GIUGNO 2011

SOMMARIO

1Raccogliere i frutti del Progetto CORIST-TIUn intervento sul campo per la prevenzionedella VAP2Dal web: www.cdc.gov/VitalSigns3Dalla letteratura4

Focus

: Lo stato dell'arte del Progetto CORIST6Dal mondo7Dall’Italia8Dalla Toscana8Appuntamenti

Per aumentare il tasso di adesione a un

bundle

regionale perla prevenzione della VAP (vedi Box 1) e, di conseguenza, laproporzione di pazienti correttamente gestiti,l’ARS,in col-laborazione con l’IPASVI,ha condotto tra dicembre 2010 eaprile2011unostudiodipromozioneattivapresso20TIchepartecipano da vari anni al Progetto Margherita.Si tratta diuno studio definito

Pragmatic stepped wedge cluster randomi-zed trial

(

modified

),con gruppo di controllo attivo.Pragmatico in quanto intende valutare sul campo, in con-dizioni di“vita reale”del reparto (o

cluster

),l’efficacia di unintervento di implementazione attiva, messo a punto e fi-nanziato dalla stessa ARS.

Stepped wedge

perchè è stato in-trodotto in modo sequenziale nei reparti partecipanti, nelcorso di fasi temporali successive.L’intervento di implementazione prevedeva almeno due visite di personale,con competenza ed esperienza specifica,presso le TI prescelte e i rispettivi

team

medico-infermie-ristici, per eseguire:• Formazione

on site

(didattica interattiva) basata sui con-tenuti della letteratura, sulle evidenze disponibili e suldocumento di consenso regionale per la prevenzionedella VAP.•

Audit

and

feedback

(basato su indicatori di processo edesito ricavati dal“nodo”toscano di Margherita e dalle gri-glie di autovalutazione compilate dalle TI dopo la for-mazione).Il pacchetto formativo,focalizzato sulle pratiche del

bundle

,comprendeva:

Guida all’implementazione VAP

Slide

per intervento di formazione

PosterInoltre sono state predisposte delle schede di rilevazionestandardizzate mirate ai seguenti contenuti:• conoscenze e opinioni sulle Infezioni Correlate all’Assi-stenza (ICA)• caratteristiche strutturali e organizzative delle TI• livello di adesione al

bundle

• clima di lavoro nello staff infermieristico.Durante gli incontri sono stati distribuiti e discussi

remin-der

e materiale di supporto (tra cui i protocolli infermieri-stici). Inoltre lo staff di reparto è stato invitato a discuteree rivedere l’esecuzione delle pratiche del

bundle

. In parti-

elle Terapie intensive (TI) le infezioni correlate apratiche assistenziali (ICA) si verificano con fre-quenza circa 5-10 volte superiore a quella regi-strata in altri

setting

ospedalieri; questa osservazione, chesi spiega con la particolare criticità dei pazienti ricoverati inunità di

critical care

, con il frequente ricorso a procedurediagnostico-terapeutiche invasive e con la diffusione del fe-nomeno dell’antibiotico-resistenza, rende ragione dell’im-pegno profuso a livello internazionale in un numero cre-scente di progetti collaborativi e interdisciplinari vòlti amisurare e ridurre il rischio infettivo in TI.Dal 2006 l’Osservatorio per la Qualità ed Equità dell’Agen-zia Regionale di Sanità della Toscana (ARS), in linea con leconoscenze scientifiche e con le esperienze condotte in di-versi Paesi europei ed extraeuropei e in accordo alle indi-cazioni dei Piani Sanitari Regionali (in particolare per iltriennio 2008-2010), coordina un Progetto regionale miratoal controllo del rischio infettivo da attività sanitarie, con at-tenzione particolare all’ambiente delle TI, e

focus

sulle in-fezioni da Cateteri Venosi Centrali (CVC), sulle Polmoniti daVentilazione Assistita (VAP) e sulla sepsi. Il Progetto, deno-minato CORIST-TI (Controllo del Rischio Infettivo in SanitàToscana - Terapie intensive) si pone tre obiettivi generali:•

migliorare le conoscenze

, favorendone la condivisionetra i professionisti;•

migliorare la sorveglianza e la diagnosi,

facilitando lo svi-luppoe ilconsolidamentodisistemiinformativiinrete, at-traverso l’adozione di linguaggi e terminologie comuni eil potenziamento di risorse e strumenti disponibili;

Un intervento sul campoper la prevenzione della VAP

co.r.i.s.t.co.r.i.s.t.

controllo rischio infettivoinsanitàin toscana

Newsler

continua a pagina 2

Raccogliere i fruttidel Progetto CORIST-TI

continua a pagina 8

Corist_

Newsletter

- n. 9/2011

DALLA PRIMA

•

migliorare la pratica clinica,

ga-rantendo supporto metodolo-gico a progetti collaborativi inrete, mirati all’implementazionedi pratiche efficaci della preven-zione delle infezioni.Il perseguimento di questi obiettivisi è concretizzato attraverso iniziative di diversa comples-sità: dalla stesura di documenti regionali di consenso (perla prevenzione e il trattamento delle infezioni da CVC e laprevenzione delle VAP) allo sviluppo di

checklist

di moni-toraggio e alla costruzione di un

database

clinico regionalecollegato al Progetto Margherita - Petalo Infezioni del Gi-ViTI (Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Terapia In-tensiva, una rete collaborativa di TI a livello nazionale,aventecomeCentrodiCoordinamentoilLaboratoriodiEpi-demiologia Clinica dell’Istituto Mario Negri); dalla condu-zione di uno studio di fattibilità per l’informatizzazione inrete dei dati di microbiologia alla stesura di protocolli in-fermieristici, fino alla più recente progettazione di un

prag-matic trial

per l’implementazione attiva di pratiche efficacivòlte alla prevenzione della VAP.Ciò che ha maggiormente caratterizzato l’intero ProgettoCORIST-TIèstato,daunlato,ilcoinvolgimentodeiprofessio-nisti, con la crescita gradualedi una rete collaborativaestesa complessivamente aquasi100persone,soprattuttomedici e infermieri prove-nientidaalmeno30delle44TIdella regione, ma anche, perdeterminatiespecificiaspetti,microbiologi, infettivologi,igienisti e statistici; e, dall’al-tro, la collaborazione con di-versisoggettiistituzionaliali-vello regionale e nazionale.Il concetto di “rete collaborativa”,a cui il Progetto CORIST-TI si ispira,identifica un gruppo di personeche condividono obiettivi, pro-blemi, attività e sviluppano cono-scenze ed

expertise

in comune, at-traverso reciproco confronto einterazione, soprattutto nelle attività correnti e quoti-diane; e propone un’intera gamma di relazioni tra indivi-dui, che va dal semplice

link

informativo all’integrazione,passandodalcoordinamento e dalla cooperazione.Illavorocondotto fino ad oggi ha consentito di far crescere e or-ganizzare un patrimonio di conoscenze, strumenti, infor-mazioni, indicatori, proposte, collaborazioni interdiscipli-nari, spesso alimentate da entusiasmo e motivazioneprofessionale e costantemente sorrette da una base infor-mativo-statistica.Ci auguriamo che il patrimonio accumulato in questi anninonvadadisperso,maanziportiulteriorifrutti:seallostatoattuale possiamo dare per acquisita la raccolta-dati relativaalla epidemiologia delle infezioni nelle TI toscane (grazieal sopraccitato petalo infezioni del Progetto Margherita),si tratta ora di utilizzare questi dati per mettere in atto ini-ziative volte a:

ridurre l’incidenza delle infezioni più frequentemente vi-ste in TI, come le polmoniti associate a ventilazione mec-canica: a questo obiettivo mira il Progetto specifico giàavviato con il

pragmatic trial

;

ridurre l’incidenza della multiresistenza batterica: a que-sto scopo è necessario in via preliminare favorire lamessa in rete delle microbiologie toscane e promuo-verne comportamenti omogenei, a livello regionale, re-lativamente alla pratiche di diagnosi microbiologica ealla collaborazione con le TI;

intervenire sulla precocità del riconoscimento e tratta-mento dei pazienti che presentano segni di sepsi severae / o shock settico.

Stefania Rodella, Paolo Malacarne

Dal WEB

continua da pagina 1

http://www.cdc.gov/VitalSigns

Abbiamo i datiepidemiologici...ora puntiamo ai risultati.

VitalSignsper informazioni vitali

Vital Signs è una rubrica mensile del Morbidity and Morta-lity Weekly Report che affronta problemi di salute pubbli-ca di importanza strategica, offrendo non solo dati ma an-che possibili strategie per la loro soluzione.Ogni numero propone un nuovo approfondimento su temidi prevenzione primaria che vanno dalle infezioni correlatealle pratiche assistenziali alla promozione degli screeningoncologici più accreditati. Vital Signs è un programma di comunicazione presenta po-chi dati ben scelti con una grafica moderna e curata, ri-uscendo a raggiungere

stake holder

con diversi profili pro-fessionali.

Si possono ottenere ottimi risultati in termini di riduzione dellaVAP anche con un intervento che non sconvolge l’attività delle te-rapie intensive né richiede l’adozione di sofisticate tecnologie.E’successo negli USA,con un intervento

multifaced

,supportatodall’AHRQ e parte di un più ampio Progetto nazionale deno-minato

Keystone ICU Project

,basato sulla proposta di quattro ini-ziative. Le prime due avevano come obiettivo migliorare la cul-tura della sicurezza e la comunicazione all’interno del reparto,mentre le altre erano mirate in particolare alla prevenzione dellebatteriemie da CVC e della VAP attraverso l’individuazione diun

bundle

di pratiche

evidence-based

. Il programma per la ridu-zione dell’incidenza di VAP prevedeva un processo testato e va-lidato composto da cinque tappe.Come primo passo in ogni re-parto è stato creato un

team

composto da almeno un medico e uninfermiere formato sui temi della sicurezza dei pazienti. La se-conda tappa prevedeva che ogni

team

individuasse difetti e cri-ticità. Nella terza tappa personale esterno competente ha lavo-rato assieme a questi

team

e ai responsabili del reparto perdefinire assieme priorità e interventi necessari. La quarta tappaha previsto il coinvolgimento del personale del reparto con l’o-biettivo di scegliere un errore ogni mese e impegnarsi a imparareda esso. Infine come ultimo passo i

team

locali hanno promossol’utilizzo nei reparti di strumenti che aiutassero il lavoro digruppo e la comunicazione.L’intervento,basato sull’adesione volontaria,ha coinvolto oltre 100unità di TI per circa 30 mesi.L’efficacia dell’intervento è stata valutata mediante uno studio dicoorte (del tipo“prima-dopo”) il cui

endpoint

era la riduzione deltasso trimestrale diVAP (con ricorso alla definizione diVAP stan-dard del CDC),misurato prima,al momento dell’intervento e nei30 mesi successivi.Complessivamente il tasso mediano di VAP èdiminuito da 5,5 casi (media 6,9 casi) per 1.000 giorni di venti-lazione meccanica alla rilevazione baseline a 0 casi (media, 3,4casi) a 16-18 mesi dopo l’intervento.L’incidenza di VAP è dimi-nuita in tutti i periodi di osservazione fino ai 30 mesi successivi.Inoltre l’adesione alle 5 pratiche del

bundle

è passata da 32% nel

baseline

a 75% dopo 16-18 mesi e a 84% dopo 28-30 mesi.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Apr;32(4):305-14.

Più della metà delle infezioni associate a pratiche assistenziali(ICA) potrebbero essere evitate,con un notevole impatto non solosulla riduzione dei costi ma anche sulla vita dei pazienti. Questaè la conclusione a cui è giunto uno studio di epidemiologi statu-nitensi,che si è basato su una revisione sistematica recentementepubblicata dall’AHRQ e,per il calcolo di costi e mortalità,sui datipiù recenti disponibili relativi agli USA. In particolare lo studioha considerato batteriemie CVC correlate,infezioni del tratto uri-nario associate a catetere, infezioni del sito chirurgico, e polmo-niti da ventilazione meccanica (VAP).Circa il 65%-70% delle batteriemie CVC correlate e delle infe-zioni del tratto urinario associate a catetere e il 55% delle infezionidel sito chirurgico e delle polmoniti da ventilazione meccanicasono da considerarsi “ragionevolmente prevenibili” sulla basedelle strategie

evidence-based

ad oggi disponibili. Le batteriemieCVC correlate hanno il maggiore impatto in termini di morta-lità prevenibile,seguite dallaVAP.Inoltre le batteriemie CVC cor-relate hanno anche un impatto importante sui costi,mente le al-tre infezioni incidono sensibilmente di meno.Questa analisi mette in evidenza come l’obiettivo di prevenire il100% delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali non sia adoggi effettivamente raggiungibile. Ciononostante la correttamessa in atto di strategie

evidence-based

per la prevenzione delleinfezioni potrebbe prevenire l’insorgenza di centinaia di migliaiadi queste infezioni, salvare decine di migliaia di vite e portare auna sensibile riduzione dei costi.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Feb;32(2):101-14.

Le VAP si riducono con un intervento collaborativo e a misura di TI

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- n. 9/2011

DALLA LETTERATURA

A cura di Silvia Forni e Maria Rita Maffei

Buona parte delle ICA potrebbero essere“ragionevolmente evitate”