Litiaza aparatului urinar

5
Capitolul

10 7

LITIAZA APARATULUI URINAR

Dr. Constantiniu R.
Epidemiologie 107 Etiopatogenie 108 Teorii patogenice 108 Cauze 109 Locul anatomic al formrii clculului 109 Compoziia chimic a calculilor urinari 110 Morfologia i topografia litiazei urinare 110 Consecine fizio- i anatomopatologice 112 Clinica litiazei urinare 113 Semene i simptome 113 Forme clinice 114

Consemnat n scrieri medicale nc din antichitate*, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continu s reprezinte o problema de sntate public prin incidena n cretere i afectarea preponderent a segmentului de vrst tnr, social active [*cistolitotomia (tehnic i instrumentar) - cea mai veche intervenie chirurgical consemnat n scrierile antice]. Dei suntem nc departe de formula terapeutic ideal (chemoliza medicamentoas), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare al inovaiei n tehnologia medical. Terapia intervenional minim invaziv a debutat n urologie, n anii 70 (litotriia endoscopic a litiazei renale i ureterale), iar litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL extracorporeal shock wave lithotripy) pentru calcul renal a aparut n 1982, ntregind paleta terapeutic modern, capabil s rezolve nesngernd peste 90% din litiaza aparatului urinar superior.

Epidemiologie

10 8

Litiaza aparatului urinar

Incidena litiazei renale este de 0,1% n rile dezvoltate, fiind n cretere n Europa, America de Nord i Japonia. Distribuia geografic este neuniform: endemic n zona Asiei de Sud-Est i Orientul Mijlociu, n India i pe coasta estic a SUA, este extrem de rar n zona Africii tropicale de Sud. Sub raportul vrstei, vrful de inciden l reprezint segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazic nu este rar n copilarie (nc de la natere) i nici la vrstnic. Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupaionali, de nutriie, etc.: factori endocrini/metabolici (tulburri ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric, etc) factori de mediu (deshidraterea favorizat de temperaturile mari; compoziia chimic a apei cu coninut calcic crescut) factori alimentari (denutriia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficient) factori ocupaionali, regim de via (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere prelungit la temperaturi crescute; privaiunile; starea de ncordare psihic) factori genetici (tulburri discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).

Nu exist un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice acionnd de regul combinat. n cele ce urmeaz, vom prezenta litiaza boal de organism (ntr-un aparat urinar normal), excluznd litiaza de organ (condiie anatomic local anormal). Vom reaminti c urina: reprezint o soluie apoas metastabil, suprasaturat de cristaloizi i alte substane, rezultat al funciei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizrii conine un complex de factori inhibitori sau,dimpotriv, favorizani ai cristalizrii. Cristalizarea substanelor dizolvate se produce n tubul contort distal trecnd prin etapele: microcristale (detectabile doar la examenul urinii n lumin polarizat) macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinii) microcalculi (vizibili cu ochiul liber). Schematic, etiopatogenia litogenezei se prezinta astfel:

Factori de risc prerenali vrsta metabolici genetici alimentari de mediu profesionali

Factori de risc urinari calciu oxalat ph volum urinar aciditatea urinii mucopolizaharide acide

Factori de risc chimici suprasaturaia nivelul inhibiiei

Cristalurie normal

Calcul

Fig.1. Schema etiopatogeniei litogenezei Teoriile patogenice care s-au impus sunt: 1. Teoria suprasaturrii urinii

10 9 Suprasaturarea unei soluii este definit de creterea concentraiei unei substane

dincolo de cea care poate fi dizolvat n condiii standard. Echilibrul din soluie este rupt i se produce precipitarea constituenilor n exces, iniiind formarea calculului. 2. Teoria matricial O matrice organic a fost decelat (element structural central comun) n compoziia chimic a tuturor calculilor. Aceasta este constituit din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine i ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este considerat substana matricial A; este puternic antigenic, putnd fi decelat imunologic n urina pacienilor litiazici (absent la subiecii normali). 3. Teoria nucleului de precipitare Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un cristal sau corp strin n urina suprasaturat. Acesta va favoriza depunerea constituenilor urinari precipitabili (la valori inferioare celei de saturaie) i creterea nucleului de precipitare prin apoziii succesive (aa numitul fenomen de salting out). 4. Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare Urina conine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhibnd formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citraii, pirofosfaii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumii glicozaminoglicani, etc. Absena sau concentraia lor sczut favorizeaz litogeneza. n rezumat, apariia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifactorial, care combin inegal, n mod propriu fiecrui caz, teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al litiazei urinare va trebui, obligatoriu, s precizeze etiologia acesteia, pe lng detaliile formei anatomo-clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui complementat obligatoriu cu msuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, aa numita metafilaxie specific i nespecific. Neinvestigarea (condamnabil) a mecanismului intim al litogenezei fiecrui caz, respectiv necorectarea sa terapeutic, va provoca, mai repede sau mai trziu, recidiva litiazic. Morbiditatea nsumat a recidivelor litiazice i tratamentelor urologice adresate lor va duce, n timp, la afectarea progresiv, potenial grav, a rezervei funcionale renale. Cauzele litiazei urinare includ:
Sindroame tubulare renale (tubulopatii) acidoza tubular renal de tip I cistinuria Hipercalcemia idiopatic hiperparatiroidism primar sarcoidoz imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice) sindromul lapte alcaline hipervitaminoza D hipertiroidism sindrom Cushing boli neoplazice Litiaza de acid uric idiopatic gut sidroame mieloproliferative tratamente citostatice Enzimopatii hiperoxaluria primar xantinuria Litiaze secundare hiperoxaluria de ingestie i inhalaie infecii derivaii urinare obstrucii de tract urinar medicamente.

Litiaza aparatului urinar

Sindroamele de litiaz calcic idiopatic reprezint 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaz n trile industrializate, n timp ce tubulo- i enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comun cauz de hipercalcemie asociat litiazei urinare (5% din totalul litiazelor urinare). Locul anatomic al formrii calculului

11 0

Litiaza aparatului urinar

Teoriile privitoare la locul exact unde se formeaz calculul n aparatul urinar sunt: 1. Teoria lui Randall Materialul litogen se depune pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa papilei renale, formnd plcuele Randall; acestea se desprind i cad n cavitatea calicial, unde vor crete n dimensiuni prin apoziii succesive, dnd natere calculului manifest clinic. 2. Teoria lui Carr Depunerea precipitatelor litiazice n interiorul limfaticelor renale este urmat de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori i ptrunderea n acest fel a nucleului de precipitare n calea urinar. 3. Teoria litiazei intranefronale Depunerea materialului celular amorf, calcificat sau chiar a microcalculilor se produce, ab initio, n tubii renali. Compoziia chimic a calculilor urinari Studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu n diagnostic, tratament i profilaxia recidivelor, unele tipuri de litiaz avnd un determinism endocrin sau metabolic specific. Studiul structurii chimice se face prin: clasica analiz chimic i - mai modern - prin spectrofotometrie n infrarou cristalografie. Constatarea prezenei calciului n aproximativ 90% din structura calculilor urinari are o importan practic deosebit. Datorit radio-opacitii pe care calciul o confer calculului, radiografia reno-vezical simpl (RRVS) rmne un mijloc rapid, ieftin i informativ n nou din zece cazuri, att la primul diagnostic, ct i de control post-terapeutic. Din acest punct de vedere, litiaza urinar se clasific n: 1. litiaz radio-opac 2. litiaz radio-transparent. Relaia coninut calcic/incidena i compoziia chimic a calculului: calculi calcici - inciden global 70% 33% oxalat de calciu 5% fosfat de calciu 32% mixt (oxalat i fosfat de calciu) calculi necalcici - inciden global 29% calculi rari - incident global 1% 20% fosfat amoniacomagnezian* 6% acid uric 3% cistin - urai, xantina, proteine, - medicamente (salicilai, acetazolamid, etc).

*litiaza fosfatamoniacomagnezian se impregneaz secundar cu calciu, devenind slab radio-opac, ceea ce ridic incidena global a calciului n structura calculilor urinari la 90%.

Coninutul calcic diferit al calculului se traduce radiologic prin gradul variat al intensitii imaginii sale radio-opace, acest lucru se corelndu-se bine cu densitatea fizic a calculului. Tabel nr.1. Relaia densitate calcul radio-opacitate
Tipul calculului fosfat de calciu oxalat de calciu fosfat amoniaco-magnezian Densitate 22 10,8 4,1 Grad de radio-opacitate foarte radio-opac radio-opac moderat radio-opac

Litiaza aparatului urinar

cistin acid uric xantin

3,7 1,4 1,4

slab radio-opac radio-transparent radio-transparent

11 1

Morfologia i topografia litiazei Un criteriu important n planificarea strategiei terapeutice este reprezentat de profilul morfologic i topografic al litiazei. Din acest punct de vedere litiaza urinar poate fi: unic (calicial, bazinetal, ureteral, vezical, uretral) multipl, homolateral sau bilateral (n calice i bazinet, n calice i ureter, etc) coraliform: calculul mulnd cavitile intrarenale, asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau multiple.

a.

b. Fig. 2. Litiaz calicial superioar bilateral radio-opac: examen radio-urografic. a) RRVS; b) clieu urografic

11 2

Litiaza aparatului urinar

a.

b. Fig. 3. Calcul pielic drept radio-opac. a) RRVS; b) clieu urografic

Consecinele fiziopatologice i anatomopatologice ale litiazei urinare Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. Mai lent sau mai rapid, tcut sau zgomotos clinic, calculul urinar produce consecine fizio- si anatomopatologice ce depind de: caracteristicile litiazei: volum, numr, localizarea calculilor asocierea obstruciei de cale urinar: grad, mod de instalare, durat starea pre-existent a aparatului urinar. Aceste consideraii permit clasificarea litiazei urinare, n funcie de existena i amploarea consecinelor sale fizio- i anatomopatologice, n : litiaze simple (necomplicate) litiaze complicate (asociind dilataia obstructiv a unui segment de cale urinar, infecia urinar, hematuria, insuficiena renal, hipertensiunea arterial).
Fig. 4. Dilataia obstructiv a ureterului

distal stng prin calcul aspect ecografic Obstrucia urinar este produs de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acut sau cronic (n funcie de modul instalrii i durata de evoluie) i complet sau incomplet (funcie de dimensiunea, forma i localizarea calculului). Consecutiv apare hiperpresiunea n calea urinar supraiacent obstacolului i expresia ei clinic i anatomic corespunzatoare: durerea: este consecutiv stimulrii baroceptorilor capsulari renali i mbrac form acut (colic renal/ureteral) sau cronic (nefralgia). dilataia anatomic a segmentului de cale urinar n amonte de obstacol (ureterohidronefroz, hidronefroz, hidrocalicoz); n timp, aceasta va duce la subierea pn la atrofie a parenchimului renal, respectiv compromiterea funcional a unitii renale afectate. Agresiunea morfo-funcional a factorului hiperpresiune asupra parenchimului renal este potenat de frecventa asociere a infeciei urinare. Expresia clinic major a verigii obstructive este anuria obstructiv, urgen maxim de diagnostic i tratament. extravazarea de urin consecutiv hiperpresiunii: se produce prin ruptura fornixului calicial; urina infiltreaz sinusul renal i apoi spaiul peripielic, perirenal, periureteral, producnd o reacie inflamatorie cronic scleroas (perinefrit, peripielit, etc) ce mpieteaz asupra motilitii cii urinare, agravnd leziunile.

11 3 Infecia urinar este frecvent asociat litiazei, fiind favorizat n apariie de

prezena stazei prin obstrucie. Adesea ns, infecia urinar premerge litiaza, constituind ea nsi un factor litogen (litiaza de infecie). Este exemplul clasic al infeciei urinare cronice la femeie. Explicaia const n capacitatea ureazei (enzim prezent la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinar n amoniu, acesta combinndu-se cu fosfaii urinari, producnd litiaza fosfat-amoniacomagnezian sau struvitic. Forma clinic sever de infecie urinar asociat cel mai frecvent litiazei este pielonefrita acut litiazic, cu riscul ei major de oc endotoxic (urosepsis). Aceasta form este mult mai grav n consecine i evoluie dect forma primitiv, nerspunznd la monoterapia antibiotic, reclamnd obligatoriu un gest urologic de dezobstrucie. Netratat corespunzator, infecia pielonefritic poate progresa spre distrucia morfo-funcional a rinichiului prin supuraia parenchimului, a cilor urinare intrarenale i a spaiului grsos perirenal, realiznd pionefroza litiazic. Metaplazia malpighian (epidermoid) a uroteliului n urma iritaiei mecanice cronice, de contact cu calculul, reprezint o leziune preneoplazic, putnd degenera n carcinom urotelial epidermoid.

Litiaza aparatului urinar

Clinica litiazei urinare

Semnele i simptomele traduc n plan clinic substratul fizio- i anatomopatologic al consecinelor prezenei calculului n diferitele segmente ale aparatului urinar. Manifestrile clinice pot mbraca forme variate. Acestea pot merge de la calculul complet asimptomatic, descoperit ntmplator cu prilejul unei investigaii imagistice adresate altei suferine abdominale (exemplul tipic al ecografiei pentru colecistopatii), la diferite forme clinic manifeste, ajungnd la pionefroz sau oc endotoxic. Modalitatile revelatoare clinic sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei de manifestare: 1. Durerea. Apare frecvent, avnd cel mai ades un caracter provocat (de efort, de aport lichidian - oral sau parenteral - crescut sau administrarea de diuretice). Colica renal este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalat brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominal antero-inferioar descendent caracteristic, spre organele genitale externe i faa intern a coapsei. Debutul abdominal cu iradiere invers, ascendent n lomb i asocierea semnelor de iritaie vezical (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaz colica ureteral prin calcul n ureterul distal. Colica traduce obstrucia litiazic complet, instalat brusc la nivelul jonciunii pielo-ureterale sau a ureterului, prin angajarea unui calcul (de regul mai mic). Sunt prezente semne i simptome asociate, cu determinism reflex, pe prim plan situndu-se manifestarile digestive (greaa, vrsaturile, ileusul dinamic). Violena durerii nu se nsoete de o poziie antalgic ca n abdomenul acut, nu imobilizeaz pacientul la pat ca n criza lombo-sciatic ci, dimpotriv, pacientul este anxios, agitat motor, nu-i gsesete locul. Nefralgia tradeaz obstrucia cronic, incomplet, caracteristic litiazei inclavate n tija calicial sau calculului bazinetal voluminos. Durerea este surd, de intensitate medie, localizat n regiunea lombar, fr iradiere. Semnul Giordano este prezent. Durerea hipogastric accentuat la finalul miciunii, iradiind n gland i perineu sugereaz litiaza vezical, iar durerea pelvi-perineal intens, violent, iradiind n uretr, calculul uretral. Istoricul litiazic sau urinar cunoscut, examenul clinic atent, efectuarea unei radiografii reno-vezicale simple, a unui examen ecografic al aparatului urinar i examenul sumar de urin vor preciza etiologia urinar a suferinei dureroase. 2. Hematuria traduce mobilizarea calculului. Mai rar izolat (semn unic), succede de regul durerii i, n mod tipic, are caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort).

11 4 Poate fi microscopic (decelabil la examenul sumar de urina, la proba Addis sau Stansfeld)

Litiaza aparatului urinar

sau macroscopic cu caracter total, uneori cu cheaguri. 3. Infecia se poate manifesta clinic ca infecie urinar de prezen (urin tulbure, piurie, fr alte semne clinice), sau ca infecie de tip parenchimatos (pielonefrit acut sau pionefroz litiazic), ultima circumstan clinic putnd asocia semnele ocului endotoxic extrem de grav. 4. Nefromegalia traduce prezena unei dilataii hidro sau pionefrotice suficient de mari ptr. a deveni accesibil examenului clinic, putnd fi uni sau bilateral. n acest stadiu evolutiv avansat coexist, de regul, alte semne i simptome ce uureaz diagnosticul diferenial al rinichiului mare: durere, piurie, febr/frisoane, semne de insuficien renal. 5. Insuficiena renal domin tabloul clinic atunci cnd obstrucia litiazic survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, funcional sau chirurgical). n funcie de modul brusc/lent i complet/incomplet de instalare al obstruciei vom decela semne de: insuficien renal acut, manifestate n cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive insuficien renal cronic, trecind prin stadiul compensat poliuric, uremic decompensat i uremic terminal. 6. Tulburri micionale n caz de litiaz a aparatului urinar inferior. Polachiuria diurn, cu caracter provocat de efort (simpla mobilizare a pacientului), asociind jen dureroas hipogastric accentuat la finalul miciunii i deja amintita hematurie de efort sugereaz calcul vezical. Jetul urinar ntrerupt brusc (ca tiat cu foarfeca) prin angajarea calculului n colul vezical sugereaz acelai lucru. Calculul uretral este sugerat de dureri perineale i uretrale intense, iradiate n gland, disurie marcat, miciuni cu jet slab, n pictur, mergnd pn la retenia complet de urin i glob vezical. Formele clinice sunt dictate de sediul calculului, prezena/amploarea i vechimea obstruciei i/sau a infeciei urinare nalte, status-ul funcional renal controlateral. Astfel: litiaza aparatului urinar superior (caliceal, pielic, ureteral) se manifest prin durerea de tip renal (colic sau nefralgie), la care pot fi asociate semne de infecie urinar nalt (pielonefrita acut) sau de insuficiena renal. litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinar, uretr) se manifest prin dureri la nivel hipogastric sau pelvi-perineal, asociind tulburri micionale mergnd pn la retenia de urin; de regul, nu asociaz semne de infecie urinar de tip parenchimatos. Litiaza reno-ureteral la gravid prezint un interes particular datorit riscului obstetrical. Avnd o inciden de 1/3.000 de internri obstetricale i de 1/1.500 de nateri, aceasta se caracterizeaz prin episoade frecvente de pielonefrit acut pe fondul unor infecii urinare persistente, refractare terapeutic. n general, atitudinea terapeutic va fi conservatoare (50% din calculi se elimin spontan n condiii de hidratare moderat i administrarea de analgezice). Violena colicilor (obstrucie sever), episoadele repetate de pielonefrit acut sau tabloul clinic al urosepsis-ului impun msuri terapeutice energice ce pot periclita calitatea sarcinii sau sarcina n sine. De aceea, n astfel de cazuri, se impune drenajul de urgen, minim invaziv, al cii urinare superioare prin endoprotezare cu cateter ureteral autostatic dublu J sau prin nefrostomie percutanat minim. Amendarea prompt a fenomenelor obstructiv-septice prin instituirea drenajului (intern sau extern) al cii urinare superioare va permite finalizarea normal a sarcinii i rezolvarea ulterioar, la rece, a litiazei. Anuria litiazic reprezint o urgen medico-chirurgical major de diagnostic i tratament. Riscul vital al hiperpotasemiei prin insuficiena renal acut impune un diagnostic prompt i o rezolvare rapid. Accidentul trdeaz totdeauna existena unicului rinichi funcional

11 5 sau anatomic (congenital sau chirurgical). Suprimarea diurezei (vezic urinar goal,
uscat la cateterismul uretro-vezical) survine de regul la un pacient litiazic urinar cunoscut, fiind precedat i nsoit de colici renale. Nu rar este ns ipostaza fulgerului pe cer senin, anuria fiind prima manifestare de boal litiazic. Anuria obstructiv se datoreaz imposibilitii scurgerii urinii n vezica urinar datorit obstrurii mecanice a cilor urinare superioare. Diagnosticul se stabilete dup 24 de ore de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale (presiune de filtrare glomerular). Obstrucia litiazic reprezint cauza principal a anuriilor obstructive (80%); restul anuriilor obstructive se datoreaz invaziei/compresiei ureterelor prin tumori de vecintate (tumori maligne ale retroperitoneului, ale colonului ascendent sau descendent, ale rectului, ale colului sau corpului uterin, ale ovarelor, ale plcii bazale a vezicii urinare sau prostatei) sau ligaturii accidentale a ureterelelor n chirurgia ablativ, de risc a patologiei tumorale a organelor din micul bazin. Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice: I. Faza de toleran clinic, dominat de semne loco-regionale. Starea general este bun. Pacientul este anuric, are vezica urinar goal la cateterismul uretro-vezical i prezint dureri n partea rinichiului obstruat. Rinichiul este mare, palpabil. Lipsesc tulburrile umorale. II. Faza critic sau uremic, dominant de semnele clinice ale insuficienei renale acute (tulburri digestive, cardio-vasculare, respiratorii, hematologice, neuro-psihice, etc). Manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar. Sindromul umoral al anuriei obstructive este definit de existena hiperazotemiei (uree, creatinin, ac. uric, etc), a tulburrilor hidrice (hiperhidratare global, predominent intracelular), a tulburrilor electrolitice (hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie), a acidozei metabolice, a tulburrilor hematologice, etc). Diagnosticul anuriei obstructive litiazice este sugerat de existena antecedentelor litiazice, a colicii reno-ureterale, a semnelor locale, de vacuitatea vezicii urinare la cateterismul uretrovezical i confirmat de explorrile paraclinice (echografia aparatului urinar rinichi mrit n volum, prezena de calcul n jonciunea pielo-ureteral - JPU sau ureter i dilataia secundar important a cavitilor pielo-caliciale; RRVS obiectivarea calculului, 90% dintre calculii urinari fiind radio-opaci) i cateterismul ureteral explorator (ureteropielografie retrograd - UPR). Instituirea de urgen a unui drenaj intern sau extern al cii urinare superioare va permite re-echilibrarea biologic a pacientului, completarea setului de investigaii paraclinice i adoptarea formulei terapeutice adecvate.

Litiaza aparatului urinar

Diagnostic
Etapele diagnosticului urmresc stabilirea sediului i consecinelor morfo-funcionale ale litiazei asupra aparatului urinar, identificarea factorilor etio-patogenici implicai n litogenez i evaluarea status-ului biologic al pacientului. Acest ansamblu de informaii va permite planificarea unei formule terapeutice optime, adaptate la caz. Protocolul diagnostic standard va include: Obligatoriu 1. anamnez 2. examen clinic general i urologic radiografia renovezical simpl (RRVS) 4. urografia intravenoas (UIV) cu Opional (funcie de particulariti ale cazului): 1. 2. 3. pielografia retrograd/anterograd uretrografie retrograd scintigrama renal cu renogram

11 6

Litiaza aparatului urinar

clieu micional i postmicional 5. ecografia aparatului urinar 6. biochimie sanguin - uree sanguin - creatinina seric - acid uric sanguin 7. examene ale urinii - examen sumar de urin - urocultur cu antibiogram - cristalurie 8. analiza chimic a calculului

izotopic 4. tomografia computerizat renal 5. explorri endoscopice (nefroscopie anterograd; ureteroscopie retrograd; uretrocistoscopie) 6. analize sanguine (calcemie, fosfatemie, pH sanguin, ionograma seric, rezerva alcalin, fosfataza alcalin) 7. biochimie urinar (din urina din 24 ore) (uree urinar , calciurie, fosfaturie, uricozurie, oxalurie, cistinurie) 8. analiza calculului (spectrofotometrie n infrarou)

Bilanul clinic iniial va trebui s identifice din start categoria pacientilor la risc, pacieni la care etapele demersului diagnostic se vor decala, fcnd loc unor gesturi terapeutice minim invazive de urgen (nefrostomie percutan, endoprotezare ureteral dublu J). Acestea vor permite corectarea dezechilibrului clinic acut (uremie i/sau stare toxico-septic), redresarea biologic i funcional a pacientului permind apoi finalizarea protocolului diagnostic i terapia la rece. n acest scop vom aprecia de la nceput criteriile de risc prognostic: debitul urinar pacient cu diurez conservat sau anuric curba febril pacient afebril sau cu stare septic (risc de urosepsis) examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului i a sensibilitii sale n vederea unei antibioterapii intite probele de funcie renal pacient cu funcie normal sau n insuficien renal morfologia aparatului urinar obstrucia a determinat deja dilataia cii urinare supraiacente, reducerea indexului parenchimatos renal.

Anamneza va urmri decelarea unor informaii semnificative sub raport diagnostic (istoric de risc litogen): antecedente heredo-colaterale de litiaz urinar antecedente personale de litiaz urinar (diagnosticat de medic; eliminat; operat); gut; hemopatii maligne; reziden geografic ingestie lichidian insuficient obiceiuri alimentare condiii de mediu, munc (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante, necompensate) aport calcic crescut (alimentar; medicamentos) tratamente medicamentoase: boal ulceroas; vitaminoterapie C, D; diuretice de tip hidroclorotiazid, triamteren (calculi de triamteren); tratamente citostatice infecia urinar persistent, recidivant (litiaza de infecie). Examenul clinic constat: semne clinice ale unor afeciuni asociind litiaz urinar (gut, sindrom Cushing, sarcoidoz, vezic neurologic, etc) semne clinice trdnd uremia asociat semne clinice urinare (durerea renal sau pelvi-perineal; rinichi palpabil, sensibil; tulburri micionale; modificri ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei, etc).

Litiaza aparatului urinar

11 7

Explorarile imagistice includ: ecografia aparatului urinar - anodin, oricnd repetabil; deceleaz att calculii radioopaci, ct i radio-transpareni situai n rinichi i n vezica urinar; ofer informaii morfologice despre rsunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilataie cavitar, grosimea parenchimului renal); nu necesit condiii speciale de efectuare, ideal n urgene; nu ofer informaii funcionale. radiografia reno-vezical simpl (RRVS) utilizat n diagnosticul primar i urgen, fiind capabil s evidenieze 90% din calculi (radio-opaci); util n diagnosticul calculilor ureterali cnd, de regul, ecografia semnaleaz doar dilataia cavitar renal consecutiv obstruciei urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional util n diagnosticul calculilor radio-transpareni (lacun cu mantel symptom); test morfo-funcional, este n continuare indispensabil planificrii chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim pentru puncie n vederea plasrii canalului de acces percutan). opacifierea pielo-ureteral retrograd (UPR) sau anterograd percutan (PGA) - tot mai frecvent utilizate n practica zilnic, n cadrul manoperelor de drenaj intern/extern de urgen, minim invaziv al cii urinare superioare n staz; UPR reprezint clasica metod radiologic de investigare morfologic strict preoperatorie a cii urinare superioare n rinichiul mut urografic tomografia computerizat are indicaii foarte restrnse n abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucia steric a calculilor coraliformi (n vederea alegerii opiunii terapeutice chirurgicale) i diagnosticul diferenial cu anumite nefromegalii (pielonefrita xantogranulomatoas). scintigrama renal cu nefrogram izotopic este util n cazul investigaiei morfofuncionale a rinichiului mut urografic, la pacientul uremic sau cu intoleran la produse iodate de contrast. explorrile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde (nefroscopie, ureterosopie) permit diagnosticul de visu i rezolvarea - cu indicaii precise - minim invaziv a litiazei.

Bilanul metabolic (sanguin i urinar) i analiza chimic a calculului (nucleul central) vor stabili profilul etio-patogenic al bolii litiazice, orientnd metafilaxia specific dup rezolvarea urologic a calculului. Afectarea funciei renale va fi evaluat prin determinarea ureei, creatininei i ionogramei n snge i urin.

Tratament
Complexul de msuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii: A. Tratament conservator (n litiaza cii urinare superioare) B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat): B.1. Indicaii generale de tratament urologic B.2. Modaliti de tratament urologic 1. neinvaziv litotriie extracorporeal cu unde de oc (ESWL) 2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic 3. chirurgie clasic, deschis B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului n aparatul urinar C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) C.1. Metafilaxia nespecific C.2. Metafilaxia specific.

11 8

Litiaza aparatului urinar

A. Tratamentul conservator

Este indicat doar n cazul litiazelor aparatului urinar superior. Se consider c 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8 10 mm n diametru pot fi eliminai pe cale natural, cu msuri adjuvante corespunztoare, fr a necesita un tratament intervenional. Noiunea de "eliminabil spontan" are o anumit ncrctur subiectiv i este influenat de particulariti individuale, att ale medicului ct i ale pacientului. ntre pacienii ce elimin calculi cu diametre peste 1 cm, fr suferin clinic i cei care se chinuie cteva sptmni s elimine un concrement de 3 mm diametru, exist o gam larg de situaii clinice. Analog, expectativa intervenioanl fa de un mic calcul calicial este discutabil n anumite profesii (piloii de avion, sportivii de performan); riscul colicilor renale prin migrarea n ureter ntr-un moment nepotrivit (curs aviatic, ntrecere sportiv) dicteaz ndeprtarea activ a concrementului litiazic prin intervenia urologului (ESWL). Calculii mici i asimptomatici vor fi urmrii periodic (la 6 luni) ecografic i cu urocultur; n caz de infecie persistent sau recidivant a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputndu-se exclude rolul calculului n ntreinerea infeciei. Calculii simptomatici (durere) vor fi tratai cu analgetice i spasmolitice; n cazul n care durerile sunt mari i necontrolate medicamentos se indic nefrostomia percutanat. Drenajul percutan al cavitilor renale anuleaz hiperpresiunea secundar obstruciei cii urinare superioare, suferina clinic disprnd prompt. Este un procedeu simplu i rapid, cu complicaii reduse. Sub protecia drenajului percutan, ureterul detensionat i reia peristaltica normal, ceea ce va permite eliminarea calculului. n cazul lipsei de progresie n eliminare se indic intervenia activ a urologului. Formal nu exist indicaii de tratament conservator n litiaza aparatului urinar inferior. B. Tratamentul urologic multimodal B.1. Indicaii generale de tratament urologic Clasificarea, sub raport evolutiv (Smith, 1974), a bolii litiazice a aparatului urinar superior rmne n continuare extrem de practic i valid sub raportul indicaiei terapeutice: 1. Litiaz chirurgical activ: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstrucii severe, infecii urinare agresive clinic; aceste complicaii impun o form de tratament chirurgical. 2. Litiaz metabolic activ: pacieni cu formarea sau eliminarea unui calcul n ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut n ultimul an; aceti pacieni sunt candidai pentru o form de tratament urologic. 3. Litiaz chirurgical i metabolic inactiv: pacieni litiazici stabili sau fr recidiv litiazic timp de minimum trei ani. 4. Litiaz nedeterminat: pacieni la care manifestarea clinic litiazic este incert sau perioada de evaluare este sub un an. Ultimele dou categorii de pacieni sunt destinate supravegherii active i terapiei profilactice (metafilaxiei). Indicaiile clasice, pentru chirurgia deschis a litiazei aparatului urinar superior rmn valabile i dup introducerea metodelor non i minim invazive (litotriie extracorporeal ESWL, nefrolitotomie percutanat - NLP, ureteroscopie - URS). Indicaii absolute pentru intervenia activ a urologului n scopul ndeprtrii calculului din calea urinar superioar sunt urmtoarele situaii: calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontan improbabil) calculi asociai cu durere persistent, necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic")

Litiaza aparatului urinar

calculi asociai cu obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit secundar obstruciei litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal) calculi asociai cu infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis). O indicaie relativ au n mod clasic calculii caliciali "prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urin steril) i metabolic (fr tendin de cretere). Caracterul potenial simptomatic (calcul caliceal este un posibil viitor calcul ureteral) justific tendina actual de tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinvaziv rezultnd n eliminarea planificat (sub forma de fragmentare) a acestora. n litiaza aparatului urinar inferior, odat fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic) este obligatoriu. Concomitent se va rezolva i patologia obstructiv cauzal a litiazei, calculul avnd, cel mai ades, caracter secundar, de organ (hipertrofia prostatei, strictura de uretr, diverticul uretral, valva uretral, etc). B.2. Modaliti de tratament urologic Conceptul multimodalitii terapeutice are la baz dou principii ce cluzesc decizia, adaptnd-o la cazul clinic concret: Principiul minimei invaziviti (se ncepe cu metoda terapeutic optim cea mai puin invaziv i, dup nevoie, se asociaz metode mai agresive); Principiul minimei morbiditi (se va reduce pe ct posibil suferina perioperatorie a pacientului). Complexul procedurilor terapeutice urologice cuprinde, n ordinea crescnd a agresivitii. B.2.1. Litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL) Procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-ureterale. Dezintegrarea calculului este realizat cu unde de oc produse extracorporeal. Acestea ptrund n corp fr pagube tisulare, fiind focalizate asupra calculului pe care l dezintegreaz la fragmente mici, eliminate spontan ulterior. Litotritoarele difer dup sistemul de generare, focalizare i transmitere a undelor de oc, precum i dup sistemul de localizare a calculului (radiologic sau/i ecografic). Perfecionarea continu a acestei tehnologii confer actualelor litotritoare posibiliti de utilizare deosebite: ESWL fr analgezie (pain free), ESWL n uniti de lucru fixe sau mobile, itinerante. Corolarul practic al acestor ameliorri tehnologice este faptul c o efectum n peste 95% din cazuri fr anestezie/analgezie, n condiii de ambulator sau de spitralizare de o zi.

11 9

Fig. 5. Litotritor extracorporeal

B.2.2. Chirurgia endoscopic Adresat n principiu litiazei ntregului aparat urinar, utilizeaz o tehnologie special:

12 0

Litiaza aparatului urinar

endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop. unitatea de litotriie intracorporeal, ce include sursa de energie (ultrasonic, balistic, electrocinetic, electrohidraulic, LASER) i sonda activ care, aplicat pe calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite energia dezintegratoare. instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide i flexibile . masa operatorie uro-radiologic pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul fluoroscopic al acestor intervenii fiind obligatoriu.

Terapia calculului se face n funcie de dimensiunea i forma sa prin: extragere in toto litolopaxie atunci cnd diametrul canalului de acces o permite fragmentare i extragere litotriie atunci cnd acest lucru nu este posibil. n funcie de localizarea topografic a calculului, accesarea endoscopic a acestuia se poate face: retrograd, prin calea anatomic preformat a uretrei, vezicii urinare i ureterului (uretroscopie, uretrocistoscopie, uretero-renoscopie retrograd - URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizeaz litolopaxia transuretral, cistolitotriia transuretral, litotriia prin ureteroscopie retrograd) anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea canalului de acces astfel creat i vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureterorenoscopie anterograd (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaz nefrolitotomia percutanat (NLP), respectiv litotriia/paxia prin ureteroscopie anterograd.

a.

b.

c.

Fig. 6. Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei reno-ureterale [5]: a) nefrolitotomie percutanat (NLP); b) uretero-renoscopie anterograd percutanat (URSA); c) uretero-renoscopie retrograd (URSR)

B.2.3. Chirurgia deschis Litiaza renal Extragerea unui calcul renal se face prin abord lombar (lombotomie) i incizia bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal (nefrotomie), sau combinat. Maniera de extragere chirurgical va fi decis de anatomia rinichiului, topografia (calice, bazinet) i morfologia calculului (dimensiune, form, litiaz multipl).

12 1 Pielolitotomia constituie abordul standard. Pielotomia largit, impus n cazul

calculilor voluminoi sau multipli, compleci, se realizeaz prin prelungirea inciziei la unul sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) i, la nevoie, cu prelungirea pielocalicotomiei n parenchim renal (pielotomia i nefrotomia in continuitate). Nefrolitotomia (utiliznd nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalv) necesit izolarea i clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloraie intravital (albastru de metilen administrat intravenos) i hipotermie local (20-22C) prin refrigeraie extern cu ghea steril. Abordul prin nefrotomie este impus de litiaza multipl, complex, cu bazinet inaccesibil (intrasinusal). n varianta marii nefrotomii anatrofice (bivalv) rinichiul este deschis ca o carte. Bench surgery i autotransplantul renal sunt operaii complexe (mprumut timpi operatori i tehnici de prezervare renal din transplantarea renal), indicate n cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinar impracticabil. Nefrectomia parial pentru litiaz (polar superioar sau inferioar) este indicat n cazul litiazelor polare asociind dilataia important a cavitii renale afectate i atrofia zonal a perenchimului renal (pol inferior cel mai ades), context n care operaia de simpl litotomie ar fi urmat de recidiv rapid i reintervenie. Nefectomia total este indicat n cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfofuncional prin hidro sau pionefroz litiazic. Litiaza ureteral Abordul pentru litiaz ureteral se face prin incizie lombar, iliac sau pelvin a ureterului (ureterolitotomie lombar, iliac, pelvin). Calculii vor fi extrai prin ureterotomie longitudinal pe calcul. Concomitena pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeai parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj (ureterostomie in situ sau cateter Cook). Litiaza vezical Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastric. Cistotomia longitudinal i extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitent a obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezical). Uretra impracticabil impune drenajul vezical prin cistostomie. Litiaza uretral Scopul chirurgiei litiazei uretrale const n extragerea calculului i corectarea chirurgical a patologiei uretrale favorizante (strictur uretral, diverticul uretral). Se efectueaz prin uretrotomie extern, urmat de corecia chirurgical a leziunii uretrale asociate i drenaj uretrovezical modelant cu sond autostatic. Calculii din uretra prostatic vor fi extrai ca cei vezicali. B.3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului n aparatul urinar Tratamentul urologic al litiazei reno-ureterale La ora actual, n practica urologic aproximativ 90% din calculii reno-ureterali sunt abordai prin ESWL, 8 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) i doar 1 2% pe cale chirurgical. Odat stabilit indicaia de rezolvare urologic, rmne a se decide asupra modului de abordare. Dac n etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discuii, n etapa actual a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesit o evaluare atent a fiecrui caz n parte. Rspunsul la prima terapie instituit printr-una din metodele menionate (vezi tratament multimodal) va dicta necesitatea i modalitatea unui tratament adjuvant printr-una din celelalte metode. ESWL

Litiaza aparatului urinar

12 2

Litiaza aparatului urinar

Reprezint prima opiune terapeutic. Indicaiile ESWL sunt: Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm Calculi ureterali lombari si pelvini Condiie: rinichi funcional, fr o dilataie cavitar renal mare i libertatea cii urinare n aval. Asocierea insuficienei renale, a tulburrilor echilibrului fluidocoagulant i graviditatea contraindic absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acut i tuberculoza urinar netratat constituie contraindicaii relative. ESWL este imposibil tehnic, limitat n aplicare sau previzibil slab eficient n anumite condiii dictate de: 1. particulariti ale pacientului: obezitatea excesiv (grosimea stratului parietal i perirenal mpiedic localizarea ecografic a calculului); anomalii scheletice (cifoscolioza marcat); 2. particulariti ale litotritorului: cele cu localizare exclusiv radiologic a calculilor nu permit fragmentarea calculilor radio-transpareni; cele cu localizare ecografic nu permit localizarea calculilor ureterali pelvini; 3. anomalii renale de poziie (nu permit localizarea/bombardarea calculului): rinichi n ectopie pelvin; rinichi n ectopie ncruciat; 4. calculi pe rinichi transplantat; 5. anomalii ale cii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor): calcul n diverticul calicial; calcul asociat cu disfuncie/stenoz de jonciune pielo-ureteral JPU; calcul asociat cu strictur ureteral; 6. calcul asociat cu dilataia important a sistemului cavitar renal; 7. localizarea calicial inferioar a calculului (rat mare de restane litiazice); 8. calcul ureteral fixat, impactat; 9. localizarea calculilor n ureterul iliac; 10. chimia calculilor (calculii cistinici i de oxalat monohidrat au o duritate redutabil). Analog, litiaza renal "la limit" (diametrul calculului ntre 1,5 - 3 cm) i masa litiazic mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiaz multipl cu volum mai mare de 5 cm 3, calculii coraliformi pariali sau complei), dei abordabil prin ESWL cu condiia inseriei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J, necesit un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numr semnificativ mai mare de edine ESWL, spaiate de perioade de cteva luni i o rat mare de eec. Costul terapeutic mai mare asociaz o nsumare a morbiditii procedurale i o proporie semnificativ a restanelor litiazice. Astfel, n litiaza renal problem vom renuna la principiul minimei invaziviti (ESWL) n favoarea celui a minimei morbiditi (NLP, chirurgie deschis), procedeul mai invaziv asigurnd o perioad de tratament i o morbiditate cumulat mai mic. Nefrolitotomia percutanat (NLP) Preferat n indicaia terapeutic primar a: 1. calculilor mari, cu diametru > 1,5 - 2 cm 2. calculilor coraliformi 3. calculilor cistinici 4. calculilor asociind stenoza jonciunii pielo-ureterale. La aceste indicaii se adaug eecul celorlalte metode (ESWL n principal), precum i indicaiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitrile anumitor profesii ce impun rezolvarea rapid a calculului. Dei principial indicat de volumul litiazic mare, NLP devine riscant, chiar contraindicat tehnic sau imposibil n anumite situaii clinice: cifoscolioz marcat, splenomegalie; sistem cavitar renal ngust (dendritic); rinichi n potcoav, n ectopie pelvin sau ncruciat.

12 3 Vom ncheia subcapitolul abordului percutan al litiazei amintind alt principiu

terapeutic ce utilizeaz aceasta cale: chemoliza topic. Cu indicaie limitat, dei eficient, aplicarea metodei nu s-a impus de rutin datorit costului su, duratei lungi de tratament i premizei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de purtat a la longue n toate cazurile. Ureteroscopia (URS) Poate fi efectuat anterograd (URSA), percutanat transrenal n cazul calculilor ureterali lombari sau retrograd (URSR); n acest ultim caz, procedeul i gseste principala indicaie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic 95%) i calculul ureteral iliac. Localizrile mai nalte ale calculului, dei rezolvabile prin URSR, asociaz o rat mai mare a insuccesului sau a complicaiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaz URSR ca indicaie terapeutic secundar dup ESWL. Indicaia de URSA vizeaz litiaza ureteral lombar proximal complicat cu fenomene obstructive importante sau retenia septic. n aceste cazuri, indicaia primar de plasare a unei nefrostomii percutanate va permite - de ndat ce starea clinic o face posibil - accesul instrumentar endoscopic n ureter prin tunelul percutanat, transcavitar renal i ndepartarea obstacolului litiazic. Chirurgia deschis i limiteaz indicaia actual la 1-2% din cazuri, adresndu-se eecurilor noilor metode, precum i anumitor forme de litiaz renal n care terapia neconvenional este imposibil, foarte riscant sau ilogic: 1. litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu sistem cavitar ngust, dendritic. 2. litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruciat. 3. litiaza renal cu rinichi compromis morfo-funcional (indicaie de nefrectomie). n rezumat, cu meniunea c nu exist nc un consens unanim n privina calculilor problem (calculi cu diemtrul ntre 1,5 - 3 cm; litiaza multipl cu volum >5 cm; calculi coraliformi) i c preferina pentru o anumit rezolvare difer nc de la un serviciu la altul n funcie de dotare/experien n tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale. Tabel nr. 2. Schema de abord terapeutic urologic a litiazei reno-ureterale: A. Litiaz renal - opiuni terapeutice
Litiaz renal Caracteristici Calcul < 1,5 cm diametru Calcul 1,5 - 2 cm diametru Litiaz multipl, cu volum < 5 cm Mas litiazic mare, litiaz coraliform: cu caviti nedilatate cu caviti dilatate pe rinichi n potcoav Mas litiazic foarte mare, multipl Rinichi n ectopie pelvin sau incruciat Cifoscolioz sever asociat Rinichiul distrus morfo-funcional Opiuni terapeutice ESWL ESWL cu cateter Cook (ESWL probator) NLP (primar sau dup ESWL probator) ESWL cu cateter Cook sau Chirurgie deschis NLP+/- ESWL secundar Chirurgie deschis Chirurgie deschis Chirurgie deschis Chirurgie deschis Chirurgie deschis

Litiaza aparatului urinar

B. Litiaz ureteral - opiuni terapeutice

Ureter lombar Ureter iliac Ureter pelvin

12 4

Litiaza aparatului urinar

ESWL in situ ; eec Push back renal i ESWL; eec URS retrograd cu litotriie in situ sau Push back renal i ESWL; eec URS anterograd (de preferat n prezena nefrostomiei percutanate); eec Ureterolitotomie (sau ab initio n caz de urosepsis)

URS retrograd cu litotriie in situ sau Push back renal i ESWL eec Ureterolitotomie; ESWL in situ (procedeul nu este unanim acceptat)

ESWL in situ (probator); eec URS retrograd cu litotriie in situ sau extracie cu sonda Dormia/Zeiss ; eec Ureterolitotomie (sau ab initio n caz de urosepsis)

Tratamentul urologic al litiazei aparatului urinar inferior

Litiaza vezical are indicaie chirurgical deschis n calculii mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau n cazul asocierii cu un voluminos adenom de prostat (cistolitotomie i adenomectomie transvezical concomitente). Fragmentarea endoscopic se adreseaz calculilor mici; concomitent (n aceeai edin operatorie) se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretr (seciune optic intern), rezecia transuretral (TUR) a adenomului prostatic.

a.

b. Fig. 7. Calcul vezical pe corp strin (fir de nylon chirurgical) rezolvare endoscopic. a) aspect ecografic; b) fragmentare prin cistolitotriie balistic

Calculul uretral va putea fi extras chirurgical (uretrotomie extern) sau dislocat retrograd n vezica urinar i fragmentat endoscopic (cistolitotriie transuretral) n funcie de localizarea la nivelul uretrei anteriore/posterioare, de particularitile sale morfologice (neted/rugos, form regulat/neregulat) i de tipul leziunii uretrale cauzale asociate (strictur, diverticul).

C. Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)

Soluia terapeutic ideal a dizolvrii medicamentoase a oricrui calculul urinar s-a concretizat doar n litiaza uric i parial n cea de cistin. Pn atunci, etapa metafilaxiei succede obligatoriu rezolvrii terapeutice sau prin eliminare spontan a calculului i cuprinde un ansamblul de msuri generale (nelegate de natura chimic a calculului) i specifice (dictate de compoziia calculului i statusul metabolic al pacientului). Exist din pacate o tendin criticabil att din partea medicului curant, ct i a pacienilor litiazici, de a neglija aceste msuri. C.1. .Metafilaxia nespecific

12 5 Cura de diurez reprezint cea mai important i n acelai timp eficient msur
profilactic general. Aportul lichidian oral cresut trebuie s asigure o diurez zilnic n jur de 2,5-3 litri. n cazul litiazei cistinice aceast cantitate trebuie s ajung la 5-7 litri pe zi ! Pentru a fi eficient, ingestia crescut de lichide trebuie sa fie ritmic, acoperind 24 de ore. n acest fel sunt combtute perioadele de restricie hidric i, implicit, de hiperconcentrare a urinii. Se are n vedere, n mod special, perioda fiziologic de risc din cursul nopii, cnd pe fondul lipsei prelungite de aport lichidian - diureza scade dramatic, pn la suspendare. Pacientul va fi sftuit s bea lichide att nainte de culcare, ct i de cteva ori n cursul nopii. Hiperdiureza constant va realiza diluia important a urinii, mpiedicnd suprasaturarea acesteia i favoriznd eliminarea microagregatelor cristaline deja constituite. Asociat curei de diurez se mai recomand evitarea pierderilor prin transpiraie abundent, a expunerilor solare (hiperactivitatea vitaminei D, mobilizarea calciului, hipercalciurie) i a imobilizarilor prelungite (acelai risc de hipercalciurie prin mobilizarea calciului din oase).

Litiaza aparatului urinar

C.2. Metafilaxia specific Litiaza calcic beneficiaz n principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbia tubular a calciului, sczndu-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbie intestinal crescut (60% din litiazele oxalo-calcice) impune diet restrictiv n calciu (proteine animale, glucide rafinate) i administrarea de celulozo-fosfai (raini schimbtoare de ioni) i ortofosfai. Hipercalciuria renal (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) i ortofosfai, iar hipercalciuria rezorbtiv (5% din litiaza calcic) impune tratamentul bolii de baz (hiperparatiroidism, boal Cushing, mielom multiplu, imobilizari prelungite, sarcoidoz). Hipercalciuria prin acidoz tubular renal va fi tratat prin administrarea de bicarbonat de sodiu. Litiaza oxalic primar si hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) i pirofosfai, diet restrictiv n oxalai (ciocolat, ceai, cola, cafea). Litiaza struvitic beneficiaz de chimio- i antibioterapie intit, prelungit a infeciei urinare, corecia chirurgical a anomaliilor anatomice ale cii urinare ce o ntrein i acidifiere urinar, administrarea de inhibitori de ureaz (acid acetohidroxamic, hidroxiuree). Litiaza uric necesit restricia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinar (pH 6,2-6,8) prin administrarea oral de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu, Uralyt U. n hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Allopurinol). Litiaza cistinic presupune restricia dietetic a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinar (pH 7,5) i administrarea de chelatori de cistin: D-penicilamina (Cuprenil) sau alfamercaptopropionilglicin.

Abrevieri
UPR PGA ESWL NLP URS URSA URSR ureteropielografie retrograd pielografie anterograd litotriie extracorporeal nefrolitotomie extracorporeal uretero-renoscopie uretero-renoscopie anterograd uretero-renoscopie retrograd.

12 6

Litiaza aparatului urinar

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Asociaia Romn de Urologie - Protocoale de diagnostic i tratament n afeciunile urologice, Revista Romn de Urologie, volum 6, nr. 3-4, 1999. Constantiniu R - Tratamentul intervenional al litiazei renoureterale, n Urologie Clinic sub red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998. Denstedt J - Endourology and Laparoscopy Course, St. Josephs Health Centre, London, Ontario, Canada, 1993. Eisenberger F, Miller K - Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1987. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York., 1991. Sinescu I - Litiaza aparatului urinar, n Urologie Clinic sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998.