BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

T UMUR 22 TAHUN G1P0A0 HAMIL 11 MINGGU 5 HARI DENGAN ABORTUS INCOMPLITUS DI RUANG TERATAI RSUD BANJARNEGARA

Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian

: 18-12-2010 : 19-12-2010

Jam: 23.10 WIB Jam: 10.00 WIB

I. Pengumpulan Data Dasar A. Biodata Nama Ibu Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Status Perkawinan Kewarganegaraan B. Alasan Datang Pasien datang kiriman dari bidan melalui IGD tanggal 18-12-2010 dengan G1P0A0 UK 11 minggu 5 hari perdarahan pervaginam sejak jam 22.00 WIB. : Ny.T : 22 th : Madukara 2/3 : IRT : SMA : Islam : Menikah : Indonesia Suami : Tn.K : 25 th : Madukara 2/3 : Swasta : SMA : Islam : Menikah : Indonesia

C. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah, keluar darah mrongkol-mrongkol dari jalan lahir tanggal 18-12-2010 jam 22.00 WIB.

D. Riwayat Menstruasi Menarche: 13 th Siklus Lama : 28 hari : 7 hari Banyaknya Keluhan Keputihan : 2x ganti pembalut/hr : tidak ada : tidak ada

E. Riwayat Kesehatan Ibu 1. Riwayat Kesehatan Ibu Sekarang Ibu mengatakan sedang dalam keadaan sakit diperut, tidak menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti ASMA, DM, TBC, Hepatitis, Jantung, dll. 2. Riwayat Kesehatan Ibu Lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti ASMA, DM, TBC, Hepatitis, Jantung, dll. F. Riwayat Kesehatan keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun seperti ASMA, DM, Hepatitis, Kanker, jantung, dan tidak ada keturunan kembar. G. Riwayat kehamilan Sekarang

G1P0A0 HPHT HPL UK Imunisasi TT : 28-09-2010 : 05-07-2010 : 11 minggu 5 hari : 2X

Tempat Pemeriksaan : Bidan Trimester I Frek ANC 1X keluhan mual Terapi Vit B6, Vit C (3x1)

Kebiasaan minum jamu/obat/merokok : tidak ada Gerakan janin yang dirasakan : belum dirasakan

H. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas yang Lalu Hamil ini. I. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun. J. Data Kebiasaan sehari-hari 1. Pola Nutrisi Sebelum hamil: Makan 3x/hr, porsi sedang menu : nasi, sayur, lauk, buah.

Minum 6-7 gls/hr air putih. Selama hamil : Makan 3x/hr, porsi sedang menu: nasi, sayur, lauk, buah. Minum 7-8 gls/hr, air putih, susu 1 gls/ hr. 2. Pola Eliminasi Sebelum hamil: BAK : 4-5x/hr, warna kuning jernih, bau khas amoniak. BAB : 1x/hr, warna kuning, bau khas feces, padat, lunak. Selama hamil : BAK : 5-6x/hr, warna kuning jernih, bau khas amoniak. BAB : 1x/hr warna kuning, bau khas feces, padat, lunak. 3. Pola Istirahat Sebelum hamil: tidur malam 7-8 jam, siang 1 jam. Selama hamil : tidur malam 7 jam, siang 1-2 jam.

4. Pola Kebersihan Diri Sebelum hamil : mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr, ganti celana dalam 2x/hr, keramas 2-3x/minggu.

Selama hamil

: mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr, ganti celana dalam 3-4x/hr, keramas 2-3x/minggu.

5. Pola Kehidupan Seksual Sebelum hamil : 2-3x/ minggu, kontak bleeding tidak ada, keluhan tidak ada. Selama hamil K. Data Psikologis 1. 2. Ibu dan suami merencanakan dan menerima kehamilan ini. Keluarga senang dan mendukung terhadap kehamilan ini. : 1x/minggu, kontak bleeding tidak ada, keluhan tidak ada.

L. Data Sosial Budaya 1. 2. 3. 4. Ibu tinggal bersama suami. Pengambil keputusan adalah suami. Lingkungan tempat tinggal ibu bersih. Ibu tidak percaya mitos.

M. Data Spiritual Ibu mengatakan beragama islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya. N. Data Pengetahuan Ibu 1. Tentang kehamilan 2. Tentang tanda bahaya kehamilan O. Pemeriksaan Fisik : sedikit tahu : belum tahu

Keadaan Umum Kesadaran Status Emosional TTV

: baik : composmentis : stabil : Tekanan Darah Suhu Nadi Respirasi : 120/70 mmHg : 36,7 C : 84 x/menit : 22x/ menit

TB BB sebelum hamil BB sekarang LILA

: 150 cm : 54 kg : 55 kg : 24 cm

Pemeriksaan head to toe: Kulit Kepala : turgor normal, tidak ada kelainan : Rambut: hitam, bersih, tidak mudah dicabut. Muka : tidak pucat, tidak oedema. Mata : pandangan tidak kabur, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung: bersih, tidak ada polip. Telinga: bersih, tidak ada serumen.

Mulut : bersih, tidak berbau, tidak sariawan, tidak ada caries dentis. Leher Dada Payudara : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan parotitis. : simetris, tidak ada tarikan interkostal, tidak ada kelainan. : putting susu menonjol, areola menghitam, pembesaran normal, tidak ada nyeri, cairan susu belum keluar. Abdomen : TFU teraba tegang, terdapat nyeri perut bagian bawah, tidak ada balotemen, tidak ada luka bekas operasi, linea alba tidak ada, striae gravidarum tidak ada.

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

: tidak oedema, tidak ada kelainan. : tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada varises, reflek patela ada.

Genetalia Eksterna

: tidak ada luka parut, tidak ada kelainan, PPV : perdarahan mrongkol-mrongkol.

Genetalia Interna

: Vulva tenang, dinding vagina licin, serviks tebal utuh dibelakang, OUE teraba 1 jari, cavum douglas tidak menonjol.

P.

Pemeriksaan Penunjang 1. USG

VU tidak ada kelainan, uterus masih membesar, echostruktur kasar, cavum uteri melebar tampak lesi isohipoechoic inhomogen dicavum uteri, tidak tampak janin didalamnya. 2. Pemeriksaan Laboratorium Hasil WBC LYM RBC HGB HCT CT BT HBsAg PP Test Negative Positif 4,47 1,67 4,07 10,4 34,8 10^3/L 10^3/L 10^6/L g/dl % Nilai Normal (4.00-11,00) (1,30-4,00) (4,50-6,20) (13,0-17,0) (40,0-54,0)

II. Interpretasi Data Dasar Diagnosa : Ny. T umur 22 th G1P0A0 hamil 11 minggu 5 hari dengan abortus incomplitus. DS : Ibu mengatakan bernama Ny. T berumur 22 th.

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran.

Ibu mengatakan HPHT tgl 28-09-2010. Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut bagian bawah, keluar darah prongkol-prongkol dari jalan lahir.

DO

: -

TTV

: TD: 120/70 mmHg S : 36.7 C

N: 84x/mnt R: 22x/mnt

- Abdomen : TFU tidak teraba, balotemen tidak ada, tidak ada luka bekas operasi, linea alba tidak ada, striae gravidarum tidak ada. 1. USG VU tidak ada kelainan, uterus masih membesar, echostruktur kasar, cavum uteri melebar tampak lesi isohipoechoic inhomogen dicavum uteri, tidak tampak janin didalamnya 2. Pemeriksaan laboratorium Hasil WBC LYM RBC 4,47 10^3/L Nilai Normal (4.00-11,00) (1,30-4,00) (4,50-6,20) Pemeriksaan Penunjang

1,67 10^3/L 4,07 10^6/L

HGB HCT CT BT HBsAg PP Test

10,4 34,8

g/dl %

(13,0-17,0) (40,0-54,0)

Negative Positif

III.

Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial Abortus Complitus, Perdarahan, dan Syok hipovolemik. Dasar : 1. Pemeriksaan Dalam : Vulva tenang, dinding vagina licin, serviks tebal utuh dibelakang, OUE teraba 1 jari, cavum douglas tidak menonjol.
2.

USG : Vesika Urinaria tidak ada kelainan, uterus masih membesar, echostruktur kasar, cavum uteri melebar tampak lesi isohipoechoic inhomogen dicavum uteri, tidak tampak janin didalamnya.

IV.

Menetapkan Kebutuhan Langsung Bidan dengan Kolaborasi/Konsultasi dengan Tenaga Kesehatan lain berdasarkan Kondisi Klien Kolaborasi dengan DSOG untuk melakukan kuretase.

10

V. Menyusun Rencana Asuhan 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan. 2. Beri ibu motivasi agar ibu tidak cemas. 3. Anjurkan keluarga untuk menemani ibu. 4. Beritahu ibu dan keluarga tentang tindakan kuretase dan minta untuk menandatangani inform consent sebagai persetujuan dilakukannya tindakan kuretase. 5. Beritahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan kuretase besok pagi tgl 2012-2010 jam 09.00 WIB dan anjurkan ibu untuk berpuasa mulai jam 21.00 WIB. 6. Pantau perdarahan dan keadaan umum ibu. 7. Anjurkan ibu untuk melakukan relaksasi untuk mengurangi nyeri. 8. Anjurkan ibu untuk beristirahat. 9. Dokumentasi hasil pemeriksaan. VI. Penerapan Rencana Asuhan Tanggal : 19-12-2010 Jam : 10.30 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu mengalami keguguran dan harus di rawat untuk menunggu dilakukannya kuretase. 2. Memotivasi ibu agar tidak cemas. 3. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.

11

4. Memberitahu ibu dan keluarga untuk akan dilakukan kuretase yaitu pembersihan sisa jaringan dan minta keluarga untuk menandatangi inform consent sebagai persetujuan dilakukannya tindakan kuretase. 5. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan kuretase besok pagi tgl 20-12-2010 jam 09.00 WIB dan menganjurkan ibu untuk berpuasa mulai jam 21.00 WIB. 6. Memantau perdarahan dan keadaan umum ibu. 7. Menganjurkan ibu untuk mengambil nafas panjang dari hidung dan menghembuskannya melalui mulut untuk mengurangi nyeri. 8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat.
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

VII.

Evaluasi Tanggal: 19-12-2010 Jam: 10.45WIB

1. Ibu mengatakan telah mengetahui hasil pemeriksaan dan keadaannya. 2. Motivasi telah diberikan dan ibu merasa tenang. 3. Keluarga mengatakan bersedia menemani ibu selalu. 4. Keluarga mengatakan telah mengerti tindakan kuretase yang akan dilakukan dan mau menandatangani inform consent sebagai persetujuan dilakukannya tindakan kuretase.

12

5. Ibu dan keluarga mengerti akan dilakukan kuretase besok pagi tgl 20-12-2010 jam 09.00 WIB dan ibu mengatakan bersedia untuk berpuasa mulai jam 21.00 WIB. 6. Keadaan umum dan perdarahan telah dipantau. 7. Ibu mengerti dan dapat melakukan teknik relaksasi dengan benar. 8. Ibu mengatakan bersedia untuk istirahat. 9. Telah dilakukan pendokumentasian.

DATA PERKEMBANGAN 1

Tanggal: 19-12-2010 S

Jam : 16.00 WIB

: - Ibu mengatakan merasa takut akan dilakukan tindakan pembersihan sisa jaringan atau yang disebut kuretase. - Ibu mengatakan perutnya mules. - Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.

: - Keadaan Umum - Kesadaran - TTV

: cukup : composmentis : TD : 120/80 mmHg S : 36,7 C

13

N : 86x/mnt R A Perdarahan : 22x/mnt

: berkurang

: Diagnosa : Ny.T umur 22 th G1P0A0 hamil 11 minggu 5 hari dengan abortus inkomplitus.

Dasar : - Ibu mengatakan merasa takut akan dilakukan tindakan kuretase. -

Ibu mengatakan perutnya mules. Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah. TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,7 C

N : 86x/mnt R Perdarahan : 22x/mnt : berkurang

: 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Beri motivasi ibu untuk menghadapi kuretase besok.

3. Lakukan pemantauan perdarahan dan keadaan umum ibu. 4. Lakukan pendokumentasian.

14

I 1.
2.

: Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Memberi motivasi ibu untuk menghadapi kuretase besok. Melakukan pemantauan perdarahan dan keadaan umum ibu. Melakukan pendokumentasian.

3. 4.

E
1. 2.

: Ibu mengatakan telah mengetahui hasil pemeriksaan. Ibu sudah diberi motivasi untuk menghadapi kuretase besok. Telah dilakukan pemantauan dengan hasil perdarahan berkurang dan keadaan umum ibu baik.
4.

3.

Telah dilakukan pendokumentasian.

DATA PERKEMBANGAN 2

Tanggal: 20-12-2010 S

Jam: 06.00 WIB

: - Ibu mengatakan merasa takut akan dilakukan tindakan kuretase. - Ibu mengatakan masih puasa sejak tanggal 19-12-2010 jam 21.00 WIB.

15

- Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.

: - Keadaan Umum - Kesadaran - TTV

: baik : composmentis : TD : 110/80 mmHg S : 36,5 C

N : 80x/mnt R -Perdarahan A : 24x/mnt

: berkurang

: Diagnosa : Ny.T umur 22 th G1P0A0 hamil 11 minggu 5 hari dengan abortus inkomplitus.

Dasar : - Ibu mengatakan merasa takut akan dilakukan tindakan kuretase. - Ibu mengatakan masih puasa sejak tanggal 19-12-2010 jam 21.00 WIB. - Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.
-

TTV

: TD : 110/80 mmHg S : 36,5 C

N : 80x/mnt R : 24x/mnt

16

P :

Perdarahan

: berkurang

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan. 2. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan pembersihan jaringan/kuretase. 3. Siapkan alat dan obat-obatan untuk persiapan kuretase.
4. Pasien disiapkan untuk dilakukan tindakan kuretase.

: 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. 2. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pembersihan jaringan/kuretase.
3. Menyiapkan alat dan obat-obatan untuk persiapan kuretase :

Alat (Underpad, celana dalam, pembalut) Obat (Lidocain 2 ampul, induksin pospargin 1 ampul)
4. Menyiapkan pasien untuk dilakukan tindakan kuretase.

: 1. Ibu mengatakan telah mengetahui bahwa keadaannya baik. 2. Ibu mengatakan telah mengetahui bahwa akan dilakukan pembersihan jaringan/kuretase.

17

3. Alat dan obat-obatan telah disiapkan untuk persiapan kuretase. 4. Pasien telah siap untuk dilakukan tindakan kuretase dan pada jam 09.00

dilakukan tindakan kuretase.

DATA PERKEMBANGAN 3 Tanggal: 20-12-2010 S Jam : 11.30 WIB

: - Ibu mengatakan sudah lega karena kuretase telah dilakukan. - Ibu mengatakan masih merasa lemas. - Ibu tidak merasakan mual muntah. - Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.

: - Keadaan Umum - Kesadaran - TTV

: cukup : composmentis : TD : 100/80 mmHg S : 36,3 C

N : 80x/mnt R Perdarahan : 20x/mnt

: Normal

18

: Diagnosa : Ny.T umur 22 th P1A0 post kuretase 2 jam.

Dasar : - Ibu baru saja dlakukan tindakan kuretase.

-

Ibu mengatakan masih lemas TTV : TD : 100/80 mmHg S : 36,3C

N : 80x/mnt R P 1. 2. 3. 4. 5. 6. : Beritahu ibu hasil pemeriksaan. Anjurkan ibu untuk beristirahat cukup agar kondisi ibu cepat membaik. Anjurkan ibu untuk makan makanan bergizi (tinggi kalori tinggi Beritahu ibu tidak menahan BAB/BAK.. Berikan terapi sesuai advice dokter Lakukan pendokumentasian protein) Perdarahan : 20x/mnt : Normal

19

1.

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Menganjurkan ibu untuk beristirahat cukup agar kondisi ibu cepat membaik.

2.

3.

Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi (tinggi kalori tinggi protein).

4. 5.

Memberitahu ibu tidak menahan BAB/BAK. Memberikan terapi sesuai advice dokter : Cefadroxil 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg Metergin Prenamia 6. 3x 0,125 mg 1x1 tablet

Melakukan pendokumentasian.

E
1.

: Ibu mengatakan telah mengetahui hasil pemeriksaan. Ibu mengatakan bersedia untuk beristirahat cukup agar kondisi ibu cepat membaik.
3.

2.

Ibu mengatakan bersedia untuk makan makanan bergizi (tinggi kalori tinggi protein).

4.

Ibu mengatakan bersedia untuk tidak menahan BAB/BAK.

20

5. 6.

Terapi telah diberikan sesuai advice dokter. Telah dilakukan pendokumentasian.

DATA PERKEMBANGAN 4

Tanggal: 20-12-2010 S : - Ibu mengatakan masih lemas.

Jam : 15.30 WIB

- Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.

: - Keadaan Umum - Kesadaran - TTV

: baik :composmentis : TD : 130/80 mmHg S : 36,5 C

N : 83x/mnt R A Perdarahan : 20x/mnt

: Normal

: Diagnosa : Ny.T umur 22 th P1A0 post kuretase 6 jam

Dasar : - Ibu baru saja dlakukan tindakan kuretase.

-

Ibu mengatakan masih lemas.

21

Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah. TTV : TD : 130/80 mmHg S : 36,5 C

N : 83x/mnt R Perdarahan : 20x/mnt : Normal

P
1.

: Beritahu ibu hasil pemeriksaan. Lakukan pemantauan keadaan umum dan perdarahan ibu. Lakukan pendokumentasian.

2.
3.

I 1.
2. 3.

: Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Melakukan pemantauan keadaan umum dan perdarahan ibu. Melakukan pendokumentasian.

22

E
1.

: Ibu mengatakan telah mengetahui hasil pemeriksaan. Telah dilakukan pemantauan dengan hasil perdarahan normal dan keadaan umum ibu baik.
3.

2.

Telah dilakukan pendokumentasian.

DATA PERKEMBANGAN 5

Tanggal: 21-12-2010 S

Jam : 07.00 WIB

: - Ibu mengatakan keadaannya sudah lebih baik. - Ibu mengatakan sudah ingin pulang. - Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah.

: - Keadaan Umum - Kesadaran - TTV

: baik :composmentis : TD : 120/80 mmHg S : 36,6 C

N : 82x/mnt R : 20x/mnt

23

Perdarahan

: Normal

: Diagnosa : Ny.T umur 22th P1A0 post kuretase hari ke 1.

Dasar : - ibu baru saja dlakukan tindakan kuretase.

-

ibu mengatakan masih lemas. Ibu mengatakan sudah tidak mengeluarkan banyak darah. TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,6 C

N : 82x/mnt R Perdarahan : 20x/mnt : Normal

:
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Lakukan pemantauan keadaan umum dan perdarahan ibu. 3. Beritahu ibu bahwa ibu sudah diperbolehkan pulang.
4. Berikan ibu konseling KB pasca kuretase.

5. Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut 2 minggu kedepan atau bila ada keluhan.
6. Lakukan pendokumentasian.

24

I 1. 2. 3.

: Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Melakukan pemantauan keadaan umum dan perdarahan ibu. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah diperbolehkan pulang.

4. Memberikan ibu konseling KB pasca kuretase untuk menunda kehamilan

minimal 2 bulan. 5. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut 2 minggu kedepan atau bila ada keluhan.
6. Melakukan pendokumentasian.

E 1. 2.

: Ibu mengatakan telah mengetahui bahwa kondisinya baik. Telah dilakukan pemantauan dengan hasil perdarahan ibu normal dan keadaan umum baik. 3.
4.

Ibu telah mengetahui bahwa dirinya sudah diperbolehkan pulang. Ibu mengatakan akan melakukan KB pasca kuretase untuk menunda kehamilan minimal 2 bulan.

5.

Ibu mengatakan bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang 2 minggu kedepan atau bila ada keluhan.

25

6. Telah dilakukan pendokumentasian.

26