Pendahuluan

Pada tahun 1869 Erismus Wilson memperkenalkan istilah Liken Planus. Dia menganggap penyakit ini sama dengan Leichen Ruber, seperti yang dijelaskan sebelumnya oleh Hebra. Wickham mencatatkan namanya pada lesi striae di atas. Sekarang, Lichen Planus, termasuk cutaneous form dan Oral Lichen Planus (OLP), dikenal sebagai penyakit peradangan mukokutaneus kronik. Lichen Planus disebabkan oleh banyak faktor. OLP sulit didefinisikan dan dibedakan dengan penyakit inflamasi kronik termasuk pada jaringan mukosa oral. Kondisi ini sering tampak pada pasien umur pertengahan dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Anak-anak jarang terkena penyakit ini. Etiologi Liken Planus kemungkinan besar disebabkan oleh banyak faktor. Diyakini bahwa OLP terjadi karena gangguan autoimun yang diperantarai oleh sel-T, meskipun penyebab utama terbentuknya lesi OLP dan faktor resiko OLP tidak diketahui. Peneliti lain beranggapan bahwa OLP memiliki kecenderungan genetik dan terjadi karena berbagai macam faktor, termasuk stressemosional dan hipersensitivitas terhadap obat, bahan gigi, atau makanan. Beberapa kontributor potensial untuk OLP dan eksaserbasi periodiknya tercantum dalam Tabel 1. Tabel 1. Oral Lichen Planus, Erosive Lichen Planus, Lichenoid Etiologi ini merupakan respon inflamasi imun normal (tapi hipersensitif) jaringan oral dengan faktor multifaktorial. Lesi hadir dengan karakteristik putih, radiasi, dilapisi dengan gambaran yang mirip striae, dan berbagai tingkat eritema dan eksoriasi dan rentan terhadap perubahan dalam lingkungan mulut dan mudah terjadi infeksi. Salah satu faktor-faktor berikut dapat berkontribusi pada kondisi ini. Penyakit Sistemik : diabetes, artritis, hepatitis C, anemia, tiroid, diskrasia darah, sinusitis, penyakit autoimun/endokrin Inflamasi : mucosal barrier alteration (alergi : dermatologis), iritasi kronik, respon imun oral non-spesifik Gastrointestinal : asam (intrinsic, ekstrinsik), refluks, IBD, Crohns Dental : bahan gigi, mahkota gigi, prosthesis Nutrisi : B-12, Zn, Fe, askorbat, l-lisin, folat Diet : soda, coklat, kayu manis, bumbubumbu, asam Xerostomia : kualitas vs kuantitas saliva beserta semua lingkungan mulut, pH Infeksi Oprtunistik : bakteri, virus, jamur 1

Obat : antihipertensi (khususnya -blockers, tiazid, Ca-channel blockers), menurunkan kolesterol Pasta gigi/obat kumur : SLS, yang ditambah dengan asam fluoride

Hormonal : menopause, histerektomi, perubahan estrogen, tiroid Stress : neurologis, psikologis

Penyakit ini merupakan penyakit kronis, terus-menerus, dan merpakan kondisi inflamasi jinak yang tentunya dapat menyebabkan rasa sakit dan ketidaknyamanan yang intermiten dan dapat membatasi fungsi. Kondisi ini dapat muncul seiring dengan stres. Tidak diketahui adanya gejala sisa sistemik atau komplikasi. Kondisi ini tidak dapat berlanjut, tetapi tidak dapat berubah. Pengobatan didasarkan pada diagnosis yang tepat (afap) dan komprehensif untuk semua faktor termasuk paliatif, preventif, dan suportif.

Gambaran Klinis
Gambaran Klinis OLP bervariasi, dan dapat muncul dengan berbagai bentuk klinis, seperti bentuk atrofi, erosi, papular, seperti plak, atau retikular, dengan bentuk retikular merupakan bentuk yang paling sering. Lesi OLP tipikalnya bilateral. Semua daerah yang terdapat di rongga mulut dapat terlibat, dengan daerah yang paling sering terkena adalah mukosa bukal posterior. Daerah lain yang mungkin terkena OLP adalah lidah, gingiva, retromolar/area tuberositas, vestibula, palatum, dasar mulut, dan bibir. Walaupun lesi OLP biasanya mempunyai morfologi klinis yang jelas, OLP dapat juga muncul dengan susunan pola dan bentuk yang membingungkan. Setidaknya ada enam tampilan klinis yang telah dijelaskan, dan tidak jarang terdapat lebih dari satu bentuk pada satu pasien. Seringkali lesi OLP mengalami perubahan, tidak hanya sifat dan keparahannya tetapi juga lokasinya. Bentuk-bentuk Liken Planus Bentuk Retikular. Merupakan bentuk yang paling sering. Bentuk ini tersusun dari garis-garis tipis keputih-putihan dengan pola seperti tali yang saling bertautan (Honiton lace atau Wickhams striae) atau dengan susunan annular. Jaringan seperti tali ini sering diselang-selingi oleh papul atau cincin. (Gambar 1).

Bentuk Papular. Papul-papul dapat terlihata semakin membesar dan bergabung membentuk pola retikular, annular, ataupun plak. Bentuk Seperti Plak (Plaque-like). Bentuk plak mungkin sulit dibedakan dari leukoplakia, tetapi pada OLP biasanya tidak terjadi perubahan fleksibilitas pada mukosa yang terkena. Gambaran lain yang membedakan adalah adanya lingkaran retikular. Bentuk Atrofi. OLP atrofi mempunyai gambaran kemerahan yang menyebar atau lesi eritroplakia. Bentuk Erosi. OLP erosi sering tampil dengan amalgamasi dari area ulserasi dan eritema oleh striae keratosis. Keterlibatan gingiva pada bentuk ini menyebabkan desquamative gingivitis (Gambar 2).

Bentuk Bulosa. Bentuk OLP ini cukup jarang. Bula intaoral pecah tidak lama setelah muncul mengakibatkan gambaran seperti gambaran klasik dari OLP erosi. Nyeri dan rasa tidak nyaman terdapat pada bentuk atrofi, erosi, dan bulosa. Biasanya terdapat siklus waxing dan waning sesuai gejalanya. Siklusnya dapat berbeda-beda, tetapi biasanya terjadi setiap tiga sampai empat minggu. Lesi pada kulit kadang terdapat pada OLP berkisar 30% kasus. Karakteristik dari lesi pada kulit adalah atasnya datar, eritema, atau papul ungu yang gatal biasanya pada permukaan flexor tungkai dan lengan, terutama pergelangan tangan. Papulnya terbentuk dari lesi yang terisolasi ataupun pada kumpulan pola dan dapat menunjukkan adanya scale superfisial yang transparan. Wickhams striae dapat muncul pada berbagai papul. Hiperpigmentasi dapat merupakan kelanjutannya,dan sering ditandai untuk

sementara waktu. Nail bed juga dapat terlibat, menyebabkan pengerutan, penipisan, dan hiperkeratosis subungual. Keterlibatan kulit kepala, jika tidak ditangani, dapat menyebabkan bekas luka dan rambut rontok permanen.

Diagnosis
Lesi OLP sering menimbulkan dilema dalam mendiagnosis. Sebagai tambahan pola dan bentuk di atas, beberapa lesi bisa menyerupai OLP dan ditandai sebagai lichenoid, lesi oral lichenoid dapat diberi obat sistemik (NSAID, Beta blocker) dilakukan restorasi dental atau pemasangan gigi palsu. Pemberian rasa, khususnya kayu manis pada pasta gigi, dapat memicu reaksi sensitivitas kontak lichenoid. Stress emosional diduga sebagai faktor kuat yang mengkontribusi OLP oleh banyak peneliti, khususnya fase eksaserbasi OLP. Kebanyakan lesi-lesi ini unilateral dan biasanya memburuk setelah faktor penyebab dihilangkan. Lesi bilateral adalah kunci utama diagnosis OLP, sementara distribusi yang unilateral mengurangi kemungkinan OLP. Kebanyakan gambaran klinis yang diberikan klinisi biasanya seperti putih/keputihan, merah dan putih, hiper keratosis, dan leukoplakia. Kondisi ini dapat menggambarkan lesi selain OLP, antara chronic cheek chewing sampai tobbaco pouch keratosis dan verrucous carcinoma. Beberapa klinisi, di sisi lain, mendukung ketetapan diagnosis mereka dengan gambaran pasti seperti striae of Wickham, dan menetapkan lokasi lesi oral. Penampakan klinis dan lokasi, kombinasi antara temuan medis dan dental adalah petunjuk berguna bagi klinisi untuk menentukan dan membuat diagnosis banding. Hal tersebut juga berguna bagi ahli patologi dalam membuat diagnosis pasti yang final. Kira-kira 30-50% pasien dengan OLP juga mempunyi lesi kulit concomitant. Adanya karakteristik lesi kulit tersebut juga dapat membantu diagnosis OLP. Diagnosis dari OLP kelihatannya juga telah meluas dengan penggunaan modifikasi terminologi untuk menyertakan lesi yang lebih sedikit dari gejala-gejala positifnya. Penggunaan pengubah seperti kata mungkin, bisa jadi, disarankan dan konsisten dengan OLP dalam diagnosis akhir yang pasti ketika hasil temuan lebih sedikit daripada yang klasik mungkin menyesatkan para klinisi dalam membuat pilihan pengobatan dan follow up. Karenanya penggunaan terminologi demikian harus dibatasi. Dalam studi akhir-akhir ini, dilaporkan bahwa rasio wanita terhadap pria yang didiagnosis dengan OLP adalah sekitar 2:1 selama sepuluh tahun, dan usia rata-rata untuk wanita meningkat sebesar 5,2 tahun sementara usia rata-rata untuk laki-laki turun sebesar 12,2 tahun . Persentase dari semua lesi oral dibiopsi dari waktu ke waktu yang didiagnosis sebagai OLP 5

meningkat dari 1,6% menjadi 4,1%. Namun, persentase lesi OLP definitif didiagnosis mengalami penurunan dari 100% menjadi 42% selama periode waktu yang sama. Hasil ini menunjukkan kesulitan mendiagnosis OLP hanya dengan histopatologi saja. Hal ini sangat penting untuk memasukkan informasi klinis yang lengkap dalam diagnosis OLP.

Histopatologi
Fitur histopatologi OLP telah dibuat dengan baik. Fitur yang diperlukan adalah pencairan degenerasi sel basal dan infiltrate seperti pita dari limfosit dalam lamina propria yang erat berbaur dengan wilayah sel basal epitel permukaan. Fitur tambahan adalah "saw-toothed" rete pegs, hiperkeratosis atau parakeratosis, pemisahan permukaan epitel dari jaringan ikat yang mendasari, dan pembentukan "badan Civatte". Fitur-fitur ini seringkali muncul tetapi bukan merupakan prasyarat untuk diagnosa. Penampakan fitur histologis klasik membuat diagnosis OLP cukup mudah. Hal ini hanya ketika temuan variabel dan nonspesifik karena proses diagnostik penuh dengan kesalahan. Penggunaan faktor kualifikasi dan diskualifikasi untuk menentukan atau menyingkirkan 6

penyebab yang dapat diidentifikasi secara substansial dapat mempersempit diagnosis klinis dan histopatologis lesi yang dianggap benar OLP. Secara historis, baik histologi dan diagnosa klinis OLP telah teka-teki. Kriteria diagnostik histology untuk memisahkan OLP dari lesi lichenoid dan displasia lichenoid telah dijelaskan oleh beberapa peneliti.

Hubungan dengan Karsinoma Sel Skuamosa

Kasus studi telah menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan diagnosis OLP juga mengalami karsinoma sel skuamosa (SCC) dalam atau berdekatan dengan lesi lichenoid. Beberapa peneliti telah berusaha untuk menunjukkan bahwa OLP memiliki potensi premaligna dan dapat berkembang menjadi SCC. Namun, pertanyaan apakah displasia epitel premaligna atau OLP datang lebih dulu masih kontroversial. Masalah yang signifikan dalam membangun hubungan antara OLP dan perkembangan SCC adalah kesulitan dalam membedakan histologi antara temuan variabel dalam OLP dan orang-orang lesi displastik dengan fitur lichenoid. Dalam upaya untuk menyelidiki dua histopatologi yang berbeda dan terpisah ini, peneliti memeriksa p53, protein produk gen supresor tumor yang terlibat dalam reparasi DNA dan siklus sel serta sebagai penanda biologis penangkapan lain molekul.

Pengobatan
Belum diketahui pengobatan untuk menyembuhkan OLP. Pengobatan masih bersifat empiris. Pengobatan rasional bertujuan untuk memberikan kenyamanan oral bagi pasien yang lesinya simptomatik, untuk meningkatkan fungsi (makan, berbicara, tidur, memakai dental prostheses, dll), juga untuk mencegah atau memperlambat frekuensi dan keparahan eksaserbasi. Pengobatan sistemik dan oral dengan anti-inflamasi dan agen imunosupresif sering diindikasikan. Pada beberapa kasus juga sering dikombinasikan dengan anastesi topical, analgesic, dan agen antijamur. Identifikasi pada semua faktor yang mempengaruhi termasuk diet, material gigi, bahan hygiene dental, atau medikasi (reaksi obat lichenoid) (Tabel 1) harus dilakukan untuk membedakan reaksi hipersensitifitas atau eksaserbasi. Pengobatan atau

pencegahan terhadap infeksi jamur sekunder dengan agen antijamur sistemik harus dipertimbangkan pada kebanyakan kasus. Secara umum, bentuk yang diam, reticular dan plak asimptomatik tidak memerlukan intervensi farmakologis, sedangkan bentuk eritematous dan erosive berhubungan dengan tingkat morbiditas yang tinggi. Tanpa memperdulikan tipe klinis atau kelainan yang tampak, lesi OLP mengalami masa eksaserbasi dan masa diam. Sehingga pengobatannya bertujuan untuk mengurangi keparahan dan panjang dari episode yang muncul ini. Pemeliharaan hygiene oral dengan pasta gigi non-abrasive dan mencegah pembersih mulut (mouthwashes) yang mengandung alcohol juga penting, sebab hal ini telah diteliti dapat mengurangi keparahan gejala.

Potensi untuk keganasan dan biopsy periodic Setiap lesi kronik dan/atau berulang harus dipertimbangkan untuk biopsy, pertama untuk membangun diagnosis dan kemudian untuk menyingkirkan keganasan. Biopsi periodic diindikasikan untuk lesi yang menetap/ persisten karena memiliki potensi untuk transformasi menjadi ganas (malignancy). Insidensi yang dilaporkan mengenai transformasi menjadi ganas adalah sekitar 2-5%. Rata-rata panjang waktu pada OLP untuk berubah menjadi squamous cell 8

carcinoma adalah 7,2 tahun. Hal ini menunjukkan butuh waktu yang lama dan follow up serta monitoring yang tepat.

Steroid Topikal Disebutkan sekali lagi, tidak ada obat untuk menyembuhkan OLP. Terapi harus disesuaikan secara individu untuk pasien yang spesifik dan bertujuan untuk mengurangi inflamasi. Terapi dengan steroid dan obat imunomodulator dihadirkan untuk memberi tahu klinisi bahwa hal tersebut tersedia, terdapat beberapa dari agen ini dan tidak ada terapi tunggal yang direkomendasikan. Karena kemungkinan terhadap efek samping, dianjurkan kolaborasi yang dekat antara pasien dan dokter ketika medikasi ini diberikan. Hal ini mungkin tergantung pada batasan pengalaman klinis dokter gigi umum, dan merujuk ke spesialis dokter gigi, seorang dokter gigi dengan latihan dan pengalaman dalam daerah ini, atau dokter yang tepat, mungkin diperlukan.26 Penggunaan topical steroid yang berkepanjangan (untuk penggunaan terus menerus lebih dari 2 minggu) dapat menyebabkan atrofi mukosa dan kandidiasis sekunder, dan dapat meningkatkan kemungkinan absorpsi sistemik. Pemberian terapi antijamur bersama dengan topical steroid mungkin diperlukan. Terapi dengan topical steroid, ketika lichen planus sudah terkontrol, dosis harus dikurangi, tergantung pada control terhadap penyakit tersebut dan kecenderungan untuk berulang. Penggunaan terapi steroid tidak boleh lebih dari 10-14 hari, dengan waktu sementara diperkirakan sama dengan sebelum re-instituting terapi steroid. Terapi steroid dapat termasuk di bawah ini: Potent: Dexamethasone (Decadron) oral rinse, 0.5 mg/5 ml Fluocinonide (Lidex) gel, 0.05% Intermediate: Betamethasone valerate (Valisone) ointment 0.1% Triamcinolone acetonide (Kenalog) ointment 0.1% Low: Hydrocortisone gel or ointment, 1.0% Ultra-potent: Clobetasol propionate (Temovate) ointment, 0.05% Halobetasol propionate (Ultravate) ointment, 0.05% 9

Contoh peresepan untuk OLP: Fluocinonide (Lidex) gel 0.05% Disp: 30 gm tube Sig: lapisi lesi dengan tipis setiap setelah makan dan saat tidur. Atau Dexamethasone (Decadron) elixir 0.5 ma/5 ml Disp: 100 ml Sig: cuci dengan satu sendok the penuh selama dua menit dengan qid dan ludahkan. Hentikan jika lesi menjadi asimptomatik.

Pemeliharaan
Pada masa remisi dan diam, OLP bisa dikontrol dan gejala fase eksaserbasi berkurang frekuensinya dengan beberapa pencegahan. Pertama, eleminasi dan hindari faktor-faktor pencetus seperti SLS-berisi dentifrices, makanan pedas dan asam, terutama jaringan dan agenagen penginduksi xerostomia (Tabel 1). Sebuah pencuci mulut berisikan benadryl, kaopecerate (atau carafate), dan milk of magnesium sebagai basa nystatin dan atau lidocain mungkin ditambahkan (tergantung pada indikasi klinis) sangat efektif sebagai terapi untuk kasus simptomatik yang sedang atau sebagai terapi maintenance. Kandidiasis oral mungkin akibat dari terapi stroid topikal. Rongga mulut harus dimonitoring untuk kegawatdaruratan infeksi fungal pada pasien yang memakai terapi steroid. Kebanyakan kandidiasis oral memiliki klinis seperti macular erythem, angular cheilosis, atau plak putih pseudomembran yang bisa diangkat dari mukosa. Bagaimanapun, kandidiasis penting mungkin memiliki beberapa tanda klinis. Terapi antifungi profilaksis dapat diberikan pada pasien dengan daya tahan tubuh yang ditekan atau dengan pemakaian steroid sebelumnya.

10

Tahapan dan Kombinasi Terapi Karena fase-fase alami OLP bertukar-tukar antara gejala eksaserbasi dan remisi, sering rangkaian urutan terapi terjamin dan efektif. Pada kasus ini, regimen kortikosteroid yang lebih poten akan menyediakan terapi efektif. Tambahannya, sering selama periode eksaserbasi akut, kombinasi lebih dari satu kortikosteroid topikal mungkin efektif. (Contohnya, pertama dexamethason kumur, lalu salap fluoconiconide atau triamiconole. Banyak kombinasi yang bisa digunakan, tergantung pada skenario klinis individu.) Nyatanya, diagnosis terbaik dan pengenalan alami OLP pada pasien individu berhubungan dengan informasi pasien detail dan memerlukan intruksi terapi sendiri.

Steroid sistemik dan imunosupresan diresepkan untuk kasus-kasus berat termasuk: - Dexamethason (Decadron( eliksir 0,5 mg/5 ml. - Disp: 320 ml - Cara pemakaian: 1. Selama 3 hari, berkumur dengan 1 sendok makan penuh (15ml), 4 kali sehari, dan telan. 2. Selama 3 hari, berkumur dengan 1 sendok teh penuh ( 5ml), 4 kali sehari, dan telan. 3. Selama 3 hari, berkumur dengan 1 sendok teh penuh (5 ml), 4 kali sehari dan telan setiap wakt lain. 4. Berkumur dengan 1 sendok teh penuh (5ml), 4 kali sehari dan ekspektoran. Atau Tablet Prednisone 10 mg - Disp: 26 tablet - Cara pemakaian: Ambil 4 tablet pada pagi hari selama 5 hari, lalu kurangi 1 tablet setiap hari berturut-turut Atau Tablet Prednison 5 mg - Disp: 40 tablet - Cara pemakaian: Ambil 5 tablet pada pagi hari selama 5 hari, lalu 5 tablet pada pagi hari setiap hari yang lain sampai sembuh. 11

Jika gangguan mulut terjadi, pasien seharusnya kembali ke dokter untuk reevaluasi. Banyak studi menyangka oral liken planus memiliki khasiat intrinsik yang memiliki kecenderungan berubah menjadi malignant. Bagaimanapun, etiologinya rumit, dengan interaksi di antara faktor-faktor termasuk agen infeksius, genetik, pengaruh lingkungan, dan gaya hidup. Penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa pasien liken planus memiliki sedikit peningkatan resiko yang berkembang menjadi oral squamous cell carcinoma. Seluruh pasien mengeluhkan liken planus intraoral, terutama yang memiliki bentuk ulseratif; sebaiknya menerima follow-up secara periodik. Terapi dengan medikasi seperti steroid sistemik, imunosupresan, dan imunomodulasi dilaporkan bahwa modalities efektif untuk pasien yang menderita liken planus ulseratif. Medikasi seperti azathioprine, mycophenolate mofetil, tacrolimus

hydroxychloroquinesulfat, acitretin, dan cyclosporine-A digunakan untuk mengobati pasien dengan liken planus ulseratif menetap yang berat. Tetapi tidak boleh secara rutin digunakan karena efek sampingnya. Kolaborasi tertutup dengan dokter direkomendasikan saat medikasi ini diresepkan.

Ringkasan
Liken planus oral adalah kondisi klinis yang rumit dan sulit dimengerti yang tidak bisa diobati. Diagnosis definitif dan hati-hati, follow-up yang teliti adalah penting sekali. Gejala dan komplikasi sering dan berat tetapi bisa diobati dengan variasi terapi termasuk melaui oral dan medikasi sistemik di samping perubahan gaya hidup, pengurangan faktor-faktor yang memperberat.

12