RESPONSI PSIKIATRI

Depresi Neurotik (F 43.2)

Oleh : Iftitah Diah Aulia 0510710075

Pembimbing : dr. Wisnu Wahyuni, SpKJ (K)

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT Dr.SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2010
I. IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku bangsa Agama No RM / Billing Tanggal periksa

: Ny. S : 40 tahun : Perempuan : Tajinan, Malang : Ibu Rumah Tangga : D1 Keguruan : Jawa : Islam : 1042xxxx : 05 Agustus 2010

Status pernikahan : Menikah

II. KELUHAN UTAMA Sulit tidur III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesa (Tanggal 07 Agustus 2010 jam 10.00 WIB di Rumah Pasien) T : Selamat Siang Bu, maaf mengganggu. Perkenalkan saya dokter muda bagian jiwa nama saya Iftitah, apa benar ini rumah ibu sutik ? J T J : Iya benar. : Ibu ini ibu sutik bukan ? : iya benar. apakah ibu bersedia ? J T J T J T : oh iya boleh dok. : kalau boleh tahu usia ibu berapa? : saya lahir tahun 1960, berarti sekarang saya 40 tahun dokter. : kalau pekerjaan ibu sehari - hari apa ? : ya di rumah saja, beres-beres rumah, ngurus anak dan suami. Dulu pernah bekerja jadi guru, tapi berhenti karena punya anak. : apakah ibu juga ikut kegiatan di lingkungan sekitar ?

T : begini ibu sutik, saya mau memberikan sedikit wawancara pada ibu,

J T J T J

: iya , saya ikut pnpm dok, saya koordinatornya. Selain itu saya juga ikut pkk dan kader kesehatan. : maaf, kalau boleh tau pendidikan ibu apa ? : saya dulu D1 di Bandung, jurusan Keguruan. : maaf, sekarang yang dikeluhkan apa bu ? : saya tidak bisa tidur dokter, sudah lama tidak bisa tidur sudah berapa tahun yang lalu. Kemarin ke poli itu kali keberapa saya kontrol. Semalam sebelum ke poli saya baru bisa tidur jam 3 dini hari, terus bangun badan terasa sakit semua, ya karena tidak nyenyak itu tidurnya. O ya, saya biasanya minum obat ini (sambil menunjukan Alganax). Tapi, sekalipun saya minum obat itu, saya bangun tetap pagi dokter, subuh biasanya saya sudah bangun.

T J

: darimana Ibu dapat obat ini? Apa yang kontrol kemarin itu? : iya dari kontrol kemarin. Awalnya saya itu check up, ke bagian penyakit dalam soalnya saya sering ndredek dok, saya sudah ketakutan sendiri, saya takut mati.

T J T J T J

: terus setelah check up, gimana hasilnya bu? : kata dokternya saya tidak sakit apa-apa dok, saya juga cek EKG waktu itu, katanya hasilnya normal. Terus saya disarankan ke poli psikiatri. : Ibu tahu awal mulanya kenapa tidak bisa tidur? : ya karena banyak pikiran dok, tiap banyak pikiran pasti berdebar - debar dan tidak bisa tidur. : banyak pikiran kenapa Ibu ? Kalau Ibu Berkenan, ibu bisa cerita pada saya. : Awalnya pada tahun 1996 saya ada masalah keluarga dengan suami dan mertua saya. Setelah itu saya jadi kepikiran terus, saya cenderung menyimpan masalah saya sendiri, karena saya bingung mau cerita sama siapa. Setelah kejadian tersebut saya tiba tiba merasa seperti ndredek gitu. Dan sampai sekarang jika saya memikirkan masalah yang berat tiba tiba ndredek dan tidak bisa tidur.

T : apa yang ibu lakukan jika serangan ndredek itu muncul ? J T : Saya cenderung untuk diam dan membatasi aktivitas saya, bahkan saya tidak mau makan dan minum. : Kalau saat ini ibu sutik makannya bagaimana ?

J T J

: sebenarnya saya sudah enakan makannya, tetapi beberapa bulan yang lalu saya sempat tidak mau makan dokter. : Memangnya ada apa ibu ? : Bulan april 2010 saya periksa USG dan ternyata saya menderita

myoma. Ndredek saya kumat dokter saat tau bahwa saya punya myoma dan dikatakan waktu itu harus dilakukan operasi. T J T J T : jadi kalau ndredek ibu kumat, ibu jadi tidak bisa tidur dan tidak enak makan ya? : iya dokter, bahkan saya juga jarang beraktivitas rutin di lingkungan. : apakah ibu pernah melihat sesuatu/ mendengar sesuatu yang tidak bisa dilihat/ didengar oleh orang lain ? : maksudnya, seperti melihat setan atau mendengar bisikan begitu dok? Tidak pernah dokter. : ibu misalkan saya sebutkan 3 benda, yang pertama pensil, yang kedua bolpoint, yang ketiga penggaris. Tolong ibu sebutkan benda kedua yang saya sebutkan tadi ? T J J T J T J T J : bolpoint dokter. : Kemarin saya ke sini datang jam berapa ibu ? : Jam 5 kurang seperempat sore ya dokter. : iya benar. : : maaf bu, waktu sekolah dulu ikut organisasi tidak ? : tidak, saya tidak suka, soalnya saya minder. : kenapa minder bu ? : karena saya merasa kurang mampu dalam hal organisasi.

Autoanamnesa (ringkasan) Keluhan Utama: sulit tidur Pasien mengeluh sulit tidur. Sulit tidur sudah dirasakan sejak kira-kira 14 tahun yang lalu. Pasien mengatakan sudah biasa minum obat tidur yang diberikan dokter spesialis jiwa. Biasanya pasien minum satu kali sehari, tapi karena takut ketergantungan pasien menguranginya, semalam pasien sudah minum tablet. Pasien sering merasa ndredek, pasien sudah periksa ke dokter

penyakit dalam, tapi tidak didapatkan penyakit apapun. Pasien suka ndredek kalau pasien memikirkan masalah yang sangat berat. Pasien juga mengatakan keluhan susah tidur, tidak enak makan, minum dan tidak bersemangat untuk melakukan rutinitas di lingkungannya dikarenakan pasien banyak pikiran. Pasien sering memikirkan penyakitnya yang sejak 4 bulan yang lalu di diagnosa myoma. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik :

didiagnosis myoma pada bulan April 2010.

Non organik :

stress pada tahun 1996, saat pasien baru menikah, dan

mempunyai masalah keluarga. V. RIWAYAT PREMORBID

1.

Riwayat pribadi Riwayat kelahiran Pasien lahir di bidan, cukup bulan, lahir langsung menangis.

Riwayat tumbuh kembang Tumbuh kembang normal Riwayat pendidikan Selama TK, SD, SMP, SMA tidak ada gangguan. Hubungan dengan teman sebaya baik, tidak ada masalah dengan teman.

Penggunaan waktu luang Ikut organisasi di lingkungan perumahan, nonton tv, mengobrol dengan suami dan anak - anak

Riwayat keagamaan Pasien taat beribadah.

2.

Riwayat psikososial Pasien merupakan istri dan ibu dengan 3 orang anak. Pasien

tinggal dengan suami yang bekerja sebagai pengantar tebu ke Surabaya. Ketiga orang anaknya tinggal bersamanya. Ketiga anaknya belum menikah. Dalam hal ekonomi pasien termasuk menengah ke bawah.

Sebelum sakit, pasien banyak bersosialisasi, dan ikut kegiatan di lingkungannya. Pasien pribadi baik dan terbuka, 14 tahun yang lalu pasien ada masalah dengan suami dan orang tuanya. Pasien tidak mempunyai masalah dengan tetangganya. 3. Suami Riwayat keluarga : Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Kepribadian Anak I : Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Kepribadian Anak II : Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Kepribadian Anak III : Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Riwayat penyakit Kepribadian 4. Kepribadian Premorbid Kepribadian premorbid : pribadi ekstrovert, khawatir yang berlebihan, memikirkan suatu masalah berlebihan. : Tn. I : 45 tahun : SMA : Swasta (Pengantar Tebu) : Terbuka, mudah bergaul : Sdr. A : 19 tahun : SMA :: Baik dan terbuka : An. C : 14 tahun : SMP kelas 3 :: pendiam, ramah, baik : An. G : 8 tahun : SD kelas 2 :: Tidak ada : terbuka, mudah bergaul

Riwayat penyakit : Tidak ada

Riwayat penyakit : Tidak ada

Riwayat penyakit : Tidak ada

5. Riwayat keturunan : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa maupun gangguan tidur.

6. Faktor pencetus Psikososial, masalah dengan suami dan keluarganya. Time Line Perjalanan Penyakit PRE MORBID MORBID

A
A B C D E F

: Pasien dilahirkan pada tahun 1960 : Pasien menikah pada tahun 1984 : Pasien stress karena masalah keluarga dengan suami dan orang tuanya tahun 1996 : Pasien merasa sering berdebar debar dan merasa takut dengan berdebar debarnya tersebut : Pasien mulai susah tidur, tidak enak makan, aktivitasnya menurun. : Pasien masih merasa susah tidur, tidak enak makan, aktivitas menurun semenjak didiagnosa myoma pada bulan april 2010.

VI. HOME VISITE Kunjungan Rumah : Tujuan : Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga

Mengetahui keadaan psikososial dan lingkungan pasien Mengetahui kemungkinan stressor psikososial yang menjadi pencetus timbulnya gejala Sasaran : Rumah pasien Lingkungan di sekitar rumah pasien

Autoanamnesa (tanggal 07 Agustus 2010 jam 10.00 di rumah pasien)

T : Selamat Siang Bu, maaf mengganggu. Perkenalkan saya dokter muda bagian jiwa nama saya Iftitah, apa benar ini rumah ibu sutik ? J T J : Iya benar. : Ibu ini ibu sutik bukan ? : iya benar. apakah ibu bersedia ? J T J T J T J T J T J : oh iya boleh dok. : kalau boleh tahu usia ibu berapa? : saya lahir tahun 1960, berarti sekarang saya 40 tahun dokter. : kalau pekerjaan ibu sehari - hari apa ? : ya di rumah saja, beres-beres rumah, ngurus anak dan suami. Dulu pernah bekerja jadi guru, tapi berhenti karena punya anak. : apakah ibu juga ikut kegiatan di lingkungan sekitar ? : iya , saya ikut pnpm dok, saya koordinatornya. Selain itu saya juga ikut pkk dan kader kesehatan. : maaf, kalau boleh tau pendidikan ibu apa ? : saya dulu D1 di Bandung, jurusan Keguruan. : maaf, sekarang yang dikeluhkan apa bu ? : saya tidak bisa tidur dokter, sudah lama tidak bisa tidur sudah berapa tahun yang lalu. Kemarin ke poli itu kali keberapa saya kontrol. Semalam sebelum ke poli saya baru bisa tidur jam 3 dini hari, terus bangun badan terasa sakit semua, ya karena tidak nyenyak itu tidurnya. O ya, saya biasanya minum obat ini (sambil menunjukan Alganax). Tapi, sekalipun saya minum obat itu, saya bangun tetap pagi dokter, subuh biasanya saya sudah bangun. T : darimana Ibu dapat obat ini? Apa yang kontrol kemarin itu?

T : begini ibu sutik, saya mau memberikan sedikit wawancara pada ibu,

: iya dari kontrol kemarin. Awalnya saya itu check up, ke bagian penyakit dalam soalnya saya sering ndredek dok, saya sudah ketakutan sendiri, saya takut mati.

T J T J T J

: terus setelah check up, gimana hasilnya bu? : kata dokternya saya tidak sakit apa-apa dok, saya juga cek EKG waktu itu, katanya hasilnya normal. Terus saya disarankan ke poli psikiatri. : Ibu tahu awal mulanya kenapa tidak bisa tidur? : ya karena banyak pikiran dok, tiap banyak pikiran pasti berdebar - debar dan tidak bisa tidur. : banyak pikiran kenapa Ibu ? Kalau Ibu Berkenan, ibu bisa cerita pada saya. : Awalnya pada tahun 1996 saya ada masalah keluarga dengan suami dan mertua saya. Setelah itu saya jadi kepikiran terus, saya cenderung menyimpan masalah saya sendiri, karena saya bingung mau cerita sama siapa. Setelah kejadian tersebut saya tiba tiba merasa seperti ndredek gitu. Dan sampai sekarang jika saya memikirkan masalah yang berat tiba tiba ndredek dan tidak bisa tidur.

T : apa yang ibu lakukan jika serangan ndredek itu muncul ? J T J T J : Saya cenderung untuk diam dan membatasi aktivitas saya, bahkan saya tidak mau makan dan minum. : Kalau saat ini ibu sutik makannya bagaimana ? : sebenarnya saya sudah enakan makannya, tetapi beberapa bulan yang lalu saya sempat tidak mau makan dokter. : Memangnya ada apa ibu ? : Bulan april 2010 saya periksa USG dan ternyata saya menderita myoma. Ndredek saya kumat dokter saat tau bahwa saya punya myoma dan dikatakan waktu itu harus dilakukan operasi. T J T J : jadi kalau ndredek ibu kumat, ibu jadi tidak bisa tidur dan tidak enak makan ya? : iya dokter, bahkan saya juga jarang beraktivitas rutin di lingkungan. : apakah ibu pernah melihat sesuatu/ mendengar sesuatu yang tidak bisa dilihat/ didengar oleh orang lain ? : maksudnya, seperti melihat setan atau mendengar bisikan begitu dok? Tidak pernah dokter.

: ibu misalkan saya sebutkan 3 benda, yang pertama pensil, yang kedua bolpoint, yang ketiga penggaris. Tolong ibu sebutkan benda kedua yang saya sebutkan tadi ?

T J J T J T J T J

: bolpoint dokter. : Kemarin saya ke sini datang jam berapa ibu ? : Jam 5 kurang seperempat sore ya dokter. : iya benar. : : maaf bu, waktu sekolah dulu ikut organisasi tidak ? : tidak, saya tidak suka, soalnya saya minder. : kenapa minder bu ? : karena saya merasa kurang mampu dalam hal organisasi.

Heteroanamnesa (Tanggal 07 Agustus 2010 pukul 10.00 di rumah pasien) Menurut suami pasien adalah tipikal orang yang mudah mengkhawatirkan sesuatu hal yang menimpanya. Pasien sampai tidak bisa tidur, nafsu makan turun dan aktivitas di lingkungan rumahnya juga berkurang. Bahkan pasien sampai tidak mau keluar rumah kalau tiba tiba cemas yang berlebih datang lagi. Menurut suami pasien awal mula perubahan yang terjadi pada istrinya karena adanya konflik rumah tangga, antara pasien, dirinya, dan orang tua pasien, tapi hal tersebut sudah lama, tapi sampai sekarang pasien masih sering berdebar debar jika berpikir yang berat berat, dan pasien susah tidur sehingga harus minum obatnya setiap hari. Apalagi baru baru ini pasien didiagnosa sakit myoma, sehingga pasien merasa ketakutan dan mulai sering berdebar debar lagi. Hubungan pasien dengan suami, anak-anak, dan teman-teman baik, tidak ada masalah, meskipun pada awal pernikahan sempat ada masalah keluarga, antara pasien, suami pasien dan orang tua pasien. Denah Rumah H F B A 10 G E

D C

Halaman rumah

Keterangan : A : Ruang tamu B : Ruang keluarga C : kamar D : kamar E : kamar F : Kamar G : Dapur H : Kamar mandi Lokasi rumah: Rumah pasien terletak di perumahan yang di sekitarnya masih sawah Sekitar rumah pasien terdapat 2 rumah di samping dan sungai di depan rumahnya. Kondisi Rumah Rumah sederhana, berlantai ubin dan berdinding tembok, beratap genteng. Dinding rumah : tembok bercat warna putih, pintu depan rumah dari bahan kayu. Didapatkan 1 ruang tamu berisi sofa panjang bunga - bunga dan meja tamu. Ruang tamu bersambung dengan ruang makan dengan meja makan dan kursi makan. ada 4 kamar tidur dengan tempat tidur dari kayu dengan kasur kapuk lengkap dengan lemari Terdapat satu kamar mandi untuk satu keluarga terletak diantara 2 kamar. Di dapur terdapat alat memasak lengkap dengan kompor gas, meja kursi dan rak piring.

11

Memiliki fasilitas PLN dan TV Suasana rumah dan sekitarnya sepi.

VII. PEMERIKSAAN FISIK Status internistik Keadaan umum Gizi Higiene Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala Leher Thorax : baik : lebih dari cukup : cukup : 120/ 70 mmHg : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 36,5 C : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema-/: kaku kuduk -, PKL -, : Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra RHM: SL dextra Auskultasi: HR: 88 x/menit, murmur Pulmo Inspeksi : Simetris Palpasi : SF D=S Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru Rh (-), Wh (-) Abdomen : I: flat P :supel, hepar dan lien tidak teraba P: meteorismus A: BU (+) N

12

Extremitas

: akral dingin, berkeringat, edema -/-

Status neurologis : GCS 456 MS : B I/II (-), KK (-), K (-) N. cranialis : Motorik : 5 5 N RF : RP : +2 +2 5 N N +2 +2 Sensorik : N PBI 3 mm/ 3 mm, RC (+) parese (-) 5

ANS : dbn

Status psikiatri : Kesan umum Kesadaran Kontak Proses berpikir : Bentuk Arus Isi : realistis : koheren : pesimis : tampak rapi, tenang : normal : verbal (+) relevan, non verbal (+)

Orientasi T/W/O : normal Daya ingat Persepsi Afek / Emosi Intelegensi Psikomotor : baik : normal : depresi ringan, cemas : normal : menurun

13

Kemauan

: menurun

VIII. RESUME Ny. S/ 40 tahun/ anamnesa tanggal 07 Agustus 2010 Keluhan utama: sulit tidur Anamnesa: Pasien mengeluh sulit tidur. Sulit tidur sudah dirasakan sejak kirakira 14 tahun yang lalu. Pasien mengatakan sudah biasa minum obat tidur yang diberikan dokter spesialis jiwa. Biasanya pasien minum satu kali sehari, tapi karena takut ketergantungan pasien menguranginya, semalam pasien sudah minum tablet. Pasien sering merasa ndredek, pasien sudah periksa ke dokter penyakit dalam, tapi tidak didapatkan penyakit apapun. Pasien suka ndredek kalau pasien memikirkan masalah yang sangat berat. Pasien juga mengatakan keluhan susah tidur, tidak enak makan, minum dan tidak bersemangat untuk melakukan rutinitas di lingkungannya dikarenakan pasien banyak pikiran. Pasien sering memikirkan penyakitnya yang sejak 4 bulan yang lalu di diagnosa myoma.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Organik :

didiagnosis myoma uteri pada bulan April 2010.

Non organik :

stress pada tahun 1996 karena masalah dalam rumah tangga

antara pasien, suami pasien dan orang tua pasien.

RIWAYAT PREMORBID 1. Riwayat pribadi Riwayat kelahiran Pasien lahir di bidan, cukup bulan, lahir langsung menangis. Riwayat tumbuh kembang Tumbuh kembang normal Riwayat pendidikan Selama TK, SD, SMP, SMA tidak ada gangguan. Hubungan dengan teman sebaya baik, tidak ada masalah dengan teman.

14

Penggunaan waktu luang Mengikuti organisasi di lingkungan rumahnya, nonton tv, mengobrol dengan suami

2.

Riwayat keagamaan Pasien taat beribadah. Riwayat psikososial

Pasien merupakan istri dan ibu dengan 3 orang anak. Pasien

tinggal dengan suami yang bekerja sebagai pengantar tebu ke Surabaya. Ketiga orang anaknya tinggal bersamanya. Ketiga anaknya belum menikah. Dalam hal ekonomi pasien termasuk menengah ke bawah. Sebelum sakit, pasien banyak bersosialisasi, dan ikut kegiatan di lingkungannya. Pasien pribadi baik dan terbuka, 14 tahun yang lalu pasien ada masalah dengan suami dan orang tuanya. Pasien tidak mempunyai masalah dengan tetangganya.

3.

Riwayat keluarga Riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa : Kepribadian premorbid : kepribadian ekstrovert, khawatir yang Faktor pencetus : masalah psikososial, masalah keluarga antara

berlebihan, memikirkan suatu masalah berlebihan. pasien, suami dan keluarga pasien. PEMERIKSAAN FISIK Status internistik : TD 120/70 N: 90 kali/menit Status neurologis : dalam batas normal Status psikiatri : Kesan umum Kesadaran Kontak Proses berpikir : Bentuk Arus : realistis : koheren : tampak rapi, tenang : normal : verbal (+) relevan, non verbal (+)

15

Isi

: pesimis

Orientasi T/W/O : dbn Daya ingat Persepsi Afek / Emosi Intelegensi Psikomotor Kemauan : baik : normal : depresi, sedih, susah : normal : menurun : menurun

IX. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I : Reaksi Depresi berkepanjangan (F43.21)

Axis II : Ciri kepribadian ekstrovert Axis III : Myoma uteri Axis IV : masalah psikososial Axis V : GAF Scale 70-61

X. PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Psikoterapi a. Memfokuskan kepada kegiatan-kegiatan yang bermanfaat misalnya mengikuti aktivitas secara berkelompok. b. Memberi sugesti kepada pasien agar berpikiran baik terhadap hidup dan dirinya c. Memberikan sugesti kepada pasien sehingga pasien dapat memperbaiki keadaan mentalnya. XI. PROGNOSA Alprazolam 0,5mg (malam)

faktor keturunan tidak ada: baik sudah menikah : baik

16

adanya faktor pencetus : baik sosial ekonomi menengah ke bawah : kurang baik kepribadian premorbid terbuka : baik dukungan keluarga tinggi: baik

17