CASO CLNICO

Cementoblastoma da Mandbula - Caso Clnico

Nuno Maia Barbosa*, Fernando Cunha**, Manuel Leite***, Hernni Pinharanda****
Resumo: O cementoblastoma um tumor odontognico benigno intimamente associado raiz dos dentes. No Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de S Jos existe um nico caso documentado de cementoblastoma benigno nos ltimos cinco anos. Atendendo sua raridade, descreve-se o caso de um jovem de 17 anos com diagnstico de cementoblastoma benigno da mandbula, seguido de uma breve reviso da literatura. Palavras-Chave: Tumor Odontognico; Cementoblastoma Benigno; Cemento Abstract: Cementoblastoma is a benign odontogenic tumour intimately associated with the roots of teeth. During the last five years, only one cementoblastoma was documented in the Pathology Department of Hospital de So Jos, in Lisbon. We report an unusual case of a 17 years-old young man with a benign jaw cementoblastoma and we perform a brief review of the literature on the subject. Key-words: Odontogenic Tumor; Benign Cementoblastoma; Cement
(Barbosa NM, Cunha F, Leite M, Pinharanda H. Cementoblastoma da Mandbula - Caso Clnico. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2004;45:149-153)

* Interno do 6 Ano do Servio de Cirurgia Maxilofacial do Hospital S. Jos, Lisboa ** Assistente Hospitalar do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital S. Jos, Lisboa *** Assistente Hospitalar Graduado do Servio Cirurgia Maxilofacial do Hospital S. Jos, Lisboa **** Director do Servio de Cirurgia Maxilofacial do Hospital S. Jos, Lisboa

INTRODUO O cementoblastoma benigno (cementoblastoma, cementoma verdadeiro) foi descrito por Norberg(1) em 1930, encontrando-se actualmente classificado na WHO Histological Typing of Odontogenic Tumors (1992) como um tumor benigno odontognico ectomesenquimatoso com ou sem incluso de epitlio odontognico .
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existem registos de outros casos de cementoblastoma nos ltimos cinco anos, para alm do relatado neste artigo. CASO CLNICO Um jovem do sexo masculino de 17 anos de idade, caucasiano, saudvel e sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, foi referenciado consulta de Cirurgia Maxilofacial do Hospital de S. Jos, em Lisboa, pelo seu Mdico Dentista, por tumefaco do lado direito da mandbula. A histria revelou uma tumefaco mandibular direita, de crescimento insidioso, progressivo e

Trata-se de uma entidade rara sendo a incidncia estimada inferior a um caso por milho por ano(2), compreendendo bem menos de 1% de todo os tumores odontognicos . No Servio de
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indolor, com um ano de evoluo. Ao exame objectivo da cavidade oral observava-se tumefaco da mandbula, no ramo horizontal direito, de consistncia ptrea e indolor ao toque. A mucosa apresentava-se com leses eritroplsicas e frivel ao toque (Figura 1). Ausncia de mobilidade de todos os dentes, os quais apresentavam testes de sensibilidade positivos, com excepo do 46. A sensibilidade do nervo mentoniano ipsilateral encontrava-se conservada. O restante exame objectivo efectuado no apresentava quaisquer outras alteraes.
Figura 2 - Ortopantomografia inicial

Figura 3 (A e B) - Tomografia computorizada da Mandbula (cortes sagital e axial) Figura 1 - Observao intra-oral

Foi efectuada biopsia da leso, que revelou tecido osteocementoso sugestivo de osteoblastoma ou de cementoblastoma. No foram detectados sinais histolgicos sugestivos de malignidade. Sob anestesia geral, efectuou-se a exerse da leso, mediante abordagem intra-oral com encerramento directo. Na maior parte das reas, a leso foi facilmente destacada, enquanto que noutras o osso mandibular circundante encontrava-se muito aderente, tendo que ser removido separadamente. O ps-operatrio decorreu sem intercorrncias, verificando-se no entanto hipostesia transitria do nervo dentrio inferior direito que reverteu ao fim de 6 meses. Na ltima consulta de reviso efectuada a este doente (aos 3 anos de evoluo ps cirurgia) no existiam sintomas ou sinais de recidiva (Figura 4).

A ortopantomografia efectuada mostrou leses de hiperdensidade central irregular radiopaca, estendendo-se e envolvendo parcialmente as peas dentrias 45 e 47 e obliterando os pormenores radiolgicos da raiz de 46, a qual esboava uma ligeira reabsoro radicular (Figura 2). Na periferia, em algumas reas, a leso estava rodeada por zonas de radiolucncia. Existia deslocamento do canal mandibular no sentido caudal. No se encontraram sinais de outras leses fibro-sseas, quer na maxila quer na mandbula. A Tomografia Axial Computadorizada (TAC) da mandbula efectuada revelou a existncia de uma leso expansiva do ramo horizontal direito, de centro heterogneo, com 3 cm de dimetro transversal, rodeado por um halo radiolucente (Figura 3).

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DISCUSSO E CONCLUSES O cementoblastoma um tumor caracterizado pela formao de tecido cementoso calcificado que se deposita na raiz dos dentes. O cemento um tecido especializado de tipo conectivo, mineralizado, que recobre toda a superfcie da raiz dos dentes e tem como principal funo permitir a ancoragem das fibras de colagnio do ligamento periodontal e do tecido conectivo gengival(4). Como
Figura 4 - Ortopantomografia e aspecto intra-oral aos 3 anos de evoluo ps-cirurgia

tecido, o cemento possui caractersticas nicas: ausncia de enervao, de irrigao sangunea e de drenagem linftica directas. Alm disso, ao contrrio do osso, cresce de forma contnua ao longo de toda a vida, sem que haja um processo de remodelao. O cemento geralmente considerado como tendo caractersticas similares ao osso, no entanto tm funes diferentes. A renovao metablica lenta do cemento humano e os procedimentos laboriosos necessrios para estudar as suas propriedades dificultam a investigao dos mecanismos celulares e moleculares da cementognese. A origem das clulas responsveis pela deposio de cemento (cementoblastos) mantmse ainda controversa(5). Pensa-se, no entanto, que os cementoblastos derivam de clulas progenitoras do folculo dentrio, que origina o ligamento periodontal. As clulas primitivas mesenquimatosas do ligamento periodontal diferenciam-se em cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos. Os cementoblastos sintetizam a matriz orgnica (cementide), que se deposita na dentina das razes dentrias em formao, antes de se tornar mineralizado. Os osteoblastos do ligamento periodontal so responsveis pela formao dos feixes de revestimento sseo do alvolo dentrio. As fibras de colagnio produzidas pelos fibroblastos do ligamento periodontal ficam inseridas

No estudo anatomopatolgico da pea operatria documentou-se histologicamente a relao do tumor com a raiz dentria. A neoplasia era bem limitada e a sua parte central era constituda por uma substncia amorfa, basfila, com mltiplas linhas de padro pagetide. A periferia do tumor apresentava um estroma ricamente vascularizado, na espessura do qual existiam mltiplos osteoblastos, com citoplasma abundante e ncleo proeminente. Documentou-se a produo de uma substncia eosinfila tipo osteide por estes elementos celulares associados a mltiplas clulas multinucleadas (Figura 5). A conjugao da histria clnica com os exames radiogrficos e a histologia da pea operatria permitiu confirmar a hiptese diagnstica de Cementoblastoma Benigno.

Figura 5 (A e B) - Exame histolgico da pea operatria (regies central e perifrica) - colorao hematoxilina-eosina

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no tecido cementide, em ngulos rectos na superfcie da raiz dos dentes. O cemento calcificado maioritariamente acelular, excepto no tero apical da raiz, onde incorpora cementoblastos. No ligamento periodontal normal comum encontrar pequenas massas arredondadas intensamente basoflicas e calcificadas, a que se d o nome de cementculos, e que so produzidos por cementoblastos nesta localizao .
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detalhes radiogrficos da raiz dos dentes, envolvida por um fino halo radiolucente perifrico. Nos tumores de dimenses considerveis pode ocorrer expanso da cortical, sem invaso ou destruio da mesma, e desvio da raiz dos dentes adjacentes. Macroscopicamente, o tumor apresenta-se como uma massa que faz corpo com o tero apical do dente afectado. Histologicamente, pode observar-se um trabeculado grosso depositado sobre a raiz do dente (que poder estar intacta ou reabsorvida). O cemento formado intensamente basoflico e mostra numerosas linhas irregulares que se assemelham ao osso na doena de Paget (linhas Paget-like). As trabculas de cemento so circundadas por cementoblastos produtores, tecido fibroblstico com numerosos vasos dilatados e clulas multinucleadas gigantes (osteoclastos-like) esto presentes entre as bandas calcificadas. Projeces de colunas de matriz no calcificada (cementoide) interseptadas por tecido de fibrovascular esto presentes na periferia da massa calcificada. Esta zona pode corresponder periferia radiolucente descrita nas imagens radiogrficas. Sem a clnica e os exames radiolgicos sugestivos, os campos mais perifricos do tumor podero erroneamente ser interpretados como se de um osteoblastoma se tratasse. No entanto, apesar do osteoblastoma poder crescer de forma a envolver a raiz dos dentes adjacentes, este tumor no se origina do cemento da superfcie da raiz do dente. pelo que no est aderente a este. O cementoblastoma benigno faz tambm diagnstico diferencial com a displasia cementosa perapical, o fibroma ossificante, o fibroma cementoso, a osteomielite esclorosante crnica, o osteoma osteide e o osteossarcoma(10).

O cementoblastoma um tumor odontgnico raro que ocorre tipicamente em jovens com idade inferior a 30 anos, podendo surgir em qualquer idade . No parece existir diferena significativa
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na distribuio dos casos entre os sexos (apesar de uma ligeira predisposio para o sexo feminino), apesar de existirem algumas contradies nas sries descritas .
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A mandbula de longe a localizao mais comum desta entidade, sendo que 90% destes tumores surgem na regio molar ou pr-molar. Eversole
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chamou ateno para este facto

intrigante, tendo afirmado que a preferncia do tumor por esta localizao is indeed a mystery. Existem na literatura casos descritos de leses envolvendo dentes decduos e leses bilaterais .
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A clnica destes tumores geralmente pobre, sendo caracterstico um crescimento lento condicionando tumefaco da regio afectada, que ao longo do tempo poder atingir dimenses considerveis. A dor (geralmente descrita como uma dor tipo dor de dentes) ocorre em mais de 50% dos casos e permite distingui-lo de outros tipos de tumores odontognicos. Os dentes afectados podem ter testes de sensibilidade positivos. A imagem radiogrfica deste tumor patognomnica, revelando uma massa radiopaca central, que na maioria das vezes oblitera os

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Dado tratar-se de um tumor com um potencial de crescimento ilimitado, o tratamento mais indicado parece ser a exciso total do tumor e do dente a ele associado. No entanto, existem vrios relatos de tratamento mais conservador para tumores de reduzidas dimenses, mediante tratamento endodntico do dente afectado, apicectomia do mesmo e remoo do tumor. A recorrncia aps qualquer um destes tratamentos pouco comum e quando ocorre deve-se provavelmente incompleta exciso .
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caso reside na sua raridade. Numa reviso de 706 casos de tumores odontognicos Regezi et al.(12) encontraram apenas um caso de cementoblastoma. Em 1994, Ulmansky et al.(3) reviram a literatura mundial dos 63 anos anteriores, tendo identificado 71 casos documentados, incluindo cinco novos observados por ele prprio. Nos ficheiros da Temple University Oral Pathology Laboratories foram identificados quinze casos de cementoblastoma, num universo de um vasto nmero de biopsias da cavidade oral. No Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de So Jos no existe qualquer outro registo de cementoblastoma benigno nos ltimos 5 anos.

A apresentao clnica deste caso foi clssica (apesar da extenso da leso). A evoluo clnica manteve-se de acordo com o que se encontra descrito na literatura, sendo que o interesse deste

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