La construccin de las polticas pblicas y salud

pblica
Instituciones y actores

Dr. Richard Ortiz Ortiz, Ph.D.

ISP PUCE, 15 de abril de 2011

Resumen analtico del Informe de la Comisin sobre determinantes sociales de la salud (OMS 2009)
La salud no es un producto comercial. Se trata de un derecho y deber del sector pblico (p. 13). Una intervencin real en favor de la equidad sanitaria nicamente es posible a travs de procesos democrticos de participacin de la sociedad civil y de elaboracin de polticas pblicas, que gocen de apoyo local e internacional y estn respaldados por estudios cientficos sobre medidas eficaces que promuevan la equidad sanitaria, con la colaboracin del sector privado (p. 21) .

Salud pblica
La salud pblica es el arte y ciencia de promover la salud, prevenir enfermedad, y prolongar la vida, para lograr mejor salud y mayor equidad en la salud de la poblacin, a travs de los esfuerzos organizados y las opciones informadas de la sociedad, organizaciones pblicas y privadas, comunidades e individuos.
(Cursivas en el original; Lenz s.a.: 10)

Determinantes sociales de la salud

condiciones sociales en que las personas viven y trabajan.
(Frenz s.a.: 3)

ms importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman.
(Ibd.: 4)

Modelo socioeconmico de salud

Fuente: tomado de Frenz (s.a.: 5).

Nivel de intervencin de las polticas pblicas

1. Disminuir diferenciales en exposicin 2. Disminuir diferenciales en vulnerabilidad 3. Mejorando acceso considerando diferenciales 4. Disminuir diferenciales en consecuencias 5. Disminuir estratificacin social

Determinantes sociales de la salud (prximos)

1. Circunstancias materiales de vida y trabajo 2. Aspectos psicosociales 3. Conductas, estilos de vida y otros factores biolgicos 4. Sistema de salud 5. Cohesin social o capital social
(Solar, Los determinantes sociales de la salud y la formulacin de polticas pblicas, 2010)

Determinantes sociales de la salud (distantes/estructurales)

1. 2. 3. 4. Posicin socioeconmica Nivel educacional Ingreso Estatus ocupacional (Solar 2010)

Equidad sanitaria

ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, econmicamente, demogrficamente o geogrficamente. (OMS, cit. por Frenz s.a.: 2)

Complejidad y dimensiones de la poltica

Contexto histrico- estructural

Contexto Institucional (polity)

(policy)

Actor X

Actor Y

Polticas pblicas

Interacciones en situaciones concretas (politics)

Dimensiones de lo poltico

1. Polity: lo institucional, las reglas de juego (normas, valores) 2. Politics: los procesos y dinmica poltica (conflicto, lucha por el poder, consenso) 3. Policy: los resultados de la poltica (programas y soluciones)

Qu es una institucin poltica?

Estructuras centrales del sistema poltico mediante las cuales se generan decisiones generalmente obligatorias. Las instituciones del estado moderno son instituciones formales, creadas y reguladas mediante la constitucin y las leyes. Las instituciones informales (cultura poltica) no pueden ser modificadas tan fcilmente, e influyen en el funcionamiento de las formales.

Objetivos institucionales

Estructurar comportamientos Reducir complejidad Aumentar la seguridad y la certidumbre Permitir la generacin de decisiones

polticas

Institucin e institucionalismo
1. Sociolgica: mecanismos de reproduccin social. 2. Econmica: mecanismos para reducir la inseguridad. 3. Poltica: estructuras centrales del sistema poltico dentro de las cuales se generan normas con carcter generalmente obligatorio.

Instituciones polticas

Estructuras centrales del sistema poltico (sistema de gobierno) Instituciones secundarias (constitucin, sistemas electoral, partidos polticos, etc.)

Sistema institucional
Funciones institucionales

1. Legitimidad

2. Control

3. Efectividad

4. Estabilidad

Ejecutivo

Legislativo

Sistema electoral

Sistema de partidos y movimientos

Relaciones sistmicas

Cmo controlar el poder?

Los sistemas de gobierno hacen referencia a las distribucin del poder entre los rganos estatales. Soluciones posibles: dividir los poderes o entrelazar los poderes.

Tipos de sistemas de gobierno

Presidencial (EE.UU., pases latinoamericanos) Parlamentario (Inglaterra, Alemania) Semipresidencial (Francia) Sistema colegial (Suiza)

Tipos de sistemas de gobierno

Sistemas de gobierno

Presidencial

Parlamentario - Limita y equilibra el poder entrelazndolo - El gobierno surge y depende del apoyo parlamentario - La cooperacin est garantizada con el entrelazamiento entre mayora parlamentaria y gobierno

Semipresidencial - Limita y equilibra el poder con un ejecutivo dual y entrelazando los poderes - El jefe de estado con facultades importantes. - La cooperacin entre jefe de gobierno y parlamento est garantizada

- Limita y equilibra el

poder dividindolo - Ejecutivo y legislativo poseen legitimidad propia - Hay pocos incentivos institucionales para la cooperacin

Estructura de los sistemas de gobierno

Presidencial Electorado Parlamentario Electorado Semipresidencial Electorado

Presidente
(Jefe de Estado y gobierno)

Jefe de Estado Congreso Parlamento

(con poderes importantes)

Parlamento

Jefe de Estado

Jefe de gobierno

Jefe de gobierno

Rendimiento funcional

Legitimidad Presidencialismo Semipresidencialismo Parlamentarismo

Control

Efectividad

Estabilidad

+++ + + +

+++ ++ +

+ ++ +++

+ ++ +++

Reforma institucional
Mejorar las relaciones ejecutivo-legislativo
Jefe de Gabinete Gabinetes pluripartidistas

Propiciar mayoras institucionales

Sistema electoral mayoritario Fortalecer el sistema de partidos Incentivo para coaliciones

Presidencialismo vs. Parlamentarismo

Se plantea el valor de las instituciones en el desarrollo poltico y la generacin de polticas pblicas. Estructuralmente, el parlamentarismo es superior al presidencialismo. En la reforma poltica hay que tender hacia al parlamentarismo.

En pocas palabras:
La lgica presidencial proporciona pocos incentivos para la cooperacin entre los poderes. La introduccin radical del parlamentarismo puede aumentar la incertidumbre. En la reforma poltica parece ms sensato optimizar el sistema presidencial e incluir mecanismos de cooperacin entre los poderes.

Sistema electoral
Modo como el elector manifiesta su preferencia por un candidato o partido a travs de voto. Modo como esos votos se transforman es escaos.

Sistemas electorales y funciones

Funciones institucionales

1. Representacin

2. Efectividad

3. Participacin

- Proporcionalidad entre votos y escaos (representacin de las minoras polticas)

- Reduccin del
nmero de partidos a nivel parlamentario

- Posibilidad del
voto personalizado

- Identificacin entre elector y elegido - Formacin de mayoras concordantes entre el ejecutivo y el legislativo

- Representacin de los diversos grupos sociales y tnicos

- Asignacin ms precisa de responsables

Principios de representacin y rendimiento funcional

Representacin Representacin mayoritaria Representacin proporcional

Efectividad

Participacin

Componentes individuales del sistema electoral

Representacin Simultaneidad Mayor nmero de escaos Mayor tamao de distritos Personalizacin del voto Listas semi-abiertas Barreras legales Frmula DHondt en lugar de Hare Efectividad Participacin

+ + = =

+ = = = + +

= = = + + = =

Partidos polticos y niveles de representacin

Eslabn entre la sociedad y el estado: Slo la ilusin o la hipocresa puede creer que la democracia sea posible sin partidos polticos
(Hans Kelsen)

Agregan y articulan las demandas ciudadanas. Aspectos importantes del sistema de partidos son: fragmentacin, polarizacin e institucionalizacin.

Sistema de partidos y presidencialismo

Para superar el bloqueo institucional es indispensable reducir la posibilidad de un gobierno minoritario. Lo ideal sera un sistema bipartidista ideolgicamente moderado. El multipartidismo y presidencialismo no es una combinacin deseable, a menos que la polarizacin sea reducida y se tienda a la formacin de coaliciones.

Cultura poltica
Las estructuras no pueden sustituir a las personas. Ya que el presidencialismo tiene pocos incentivos para la cooperacin, depende demasiado de las cualidades conductuales de los actores. Una cultura de tolerancia y de compromisos es necesaria para su funcionamiento.

Presidencialismo y polticas pblicas

En sistemas presidenciales aumenta el nmero de actores con veto tanto institucionales como partidarios. Institucionales: Ejecutivo, Legislativo y Judicial (control constitucional). Influencia de los partidos en el ejecutivo y el parlamento (relaciones ejecutivolegislativo y coaliciones de gobierno y parlamentarias).

Estudio de las polticas pblicas

Poltica pblica es todo aquello que los gobiernos deciden hacer, o no hacer. (T. Dye)

Contexto socioeconmico
Anlisis estructural e histrico Reproduccin de comportamientos Influyen en los factores institucionales y en el comportamiento de los actores Dependencia de rumbo Determinismo estructural Descriptivo y poco poder explicativo

Jugadores con veto y polticas pblicas

Jugados con veto: actores que pueden impedir la realizacin de reformas (leyes). Su nmero, distancia ideolgica y cohesin determina la capacidad de manejo del sistema poltico y su gobernabilidad. Naturaleza puede ser institucional, partidaria, social y econmica.

Jugadores con veto

Los resultados de los distintos sistemas polticos dependen de las preferencias de los actores implicados en la decisin, as como de las instituciones en las que interactan. Cada sistema tiene una configuracin determinada de jugadores con veto, en funcin del nmero de dichos jugadores, de su distancia ideolgica y de su cohesin interna.

Jugadores con veto y estabilidad

La configuracin de jugadores con veto determina el grado de estabilidad de las polticas pblicas y, a su vez, dicha estabilidad afecta a caractersticas estructurales bsicas del sistema poltico, como la estabilidad del gobierno o del rgimen y la independencia del poder judicial o de la burocracia.

Actores de las polticas de salud (OMS 2009: 21-3)

1. Organismos multilaterales (FMI, BM, PNUD, donantes de ayuda para el desarrollo) 2. OMS 3. Estado (gobierno, servidores de la salud) 4. Sociedad civil 5. Sector privado (farmacuticas, proveedores, comerciantes, aseguradoras, hospitales privados, profesionales mdicos) 6. Institutos de investigacin (universidades, sector privado)

Estado como actor de las polticas pblicas (OMS 2009: 22)

1. Coherencia de las polticas pblicas 2. Intensificacin de las medidas de equidad (polticas sociales) 3. Financiacin (poltica impositiva, ayuda internacional: efecto redistributivo) 4. Medicin, evaluacin, educacin ciudadana, formacin y capacitacin profesional

Definicin

Poltica pblica es el resultado de la actividad de una autoridad investida de poder poltico y de autoridad gubernamental. (J. Thoening y Y. Meny)
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Poltica como hiptesis

Condiciones previas

Implementacin

Consecuencias (Objetivos)

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Enfoques y teoras

Policy sciences (ciencia)

descriptivo-emprica pluralismo metodolgico

Policy analysis (arte)

prescriptivo-normativo interdisciplinario

IDE-PGLP | Guayaquil, mayo 2010

Ciencia de las polticas pblicas

Las polticas pblicas como: Variable dependiente (cmo lo explico):
Qu factores influyen en la generacin de polticas pblicas (estructurales, institucionales y conductuales).

Variable independiente (qu explica):

Cmo influyen la naturaleza y contenido de las polticas pblicas en los aspectos institucionales y en la dinmica de la poltica.

Tipos de polticas
Distributivas: se limitan a otorgar recursos colectivos a la sociedad, son las menos conflictivas y de mayor contenido tcnico (ej.: licencia para operar una radio). Reglamentarias: son muy conflictivas, las preferencias de los individuos se expresan con fuerza, ya que sus intereses se ven afectados por el alcance de las normas (ej.: cdigo penal). Redistributivas: son muy conflictivas, se dictan criterios para el acceso de determinados grupos al disfrute de ciertas ventajas (ej.: seguridad social). Constitutivas: se definen las reglas de juego poltico (ej.: ley electoral).
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Enfoques: Policy analysis

Conjunto de instrumentos y tcnicas para hallar la ptima solucin a cada problema pblico. Ingeniera poltica con el fin de encontrar la solucin ideal a cada problema y lograr bienestar. Crtica: se subestima la importancia de las relaciones complejas organizativas, las condiciones de incertidumbre en que deben ser tomadas las decisiones y la necesidad de aprendizaje continuo.
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Enfoques: Incrementalismo
Las decisiones se toman siguiendo un modelo pragmtico con soluciones satisfactorias, no ptimas. Hay que hacer comparaciones sucesivas de las polticas y decisiones previas, con la finalidad de mejorarlas (ej. presupuesto). Crtica: conservadurismo y falta de innovacin.
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Enfoques: Public Choice

El mundo de la poltica no tiene reglas diferentes al de la economa. Plantea el problema de la diferencia entre bienes pblicos y privados y de la asignacin de recursos. Individuos (polticos, funcionarios y electores) maximizan sus utilidades a travs de decisiones en el mercado poltico, con el fin de satisfacer sus propias expectativas. Polticos y funcionarios estn ms interesados en ser reelegidos o aumentar su poder mediante la ampliacin de los programas pblicos, que en la ejecucin de las preferencias cambiantes de los electores. Las polticas pblicas disear una sistema de incentivos y castigos para obtener un determinado fin (optimizacin individual) Crtica: no toma en cuenta la complejidad de los factores que influyen en las decisiones.

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Anlisis de polticas pblicas

Modelo analtico para el estudio de las fases o etapas de las polticas pblicas, con nfasis en los diferentes actores y estilos de toma de decisiones. Tiene un carcter prescriptivo, con el fin de generar un conocimiento que sea de utilidad directa para los responsables gubernamentales y contribuya a perfeccionar su juicio, decisiones y acciones.
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Fases: de la definicin a la evaluacin

1. 2. 3. 4. 5.

Identificacin Formulacin Decisin Implementacin Evaluacin

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1. Identificacin del problema

Definicin del problema: los problemas pblicos se construyen, no son obvios. No dependen siempre de la gravedad objetiva, a veces decide la moda o la oportunidad. La definicin condiciona la solucin. Agregacin de intereses: opinin pblica y grupos interesados en influir en la solucin del problema. Organizacin de las demandas: articulacin de intereses en propuestas concretas. Representacin y acceso ante las autoridades pblicas: acercamiento a los decisores con propuestas. Demanda de la accin pblica: presin sobre el gobierno. Entrada en la agenda pblica: se han superado a los guardianes de la agenda pblica.
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2. Formulacin de una solucin

Formular significa idear un plan, un mtodo o prescripcin para la accin. Se desarrollan proyecciones, predicciones y conjeturas. Elaboracin de alternativas: diversas soluciones al problema. Estudio de soluciones: estudio de consecuencias y costos (econmicos, polticos y sociales). Propuesta de una solucin: tcnicamente bien elaborada y polticamente factible. En resumen: el analista no slo debe recomendar la mejor alternativa, sino tambin incluir la mejor estrategia poltica para asegurar la viabilidad de la propuesta.
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3. Toma de decisiones
Decisiones ptimas vs. decisiones sub-ptimas. Creacin de una coalicin: reunir el suficiente apoyo poltico para influir decisivamente en la decisin. Legitimacin de la poltica elegida: aprobacin de la poltica por la autoridad competente dentro del procedimiento determinado.

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4. Implementacin
Se ha descuidado la importancia de la burocracia, grupos e instituciones en el xito o fracaso de las polticas pblicas. Ejecucin: conjunto de medidas y actos concretos que ponen en marcha la poltica pblica. Gestin y administracin: capacidades gerenciales y organizacin administrativa adecuada. Produccin de efectos: realizacin gradual y efectiva de los objetivos de la poltica. Impacto sobre terreno: efectos sobre el problema formulado y consecuencias sobre el medio ambiente social, poltico y econmico.
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5. Evaluacin de resultados
Balance de lo alcanzado, y sirve para incentivar a los que ostentan el poder a preocuparse de los efectos de sus decisiones. Reacciones a la accin: prdida de legitimidad o apoyo. Juicio de valor sobre los efectos: objetivos alcanzados e impacto en las dems variables sociales, polticas y econmicas. Reajuste de poltica o terminacin: flexibilidad de la poltica y correctivos necesarios.
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Caractersticas de las polticas pblicas

Estabilidad: cun estables son el tiempo. Adaptabilidad: cun ajustables pueden ser las polticas cuando fallan o cambian las circunstancias. Coherencia y coordinacin: en qu medida son compatibles con polticas afines y en qu medida son el resultado de acciones bien coordinadas entre los actores. Calidad de la implementacin y de la efectiva aplicacin. Orientacin hacia el inters pblico. Eficiencia: asignacin ptima de recursos escasos con elevados retornos sociales.
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Reflexiones finales
Los factores estructurales influyen en las instituciones y actores, pero no de manera trgica. La elaboracin de polticas pblicas depende en parte de la estructura institucional. Esa dependencia no es constante y no siempre decisiva. El nmero, distancia y cohesin de los jugadores con veto es determinante para mantener o reformar el status quo. Toda poltica pblica debe considerar el contexto institucional, la disponibilidad de recursos y los efectos colaterales indeseables.
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La construccin de las polticas pblicas y salud

pblica
Instituciones y actores

Dr. Richard Ortiz Ortiz, Ph.D.

ISP PUCE, 15 de abril de 2011