencija) Bezpulsna tahikardija klijetki
monomorfna tahikardija klijetki irokih kompleksa brze frekvencije konstantna morfologija QRS - a
Asistolija
38
Asistolija odsutnost aktivnosti klijetki (QRS) elektri na aktivnost predklijetki mo e postojati (P valovi) rijetko potpuno ravna crta isklju iti finu fibrilaciju klijetki Bezpulsna elektri na aktivnost
klini ka slika sr anog zastoja EKG normalnog ritma izostanak mehani kog odgovora klijetki Defibrilacija Definicija: Prekid fibrilacije ili nestanak VF/VT unutar 5 sekundi nakon primjene mora do i do depolarizacije kriti ne mase miokarda prirodni pacemaker preuzima ritam uspjeh ovisi o ja ini struje prene ene na miokard prene ena ja ina struje ovisi o: poziciji ljepljivih elektroda / pedala transtorakalni otpor prene ena energija povr ini tijela monofazi ni defibrilatori bifazi ni defibrilatori - dvije vrste struje automatski vanjski defibrilatori monofazi na struja
bifazi na struja
39
Monofazi na defibrilacija - energija po etni DC udar od 360 J ponoviti do tri udara ako je bez u inka sljede i udari od 360 J udare grupirati po tri u slu aju oporavka ritma, te ponovnog nastanka VF/VT, zapo eti novi ciklus s 360 J Bifazi na defibrilacija zahtijeva manju energiju za defibrilaciju manje baterije manje te ine i lak i za transport ponavljana bifazi na energija 200 J daje bolje rezultate za prekid VF/VT nego pove anje monofazi ne struje Bifazi ni defibrilatori BTE - po etna energija 150 200 J uspje nost konverzije 86 98% RLB po etna energija 120 J uspje nost konverzije 85% prema smjernicama 2005 po etna energija za obje vrste struje ne smije biti ni a od 150 J i dalje po etna energija prema preporukama proizvo a a Automatski vanjski defibrilatori
automatska analiza ritma srca priprema za strujni udar specifi nost za prepoznavanje ritma blizu 100%
Prednosti manja potreba za obu avanjem medicinskog osoblja i laika nema potrebe za interpretacijom EKG-a pristupa an za first-responder Defibrilaciju program defibrilatora na javnim mjestima
zalijepiti elektrode na prsi te pratiti zvu no i vizualno navo enje automatska analiza EKG a automatsko punjenje ako detektira VF/VT
40
Manualni defibrilatori
operater prepoznaje EKG ritam operater puni defibrilator na eljenu snagu daje DC udar mo e se koristiti i za sinkroniziranu kardioverziju
B
Manualni defibrilatori - si urnost nikad ne dr ati obje pedale u jednoj ruci puniti defibrilator kada su pedale na prsima izbjegavati bilo kakav dodir s metalnom stranompedala posu iti prsni ko bolesnika udaljiti izvor kisika iz podru ja defibrilacije Manualna defibrilacija utvrditi VF/VT u EKG-u uz znakove zastoja rada srca postaviti to nu razinu energije prisloniti pedale na prsi te bolesnika glasno udaljiti ostale osobe od bolesnika vizualna provjera okoline bolesnika provjeriti monitor DC udar nakon tri ciklusa ponovno provjeriti ritam pedale dr ati priljubljene na prsi tu izme u DC udara ne primjenjivati mjere BLS-a izme u udara izuzev u slu aju odga anja novog DC udara 41
indikacije: vi e se ne koristi! samo u slu aju osvjedo enog zastoja srca ako je bolesnik monitoriran unutar 10 sekundi od nastupa VF/VT mogu e prevo enje u te i oblik aritmije
42
43
Tijekom CPR ja reverzibilnih uzro a Ko Ako ve nije napravljeno: provjera elektroda, pozicije pedala i kontakt postaviti /provjeriti: zra ni put& O2 i.v. put dati adrenalin svake 3 min Razmotriti:amiodarone, atropin / pacing, bikarbonati Potencijalno reverzibilni uzroci: Hipoksija Hipovolemija Hipo/hiperkalijemija & metaboli ki poreme aji Hipotermija Tenzijski pneumotoraks Tamponada Toksi ni/terapijski poreme aji Tromboembolija & mehani ka opsrukcija Masa a prsno ko a, di ni put,ventilacija osigurati di ni put endotrahealni tubus laringealna maska combitube kad je di ni put jednom osiguran ne prekidati masa u zbog ventilacije Intravenski put i lijekovi za VF/VT centralni venski put vs periferni adrenalin 1 mg i.v. adrenalin 2 3 mg kroz tubus amiodaron 300 mg ako perzistira VF/VT nakon tre eg DC udara alternativno lidokain 100 mg eventualno magnezij 8 mmol (8 mmol = 4 mL 50 MgSO4) 44
P I E H GFEDC
Non-VF/VT neposredno nakondefibrilacije ne primijeniti adrenalin/atropin provjeriti ritam nakon 1 min CPR usporeni oporavak display-a monitora electrical stunning nekoliko sekundi stvarne asistolije nakon defibrilacije miokardijalni stunning privremeno o te ena konraktilnost Asistolija potvrditi asistoliju provjeriti odvode na bolesniku dokazati asistoliju u sva tri odvoda adrenalin 1 mg svake tri minute 45
atropin 1 mg svake 3 5 min do ukupne doze od 0.04 mg/kg VI E SE NE KORISTI! transkutani pacing Bezpulsna elektri na aktivnost isklju iti / lije iti reverzibilne uzroke adrenalin 1 mg svake 3 minute atropin 1 mg ako je PEA s frekvencijom pulsa < 60 min-1 www.erc.e u www.americanheart.org
Q
OK
ok je akutni klini ki sindrom koji nastaje uslijed nedostatne perfuzije tkiva, to rezultira disfunkcijom vitalnih organa. Smrt nastupa zbog nemogu nosti zadovoljenja metaboli kih potreba tkiva i nemogu nosti otplavljivanja produkata metabolizma. ok - podjela hipovolemi ni (oligemi ni) kardiogeni distribucijski ekstrakardijalni opstrukcijski ok hipovolemi ni hemoragijski trauma vanjsko krvarenje unutarnje krvarenje retroperitonealno krvarenje intraperitonealno krvarenje
gastrointestinalno krvarenje nehemoragijski dehidracija povra anje proljevi fistule GIT nehemoragijski poliuri ni dijabetes insipidus adrenokortikalna insuficijencija gubitak u "tre i prostor" peritonitis pankreatitis ascites opekline ok kardiogeni uzrok u miokardu akutni infarkt kontuzija srca miokarditis (virusni, autoimuni, parazitni) uzrok u miokardu farmakolo ki uzroci
46
beta-blokatori blokatori kalcijevih kanala tricikli ki antidepresivi intrinzi ka depresija acidoza hipoksija kardiomiopatije (hipertrofi na, amiloidoza) mehani ki uzroci stenoza zalistka insuficijencija zalistka ventrikulski septalni defekt defekti zida ventrikla i/ili aneurizme aritmije tahikardija bradikardija poreme aji AV provo enja ok distribucijski sepsa pankreatitis trauma opekline anafilaksijski (lijekovi, otrovi nekih ivotinja) neurogeni (trauma P S) endokrini ( titnja a, miksedem, insuficijencija nadbubre ne lijezde) ok - ekstrakardijalni opstrukcijski ekstravaskularna kompresija medijastinalni tumori povi eni intratorakalni tlak tla ni pneumotoraks PEEP opstrukcija protoka krvi embolija plu a zra na embolija disekcija aorte koarktacija aorte akutna hipertenzija plu a opstrukcija protoka krvi perikardijalna tamponada trauma ruptura miokarda upala Dresslerov sindrom konstriktivni perikarditis ok patofiziologija volumen krvi u zdrave odrasle osobe 70 ml/kg hipotenzija sistoli ki tlak e 90 mmHg pad sustavnog tlaka > 40 mmHg od po etnih vrijednosti Blagi oblik oka - gubitak volumena <20% smanjenje periferne perfuzije organa koji podnose ishemiju - ko a, masno tkivo, mi i i, kosti osje aj hladno e, hladne okrajine tahikardija
47
kolabirane vratne vene koncentrirani urin Umjereni oblik oka - gubitak volumena 20 - 40% smanjena perfuzija organa koji podnose kratkotrajnu ishemiju - jetra, crijeva, bubrezi metaboli ka acidoza hipotenzija tahikardija oligurija i anurija Te ki oblik oka - gubitak volumena > 40% smanjena perfuzija srca i mozga te ka metaboli ka acidoza tahipneja, duboke respiracije Agitiranost ok - patofiziologija sni enje dijastoli kog tlaka i volumena punjenja srca smanjenje udarnog volumena srca minutni volumen se odr ava tahikardijom CO = SV X HR pove ava se SVR pove ava se kontraktilnost miokarda Konfuzija Baroreceptori (tla ni receptori) - smje teni u luku aorte karotidnom sinusu sni enje MAP-a smanjuje rastezanje baroreceptora - smanjuje se njihov inhibitorni u inak na vazomotorni centar stimulirana su simpati ka eferentna vlakna mozak alje impulse u nadbubre ne lijezde za otpu tanje katekolamina (adrenalin i noradrenalin) oslobo eni katekolamini pove avaju frekvenciju srca i SVR istodobno smanjuje se aktivnost parasimpatikusa kemoreceptori smje teni u luku aorte i karotidama reagiraju na promjenu koncentracije O2 u krvi reguliraju krvni tlak i frekvenciju srca bubrezi - otpu taju renin koji pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, sna an vazokonstriktor otpu tanje aldosteronaiz kore nadbubre ne lijezde to rezultira retencijomNa i vode pove ava lu enje ADH (antidiuretskog hormona) ADH stimulirabubrege na retencijuvode pri gubitku volumena od 20 - 25% kompenzacijski mehanizmi nisu dugotrajni smanjenje transporta O2 u tkiva kompenzacija pove anom ekstrakcijom O2 daljnji uru aj minutnog volumena vodi produbljenju tkivne hipoksije i pove avanju acidoze Oxygen Delivery (DO2) [520-570 mL/min x m2]: brzina prijenosa kisika arterijskom krvi DO2= CI x 13.4 x Hb x SaO2 Oxygen Uptake (VO2) [110-160 ml/min x m2]: koli ina kisika preuzeta iz sustavne mikrocirkulacije VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2)
Klini ka slika -u po etku ovisi o osnovnoj bolesti kariogeni ok - simptomi i znakovi srca hipovolemijski - znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja septi ni ok - zimica, tresavica, temperatura anafilakti ki ok - cirkulacijski kolaps
48
Klini ka slika ko a blijeda, vla na marmorizacija ko e krvni tlak nizak / nemjerljiv puls ubrzan, te ko palpabilan psihomotorni nemir poreme aji svijesti poreme aji sr anog ritma hiperventilacija, Cheyne-Stokes tip disanja, bradipneja i apneja Dijagnoza hipotenzija sistoli ki tlak ni i od 90 mmHg MAP ni i od 60 mmHg pad sistoli kog tlaka za vi e od 40 mmHg diureza oligurija (0.5 ml/kg/h) pove anje vrijednosti laktata u krvi sni enje PaCO2 Laboratorijski nalazi KKS koagulogram elektroliti ureja, kreatinin osmolalnost plazme i urina GUK laktati ABS Invazivno pra enje arterijskog krvnog tlaka centralni venski kateter direktni pokazatelj punjenja desne klijetke vrijednost ovisna o cirkuliraju em volumenu tonus vena funkcija desne klijetke SvO2 sni enje NaHCO3 + plu ni arterijski kateter mjerenje tlaka punjenja lijeve klijetke mjerenje SvO2 mjerenje sistoli kog i dijastoli kog tlaka plu ne arterije minutni volumen desne klijetke mjerenje ukupnog minutnog volumena SVR EKG monitoring akcija srca poreme aji ritma nastanak ishemije Lije enje nadoknada cirkuliraju eg volumena (EGDT) za velika krvarenja pripravci pune krvi ili KE odr avati vrijednosti Hgb 100 i Htc 30% pri manjim krvarenjima zapo eti koloidima i kristaloidima nadoknada cirkuliraju eg volumena 49
20% volumena datih kristaloida ostaje intravaskularno koloidi u ve em postotku ostaju intravaskularno cilj nadoknade volumena CVT < 15 cmH2O PCWP < 18 mmHg odr avanje diureze cilj koli ina ve a od 30 ml/h furosemid trajna infuzija hemodijaliza / hemofiltracija odr avanje i normalizacija oksigenacije PaO2 iznad 8kPa (60 mmHg) nastanak ARDS-a ili edema plu a intubacija, IPPV, PEEP, ECMO korekcija ABS naj e i poreme aj metaboli ka acidoza i hiperkalijemija analgezija/sedacija Lije enje vazoaktivni lijekovi direktni u inak na srce i krvo ilje vazodilatacijski lijekovi agonisti adrenergi kih receptora agonisti adrenergi kih receptora dopamin dobutamin dopeksamin adrenalin noradrenalin dopamin prekusor noradrenalina i adrenalina doza 1 - 5 g/kg/min stimulacija postsinapti kih DA-1 i DA-2 receptora s vazodilatacijskim u inkom na mezenterijalne i renalne krvne ile diuretski u inak doza 5 10 g/kg/min stimulacija beta1 receptora porast sr ane frekvencije i kontraktilnosti miokarda doza 10 20 g/kg/min stimulacija alfa1 i alfa2 receptora u krvo ilju porast SVR i krvnog tlaka dobutamin sintetski katekolamin s izrazitim djelovanjem na beta1 te minimalnim na beta2 receptore s neznatnim u inkom na alfa i DA-1 i DA-2 receptore ima pozitivni inotropni u inak pove anje kontraktilnosti smanjenje SVR minimalno pove anje sr ane frekvencije doza u rasponu od 2 20 g/kg/min dopeksamin sintetski katekolamin, analog dopaminu prednost od dopamina manja beta1 stimulacija (aritmogenost) i zanemariv u inak na alfa receptore djelovanje na DA-1 i DA-2 receptore prednost u odnosu na dobutamin inotropni u inak vazodilatacija u splanhnikusu i bubrezima po etna doza 0.5 g/kg/min i pove ava se do 1 g/kg/min kroz 10 15 min. maksimalna doza 6 g/kg/min adrenalin direktni stimulator beta1 receptora, u manjoj mjeri stimulator beta2 i alfa receptora, bez u inka na DA receptore
50
pove ava CO, kontraktilnost miokarda ali i potrebe miokarda za O2 pove ava protok kroz splanhnikus i bubrege ali i tlak u koronarnim i mo danim krvnim ilama uporaba u anafilakti kom oku i CPR komplikacije krvarenje u mozgu, ishemija miokarda, aritmije srca noradrenalin direktni stimulator alfa i umjereno beta1 receptora, bez u inka na beta2 i DA receptore jaka periferna vazokonstrikcija smanjuje protok kroz bubrege doze 2 20 g/min ili bolus doza od 0.1 g/kg
51
Podjela hipoksi ni oblik hiperkapni ki oblik Hipoksi ni oblik poreme aj odnosa plu ne ventilacije i perfuzije stvaranje desno lijevog shunt-a PaO2 6.7 8.0 kPa PaCO2 normalan ili sni en respiracijska alkaloza uslijed hiperventilacije ekstrapulmonalni poreme aji vaskularni poreme aji plu a alveolarni i intersticijski poreme aji plu a Hiperkapni ki oblik posljedica hipoventilacije smanjenje ukupne minutne ventilacije smanjenje alveolarne ventilacije uz odr anu minutnu ventilaciju porast PaCO2 respiracijska acidoza apsolutna hipoventilacija intoksikacije traume glave neuromuskularne bolesti relativna hipoventilacija astma kroni ni bronhitis Klini ka slika simptomi osnovne bolesti simptomi hiperkapnije simptomi hipoksije respiracijska acidoza oznojena ko a pove anje intrakranijskog tlaka dezorijentiranost nemir somnolencija Koma Klini ka slika u prvo vrijeme porast krvnog tlaka produbljenjem hiperkapnije tlak pada smanjuje se udarni volumen srca smanjenje tkivne perfuzije pove anje tkivne hipoksije Lije enje procjena stanja bolesnika procjena hipoksi ni/hiperkapni ki oblik procjena oksigenacija/mehani ka ventilacija mjere intenzivnog lije enja Lije enje A hitno zbrinjavanje respiracije prije procjene ostalih o te enja opstrukcija di nog puta nedovoljna respiracija ili apneja otvoreni ili tla ni pneumotoraks 52
Lije enje B hitno, ali ne primarno zbrinjavanje respiracije uz ponavljanje procjene jednostrani pneumotoraks nestabilni prsni ko Lije enje C intenzivno pra enje bolesnika zbog mogu nosti kasnijih komplikacija respiracije ARDS pneumonije astma, KOBP sr ana dekompenzacija predoziranje Lije enje odr avanje prohodnosti di nih putova korekcija hipoksije uklanjanje uzroka Akutna hiperkapni ka s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kroni na hiperkapnija-poticaj za disanje nagla terapija s O2 smanjuje hipoksiju ali i pove ava hiperkapniju pogor anje respiracijske acidoze zastoj disanja koma Akutna hiperkapni ka s relativnom hipoventilacijom skupine C/uvjetno B kisik u niskim dozama na nosni kateter cilj: - PaO2u 8 kPa (60 mmHg) - oksigenacija Hgb } 90% intubacija/umjetna ventilacija neophodna u pogor anju Akutna hiperkapni ka s apsolutnom hipoventilacijom skupina A hitna intubacija mehani ka/asistirana ventilacija izuzetno stanja koja se mogu rije iti terapijski trovanja opioidima cilj: - povisiti PaO2 - sniziti PaCO2 Lije enje intubirani bolesnici bolesnici skupine C tidal volume 2 - 5 ml/kg bolesnici skupine A i B tidal volume 10-15 ml/kg odabir potrebitog VT regulacija frekvencije disanja 1 + 2 = postizanje dovoljne minutne ventilacije VE daljnja potpora se posti e pove avanjem FiO2 uvo enje PEEP-a
53
Predisponiraju i imbenici sepsa trauma kontuzija plu a masna embolija ok masivne transfuzije krvi leukoaglutiniraju a reakcija, mikroembolije opekline aspiracija teku ine sadr aj eluca utapljanje slana i slatka voda nafta i naftni derivati inhalacijski toksini dim korozivni plinovi NO2, Cl2, NH3, SO2, fosgen kisik cirkuliraju e tvari emboliziraju e tvari masno e, ugru ci, zrak, amnionska teku ina hematolo ke tvari u sklopu DIC, TTP detritus lize tumora pankreatitis hemodijaliza nakon CABG operacija trovanje lijekovima aspirin opijati razli ita etiolo ija neurogeni boravak na visini re-ekspandiranje plu a radijacija eklampsija
S U T R
54
Klini ka slika najraniji klini ki znaci tahipneja hipoksija refrakterna na terapiju kisikom RTG plu a u prvih 24 sata bez promjena > 24 sata na RTG obostrani infiltrati, e e u perifernom dijelu plu nih polja u prvih 48 sati progresija stanja do mehani ke ventilacije
Lije enje odr ati dostatnu oksigenaciju smanjiti jatrogenu ozljedu plu a smanjiti koli inu vode u plu ima lije iti osnovnu bolest 55
Odr avanje dostatne oksigenacije dostatna oksigenacija tkiva PaO2 > 8 kPa (60 mmHg) saturacija Hgb iznad 90 % FiO2 do 50% mogu nost uporabe ECMO Znakovi lo e perfuzije tkiva oksigenacija tkiva manja od 100 ml/min/m2 laktati vi i od 4 mmol/L elu ani intramukozni pH manji od 7.30 Smanjenje jatrogene ozljede plu a manji tidal volumen 7-10 mL/kg PEEP 5-10 mmHg FiO2 do 50% Smanjivanje koli ine vode u plu ima diuretici smanjuju kapilarni hidrostatski tlak i pove avaju koloidno-osmotski tlak izbacivanje vode u inkovito u hidrostatskih edema (kardijalni) ARDS upalni proces! Smanjivanje koli ine vode u plu ima PEEP ne reducira koli inu vode u plu ima visoke vrijednosti PEEP u razvijenom ARDS-u pove avaju konc. vode u plu ima jedino kao pomo pri ventilaciji Lije enje steroidi visoke doze methylprednisolona nisu pokazale u inkovitost u ARDS-u kao profilaksa u sepsi ne smanjuju incidenciju ARDS pove avaju incidenciju sekundarnih infekcija u bolesnika s ARDS korist samo u kasnoj fazi bolesti kao profilaksa fibroze Lije enje surfaktant u obliku aerosola jo nedovoljno klini kih iskustava bez zna ajnog uspjeha u odraslih za sada pozitivni rezultati u lije enju neonatalnog ARDS Bronhalna astma - karakterizirana pove anim reaktivno u di nog puta na razli ite
stimuluse. Manifestira se bronhokonstrikcijom, difuznim edemom zida bronha te gustim, ilavim sekretom koji se izbacuje spontano ili kao rezultat terapije.
Klini ka podjela alergijski ili ekstrinzi ki oblik nealergijski ili intrizi ki oblik Alergijska ili ekstrinzi ka astma 10% bolesnika nastaje u ranijoj dobi ivota obiteljska anamneza za alergijske bolesti povi ena serumska vrijednost IgE pozitivan ko ni test eozinofilija u krvi mo e se javiti sezonski trava, spore, pelud trajni alergeni ivotinje, ku na pra ina, vrtne biljke 56
dobro reagira na bronhodilatacijsku terapiju Nealergijska ili intrinzi ka astma daleko e i oblik astme specifi ni alergen te ko se indetificira rijetka obiteljska anamneza za sli nu bolest vrijednosti IgE normalne ili sni ene ko ni test negativan trajni izvor alergijske reakcije te i oblik bolesti u odnosu na ekstrizi ki oblik ograni en odgovor na terapiju Patofiziologija astme alergijski oblik udahnuti alergen vezuje se na IgE vezan na mastocit u traheobronhalnom stablu otpu tanje medijatora upale iz mastocita pove ava se permeabilnost kapilara edem mukoze kontrakcije glatkog mi i ja bronhiola Patofiziologija astme nealergijski oblik kolinergijska refleksna teorija u asmati ara povi ena parasimpati ka aktivnost teorija beta adrenergi ke blokade bolesnici imaju defekt beta receptora pove ava upliv parasimpatikusa alfa adrenergi ka hiperreaktivna teorija stimulacija endogenim katekolaminima izaziva bronhokonstrikciju teorija hladnog zraka hladni zrak izaziva bronhokonstrikciju Patofiziologija astme infekcije di nih putova virusne infekcije uzrokuju upalu sluznice i pove avaju reaktivnost zida di nog puta hiperaktivnost mo e trajati i do 8 tjedana lijekovi aspirin - mijenja metabolizam arahidonske kiseline, stvara leukotrijene bronhokonstriktori beta blokatori nesteroidni antireumatici Klini ka slika klasi na trijada simptoma: ka alj dispneja bronhalni umovi weezing stezanje u prsima i ka alj prodromi asmatskog napada Klini ka slika komplikacije pneumotoraks pneumomedijastinum potko ni emfizem umjeren stupanj atelektaza posljedica opstrukcijskih epova u malim bronhima sr ane aritmije rezultat hipoksije i terapije adrenergi kim lijekovima Klini ka slika asmatski status najte i oblik asmatskog napada traje najmanje 12 24 sata otporan na terapiju bronhospazmoliticima hipoksija
57
hiperkapnija respiracijska acidoza Lije enje izbjegavanje okolnosti koje izazivaju napad lijekovi beta - adrenergi ki agonisti metilksantini glukokortikoidi antikolinergici Lije enje beta adrenergi ki agonisti salbutamol tablete 4 X 2 4 mg aerosol (Ventolin) 0.5% otopina (1inhalacija = 100 g terbutalin tablete 3 X 2.5 mg s.c. injekcije 0.25 0.5 mg sirup 0.3% otopina fenoterol aerosol (1 inhalacija = 200 g) tablete 2.5 mg th 3 X1 sirup 0.05% otopina adrenalin neselektivni alfa i beta agonist oralna inhalacija (USA) s.c. injekcija 0.3 0.5 ml u 1:1000 razrje enju Lije enje Aminofilin teofilin etilendiamin derivat ksantina srednje jaki bronhodilatator saturacijska doza 5 6 mg/kg i.v. infuzija 0.5 1.0 mg/kg/h infuzija djeca i stariji od 50 godina 0.2 0.35 mg/kg/h maksimalna dnevna doza 1500 mg/24h tablete i i.m. injekcije nepouzdana apsorpcija Lije enje Aminofilin nuspojave tahikardija sr ane aritmije palpitacije hipotenzija anoreksija mu nina povra anje konvulzije Lije enje glukokortikoidi dvojbena korisnost smanjuju upalnu reakciju di nog puta doziranje i.v. hidrokortizon 4 mg/kg nastavlja se s trajnom infuzijom 3 mg/kg/h ili 3 mg/kg svakih 6 h methylprednisolon 1 2 mg/kg inhalacijski beklomethason dipropionat 1 inhalacija 400 g, 4 X 2 inhalacije
58
Lije enje antikolinergi ki lijekovi aerosol atropin sulfata (1 3 mg/4ml NaCl) izba en iz uporabe zbog nepo eljnih efekata ipratropium bromid (aerosol, sintetski derivat atropina) 36 g/inhalaciji, trajanje 1 2 sata Lije enje ostalo kisik - ako je PaO2 manji od 8 kPa rehidracija specifi na imunoterapija i desenzibilizacija nisu pokazali osobitu u inkovitost endotrahealna intubacija u slu aju respiracijskog aresta
depresija ST spojnice u I i II odvodu, ST elevacija u III odvodu negativan T val u V1 V4 RBBB RTG naj e e bez promjena mogu i infiltrati povi en stav o ita na zahva enoj strani izbrisan plu ni crte Hamptonov znak trokutasto homogeno zasjenjenje s vrhom prema hilusu na strani infarkta perfuzijska i ventilacijska scintigrafija embolija pokazuje samo perfuzijski defekt KOBP pokazuje i perfuzijski i ventilacijski angiografija plu a zlatni standard u postavljanju dijagnoze u bolesnika s neodre enim nalazom scintigrafije Lije enje fibrinoliti ka terapija streptokinaza 250000 i.j./30 min nastavlja se s 100000 i.j./h kroz 24 72 sata nastavlja se s UFH 25000 30000 i.j./24h
antikoagulantna terapija UFH bolus 5000 10000 i.j. nastavlja se s 1000 - 1500 i.j./h doza se prilago ava prema PTT i APTV terapija traje 7 10 dana oralni antikoagulanti
Aspiracijska pneumonija - aspiracija elu anog sadr aja najopasnija je komlikacija tijekom anesteziolo kog postupka ili CPR. Opisao ju je 1946. godine Mendelson, te se naziva i Mendelsonov sindrom ili aspiracijski pneumonitis. Aspiracijska pneumonija hipoksija uslijed laringospazma bronhospazam opstrukcija di nog puta elu anim sadr ajem vagalni arest srca kemijska ozljeda plu nog parenhima Klini ka slika ka alj dispnea cijanoza tahikardija edem plu a ARDS sr ani arest Prevencija pra njenje eluca NGS RSI rapid sequence intubation bolesnik s glavom prema dolje
60
Lije enje/postupak Trendelenburgov polo aj uz glavu na stranu endotrahealna intubacija mehani ka ventilacija aspiracija sadr aja bronhoskopija ako se radi o opstrukciji aminofilin
HIPERTERMIJA je povi enje tjelesne temperature poradi poreme aja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim pove anjem stvaranja topline, poreme ajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okoli a ili rije e disfunkcijom hipotalamusa. "povi ena temperatura" (groznica) rezultat normalnih mehanizama termoregulacije u hipotalamusu u poku aju za povi enjem tjelesne temperature u hipertermiji organizam poku ava odr ati normalnu temperaturu ali dolazi do sloma termoregulacije Uzroci hipertermije pove ana produkcija topline smanjeno gubljenje topline Pove ana produkcija topline 1. endogeni imbenici infekcije droge psihostimulanti halucinogeni pove ana aktivnost fizi ki rad epilepti ki gr evi psihoze tireotoksikoza 2. egzogeni imbenici visoka temperatura okoli a maligna hipertermija jako sunce Smanjeno gubljenje topline 1. endogeni imbenici izostanak aklimatizacije dehidracija hipokalijemija lijekovi
61
antikolinergici neuroleptici barbiturati diuretici alkohol debljina o te enja ko e 2. egzogeni imbenici visoka temperatura visoka vla nost okoli a nepropusna odje a Uzroci hipertermije ishemija / krvarenje u podru ju hipotalamusa tumori hipotalamusa maligna hipertermija predoziranje salicilatima amfetamini, antikolinergi ki lijekovi Klini ka slika gr evi mi i a, osobito najoptere enijih tetanija mi i a (karpopedalni spazam) za razliku od gr eva ne zahva a proksimalne skupine mi i a ABS pokazuje respiracijsku alkalozu edemi nogu sinkopa s ili bez kratkotrajnog gubitka svijesti posljedica dehidracije nedostatak kompenzatornih mehanizama organizma zbog utjecaja lijekova osje aj bole ljivosti, slabosti tahikardija hipotenzija konfuzija koma koagulopatije hipoglikemija akutna tubularna nekroza ARDS smrt posljedica zatajenja organa Lije enje ALS nadoknada teku ine infuzije - kristaloidi (NaCl 0.9%) rijetko hipertoni na NaCl - kod hiponatrijemije peroralno hla enje bolesnika ne potapati ih u hladnu vodu ili prekrivati hladnim pokriva ima! - periferna vazokonstrikcija i drhtavica pove avaju tjelesnu temperaturu postavljanje vre a s hladnom vodom u podru ju velikih krvnih ila brzo hla enje (0.5oC/min) s peritonealnom lava om hla enje evaporacijom uz elu anu lava u (0.2 - 0.3oC/min) u te kih slu ajeva - izvantjelesni krvotok monitoriranje bolesnika
62
CVT rektalna temperatura korekcija ABS-a, elektrolita korekcija koagulacijskih parametara midazolam 2.5 - 10 mg i.v. dantrolen 2.5 mg/kg (max. 10 mg/kg) svakih 5 minuta do prekida gr eva
HIPOTERMIJA je stanje u kojem je izmjerena tjelesna temperatura ni a od 35o C podijela: blaga hipotermija 32 - 35 C umjerena hipotermija 30 - 32 C te ka hipotermija < 30 C primarna hipotermija - iznenadna, u zdravih pojedinaca utapljanja u hladnoj vodi niska temperatura okoli a sekundarna hipotermija bolesti otrovanja duboka starost Klini ka slika puls: spor, iregularan, slabo punjen krvni tlak: sni en ili nemjerljiv zjenice: pro irene CNS: svi stupnjevi smanjene svijesti do kome Oprez klini ka slika hipotermije mo e imitirati smrt hipotermija ima protektivni u inak na mozak nitko nije mrtav dok nije zagrijan i mrtav! ovo ne vrijedi u slu ajevima: o itih letalnih ozljeda tijelo jako smrznuto - CPR nemogu procjena stanja u bolni kim uvjetima Zra ni put i disanje zagrijani (40 - 46o C), ovla eni O2 u visokoj koncentraciji endotrahealna intubacija ako je potrebna ventilacija - mora se vidjeti odizanje prsnog ko a Cirkulacija izbjegavati bradikardiju razmotriti uporabu Doppler-a ezofagealno mjerenje temperature smanjena rastezljivost stijenke prsnog ko a venski put - centralni ili to proksimalnije
63
Cirkulacija defibrilacija mo e biti neuspje na pri temperaturi tijela ni oj od 30o C ostale aritmije se ve ini slu ajeva same smiruju pri zagrijavanju smanjena u inkovitost lijekova pri temperaturi ni oj od 30o C Zagrijavanje - izvanbolni ki postupak izvu i bolesnika iz hladnog okru enja ! grubo micanje mo e izazva i aritmije prevenirati daljnje pothla ivanje brzi transport u bolnicu skinuti zamrznutu / mokru odje u Zagrijavanje - bolni ki postupak VANJSKO pokriva i s toplim zrakom UNUTARNJE izvantjelesni krvotok (CPB) ventilacija sa zagrijanim, vla nim zrakom zagrijane infuzije (40o C) elu ana, peritonealna, pleuralna lava a kontinuirana veno-venska hemofiltracija Monitoring i pretrage kontinuirani hemodinamski monitoring e e kontrole plinova u arterijskoj krvi ! ne koristiti temperaturnu korekciju analiza elektrolita ! hiperkalijemija pri zagrijavanju funkcija titne lijezde u starijih bolesnika
UTAPLJANJEje gu enje izazvano submerzijom u vodi ili nekoj drugoj teku ini IMERZIJA- glava iznad vode hipotermija kardiovaskularna nestabilnost SUBMERZIJA - glava ispod povr ine vode asfiksija
64
hipoksija - sekundarni zastoj srca Drowning -smrt nastala submerzijom u teku em mediju Near drowning - oporavak, trajni ili privremeni nakon submerzije Podjela utapljanja "Suho utapljanje" 10 15% slu ajeva prilikom skoka u hladno more ili vodu naj e e kod mla ih osoba vagalni refleks asfiksija nastala laringospazmom nastup malignih aritmija nema aspiracije teku ine ni distenzije eluca Klasi no utapljanje nastaje u 85 90% slu ajeva aspiracija teku ine u di ni sustav Karakteristike utapljanja more koncentracija soli u moru } 3%, u organizmu } 0.9% zbog razlike osmotskih tlakova raste koncentracija Na, Cl, Ca, Mg, K u plazmi rezultat: - razvoj plu nog edema - hemokoncentracija - hipovolemija - hipotenzija slana voda hipertoni na i iritacijska za alveolarnu membranu uzrokuje brzi pomak proteina plazme i vode iz kapilara alveola nastanak edema intrapulmonalni desno - lijevi shunt arterijska hipoksija
Karakteristike utapljanja - slatka voda hipotoni na u odnosu na krv prijelaz teku ine iz alveola u krv zbog razlike osmotskih tlakova pada koncentracija Na, Cl, Ca, Mg raste koncentracija K zbog hemolize brza apsorpcija teku ine iz alveola u cirkulaciju o te enje sloja surfaktanta u alveolama dolazi do kolapsa alveola i razvoja atelektaza nastanak hipoksije Plu na hipoksija izaziva plu nu vazokonstrikciju posljedi na plu na hipertenzija pad minutnog volumena srca tkivna hipoksija u po etku nastup respiratorne acidoze u kasnijoj fazi kombinirana respiratorna i metaboli ka acidoza Ostale komplikacije DIK - posljedica utapljanja u slatkoj vodi otpu tanje tkivnog faktora plu nog parenhima i aktivatora plazminogena iz o te enog plu nog endotela pokre u mehanizam zgru avanja bubre na insuficijencija kao posljedica hipotenzije i hipoksije Osnovni fiziolo ki poreme aj, bez obzira na mehanizam utapljanja i vrstu teku ine je akutna hipoksija, koja s progresivnom metaboli kom acidozom i hiperkapnijom dovodi do kardijalnog aresta 65
Postupak - u vodi brzo i oprezno izvla enje utopljenika voditi ra una o vlastitoj sigurnosti spasitelja u slu aju sumnje na ozljedu kralje nice - postupak imobilizacije zapo eti u vodi DURRA daska Postupak - na kopnu pregled utpljenika i procjena te ine stanja u odsutnosti vitalnih funkcija CPR dugotrajnije opipavanje pulsa radi smanjenog sr anog rada i periferne vazokonstrikcije mogu nost nastanka ozljeda prsnih i trbu nih organa obratiti pozornost na mogu e ugrize i/ili ubode otrovnih morskih ivotinja Odr avanje prohodnosti di nog puta voda se NE odstranjuje iz plu a i enje usne upljine Heimlich-ov hvat se ne koristi - opasnost od aspiracije sadr aja eluca endotrahealna intubacija postavljanje nazogastri ne sonde ventilacija (PEEP) Odr avanje krvotoka CPR zapo eti i ako postoji submerzija od 20 - 30 min ronila ki ili Mammalian diving reflex Hipotermija Terapija hipovolemija - kristaloidi (Ringer, NaCl 0.9%), rje e koloidi bikarbonati - tek uz sigurnu dijagnozu acidoze (pH < 7.2) hiperventilacija kod sumnje na edem mozga - smanjuje mo dani protok steroidi ?? uporaba kontroverzna i u inkovitost upitna Sekundarno utapljanje ili postimerzijski sindrom razvoj edema plu a nakon latentnog perioda od nekoliko desetaka minuta donekoliko sati nakon aspiracije simptomi: - ka alj - tahipneja - povra anje - naknadni nastanak dispneje Ronjenje na dah ronjenje u apneji obi no ronjenje Ronjenje na dah opasnost od zaranjanja u veliku dubinu opasnost od hiperventilacije prije zaranjanja - pad CO2 izaziva kasniju reakciju gladi za kisikom i osje aja pritiska u prsima opasnost udisanja O2 prije zaranjanja uz hiperventilaciju barotraumatska o te enja - posljedica upalnih procesa gornjih di nih putova; perforacija bubnji a uslijed pritiska Barotraumatska plinska embolija zra na embolija je najdramati nija slika bolesti povezanih s ronjenjem i jedan od naj e ih uzroka smrti ronilaca nastaje prekidom disanja pri izranjanju kvar na ventilu boce kvar na satu zaboravljivost 66
izdisanje ote ano bole u di nih putova rje e padom automobila u vodu i udisanja komprimiranog zraka u kabini razdor alveola, bronhiola i bronha pneumomedijastinum pneumotoraks potko ni emfizem (podru je vrata) najve a opasnost - ulazak zraka u rupturirane plu ne kapilare u sustavnom krvotoku - okluzije kapilara DIK perivaskularni edem naj e e zahva eni organi: mozak koronarne arterije arterije bubrega arterije slezene arterije mi i a Klini ka slika nagli gubitak svijesti odmah po izranjanju, ostali znakovi nekoliko minuta nakon pucanja plu nog tkiva: y pareze paralize gr evi poreme aji osjeta nesvjestica konvulzije prestanak disanja marmorizacija ko e poreme aji vida vrtoglavica poreme aji sr anog ritma bolovi u prsima mu nina, povra anje hemoptiza Dekompresijska bolest - nastaje kod izranjanja iz velikih dubina, patofiziolo ki se razlikuje od zra ne embolije Dekompresijska bolest osnovni mehanizam je nakupljanje du ika u tkivima (osobito u mastima) zbog porasta izvanjskog tlaka zbog sporog otpu tanja iz tkiva pri brzomizranjanju, du ik se ne stigne izbaciti preko plu a i ostaje u krvotoku Klini ka slika u 80% slu ajeva simptomi se javljaju unutar prvog sata, rijetko nakon 24-48 sati Podjela: Dekompresijska bolest - TIP 1 Klini ka slika:
67
Dekompresijska bolest - TIP 1 Postupak: O2 100% lijevi bo ni polo aj voda per os promatranje Dekompresijska bolest - TIP 2 Klini ka slika: neurolo ki simptomi plu ni simptomi kardijalni simptomi Dekompresijska bolest - TIP 2 Neurolo ki simptomi - cerebralni poreme aji vida afazija hemiplegija gubitak pam enja gr evi koma Neurolo ki simptomi - spinalni poreme aji osjeta na udovima parestezije slabost ote an hod disfunkcija mokra nog mjehura paraplegija ili kvadriplegija Neurolo ki simptomi - vestibularni nistagmus vrtoglavica Plu ni simptomi dispnea hiperventilacija bol u prsima akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) Kardijalni simptomi tahikardija ostale aritmije srca Dekompresijska bolest - TIP 3 Kombinacija dekompresijske bolesti tip 2 i barotraume Dekompresijska bolest - postupak CPR - ako je potreban kontrola di nih puteva prevencija od aspiracije intubacija (cuff tubusa napuniti vodom zbog rekompresije!) torakotomija u slu aju pneumotoraksa kontrola rada srca Trendelenburgov ili neutralni horizontalni polo aj O2 100% infuzije (Ringer ili NaCl 0.9%) u manjim koli inama - pove ana opasnost od nastanka plu nog ili mo danog edema prevencija od hladno e sni avanje temperature ako je bolesnik febrilan 68
teku ina na usta ako je pri svijesti simptomatska terapija (diazepam, antiaritmici) transport do najbli e rekompresijske komore
69
VISINSKA BOLEST - V E P posljedica pove anja intrakranijskog tlaka zbog pomaka teku ine u intersticij poja avanje glavobolje, mu nine i povra anja konfuzija smanjeno rasu ivanje, nekriti nost ataksija koma posljedica pomaka teku ine u intersticij i alveole plu a pogor avanje dispneje ka alj hemoptiza cijanoza mrljaste sjene na plu ima (RTG) Visinska bolest - postupak to prije prebaciti bolesnika na ni u visinu (ispod 2500 m) / bolnicu transport u povi enom polo aju podaci o ranijim sli nim problemima na visinama - sumnja koja se treba odmah tretirati de amethason 4 mg / 6 sati mo e se zapo eti 48 sati prije po etka uspinjanja kao prevencija intubacija / mehani ka ventilacija uz PEEP
W
70