SEMIOLOGIA MDICA

ANAMNESE ana = atravs mnese = memria

Roteiro da anamnese: 1. Dados de identificao 2. Queixa principal (QP) 3. Histria da Doena Atual (HDA) 4. Reviso de aparelhos e sistemas 5. Antecedentes: pessoais e familiares 6. Perfil Psicossocial Coleta dos dados do paciente 1. Histria (anamnese) 2. Exame fsico 3. Exames Complementares

Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenas. Semiotcnica: dedica-se ao exame fsico sinal-sintoma e sndrome. Sinal: manifestaes explcitas, objetivas, visveis. Melhor avaliado pelo exame fsico, geralmente detectado pelo mdico ou familiar.

Ex.: febre, ictercia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

Sintoma: manifestaes subjetivas, so avaliadas pela anamnese (difcil de avaliar), o paciente refere sentir, de difcil mensurao.

Ex.: dor, dispnia

ANAMNESE

Espontnea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta Dirigida: o mdico faz mais perguntas. Nunca fazer perguntas que no sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabea? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome?

1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA CONSULTA, podendo ser uma ou vrias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente Obs: no significa que a QP seja o principal problema do paciente. Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabea. 2. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Anlise de um sintoma (queixa). Exemplo: dor

Tipo e/ou carter Localizao Intensidade Durao e periodicidade determinar o perodo de dor e quanto tempo dura. Tambm ver evoluo! Fatores que provocam ou pioram Fatores que aliviam ou curam Sintomas associados (acompanhantes) Irradiao Relao com funes orgnicas (dor no trax: respirao, dor cervical: movimento do pescoo)

Ex.: dor de barriga Localizao: epigtrica ou hipocndrio direito ou esquerdo ou mesogstrio ou fossa ilaca. Tipo de dor: epigstrio em ardncia (sugere gastrite, lcera). Fatores que provocam: chimarro, caf preto. Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.

Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a histria; aps a descrio dele, comea-se o trabalho dirigido para tornar a informao mais clara. Obs.: deve-se transformar a histria do paciente em termos mdicos (claros e objetivos) Obs.: SIC usado em dvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido. ATENO!! Doena Crnica: a HDA deve apresentar uma boa evoluo porque os sintomas vo aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando. Exemplo 1: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC): 1 HAS, cefalia, zunido nos ouvidos, cansao que diminui em decbito.

2 dispnia (inicialmente fraca) 3 edema (comprometimento da circulao sistmica e MI, ascite, turgncia jugular) Exemplo 2: DBPOC- apresenta histria evolutiva longa Exemplo 3: DISPEPSIA eructao, Empachamento ps-prandial, Distenso abdominal, Flatulncia. Doena aguda: HDA detalhada Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evoluo rpida 3. REVISO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que no foram ditos na HDA e que ajudam a esclarec-la, como tambm encontrar outros problemas (secundrios) que o paciente apresente. Ex.: paciente internado por pneumonia e que tambm apresente constipao. 3.1Sinais e Sintomas Gerais

Febre Astenia Anorexia Emagrecimento Edema

2. Aparelho Cardiocirculatrio

Precordialgia (dor no pulso) PA (hiper ou hipo) Palpitaes Dispnia Cianose Edema Varizes Claudicao Intermitente

3. Aparelho Respiratrio

Dispnia Tosse (seca ou produtiva) Expectorao Hemoptise

Epistaxe Vmica Dor ventilatrio-dependente Corisa

4. Aparelho gstrico

Disfagia

Odinofagia Pirose Azia Empachamento ps-prandial Hematmese Enterorragia Vmitos Hbito intestinal (cor, dor, diarria, constipao) Hbito alimentar Tenesmo (desconforto aps a evacuao com sensao de estar sempre com vontade de evacuar) Regurgitao Flatulncia ou meteorismo

5. Aparelho gnito-urinrio

Disria (dor ou ardncia)

Polaciria (maior nmero de mices) Poliria (mais de 2000 ml) Oligria (menos de 400 ml) Anria (menos de 100ml) Hematria (cor de coca-cola) Incontinncia Urgncia Jato urinrio (fora e calibre) Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez Homens: impotncia, DST, prurido. Obs.: pielonefrite infeco urinria alta Pneumatria urina com ar Fecalria fezes na urina Nictria urinar mais a noite que de dia.

6. Sistema Nervoso

Cefalia Vertigens Tonturas Convulses Paresias (dficit motor) Parestesias (distrbios da sensibilidade) Formigamento

Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e alcoolismo devido a neuropatias (nervos perifricos). 7. Sistema Endcrino

Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliria e polifagia.

Sintomas relacionados tireide: Hipertireoidismo: emagrecimento, tenso, insnia, diarria, intolerncia ao calor, polifagia, cibras, agitao. Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerncia ao frio, constipao.

8. Sistema hematocitopoitico Anemia (palidez, astenia) Linfonodomegalias (nguas) Transfuses Hemorragias

9. Aparelho locomotor:

Dor articular (artralgias) Dor na movimentao das articulaes Rigidez Sinais flogsticos (inflamaes dor, calor, rubor, tumor)

10. Pele e anexos

Parasitoses Manchas (hipo/ hipercrmicas)

Prurido Plos Unhas

11. rgos dos sentidos

Viso Audio Tato Olfato Paladar

4. ANTECEDENTES: 4.1 Pessoais mrbidos/histria patolgica pregressa: problemas de sade que o paciente j teve e no apresenta mais.

Cirurgias Fraturas Pneumonia Febre reumtica Tuberculose

Familiares: doenas que os familiares possuem de origem gentica ou congnita.

Doenas pr-existentes: que ainda convivem com o paciente.

o Perfil psicossocial Condies scio-econmicas Perfil psquico (emocionais) Relao com a famlia e com o trabalho

EXAME FSICO BSICO

1. Conceito: conjunto de tcnicas bsicas que visam buscar sinais que possam designar determinada sndrome. 2. Instrumentos: esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, fita mtrica, otooftalmoscpio, martelo neurolgico, abaixador de lngua, lanterna, 3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame fsico com o paciente sentado e posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente silencioso, mdico em posio confortvel. 4. Mtodos utilizados: inspeo (viso) Palpao (tato) Percusso (audio) Ausculta SINAIS VITAIS : So sinais de importncia cujos distrbios podem significar perda da homeostase no organismo do paciente. So colocados no incio do exame fsico porque do uma viso geral do estado do paciente:

Peso/ altura Freqncia cardaca/ de pulso Freqncia respiratria Temperatura PA

1. PRESSO ARTERIAL ou TENSO ARTERIAL (PA/ TA) aferida pelo esfigmo e pode sofre variaes devido a fatores como, por exemplo, dimetro do brao que altera o valor real da mesma. Fatores participantes da PA: Dbito Cardaco=Volemia (sangue lanado na corrente circulatria a cada minuto): determina a presso total (aumento do DC = aumento PA) Resistncia Arterial Perifrica (est sob controle do SNC simptico): determina a presso diastlica (aumento RAP = aumento PA D).

Obs.: hipertenso arterial est relacionada com a P AD. Elasticidade dos vasos: determina a presso sistlica (enrijecimento da parede dos vasos aumenta a PAS). Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade d aumento na PAS e na PAD.

Exemplo: poliglobulia: aumento do nmero de hemcias cuja etiologia diversificada podendo ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruio do parnquima pulmonar, freqente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipxia do mesmo. Esta hipxia um

estmulo para a produo de glbulos vermelhos, assim ocorre aumento no nmero de hemcias para suprir a falta de ar.). Valores normais da PA : faixa de normalidade P. Sistlica Mxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139) P. Diastlica Mnima Normal Classificao de Hipertenso: P. Sistlica: at 120 normal; entre 121 e 139 pr-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de 160 HAS II. P. Diastlica: at 80 normal; entre 81 e 89 pr-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100 HAS II. Obs.: A Pa distlica elevada a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo sofrendo a agresso de aumento de presso. Semiotcnica : utiliza-se o mtodo combinado para evitar hiato auscultatrio, ou seja, infla-se sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso. Sons de Koroktkoff: Fase I: Sons surdos Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatrio e no se ouviriam os sons, comum em hipertensos). Fase III: Sons Claros e altos Fase IV: Sons abafados Fase V: Silncio 2. FREQNCIA CARDACA (FC)

(<85)

Normal Alta (85-89)

FAIXA NORMAL: 60 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia) Extrassstoles: tem batimento, no tem onda ou pulso. Fibrilao Atrial: dficit de pulso, batimentos de difcil contagem.

FREQNCIA DE PULSO: uma correspondncia da FC porque a onda de pulso transmitida a cada sstole.

3. FREQNCIA RESPIRATRIA (FR)

FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).

Quando alterada nem sempre significa alterao na funo pulmonar. Pode ser patologia em outro sistema que se manifeste atravs da FR. Ex.: acidose metablica: ocorre aumento da Fr e do rtmo respiratrio. RITMO CANTANI: Taquipnia + aumento da amplitude respiratria (respirao profunda e rpida). RITMO DE KUSSMAUL: parte avanada da acidose metablica (apnia em inspirao e expirao). RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratrio), ocorre com aumentos sucessivos de amplitude e perodos de apnia (taquipnia intercalada com apnia).

4. TEMPERATURA (T) T axilar: 35,5 - 37 T bucal: 36 T retal: 36 - 37,4 - 37,5

A medio da temperatura retal mais utilizada em processos abdominais ou plvicos. Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferena entre as duas for maior que 1C indicativo de infeco abdominal ou plvica. OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infeco bacteriana. Calafrios pielonefrite, pneumonia, abscessos Febre Sptica picos de febre alta Tuberculose febre vespertina, produz sudorese noturna.

ECTOSCOPIA
Definio: Primeira impresso que d a idia geral do paciente. ECTOS = por fora COPIA = ver 1. PESO E ALTURA

Clculo do Peso : massa corporal IMC = P A2

At 20 = magro Entre 20 e 25 = normal Entre 25 e 35 = sobrepeso Acima de 35 = obeso 2. ALTURA: depende de vrios fatores

Acima de 2m = gigantismo Abaixo de 1,50 = nanismo Comprimento cabea-pbis = comprimento pbis-ps : normal.

Em relao ao ngulo de Charpy (interseco do bordo costal com o apndice xifide) Bitipos: Normolneo : ngulo = 90 = vsceras bem distribudas Longilneo: ngulo < 90 = distribuio vertical de msculos e vsceras Brevilneo: ngulo > 90 = distribuio horizontalizada. 3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no incio quanto no final.

Bom = paciente com doenas agudas Regular = pacientes cr6onicos Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.

4. CONSCINCIA : avaliada atravs de exame neurolgico.

LUCIDEZ = o paciente est bem informado no tempo e no espao sabendo dar as informaes CONFUSO MENTAL = paciente nervoso, agitado, no informa direito, se contradizendo, no se lembra dos fatos. OBNUBILAO = paciente obnubilado aquele devagar, lento, parecendo estar meio abobado. Pode estar em pr-coma COMA = varia de grau leve at um grau avanado Grau leve = auto-obnubilao Grau avanado = paciente no consegue nem respirar, precisa de auxlio de aparelhos, no recebe ordens, no responde a estmulos, perde a capacidade de deglutio.

5.FCIES: o conjunto dos traos anatmicos com a expresso fisionmica.

Normal ou Cosmopolita

Atpica: prpria de cada doena Hipocrtica: doente crnico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos, parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho. Renal: edema periorbital com palidez cutnea Monglica: prega epicntica, implantao baixa das orelhas. Acromegalia: aumento da mandbula, das extremidades. Cushingide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticides ou tumor que leva a produo excessiva de hormnio. Caractersticas: acne, aumento de plos, estrias abdominais, distribuio centrpeta de gordura, giba. Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro. Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltrao de tecido palpebral, madarose (sem tero exterior da sobrancelha), feies grosseiras, lbios e lngua grossos. Paralisia central e perifrica Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de mscara, sem mudana de expresso. Esclevitrmica

6.HLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:

CETNICO: cheiro de acetona, ma ex.: coma ceto-acidtico URMICO: cheiro de urina FACTOS HEPTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doena heptica. ALCOLICO

7.ATITUDES a. NO LEITO: PASSIVA: paciente no se movimenta, permanecendo na posio que for deixado. Ex.: coma, problemas neurolgicos, AVC. ATIVA Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posio que desejar. para alvio dos sintomas. Eletiva =

Ortopnica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado cama. Ex.: pneumopatas Antlgicas: para alvio da dor Dor em clica: decbito ventral ou por compresso abdominal Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decbito lateral) para evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor). Apendicite: paciente em decbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa. Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mos cruzadas sobre o abdome. Peritonite generalizada: paciente em decbito, quieto. O abdome fica em tbua.

Contralateral ou opisttono: irritao das meninges, o paciente no consegue fletir o pescoo (rigidez de nuca). No extremo do opisttono que ocorre devido leso de raiz nervosa ou meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabea e os ps. Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardaco em casos de derrame pericrdico (prece maometana). Ex:pericardite constritiva. Ccoras:crianas com cardiopatias isqumicas, cianticas (diminui o retorno venoso, aumenta a presso na artria ilaca, impede o shunt, diminui a PA). b. EM P: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose, lordose...). c. MARCHA:AVC: mo e brao fletidos, caminha arrastando o p (Hemiplegia/ Hipertonia). Marcha ceifante Parkinson: apresenta movimentos involuntrios. Marcha de esquiador Labirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilbrio. Cerebelopata: caminhar de bbado. Marcha atxica/cerebelar. Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficincia arterial, leso articular) Sfilis terciria: atinge a sensibilidade profunda (propriocepo) paciente caminha olhando os ps e batendo-os com fora. Pode ocorrer no DM, por leso nos colculos. Marcha tabtica. 8.MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.: Parkinson. de movimento (de ao): pacientes com problemas cerebelares. Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extenso do brao e dorsiflexo da mo e aps a hiperextenso o movimento continua-se como se fosse asa de borboleta. Ex.: insuficincia heptica. b. CONVULSES: Clnicas: rtmica Tnicas: rigidez articular Tnico: mista 9.PELE:

COR: Vermelhido: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRTICO.

Palidez: Generalizada: ANMICO (hipocorada). Paciente muito anmico pode perder as linhas da palma da mo. Localizada: problemas de irrigao. Ex.: isquemia provocada (p mais claro que o outro devido m perfuso por obstruo arterial). Isquemia reativa: OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a sensibilidade, formigamento, falta de pulso Ictercia: varia do amarelo-claro at o verde. Deve-se observar em luz natural. V-se no palato mole, esclera e frnulo. Sndrome de Raynaud: funo vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; chamada sndrome quando idioptica ou pode ser chamada de sinal de Raynaud quando acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistmico). Inflamao: dor, calor, rubor, tumor Cianose: baixa saturao de O2, cor azul frio Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mos, leito ungueal). Cianose Central: oxigenao comprometida por problema respiratrio ou cardaco que permita SHUNT. Cianose Perifrica: lentido na circulao perifrica; oxigenao normal.

INTEGRIDADE:

UMIDADE: Seca: desidratao, ictiose, mixedema, velhice, insuficincia renal, avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo). Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).

TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema. spera ou enrugada: mixedema, exposio ao sol e outras intempries.

ESPESSURA: Atrfica: em nens (podemos visualizar os vasos). Espessa:

TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mo e simetricamente. ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC

Hipoelstica = idosos, desidratados. Hiperelstica = Sndrome de Ehlers = contorcionista

MOBILIDADE: pesquisa atravs da pele e do TCSC

Normal Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.

TURGOR: avalia o grau de hidratao (belisco grosso)

SENSIBILIDADE

LESES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirrticos) Leso Distrfica de pele, unhas, plos.

10.MUCOSAS:

COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e enchimento ungueal.

UMIDADE

LESES Conjuntiva Ocular e palpebral: ptergio, hematoma, conjuntivite, halo senil (borda esbranquiada ao redor da ris), glaucoma, entrpio (clios para dentro) ectrpio (clios para fora). Mucosa Oral: amigdalites seca, opaca, desidratao.

11.FNEROS : anexos da pele (plos, unhas, cabelos)

UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distrficas, apresentar baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relgio (ngulo tem que ser menor que 160 e aqui se apresenta maior e com hipertrofia ssea da regio digital. Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congnitas).

PLOS E CABELOS:

quantidade distribuio implantao

* alteraes especialmente endcrinas OBS.: cirrose h acmulo de estrognio devido a sua deficiente metabolizao no fgado, assim ocorre ginecomastia e implantao triangular dos plos pubianos no homem. Hirsutismo plos masculinos em mulheres com distrbios andrognicos (tumor virilizante, ovrios policsticos, tumores de adrenal). 12.TECIDO CELULAR SUBCUTNEO

Quantidade Distribuio: Ginecide (quadril) Andride (abdome)

13.GNGLIOS:

tamanho sensibilidade quantidade consistncia aderncia

14.VEIAS

Visveis e normais: trajetos anatmicos, simtricos, retilneos Circulao colateral (obstruo das veias profundas, que se tornam trgidas e tortuosas, fora de trajeto).

15.MSCULOS Trofismo = volume e massa muscular Tonicidade: Normo, Hipo (leses da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (leses centrais, Ex.: A.V.C.) Resistncia ao movimento e palpao

16.ESTADO NUTRICIONAL Bom / Regular / Ruim

Obeso / Emagrecido / Caqutico 17.ESTADO DE HIDRATAO: atravs da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em crianas pela diminuio da tenso), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das raninas. 18. FALA

Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala. Afasia/disfasia: de compreenso ou de expresso.

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

1. EDEMA Conceito: aumento do volume intersticial (poro extravascular ou comprometimento extracelular) Causas:

Perfuso aumentada do capilar Reabsoro diminuda pela poro venular ou capilar

a. Aumento da presso capilar / Aumento da presso Hidrosttica: Edemas moles, quentes: Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), presso externa sobre as veias. b. Diminuio da presso onctica / Menor concentrao de albumina (dficit de produo heptica): Edemas moles, plidos: Ex.: proteinria, sndrome da m nutrio. Normal Edema Albumina srica 3,5 4,5 Protenas totais 7,0 2,5 _

c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de protenas celulares (mediadores inflamatrios):

Edemas quentes, vermelhos, endurecidos: Ex.: inflamao (erisipela) d. Diminuio da drenagem linftica / Obstruo: Edemas volumosos, duros e frios: Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantase. Varizes, trombose e flebites em estgios avanados. e. Reteno de sdio e gua / Aumento da concentrao de hormnios: mineralocorticides; cortisol. Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais: Ex.: Sndrome de Cushing, Sndromes renais (ex.: palpebral). f. Aumento da presso onctica do tecido intersticial Edemas pouco duros, temperatura normal: Ex.: Hipotireoidismo (deposio de mucopolissacardeos no interstcio e posterior acmulo de gua). Diagnstico:

Ganho de peso inexplicado Ps e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados) Edema de plpebra (face) Aumento da circunferncia abdominal Cacifo persistente Pele muito brilhante e fina Talvez ulceraes Cacifo: presso do polegar sobre a pele formando uma depresso (atrs do malolo medial e/ou regio sacra).

Edema localizado: Obstruo regional do fluxo venoso e linftico Linfedema unilateral neoplasia plvica. Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimtrico Ascite (cirrose heptica) ou hidrotrax (lquido pleural aumentado). Edema Generalizado (Anasarca):

 ICC Doenas pericrdicas: pericardite constritiva crnica, derrame. Doena heptica (hepatopatia crnica cirrose). Hipoalbuminemia - sndrome nefrtica - enteropatia perdedora de protenas - desnutrio Causas Diversas: Edema idioptico comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores hormonais. Diagnstico de excluso. Mixedema: edema elstico de rosto e membros (hipotireoidismo). Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braos, pernas pela limitao ou falta de movimento. Avaliao Diagnstica Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Srica, Teste de funo heptica, Raios-X de trax, ECG, Creatinina, OBS.: Cilindrria: depsitos secos em forma de cilindros so eliminados na urina, podem ser cilindros leucocitrios. - Proteinria + Hematria + Cilindrria = Doena do Parnquima Renal. - Proteinria moderada ou macia + hipoalbuminemia = sndrome nefrtica (urina com espuma). - Hipoalbuminemia sem proteinria renal: m nutrio, enteropatia, doena heptica. 2. EMAGRECIMENTO: uma manifestao frequente de muitas doenas agudas e crnicas.

Doenas endcrinas hipertireoidismo Doenas metablicas DM Intoxicao por drogas como cocana e anfetamina Processos neoplsicos Desordens psiquitricas (ansioso, psictico, deprimido). AIDS

Histria:

Se a perda de peso ocorreu agudamente Apetite aumentado ou diminudo Tipo da dieta e hbitos alimentares Histria psico-social (ansiedade, depresso, anorexia nervosa).

a. AUMENTO DE APETITE

DM Hipertireoidismo Fase de crescimento

b. METABOLISMO ACELERADO

Neoplasia: aumento do processo metablico Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1C na temperatura. (infeco, neoplasia, AVC). ICC Infeco crnica Excesso de atividade Perodo de crescimento rpido Causas psicolgicas

c. ANOREXIA OU DIMINUIO DA INGESTA ALIMENTAR:

Ansiedade, depresso Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos.

d. DEFICINCIAS NUTRICIONAIS

Idosos Drogas (+ anfetaminas) lcool Scio-econmico baixo

e. AFECO DA BOCA OU FARINGE

Prtese dentria Leso neurolgica Leses orais dolorosas (hipovitaminose, candidase, gengivite)

Doenas em que o emagrecimento sintoma proeminente Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS Neoplasias, doenas de m absoro

Avaliao do Diagnstico: Exames: histria e exame fsico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum e ps-prandial, EPF, Rx de trax, TC de abdome e trax, US abdominal, Broncoscopia. 3. FEBRE : O organismo humano homeotrmico com as variaes de temperatura bem estreitas 35,5 a 37C e mdia de 36,5C.

Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiolgico complexo: Produo de calor Eliminao de calor Centro de termorregulao Neurorregulao motora da microcirculao (vasoconstrio e vasodilatao)

Caracterizar : a. Incio: brusco ou insidioso (lentamente) b. Calafrios: sensao subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater de dentes. medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA: palidez, tremores intensos (na ausncia de febre) a medida que sobe a temperatura os tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas. c. Intensidade: Febrcula: 37 a 38C Moderada: 38 a 39C Alta: acima de 39C d. Durao: (febre prolongada = mais de uma semana) e. Trmino: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente. Lise: cai lentamente f. Horrio:

Contnua: variao menor que 1C

Remitente: variao maior que 1 C Intermitente: queda de temperatura at o normal

Locais para medir a temperatura: a. Axilar: 35,5 - 37C b. Retal: 36 - 37,4C c. Sublingual: 36 - 37C OBS.: Diferena entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso plvico. Sintomatologia Sndrome:

Pele quente e seca Taquipnico, taquicrdico, boca seca. Sede, oligria, sudorese. Fc > 100bpm por grau cardaco aumentado Cefalia, inapetncia

Causas importantes da febre a. Infeces b. Colagenose (artrite) c. Tumores malignos d. Fenmenos alrgicos e. Tumores cerebrais f. Viroses g. Factcia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos jovens e profissionais da sade. h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de trs semanas de durao no sendo diagnosticada aps uma semana de investigao. Pico entre 18 e 22 horas.

4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAO): Sensao subjetiva de perda de energia, forte desejo de repouso ou sono. um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento mdico. So explicadas como:

Estafa Obesidade excessiva Nutrio inadequada Condicionamento fsico pouco adequado

Problemas emocionais

Possibilidades de ser decorrente de processos fsicos: a. Endcrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com muita fadiga), hipertireoidismo. b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais. c. Respiratrio: enfisema d. Hematolgico: anemia e. Drogas: lcool f. ICC g. HIV, doenas granulomatosas.

Histria: a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem fsica c. Famlia identifica o problema, muito ligado a problemas fisiolgicos.

Avaliao Clnica: investigar: a. distrbios do sono b. sedentarismo ou stress. c. Atividade fsica exagerada d. Sintomas psiquitricos e. Medicamentos (-bloqueadores, antipsicticos, antiistamnicos)

Fraqueza

Fadiga

Estafa muscular Sensao de perda de energia

SEMIOLOGIA DERMATOLGICA:
Alteraes com a idade:

Menor turgor

Asteatose: pele descamativa, pruriginosa. Prpura senil: pequenas equimoses ou petquias a pequenos traumas, fragilidade capilar. Maior nmero de leses actnicas Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas.

Leses elementares: A: assimetria B: bordos C: cor D: dimetro (maior que 6mm) E: elevao do plano da pele.

Mcula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele. Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele. Ppula: leso nodular com menos de 1cm, elevao da derme. Ndulo: leso nodular com mais de 1cm, grande elevao da derme (tumor maior que 2cm) Placa: elevao do plano da pele em forma reta, geralmente com descamao j que proliferao excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na durao e tempo de proliferao das camadas da pele). Vergo: leso eritematosa, elevada, pode acompanhar reao alrgica. Vescula: leso com lquido dentro menor que 1cm. Bolha: leso preenchida com lquido maior que 1cm. Pstulas: vesculas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vrus). Atrofia: Ex.: doena doador X receptor (leuccitos do doador em transfuso de sangue total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticides ou Sndrome de Cushing (estrias atrficas). Eroso: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar. Ulcerao: eroso muito profunda, arredondada. Liquenificao: resultado de coadura e espessificao da pele. Cicatriz: geralmente reas hipocoradas, embora em pacientes melanodrmicos possam ser hipercoradas. Fissura: corte linear. Crosta: placas se substncia eliminada pela leso. Cisto: contedo lquido como a bolha, mas de localizao bem mais profunda. Telangectasia: dilatao de um vaso distncia de pequenos ramos terminais. Ex.: aranhas vasculares. Carcinoma Basocelular: aspecto perolceo de forma nodular, menos agressivo. Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, muito invasivo, geralmente originando metstases.

APARELHO CIRCULATRIO: SNDROMES VASCULARES PERIFRICAS:

1. ARTERIAIS: Obstruo Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulao colateral desenvolvida. Causas:

Trombose Traumticas Embolias: estenose mitral, Infarto do miocrdio, Fibrilao atrial, Aneurisma de aorta e ventriculares, Prteses valvares, Insuficincia cardaca congestiva, Endocardites bacteriana.

Anamnese e Exame Fsico:

Dor intensa, aguda e sbita. Palidez crea do membro acometido Esfriamento da regio Sensao de torpor do membro, impotncia funcional. Parestesias Pulso diminudo ou ausente Diminuio do enchimento venoso

Obs: em pacientes idosos, aps 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas hemorrgicas na pele e reas de necrose, fraqueza muscular e ausncia de reflexos tendinosos. Tratamento: heparinizao e embolectomia. Obstruo Arterial Crnica: Causas: arteriosclerose (em grande s e mdias artrias), mais comum em paciente entre 60 e 70 anos. Anamnese e Exame Fsico:

Claudicao intermitente (inicial) Dor em repouso (tardio) Atrofia de unhas e pele, perda de plos Frialdade de membros inferiores Atrofia muscular Osteoporose e fraturas Diminuio ou perda do pulso Sopro ao nvel da obstruo

Isquemia plantar provocada a 60 e hiperemia reativa Diminuio do enchimento venoso perifrico.

Obs: em fase avanada acontecem ulceraes na pele, necrose e gangrena. Tratamento: programa de exerccio em at 75%, cessar o fumo, diminuio de peso, tratamento das dislipidemias. Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstruo, canal alternativo) Simpatectomia (visa diminuir o tnus simptico para dilatar os vasos - em diabticos j acontece pela degenarao nervosa) Angioplastia Medicamentos: Bloqueadores do canal de Clcio e Inibidores das fosfodiesterases (dilatao vascular). 2. VENOSAS: Tromboflebites Superficiais: Sinais e Sintomas:

Cordo vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogsticos Dor espontnea ou palpao Impotncia funcional

Tromboflebite Profunda: Predisposio: grandes cirurgias, insuficincia cardaca congestiva, obesidade, anemias, gravidez, perodo prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias. Sintomas gerais:

Disria febre taquicardia indisposio geral tenesmo retal

Sintomas regionais:

dor profunda na panturrilha edema do membro sensao de peso no membro impotncia funcional distenso das veias superficiais

cianose temperatura aumentada no membro, prova do manguito Sinal de Homans (dorso flexo dolorosa do p) Sinal da Bandeira (aumento da tenso no msculo gastrocnmio e no balano da massa muscular da panturrilha)

Complicaes: distncia: embolia pulmonar Local: Sndrome ps-flebtica (varizes) Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para no liberar trombos, haparinizaes para evitar aumento do trombo. Varizes: Causas primrias: fatores genticos, gravidez Causas secundrias: tromboflebite profunda, fstula artrio-venosa Sintomas:

Sensao de peso e cansao nos membros Piora em ps Dor melhora com elevao dos membros inferiores Piora em dias quentes e ao final do dia Edema no final do dia Aparecimento de boto varicoso (zona de maior presso)

Complicaes: complexo varicoso (varizes, boto varicoso, dermatite ocreo-prpurea formando tatuagem, edema linftico crnico); erisipela (complexo varicosos, lceras mediais e tero inferior da perna, edema com infeco por Staphylococcus).

EXAME FSICO DE CABEA E PESCOO

1. COURO CABELUDO a. inspeo (avaliao)

leses lndeas: aderidas ao cabelo, de difcil remoo dermatites seborrica (placas brancas no aderida ao fio de cabelo, de fcil remoo) alteraes da superfcie cicatrizes, retraes, abaulamentos alteraes do cabelo

ex.: hipertireoidismo cabelos finos e oleosos hipotireoidismo cabelos mais espessos, quebradios e secos

MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo. 2. OLHOS a. Exame Fsico:

regio periocular plpebras: Podem sofrer processos inflamatrios

HORDOLO (terol) : inflamao do folculo piloso BLEFARITE: inflamao da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for causada por estafilococos apresenta ulceraes ENTRPIO: exposio exagerada da crnea e irritao constante. ECTRPIO: plpebra voltada para fora.

globo ocular: EXOLFTALMIA: protruso do globo ocular devido a deposio de mucopolissacardeos na regio retro-orbitria (Doena de Basedow- Graves). A plpebra superior fica retrada e observa-se uma "banda de esclera" superior a ris pode tambm ocorrer retrao da plpebra inferior. Ex..: hipertireoideos

ENOFTALMIA: retrao do globo ocular (fecha-se o olho pela diminuio do globo ocular); ocorre em processos inflamatrios, em leses ou perfuraes do globo. GLAUCOMA AGUDO: a dificuldade de drenagem do humor aquoso com consequente aumento da presso na cmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular, midrase e vermelhido dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, so profundos e no so brilhantes, sua cor um vermelho escuro.

aparelho lacrimal conjuntiva + esclera: rebater as plpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar anemia rebate-se a plpebra inferior. coberta pela conjuntiva escleral que possui vascularizao . A esclera pode ser sede de impregnao de bilirrubina o que denominado ictercia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeo.

OBS.: Em negros a esclera pode apresentar colorao amarelada por pigmentao demasiada, porm esta no uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera prximo ris. PINGUCULA = exuberncia de tecido avascular no lado medial da esclera. PTERGIO= deve-se diferir da pingucula por ser vascularizado, aumenta de tamanho podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alteraes importantes da viso como por exemplo opacificao da crnea. Devido a isso deve ser retirado. CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, qumica ou bacteriana (processos purulentos). Ocorre vermelhido, prurido nos olhos e arborizao dos vasos da esclera no sentido da periferia para o centro (em direo ris). Esta arborizao brilhante e de colorao vermelho

vivo e os vasos so superficiais pois ao empurrar-se a plpebra inferior no sentido superior os vasos movimentam-se o que indica que eles esto superficialmente.

Crnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar alteraes (leses abrasivas ulcerativas). A crnea pode sofrer incluses, na zona peripupilar, de substncia lipdicas o que denominado Halo Senil. Este halo pode ter um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distrbio de hipercolesterolemia.

ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiada na borda entre crnea e ris.

ris e pupila: orifcio delimitado pela ris, esta, por sua vez, possui 2 componentes musculares.

fibras musculares radiadas possuem inervao simptica e determina midrase (dilatao da pupila) fibras musculares anelares (circulares) possuem inervao parassimptica (III PC oculomotor) e determina miose (constrio pupilar) Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a integridade do parassimptico (miose). Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra, avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma ptico. Fibras do nervo ptico se originam no quiasma ptico e o estmulo recebido em um olho transmitido aos dois lados do crtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nvel de quiasma ptico podem afetar isso. ANISOCORIA: diferena de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores, isquemias, abcessos do III Par.

cristalino: : lente dos olhos.

CATARATA: alterao da transparncia (opacificao do cristalino). Ocorre em diabticos e idosos e torna a fundoscopia impossvel.

acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de Jaegger (usada principalmente para perto)

CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos prprios para examin-lo mas possvel fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parmetro e viceversa. Estica-se o brao horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que diga quando comea a enxergar. A viso lateral tem mais de 120 de alcance. O campo visual temporal dado pela retina nasal e o campo visual nasal dado pela retina temporal. O campo considerado uma esfera e o prprio paciente vai localizar sua dificuldade.

viso de cores

b. Oftalmoscopia:

Nmeros pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as estruturas anteriores Nmeros vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso.

Fundo de olho:

DISCO PTICO: apresenta colorao cinza-esbranquiada e limites precisos, embora a borda nasal no seja muito ntida. Possui uma zona central (depresso) de onde emergem os vasos da retina. As artrias possuem uma colorao avermelhada e brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior. Normalmente v-se um brilho central na artria que corresponde a 1/4 da parede arterial. Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artria

Cruzamento arterio-venoso patolgico: por alterao estrutural ou da trajetria. EX.: Na hipertenso por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e tambm opacificidade da mesma, a veia sofre presso da artria e no exame aparece cruzamento em ponta de lpis. Alm do cruzamento A-V patolgico a artria pulsa sobre a veia na hipertenso e a veia apresenta-se sobre a artria e arqueada o que conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da hipertenso determinados segmentos da artria sofrem constrio o que conhecido por espasmo local ou em outras vezes toda a artria sofre constrio levando a um espasmo difuso (a artria fica com calibre menor do que o da veia). Alteraes encontradas na oftalmoscopia:

Edema de Papila: Na fase avanada da hipertenso (HAS difuso maligna) o paciente apresenta edema de papila crnica e esta se torna borrada (sem nitidez). Exsudato algodonoso: ocorre por obstruo dos vasos o que leva a um infarto isqumico da regio e esta se torna uma rea cicatricial (branco como uma bola de algodo) Exsudato duro: DIABETES. So causados por extravasamento de linfa e possuem colorao amarelada, pela gordura. Alteraes hemorrgicas: hemorragia em "chama de velas": ruptura das artrias havendo extravasamento de sangue na retina em forma de chama de vela porque se d na camada em que esto as fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha, hemorragias puntiformes: DIABTICOS, microaneurismas: dilatao dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em diabticos. Artria em fio de cobre: a artria torna-se branca pela opacificao total, no enxergase, ento, a coluna de sangue.

c) Avaliao dos pares cranianos 3, 4 e 6

Estes nervos so responsveis pela inervao extrnseca do globo ocular

Reto superior

3 oblquo inferior

reto lateral 6 reto inferior 3 4 oblquo superior

3 reto medial

3. MUSCULATURA DA MMICA a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mmica. Para a sua avaliao pede-se que o paciente execute movimentos como:

enrugar a testa enrugar o nariz cerrar os olhos e no deix-lo abrir esboar um sorriso inflar a boca ou assobiar

Paralisia Facial Perifrica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma hemiface com acometimento do nervo aps sua emergncia ou seja infranuclear. Ocorre devido a acidentes cirrgicos na partida, processos inflamatrios virais, frio excessivo. Alteraes faciais:

no h enrugamento da testa sulco naso-labial desaparece desvio da comissura labial para o lado contrrio a leso. No h fechamento do olho do lado lesado Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho (esclera) abaixo da ris

Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A leso cerebral do lado oposto a representao perifrica. As manifestaes da paralisia facial central vo ser no quadrante inferior da face contralateral leso. Alteraes faciais:

desvio da comissura labial para o lado da leso central (lado so da face) tnus diminudo da bochecha (fumador de cachimbo") desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.

4. OUVIDO a. Inspeo

exame do pavilho auditivo

Alteraes: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfcie do pavilho auricular formando ndulos levando a hiperemia e inflamao da regio. b. Otoscopia: Alteraes: OTITE EXTERNA: leso no conduto auditivo externo, numa inflamao desta estrutura ocorre dor acompanhada por alteraes de posicionamento do pavilho auricular que se torna edemaciado podendo levar a uma luxao. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar vermelhido, abaulamento, secreo purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor na trao do pavilho auditivo. Obs: tampo de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a diminuio da audio. OTITE MDIA: Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpnica, cone de luz torna-se opaco (desaparece) devido ao acmulo de secreo no ouvido mdio causado pelo processo inflamatrio Fase adiantada: ocorrem alteraes na membrana do tmpano devido ao acmulo de material purulento, esta sofre um abaulamento em direo lateral (para fora) ficando com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana e extravasamento de material purulento.

PERDA AUDITIVA

POR CONDUO: distrbio do ouvido externo ou mdio SENSORINEURAL : distrbio do ouvido interno (coclear)

5. NARIZ a. Inspeo

Avaliao da pele do nariz

Alteraes: Lupus Eritematoso Sistmico: doena do colgeno que leva a uma dermatite nasal em forma de asa de borboleta.

Desvio de septo, necrose do septo (usurios de cocana). Abcessos Rinite crnica: mucosa nasal descorada Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada 6.SEIOS PARANASAIS: Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentar dor se houver presena de inflamao; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogsticos 'a inspeo. Alteraes: SINUSITE AGUDA: processo inflamatrio das clulas dos seios da face, geralmente apresentam dor, cefalia, secreo purulenta, obstruo nasal, pele com sinais flogsticos. 7. CAVIDADE ORAL a. Inspeo:

Dentes: processos de implantao, nmero de dentes, periodontite (processo inflamatrio do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congnitos devido sfilis, so dentes afastados, triangulares ou cnicos. Gengivas

GENGIVITE: processo inflamatrio da gengiva est apresentando-se tumefeita, altamente dolorosa e sangrante ao toque RANINAS: so veias localizadas abaixo da lngua e avaliam o estado de hidratao do paciente. Normalmente elas esto totalmente cheias. ESTOMATITE: inflamao da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum em crianas ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidticos). conhecida por monilase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formao de placas e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiadas (aspecto de nata de leite) com hiperemia em forma de halo ao redor. No so facilmente removveis e ao serem geram leses com sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alteraes das papilas, a lngua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (lngua careca).

avaliao esttica da lngua: desvio, aspecto e simetria. Avaliao dinmica: MOTRICIDADE que dada pelo XII par craniano. Se este estiver comprometido durante a protuso a lngua desvia para o lado da leso.

8. OROFARNGE:

a. Inspeo: Esttica - pilares - vula - amgdalas Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiados na regio da vula e amgdalas. Dinmica

Avaliao do IX e X pares cranianos: inervao motora do palato mole, faringe e laringe.

Leso do IX par: sinal da cortina= palato mole cado para o lado da leso e desvio da vula para o lado ntegro. 9. GNGLIOS: a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, mvel (no aderido a planos profundos e superficiais). b. METASTTICOS: duros (ptreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a pele pode estar retrada indolores palpao. c. INFLAMADOS: endurecidos (borracha), mveis (no so aderidos a planos profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa. Linfomas: neoplasias do tecido linftico, os gnglios tornam-se endurecidos, aderidos ou coalescidos entre eles. d. Localizao dos Gnglios:

occipitais retro-auriculares pr-auriculares submandibulares submentonianos cervicais anteriores cervicais posteriores supraclaviculares

Obs.: Gnglio Amigdaliano geralmente tumefeito, depende da idade do paciente de pouca importncia histopatolgica. 10. TRAQUIA Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade

11. ARTRIAS CARTIDAS a. Palpao: avalia o trajeto, a consistncia (dura: normal), sensibilidade ao tato e presena de sopros. Obs.: Presena de placas aterosclerticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido diminuio do fluxo sangneo. Obs.: Desvios de trajeto so comuns em idosos devido arteriosclerose. 12. TIREIDE Palpao: pela regio anterior: dedo indicador e mdio entre a cartilagem cricide e a frcula, pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo. Busca-se ndulos do parnquima tireoidiano e aumento difuso. OBS.: Na inspeo procuram-se relaes abaulamentos e observa-se a simetria.

EXAME FSICO DE TRAX E MAMAS: EXAME FSICO DO PRECRDIO

Alm do exame do precrdio, a avaliao cardiovascular inclui a medida da PA, inspeo da veia jugular, da cor da pele, da freqncia respiratria, avaliao dos pulsos perifricos, ausculta de sopros em outras artrias. O exame fsico do precrdio abrange as regies prximas (frcula, poro superior do abdome, pescoo) devido possvel irradiao dos sintomas para estas regies. 1. INSPEO:
o o

o o

Posicionar paciente em decbito dorsal. Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retraes na regio precordial e em regies do trax fora da regio precordial. Ex.: DBPOC podem levar a um aumento do dimetro Antero-posterior do trax (trax em barril), afastando o corao da parede torcica e dificultando o exame do precrdio. Retrao do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na ausculta sem alterao cardaca. Pulsaes dos grandes vasos na regio cervival podem indicar patologias cardacas. Ex.: dilatao da aorta (1 e 2 EICD e frcula), dilatao da artria pulmonar (2 EICE), dilatao do ventrculo direito (borda esternal E). Inspeo do pescoo: paciente em 180 mais bem visualizada a coluna de sangue na veia jugular externa; com paciente em 45 j no se deve ver a coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular (insuficincia cardaca). Inspeo do ICTUS: Localiza-se geralmente no 5 EICE, na linha hemiclavicular

Corresponde ao movimento de impulso da ponta do ventrculo esquerdo contra a parede do trax. Paciente deve estar em decbito dorsal, mdico deve ficar do lado direito ou aos ps do paciente olhando tangencialmente (ao nvel dos olhos). Verificar se PIM deslocado ou no. Ex.: na dilatao do miocrdio e na hipertrofia de VE.

2. PALPAO : o Difusa: feita com a mo inteira utilizando a regio metacarpofalngea. o Especfica (fina): realiza-se aps a difusa, feita com as polpas digitais medindose quantas polpas so necessrias para cobrir o ctus (normalmente 2 polpas). Descrev-lo em localizao, extenso e intensidade de impulso (Propulsivo: ocorre com hipertrofia do corao, portanto o ctus bate com muita fora; Difuso: pacientes com insuficincia cardaca, o corao demora mais tempo para contrair e consequentemente o ctus fica mais fraco). o Em casos de dilatao do corao pode-se aumentar o nmero de polpas e/ou desviar o ctus do local usual. Obs1.: o exame do ctus nos d idia de alterao no tamanho e na mobilidade do VE (aumento do VE:o ctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6 ou 7 EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o nmero de polpas tambm pode aumentar) Obs2.: modificaes na estrutura do ventrculo direito no deslocam o ctus: Aumento do VD como a camara mais anterior do corao um aumento deste ventrculo pode causar: em crianas: abaulamento da regio esternal pois o esterno ainda no est calcificado. em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a MPULSO PARAESTERNAL ESQUERDA que uma pulsao sentida na mo (regio tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena presso. corao em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do pulmo.

Obs3.: Mesmo na ausncia de problemas cardacos o ctus pode ser invisvel ou impalpvel. Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou cadas, ctus localizado posteriormente s costelas (impede que a impulso se projete sobre a pele), corao do lado contrrio, lquido na cavidade pericrdica. Manobra acessria: Decbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a esquerda e ficar 45com o leito, assim o ctus aproxima-se da parede torcica. o Frmitos:percepo palpatria de um fenmeno a ser auscultado. Indica a presena de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frmito acompanha as caractersticas do sopro: mesma intensidade, mesma regio, mesmo ciclo cardaco.
o

Ex.: atrito pericrdico apresenta frmito em 23%dos casos. Todo frmito indica presena de sopro porm nem todo sopro indica frmito.
o

Com a palpao ainda possvel detectar alteraes na altura da aorta:

ascendente cajado (regio da frcula esternal) descendente

As pulsaes articas podem ser palpadas na regio da frcula esternal e no epigstrio (pode indicar corao aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatao da aorta, mas no quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicrdicos e ansiosos pode-se sentir a pulsao artica (AORTISMO) nestes mesmos locais. 3. AUSCULTA: a parte do exame fsico que mais fornece informaes a respeito do funcionamento do corao. Deve ser sempre acompanhada de palpao do pulso. a) Seqncia adequada:

observar ritmo e freqncia cardaca identificar 1 bulha escutar sstole com ateno identificar 2 bulha e desdobramentos escutar distole precoce e tardia procura outras bulhas e sopros

b)Focos de ausculta: projeo das bulhas na parede torcica, local de direcionamento do sangue no fechamento de cada vlvula. Focos do pice: ausculta-se melhor a 1 bulha devido ao fechamento das vlvulas trioventriculares (mitral e tricspide) com o paciente em decbito dorsal ou de Pachon. foco Mitral: 5 EICE LHC foco Tricspide: 5 EICE (junto borda esternal) Focos da base: ausculta-se melhor a 2 bulha devido ao fechamento das vlvulas semilunares (artica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o desdobramento da segunda bulha. foco Artico: 2 EICD (junto borda esternal) foco Pulmonar: 2 EICE (junto borda esternal) foco Artico Acessrio: 3EICE (para-esternal)

Obs.: Fenmenos de baixa freqncia (3 e 4 bulhas) so melhores auscultados nos focos do pice com a utilizao da campnula. 1Bulha: acompanha o pulso 2Bulha: aps o pulso c) Ritmo: Irregular => arritmias Causas: problemas na formao do estmulo no nodo sinusal problemas na conduo do estmulo Exemplo 1: EXTRASSSTOLES: Sstole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassstole, o pulso pode ou no ser palpvel. Quando a extrassstole for muito precoce o ventrculo no estar suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (presso), por isso no haver pulso (dficit de pulso), caso contrrio haver uma onda de presso, porm mais fraca. Aps a extrassstole ocorre uma pausa compensatria sendo que a prxima sstole ser mais forte com bulha mais audvel e pulso mais forte, isto por que haver um maior enchimento ventricular, pois o tempo para isso maior... na ausculta haver sstole antes do tempo. As extrassstoles so melhores audveis no FM, se houverem extrassstoles, a Fc deve ser auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto. Exemplo 2: FIBRILAO ATRIAL (Delirium Cordis): o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anrquico, o que gera o estmulo mais estranho. H uma variao muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilao atrial, perde-se a regularidade nos espaos entre as bulhas. impossvel saber o que B1 e B2 e h um dficit na Fp de 10 ou mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formao do estmulo no N AS, isto pode ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenas no prprio n, aumento do trio. O estmulo comea a ser gerado nas paredes do trio e este comea a se contrair (tremular) com intensidade que pode chegar at 400x/min. Nem sempre estes estmulos sero suficientes para gerar contraes ventriculares devido ao retardamento fisiolgico que ocorre no n atrioventricular. Quando eles so transmitidos nem sempre os ventrculos esto suficientemente cheios para gerar uma onda de pulso. Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATRIA ou FISIOLGICA: No patolgica. Ocorre freqentemente em crianas e adolescentes. A Fc varia de acordo com o ciclo respiratrio: durante a inspirao, h um aumento na Fc e durante a expirao h uma diminuio na Fc. Isto devido diferena de presses que ocorre na caixa torcica. Para verificar a presena deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma apnia, se o ritmo se normalizar a arritmia respiratria (fisiolgica). d) Freqncia:

Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.

taquicardia: acima de 100bpm bradicardia: abaixo de 60bpm

Obs.: recm nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm e) Bulhas: 1 Bulha: fechamento das vlvulas A_V (a vlvula mitral melhor audvel). Esta bulha mais bem auscultada com o paciente em decbito dorsal nos focos do pice e com a membrana do estetoscpio. Determina o incio da sstole. 2Bulha: fechamento das vlvulas semilunares (o fechamento da vlvula pulmonar s audvel no foco pulmonar; nos demais focos so audveis os rudos do componente artico). Auscultase melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscpio. Determina o fim da sstole. 3 Bulha: aparece no 1/3 inicial da distole. Neste perodo, devido ao enchimento rpido do ventrculo suas paredes vibram (chegada muito rpida do sangue ou dificuldade do corao de acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. mais prxima da 2 Bulha mas com uma freqncia mais baixa, ou seja, um som surdo. mais bem auscultada com a campnula nos focos do pice (mitral e tricspide) e com o paciente em decbito de Pachon. Pode ser totalmente normal em crianas devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em sua passagem pelo corao e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficincia cardaca e outras patologias que aumentem o dbito cardaco, como conseqncias da anemia. 4 Bulha: ocorre no final da distole. Corresponde a sstole atrial e gerada pela vibrao das paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrculo. A sstole atrial s pode ser responsvel por at 30% da quantidade de sangue que chega no ventrculo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do ventrculo, pode torn-lo rgido. Sendo assim, no capaz de se dilatar para receber o sangue extra que provm do atrio e produz a bulha. A presena da 4 bulha sempre significa algum tipo de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrculos (IAM, CI). A 4 bulha mais prxima da 1 e tambm tem um som surdo. No h B4 na fibrilao atrial. mais bem auscultada com a campnula, nos focos do pice e com o paciente em decbito de Pachon. Obs.: Ritmo de Galope: 3 ou 4 + taquicardia; o paciente est descompensado. Ocorre na IC. Ritmo em 3 tempos: 3 e/ou 4 bulha + freqncia normal. Fonese das bulhas: Hiperfonticas Normofonticas Hipofonticas 1 BULHA: sua fonese resultado da textura das vlvulas e da distncia entre os folhetos (quanto mais distante os folhetos, maior ser o rudo produzido).

Hiperfonese: Taquicardia porque os folhetos esto mais afastados devido ao encurtamento do ciclo cardaco (a vlvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de enchimento da distole). Estenose: estreitamento da vlvula, doena de carter progressivo.

Hipofonese: Estenose mitral: a vlvula torna-se to calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de perder sua mobilidade. Insuficincia mitral: no ocorre uma aproximao adequada dos folhetos valvulares, o que leva a uma diminuio da fonese. Devido a vrias etiologias, inclusive febre reumtica. Fatores extracardacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas, massa muscular aumentada, derrame pericrdico.

2 BULHA : corresponde ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. O componente pulmonar s audvel no foco pulmonar, enquanto o componente artico de B2 auscultado no restante dos focos. Os folhetos valvulares artico e pulmonares se fecham devido presso dentro dos troncos arteriais. Se esta presso aumentar, aumenta a fonese da bulha. Hiperfonese: HAS: devido ao aumento da presso dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma presso maior para fechar as vlvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente no foco artico). Estenose artica leve: devido alterao da textura das vlvulas.

Hipofonese:

Estenose artica severa: no h aproximao adequada dos folhetos articos. Insuficincia artica

Desdobramentos da 2 Bulha:

Fisiolgico: a sstole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a vlvula artica se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um rudo nico. S auscultado no foco pulmonar. O desdobramento fisiolgico ocorre em crianas e jovens.

Na inspirao: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para realizar sua sistole, levando a um maior distanciamento do fechamento da vlvula artica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um rudo.

B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp

Na expirao: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sstole deste seja mais demorada, aproximando, assim o fechamento da vlvula artica da pulmonar.

B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp Para verificar se o desdobramento fisiolgico pede-se ao paciente que faa uma respirao lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expirao e permanecer durante a inspirao diz-se que fisiolgico. PATOLGICOS: Paradoxal ou inverso: Este desdobramento auscultado durante a expirao e no na inspirao. A sstole do VE muito mais demorada que a do VD, assim, a vlvula artica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe de Hiss. HAS severa e estenose artica severa. Fixo: Este desdobramento aparece sempre no importando a fase do ciclo respiratrio. Ex.: Comunicao interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o sangue no AE que por sua maior presso desloca o sangue para o AD. Assim, como o VD est com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois.

f) Sopros: so rudos diferentes produzidos pela passagem do sangue atravs das vlvulas ou cavidades. O movimento do sangue perde sua caracterstica laminar e torna-se turbilhonado.

Causas: Estenose das vlvulas aneurisma inverso de fluxo (regurgitamento por insuficincia) comunicao entre uma cavidade e outra fstula arterio-venosa (ex.: pacientes em dilise)

Caractersticas:

Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que algumas patologias so caractersticas de determinados locais. Fase do ciclo: sistlico distlico sisto-diastlico

Ocorrem entre as bulhas podendo abaf-las.

- Irradiao: outro local onde o sopro audvel, segue o caminho que o sangue est seguindo naquela situao. Intensidade: importncia relativa

Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade 2+ : escutado logo aps colocar o estetoscpio no precrdio 3+ : maior que o 2 mas sem frmito 4+, 5+, 6+ : obrigatria a palpao de frmito 6+ : muito forte, audvel at sem estetoscpio em algumas situaes.
o

Manobra especial: objetivo modificar a hemodinmica do paciente para acentuar a intensidade do sopro.

Modificar posio do paciente Ouvir na inspirao Manobra de Valsalva Elevao dos membros inferiores para aumentar o dbito cardaco Aumentar a presso arterial do paciente, acentuando a insuficincia artica. SOPROS SISTLICOS COMUNS: ESTENOSE ARTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2 EICD, irradia-se para pescoo e frcula, em crescendo e decrescendo, paciente sentado. INSUFICINCIA MITRAL: regurgitao de sangue para trio esquerdo, auscultado em 5 EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e trax posterior, holosistlico. SOPROS DIASTLICOS COMUNS: ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumtica, abertura insuficiente da vlvula), no tem irradiao, mais bem auscultado com a cmpanula e com o paciente em decbito de Pachon. INSUFICINCIA ARTICA: regurgitao de sangue da aorta para VE, auscultado em 2 EICD, irradia-se para o pice, em decrescendo, paciente com pulsos perifricos bem palpveis, ictus desviado para baixo e lateralmente.

EXAME FSICO DO ABDOME

1.INSPEO:

o o o o o

Pele, erupes, leses Localizao do umbigo Contorno abdominal Peristalse Pulsaes

2.AUSCULTA:

Avaliar motilidade intestinal pela presena de Rudos Hidrareos Pesquisar sopros em aorta abdominal, artrias renais, ilacas, femorais se suspeita de HAS ou insuficincia renal, insuficincia arterial em membros inferiores.

3.PERCUSSO: Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal mdia 48cm. Verificar espao de Traube: percutir em linhas axilar anterior e mdia em espaos intercostais 9,10,11. Pesquisa de ascite: macicez mvel.

4. PALPAO: Palpao superficial: til para descontrair o paciente e j verificar alguns pontos dolorosos. Palpao profunda: Delimitar massas abdominais Palpao de fgado: mo em garra. Palpao de bao: decbito de Schster. Palpao de rins: duas mos em prensa, Manobra de Giordano. Teste da onda lquida em ascite. Pesquisa de irritao peritoneal: Blumberg e Rovsing Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy

SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO E SNDROMES URINRIAS

APARELHO URINRIO: Funes do aparelho urinrio:

Depurao: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A depurao feita basicamente pelos glomrulos. Reteno de macromolculas (grandes protenas e clulas) Equilbrio hidroeletroltico Equilbrio cido-bsico: excreo dos cidos no volteis (volteis excretados pelos pulmes) Manuteno da osmolaridade Produo de hormnios (renina, eritropoetina, calcitriol D3).

Vias urinrias: ureteres, bexiga, uretra (conduo da urina). Para que haja insuficincia renal necessrio que os dois rins estejam doentes. Como o glomrulo retm clulas e protenas, em condies normais estes elementos no aparecem na urina. SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO Avaliao clnica da Funo Renal. Dados Subjetivos: Anamnese. Alteraes do volume urinrio: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de gua por dia, perde aproximadamente 1L pela transpirao, respirao e o restante eliminado pela urina. A capacidade mxima de concentrao do rim de 1300 mOsm/L e uma pessoa produz em condies normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume mnimo de urina dirio de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substncias a serem eliminadas. Volume urinrio de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina. Poliria: quando so eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiolgica por ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarro, ch. Esta urina de densidade baixa (bastante diluda), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em muita gua. A poliria de densidade alta ocorre em diabticos porque o acar aumenta a densidade, assim como a proteinria de cadeia leve (Bensen Jones). Situao com poliria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde h falta de ADH (principal responsvel pela quantidade de gua excretada). No DI ocorre muita perda de gua. A poliria tem importncia somente quando associada histria e ao exame fsico. Oligria: quando so eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que a mxima capacidade de concentrao da urina). Tem causas pr-renais (IC esquerda), renais e ps-renais (obstrutiva). A oligria significa insuficincia renal quando associada dosagem de uria e creatinina. Em determinadas situaes o organismo faz oligria para economizar gua: vmitos, diarria, hemorragias. A densidade de uma oligria pr-renal alta porque o rim filtra normalmente, mas h reteno de gua, as concentraes de uria e creatinina aumentam. Na insuficincia renal a densidade baixa ( filtrao).

A concentrao normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.

Anria: eliminao de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas obstrutivos. A necrose generalizada do parnquima renal pode causar anria, mas uma situao rara. Causas mais comuns: clculo renal unilateral ou bilateral, problemas prostticos, infiltrao neoplsica do ureter, clculos biliares obstruindo artrias renais, insuficincia renal aguda.

Alteraes no ritmo nictemrico: O normal urinar mais durante o dia que durante a noite, pois a produo de ADH est relacionada posio ortosttica. Nictria: a inverso do ritmo urinrio. A pessoa urina mais durante a noite (em decbito) que durante o dia (em p). Provvel doena renal. o primeiro sintoma do doente renal crnico. Em rim normal a produo de antidiurtico maior a noite, quando paciente dorme. Noctria: o paciente urina vrias vezes durante a noite, mas no h inverso do ritmo. Ocorre, por exemplo, quando h reabsoro de edema.

Alteraes da mico:
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o o o

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Polaciria: aumento do n de mices com manuteno do volume urinrio durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infeces, quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da mico. Quando h problema prosttico (obstruo baixa, por ex) tambm ocorre devido urina residual, pois a pessoa no consegue esvaziar toda a urina que h na bexiga. Disria: a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer fora para iniciar o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre aps blenorragia (gonorria), por hiperplasia prosttica. Ardncia: a dor em ardncia para urinar ocorre em processos irritativos. Dor referida cistite. Urgncia: uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia prosttica e em processos inflamatrios. Incontinncia: a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente prosttico em que h estenose severa do ureter a bexiga fica cheia permanentemente at que perde sua capacidade elstica e passa a funcionar como via urinria simplesmente, ento o paciente passa a urinar em pingos. A incontinncia ocorre tambm em multparas e bexiga neurognica. Jato fraco: jato que molha os sapatos. Decorre de estreitamento da uretra. Uma das causas o estreitamento da prstata. Mico em 2 tempos: um clculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande esforo da bexiga quando h estenose uretral que promove a formao de divertculo. Clculo na bexiga: tranca a sada, pessoa caminha... Clculo se move... Libera sada. Reteno Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distenso abdominal e dor, crnica: sem conscincia da distenso abdominal e sem dor, obstruo prosttica, bexiga neurognica.

Alteraes no aspecto da urina:

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Hematria: 10 ou mais hemcias por campo (400X). Urina de cor avermelhada, varia desde o amarelo escuro at o marrom. Pode ser macro ou microscpica. Na histria importante investigar a ingesta de beterraba, afeces ginecolgicas, uso do medicamento piridium. Causas: infeces, tumores, nefrites. A quantidade de sangue na urina no tem importncia significativa, o que realmente interessa a presena de sangue.

Macroscpica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa Macroscpica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa Macroscpica total: sempre com sangue, podendo conter hemcias deformadas (significa que passaram pelos tbulos). Origem alta. Proteinria: o paciente nefrtico perde muita albumina, e se sua urina for agitada ser bastante espumosa, podendo ficar turva. o Infeces: quando h infeco a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter linfa (quilria), fiapos de pus e sedimentos.
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Historia pregressa
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HAS: importante descobrir se a HAS primria ou secundria. As doenas renais comumente so causa de hipertenso, especialmente em pessoas jovens ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de artria renal eleva a PA atravs do mecanismo renina-angiotensina a fim de manter a sua perfuso. Diabete melito Colagenoses Hipercalcemias Hiperurecemias Infeces

Historia familiar
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Sndrome de Aport Rim esponja medular Rins Policisticos

Dor Lombar: processos inflamatrios, obstruo urinria, dor profunda, intensidade varivel, fixa, persistente o Clica Renal
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Vesical: origem na bexiga, supra pbica, sensao de queimao. Estrangria: Mico lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trgono e colon vesical) o Perineal: referida no sacro e reto (infeco aguda da prstata).
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Obs.: a dor lombar baixa no tem origem renal. A dor renal subcostal, em hemicinturo, em peso, decorrente da distenso da cpsula. A dor do clculo ureteral irradia-se pelo trajeto do ureter. Em clculo alto (ureter mdio) a dor referida em hemicinturo e quando o clculo est baixo a dor referida na pele do testculo e na bexiga quando muitssimo baixo. A dor renal e a ureteral no tm posio de alvio. A clica renal geralmente decorre de clculos retidos no ureter, mas pode ser por cogulo, por uma papila necrosada em diabticos ou por outra causa. Dados Objetivos:

Hlito Pele Unhas Presso arterial Fundo de olho Aparelho cardiopulmonar Exame dos rins

SNDROMES URINRIAS: Apresentao clnica das doenas renais: Assintomtica: o paciente no tem sintomas e atravs do exame fsico (edema, por exemplo) e laboratorial (proteinria, por exemplo) so detectadas alteraes. Histria familiar: o paciente vai consulta devido a familiares apresentarem clculos, fazerem dilise, etc. Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenas renais (polaciria, nictria, oligria, anria). Os mais comuns so dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia.

Obs.: Sintomas digestivos: a clica renal costuma estar freqentemente associada a nuseas e vmitos. Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alteraes podem trazer grandes conseqncias como alterao da osmolaridade sangunea. O edema matinal de face caracterstico da doena renal. Anemia: a insuficincia renal crnica (IRC) causa anemia em virtude da deficincia de produo de eritropoetina. Sndrome Nefrtica: escapa protena da membrana glomerular, deficincia de filtrao. Proteinria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, protenas grandes. A eliminao normal de at 150 mg/ dia de protenas. Causando urina espumosa. Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.

Edema: geralmente a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca), ganha peso. Dislipidemias Causas: idioptica e associadas (diabetes). Cilindros Granulosos e Gordurosos.

Sndrome Nefrtica: inflamao com proliferao epitelial ocasionando obstruo dos capilares de filtrao. Oligria Hematria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematria dismrfica (Cilindros hemticos). Edema discreto (compartimento intravascular) Hipertenso arterial (de volume dependente... aumento) Causas: lpus, doena da garganta que ataca os rins. A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatrio. comum durante a idade escolar, especialmente em meninos.

Infeco Urinria Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, prstata. Muito comum em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata. polaciria Ardncia (disria) Urgncia e incontinncia Hematria final ou inicial Normalmente no h febre Diagnstico por QUE: aparecem leuccitos, bacteriria, hematria no dismrfica. Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando h presena de nitritos na urina h infeco.
o

Infeco Urinria Alta (pielonefrite, nefritte tbulo intrsticial bacteriana): uma infeco bacteriana, ocorrendo ou no cistite prvia. A via de chegada das bactrias ascendente pelo trato urinrio. Raramente ocorre por via hematognica. As bactrias contaminantes so Gram que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque anafiltico e at morte. Dor lombar (geralmente unilateral) Febre com calafrios Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nvel dos rins). EQU + hemograma (apresentar leucocitose)

Antes do incio do tratamento importante colher urina e fazer EQU e antibiograma (urocultura). Caso aps 18 h o paciente no tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir no antibiograma se o germe no resistente ao antibitico proposto. Caso no seja resistente, o paciente est obstrudo, e este um sinal de urgncia que pode levar a nefrectomia. Em mulheres grvidas, como a bexiga est comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite pode ocorrer com maior facilidade.

Obstruo Urinria Baixa (prostatismo): A obstruo ocorre na uretra, causando crises de oligria. A causa mais comum em homens o aumento da prstata. Estenose da uretra. Disria inicial (dificuldade para iniciar o jato) Jato fraco e fino polaciria Sensao de urina residual Bexigoma: globo vesical palpvel Incontinncia Paradoxal: bexiga est cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando hipertenso retrgada no rim. Exame fsico: abdome macio, concavidade voltada para baixo, dor. A obstruo crnica no apresenta dor. Obstruo Urinria Alta (litase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas so clculos, pedaos de tumor. Se a obstruo for em apenas um rim, a funo renal ser normal. Dor lombar SEM FEBRE Nuseas e vmitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatao dos tbulos coletores. Hematria (quando ocorre traumatismo pelo clculo) Sinal de Giordano (cpsula distendida) Dor em peso, sem posio de alvio. Causas: clculos, pedaos de tumor. Locais mais comuns: juno pielouretral, cruzamento dos vasos ilacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal). Pode ocorrer infeco associada, se houver febre uma urgncia, devendo o paciente ficar em observao.

Sndrome Urmica:

Ocorre na insuficincia renal aguda avanada ou insuficincia renal crnica, necessariamente bilateral. A sndrome decorre de nveis elevados de uria e creatinina. Sintomas mais agudos: Digestivos: anorexia, nuseas e vmitos Hidro-eletrolticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metablica, hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema. Cardiovasculares: HAS, pericardite. Neurolgicos: encefalopatia, coma, neuropatia perifrica.

Demais sintomas:

Musculoesquelticos: fraqueza, osteodistrofia renal Hematolgicos: anemia, disfuno plaquetria Endcrinos: resistncia insulina, dislipidemias, disfuno sexual.

Os pacientes crnicos com sndrome urmica apresentam cor amarelo-terrosa, hlito urmico, edema, facilidade de sangramento na pele, respirao Kusmaull.

O paciente tem nictria, os rins esto bilateralmente contrados e vem a falecer em decorrncia da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.

Insuficincia Renal: A causa mais comum a necrose tubular aguda, a descamao obstrui os tbulos. Ocorre problema de filtrao glomerular e reteno das escrias.

importante dosar a uria e a creatinina, pois se estas estiverem estveis apesar da oligria no h insuficincia renal. A uria e a creatinina so marcadores da funo renal porque possuem nveis estveis e tm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo dos msculos, dependendo, portanto da massa muscular. Insuficincia Renal Aguda: a reduo da funo renal em curto espao de tempo, possivelmente reversvel. Na maioria dos casos a funo renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situao clnica desencadeadora de IRA, como desidratao, uso de medicaes nefrotxicas, insuficincia cardaca grave, estados de insuficincia circulatria. Em 50% dos casos ocorre oligria ou anria. Insuficincia Renal Crnica: a reduo da funo renal que ocorre de carter lento, progressivo e irreversvel. A suspeita diagnstica faz-se com a presena de anemia; sinais e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfuno tubular como nictria, poliria; presena de edema; HAS; alteraes menstruais; sendo confirmada a presena de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parnquima renal ultra sonografia.

SNDROMES NEUROLGICAS:
Leses Isqumicas: mais comumente acontecem no crtex cerebral. Resultando geralmente em: Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou face dependendo da rea atingida pela isquemia de determinada artria).

Artria Cerebral Mdia isquemiada: dficit motor contra lateral braquiofacial. Artria Anterior isquemiada: dficit motor contralateral crural.

Leses Hemorrgicas: mais comumente acontecem na cpsula interna. Resultando geralmente em:

Hemiplegia: contralateral macia: acometimento da moricidade de igual forma em brao e perna devido ao tamanho diminuto da poro posterior da cpsula interna (condensao do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nvel da conscincia.

Leso hemorrgica no tronco cerebral (poro ventral da ponte): tetralgia, com alguma alterao do nvel de conscincia devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente. Leso na medula preserva o nvel de conscincia.

Exame Neurolgico:

Nvel de Conscincia: Padro Respiratrio: Hiperventilao neurognica central: leso pontina Pupila: Puntiforme: ponte lesionada Dienceflica: leso na cpsula

Postura (resposta motora): Tetraplgicos Descerebrao: extenso mxima de MI e rotao interna dos MS.

Movimentos Oculares

Hematomas Epidurais:

Geralmente por rompimento de Artria Menngea Mdia, por fratura ssea. SRAA comprometido; decrscimo no nvel de conscincia lento. Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1sinal pois fibras perifricasparassimpticas), estrabismo divergente. Dficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas. Pode ocorrer leso isqumica secundria por compresso.

Sinais Menngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a verificao do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extenso do joelho, paciente em decbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril, com o joelho em 90 tenta estender a perna, caso no consiga provavelmente existe um comprometimento meningeo.

EXAME NEUROLOGICO
1. FUNES SUPERIORES:

Avaliao do Estado Mental (Nvel de conscincia): Alerta: lcido, orientado, coerente, ou no. Letrgico: sonolento

Obnubilado: respondendo somente a estmulos mecnicos. Torporoso: respondendo somente a estmulos dolorosos. Comatoso: no responde a estmulos. Graduao de Glasgow: n3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota falada). n15 = normal.

Avaliao de habilidades complexas: Afasia dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita

de expresso: o paciente no consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever. de compreenso: ordem simples a maneira mais fcil de test-la. Ex: colocar mo esquerda na orelha direita; ordem complexa, cortar papel em trs pedaos diferentes e dar uma ordem para cada pedao.

Acalculia clculo simples, levar em conta o grau de instruo. Apraxia dificuldade de executar determinados gestos motores voluntrios. Apraxia construtiva em leso parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas dirias, pedir ao paciente dobrar o papel e colocar no envelope.

Construtiva (leso parietal direita): desenha tudo errado.

Agnosia dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons.

Agnosia para rosto: no reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela voz ou pode reconhecer pelo olhar. Agnosia para corpo: no reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa. Agnosia para espao: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela esquerda para se conseguir obter informaes. Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpao. Grafestesia: identificar nmeros desenhados na mo. Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975) nOrientao nAprendizagem (10 pontos) (3 pontos)

nAteno e clculo (5 pontos) nMemria nLinguagem (3 pontos) (9 pontos)

MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL (Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975 5 pontos ATENO E CLCULO Diminuir 7 de 100 sucessivamente at 5 respostas (1 ponto cada resposta correta) 93______86______79______ 3 pontos MEMRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limo, balo, pea para o paciente repetir em seguida.(1ponto para cada acerto). 5 pontos ORIENTAO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, Pas,Cidade, hospital, andar piso) (1 ponto cada resposta correta) Pontuao Mxima:5 ORIENTAO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do ms, o ms, o ano e a estao em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)

1 ponto Escrever uma frase 2 pontos 1 ponto 2 pontos LINGUAGEM: Pea para o paciente nomear 2 objetos (Lpis e relgio) Repetir a srie: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L ou MAS, PORM, TODAVIA, CONTUDO Seguir o comando de 3 estdios: PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO CHO Leia e execute a ordem: FECHE OS OLHOS 3 pontos MEMRIA DE EVOCAO: Repetir os trs objetos citados anteriormente

2. PARES CRANIANOS: Ncleos dos pares cranianos no tronco cerebral

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Nervo Olfatrio I Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa pituitria, para verificao de sua funo oferece ao paciente substncias com os odores conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distrbio do comportamento sugere leso do 1 nervo, lobo frontal. Distrbio olfatrio e paladar junto (leso em traumatismo). Cuidar obstrues nas narinas.

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Nervo ptico II Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina, transitando pelo nervo ptico, corpo geniculado lateral e as radiaes pticas at ao centro de viso do centro ptico no lobo occipital. examinado: Acuidade Visual: solicitando ao paciente a leitura de algum texto, letras com os dois olhos em separado. Campo Visual: Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele avisar quando ver o objeto em todos os campos. Fundoscopia: Analise da retina papila ptica, mbolos de colesterol e os vasos podendo chegar a diagnostico de hipertenso intracraniana, arterial, atrofia ptica, papiledema. Reflexos pupilares: fotomotor consensual para verificar integridade da via aferente da viso.

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em conjunto, pois tem como funo a motilidade dos globos oculares, inerva tambm os msculos elevadores plpebra, investigao semiolgica pode ser sistematizada: 2. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente manobra da boneca (mover o rosto e verificar movimentao ou no concomitante do olho). Verificar nistagmo e em que direo de movimento ele aparece. Pesquisar ptose (3 par).
o o

Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonmicos (simptico e parassimptico). Irregularidade do contorno pupilar, Discoria; aumentado midrase; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria, desigualdade anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e convergncia ocular. analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de acomodao, este ltimo na aproximao de um objeto.

Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua examinao avalia-se a Raiz motora, msculos da mastigao, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralizao mandibular. As Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a boca, a mandbula desvia para o lado lesado. Fazer testa de sensibilidade com ponta romba e pontiaguda.

Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face, solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes, sorrir, encher as bochechas de ar, levantar as sobrancelhas. E gustao 2/3

anterior da lngua Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas: o Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada. o Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell)

Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio e a vestibular para o equilbrio. 1. Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de Rinner a qual utiliza o diapaso. Teste de Rinner positivo, conduo ssea maior rea, no mastide. Hipoacusia de algum lado T. de Weber: diapaso no topo da cabea, maior escutado no lado da leso. 2. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como nuseas, vmitos, desequilbrio, e estado vertiginoso. Em sua investigao verifica-se nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando com um p atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado.

Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e do vu palatino, leso isolada o Vago e que envolve apenas o ramo larngeo superior determina razovel disfonia. Reflexo do vmito ao colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).

Nervo Acessrio XI - Essencialmente motor observa-se elevao dos ombros, e apoiando a testa do paciente pede se para fazer fora, lado lesado esternocleidomastideo hipotnico.

Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor , sua inspeo feita pela analise da protruso da lngua.

3. Exame de Membros Superiores: A.Inspeo: Verificar leses e sinais que podem inferir comprometimento neurolgico, espasmo muscular, esclerose tuberosa. B.Tnus Estado de tenso constante que so submetidos os msculos, tanto em repouso, quanto em movimento. Em sua inspeo verifica-se movimento passivo de extenso e flexo e observa-se a resistncia, tnus aumentado ou aqum do normal tnus diminudo. Extensibilidade se existe ou no exagero no

grau de extensibilidade das fibras, quanto maior a extensibilidade mais diminudo vai estar o tnus. C.Fora - Verifica-se a fora em todos os grupos musculares, sempre comparando com o membro homologo contralateral. Extenso e flexo do punho Extenso e flexo do antebrao (C5, C6, C7, C8) Extenso e flexo do brao Manobra dos braos estendidos olhos fechados e em supinao. Pina (C7, C8, T1) Polegar encontrando dedo mnimo. (C8, T1, nervo mediano) Dedos em abduo. (C8, T1, nervo ulnar)

Gradao da Fora. Grau 1- Nenhum movimento Grau 2- Discreto movimento Grau 3- Vence a gravidade Grau 4- Vence a gravidade e a fora de resistncia do examinador Grau 5- Fora normal D.Reflexos Resposta do organismo a um estimulo, servindo para diagnosticar topograficamente alteraes existentes.

Reflexo Bicipital C5, C6 - Flexo do antebrao, sede do estimulo tendo distal do bceps.

Reflexo Tricipital C6, C7, C8 Extenso do antebrao, sede do estimulo tendo distal do trceps. Reflexo Estilo Radial-Flexo do antebrao Reflexo Cbito pronador Rotao lateral do punho Testar presena de clono

Sinal de Hoffmann Apertar a ponta da unha e verificar flexo discreta dos dedos. A hiperreflexia verifica-se aumento da rea do estimulo e aumento da resposta. Clono da mo - quando se estende a mo sobre o punho verificar se uma resistncia, podendo ser esgotvel ou no, caracteriza leso piramidal. E. Sensibilidade A sensibilidade classificada em dolorosa, ttil, profunda e trmica. Sempre usar como parmetro o lado contra lateral, saber o trajeto dos nervos ulnar, radial e mediano. Geralmente mo e punho. Com agulha na mo e punho, reas simtricas de ambas mos.

F. Coordenao Motora Verificao do bom funcionamento de dois setores, o Cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. A perda da coordenao denominase ataxia podendo ser cerebelar, sensitiva ou mista.

Prova index do examinador nariz do examinado Prova index, index.Manobra do rechao (Stewart Holmes). Disdiadocinesia movimentos alternados Teste de trao do pronador

4.Exame do Tronco: No exame do tronco, pesquisamos principalmente as sensibilidades dolorosa e ttil, com a estimulao cutnea em sentido dos dermtomos, junto a linha hemiclavicular, pesquisa-se sinal de Beevor pedindo ao paciente que faa a flexo do pescoo, com contrao reflexa dos msculos abdominais, o sinal positivo quando por paresia da musculatura abdominal interior a T9, o umbigo desvia para cima. Prova de inervao do tronco: paciente com deficincia cerebelar no flete os joelhos e pode cair. 5. Exame do s Membros Inferiores: A.TNUS: Igual a do membro superior, explorado mediante a inspeo, palpao, balano e movimentao passiva. B.FORA: Avaliada na execuo de movimentos voluntrios, com oposio e resistncia ao movimento.
o o o o o o o

Flexo dos quadris (L2, L3, L4, iliopsoas) Extenso e aduo e abduo dos quadris (L2, L3, L4- L4, L5, S1) Extenso dos quadris (S1) Extenso e flexo do joelho (L2, L3, L4 L4, L5, S1, S2) Dorsiflexo e flexo plantar (L4,L5 S1) Extenso do hlux: L5 Flexo do hlux: S1

Manobra de mingazzini - paciente inconsciente partico, flexo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, cai para o lado partico (abduo). Manobra de Barre decbito ventral, deve manter as pernas fletidas, formando um ngulo reto com as coxas, mostrando dficits dos msculos flexores da perna sobre a coxa. C.REFLEXOS: So pesquisados os seguintes reflexos: o Reflexo Cutneo plantar Estimulo na planta do p, flexo dos dedos. o Sinal de Babinsky Estimulo na planta do p, porm extenso lenta do hlux, verifica-se significa leso piramidal.

Reflexo aquileu: Estimulo no tendo flexo plantar. Reflexo patelar: Estimulo no tendo rotuliano extenso da perna. Reflexo de Mendel-Bechterew: no osso lateral do pe (perto dos dedos), se fletir os dedos (leso piramidal). o Quando o Reflexo estiver ausente, pede se ao paciente executar a Manobra de Jendrassik, a qual o paciente segura os punhos e faz fora. o Clono do p, Clono da rtula, um reflexo patolgico observado quando provocamos o estiramento brusco de um grupo muscular e tentamos manter estirado, e ocorre movimentos de flexo e extenso, sinal da sndrome piramidal.
o o o

Babinski positivo= perda de conscincia, intoxicaes, perodo ps convulses. Testar a presena de clono.

D) SENSIBILIDADE: Face interna da perna: L4 Face externa da perna: L5 Face posterior: S1 Sensibilidade Dolorosa, trmica, ttil, profunda e vibratria. Sensibilidade Ttil Usa-se algodo ou pincel. Sensibilidade Trmica Usa-se tubos de ensaio com gua morna e outro gelada. Sensibilidade Dolorosa - Usa-se palito em regies simtricas, em ambos lados. Sensibilidade Profunda Move-se o hlux para cima e para baixo, paciente com olhos fechados pede-se para onde estar o dedo. Sensibilidade Vibratria - Com diapaso em salincia ssea. crista ilaca Antero - externo; na tbia e no malolo lateral E. COORDENAO: pede se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho contra lateral, e deslize. Leso cerebelar passa do joelho.

6. SINAIS MENNGEOS: Mobilidade da Nuca: Sinal de Brudzinski Positivo: flexo de quadris e coxo na flexo da nuca. Sinal de Kernig Psitivo: perna e coxa fletida, extenso rpida da perna com dor bilateral.

Cefalias:
Primrias: a cefalia o problema inicial. Tem uma histria clnica rica com exame fsico normal, ausncia total de uma outra doena subjacente. ENXAQUECA: sua prevalncia maior se d at a puberdade e mais em mulheres. Com distribuio familiar, desencadeadas por caf, chocolate, queijos, ritmos de sono alterado. Existe a teoria vascular (diz que acontece uma vasodilatao sbita), a neurognica (baseada na serotonina). Com aura: chamada de clssica, geralmente unilateral (alternante), latejante, com fotoe fono fobia, nuseas e vmitos, piora com atividade fsica. Crises com durao de 4 at 72horas e epsdios recorrentes. Sem aura: mais comum, igual outra mas sem os sintomas premonitrios. CEFALIA TENSIONAL: a cefalia mais comum de todas, acontece mais na segunda e quarta dcadas de vida, atingindo 90% das mulheres e 70% dos homens. uma dor em presso, de leve a moderada, bilateral, como foto e fono fobia pouco constantes e nunca juntas, poucas nuseas e vmitos associados. Causada provavelmente por uma deficincia de produo de somatostatina C no ocorrendo regenerao muscular dos vasos endoteliais? Episdicas: mais em pacientes ansiosos, duram menos de 15 dias por ms ou 180 dias por ano. Crnicas: mais em pacientes deprimidos. Tem durao maior que as episdicas. CEFALIA EM SALVA: unilateral, de alta intensidade, com irradiao supra orbital, orbital, com durao de aproximadamente 15-180 minutos, podendo ocorrer de 1 a 8 episdios dirios. Acompanha hiperemia conjuntival e secreo nasal, com caractersticas histamnicas. Prejudicada em tabagistas e alcoolistas pesados, principalmente homens. Sua fisiologia pode ser explicada por alteraes no ritmo circadiano e por dimunies peridicas na PaO2. Secundrias: relacionadas a problemas adjacentes como: Febre Hs: mais em regio occipital Sinusite aguda: regio frontal e supre orbital Arterite de clulas gigantes: enrijecimento da artria temporal, com dor `a palpao Medicaes: vasoldilatadores com nitratos, bloqueadores do canal de clcio, antibiticos. Meningites: acompanhada de vmitos em jato e rigidez de nuca, com febre altssima. AVCs: cefalia

Adequada investigao e requerimento de exames complementares:

Quando sintoma no responde ao tratamento Com incio abrupto, acordando paciente a noite Mudanas no padro da dor Traumatismos.

SEMIOLOGIA ENDOCRINOLGICA
As manifestaes do sistema endcrino costumam afetar o organismo como um todo. O controle do sistema endcrino feito pelos ncleos hipotalmicos que secretam substncias inibidoras ou estimuladoras da hipfise.
HIPOTLAMO:
Centro de controle das informaes e do ritmo e secreo das glndulas

TRH: hormnio liberador do TSh e da Prolactina

GnRH: hormnio liberador de FSH e LH

Dopamina: inibodor da prolactina

GHIH: hormnio inibidor do GH

CRH:hormnio liberador de ACTH

GhRH: hormnio liberador de GH

PRF: fator liberador de prolactina

HIPFISE Apesar de ser extremamente protegida acometida por vrias patologias. A adenohipfise controla a maioria das outras glndulas do organismo. A neurohipfise armazena as substncias produzidas nos ncleos supra-pticos e para ventriculares do hipotlamo (ocitocina e ADH), mas no produz hormnios.

HIPFISE

MSH

Pele : melanina

TSH

Tireide: T3 e T4

GH/TSH

ACTH

LH

FSH

Ossos e msculos

Crtex adrenal

PRL

Testculos: testosterona e espermatognese

Ovrios: estrognio e progesterona

Mamas: leite

Obs: a prolactina costuma ser um hormnio que facilmente d problemas, pois no tem um fator estimulante eficaz. A dopamina o seu fator de inibio. A funo fisiolgica da prolactina estimular a produo de leite em gestantes e em mulheres que amamentam. As sndromes da hipfise compreendem alteraes:

Do crescimento: nanismo, gigantismo, acromegalia Do desenvolvimento: puberdade precoce ou atrasada, infantilismo genital.

Do apetite e do peso: obesidade e anorexia nervosa Galactorria ou falta de lactao (ps-parto - Sheehan, necrose hipofisria) Polidipsia e poliria (diabetes insipidus hipotalmica).

Principais leses associadas com o hipopituitarismo:

Tumores hipofisrios: cromfobos, eosinoflicos, basfilos Tumores na regio hipotalmica e haste hipofisria: craniofaringiomas, meningiomas, metstases, gliomas hipotalmicos e de quiasma, hamartomas Granulomas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose, sfilis Infarto: necrose hipofisria ps-parto (Sndrome de Sheehan), apoplexia pituitria, infarto em tumor. Idioptica: principalmente defeitos hormonais isolados, possivelmente deficincia hipotalmica, fibrose de causa desconhecida. Miscelnia: hemocromatose, mal formaes vasculares, traumas ou fraturas do crnio, iatrogenias ( cirurgia ou radioterapia)

ADRENAIS:

Zona glomerular: mineralcorticides (aldosterona)

Zona medular: catecolaminas

Zona fasciculada: glicocorticides (hidrocortisona e cortisol)

Zona reticular: esterides sexuais

O aumento da aldosterona provoca hipertenso arterial e hipopotassemia (causa fraqueza muscular, adinamia, cimbras e parestesias). Obs: Em geral, todas as doenas endcrinas costumam ocorrer mais em mulheres. H duas doenas que so um pouco mais prevalentes em homens: acromegalia e felcromocitoma.

Acantose Nigricans: espessamento da pele devido a nveis altos de insulina, resistncia insulina, geralmente em pacientes obesos.

Addison: a insuficincia suprarrenal crnica, reduo na produo de glico e mineralcorticides: hipocortisolemia. Pode ser causada por destruio das adrenais. As causas mais comuns so: doena auto-imune, tuberculose e blastomicose. Paralelamente ocorre aumento na produo de MSH, que estimula os melancitos, ocorre ento hiperpigmentao, observar as zonas de mucosa e na raiz dos clios.

A AIDS possui uma srie de doenas associadas que tambm podem atingir as adrenais. Ex: granulomas (tuberculose), citomegalovrus e outras doenas que podem destruir o parnquima da suprarrenal. A crise addsoniana costuma ocorrer depois de uma cirurgia, hemorragias, diarria. Para que ocorra a Doena de Addisson as duas adrenais devem estar comprometidas (95%). Observar se h hiperpigmentao em cicatrizes, mamilos, palma das mos. Sinais e sintomas da Doena de Addison:

astenia e fatigabilidade (100%) perda de peso (100%) hiperpigmentao (d ACTH para tentar estimular a adrenal = d MSH) (94%) anorexia (90%) vmitos (84%) nuseas (81%) dores abdominais (32%) contipao intestinal (23%) diarria (21%) fome de sal (19%) dores musculares (16%) crise addsoniana aguda (90%)

Alopcia: ocorre no hipoparatireoidismo, deficincia de zinco, hipotireoidismo, Cushing, hiperplasia Adrenal (andrognica)

Acromegalia: decorre da produo aumentada de GH durante a vida adulta, geralmente por tumor hipofisrio. As alteraes presentes na acromegalia levam muito tempo para se estabelecerem (15 a 20 anos) e por isso as pessoas s vezes no notam a diferena. Em geral, as mulheres descobrem cerca de 10 anos antes que os homens, pois do mais importncia s alteraes nas feies faciais. um diagnstico muitas vezes feito pelos dentistas, pois os pacientes apresentam progmatismo (crescimento mandibular), dentes afastados, hipertrofia da lngua, dificuldade de ocluso dos dentes. O sintoma pelo qual os pacientes mais procuram auxlio mdico a artralgia, causada pela desestruturao do esqueleto. A atrofia muscular um dos sintomas mais tardios. Podem ocorrer tambm parestesias. Ocorre aumento das extremidades, por isso vlido perguntar sobre anis, relgios e pulseiras que deixaram de servir. Dedos em salsicha. Ocorre tambm trax em barril, pelo aumento das cartilagens costais, apnia do sono. Ocorre crescimento das partes moles: lngua, nariz, orelhas, discos intervertebrais. Os pacientes com acromegalia apresentam hipertenso arterial, que permanece mesmo aps a cura da acromegalia. Alteraes visuais ocorrem porque o tumor pode comprimir o quiasma ptico. A impotncia sexual pode ser um dos primeiros sintomas nos homens se o tumor estiver comprimindo estruturas prximas hipfise. A cefalia freqente e pode ocorrer por ao da massa do tumor (compresso) ou efeito vascular direto do GH. Visceromegalia universal Amenorria, diminuio da libido, disfuno ertil Hipoespermia Voz rouca ou arrastada (espessamento das cordas vocais) Pele oleosa e espessada, sudorese excessiva. DM/intolerncia a glicose, hipercalcemia Apresentam maiores riscos para: Neoplasias malignas de clon, tireide, mama esfago e estmago.

Sinais e sintomas da acromegalia (% dos pacientes que apresentam):

aumento das partes moles: 100% cefalia: 64% impotncia: 58% sudorese e seborria na face: 50% parestesia: 48% artralgia: 42% irregularidade menstrual: 40% alterao do campo visual: 40% galactorria: 38% diabetes mellitus: 34% hipertenso arterial: 26% bcio: 14%

Amenorria: Primria: atraso na maturao ssea com baixa estatura. Ex: S. Turner (ovrios em fita, no funcionantes, insuficincia ovariana primria).

Secundria: radioterapia, curetagem, sinquias (aderncia de paredes Ex.: Doena inflamatria plvica) Fisiolgica: gravidez, lactao e menopausa. Alteraes Anatmicas: fuso labial, agenesia vaginal, hmen imprfuro. Causas centrais: stress, desnurio, exerccios, anorexia nervosa. Anovulao cnica: Ovrios Policsticos: geralmente em obesas, com hirsutismo.

Bcio: o aumento de volume da glndula, que pode ser difuso ou nodular. Pode ter provas da funo normais. Devem-se avaliar alteraes da funo da glndula. Pode ser endmica: por deficincia de iodo ou por substncias bociognicas. Pelo efeito de massa o paciente pode referir dispnia, disfagia: compresso da traquia e ou esfago. Avaliar se est invadindo o trax. Zonas endmicas: mais de 10% da populao tem bcio, comum em regies longe do mar. Podem levar a hipo ou hipertireoidismo. Tem pior prognstico em homens.

Clcio (controle da Calcemia): Hiperparatireoidismo: Anorexia, nuseas, vmitos, constipao, dor abdominal, emagrecimento, pancreatite aguda. Hipertenso, intervalo QP deturpado. Queratite em banda=clcio depositado na crnea e hipercalcemia, dores sseas. Complicaes: bradicardia sinusal, aumento do bloqueio cardaco, arritmia cardaca, pancreatite.

Hipoparatireoidismo: Geralmente estabelecido ps-cirurgia para retirada da tireide. Ocorre arritmia, tetania precedida de parestesias, cimbras e dormncias. Alta excitabilidade muscular Alopcia cabelos secos, unhas frgeis, catarata. Sinal de Chvoster: percusso na frente do pavilho auditivo (sada do nervo facial da partida) causa contratura da hemi-face e lbio superior (nervo facial). Sinal de Trouseau: com a inflao do manguito, aumenta a presso sistlica e o membro se contrai como uma garra (no incio, o paciente refere cibras espasmo carpopdico).

Cushing: uma hipersecreo de glicocorticides (hipercortisolemia, produo excessiva) podendo ocorrer em 4 situaes: tumor hipofisrio: ACTH : cortisol = Doena de Cushing tumor em tronco mdio: hormnio ACTH smile: hiperplasia adrenal = Sndrome de Cushing tumor de adrenal: glicocorticides = Cushing adrenal

uso prolongado de corticides = Cushing iatrognico uso crnico de antidepressivos podem simular Sndrome de Cushing.

Essa sndrome se caracteriza por:

fscies em lua cheia: arredondada, vermelha, com acne e hirsutismo. A disposio de gordura centrpeta, na transio crvico-torcica posterior: giba A pele mais fina. Hipertrofia muscular de braos e pernas. Resistncia insulina: pode ocorrer diabetes, comum haver hipertenso arterial. Presena de equimoses, facilidade de sangramento. Alteraes psiquitricas desde depresso at quadros psicticos. Nas crianas ocorre atraso do crescimento.

Sinais e sintomas de Cushing (%):

obesidade central (95%) hipertenso (80%) glicosria e pouca tolerncia glicose (80%) disfuno sexual e menstrual (16%) hirsutismo e acne (12%) estrias (abdome e raiz dos membros) (67%) debilidade (65%) osteoporose (55%) tendncia a equimoses e hematomas (55%) alteraes psquicas (50%) poliria (46%) edema (46%) alteraes oculares (46%)

Diabetes Insipidus Central: faz parte das hiposecrees hipofisirias. Causada por secreo deficiente de ADH. Ocorre por leso dos ncleos supra-ptico e paraventriculares. Os rins ficam incapazes de concentrar urina. Aparece poliria, sede (pacientes tem preferncia por gua gelada). importante diferenciar DI hipotalmico de DI nefrognico e da polidipsia psicognica. Na criana se verifica enurese. No EQU verifica-se densidade baixa da urina.

Diabetes Mellitus: Queixas freqentes: poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, feridas que no cicatrizam, casos na famlia. Exame fsico: medida da PA em diferentes posies verificando diferena de 10mmHg, uso de monofilamento, diapaso. Sinal patognomnico: acantose nigricans. importante avaliar os pontos onde o paciente aplica insulina, pois nesses locais podem existir: ndulos, atrofias, hipertrofias, depresses, etc. Evitar que isso acontea, fazendo uso de insulina purificada e rodzios dos locais de aplicao.

Fundo de olho diabtico: retinopatia diabtica (proliferativa); exsudatos, hemorragias e microaneurismas (irreversveis). A perda de viso demora mais a aparecer. Quando ocorre descolamento de retina e atinge a mcula irreversvel. Ocorre glaucoma e catarata. P diabtico: procurar unhas distrficas ou espessadas, ausncia de plos, ulceraes (comuns em zonas de presso: mal perfurante plantar), hiperceratose (importante fechar a porta de entrada de infeces).

P em risco: dores, cimbras, parestesias, sensao de queimao, palidez e frieza, deformidades, perda do arco, rachaduras, rubor, cianose, pele seca, ausncia de suor, unhas atrficas, dedos em garra. Reflexos e pulsos ausentes ou diminudos.

P isqumico: pele fina e fria. P neuroptico: dedos em garra, p quente e rosado. Palpao de pulsos, avaliar os reflexos. Pesquisar: fungos (balanocostites, vulvovaginites de repetio), impetigo e intertrigos. Pesquisar sensibilidade e propiocepo, vibratria. Complicaes crnicas: Macroangiopatia (coronria, cerebral, perifrica, claudicao intermitente)

Neuropatia (polineuropatia simtrica distal (perda sbita de viso amiotrofia de nervo femoral), focal, autonmica, anestesia) Microangiopatia (nefropatia, vasculopatia, retinopatia).

Osteopatia de Charcot: aumenta a largura do p, dedo em garra, hlux valgo, formao de lcera pelo uso de sapatos apertados. Sinal da Prece: fibrose em articulaes.

Diabetes tipo II: o mais comum, ligado obesidade. A insulina no consegue agir nos tecidos mais perifricos (adiposo, muscular). Perda da fase inicial da produo de insulina, que leva a reduo da inibio da produo de glicose pelo fgado, aumento dos picos hiperglicmicos. Condies associadas resistncia insulina: hiperinsulinemia, obesidade, aterosclerose, dislipidemias.

Galactorria (hipersecreo hipofisiria): produo aumentada de prolactina. Muito mais comum em mulheres, mas pode ocorrer em homens. A produo aumentada da prolactina tambm leva amenorria.

Gigantismo (hiper secreo hipofisiria): secreo aumentada de hormnio do crescimento (GH) durante a infncia. A estatura elevada, a velocidade de crescimento elevada e a curva do crescimento muito alm do normal. Geralmente causada por tumor hipofisrio.

Ginecomastia: Pode ser uni ou bilateral

Dolorosa ou no Fisiolgica: neonatal, puberal e senil.

Hipoglicemia:

Trade de Wipple: glicemia menor que 55 em homens e 45 em mulheres Sinais e sintomas tpicos Alvio ps ingesta de glicose.

Nanismo: hipofisirio por hiposecreo hipofisiria (deficincia de hormnio somatotrfico (GH) em crianas). As causas primrias geralmente so decorrentes de problemas no parto, asfixia perinatal ou Apgar baixo. Nos recm nascidos caracteriza-se por microgenitlia e hipoglicemia. O crescimento proporcional, combinam a fscies infantil e a obesidade de tronco, lembrando os querubins. O GH inibe a ao da insulina, diabetognico, sua falta leva hipoglicemia. As causas secundrias so em geral tumores e traumas cerebrais.

Pode ser de causa gentica como o Acondroplsico ou ainda congnito como na Sndrome de Turner.

Obesidade:

Fisiologia do ganho de peso: Ingesta de energia Gasto de energia - Dieta - exerccios - gentico Fatores de controle

- metabolismo basal - termognese A obesidade pode comear na 1 infncia e desde o nascimento (bebs de mes diabticas). importante descrever a histria da obesidade e a histria familiar do paciente. A obesidade pode ser uniforme ou centrpeta, isso determinado pela relao cinturaquadril (cicatriz umbilical e cristas ilacas) RCQ.

Mulheres: obesidade ginecide = quadris e coxa Homens: obesidade andride = abdmen

A obesidade determinada pelo ndice de massa corporal do paciente, por isso preciso peslo e medi-lo.

IMC = peso (Kg) altura (m ) Normal: 18,5 a 24,9

Sobrepeso: 25 a 29,9 Obesidade: acima de 30

Puberdade Atrasada: (hipogonadismo): a causa endcrina o hipogonadismo hipogonadotrfico. Pode ser problema no hipotlamo (baixa produo de hormnio liberador de FSH e LH GnRH). Nestes casos as taxas de FSH e LH so muito baixas. Quando o problema no est no hipotlamo nem na hipfise (origem no endcrina) o hipogonadismo hipergonadotrfico, os problemas so gonadais. Palato em ogiva, pernas maiores que a parte superior do tronco, ginecomastia no homem, na mulher implantao mais baixa das orelhas, baixa estatura, mau formaes congnitas cardiovasculares, giba, hipertelorismo mamrio. S.Klinefelter e Turner.

Sndrome de Sheehan (pan-hipohipofisiarismo): Acontece aps partos complicados onde h intensa hemorragia, o que pode levar isquemia da hipfise (infarto pituitrio/ 60 70% dos casos). Os primeiros sinais aparecem logo aps o parto: amenorria, agalactia (pela falta de prolactina). So mulheres que no conseguem amamentar seus bebs. Os sinais mais tardios ocorrem de 15 a 20 anos aps o parto: a falta de GH raramente percebida, a falta de LH e FSH levam amenorria (encarada pelas pacientes como menopausa precoce), a falta de TSH leva a um hipotireoidismo central, a falta de ACTH a mais tardia, a mais grave e a que geralmente leva ao diagnstico. A paciente, pela insuficincia adrenal, faz hipotenso, entra em choque, e se no for feito um diagnstico rpido, pode evoluir para morte. Na anamnese muito importante investigar como foram os partos da paciente, se houve complicaes, hemorragias, etc.

A sndrome de Sheehan acomete 65% de mulheres e 35% de homens, idade mdia de maior incidncia 41 anos, mais comum que a falta de apenas 1 hormnio. No homem causa impotncia, reduo do volume testicular, oligospermia, distrbios psicolgicos. Caractersticas das mulheres com sndrome de Sheehan:

Fscies caracterstica: cara de palhao (descorada) Peles secas, plidas, com rugas ao redor da boca (falta de estrognio) Depresso, cansao, adinamia, indisposio. Dificuldade de concentrao Perda de plos axilares e pubianos (andrognios) Pode haver atrofia mamria, flacidez mamria. Atrofia vaginal, dificuldade em manter relaes sexuais. Distrbios psicolgicos Perda da libido Tireide:

Durante a inspeo da tireide possvel notar o aparecimento de ndulos na glndula, principalmente unilaterais e a presena de bcio. So mais visualizados quando o paciente engole. A palpao melhor quando feita por trs do paciente. Ao palpar a tireide importante descrever: Descrever tamanho em polpas digitais

tamanho e simetria: em polpas digitais consistncia: normal elstica; bem firme pode indicar tireoidite. Mobilidade: aderncia mau sinal superfcie regular ou no (ndulos) sensibilidade: no muito importante, pois em 94% dos casos a tireide no di. Existem apenas dois situaes em que ocorre dor: tireoidite aguda ou subaguda.

Algumas leses benignas podem causar ndulos: adenoma da tireide, adenoma de paratireide, aneurisma, bcio multinodular, cisto de ducto tireoglosso, cisto de tireide ou paratireide, broncocele, fibrose local, tireoidite, laringoceles, higroma, etc. Hipotireoidismo: Mais comum em mulheres. O hipotireoidismo pode acontecer intra-tero ou nos primeiros anos de vida: filhos de mes com hipotireoidismo, bebs com hipotireoidismo, bebs sem tireide. determinado pelo teste do pezinho. Os hormnios tireideos so necessrios para a maturao do SNC, sua falta pode levar ao dficit mental severo, dficit neuro-psicomotor se no tratado, o beb comea a falar e andar tardiamente. Presena de macroglossia e hrnia umbilical. Leva a baixa estatura, sonolncia. Antigamente esse quadro era chamado de cretinismo. Sintomas

fadiga, letargia, sonolncia. intolerncia ao frio constipao intestinal sudorese reduzida parestesias, cimbras musculares. audio diminuda ansiedade, nervosismo. lentido mental

Sinais

lentido de movimento pele seca e fria, cor palha amarelada, pele descamativa, cabelos speros, ressecados, quebradios, alopcia ou rarefao dos cabelos. bradicardia reflexos tendinosos profundos retardados rouquido aumento de peso, obesidade. Palidez, edema de mos e ps, fossa supraclavicular tambm ocupada por edema. hipertenso arterial, hipercolesterolemia e anemia. madarose: perda da parte externa das sobrancelhas

fscies mixedematosa: fisionomia aptica, pele infiltrada, bolsas subpalpebrais, enoftalmia, macroglossia, edema periorbitrio

Hipertireoidismo: de instalao mais rpida que o hipotireoidismo. Mais comum e mulheres. (7:1). As trs causas mais comuns de hipertireoidismo so:

doena de Basedow-Graves (bcio difuso) doena de Plimmer (bcio uninodular txico) bcio multinodular txico

Sintomas nervosismo, intranqilidade, agitao. sudorese, palpitaes em repouso. hipersensibilidade ao calor astenia, perda de peso, aumento do apetite, debilidade muscular. sede exagerada, pele quente e mida. dispnia, diarria. sintomas oculares: exoftalmia- o olho fica mais exposto porque a plpebra no se fecha adequadamente, pode levar conjuntivite, lacrimejamento, hiperemia, dor, dificuldade de movimentao do olho, fotofobia. Pode ser unilateral. cabelo oleoso, queda de cabelo, cabelos brancos mais precocemente. edema de MMII

Sinais

taquicardia bcio (Basedow-Graves) tremores de extremidades oniclise: descolamento de unhas do leito ungueal (unhas de Plummer) fibrilao atrial hepatoesplenomegalia eritema palmar (vasodilatao perifrica) sopros e frmitos na tireide (pelo aumento da vascularizao) ginecomastia

OBS.: Doena de Basedow-Graves: uma das formas mais comuns de hipertireoidismo. uma doena auto-imune, os anticorpos esto dirigidos contra os receptores de TSH dos tirecitos. Sndrome: bcio difuso, alteraes vasculares, exoftalmia, sintomas decorrentes dos altos nveis de T3 e T4 circulantes.

Sndrome adrenogenital (alteraes nos esterides sexuais-adrenal): a hipersecreo de andrognios. Em crianas pode acelerar o crescimento e determinar baixa estatura, gera pseudopuberdade precoce isossexual em meninos e heterossexual em meninas. Na mulher adulta provoca virilismo: amenorria atrofia mamria, calvcie ou entradas, acne, hipertrofia de massa muscular nos membros, hipertrofia do clitris, hirsutismo (plos mais grossos e escuros, de distribuio anormal, como por exemplo, entre os seios, regio paraumbilical, entre as coxas), engrossamento da voz. No homem adulto no provoca alteraes.

Sndrome plurimetablica: obesidade central, gordura intra-abdominal e panculo adiposo. Relacionada a aumento de risco de AVC, doenas cardiovasculares (doena coronariana, HAS) e osteoarticulares, CA de intestino e de mama, distrbios menstruais, diabetes tipo II, gota, litase biliar, distrbios respiratrios (apnia do sono), aneurismas, intolerncia glicose (insuficincia vascular perifrica). Impacto psicolgico: isolamento social, diminuio da vida sexual, depresso.

DOENAS DO APARELHO CARDACO: Estratigrafia do precrdio: 1. Pericrdio: saco com 2 finas camadas: 1 camada coladaao msculo cardacoa visceral e outra mais externa a parietal que contm lquido em seu interior. Funes: ncora cardaca proteo do corao contra agresses externas como por exemplo vrus bactrias traumatismos em geral (facadas) processos metablicos (insuficincia renal no h excreo de uria, creatinina e outras substncias nitrogenadas que se acumulam e h irritao do pericrdio) Obs: Agresses ao saco pericrdico podem causar inflamao fazendo com que ao ocorrer a sstole e a distole as superfcies pericrdicas se atritem o que causa extrema dor . 2. Coronrias 3. Miocrdio 4. Endocrdio/ vlvulas 1. PERICARDITES: Conceito: qualquer processo infeccioso ou inflamatrio que acomete o pericrdio Sintomas: Dor: localizao : restrita ao trax, porm pode Ter a mesma irradiao do IAM.

Tipo: em queimao ou ardncia, ventilatrio-dependente

Alvio: utilizao de antiinflamatrios (AAS) ; posio antlgica : paciente sentado

Piora: em decbito dorsal porque o lquido pericrdico escorre para a poro posterior do pericrdio e os folhetos anteriores se atritam diretamente, com a deglutio e movimentos torcicos. Etiologia: virose tuberculose (TBC) insuficincia renal (aumento da uria e creatinina pericardite urmica) neoplasia de pulmo ou mediastino traumatismos complicaes do IAM (devido ao efeito txico e aos processos inflamatrios dos produtos do IAM) Conseqncias: tamponamento cardaco choque por diminuio do DC congesto venosa pulmonar Diagnstico: alteraes em ECG semelhantes as das coronariopatias porm sem alteraes enzimticas ultrassom: melhor exame para avaliar pericardite. 2.CORONARIOPATIAS: maior causa de morte no mundo. Aterosclerose: deposio de gorduras (ateromas) nas paredes internas das artrias que so revestidos por endotlio, provocando uma reao inflamatria envolvendo fagocitose e diminuindo a luz da coronria. Torna-se perigosa no momento que obstrui mais de 70% da luz do vaso. Processo normal de envelhecimento e enrijecimento das artrias. Pode ocorrer em idosos, diabticos e hipertensos. Fatores de Risco Coronariano:

obesidade sedentarismo dislipidemia: aumento de colesterol e triglicerdeos (LDL e TG) ACO (anticoncepcional oral) Tabagismo Faixa etria (Pacientes antes da menopausa esto mais protegidas das coronariopatias). Hereditariedade (predisposio gentica) Estresse (descarga de adrenalina causa sobrecarga cardaca) HAS DM ECG alterado

Cardiapatias isqumicas: Conceito: um sofrimento do msculo cardaco devido diminuio na taxa de O

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oferecida. Pode ser chamada de miocardiopatia isqumica quando a doena crnica e ocorre insuficincia muscular progressiva. As artrias coronrias so responsveis por levar O
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para as fibras miocrdicas. Grande parte das cardiopatias isqumicas s o secundrias a problemas na rvore coronariana. Tudo que pode dificultar a chegada de sangue s fibras musculares do corao chama-se cardiopatia isqumica. Incidncia/Prevalncia: A C.I. tem alta prevalncia na populao, apesar do grande avano tecnolgico na rea da cardiologia. Por isso, o importante a preveno. As doenas cardiocirculatrias (incluindo AVCs) so as de maior mortalidade. Grandes investimentos so feitos no tratamento da C.I. mas poucos no diagnstico precoce. Evoluo da C.I.: os pacientes podem ser assintomticos e at ter morte sbita. A pessoa pode estar levando uma vida normal e ter uma doena coronariana gravssima e nem saber. A morte sbita pode ser a primeira e nica manifestao de C.I.. Outras manifestaes so: palpitaes (arritmias), dor, manifestaes de insuficincia cardaca esquerda (dispnia noturna). Em torno de 30% a 40% dos pacientes que infartam tem morte sbita. Por isso importante valorizar toda a sintomatologia trazida pelos pacientes, inclusive quadros atpicos. Causas/Classificao:

A CI pode ser obstrutiva (aterosclerose) ou no-obstrutiva (ex.: tortuosidade de coronariana, espasmo coronariano, hipertrofia de VE, miocardiopatia, sepsis) Essas causas podem estar s ou combinadas.

A CI uma patologia que atinge as coronrias, pode manifestar-se de forma aguda ou crnica. manifestao aguda: IAM ou morte sbita. manifestao crnica: angina. Os pacientes com diabetes podem apresentar a doena sem sintomatologia (IAM silencioso) e manifestaes difusas nas coronrias. A aterosclerose um processo de obstruo (placa de ateroma) na ntima dos vasos em direo luz. A placa de ateroma composta de fibrcitos, gordura etc. O que diferencia esse processo a velocidade de envelhecimento dos vasos. A velocidade de formao dessa placa de ateroma varivel, pode levar anos para a obstruo chegar a 50% e alguns minutos para atingir 100%.

A CI reflete uma insuficincia coronariana que reflete o desequilbrio entre a oferta e o consumo de O2. A presso do sangue contra o endotlio vascular abaulado aumenta e isso diminui a oferta de sangue no fim do vaso.

Antigamente achava-se que a placa de ateroma crescia at obstruir totalmente o vaso, cessando a circulao e causando o infarto. Hoje se sabe que no isso que acontece. Na verdade, essa placa de ateroma vai crescendo e comea a consumir O2 para seu metabolismo prprio. O endotlio vascular vai tornando-se mais fino e a presso sobre ele vai aumentando, at que o vaso rompe. Com isso ocorre um processo de agregao plaquetria que leva a formao de um trombo que obstrui o vaso (trombose). Classificao da angina: (diferentes manifestaes clnicas da CI) Dor da angina: desencadeada por esforos ou depois da ingesta exagerada de alimentos, aps evolui para mdios esforos at ter-la em repouso, tem evoluo gradual, no paroxstica (tem incio, fase de ascenso e plat e fim, no de incio sbito), retroesternal, opressiva, pode ser tambm dilacerante ou ardente, de forte intensidade, que se manifesta aos esforos ou em repouso em reposta ao estresse. de curta durao (15 a 30min) e alivia ao repouso e com o uso de vasodilatador sublingual (nitratos). Local sede e irradiao: Limites topogrficos devido origem embriolgica. A dor no corre de um lugar ao outro ela aparece isolada nos pontos de irradiao. parede anterior do trax (frcula) MMSS total ou parcialmente, se acometer parcialmente esperada na regio medial, cubital Posterior aos pavilhes auriculares (no se espera no pavilho auricular) Parte posterior do trax (inter-escapular, dor transfigurante)

 Pescoo (regio anterior e lateral ; no se espera na regio posterior) Arcada dentria inferior (limite inferior da mandbula, soalho da boca, tronco da lngua) Epigstrio (devido isquemia da parede inferior do corao, zona de irrigao da coronria direita) Angina Estvel: a clssica. A dor dura de 5 a 10 minutos. Nos ltimos 3 meses no houve mudana na intensidade ou na freqncia da dor frente aos mesmos esforos (caractersticas da dor constante). Melhora com nitratos. No fica dor residual depois de passada. preciso atentar por que o paciente pode acostumar-se com a doena e diminuir os esforos, a pensa que a dor no piorou. Corresponde a um comprometimento de cerca de 70% da coronria. Paciente conhece quantidade de esforo que desencadeia a dor. Angina Instvel: nos ltimos 3 meses houve mudana na intensidade e freqncia da dor frente aos mesmos esforos. preciso investigar imediatamente: cateterismo, cintilografia miocrdica, anticoagulograma. No pedir eletro de esforo. Dor dura mais tempo, mais intensa, aparece em repouso, sem alvio com o uso de nitrato sublingual, mais freqente. Grau de isquemia mais severo. Exame fsico pode estar normal, alteraes no ECG de repouso durante a dor, prinfarto, mdico precisa evitar o infarto com medicao, hospitalizao. Angina de incio recente: os sintomas aparecem a menos de 3 meses e evoluem rapidamente. Indica gravidade. mais raro aparecer em idosos. Comum em pessoas de 35 45 anos. Angina Prinz-Metal: est relacionado ao vaso espasmo coronariano, que pode ocorrer em coronria normal ou em leso coronariana prvia. recorrente. O paciente realiza esforos e no sente nada. noite surge uma dor intensa que acorda o paciente. Isso acontece porque as catecolaminas so liberadas tardiamente, aumentando o trabalho cardaco e o consumo de O2, ou seja, o stress orgnico acontece cerca de 6 horas aps o esforo fsico. No momento em que o paciente est com dor o ECG estar alterado, quando a dor passa o ECG normaliza. Pode ser confundida com sintomas gstricos (DRGE). indicado o teste teraputico: usar vasodilatador, se cessar a dor, o problema coronariano. Tambm chamada angina de decbito. Sndrome Intermediria ou Angina Pr-IAM : a primeira impresso que se tem do paciente que ele est infartando, mas o quadro clnico diferente. Os sintomas duram menos de 30 minutos a dor no to forte quanto a de um IAM. No ECG no h necrose. Na dosagem laboratorial das enzimas sricas, estas no esto muito elevadas. Infarto Agudo do Miocrdio (IAM): ocorre isquemia, leso e necrose. Os sintomas duram mais de 30 minutos, dor forte e duradoura, taquicardia. Apresenta necrose (onda Q), as enzimas esto bem alteradas. Sensao

de morte iminente, dor em opresso, peso, constritiva, sem relao com o esforo, sem alvio com nitrato. Paciente agitado, ansioso, plido, sudortico, dispnico, nuseas e vmitos presentes, arritmias. Variaes da PA podendo ter hipotenso e choque. obstruo completa das coronrias, falncia aguda do miocrdio com vaso constrio generalizada. Ao longo dos anos se forma uma placa aterosclertica na parede da artria e por alguns mecanismos possveis se forma um cogulo de sangue e este termina o processo de obstruo. Neste momento, ocorre ocluso completa do vaso chamado IAM (necrose do miocrdio) um processo irreversvel com quadro muito mais severo do que o de angina . A dor muito intensa, prolongada, acompanhada por nuseas e v6omitos, sudorese fria, tonturas, sncope por diminuio do dbito cardaco. No alivia com medicamentos sublinguais, s com fortes analgsicos. Caractersticas da dor

-Tpica: dor retroesternal (precordial), de intensidade varivel (leve, moderada, intensa), em aperto ou em ardncia, pode aparecer aos esforos ou no repouso, melhora com repouso ou medicaes sublinguais, irradia para a frcula, pescoo, ombro, MS esquerdo, dedos (dormncia nas mos).

-Atpica: dor no queixo, dor de dente, dor epigstrica, com nuseas e vmitos, dor no ombro, dor torcica baixa ou abdominal. importante valorizar esses quadros, principalmente em pacientes com fatores de risco. Diagnstico Diferencial: A investigao dos padres da dor deve ser muito criteriosa. Uma dor precordial bem localizada em um ponto especfico provavelmente no tem origem coronariana. provvel que seja osteocondrite, Sndrome de Tietze; osteocondrite um processo inflamatrio no infeccioso que ocorre entre as costelas e o esterno, a dor de incio sbito e piora com a presso no local. Quando a dor ocorre com a movimentao do tronco e com a palpao da rea esta deve ser de origem muscular. Uma dor em ardncia que surge ou que piora quando o paciente se deita pode at ter origem coronariana mas deve-se avaliar a possibilidade de refluxo gastroesofgico (depois da ingesto de determinados alimentos). Origem psicognica: o paciente aponta para a regio do ictus por pensar que o corao fica naquele ponto do lado esquerdo. Investigao: A anamnese o mais importante nas CI; diferente a anamnese ambulatorial da emergncia. Importante investigar a quanto tempo comeou a dor: 10 anos ou 3 meses? O seu comportamento, irradiao, freqncia com que aparece, em que horrio ocorre, o que alivia, o que piora, sua localizao. Avaliar os quadros tpicos e valorizar os quadros atpicos. importante saber quais as atividades que o paciente realiza durante o dia, pois a origem de sua dor pode estar em um exerccio repetitivo. Fatores de Risco Coronariano: quando esses fatores aparecem juntos, os riscos se multiplicam.
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No modificveis: Hereditariedade; Sexo mais em homens que em mulheres antes da menopausa;

Idade mais em pessoas mais velhas. Modificveis: Hipertenso arterial; Sedentarismo; Obesidade; Diabetes; Dislipidemias; Tabagismo; cido srico; ACO; Stress.

Fatores Desencadeantes: Qualquer fator que leve sobrecarga cardaca ou seja: aumento da freqncia cardaca aumento do tnus cardaco aumento da fora contrtil Aumento do trabalho do corao e consequentemente h necessidade de maior regenerao.

Ex.: exerccios fsicos, stress, perodos ps-prandiais, frio (vasoconstrio do leito cutneo aumenta a resistncia perifrica e causa vc coronoariana) e pode tambm ocorrer em repouso. Tratamento: A estreptoquinase via corrente sangnea uma moderna medicao de tratamento agudo que vem sendo utilizada para reverter o quadro clnico de IAM; no atua destruindo a placa aterosclertica, mas sim desfazendo o trombo (cogulo) permitindo que haja perfuso sangnea. Os nitratos atuam sobre as veias, fazendo vasodilatao. Assim, ocorre reteno do sangue diminuindo o aporte de sangue para o corao e este passa a trabalhar com uma pr-carga menor, ou seja, o corao trabalha com suas paredes mais relaxadas e consome menos oxignio. Exames para diferir sndrome intermediria de IAM e avaliar sofrimento miocrdico: ECG Exame sangneo para detectar TGO, lactato desidrogenase, creatinina quinase e fosfoquinase. HAS Decorrente do excesso de liberao de catecolaminas endgenas (epinefrina / NE) Predisposio gentica (mais comum e mais grave nos negros) Estresse Epinefrina e norepinefrina atuam ao nvel de musculatura lisa das artrias perifricas provocando vasoconstrio, impondo uma sobrecarga ao esvaziamento do VE devido ao aumento da resistncia perifrica. Atuam tambm sobre a musculatura cardaca, como o VE tem uma camada muscular hipertrofiada, as catecolaminas fazem com que o msculo cardaco se contraia com mais fora (aumento da fora de contrao e da freqncia cardaca).

OBS.: PAs > 160mmHg Pad> 85 mmHg Sintomas: cefalia occipital (diagnstico diferencial da musculatura da coluna cervical) escotomas cintilantes sensao de estar flutuando sintomas de aumento da PIC (dor no globo ocular, sensao de tontura, zumbido nos ouvidos e palpitao) Manifestaes da HAS sobre o organismo coronariopatias hipertrofia do VE (leva a uma m oxigenao do miocrdio que pode causar angina sem coronariopatia) insuficincia renal AVC: pode levar a hemiplegia, hemiparesia ou ser total Cegueira (atua sobre os vasos da retina) Arteriosclerose das cartidas (pode levar sncope) Fatores coadjuvantes: ACO Sedentarismo Ingesta de sal Obesidade

Obs: Fumo e colesterol no aumentam de modo significativo a PA, porm devem ser controlados pois se associados HAS so fatores de maior risco para as coronariopatias. 3.MIOCARDIPATIAS: comprometimento do msculo cardaco sem alteraes de coronrias, pericrdio e endocrdio. Miocardiopatia Hipertrfica: etiologia desconhecida mais comum na rea negra e em pessoas que sobrecarregam demasiadamente o corao como os estivadores e os atletas crescimento do septo interventricular principalmente no lado esquerdo causa de angina faixa etria : 15 a 30 anos Doena de Chagas: Miocardiopatia Dilatada acomete o sistema eltrico e o sistema de conduo cardaco ( plexos nervosos)

 ocorre enfraquecimento do miocrdio devido a metablitos do T. cruzi, bem como inflamao do msculo cardaco leva a ICE e ICD concomitantemente Miocardiopatia Alcolica: degenerao das fibras cardacas que perdem a capacidade contrtil levando dilatao das cmaras Miocardite ou Miopericardite: pode ser processo viral e agudo em crianas podem ser decorrentes de infeces pulmonares que, por proximidade, acometam, principalmente o pericrdio e logo aps se propaguem ao miocrdio, geralmente so benignas e evoluem bem. 4.VALVULOPATIAS: No causam dor, causam febrcula e IC, alteraes importantes em exame fsico so os sopros. Febre reumtica: causada por Streptococcus beta-hemolticos do grupo A, causam infeco respiratria alta. Esta bactria induz o organismo a produzir anticorpos contra ela porm os anticorpos tambm atacam o tecido conjuntivo do paciente (colagenose), produzindo reumatismo das grandes articulaes (acomete uma de cada vez migra) e comprometendo as vlvulas cardacas. A bactria fica confinada nas vlvulas superiores.

uma doena autolimitante e de quadro agudo, as alteraes articulares voltam ao normal sem nenhum prejuzo, porm as vlvulas cardacas sofrem um processo de cicatrizao levando-as a uma disfuno.. A longo prazo as valvulopatias podem levar a insufici6encia cardaca. Acometem principalmente as vlvulas E. reinfeco por beta-hemolticos causa uma leso valvular adicional. Para prevenir recidiva aplica-se mensalmente penicilina benzatina. faixa etria : entre 4 e 25 anos. Insuficincia ou Estenose:

Acomete as vlvulas do lado esquerdo (mitral mais frequente e artica) A insuficincia da tricspide pode ocorrer por aumento da presso retrgrada, causada pela ICE. Endocardite Infecciosa:

 uma infeco do endocrdio que pode Ter como porta de entrada qualquer infeco prvia em outro ponto do organismo acometendo pacientes com vlvulas previamente comprometidas. Valvulopatias da febre reumtica fator predisponente endocardite bacteriana. A endocardite pode acometer pacientes imunodeprimidos onde as vlvulas so normais (ex.: drogaditos).

O processo infeccioso se caracteriza por: picos febris anemia insuficincia cardaca prostao alterao de ecocardiograma

5.INSUFICINCIA CARDACA: uma dificuldade (falncia) do corao em manter sua funo, ou seja, a dificuldade do corao de bombear a quantidade necessria de sangue para nutrir os tecidos num determinado momento. Incapacidade para manter dbito cardaco com o volume adequado de sangue. Todas as cardiopatias tendem a levar a uma IC, mas no necessariamente. um diagnstico sindrmico: conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma patologia. Fatores desencadeantes: Infeces (aumenta o trabalho do organismo: aumenta o trabalho cardaco) Abandono do Tratamento principal fator desencadeante Etiologia: A IC pode estar na dependncia de fatores extrnsecos ou intrnsecos. Cardiopatia Isqumica: a diminuio da irrigao sangnea do msculo cardaco promove a perda da contratilidade do mesmo. Vavulopatias; Defeitos congnitos shunts; Defeitos miocrdicos. Sobrecarga de presso: Ocorre aumento da ps-carga, ou seja, o corao passa a trabalhar com uma resistncia aumentada; portanto, com uma maior presso. Ex: HAS Sobrecarga de volume: Ocorre aumento da pr-carga, ou seja, aumenta o volume de sangue que chega ao corao; sendo assim, este passa a manejar com um volume inadequado. Ex: anemia, valvulopatias (insuficincia artica e/ou mitral). Miocardites; Miocardiopatias.

Mecanismos adaptativos de compensao: Estes quatro mecanismos adaptativos servem de alerta de que algo esta acontecendo de errado com este paciente. Aumento da FC e da forca de contrao : ocorre devido a liberao de catecolaminas pelo sistema nervoso simptico (aminas simptico-mimticas) que aumentam a FC e a fora de contrao. um mecanismo de adpatao rpido e seu tempo de durao depende das condies prvias do msculo, mas geralmente no duradoura pois acarretaria num consumo exagerado de O2 intensificando a falncia cardaca. A elevada Fc um indicativo de IC em pacientes com histria de cardiopatias de longa data e medicados, indicando um paciente taquicrdico. Aumento do volume circulante: ocorre devido atuao do mecanismo da aldosteronarenina-angiotensina para elevar o volume circulante, isto se d pela reteno de sdio e gua. Como o corao est insuficiente este volume extra de sangue vai ser prejudicial e se transformar em edema. Dilatao do Msculo Cardaco: no mecanismo de Frank Starling, at limites fisiolgicos, quanto mais distendido estiver o msculo cardaco maior sua fora de contrao. Entretanto, se a distenso for muito excessiva a actina e a miosina no tero um encaixe adequado para a contrao, levando dilatao do msculo cardaco. mais comum em IC de pr-carga. Hipertrofia do Msculo Cardaco: um mecanismo tardio, comum em IC de ps-carga. uma tentativa de aumentar a forca do corao porm a hipertrofia exige uma maior quantidade de sangue para o msculo do que antes da hipertrofia e, conseqentemente, ocorrera isquemia de uma poro do msculo cardaco (angina sem coronariopatia). Sndrome de ALTO DBITO CARDACO (+raras): se relaciona patologias que aumentam o metabolismo. Ex.: hipertireoidismo, anemia, fstula AV, beribri Sndromes de BAIXO DBITO CARDACO: quando diminui o DC o organismo lana mo de mecanismos adaptativos para tentar compensar este DC. Aps a atuaco deles vo se manifestar os sinais e sintomas da insuficincia cardaca: INSUFICINCIA CARDIACA ESQUERDA: Fisiopatologia:
DC

PRESSO NO VE

(aumento do volume diastlico final no VE, Acmulo de sangue no VE)

PRESSO NO AE Acmulo de sangue no AE: aumento da presso que se transmite retrogradamente para o pulmo

PRESSO NAS VEIAS PULMONARES Aumento da presso pulmonar causa extravasamento de plasma dos vasos para os alvolos: dispnia

CONGESTO VENOSA PULMONAR

VD sofre presso para esvaziar o sangue no pulmo

VD torna-se insuficiente e transmite presso para o AD, que transmite presso para vasos sistmicos Sinais e sintomas: So consequncias ou do baixo DC ou da congesto venosa pulmonar ASTENIA : musculatura facilmente fatigvel devido a irrigao deficiente. Convergncia Pressrica : diferencial entre as presses, pequeno presso sistlica baixa, pois depende do DC e a presso diastlica se mantem ou aumenta por vasoconstrio sistmica dos vasos de pequeno calibre. Ex.: 90/80 mmHg. Taquicardia Palidez Cutnea (frialdade) por vasoconstrio perifrica. Oligria Cansao Congesto Venosa Pulmonar Dispnia Progressiva (evoluo lenta, comeando aos grandes esforos evoluindo para dispnia paroxstica noturna e ortopnia) e dispnia paroxstica noturna (aumento do Retorno Venoso).

Grau da IC de acordo com a dispnia:

o o o o

Grau I dispnia aos grandes esforos (GE); Grau II dispnia aos mdios esforos (ME); Grau III dispnia aos pequenos esforos (PE); Graus IV edema agudo de pulmo (EAP).

O paciente tem intensa dispnia, pode estar transudando pela boca. Edema Agudo de Pulmo: lquido do vaso para dentro do alvolo no permitindo as trocas gasosas. : manifestao mais grave da congesto venosa pulmonar pode Ter incio sbito, por exemplo paciente em crise hipertensiva que no d tempo ao corao de iniciar os mecanismos adaptativos. Pode causar por si s:

dispnia,

tosse com hemoptise,

estertores bolhosos,

edema durante o dia e sumindo pela manh (simtrico, cacifo indolor, sem alteraes inflamatrias)

aumento da presso diastlica e diminuio da sistlica

congesto heptica Derrame pleural: passagem de lquido para a serosa que reveste o pulmo Tosse por congesto pulmonar: geralmente ocorre em decbito. Tontura, perda de conscincia (nas mais severas). Sintomas e sinais gerados a partir da invaso no trio direito: turgncia jugular edema de MMII (principalmente perimaleolar) fgado aumentado, dolorido, com borda arredondada ascite anasarca

INSUFICINCIA CARDACA DIREITA Etiologia: principalmente ICE Fisiopatologia: ICE

PRESSO VENOSA PULMONAR

PRESSO DAS ARTERIAS PULMONARES

PRESSO DO VD

PRESSO DO AD

PRESSO SISTMICA Sinais e sintomas: Quando o corao direito entra em falncia causa sinais e sintomas de congesto venosa sistmica. edema: mole, frio, principamente MMII, vespertino, se o paciente estiver deitado pode ser localizado na regio sacral nictria

 turgncia jugular: paciente em decbito dorsal a 45 (deve ser mantido nesta posio sem fazer fora) deve ser sustentado. O parmetro de normalidade o enchimento no deve ultrapassar o 1/3 inferior da jugular. Quanto mais alto for o enchimento mais dificuldade a jugular est tendo para chegar ao AD hepatoesplenomegalia: dolorosa a palpao devido a distenso da cpsula de Glisson, bordas redondas e moles. Anorexia Ascite (coleo de lquido na cavidade abdominal) Anasarca Reflexo hepato-jugular no de grande valor para o exame, sinal que aparece quando feita a compresso do hipocndrio D, aperta-se este e a jugular torna-se trgida Nictria: o paciente urina mais a noite devido a drenagem dos lquidos provenientes das regies edemaciadas INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA Nesta insuficincia tanto o lado E como o D do corao esto prejudicados. Os medicamentos usados para IC so para combater os mecanismos adaptativos de compensao ou mecanismos fisiopatolgicos da manifestao dos sinais e sintomas, so eles vasodilatadores, digitlicos, diurticos. INSUFICINCIA CRDACA SISTLICA: A causa mais comum a cardiopatia isqumica, na maioria das vezes se deve a uma obstruo coronariana por placa de colesterol. Fatores de risco: diabetes, faixa etria > 55 anos, alta de LDL, baixa de HDL, tabagismo, herana gentica, stress, sedentarismo, obesidade. Se h uma obstruo, em algum momento, o sangue circulante por essa coronria no ser suficiente para suprir as necessidades do msculo. Uma parte do corao no estar irrigada adequadamente, por exemplo: o VE perde a sua capacidade de bomba, logo a sstole ser menos eficiente e haver IC Sistlica. Como o VE no conseguiu fazer uma contrao to efetiva, haver um volume residual maior que o normal (a frao normal de ejeo de 55%). Com isso ocorre aumento da presso mdia dentro das cmaras esquerdas a cada ciclo cardaco, como no h nada separando o trio esquerdo da circulao pulmonar haver uma congesto pulmonar. Se a presso no VE est muito alta ocorre transudao, ou seja, o sangue sai do capilar pulmonar para os alvolos, o que dificulta as trocas gasosas e comea a ocorrer falta de ar. Se a presso no pulmo est alta o VD tambm sofrer, ento pode haver IC Direita, cuja maior causa a IC Esquerda. Na IC Direita ocorre aumento na presso no AD, o que ser transmitido para a circulao venosa sistmica: turgncia jugular, sobrecarga do sistema venoso perifrico etc. Dificuldade para eliminar o sangue. Queixas do paciente com I.C. Sistlica (sinais e sintomas): Dispnia: conscientizao da m oxigenao sangnea decorrente da congesto pulmonar. Comea aos grandes esforos e vai progredindo. O paciente pode ter ortopnia e adotar uma posio que alivie: sentado, braos fixos na beira cama, pernas pendentes. Dispnia Paroxstica Noturna: quando o paciente est em decbito horizontal o retorno venoso aumenta e descompensa a IC, o paciente acorda com falta de ar. Quando levanta melhora. A DPN patognomnico de IC Esquerda.

 Edema: comum em MMII, ao fim do dia o edema localiza-se principalmente em volta dos tornozelos, pois uma rea rica em subcutneo (edema perimaleolar). um edema simtrico (a menos que haja fator local somado). Pode tambm haver edema em fgado (causa hepatomegalia), um edema homogneo, o fgado deixa de ter borda afilada e passa a ter borda romba, homognea e sem nodulaes, limite inferior rebaixado, doloroso palpao. Com a cronicidade o fgado pode tornar-se francamente aumentado e deixar de ser doloroso, se depois disso a dor retornar indica descompensao da IC. Paciente muito magro, com pouco tecido subcutneo pode no apresentar edema. Turgncia Jugular: durante a inspirao o gradeado costal abre a caixa torcica, isso diminui a presso interna e aspira sangue do organismo. Se h IC, no momento da inspirao, devido maior quantidade de sangue, o AD fica ainda mais cheio, ocorre ento, congesto da periferia vascular, isso causa a turgncia jugular: pulso jugular paradoxal, sinal de Kusmaull. O normal seria haver colabamento jugular. Abaulamento Precordial: o VD est na frente do VE e bate contra o gradeado costal esquerdo, quando est com dimenses anormais. Se isso ocorre ha bastante tempo pode haver uma deformao, abaulamento precordial. A batida do VD contra o gradeado costal chama-se de impulso paraesternal esquerda. Estertores: bolhosos em base pulmonar, bilateralmente, ao fim da inspirao. um achado clssico da IC Esquerda. Provm da transudao, as bases so mais sujeitas. Derrame Pleural: se a congesto venosa for muito grande pode acabar ocorrendo DP, ausculta h diminuio do murmrio vesicular. Esse tipo de derrame no doloroso. Se houver dor no se deve pensar em IC. Taquicardia: ocorre aumento do tnus simptico pelo aumento das catecolaminas. a primeira tentativa de adaptao do VE. Ocorre hiperfonese das bulhas. Desdobramentos: pode ser de B1, por atraso de fechamento da vlvula mitral devido ao atraso contrtil do VE. Pode ser o desdobramento paradoxal de B2, que o sinal mais patognomnico de IC mas pouco encontrado. O desdobramento de B1 muito inespecfico. Ritmo de Galope: pode ser por surgimento de B3 ou B4. A 4 bulha esta logo antes da 1 bulha no ciclo cardaco, ou seja, logo antes de comear a sstole ventricular, no final da sstole atrial. Esse movimento da sstole atrial normalmente no audvel. Se esse trio est sobrecarregado, comea a funcionar para ele a Lei de Frank-Starlin: aumento da distenso = aumento da fora; por isso a sstole atrial torna-se mais eficiente e audvel, surgindo B4 audvel, manifestao de insuficincia do VE. No ciclo cardaco, B3 vem logo aps de B2, B3 a distenso sbita do VE e o choque do sangue atrial com o ventricular, o sangue sai do trio com uma presso muito alta B3 torna-se audvel. Obs: I.C. Sistlica: dificuldade de contrao pelo aumento de presso; dilatao do ventrculo com paredes finas (no caso de cardiopatia isqumica). Manifestaes Semiolgicas: ictus lateralizado = VE aumentado. I.C. Sistlica: semiologia tpica = edema perimaleolar + hepatoesplenomegalia + turgncia jugular. I.C. Sistlica: ritmo de galope com terceira bulha, sopro protodiastlico. I.C. avanada = presso pinada = cai a sistlica e sobe a diastlica. Manifestaes retrgradas: so mais precoces do que as antergradas.

o o

Esquerda: edema pulmonar Direita: edema vascular perifrico

Manifestaes antergradas: Com a sstole pouco eficiente, o volume sangneo ejetado menor e ocorre vasoconstrio arteriolar, as clulas do corpo sofrem com isso; ocorre tontura, desmaio aos esforos, sensao de cansao generalizado. Esses sintomas costumam surgir bem depois da dispnia. INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA:

Ocorre por hipodiastolia, ou seja, h dificuldade de dilatao ventricular. Ocorre, por exemplo, na hipertenso. O miocrdio responde a catecolaminas da mesma forma que os vasos perifricos. Com o aumento de fora da contrao miocrdica ocorre vasoconstrio arteriolar, isso causa hipertrofia ventricular. Como a sstole foi mais eficiente no fica volume residual maior; na distole, haver dificuldade de dilatao. O trio esquerdo ter dificuldade de enviar sangue para o ventrculo, isso aumenta a presso intra-atrial e ocorre edema pulmonar com todas as complicaes.

Outro exemplo a pericardite (o pericrdio faz a defesa do corao; sua inflamao pode ocorrer por TBC, por exemplo). Na pericardite, o pericrdio inflamado passa a funcionar como uma carapaa e o corao encarcerado tem dificuldade de relaxar.

O ictus estar em posio normal, porm mais duro, mais musculoso, batendo de forma mais demorada. Obs: I.C. Sistlica Corao dilatado. I.C. Diastlica Corao hipertrfico. Com o passar dos anos comea a haver I.C. sistlica tambm. Manisfestaes semiolgicas: ritmo de galope com quarta bulha. Sopre tele diastlico. Tratamento das Insuficincias Cardacas A) I.C. Sistlica

- aumentar a fora contrtil do corao: usar digitlico - diminuir a volemia: diurticos (furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida) - facilitar o esvaziamento do VE: vasodilatador arteriolar (arteriodilatador) antagonista da ECA - diminuir a pr-carga: venulodilatador (vasodilatador venoso nitratos) Obs :a vasoconstrio arteriolar aumenta a ps-carga, aumentando a resistncia ao esvaziamento; estenose da vlvula artica. bloqueador: bloqueador dos receptores das catecolaminas endgenas (adrenalina e acetilcolina. A princpio diminuiria a fora contrtil do corao; mas diminui a freqncia cardaca, o que distende mais as fibras e, pela lei de Frank-Starling, aumenta a fora de contrao do corao. Tambm diminui o consumo de O2 pelo msculo cardaco minimizando a remodelao danosa do VE. - Associao + bloqueador: carvedilol dilatao ventricular. - Medidas Gerais: repouso (depende do caso); dieta hipossdica.

B) I.C. Diastlica: Na insuficincia cardaca diastlica no h problema de fora. - no usar digitlico (que tem inotropismo positivo) - arteriodilatador. - aliviar congesto venosa pulmonar e sistmica: diurtico. - usar venodilatador para diminuir o retorno venoso. -o bloqueador questionado. Obs: A ao teraputica para indivduos com IC visa diminuir a pr-carga, diminuir a ps-carga e/ou melhorar a contrao do corao. E ela estar compensada quando, em repouso ou sob medicao, no houver manifestao de sinais e sintomas. Quando descompensada surge ao mnimo esforo e mesmo sob medicao h manifestao de sinais e sintomas. No h estertores, B3 e B4, a FC est normal em um indivduo compensado. 6.CORPULMONALE: Crnico: Designa sobrecarga do lado direito do corao decorrente de DPOC (bronquite, asma, enfisema).

Leito capilar pulmonar obstrudo
Resistncia aumentada para o esvaziamento do VD
Hipertrofia do VD
Dilatao do VD (falncia)
VD insuficiente transmite presso para o AD

Presso do AD para os vasos sistmicos : hepatomegalia, turgncia jugular, edema de MMII, ascite Agudo (Embolia Pulmonar): um processo estritamente cardiovascular, inicia-se pela formao de trombos (cogulos) na circulao venosa, geralmente por varizes, trombose e outros problemas circulatrios de M.I. Obs: Arritmias: consequentes a qualquer um dos processos (distrbios) do corao. So anomalias genticas do corao.

DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO:

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) Definio: denominao genrica dada a um grupo de doenas que promovem obstruo ou limitao crnica ao fluxo areo, de progresso lenta e pouco reversvel. Podendo o paciente ter uma doena s as duas : Bronquite Crnica e Enfisema. BRONQUITE CRNICA: Fisiopatogenia: Alterao da estrutura e funo brnquica, resultante de agentes irritantes e/ou infecciosos, ocasionando espessamento da parede brnquica, aumento da quantidade de muco intraluminal e ateraes nas pequenas vias areas, promovendo reduo do fluxo areo. H hiperplasia das glndulas da submucosa, o que produz a tosse com escarro. Diagnstico: O paciente apresenta tosse com expectorao na maioria dos dias, por mais de 3 meses (geralmente os meses de inverno) durante 2 anos consecutivos, desde que afastadas outras doenas. A bronquite crnica no pode ser diagnosticada s clinicamente. necessrio fazer uma prova de funo pulmonar (espirometria) para comprovar a obstruo do fluxo areo. Obstruo essa que , diferentemente da asma, com uso de broncodilatador muda muito pouco. Obs: A tuberculose (TB) tambm se caracteriza por tosse com catarro por mais de 3 meses, mas possui uma sintomatologia mais aguda. Quando esta cronifica, surgem uma srie de outros sintomas que so diferenciais entre TB e bronquite crnica. Quadro Clnico: O paciente apresenta TOSSE e CATARRO, h ausncia de febre, tm histria de infeces respiratrias de repetio geralmente sem febre no caracterizando o quadro clnico da doena infecciosa. ENFISEMA PULMONAR: Fisiopatologia: Alargamento anormal e permanente dos espaos areos distais aos bronquolos terminais com destruio de suas paredes e dos septos alveolares, sem fibrose. Acontece ento perda da retrao elstica pulmonar, pontos de fixao das vias areas terminais aos alvolos e colapso alveolar expiratrio, tudo isso, causando, reduo do fluxo areo. Porque com a destruio do tecido elstico no h como manter os bronquolos abertos adequadamente. Diagnstico: Sua definio no clnica nem funcional, e sim antomo-patolgica. Os raios-X de um pulmo enfisematoso hiperinsuflado e com algumas reas mais pretas, s vezes, em

forma de bolhas pretas (no o mais comum). A broncoscopia no vlida para diagnosticar enfisema porque avalia apenas a rvore traqueobrnquica. Os raios-X de um paciente asmtico em crise ou de um paciente com bronquite crnica tambm mostra um pulmo hiperinsuflado, mas o pulmo nos raios-X de um enfisetamatoso muito mais hiperinsuflado. A bipsia de pulmo no indicada para o diagnstico de enfisema porque o paciente pode fazer um pneumotrax. J a bipsia de brnquio mais adotada, pois mostra hipertrofia e hiperplasia glandular (tanto na bronquite crnica quanto no enfisema pulmonar). Obs: Enfisema Vicariante quando retirado um pulmo e outro acaba crescendo, mas sem destruio da parede alveolar. Quadro Clnico: O enfisema pulmonar tem um sintoma muito importante, teoricamente ausente na bronquite crnica, que a dispnia, principalmente aos esforos (o paciente no consegue deitar na horizontal, s com 3 ou 4 travesseiros, adotando expirao prolongada, posio ortopnica, uso de musculatura acessria apoiando os braos na cama levantando os ombros). Epidemiologia: Prevalncia: 14,5 milhes de DPOC nos EUA:

12,5 milhes com bronquite crnica;

1,65 milhes com enfisema pulmonar. Adultos: homens: 4 a 6%;

mulheres: 1 a 3%. Pelotas: bronquite crnica:

1991: 12,7%

2000: 8,7% (diminuio do uso de cigarro) Fatores de risco: Tabagismo: na rvore traqueobrnquica temos normalmente clios que esto em constante movimento para eliminar substncias indesejadas e evitar que estas cheguem aos alvolos. O fumo imobiliza esses clios. comum o paciente dizer: Eu fumava e no tossia! Agora que parei de fumar, comecei a tossir! . Isto verdade e muito bom porque significa que os clios

que restavam imobilizados por ao do fumo voltaram a mover-se pela ausncia do fumo e comearam tambm a tentar eliminar substncias indesejadas. No pulmo h normalmente um equilbrio entre enzimas proteolticas (que digerem o pulmo) e enzimas antiproteolticas (que protegem o pulmo). O fumo acaba com este equilbrio e acaba ocorrendo destruio do parnquima pulmonar. A nica maneira de reverter este quadro fazer transplante de pulmo, no entanto, o paciente fumante no vai a transplante. O importante convencer o paciente a parar de fumar, pois assim, poder ter uma sobrevida maior. o principal fator de risco que contribui para a DPOC (80 a 90%). 15% dos fumantes desenvolvem DPOC. O fumo reduz a VEF1 anualmente, principalmente em fumantes pesados at 80mL/ano. At hoje, no comprovado que fumo passivo fator de risco para DPOC, mas est provado que fator de risco para infeces respiratrias em crianas de mes fumantes. O fumo passivo tambm fator de risco para cncer pulmonar: a corrente lateral da fumaa do cigarro e a fumaa exalada possuem mais substncias carcinognicas que a corrente inalada para o pulmo. Baixo nvel socioeconmico: o fumo est diretamente associado ao baixo nvel socioeconmico. As pessoas mais pobres e de menor escolaridade fumam mais, fumam cigarro de menor qualidade (enroladinho mais prejudicial pois no tem filtro). Exposies ocupacionais: pessoas que trabalham em ambientes altamente poludos so mais predispostas a ter DPOC. Poluio ambiental. Moradia urbana: a populao que vive na zona urbana tem mais DPOC que a populao da zona rural. infeces na infncia: vrias infeces respiratrias agudas mal-tratadas na infncia geram mais chance do paciente desenvolver DPOC, principalmente se forem fumantes na vida adulta. Hereditariedade: existe um tipo de enfisema pulmonar por deficincia de 1-antitripsina (esta enzima defende o pulmo), que atinge principalmente homens com cerca de 30-40 anos, tem um pssimo prognstico e alta mortalidade, apesar de ser raro (1%). A 1-antitripsina uma enzima antiprotease e a sua deficincia ir desequilibrar o funcionamento do pulmo, que sofrer ao maior da elastase, que afeta a integridade pulmonar. A elastase est presente nos macrfagos e liberada em reaes inflamatrias/infecciosas. Observa-se DPOC por deficincia de 1-antitripsina, como foi dito, em pacientes jovens, com histria familiar (gentica) de deficincia desta enzima. um enfisema pulmonar severo, observado no RX em bases, diferentemente do enfisema por outras etiologias que se apresenta mais em pices. Pode haver bronquite crnica associada. Hiper-reatividade brnquica; Outros: sexo (mais em homens); raa (mais em brancos); estado scio-econmico (mais em pobres); exposio ocupacional (agentes desencadeantes/agravantes). Diagnstico: Histria Clnica: tosse

Sibilos

Dispnia ao esforo de evoluo progressiva

Hemoptise e dor (menos comuns)

Histria de fumo Exame Fsico: Inspeo: Trax hiperinsuflado, em barril

Expansibilidade diminuda

Dispnia

Taquipnia; Fase expiratria prolongada; Respirao com lbios semicerrados; Ritmo respiratrio obstrudo Uso de musculatura acessria; Tiragem intercostal (principalmente no enfisema) Cianose.

sinal de Hoover rebaixamento do diafragma. O diafragma perde a capacidade de contrao, e quando a pessoa inspira, h aumento de sua caixa torcica. Palpao: expansibilidade diminuda; frmito toracovocal (FTV) diminudo no enfisema pulmonar; na bronquite crnica o FTV dito brnquico (semelhante ao ronronar de um gato devido secreo); o espao entre a frcula e a cartilagem cricide est diminudo (o espao normal so 4 dedos; nos DPOCs, 2) pela hiperinsuflao do pulmo. Percusso: Hiperressonncia Ausculta: Diminuio do murmrio;

Sibilos;

Crepitaes.

Estertores bolhosos, principalmente na bronquite , indicando presena de secreo Outros: Cor pulmonale: caractersticas de IC direita causada por uma doena pulmonar.

edema de MMII;

turgncia jugular;

refluxo hepatojugular;

cianose;

hepatomegalia.

Baqueteamento digital. Ectoscopia: Pink-puffers: tipo A (enfisema pulmonar) indivduo magro, rosado, longilneo, usa o ponto de ancoragem, dispnia intensa.

Blue-bloaters: tipo B (bronquite crnica) indivduo gordo, fcies pletrica (face borrachuda, inchada, vermelha), ciantico, no utiliza ponto de ancoragem, dispnia discreta, apresenta mais hipoxemia e hipercapnia. Exames complementares: RX de trax;

Tomografia de trax;

Avaliao funcional respiratria: espirometria;

gasometria arterial. Tratamento: importante distinguir doena compensada (estvel) de agudizada (exarcebada). Na forma agudizada, a dispnia geralmente acentuada, com incio bem definido, associada tosse produtiva, com aumento do volume da expectorao, mudana recente no seu aspecto, passando de mucide purulenta; estes dados indicam um provvel infeco brnquica, que a causa mais freqente de exacerbao da DPOC. Algumas vezes difcil distinguir entre doena avanada e agudizada. Importante saber isso para saber por onde comear a tratar a o paciente. Os tratamentos da bronquite crnica (BC) e do enfisema pulmonar (EP) so muito similares, embora suas fisiopatologias sejam muito diferentes: a BC atinge os brnquios e o EF atinge os alvolos. ASMA BRNQUICA Definio: Doena inflamatria crnica das vias areas, provocada por aumento da reatividade das vias areas a uma variedade de estmulos, caracterizada por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, opresso no peito ou tosse, causando obstruo do fluxo areo total ou parcialmente reversvel, espontaneamente ou por tratamento. As vias areas esto obstrudas nas crises e desobstrudas fora das crises. Hiperresponsividade das vias areas uma resposta aumentada das vias areas a vrios estmulos. Por exemplo, p, giz ou plen podem desencadear uma crise asmtica. Epidemiologia: Morbidade significativa: 350 mil internaes/ano;

4 causa SUS/ 3 causa crianas e adultos jovens. Mortalidade baixa: 5 a 10% das causas respiratrias. Prevalncia da asma brnquica na pop. adulta de Pelotas 2000: Asma referida: 14,3%

Asma confirmada: 12,9% Fisiopatogenia: uma inflamao brnquica, com envolvimento de clulas inflamatrias, mediadores qumicos e clulas estruturais da s vias areas que, pela ativao desses mediadores por estmulos diversos causa edema da mucosa, exsudao, produo de muco, broncoconstrio e ativao colinrgica. Pode at mesmo provocar alteraes estruturais irreversveis da via area (remodelamento). No se deve apenas levar em considerao o broncoespasmo. Este apenas mais um dos fatores coadjuvantes para o desenvolvimento da crise asmtica. O paciente asmtico tem aumento das clulas caliciformes; na mucosa h

infiltrao de clulas inflamatrias; na submucosa, numerosas clulas inflamatrias com mastcitos, eosinfilos; hipertrofia do msculo liso dos brnquios (aumento das clulas em nmero e volume); espessamento da membrana basal e hipertrofia da camada muscular, com poa produo de muco. Ao entrar em contato com um antgeno, em alguns pacientes ocorre produo de Ige. A IgE liga-se a receptores presentes nas paredes dos mastcitos, formando assim, uma memria imunolgica. A Ige capaz de reconhecer prontamente este antgeno. Num segundo contato, desencadeado a resposta inflamatria imediata com liberao dos mediadores pr-formados dos mastcitos (histamina, heparina, leucotrienos). A histamina um potente mediador inflamatrio, que produz grandes alteraes na mucosa brnquica, como: contrao do msculo liso (broncoespasmo); edema de mucosa; congesto de mucosa. Os mastcitos produzem novos mediadores neoformados, que causam ativao inflamatria tardia, e o mais importante que ocorre recrutamento de novas clulas inflamatrias (principalmente eosinfilos). Esta reao ocorre de 4 a 6 horas aps o contato com o antgeno. Em pacientes com doenas alrgicas, o nmero de eosinfilos aumentado. Eles so atrados para reas de inflamao graas a fatores quimiotticos produzidos pelos mastcitos/basfilos. Os eosinfilos possuem alguns tipos de protenas em seus grnulos que so capazes e danificar o epitlio das vias areas. Diagnstico: avaliar.... dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico; sintomas episdicos; melhora espontnea ou como broncodilatador; diagnsticos alternativos excludos. Recorrncia de falta de ar? Crises recorrentes de chiado no peito? Tosse persistente, mais noite ou ao acordar? Despertar por tosse ou falta de ar? Sintomas com atividade fsica? Sintomas com exposio alergnios? Uso de medicaes? Freqncia? Alvio?

Importante avaliar a alergia e suas desencadeantes, como: p domstico, caro, animais domsticos, fumaa de cigarro, produtos de limpeza, spray, perfumes, inseticidas, -

bloqueadores, AAS. E para diagnostic-la definitivamente existem testes como Testes in vivo testes cutneos; Testes in vitro IgE especfica (RAST). Quadro Clnico:

Trade clssica da asma: 1. dispnia (paciente tem sensao de constrio torcica aperto no peito) 2. sibilo 3. tosse. Manifestaes concomitantes: atopias e rinites alrgicas. Fatores de risco: alergia: relao com a hiperresponsividade brnquica. Exposio a determinados alrgenos: poeira, plos de animais, plen, fumo, tinta, perfumes fortes, produtos qumicos para cabelo, mofo, l, medicamentos ( bloqueadores, cido acetil-saliclico). exerccios fsicos: somente os aerbicos desencadeiam crises de asma, exerccios como musculao comumente no desencadeiam. Deve-se fazer uso de broncodilatador antes do exerccio. fatores emocionais: podem exacerbar crises ou at desencadear uma crise em paciente j asmtico. A asma nunca causada por fatores emocionais. mudanas climticas: alteraes bruscas de temperatura podem desencadear crises. A asma pode se perene (ocorre ao longo do ano) ou sazonal (ocorre mais em certas pocas do ano, mais comum no inverno). infeces: virais ou bacterianas predispem a crise asmtica. manifestaes atpicas: rinite alrgica, conjuntivite alrgica, eczema de pele. Histria e exame fsico: Histria: A histria tem que ser muito detalhada, investigar: asma na infncia, asma na famlia e manifestaes atpicas (rinite, conjuntivite, alergia de pele). recorrncia dos sintomas (tosse, sibilos e dispnia); condies associadas (alergia de pele, rinite); padro de evoluo (episdicos ou contnuos); fatores desencadeantes. Inspeo: dispnia; tiragem; aumento da freqncia respiratria. Palpao: FTV normal ou diminudo. Percusso: Normal ou hipersonoridade.

 Ausculta: sibilos, principalmente expiratrios, estertores ( tambm expiratrios); murmrio vesicular diminudo; expirao prolongada. Evoluo natural da doena:

50% das asmas desaparecem

20% vo ter asma sempre

30% passam anos sem ter asma e reaparecem ou aparecem pela primeira vez na vida adulta. Tratamento: Asma no tem cura, o tratamento s controla as crises. feito com corticides ou antiinflamatrio. importante tratar o asmtico mesmo fora das crises para evitar perda da funo pulmonar em longo prazo. Em casos de asma ultraleve possvel tratamento apenas sintomtico com broncodilatador. mais comum o adulto no responder a tratamentos. DERRAME PLEURAL: Conceito: Existe entre as pleuras parietal e visceral uma fina pelcula de liquido seroso que serve para reduzir o atrito entre as duas pleuras durante os movimentos pulmonares. No derrame h acumulo anormal de liquido no espao pleural. Normal: 7 a 14 ml de liquido. Desequilbrio: produo x reabsoro. Existe um equilbrio dinmico entre a quantidade produzida pela pleura visceral e aquela reabsorvida pelos vasos linfticos. Sempre que ha algo que desequilibre este balano, ocorre acumulo. Fisiopatologia: Aumento na presso hidrosttica capilar (comum na insuficincia cardaca, pela produo aumentada de lquido ou pela congesto pulmonar). Diminuio da presso oncntica capilar (ha uma dificuldade dos vasos pleurais de puxarem a gua de volta para as vnulas, ocorrendo reteno de gua). Hipoalbuminemia sndrome nefrtica. Ex: cirrose avanada, desnutrio. Aumento da permeabilidade dos vasos pleurais. Ex: processos inflamatrios, doena imunolgica (artrite reumatide), pneumonia. Distrbio da drenagem linftica do espao pleural. Ex: neoplasias (geralmente metastticas em mamas, pulmes, estmago e linfomas), obstruo da linfa. Passagem transdiafragmtica de liquido peritoneal (mais freqente a direita). Ex: ascite, hipertenso porta, cirrose, neoplasia.

A presso hidrosttica forca o liquido para for a do vaso, e com a sada de gua, aumenta a concentrao das albuminas plasmticas, e diminui a presso hidrosttica. Com isso, aumenta a presso oncntica, forando a volta do liquido para dentro do vaso. Alguma parte do liquido e drenado pelos linfticos. A permeabilidade capilar normalmente no permite a sada das protenas plasmticas para o espao intersticial, e confere resistncia a sada de lquido em excesso para fora do vaso. O aumento da presso hidrosttica e a diminuio da presso oncntica causam aumento do liquido intersticial chamado de transudao. Sai gua de dentro do vaso ou entra menos gua para dentro do vaso, e quase que s gua. Com poucas protenas. O aumento da permeabilidade capilar, em processos inflamatrios, causa extravasamento de liquido e protena para fora do vaso. A isto se d nome de exsudao. Ha perda de protena tambm, alem de liquido. Causas: sempre descobrir a etiologia do derrame pleural. ICC (causa mais comum), Pneumonia, Neoplasia (pulmo, mama, linfoma), Embolia pulmonar, Doena viral, Cirrose com ascite, Doena GI, Colagenose, Tuberculose (no nosso meio causa freqente, 3 ou 4 lugar). Diagnstico: Manifestaes clnicas: Doena subjacente: identificar a causa subjacente do derrame pleural, pois sempre h uma doena por trs do derrame pleural. O paciente vai ter os sintomas desta doena. o Derrame propriamente dito:
o

*dor pleurtica (ventilatrio dependente bem localizada) em derrame de etiologia inflamatria na maioria das vezes. Quando proveniente de neoplasia uma dor de peso na rea afetada.

* tosse seca (o volume de liquido empurra o parnquima, fechando brnquios, desencadeando o reflexo da tosse)

* dispnia (em edema exuberante ou em pacientes com reserva pulmonar comprometida (DPOC)). Exame clnico: Inspeo torcica: normal, abaulamento ou retrao de trax (em derrames com alta ou baixa presso intrapleural), dimunuio da expansibilidade. Pode desviara a traquia. o Palpao: frmito toraco - vocal diminudo ou ausente. o Percusso: macicez ou submacicez (mais em base, menos percebido que a diminuio do frmito)
o

Ausculta: diminuio do MV ou ausente, atrito pleural (quando j esta ocorrendo reabsoro de liquido). A pleura fica espessada geralmente por processos inflamatrios. Ouve-se um barulho de lixa roando uma na outra (egofonia).

Exame de outros sistemas: Serve para esclarecer a doena de base. sinais de ICC (edema de membros inferiores, turgncia jugular, ritmo de galope, ctus desviado para esquerda), colagenose (artrite, rash malar), gnglios palpveis, etc. Pacientes mastectomizadas podem fazer metstase pulmonar, levando a derrame pleural. Esta intimamente associado o aparecimento de derrame pleural apos CA de mama. Exames de Imagem: RX trax: detectar derrames de a partir de 500 ml, observa-se o desaparecimento (menisco) do angulo costofrnico inicialmente (500ml), em decbito lateral, raios horizontais : observar se e liquido livre. Se o liquido loculado, o liquido no escorre. o Ecografia de trax: detectar quantidade de 5 a 50 ml, 100% sensvel para derrames maiores que 100 ml, em caso de liquido loculado, faz-se uma demarcao na parede torcica do local onde se deve drenar. O melhor e que o prprio ecografista faca a puno, guiado pelo ultra-som.
o

Condio Inspeo Consolidao FR e Mov. do lado afetado

Palpao Percusso Ausculta FTV s/ desvio Macicez Crepitaes, Som brnquico mediastinal , Broncofonia , Pecterilquia MV ausente, som brnquico, egofonia acima do nvel lquido

Derrame pleural

movimento

Desvio contra Macicez lateral do mediastino, ausncia FTV

Toracocentese: Permite separar os derrames pleurais em exsudatos e transudatos.

Critrios de Light: Se preencher pelo menos 1 dos critrios considerado exsudato. - Protena liquido pleural/ protena soro (srica) > 0,5 - DHL liquido pleura/ DHL soro (srica) > 0,6 - DHL pleura > 200 ou 2/3 do limite mximo do soro A DHL ou LDH (desidrogenase lctica) uma enzima que se encontra aumentada em processos inflamatrios ou neoplsicos.

novos, embora eles no acrescentem nada aos de Light. colesterol pleural > 60 mg/dl

Novos critrios para avaliao de exsudato: Os critrios de Light so os mais usados, mas deve-se saber sobre estes

o albumina do plasma alb pleural <1,2 o

bilirrubina pleural/bilirrubina srica >0,6

Paciente com ICC que fazem uso de diurtico geralmente tem resultado de exsudato quando avaliados pelos critrios de Light erroneamente, pois o diurtico provoca concentrao de protena, DHL, solutos em geral. Por isso e melhor usar os novos critrios associados aos de Light. TRANSUDATO : ICC, cirrose, sndrome nefrtica. um lquido simples, sem clulas EXSUDATOS: neoplasia, doenas infecciosas, doenas gastrintestinais que no pancreatite, colagenose, tromboembolismo pulmonar,

pneumonia, tuberculose. Tratamento com diurticos e restrio de gua.

Diagnstico Etiolgico: Insuficincia Cardaca :

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Transudato Bilateral ou direita Manifestaes clnicas e radiolgicas de ICC

Derrame pleural hemorrgico:

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Neoplasias Embolia pulmonar Trauma torcico

Pneumonia:
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Sintomas: febre, escarro ferruginosa purulento, calafrios. Exsudato (derrame pleural parapneumonico). Em exame citolgico: predomnio de neutrofilos. RX: consolidao pneumnica. Aspecto do lquido pleural: Empiema (Pus/ bactria no lquido pleural com indicao para dreno de trax).

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Em biopsia de pleura, encontram-se germes. Derrame complicado (altas chances de evoluir para empiema):

* pH < 7.0 * glicose < 4.0 * bactrias no gram ou cultura Tuberculose: Manifestaes clnicas (febre, sudorese noturna, prostrao, emagrecimento, inapetncia, escarro hemptico). o Exsudato com predomnio de linfcitos e ausncia de clulas mesoteliais (caracterstico de doenas crnicas). o BK no liquido : RARO o Biopsia de pleura: granuloma com necrose caseosa (85%).
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* A pleura e uma serosa que e formada por clulas mesoteliais. O derrame da tuberculose caracterstico por possuir muita protena, e esta protena recobre a pleura formando uma espcie de gelatina, carapaa. Esta pelcula protetora impede a descamao dessas clulas, e ento no se encontram estas clulas no exame do liquido pleural. Faz diagnostico diferencial com neoplasia, pois nela h abundncia de protena mas tambm de clulas mesoteliais. Neoplasia: Paciente idoso, com fatores de risco para neoplasia. Derrame recidivante rapidamente. Pode ser hemorrgico. Exsudato com predomnio de linfcitos. Citopatolgico positivo (para procurar clulas malignas) 60% A biopsia de pleura no e to confivel, mas tambm e usada, pois o diagnostico passa para 70% quando se faz este procedimento mais o citopatolgico. o derrames pleurais neoplsicos podem ter pH baixo, mas tambm no e indicao para dreno de trax.
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Colagenoses:
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manifestaes sistmicas Glicose < 60 mg/dl: artrite reumatide (caracterstico a glicose muito baixa). No h indicao para dreno de trax.

PNEUMONIA Conceito: um processo inflamatrio predominante exclusivo do parnquima pulmonar, podendo ser decorrente de vrios fatores (fsicos, qumicos, imunolgicos ou biolgicos). O mais comum por agentes biolgicos, como vrus, bactrias, micobactrias, fungos. A radioterapia pode causar um tipo de pneumonia que chamada de pneumonia actnica.

 A inspirao de grandes quantidades de solues oleosas pode causar uma reao inflamatria: pneumonia lipodica. Pacientes com lpus eritematoso sistmico, uma colagenose, pode desenvolver um tipo de pneumonia chamado pneumonite lpica. decorrente de alteraes inflamatria causada pela doena de base do colgeno.
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Classificao:

Pneumonia da comunidade:verificada em at 48 horas de internao * Streptococcus pneumoniae (mais freqente, representando mais de 50 % das pneumonias adquiridas na comunidade). * Micoplasma. * Vrus. * Outros: Legionella, H. Influenzae (mais comum em crianas, 1 a 3 anos de idade). S. Aureus (pessoas com fatores de risco, como drogadito, abscesso cutneo, etc). Pneumonia Hospitalar:verificada aps 48 horas de internao. * Fora da UTI: Enterobacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Serratia, bacilos gram negativos que geralmente acometem o trato gastrintestinal), S. Aureus. * Em UTI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphyloccus Aureus. So germes muito agressivos, causam muita leso tecidual, e de difcil tratamento. O fator agravante que paciente que est em UTI est muito debilitado fisicamente. Epidemiologia: - causa mais freqente internao (1999): 12/1000 indivduos/ano - Brasil: 1.920.000 casos/ano - Mundo: 80% regime ambulatorial - Brasil: 50% regime hospitalar -Mortalidade: 1a causa das doenas respiratrias, 4a causa geral. Formas de aquisio: * Via rvore traqueobrnquica :
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Microaspiraes: forma mais comum de pneumonia. Ocorrem em todo mundo, mas ocorre em pequena quantidade, com germes pouco agressivos, e os fatores

de defesa atuam contra a contaminao (tosse, movimento ciliar, fagocitose). A flora oral contm uma srie de germes, e durante o sono as pessoas aspiram uma quantidade de saliva com germes, que em pessoas normais so pouco agressivos. Como em pequena quantidade e os mecanismos de defesa (tosse) esto preservados, no h problemas geralmente. Quando h uma infeco viral anterior (altera o epitlio ciliar, os mecanismos de defesa prejudicados), isso ir possibilitar que ocorra uma infeco por outro germe. Pode ocorrer mudana da flora por germes mais virulentos e agressivos, como o pneumococo. Se aspirados em quantidade maior em um indivduo que j est debilitado (por exemplo: com pneumonia viral ou resfriado comum ou gripe) e com seus mecanismos de defesa mecnicos alterados (por exemplo: movimento ciliar, fagocitose por gripe), pode ocorrer desenvolvimento de uma pneumonia. o Aspirao macia: paciente ps-cirrgico, comatoso, paciente alcoolista, que acaba vomitando e aspirando grande quantidade de material, acabando por infectar as vias areas inferiores, e em situaes de coma/perodos grandes de inconscincia. Pacientes com higiene oral precria costumam fazer este tipo de pneumonia, e geralmente os agentes so germes anaerbios. Isso determina o escarro ftido, com odor de fezes, causa cavidades pulmonares, necrose do parnquima. PNEUMONITE ASPIRATIVA: por aspirao de contedo gstrico estril, causando apenas irritao e inflamao do pulmo. PNEUMONITE ASPIRATIVA PROPRIAMENTE DITA: aspirao de contedo gstrico contaminado, por m higiene. Pode ser decorrente de uma deglutio prejudicada. Pode evoluir para escavao necrtica com escarro ftido. Mais comum em regies de pulmo direito em segmentos posterior lobo inferior, segmento superior lobo inferior, segmentos basais posteriores lobo inferior
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Inalatria: germes pequenos que se encontram no ar distribudos em aerossis. So inalados junto com o ar. Ex: tuberculose, vrus, Micoplasma. Comumente resultam de surtos, devido ao uso de ar condicionados e saunas.

* Hematognica: comum em usurios de drogas injetveis, pacientes com abscessos, foco infeccioso na pele, pacientes manipulados com intracat. Germes mais comuns : S. Aureu.. Causa vrios focos no tero inferior de ambos os pulmes com possveis mbolos spticos, podendo ter escavaes necrticas. * Extenso direta: (diafragma ou parede torcica). Pequenas imperfeies no diafragma ou traumas diretos podem causar que lquido peritoneal passe para a cavidade pleural levando germes. Isso ocorre porque a presso intrapleural menor que a intraperitoneal. Agentes etiolgicos: Agente Streptococcus pneumoniae Micoplasma pneumoniae Clostridium pneumoniae

Variao 6 - 43 1 - 33 1 - 25

Haemophilus influenzae Legionella sp Vrus BGN Staphilococcus aureus Aspirao Mista Desconhecida

1 - 19 2 - 15 4 - 21 1-9 1-6 3-9 3 - 12 23- 58

Fisiopatologia: * Pneumonia alvolo ductal: Este tipo de pneumonia ocorre no alvolo, deixando os bronquolos permeveis. A consolidao se d nos alvolos. No RX, v-se canalculos de ar passando por entre a consolidao (broncograma areo).
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reas pendentes (porque a forma que os germes chegam ao pulmo de forma aspirativa por gravidade, ento as zonas inferiores so mais comumente afetadas). Segmentos basais, lobos inferiores e posteriores so os mais afetados. Tambm, o pulmo direito mais acometido porque o brnquio-fonte direito mais verticalizado, favorecendo as formas aspirativas. O germe migra por todo o cino (estrutura que vem depois do bronquolo terminal), chegando ao alvolo, onde se instala formando uma reao inflamatria intensa. Exsudato edematoso acelular+grmen (dentro do alvolo, causando inflamao). Inicialmente tem poucos leuccitos. Difuso alvolo-alvolo (inflamao progride entre alvolos contguos, consolidando toda uma rea, sem que os brnquios estejam doentes). At os limites da pleura visceral (porque comprometem alvolos contguos, e a pleura impede a difuso da consolidao). Afluxo de leuccitos e hemcias.

* Broncopneumonia:

ocorre uma inflamao no bronquolo terminal que vai comprometer todo o cino. Causa consolidaes focais, no disseminando da mesma forma que a pneumonia alvolo-ductal, formando pequenas consolidaes confluentes, em todo um lbulo (unio de 3 a5 cinos). Disseminao canalicular (acaba por fazer consolidaes focais). Parede dos bronquolos terminais ou respiratrios proximais (foco de iniciao da inflamao). o Extenso para alvolos peribronquiolares e cinos. o Consolidaes confluentes.
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Critrios Diagnsticos: - tosse com expectorao, em idosos pode haver pouca tosse -dispnia - dor torcica ventilatrio dependente -achados focais no exame fsico: estertores, consolidao, soprotubrio. - achados sistmicos: confuso mental (principalmente em idosos), sudorese, febre, calafrios - infiltrado radiolgico recente * RX Trax: para confirmar o diagnostico.
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Pneumonia alvolo-ductal. Broncopneumonia Broncopneumonia intersticial (pneumonia do vrus e Micoplasma): observa-se achados parecidos com broncopneumonia mas tambm se encontra comprometimento brnquico, com parede espessada, com infiltrado intersticial.

* Hemograma (pneumonia pneumoccica se acompanha de muita leucocitose com desvio a esquerda). Desvio a esquerda: significa que o aumento de leuccitos e recente; desvio a direita: significa que o aumento de leuccitos e antigo, representando patologias crnicas geralmente. * Exame Gram e bacteriolgico de escarro * Testes sorolgicos (para vrus e Micoplasma, porem s da positivo depois de 4-6 semanas, no permitindo que se faca o diagnostico de certeza no momento que o paciente procura tratamento). Manifestaes Clnicas: Pneumonia tpica por pneumococo: Comea com uma infeco nos alvolos, membrana pulmonar fica inflamada e torna-se altamente permevel de modo que liquido e, at mesmo hemcias e leuccitos, passem do sangue para o alvolos. Assim, os alvolos infectados ficam progressivamente mais cheios de lquidos e clulas, e a infeco se dissemina pela passagem de

bactrias de alvolo para alvolo. Com o passar do tempo, grandes reas, lobos inteiros ou pulmo inteiro fica consolidados. * Historia clinica:
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Paciente previamente hgido Resfriado precedente (infeco de vias areas).

Inicio sbito: mal-estar, febre alta (39 C), calafrios, dor torcica ventilatrio dependente bem localizada (ela vai atingir os alvolos ate a periferia, ate a pleura, e como a pleura parietal e dolorosa, a inflamao ao atingi-la causa dor). o Tosse produtiva, no inicio, e pouco produtiva, aps, aumentando, com escarro clarinho que posteriormente se torna bastante purulento (escarro ferruginoso cor de tijolo). Ocorre migrao de muitas hemcias no processo inflamatrio, que vai dar a cor de tijolo ao escarro.
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* Exame fsico: Inspeo geral: paciente agudamente doente, febril, prostrado, herpes labial (no se sabe o porque, mas e bem associada a apario de leses herpeticas em pacientes com pneumonia). Inspeo do trax: taquipnia e sinais de sofrimento respiratrio (batimento de asa do nariz). Respirao superficial e curta por causa da dor ventilatrio - dependente. (diminui a expansibilidade) o .
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Palpao e percusso: macicez ou submacicez no local da consolidao, aumento do frmito toraco - vocal (a rea consolidada transmite mais o som, de forma melhor que o ar).

Ausculta: diminuio do MV e/ou crepitaes finas e fixas sobre a rea dolorosa,

sopro tubrio: o ar que passa pelos bronquolos permeveis pode causar um barulho caracterstico, som parecido ao que se ausculta na traquia (voz pecterilquia). Pneumonia atpica por vrus e Micoplasma: Manifestaes vias areas superiores. * Historia clinica:

o o o o o o

Insidiosa: quadro insidioso com manifestaes (previas geralmente) de vias areas superiores (rinite, dor de garganta, otalgia e cefalia). Sintomas vias areas superiores concomitantes sintomas sistmicos como dores pelo corpo, mal-estar, prostrao, anorexia e mialgia. Febre baixa. (38,5 C) Tosse seca: intensa e exaustante, muito irritativa. Geralmente pouco escarro ou nenhum. Dor torcica difusa/ mialgia: do tipo muscular por exausto da parede pela tosse.

* Exame fsico:
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Normalmente sem sinais de consolidao e frmito normal. O RX e pior que o estado do paciente. Ausculta pulmonar:

# roncos e crepitaes finas difusas, que mudam de local. # sibilncia (mesmo em pacientes que no tem asma). # sem presena de FTV. QUESTES IMPORTANTES: Estado do Hospedeiro: hgido, co-morbidade, imunodeprimido. Avaliar o tipo de doena que pode acometer o paciente, fatores predisponentes, prognstico. o Local de adoecimento: observar de onde vem este paciente. Se ele vem de uma casa geritrica, por exemplo, estes pacientes tm colonizao por outros germes, na maioria das vezes gram negativos (mais agressivos). Colgios internos, clinicas, creches, prises, etc.
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Recorrente: mesmo local? Locais diferentes?. Em pneumonias de repetio, saber se e sempre no mesmo local, pois neste caso sugere uma patologia estrutural ou algum corpo estranho. Em locais diferentes, sugere mais imunodepresso. o Sndrome de Lefer: acompanha germes pela circulao pulmonar, geralmente auto-limitada por 24-48horas. Com febre, tosse, e sibilncia.
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SEMIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR E SUAS DISORDENS:

OSSOS: Histria:

Dados de identificao: a idade importante em vrias patologias, por exemplo, a osteoporose, que ocorre mais em mulheres branca ps-menopausa e mais rara em jovens. Sinais e sintomas: dor (muito importante a localizao: metafisria- neoplasias, artrites infecciosas e traumtica-, difisria-fraturas, posturais, alteraes mecnicas), deformidades sseas (indicam grande durao da doena), sintomas gerais como febre, anorexia, fadiga em osteomielite. Exame fsico: Inspeo: sinais flogsticos na pele adjacente Palpao ARTICULAES: Histria: Dados de identificao: novamente idade o mais importante, assim como atividade profissional. Sinais e Sintomas: dor (aguda, por compresso nervosa, urente, latejante, provocada por movimento ou aliviando), rigidez ps-repouso (acmulo de substncias inflamatrias no local a cometido), crepitao articular (comprometimento da cartilagem articular, em degeneraes como artroses e artropaias neurognicas), artrite (inflamao, edema, rubor, dor, aumento da regio), sintomas gerais. Exame Fsico: Inspeo: sempre comparativa buscando reconhecer edema, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fstulas e ndulos. Palpao: pontos dolorosos, endurecimento Movimento: dor, limitaes, deformidades, compresso. EXAME DE COLUNA VERTEBRAL: Histria: Dados de identificao: importante nas escolioses Sinais e sintomas:
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Dor local: cervical, dorsal, lombossacra, difusa (cervicodorsolombalgia)

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Irradiao: comprometimento radicular; lombociatalgia (acomete o membro inferior) ou cervicobraquialgia (acomete o membro superior). Intensidade: mais intensa em hrnia de disco e neoplasias, de pequena a mdia intensidade em processos degenerativos (artrose). Fatores de piora ou de melhora Durao: aguda (menos de trs meses) ou crnica (a partir de trs meses). Dor referida: renal-lombar, lcera duodenal dorsal Rigidez: ps-repouso (matinal), persistente, pode durar mais de hora(processo inflamatrio), fugaz (processo degenerativo) Manifestaes sistmicas: febre, anorexia, perda de peso. Pode orientar para um outro problema. Quando houver queixa de manifestaes sistmicas deve-se investigar melhor ou outros sistemas.

Exame fsico: Inspeo esttica: Plano frontal: verificar...

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Simetria da cintura escapular e plvica Simetria das pregas cutneas (glteos) e joelhos Deformidades torcicas Alinhamento dos membros inferiores Joelho varo < > e valgo >< Joelho recurvatum >>

Obs: linha da gravidade ntero posterior: lobo da orelha, ombro, crista ilaca, joelho, frente do malolo medial. Escoliose: Desvio lateral da coluna, alterao da postura definida pela convexidade lateral. Mais comum em meninas, progride na fase de crescimento rpido. Achados: diferente altura dos ombros (desvio da cintura escapular), dos cotovelos (flexionados a 90) e das cristas ilacas. Inspecionar o paciente com flexo do tronco a 90, os braos pendentes e as palmas das mos viradas uma para a outra.

Plano sagital
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Curvaturas fisiolgicas: Cifose torxica, lordose lombar e cervical Alinhamento dos MMII Posicionamento dos ps

Mesmo diante de qualquer queixa do aparelho musculoesquelticos a primeira avaliao ser feita a da postura do paciente.

Inspeo dinmica: Marcha AVD (atividade da vida diria) relacionada queixa (por exemplo, dor lombar decorrente de passar roupa) o Atividade profissional
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Palpao: deve-se procurar contraturas, pontos dolorosos e dores irradiadas (pontos-gatilho).

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Musculatura paravertebral Processos espinhosos: verificar vrtebras fora do alonhamento e hipersensibilidade(sugere fratura, luxao, infeco subjacebte ou artrite.

Exame neurolgico: Sensibilidade: sempre comparada Fora muscular Reflexos: patelar, aqulieu, biciptal, braquioradial, triciptal. Nvel neurolgico do membro superior:

C 5. Fora de bceps e deltide (flexo do cotovelo e supinao)

Reflexo bicipital

C 6. fora na extenso do punho

sensibilidade em antebrao e polegar (comparar um lado com outro com agulha)

Reflexo braquirradial

C 7. fora do trceps, extensores dos dedos e flexores do punho

Reflexo tricipital

C 8. fora dos intersseos e dos flexores digitais

No h reflexo especfico

Reduo da sensibilidade Nvel neurolgico do membro inferior:

L 4. fora tibial anterior (inversor do p)

Dificuldade de caminhar sobre os calcanhares

reflexo patelar

sensibilidade da parte medial da perna

L 5. fora do extensor do hlux sensibilidade do dorso do p

sem reflexo especfico

S 1.

fora do gastrocnmico (flexor plantar) dificuldade de caminhar na ponta do p

 reflexo aquileu

sensibilidade na borda lateral do p Obs: Comprometimento neurolgico alto: lateralizao de fora proximal. Comprometimento neurolgico baixo: alterao da fora distal Movimentos:
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Coluna cervical:

Flexo: queixo no trax Extenso: olhar para o teto Rotao: girar a cabea olhando para ao ombro Inclinao lateral: tocar orelha no ombro
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Coluna traco-lombar: Flexo: inclinar para a frente Extenso: inclinao para trs com o mdico de supporte Rotao: com pelve estabilizada Lateralizao direita e esquerda.

Teste especial: Teste de presso e trao: para verificar compresso de raiz nervosa. Pressionar a cabea do paciente na posio reta e depois inclinada para um lado e para outro, se houver compresso radicular ocorre piora da dor. Puxar a cabea do paciente para cima, se houver compresso radicular ocorre alvio da dor. Graduao da fora muscular: 0. No h movimento 1 . H contratura, mas no h movimento. 2. H movimento, mas no vence a gravidade. 3. H movimento e vence a gravidade 4. H Movimento, vence a gravidade e resistncia contra. 5. Fora normal.
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CERVICALGIA - CERVICOBRAQUIALGIA

Territrio de irradiao Alterao da sensibilidade Alterao da fora muscular

Exame fsico:
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Palpao cervical de estruturas sseas Palpao das partes moles Inspeo (postura) Exame neurolgico: C5, C6, C7. Teste da compresso e da trao Manobra de Adson Spurling: compresso e trao da cabea para verificar dor irradiada

LOMBALGIA - LOMBOCIATALGIA

Territrio irradiado Alterao da sensibilidade Alterao da fora muscular Exame fsico: Manobra de Fabere Mobilidade lombar (medir a distncia entre 2 corpos vertebrais com e sem flexo, comparar a distncia). Teste de Lasgue Exame neurolgico: L4 fora do tibial anterior e reflexo patelar L5 fora do extensor do hlux S1 fora do trceps crural e reflexo aquileu EXAME DE MEMBROS SUPERIORES Exame articular:
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Sinais inflamatrios ADM (goniomtrica) : amplitude dos movimentos articulares deformidades

Exame muscular: fora Atrofia (medida pela circunferncia) Exame funcional: Ver o movimento que a pessoa consegue fazer

Dor articular: caracteriza-se se monoarticular ou poliarticular. Se houver apenas dor ser monoartralgia ou poliartralgia. Se houver sinais inflamatrios ser monoartrite ou poliartrite.
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OMBRO:

Tendinose: processo comum que acomete o ombro (mais crnica que a tendinite) do supra espinhoso (75% das leses de manguito rotador), principalmente em pacientes com faixa etria em torno de 10 anos. O movimento fica cada vez mais limitado. O diagnstico feito pela manobra do arco doloroso: fazer a abduo do brao, o paciente sente dor a + ou 60 (bolsa e tendo presos contra o acrmio). A 120 o paciente tem alvio da dor. Obs: manguito rotador: supra e infra-espinhoso, redondo maior e infra-escapular. Essa musculatura vai da escpula ao ombro e faz a estabilizao dessa articulao.
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COTOVELO:

Epicondilite lateral: cotovelo de tenista. Inflamao da musculatura extensora do punho e dos dedos. Dor palpao ao nvel do epicndilo lateral e dor na extenso contra a resistncia de punho e dedos. Pesquisar tambm em sintomas como esse a LER/DORT. Dor pode irradiar para brao e antebrao. Epicondilite medial: cotovelo de golfista. Inflamao da musculatura flexora de punho e dedos. Dor em epicndilo medial flexo de punho e dedos. Dor pode irradiar para brao e ante-brao. Bursite olecraniana: cotovelo de estudante. Edema no olcrano. Relativo a traumas e apoio.
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MO:

Sndrome do tnel do carpo: causa atrofia tenar, o nervo mediano responsvel pela inervao do polegar, 2 e 3 dedos. Pode ocorrer por exerccio repetitivo, no hipotireoidismo (edema), gravidez. Dois testes so importantes no exame fsico:

Teste de Tinel: percutindo no trajeto do nervo mediano surge a sensao de choque na regio inervada por ele, principalmente dedo mdio. Serve para avaliar qualquer leso nervosa perifrica.

Teste de Phalen: forar a flexo do punho de modo que haja compresso do nervo mediano, o paciente queixa-se de parestesia no polegar, 2 e 3 dedos. Manter a compresso por cerca de 1min Hipotireoidismo pode provoca-la. Tratamento: primeiramente conservador, se no houver melhora optar pelo cirrgico. Se for por hipotireoidismo, trat-lo primeiro e esperar resposta da leso nervosa.

Diagnstico: exame fsico + eletromiografia. Tendinite de DQuervain: avaliada pelo Sinla de Filkenstein: aduo forada do polegar com a mo fechada envolvendo-o.

EXAME DOS MEMBROS INFERIORES Exame articular: Sinais inflamatrios ADM Deformidades Exame muscular: Fora: A diminuio da fora muscular ocorre por acometimento da musculatura ou problemas neurolgicos radiculares ou perifricos. o Atrofia
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Graduao da fora: 0 a 5 0. No h contrao 1. H contrao, mas no h movimento. 2. Incio de movimento 3. Movimento completo contra a gravidade 4. Movimento completo contra a resistncia 5. Fora normal

QUADRIL :

Artrose: mais comum, processo degenerativo da articulao, freqentemente relacionado obesidade. Bursite Trocantrica: apresenta dor na execuo da Manobra de Patrick-Fabele (estabilizar a crista ilaca, fletir um joelho e colocar a perna sobre o outro joelho, empurrar com a mo o joelho para baixo. Se houver dor na regio lombar indica comprometimento sacro-ilaco).
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TORNOZELO :

Tendinite de Aquiles: mais comum, evolui para a ruptura parcial do tendo. Quando h um processo inflamatrio, o organismo tenta recuperar esta parte do corpo; se a pessoa volta a exercitar-se antes que a recuperao seja completa haver nova leso, pois a zona cicatricial possui menor elasticidade que o restante do tendo. Com ruptura parcial de tendo no se faz alongamento. No se faz infiltrao de corticides com leso de tendo porque se forma um tecido conjuntivo frgil. Feito o teste de Thompsen feito na mesma posio do reflexo

aquileu. Pressionar o msculo gastrocnmio e se no houver flexo plantar indica ruptura total do tendo de Aquiles.
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P:

Avaliao do alinhamento do p: P cavo P normal P plano: pronado, tendncia de a tbia fazer rotao medial.
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JOELHOS:

Se houver dor no joelho procurar sinais inflamatrios e traumas prvios. Impacto lateral menor: leso do ligamento colateral medial e menisco medial Impacto lateral maior: leso do ligamento e menisco medial e dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Impacto medial: leso do ligamento colateral lateral, cruzado anterior e posterior. O excesso de peso no corpo se multiplica por 4 na sobrecarga sobre as pernas. A sobrecarga maior na parte medial ou lateral do joelho pode levar artrose. Teste do choque rotuliano: Caracteriza a presena de derrame articular relacionado a trauma. Estabilizar a coxa e fazer a rotao da perna para os 2 lados. Se a dor for no lado estirado leso de ligamento. Se a dor for no lado comprimido leso de menisco. Teste da leso do ligamento cruzado (gavetas): Anterior: desloca o joelho para a frente Posterior: desloca o joelho para trs Flexo dos 2 joelhos: com o paciente em decbito dorsal e os ps apoiados no leito. A perna com leso do ligamento cruzado posterior tende a ficar mais alta que a normal. Leso de menisco: compresso forada da perna. Se a dor for medial, o menisco medial est lesado. Se a dor for lateral a leso de menisco lateral. MANOBRAS ESPECIAIS MMII:

Teste de Lasgue: fazer elevao do membro inferior com extenso do joelho: essa manobra faz estiramento do nervo citico. positivo quando h dor lombar, comum em hrnia de disco. O teste de Lasgue serve para acompanhar a evoluo. Na maioria das vezes a hrnia

regride sem interveno cirrgica. Quando ocorrer dor na face posterior da coxa dito falso Lasgue, pois a dor de origem muscular. DOENAS REUMTICAS:
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OSTEOARTROSE: uma doena degenerativa da cartlagem articular, sem fenmenos inflamatrios ou comprometimento sistmico. No tem causa especifica conhecida mas comporta fatores de risco como: idade (mais comum em idosos), sobrepeso, hereditariedade, sobrecarga articular, tabagismo, trauma prvio, mecnica anormal, fraqueza articular.

Quadro clnico: Dor com piora ao movimento ou ao levantar peso, Rigidez articular e rigidez ps-repouso Crepitaes Limitaes aos movimentos Mais comum nas articulaes coxo-femurais (coxoartrose), nas mos (risartrose), e na coluna (Spongioartrose). Ndulos de Heberden (articulaes distais da mo), e Ndulos de Bouchard (articulaes mais proximais).
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ARTRITE REUMATIDE: uma colagenose, a mais comum delas, caracterizando-se por uma reao inflamatria auto-imune no lquido sinovial articular. Apresenta como fatores de risco: idade (mais comum entre 20 aos 40 anos), sexo feminino, exposies prvias a infeces, gentica e tabagismo.

Quadro Clnico:

poliartrite evolutiva de carter crnico no migratria deformidades nas articulaes acometidas em conseqncia de fuso das epfises comprometimento bilateral e simtrico dor e edema principalmente em pequenas articulaes rigidez ps-repouso atrofia muscular ndulos reumatides em pontos de presso sintomas gerais (febre, perda de peso...)

GOTA: uma doena metablica provocada por deposio de urato de monossdio nos tecidos, favorecida por estados de uricemia e artrites agudas de repetio. Tem como fatores de risco mais importantes: idade, sexo masculino, gentica (1 manifesta em cada quatro com histria familiar positiva), excesso de lcool (principalmente cerveja, porque troca a guanosina por purina), medicamentos diurticos tiazdicos.

Quadro Clnico:

Dor articular intensa De incio sbito Com sinais inflamatrios nas articulaes acometidas mais comum ser mono articular mas pode virar poli Pode apresentar tufos gotosos em outros tecidos moles como pavilho auricular.
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ESPONDILITE ANQUILOSANTE: doena crnica, de natureza inflamatria, caracterizando-se por comprometimento inicial das articulaes sacro-ilacas, artrite das articulaes sinoviais e calcificao dos ligamentos vertebrais

Quadro Clnico: Dor lombar com mais de 3 meses de durao, pode ser localizada nas sacro-ilacas Rigidez matinal Paciente em posio de esquiador Na evoluo da doena a coluna vai ficando rgida e a dor diminui
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FIBROMIALGIA: A fibromialgia (ocorre mais em mulheres) uma espcie de reumatismo no articular, mas muscular, caracterizada por pontos doloroso mltiplos, acompanhado de fadiga, dor difusa, distrbio do sono (ACORDAR VRIAS VEZES A NOTE) e enxaqueca.

SNDROME MIO-FASCIAL: caracteriza-se pela presena de pontos gatilho (so pontos onde h anxia), que compresso (fora de 4Kg) originam uma dor irradiada em musculatura regional (ou cervical, ou lombar, ou sacral). mais localizada que a fibromialgia relacionada atividade e vcios de postura. O mais comum no trapzio e elevadores da escpula.

SNDROMES ESOFGICAS

ESFAGO: tem funo apenas de conduzir o alimento da cavidade oral at o estmago. Possui inervao somtica (tero proximal) e visceral (teros mdio e distal). A inervao somtica definida e localizada, ao passo que a visceral difusa (menos localizada). Pode-se admitir ainda como funo do esfago a preveno (impedimento) do refluxo gastroesofgico, mantida pelo EEI. Como a inervao do 1/3 inferior do esfago exclusivamente visceral, algum acometimento nesta regio pode manifestar-se como dor epigstrica ou at mesmo como na regio da garganta. Anatomia do esfago: o esfago possui cerca de 20-25 cm de comprimento, possui divises cervical e torcica, camadas musculares circular (interna) e longitudinal (externa). Tem inervao dupla (somtica e visceral). Apresenta epitlio escamoso (plano estratificadoMalpighiano) e escamoso colunar (regio da crdia-linha zeta). revestido por adventcia. No local da transio esofagogstrica existem os vasos da paliada, bastante suscetveis ao

aumento de presso do sistema porta, dando origem a varizes esofagianas, em virtude de estes vasos serem bastante superficiais e apresentarem reduzido tecido de sustentao. Tem trs estreitamentos: na passagem atrs da cartilagem cricide, na Carina (bifurcao da traquia) e na entrada no estmago. Esfncter Esofagiano Superior: basicamente formado pelo msculo cricofarngeo, fazendo parte do mecanismo da deglutio pela sua abertura. Fechado na respirao. Esfncter Esofagiano Inferior: estrutura antomo-funcional. Principal mecanismo de conteno do RGE. Relaxa reflexamente presena de alimento no esfago. Localiza-se de 1 a 2 cm acima da juno esfago-gstrica. Algumas substncias favorecem o relaxamento do EEI e podem causar RGE em predispostos: caf (cafena), cigarro (nicotina), chimarro (xantina), menta. A progesterona (elevada na gravidez) tambm favorece o relaxamento do EEI, o que somada maior presso abdominal pelo crescimento do tero freqentemente causam RGE. Ondas perstlticas: A onda peristltica primria responsvel pelo deslocamento do bolo alimentar pelo trajeto do esfago. Aps surge a onda peristltica secundria (de varredura) que limpa o esfago dos resduos de alimento. Em idosos principalmente, ocorrem ondas peristlticas tercirias, as quais so simplesmente anis de contrao, no sendo eficazes para propulso do alimento. MANIFESTAES ESOFGICAS DISFAGIA: Dificuldade na deglutio, relatada como alimento parado, alimento arranhando garganta. Aspectos semiolgicos: tempo de ocorrncia evoluo alimentos que causam dificuldade ou facilidade (geralmente a dificuldade inicial para slidos, passando a alimentos pastosos e chegando a lquidos, culminando na obstruo total (afagia)). Globus histericus: Opresso, aperto ou bola que sobe e desce no esfago. um distrbio funcional motor do esfago caracterizado por no possuir relao com a deglutio, podendo at desaparecer durante esta. A disfagia pode ser caracterizada de 2 formas: topograficamente (alta e baixa) e fisiologicamente (mecnica e motora). Disfagia alta (orofarngea ou de transferncia): o alimento fica todo ou em parte na cavidade oral, podendo ocorrer aspirao respiratria. Causas: comprometimento do centro da deglutio (AVC), compresso extrnseca (bcio, adenomegalias, divertculos de Zenker) ou ainda miastenia grave.

Disfagia baixa (esofagiana ou de transporte): decorre de alteraes motoras ou obstrues mecnicas. O paciente no sabe relatar precisamente onde o alimento est obstrudo. Causas: neoplasias, estenose, compresso, anel de Schatzki, corpo estranho, megaesfago chagsico, diabetes (neuropatia diabtica), alcoolismo, acalasia. A esofagite de refluxo pode ocasionar fibrose decorrente da irritao crnica que pode evoluir para estenose. Neste caso aparece pirose de longa data. Disfagia mecnica: forma obstrutiva, s notada aps a obstruo de 50% da luz esofgica. Na neoplasia h rpida evoluo da disfagia (paciente relata ter reduzido o tamanho dos fragmentos alimentares). Na estenose pptica a evoluo mais lenta. Disfagia motora: no h relao com o tipo de alimento, podendo ocorrer disfagia paradoxal. de evoluo lenta e h adaptao do paciente. Causas: doena de Chagas que leva acalasia, neuropatia diabtica (denervao do plexo mioentrico). Inicialmente h hipertrofia e aps megaesfago. A deglutio de pequenas quantidades de gua com o alimento reduz a disfagia motora. H incoordenao motora do movimento peristltico ou entre o peristaltismo e a abertura da crdia (relaxamento). A esclerodermia, uma doena auto-imune tambm causa disfagia motora. ODINOFAGIA: Sensao dolorosa deglutio. Geralmente associada leso da mucosa. Causas: monilase (Cndida albicans), amigdalites, ulceraes agudas, contraes musculares intensas. A dor apresenta-se constritiva, em punhalada , em queimao, espasmdica. REGURGITAO: Retorno do alimento digerido ou semidigerido cavidade oral. Decorre de antiperistaltismo do esfago e no h manifestao de nuseas, arcada (caractersticas do vmito). Uma causa a dificuldade do esvaziamento do esfago, megaesfago Chagsico, acalasia da crdia, neoplasias, obstruo esofagiana por alimento (carne), divertculo de Zenker. DOR ESOFAGIANA: Pode ser causada por refluxo ou por espasmo muscular Dor causada por esofagite (RGE): pirose retroesternal ascendente (manifestao tpica), em ardncia. Ocorre cerca de 1 hora aps a alimentao. Dor causada por espasmo muscular: constritiva, opressiva, retroesternal, semelhante angina pectoris. Diagnstico diferencial: anticido melhora a dor esofagiana exerccio melhora a dor esofagiana e piora a coronariana repouso alivia a dor coronariana e no muda a dor esofagiana. DISPEPSIA:

empachamento ps prandial distenso abdominal gases (flatulncia) eructao dor abdominal sintomas peridicos estresse e medicamentos alterao do hbito intestinal nuseas

SIALORRIA: reflexiva, por contraes excessivas do esfago que estimulam as partidas. Saliva um fator de clareamento do esfago. Ex.: no estreitamento da crdia por calsia h desenvolvimento excessivo da partida for necendo ao paciente fscies de gato. ERUCTAO: principalmente decorrente de Hrnia de Hiato. PATOLOGIAS DO ESFAGO REFLUXO GASTROESOFGICO : Fisiopatologia: Decorre de falha nos mecanismos de conteno do refluxo como: tnus do esfncter esofgico inferior (tem uma determinada freqncia e durao de relaxamento durante o dia e o principal mantenedor do refluxo), ngulo de Hiss (fator anatmico), prega de Gubaroff (musculatura em forma de anel de vedao da parte interna do ngulo de His), pilar direito do diafragma (forma um esfncter externo), presso intra-abdominal do segmento do esfago distal, membrana freno-esofgica (fixa o esfago ao diafragma), clareamento esofgico (peristaltismo), velocidade de esvaziamento gstrico (esvaziamento lento propicia refluxo e gastrites). ... deixando os fatores agressivos invadirem: gastrina, HCl,cidos biliares e enzimas pancreticas agredirem a mucosa esofagiana. Importante ressaltar que DRGE no sinnimo de esofagite pois para esofagite exigido que a mucosa esteja sensibilizada pelo cido. Quando h leso na mucosa por cido com Ph abaixo de 3, muito difcil a recuperao. Quadro Clnico:

A principal manifestao a pirose gastroesofgica ascendente (sensao de queimao retroesternal). Outros como: regurgitao, eructaes, dor retroesternal em aperto (mucosa est mais sensvel contrao esofagiana) e dispepsia. Pode estar associada a manifestaes extraesofgicas como: asma brnquica, tosse seca crnica, laringite, traquete, rouquido, leso do esmalte dos dentes, asfixia noturna=refluxo noturno. Geralmente esses sintomas podem ser agravados em perodos ps-prandiais, aps refeies como doces, pes e massas, esforos onde h aumento da presso intrabdominal, ao de gravidade. Quando h esofagite de refluxo geralmente ela erosiva, causando leses lineares visveis ao endoscpio. Podem mostrar-se tambm ovaladas. Fatores de risco: Gravidez Obesidade Maus hbitos alimentares, tanto em quantidade como em qualidade dos alimentos. Exames complementares: Phmetria de 24horas: mede a quantidade de refluxo e grau de Ph do refluxo. Deve ser pedida quando existe endoscopia sem alteraes, ou com tratamento no responsivo, ou com sintomas extra-esofgicos. Tratamento: Medidas higienodietticas: refeies moderadas e repetidas, evitar lquidos na refeio, no deitar antes de 2h depois de refeio. Anticidos: funcionam quando em doses freqentes e na forma lquida Bloqueadores de H2: bloqueia a clula parietal pelo estmulo a histamina. Melhor como tratamento inicial. Ex.: ranitidina ou cimetidina. Inibidores da bomba de prtons: a segunda escolha para um tratamento, faz um bloqueio mais eficiente da clula parietal. Ex.: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol. Procinticos: aumentam a contratilidade esofgica, aumentam a rapidez de esvaziamento rpido, mais para uso profiltico. Ex.: plasil, domperidona (motilium). Cirurgia: para correo de hrnias, esfncteres abertos. Obs: Linha Z (zeta): trmino do esfago e incio do estmago, transio do epitlio plano estratificado para colunar simples. Quando a mucosa gstrica avana em direo ascendente no esfago a linha z fica em forma de lngua, o que chamado esfago de Barret, comum numa DRGE prolongada, ou seja, quando o epitlio pavimentoso estratificado passa a ser colunar simples com clulas caliciformes (semelhante ao duodeno). uma condio pr-maligna que antecede a formao de adenocarcinoma. HRNIAS DE HIATO: Fisiolopatologia:

A linha z normalmente fica ao nvel do hiato esofgico do diafragma (pinamento diafragmtico) ou no mximo 2 cm acima ou abaixo. Na hrnia hiatal o pinamento diafragmtico fica aberto e a crdia fica solta. A linha Z na hrnia pode formar um anel que se projeta em direo luz (anel B ou anel de Schatzki), podendo gerar disfagia. O anel se forma em virtude da presso negativa do trax. Hrnia de deslizamento: a forma mais comum. Tem como conseqncia a facilitao do RGE, frouxido na crdia e tendncia de formao de ampola. A linha z desloca-se para cima (+ de 2 cm acima do hiato diafragmtico).Geralmente em pessoas com mais de 50 anos. Est muito associada DRGE. Hrnia paraesofgica (por rolamento): mais comum em mulheres, quando uma poro do fundo gstrico atravessa o hiato e localiza-se lateralmente ao esfago. O fundo gstrico irrita o mediastino e ocorrem sintomas como taquicardia e extra-sstole. Ocorre tambm RGE. Como na hrnia de deslizamento, h tendncia de formao de ampola. Obs: Quando ocorre hipertenso portal, o sangue tem dificuldade de passar pelo fgado e desviado para vasos com os da paliada, havendo formao de varizes esofgicas. DIVERTCULOS ESOFGICOS: Divertculo de Zonker: na poro proximal do esfago em decorrncia de fraqueza muscular (msculo cricofarngeo). Mais comum em idosos, podendo levar a disfagia quando muito grande e est cheio. Neste caso h presena de halitose. O divertculo no apresenta a camada muscular apenas mucosa e serosa. Divertculo de trao: nos teros mdio e distal do esfago, resultantes de trao do mediastino. CA DE ESFAGO Fisiopatologia: Epitlio esofgico vai mudando sua estrutura como forma de proteo, tornando-se tipo colunar no 1/3 distal, ou seja um epitlio aplsico. Se esse epitlio segue se indiferenciando torna-se um adenocarcinoma. Existe tambm o carcinoma epidermide mas o adenoma mais comum. Quadro Clnico: Disfagia rapidamente progressiva: em seis meses paciente evolui de leve sensao de disfagia at no conseguir engolir gua. Fatores de risco: Sexo masculino Idade acima de 50 anos Classe social mais baixa Hereditariedade Fumante (causa)

 Etilista (causa) Ingesta de lquidos quentes Epidemiologia: Maior prevalncia no mundo em RS (regio fronteiria), Ir e China. Exames complementares: primeiramente pede-se um raio-X (REED), aps pode ser pedir endoscopia para biopsiar a leso e fazer o exame citopatolgico. Tratamento: Curativo: cirurgia sempre que possvel, com radioterapia pr-operao para diminuir o tamanho do tumor e ps para erradicar restos malignos. DOENAS MOTORAS: sintomas comuns em todas as doenas desse tipo: odinofagia, engasgos, disfagia progressiva, vmitos de estase, tosse com aspirao, sialorria, dor retroesternal, emagrecimento. Acalasia Idioptica/ Chagsica da Crdia: alterao da inervao causando estenose da crdia de evoluo lenta. Espasmo Esofagiano Difuso (esfago em quebra-nozes): espasmos segmentares, mais comuns em idosos pelo aparecimento das ondas tercirias. Com sintomas de engasgos freqentes e dor retroesternal. Hipotonia Esofgica: transito lento do bolo alimentar. Incoordenao Esofgica Diagnstico: Raios-X, Manometria esofagiana: dois sensores endoscpicos para medir as presses nas regies do esfago. Tratamento: Medidas higienodietticas, medicamentos para coordenao da contrao, mirurgias, dilataes endoscpicas.

DOENAS PPTICAS
GASTRITES: inflamao da mucosa gstrica por agentes como: hipersecreo de cido, doenas auto-imunes (atrfica), Helicobacter pylori, fatores ambientais, medicamentos (AINEs). muito mais comum uma gastrite antral devido falta de camadas protetoras (barreira mucosa e membrana lipolipoproteica) nessa regio do estmago. Como necessrio que essa parte receba

livremente o HCl para barrar ou estimular a produo de gastrina, a gastrite pode ser conseqncia, na velhice da leso prolongada por anos e anos na mucosa. Discute-se se nesse caso a gastrite seria realmente uma doena ou decorrncia certa do envelhecimento. LCERA PPTICA: muito freqente, embora esteja havendo diminuio da sua ocorrncia. Prevalncia / vida =10%. O nome pptica faz referncia pepsina, que associada ao HCl potencializa a sua ao. Conceito: ulcerao crnica da parede do estmago ou duodeno que atinge pelo menos a camada muscular da mucosa, podendo atingir toda a parede incluindo a serosa, causando perfurao. Fisiopatologia:

fumo, gentica, estresse psicolgico AINES H. pylori

cido e pepsina LCERA enfraquecimento da defesa da mucosa

Zollinger Ellison: tumor secretor de gastrina

Helicobacter pylori: bactria que vive especialmente no antro gstrico, entre a mucosa e a camada gel, produz urase, que atua deixando o ambiente mais alcalino. O H. pylori pode originar lcera pptica tanto duodenal quanto gstrica. A cicatrizao da lcera com erradicao do H. pylori tem 5% de recidiva. Quando o H. Pylori no erradicado o n de novos episdios passa a 50%. A contaminao por H. pylori feita por via oral e est relacionada higiene. Praticamente todas as crianas em locais sem saneamento bsico, em pssimas condies de higiene tem H. pylori. Zollinger Ellison: presena de um gastrinoma (hipersecretor de gastrina). Com a superproduo de gastrina ocorrem lceras de repetio em mltiplos locais. A ulcerao rasa. uma situao rara. AINEs: Os mais antigos inibem tanto as Prostaglandinas sistmicas quanto as gstricas. J os AINEs mais modernos so mais seletivos (atingem menos as PG gstricas que as PG mais perifricas). Obs: Fator gentico: relacionado ao maior n de clulas parietais, que causam maior produo de HCl.

Mecanismos de defesa da mucosa gstrica: O estmago possui uma camada gel (barreira mucosa digestiva alta) formada por muco e bicarbonato. o Existem tambm desmossomos (junes celulares) entre as clulas da parede do estmago (camada mucosa) que formam uma barreira mecnica importante. A renovao celular bastante intensa (2-4 dias). o H grande afluxo de sangue: energia para o processamento do alimento e tambm para remoo de materiais txicos. o Os mecanismos de defesa do estmago so estimulados pelas prostaglandinas gstricas.
o

Manifestaes clnicas: Quadro tpico: apresenta dor em ardncia que alivia com a alimentao (que tampona a acidez) e piora ou surge com o jejum. A dor (pirose) tem ritmo de 3 tempos: di-come-passa. Se no houver complicaes a dor de leve moderada. tem periodicidade de semanas com dor intercaladas por meses sem dor. Clocking (despertar noturno): quando h hipersecreo o paciente no tampona todo o cido quando se alimenta antes de dormir. Quando o alimento deixa o estmago o cido remanescente volta a irritar a mucosa e o paciente acorda com dor. No h vmitos nem irradiao da dor.

Quadro atpico: ocorrem queixas disppticas como dor em clica, sensao de peso no estmago, podendo haver uma dor de grande intensidade quando h penetrao das camadas mais profundas ou perfurao (abdome agudo). Como os AINES tm ao analgsica, muitas vezes as lceras decorrentes do seu uso so assintomticas. Complicaes Clnicas: hemorragia digestiva alta: Ectasia vascular: ramificao em pequenos vasos que podem sangrar. O sangramento pode ser em jato, em pulso ou em babao. Os piores locais para manifestao de lcera so a parede posterior do bulbo e a pequena curvatura, pois os vasos prximos so bastante calibrosos e no caso de rompimento iro gerar um sangramento profuso. obstruo (Sndrome pilrica) Ocorre distrbio de fluxo, inicialmente por edema e posteriormente por cicatrizao da lcera. Segue-se vmito de estase, dor em clica (pelo aumento inicial do peristaltismo), atonia muscular do estmago (por distenso). Durante o jejum o estmago enche de gua e ocorre o sinal do vascolejo. Este quadro ocorre por cronicidade da obstruo. penetrao perfurao Tipos de lcera: LCERA GSTRICA: mais comum na curvatura corpo-antro. importante fazer diagnstico diferencial com Cncer gstrico. LCERA DUODENAL: geralmente bulbo-duodenal, sempre coexistindo com algum grau de gastrite, s se instala quando h mucosa gstrica ectpica no duodeno por agresso do cido. Principais sintomas: dor epigstrica bem localizada (paciente mostra com o dedo), geralmente num campo determinado do apndice xifide at a cicatriz umbilical abrindo 45 para direita. di-come-passa (pela secreo de bile e suco pancretico pois tm caracter bsico aliviando a irritao pelo HCl) mais freqente a recidiva do que na lcera gstrica.

Aumento das Clulas Parietal

Aumento Gastrina

Clulas D e G

Auto Reguladoras

Alta produo de Acido

H. Pylori

Ulcera duodenal

Metaplasia do Duodeno

Migrao

DUODENITES:

principal parte acometida o bulbo duodenal, pois mais exposto ao cido e no to banhada pela secreo bsica. Precede as lceras. Tambm associada ao H. Pylori. Pode ter caracter erosivo e edematoso.

ICTERCIA
Conceito: uma manifestao clnica importante caracterizada pela colorao amarelada da pele e das mucosas devido ao excesso de bilirrubina no sangue. Ocorre inicialmente nos tecidos ricos em elastina: conjuntiva ocular, palato, frnulo da lngua. medida que se intensifica comea a aparecer na pele. A concentrao normal de bilirrubina no sangue menor que 1,2 mg/dl. Acima disso existe ictercia. A bilirrubina pode ainda impregnar suor, lgrimas, viso xantocrmica. Paciente com hemiplegia no fica ictrico no lado comprometido, pois o fluxo sangneo menor. Ictercia Bioqumica: ocorre nas concentraes entre 1,2 e 2,5 mg/dl, no sendo perceptvel na conjuntiva local onde aparece ictercia primeiramente. Ictercia Clnica: a bilirrubina sangnea est acima de 2,5 mg/dl. Aparece primeiramente na esclera. Metabolismo do pigmento biliar: A bilirrubina um pigmento biliar amarelo que ocorre sob 2 formas: bilirrubina conjugada (direta) e bilirrubina no conjugada (indireta, 80 90% da bilirrubina). A soma de ambos os tipos a bilirrubina total (BT), cujo valor mximo no deve ultrapassar o mximo normal de 1,2 mg/dl. Tcnica de deteco da bilirrubina (reao de Van den Bergh): o sangue reage em 2 meios, o cido sulfamnico + bilirrubina: meio aquoso: reage s a bilirrubina conjugada (direta) meio alcolico: reagem a bilirrubina direta e indireta. A bilirrubina conjugada determinada diretamente e a no conjugada indiretamente. BC = BT + BC Produo: 80% da bilirrubina provm da destruio das hemcias velhas (senescentes) que so reconhecidas, captadas e destrudas no bao (sistema retculo endotelial) pelos macrfagos. Disto resulta a hemoglobina, que quebrada nos grupos heme e globina. O grupo heme sofre uma srie de reaes at chega bilirrubina. Cerca de 15 a 20 % provm de outras hemoprotenas do fgado: mioglobina e citocromo T 450.

Hemoglobina: protoporfirina =- bilirrubina Transporte: a bilirrubina produzida a bilirrubina no conjugada, precisa ligar-se albumina (protena produzida pelo fgado que tem a funo de transporte e funo coloidosmtica ou onctica) para chegar ao fgado sob a forma de complexo e ser captada para sofrer metabolismo heptico. O fgado, funcionalmente tem 2 plos: um sinusoidal (que recebe sangue e substncias metabolizadas) e um plo excretor. Metabolismo heptico: chegada de bilirrubina no hidrossolvel.

 CAPTAO: para que haja o sinal de captao no hepatcito, pelo plo sinusoidal, a bilirrubina deve estar ligada albumina, e quando isso acontece ocorrem modificaes na membrana do hepatcito que permitem que haja entrada da bilirrubina na clula. Esta entrada mediada por protenas denominadas ligandinas (Y-Z) de transporte presentes nas membranas dos hepatcitos, e fazem tambm o transporte intracelular da bilirrubina. CONJUGAO: no reticulo endoplasmtico liso do hepatcito a protena conjugada com cido glicurnico, pela ao da enzima glicuronil transferase. Isso torna bilirrubina hidrossolvel (= bilirrubina conjugada). 80% do tipo glicorunato de bilirrubina e 20% monoglicorunato de bilirrubina. EXCREO: a bilirrubina conjugada excretada pelo plo biliar do hepatcito. A excreo a fase mais acometida quando h dano ao hepatcito. Apenas substncias hidrossolveis podem ser excretadas pelo plo biliar do hepatcito, juntamente com a bile.
o

Fase intestinal: a bilirrubina conjugada chega ao duodeno pelos ductos biliares. No intestino grosso chega no clon e sofre ao bacteriana sendo desconjugada (ficando sem cor), originando urobilinognio (inicialmente incolor, mas se colora sob a ao bacteriana). 80% deste urobilinognio excretado nas fezes , dando colorao a estas juntamente com a fucsina e os outros pigmentos. O restante reabsorvido pelo clon e retorna ao fgado pela circulao enteroheptica onde metabolizada novamente. Cerca de 2% do urobilinognio no captado pelo fgado e ser excretado pelos rins na urina (o urobilinognio urinrio no se relaciona com a cor da urina).

Obs: no paciente cirrtico o urobilinognio urinrio est aumentado, em pacientes com ictercia por S. de Crigler Najjar tipo 1 as fezes tm cor normal. Classificao das ictercias: por bilirrubina no conjugada (indireta): Ocorre por doena do fgado (hepatite,cirrose). Nas doenas hepato-celulares (hepatite, cirrose, etc) a ictercia mista, mas predomina a bilirrubina conjugada. H deficincia na captao e conjugao (capta pouca bilirrubina e sobra no conjugada na circulao), mas a maior dificuldade na excreo ( bilirrubina conjugada em excesso). Superproduo: hemlise aguda, ultrapassando a capacidade funcional do fgado. As fezes podem ser normais ou um pouco mais escuras (hipercolia) porque h tambm supercaptao, superconjugao e superexcreo. A urina tem sempre colorao normal. Tem como exemplos: ICTERCIA NEONATAL: Fisiolgica: o fgado ainda imaturo e no exerce suas funes perfeitamente, ocorre destruio das hemcias, mas em pouco tempo se resolve. Patolgica: ocorre quando h incompatibilidade de Rh (eritroblastose fetal) e com isso aumenta a bilirrubina no conjugada. O fgado imaturo no consegue captar toda essa bilirrubina o excesso pode atravessar a barreira hemato-enceflica, que na primeira semana de vida ainda permevel, e impregnar os ncleos da base, causando Kernicterus (deficincia mental irreversvel). A fototerapia faz isomerizao da bilirrubina no conjugada e a torna solvel para que seja excretada. Obs: para o paciente ictrico importante perguntar a cor da urina e das fezes.

HEMLISE: - grau discreto de aumento de bilirrubina no conjugada (< 4mg%) reduo de 50% da sobrevida da hemcia Bi conjugada > 15% da total = disfuno heptica ou crise hemoltica Colelitase a maior complicao Urobilinognio urinrio aumentado

ERITROPOIESE INEFICAZ: Condies clnicas associadas destruio prematura do eritrcito (medula).Hemcias detinadas ao amadurecimento, mas que no o sofrem. anemia megaloblstica anemia ferropriva anemia siderobstica talassemia anemia diseritropoitica intoxicao por chumbo REABSORO DE HEMATOMAS: E TRANSFUSES SANGUNEAS: 1 L de sangue = 5 g de bilirrubina ou 20X a produo diria

Defeito na captao (defeito no clearance): 7% das pessoas apresentam a Sndrome de Gilbert, um defeito congnito, hereditrio da captao, no h conjugao, ocorre ictercia fugaz no perodo menstrual, ou num quadro gripal, etc. H diminuio da atividade da glicoruniltransferase. Ictercia flutuante. Defeito na conjugao: ocorre a Sndrome de Crigler-Najjar (tipo 1 ou 2) onde h defeito congnito da glicoruniltransferase. Leva a morte. Tem como exemplo: SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR : tipo I e II. Transporte: ingesto de sulfas ou aspirinas pode gerar competio destas com a bilirrubina pela ligao com a albumina. No h colria em hipercolria. Obs: A ictercia por bilirrubina no conjugada geralmente no severa (3 a 5 mg/dl). Tem como situaes desencadeantes: jejum, privao calrica, infeces, lcool, exerccio fsico, tenso pr-menstrual, vmitos, acalasia, pr-operatrio, reduo dos lipdios da dieta. Por bilirrubina conjugada (direta): A bilirrubina conjugada reflui para o sangue, ocorrendo colria e acolia. Defeitos na excreo: o fgado capta mas no excreta, voltando a bilirrubina para o sangue, aparecendo urobilinognio em pequena quantidade no intestino, ocasionando fezes claras (massa de vidraceiro). H pigmento biliar na urina tornando-a amarelo escuro e at urina em coca-cola (colria), dependendo do grau da ictercia. Prova da janela: chacoalha-se a urina e aparece espuma amarela. O defeito na excreo pode ser por obstruo devido a clculo ou

cncer de cabea do pncreas, que comprime a papila e impede a excreo. A bile reflui para o fgado e cai na circulao sangnea, causando ictercia, colria e acolia. A ictercia por bilirrubina conjugada mais perceptvel (10, 20, 30 mg/dL). Colestase: a estase da bile, podendo decorrer de causas intra-hepticas e causas extrahepticas. Os sintomas so prurido intenso, ictercia acentuada com predomnio da bilirrubina conjugada. Quando h colestase p longo tempo a bilirrubina comea a transformar-se em biliverdina (pele esverdeada=ictercia de longo data ou de grau importante). Intra-Heptica: Hepatite: acomete a excreo

S. de Dubin Jonson: afeta a excreo. Acarretendo um fgado escurecido.

S. de Poton

Ingesto de fenotiazdicos Extra-Heptica: CA de pncreas: compresso das vias biliares

CA de papila ou de coldoco

Coledocolitase

Ictercia Medicamentosa: Amplictil (droga psiquitrica); hormnios (ACO); tuberculostticos (hepatotxicos). Obs.: Sndrome de Gilbert: incide em 3 a 7% das pessoas, mais comum em homens, herana autossmica dominante. O fgado est normal. classificada como problema de captao, mas acredita-se que seja mais por conjugao. Ictercia discreta, flutuante, normalmente aparece na 2- 3 dcada de vida, aparece no jejum, durante privao calrica (aumento de 2, 3X a Bi no conjugada), infeces, ingesto de lcool, exerccio fsico, TPM, vmitos, ps-operatrio. A maior importncia afastar causas graves para ictercia. Boa resposta ao fenobarbital.

DOENAS DO FGADO

Fgado Normal Fgado Gorduroso 90-100% Hepatite Alcolica 10-35% Cirrose 8-20% 1. Hepatite Alcolica: sndrome clnico patolgica potencialmente fatal associada ou no cirrose.

2. Doena Heptica Alcolica: esteatose, hepatite alcolica e cirrose. Diagnstico: histria de ingesta alcolica significativa

Sinais de doena heptica ao exame fsico: anorexia, fadiga, dor, ictercia, hemorragia, ascite, hapetomegalia dolorosa, febre, hipertenso portal, exacerbao do consumo alcolico, queda do estado geral logo aps hospitalizao, telangectasias, eritema palmar, baqueteamento digital, Dupuytrein (espessamento da fscia palmar do 5 e 6 dedos), feminilizao (pele macia, ginecomastia, hipogonadismo, queda de plos).

Exames laboratoriais: albumina srica baixa, protrombina baixa, bilirrubina alta.

Bipsia heptica em casos duvidosos. Fatores de risco: Ingesta de gordura saturada, Obesidade Herana gentica Drogas Hepatite C Ingesta de lcool: para mulher 20 gramas dirias, para homem 40 gramas dirias, por 10-20 anos.

volume ingerido em ml X (0,8)X G/L

100 0,8 = fator de correo da densidade do lcool pela gua cerveja = 4 a 6 G/L vinhos e vermut: 9 a 12 G/L destilados: 38 a 40 G/L OBS.: os orientais tm falta de uma enzima que degrada o lcool, causando uma intolerncia a grandes ingestes de lcool. Descompensaes possveis: Vmitos Diarria Infeces Morte sbita por embolia gordurosa ou hipoglicemia.

3. Cirrose: Cirrose heptica: skirros = amarelo. a principal doena crnica do fgado. Alta prevalncia (condies predisponentes: uso crnico de lcool e presena de vrus). Etiologia: lcool vrus B, C, D (vrus B: 5 a 10 % de chance de cronificar hepatite aguda hepatite crnica cirrose, vrus A: pode cronificar mas pode ser fulminante, vrus C: 80% evolui para a cirrose) cardaco: insuficincia cardaca (ocorre estase crnica do fgado, ficando cheio de sangue e fibrosando = cirrose cardaca. gentico biliar Fisiopatologia: uma colagenizao do espao de Disse (entre os sinusides e as clulas) que impede as trocas e aumenta a hipertenso portal. O fgado uma usina metablica e quando afetado ocorrem alteraes em todo o organismo. Sinais e sintomas: Alteraes hormonais: o fgado no metaboliza adequadamente os hormnios. Nos homens a no metabolizao do estrognio gera uma sndrome de feminilizao: perda dos plos,

impotncia sexual, ginecomastia, pele mais macia, atrofia muscular, corpo de formato ginecide, etc. Nas mulheres h uma sndrome de masculinizao discreta: amenorria, infertilidade, atrofia mamria, hirsutismo. Aranhas vasculares: so telangiectasias que predominam na parte alta do tronco (cintura escapular). Aparecem e desaparecem, acredita-se que sejam decorrentes de alteraes hormonais. Consumo de massa muscular; Grau discreto de ictercia mista; Os cirrticos precisam usar o diurtico espironolactona (inibidor da aldosterona) e isso tambm causa ginecomastia. Contratura da fscia palmar: ou contratura de Dupuytren, um espessamento da fscia, comea retraindo o 4 dedo e pode atingir os outros. Propenso reteno de lquido: a hipertenso portal faz o endotlio dos vasos liberar xido ntrico que faz vasodilatao da circulao esplncnica. A perfuso vascular renal dos cirrticos fica comprometida (como se houvesse menos sangue) e o rim aciona o sistema renina-angiotensina-aldosterona que retm Na+ e H2O : hiperaldosteronismo secundrio. Os cirrticos tambm tm albumina baixa que causa diminuio da presso onctica e gera perda de lquido do compartimento vascular. Devido hipertenso portal o lquido se acumula preferencialmente no abdome. Cirrticos que tm ascite pela 1 vez: 50% vida de 2 anos. Hepatomegalia: no incio da cirrose, consistncia dura pela fibrose. Esplenomegalia ; Propenso a sangramento: protrombina baixa. Quase todos os fatores de coagulao so sintetizados pelo fgado. Hipertenso Portal: Principais manifestaes: varizes esofagogstricas esplenomegalia varizes retais e em MMII gastropatia hipertensiva

Fisiopatologia: Os sinusides hepticos tm poros grandes e permitem trocas entre os hepatcitos e o sangue. A presso portal em condies normais praticamente zero. Na cirrose existe um grau crnico de necrose dos hepatcitos. Esses hepatcitos no se regeneram em fila indiana como o normal e sim em ndulos (micro-lcool e macro-vrus) que geram dificuldade de passagem do sangue pelos sinusides. Na cirrose ocorre aumento da produo de colgeno que leva fibrose -septos fibrticos- como se fossem cicatrizes que distorcem os lbulos. A nutrio do fgado fica comprometida, o que leva a mais fibrose e mais necrose. Ocorre circulao colateral na parede. 5. Encefalopatia Porto Sitmica ou Heptica: Conceito: Sndrome neuropsiquitrica complexa com manifestaes sistmicas secundrias insuficincia heptica aguda ou crnica. Child A: difcil entrar em encefalopatia heptica

Child B Child C: pior Fisiopatologia: Quando ingerimos protenas, as bactrias do fgado atuam no nitrognio formando amnia que entra na circulao entero-heptica. O fgado transforma a amnia em uria que excretada pelo rim (situao normal). No cirrtico a amnia no toda metabolizada e transformada em uria, a amnia atravessa a barreira hemato-enceflica e atinge o crebro. Alm do fgado no fazer a metabolizao da amnia, boa parte do sangue passa pela circulao colateral desviando do fgado.

Fontes de nitrognio: protenas da dieta, sangramento, drogas ao bacteriana intestino

fgado

shunt colateral

crebro

Causas e fatores desencadeantes: hemorragia digestiva protenas infeces: peritonite bacteriana espontnea (PBE). Infeco do lquido asctico, tpico de cirrtico, total em 24/48h. sedativos: especialmente diazepnicos alteraes eletrolticas: vmitos, diurticos, potssio (decorrente de constipao), alcalose alcoolismo medicaes: paracetamol, tetraciclinas, halotanos Obs: os cirrticos so imunodeprimidos Quadro clnico: 1. Alteraes psquicas: apatia, inverso do ritmo do sono, desorientao tmporo-espacial, letargia, transtornos de personalidade, infantilidade, diminuio do nvel de conscincia, coma. 2. Alteraes neurolgicas: apraxia constitucional, fala arrastada e montona, micrografia e disgrafia, bradicinesia, marcha atxica. Tremores de extremidades, flapping (no especfico do cirrtico) ou asterix (pedir que o paciente levante os braos e estenda os dedos, a mo cai por um momento e volta). Ocorre em alcoolista em abstinncia ou em cirrtico em encefalopatia. 3. Reflexos: geralmente aumentados, ausentes no coma, Babinski, tnus aumentado, clnus em joelho e calcneo. Tem reflexos primitivos: suco, apreenso palmar, etc. 4. Outros: hipertermia, hiperventilao, fator hepticus (cheiro de ninho de rato,quando se abre a cavidade abdominal de um cadver fresco, hlito fecalide). Na metabolizao dos aminocidos alguns so volteis, ao no serem metabolizados, so eliminados na respirao.

SNDROMES BILIARES

1. Clculos Biliares: Fisiopatologia: A principal situao clnica a presena de clculos nas vias biliares. A formao de clculos mais freqente em mulheres por fatores hormonais; a gravidez um fator predisponente. No rara a formao de lama biliar e at mesmo clculo durante a gravidez e que podem desaparecer com o fim da gestao. A prevalncia das sndromes biliares

 maior em mulheres. Ter clculo no necessariamente um problema, pois muitas pessoas possuem clculo mas morrem em decorrncia de afeces no relacionadas. Epidemiologia: Pases africanos tm uma prevalncia muito baixa de clculos, j os amerndios a prevalncia muito alta. O Chile tem a maior prevalncia de clculo e de CA de vescula biliar do mundo, embora o risco de CA por colelitase seja pequeno. 85% das pessoas possuem canal comum entre o canal cstico e pancretico. 50% das pessoas eu tm litase biliar so assintomticas. Tipos de clculo: de colesterol: constituem 90% dos tipos de clculos. Podem ser de 2 tipos: puro: sua constituio possui mais de 90% de colesterol. So raros, solitrios e maiores que 2,5 cm de dimetro (clculos grandes so fator de risco para CA de vescula). mistos: sua constituio de 50% de colesterol. So mais comuns, amarelo-claros, facetados, mltiplos e medem entre 0,5 e 2,5 cm. pigmentares: Os clculos pigmentares so freqentemente impregnados por clcio e tornam-se visveis no Rx. Na anemia hemoltica ocorre uma grande oferta de bilirrubina ao fgado. Isso pode saturar a bile de bilirrubina e formar os clculos. Suspeitar de clculos pigmentados em pessoas jovens e negras (anemia falciforme). Tambm esse mecanismo pode acontecer na cirrose. pretos: mais comuns, decorrentes de hemlise e cirrose marrons: infeco biliar Patognese dos clculos de colesterol: aumento da sntese biliar de colesterol: relacionado predisposio gentica. No exgeno, independe da ingesto. Os fosfolipdios (lecitina) e os sais biliares solubilizam o colesterol, evitando a precipitao. Com o aumento da quantidade de colesterol ocorre supersaturao dos sais e fosfolipdios. Risco: gravidez, ACO, obesidade, chilenos e europeus, diabetes, hiperlipidemias, meia idade e emagrecimento abrupto. Os sais biliares so reabsorvidos no leo terminal e retornam ao fgado, parte excretada. Na doena de Crown ocorre acometimento importante do leo terminal. Isso compromete a reabsoro de sais biliares, levando formao de clculos. desestabilizao da bile: existem fatores promotores e inibidores da formao dos cristais de colesterol. Quando na bile predominam os promotores a pessoa tem uma predisposio para clculos. esvaziamento incompleto e estase da vescula: favorece a reabsoro de gua e sais biliares. Na gravidez os hormnios relaxam a musculatura lisa. ltimo trimestre da gravidez nutrio parenteral total ( devido a falta de estmulos para colecistoquinina) ACO colecistite alitisica (muito grave, em pacientes de UTI: traumatismo craniano, AVC, paciente sem se alimentar) Maior risco: four f (female, forty, fat, fertile-com filhos). Sintomas: entre 50 e 60% das pessoas com clculo so assintomticas. Se o clculo estiver no coldoco o ultrasson pssimo para visualizar, mas timo se estiver na vescula. Antes da

ultrassonografia a vescula s era visualizada por colecistografia oral: raios-X com contraste, onde os clculos davam imagem negativa. A cirurgia s deve ser indicada se a sintomatologia for muito clara. 2.Clica biliar: dor epigstrica, visceral (pouco definida e pouco localizada), no tem fator de alvio, constante geralmente (no adequado a denominao clica), de intensidade varivel, dura de 15min a 6 h (em mdia 2 horas), tem freqncia de 1/ ano (varivel). Mdia de 1-2h. Pode haver irradiao para o hipocndrio direito, vai ao dorso com trajeto ascendente para a escpula ou ombro (quando atinge o nervo frnico). Os pacientes costumam fazer o uso de Buscopan para aliviar, sendo que a dor pode ser acompanhada de nuseas e vmitos. Aps uma dor biliar o paciente tem um dolorimento residual que pode durar de 12 a 24h. Nunca ficou provado que os alimentos gordurosos provocam mais dor biliar. As clicas biliares ocorrem mais durante a madrugada. Colecistite crnica calculosa: numa contrao da vescula o clculo posto em direo do infundbulo e tranca no cstico. A vescula se contrai ainda mais e gera clica. Depois, a vescula relaxa e o clculo sai, cessando a dor. Durao mdia de 1-2h. Se a dor persistir mais que 6h h complicao e deve-se investigar (24-48h). Colecistite aguda: uma complicao de patologias biliares, principalmente por presena de clculo. O clculo tranca no ducto cstico e no sai, obstruindo o ducto por muito tempo. A vescula comea a acumular lquido e se distende, ocorrendo estase e proliferao bacteriana (infeco), havendo isquemia das paredes porque as clulas no esto bem nutridas. Principais sintomas e sinais: Dor h mais de 6 h em quadrante superior direito. nuseas e vmitos juntamente com febre; neste caso a vescula pode ser palpvel (50% das pessoas tm a vescula embaixo do fgado e impalpveis, as demais 50% podem ser palpveis quando aumentadas de tamanho). Histria refere clica biliar prvia Ponto cstico doloroso: juno do tero externo do msculo reto abdominal com o gradil costal. Sinal de Murphy: respirao entrecortada palpao. Quando o paciente inspira, o fgado e a vescula tocam a mo do examinador e o paciente tem dor. Plastro inflamatrio: a vescula inflamada envolvida pelos rgos ao redor (mesentrio, avental dos omentos). A rea fica quente, espessa, dolorosa palpao. Com sinais de defesa da parede. Leucocitose no hemograma. O processo infeccioso pode estender-se ao fgado e comprimir a rvore biliar, assim como a inflamao da vescula tambm pode causar compresso. Essas duas situaes podem causar ictercia fugaz: at 5 mg/dl. A infeco geralmente por E. coli. OBS:

A vescula preste a romper pode abrir-se no estmago ou ala intestinal e forma-se uma fstula. Se o canal for grande pode obstruir a vlvula leo cecal e levar ao chamado leo biliar. A vescula inflamada pode necrosar e perfurar, originando abdome-agudo. Vescula hidrpica: uma seqela da colecistite aguda. A vescula fica cheia de lquido mesmo depois da resoluo da colecistite. Tratamento: AINEs, para inibir a inflamao (controlar a dor) j que esse medicamento inibe a ao das prostagladinas, mediadores inflamatrios deste caso. 6. Coledocolitase: o clculo sai da vescula biliar para o ducto coldoco, onde tranca. Fica subindo e descendo gerando uma ictercia flutuante. Se for menor, fica encravado na papila. A obstruo do coldoco faz a bile refluir para o fgado (bile infectada), proliferando germes que caem na corrente sangnea, causando febre e calafrios. Como a bile no chega ao duodeno ocorre colria e acolia. A bile de estase prolifera germes que tambm caem na corrente sangnea. Trade de Charcot: dor biliar febre com calafrios ictercia pronunciada Tratamento: Deve ser feita uma desobstruo rpida. OBS: Colangite: inflamao das vias biliares, conseqncia da coledocolitase. SNDROMES PANCRETICAS

As patologias do pncreas tm poucas manifestaes clnicas e estas so pouco especficas. No exame fsico no h acesso ao pncreas. O diagnstico de doenas pancreticas s feito caso se pense nelas. A palavra pncreas significa todo de carne, ou seja, sem tecido gorduroso. 1. Pancreatite Aguda: Fisiopatologia: uma auto digesto do pncreas pela ativao intra-pancretica das enzimas. Pela esteatonecrose ocorre o sinal de pingos de vela (necrose em sebo de vela), pode haver hemorragia e ascite pancretica. um processo inflamatrio agudo do pncreas que tambm pode acometer tecidos peripancreticos e ou sistemas ou rgos a distncia (pulmes, corao, rins), por ao local e sistmica das enzimas.
Enzimas pancreticas:

substncias txicas

 substncias vasoativas leuccitos(citocinas, lastase, ox. ntrico)

Substncias resultantes da necrose pancretica

Espao e cavidade retroperitoneal Circulao sistmica

Perda de lquido para o 3 espao

Hipovolemia e hipotenso Falncia de rgos

Etiologia: biliar: a principal. A passagem de microclculos biliares pelo ducto coldoco pode obstruir o canal de Wirsung e causar a ativao das enzimas dentro do pncreas. Hiperlipidemia vrus: vrus da caxumba, por exemplo (paroditite) causa pancreatite leve medicamentos: diurticos (furosemida, hidroclorotiazida)

 traumas: comum em acidentes de automvel pelo choque ao volante. Epidemiologia: mortalidade de 5 a 10% relao homem mulher: 1:3 em trato biliar e 6:1 em alcoolismo Classificao: clnica: PAg moderada ou PAg severa antomo patolgica: PAg intersticial ou edematosa PAg necrotizante (20%) ou necro-hemorrgica

- PAg necrotizante estril

- PAg necrotizante infectada Quadro clnico: Dor pancretica clssica: dor visceral, epigstrica central, de intensidade varivel, incio agudo, mxima em 10-30 min, persiste por vrias horas sem alvio, defesa abdominal, dor de rebote. Pode irradiar-se para o hipocndrio e para o dorso (em hemicinturo). Alguns pacientes adotam a posio de prece maometana. Na pancreatite aguda grave a dor insuportvel e o paciente fica bastante inquieto. A dor clssica no a mais comum, sendo mais comum uma dor incaracterstica em andar superior do abdmen. Diagnstico laboratorial: amilase: o normal at 160, na PAg est 3 vezes maior que o limite normal, podendo chegar at 1000, 2000. lipase: normal at 15, na PAg chega a 50-100. ecografia. 2. Pancreatite Crnica:

A principal causa o lcool. Existe uma protena da secreo pancretica que impede a precipitao do suco pancretico (que por ser altamente protico tende a cristalizar-se); o lcool inibe essa protena e com isso ocorre a formao de rolhas que obstruem os canalculos pancreticos. O pncreas tem uma estrutura acinar, de cada cino sai um ducto que se obstrudo

leva atrofia do cino e destruio do tecido glandular, originando um processo inflamatrio e causando destruio do pncreas. irreversvel. Pode haver surtos de agudizao da pancreatite ou ainda calcificao pancretica. O pncreas tem uma grande reserva funcional. As manifestaes da PC so por falncia excrina: m absoro pela m digesto pela falta de enzimas. Sintomas, Sinais e Complicaes: gases, borborinho emagrecimento, esteatorria (fezes que biam, com halo de gordura e cheiro de manteiga ransosa), diarria (hidratos de carbono). Falncia endcrina: diabete mellitus, destruio das ilhotas de Langerhans. A dor pode ser contnua (dor basal suportvel que piora com a alimentao ou com ingesta de lcool) ou em surto (a dor aparece com a alimentao ou ingesta de lcool). 3. Cncer de Pncreas: Em 60% dos casos o CA se localiza na cabea do pncreas. Ocorre compresso do arco duodenal, o fluxo da bile impedido, ocorre ictercia. O fgado diminui a sntese da bile para compensar a estase. O pncreas no di, a distenso do processo que causa dor. Sinal de Courvoisier: a vescula se distende por reteno da bile. Torna-se palpvel mas no dolorosa. Ictercia verde.

SNDROMES INTESTINAIS
1. Sndrome do intestino Irritvel: extremamente freqente. Tem uma alta incidncia em jovens (2 dcada de vida ou menos). No acompanhada de manifestaes orgnicas sistmicas. Caracteriza-se por alteraes dos hbitos intestinais: alternncia entre perodos de diarria, de hbitos normais e de constipao; dor abdominal caracterstica que pode aliviar com a evacuao; urgncia. devida a distrbio da motilidade do trato gastrintestinal. Esses pacientes tem mais sensibilidade visceral: sentem o ar e a distenso mais do que as outras pessoas. 2. Ocluso Intestinal: Pode decorrer de volvo (toro de uma ala intestinal). Ex: em pacientes que sofreram uma cirurgia ocorre depsito de fibrina nas alas que podem aderir-se, havendo maior facilidade para ocorrer volvo. A interrupo (invaginaro da ala para ela mesma) tambm pode ocluir o intestino, sendo mais comum em crianas. Neoplasias no prprio intestino (grosso) ou neoplasias externas podem oclu-lo tambm.

Pacientes com ocluso intestinal apresentam aumento do peristaltismo acima da ocluso: dor em clica, peridica, distenso abdominal progressiva, timpanismo (pela reteno de gs), aumento dos rudos hidroareos. Quando a obstruo mais alta e j est h mais tempo, o

paciente pode apresentar vmitos fecalide : vmito do contedo do ID. Com a ocluso h inverso do peristaltismo e refluxo do contedo. um marco fundamental para diagnstico de ocluso. Nas radiografias observam-se os limites entre o ar e o lquido. Uma ocluso mantida faz isquemia e com isso o peristaltismo pra (2 fase): alas em atonia, perdem a permeabilidade seletiva, perdem gua para a luz e absorvem toxinas. O paciente pode ficar sptico e morrer. Pode haver peristaltismo visvel (tipo vermicular-onda aboral). A ocluso do intestino grosso produz um peristaltismo fixo. O peristaltismo do ID irregular. 3. Neoplasias do intestino (CA de Clon): Nos americanos a prevalncia do cncer de clon maior que a de estmago, no Brasil ocorre o inverso, devido aos hbitos de dieta diferenciados. H. pylori torna a mucosa suscetvel s toxinas que geram neoplasias. O CA gstrico de pases do 3 mundo.

Cncer de clon: AG na luz intestinal sofrem ao bacteriana e originam substncias carcinognicas. Dieta tipo americana = substncias carcinognicas. A histria e o exame fsico so altamente sugestivos: alterao consistente do hbito intestinal (principalmente quando neoplasia de hemiclon esquerdo) em pacientes com mais de 40 anos, perda de sangue nas fezes ou entre elas (enterorragia). Se o CA crescer para a luz o paciente ter ocluso. Tumores do lado direito (principalmente ceco) so muito grandes e a vascularizao no acompanha esse crescimento h necrose e sangramento (oculto), o paciente apresenta anemia (hematcrito extremamente baixo pela perda sangnea crnica). Se o tumor for infiltrativo ocorre reduo parcial da luz, as alteraes demoram a aparecer e o diagnstico pode demorar a ser feito. Pode haver fezes em lpis. Fezes cibalosas = de cabrito Cncer de reto: o sangramento fundamental, tenesmo (dor perineal, urgncia, sensao de evacuao incompleta, contrao). Ao colocar a sonda para uma lavativa pode-se perfurar o intestino, os pacientes quase no sentem dor alguma (sensibilidade visceral) e podem morrer por peritonite fecal.
o o

Da linha pectnea para cima : inervao visceral Da linha pectnea para baixo: inervao somtica

DIARRIA/CONSTIPAO

As bactrias da microflora intestinal constituem um ecossistema enorme e complexo, incluindo bactrias aerbicas e anaerbicas, com mais de 400 espcies colnicas. A coprocultura composta pode durar mais de um ano. um ecossistema aberto: as bactrias entram pela boca e saem pelas fezes o trato gastrintestinal normalmente estril ao nascimento, sendo gradualmente colonizado nas primeiras horas de vida. a flora bacteriana intestinal deriva inteiramente do ambiente.

 a colonizao bacteriana ocorre em direo aboral. 3 a 4 semanas aps o nascimento a flora bacteriana j est formada. A flora como um impresso digital, peculiar. Flora bacteriana normal: Streptococci, Staphylococci, Lactobacilli, vrios fungi. Anaerbicos orais: Peptostreptococcus, Fusobacterium em pequeno n. Cavidade oral: incluem representantes de todas as espcies principais que colonizam o tubo digestivo, inclusive anaerbico. A poro proximal do tubo digestivo tem relativamente poucas bactrias. Estmago: microflora predominantemente Gram + e aerbica. Concentrao menor que 1000 UFC/ml. Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Fungi. Intestino delgado: uma zona de transio. Na poro proximal a flora semelhante do estmago, concentrao de 1000 a 10000 UFC/ml. Na poro final (leo distal) a flora predominantemente Gram numa concentrao de 100000 a 1 milho de UFC/ml, com anaerbicos. Os coliformes esto constantemente presentes no leo distal. Vlvula leo cecal: previne o refluxo co contedo colnico em larga escala, produzindo 2 tipos de flora. Intestino grosso: 1/3 do contedo fecal seco constitudo de bactrias. Concentrao de 100 bilhes a um trilho de UFC/ml. Predominantemente bacterides. Bifidobacterium, Clostridium. Controle da flora: sofre de 1-4 divises por dia. Motilidade intestinal: o principal mecanismo de controle da flora, mantm a sada constante de bactrias do trato gastrintestinal. Estase gera superpopulao. cido clordrico: mantm a populao bacteriana em pequeno nmero e s sobrevivem os cido-resistentes. Tambm neutraliza as infeces. Interaes bacterianas: as bactrias competem entre si por espao e por nutrientes. Isso controla o seu nmero. Colicinas: substncias bactericidas produzidas por E.coli. Os cidos graxos de cadeia curta (actico, propinico, butrico) produzidos pelas bactrias anaerbicas e facultativas limitam a populao bacteriana do clon. Quando ocorre falha desses mecanismos de defesa ocorre supercrescimento bacteriano. Por estase, uso de antibiticos (que causa desequilbrio por eliminar 1 bactria especfica). Ocorre emagrecimento do paciente porque as bactrias passam a consumir mais. Contaminao das bactrias do clon no delgado. Hbito Intestinal: Balano dirio normal de lquidos: Oral: 2l

Saliva: 1l

Suco gstrico: 2l

Bile: 1l

Suco Pancretico: 2l

Suco Entrico: 2l DIARRIA: Num dia normal de vida cerca de 9 litros de sangue circulam pelo intestino. Apenas 1 litro chega na vlvula ileocecal, 8 so reabsorvidos. Apenas 100 ml saem nas fezes. O intestino grosso o segmento mais especializado em absoro, pode aumentar em 5 a 6 vezes sua capacidade normal de absoro. Na diarria que se origina no intestino delgado o volume to grande que ultrapassa a capacidade de filtro que o clon possui, sempre volumosa, 4 a 6 evacuaes por dia. Na diarria que se origina no intestino grosso (colite, por ex.) o paciente evacua de 10 a 20 vezes por dia em pequenas quantidades. 1.Diarria Aguda: sempre de causa infecciosa, com uma pequeno nmero de causas raras. Previso: 1 bilho de surtos de diarria aguda ao ano, com 5-20 milhes de bitos. Conceito: aumento do volume e freqncia das evacuaes em relao ao hbito intestinal do paciente. Altera a consistncia das fezes, que se tornam amolecidas. Classificao: Aguda: menos de 14 dias

Persistente: mais de 14 dias

Crnica: mais de 21 dias ou 1 ms, sempre recidivante. Fisiopatologia: quatro mecanismos Presena de substncias inabsorvveis na luz intestinal (diarria osmtica). Coledocolitase, intolerncia lactose, hidrxido de magnsio (hiperosmtico, puxa gua para a luz). Inibio da absoro ativa de ons ou secreo excessiva de ons intestinais pelos entercitos (diarria secretora). Muitos eletrlitos na luz atraem gua. Ex: clera.

 Exsudao de muco, sangue, pus (diarria exsudativa). Inflamao da mucosa do clon. Alterao da motilidade intestinal (diarria motora). Ex: neuropatia visceral do diabtico, vagotomizados, hipertireoidismo. Indicaes especficas para avaliao mdica: As diarrias so normalmente autolimitadas e manejadas pelo prprio paciente ou um familiar e somem em 48h. Deve-se procurar um mdico quando: Diarria aquosa, profusa, com desidratao Disenteria: vrios episdios contendo sangue e muco (fezes mucosanguinolentas) traduzem colite infecciosa por Salmonella, Shigela, algumas cepas de E.coli. Febre de 38,5C ou mais Seis ou mais episdios ao dia por mais de 48 h Diarria com dor abdominal severa em pacientes com mais de 50 anos Diarria em idosos com mais de 70 anos Diarria em pacientes imuocomprometidos Principais Microrganismos Causadores: Escherichia coli: diarria dos viajantes do primeiro mundo para o terceiro pelo grau de contaminao crescente do meio subdesenvolvido. Shigella: pssimas condies de higiene Salmonella: onipresente na natureza Yersinia: dor no quadrante inferior direito mimetiza apendicite Bacilo Cereus: diarria por comida chinesa (devido ao tratamento do arroz) Clostridium difficile: associado ao uso de antibiticos Vibrio do Clera: Vibrio para hemolticos: diarrias em regies costeiras. Diarria Inflamatria:

Diarria No inflamatria: Com leuccitos fecais -----------------------------------------------sem leuccitos fecais Pequeno volume, com sangue, pus, febre, dor e nuseas aquosa de grande volume, com vmitos, clicas

em quadrante inferior esquerdo ------------------------------

Shigella, Salmonella, Entamoeba histolitica Vibries, vrus, E. coli, enterotoxinas, intoxicao alimentar,

Yersnia, E. coli, Enterobacter, Clostridium --------------- ---------girdia Clon ------------------------------------------------------------------Delgado Quando a diarria clinicamente importante: quando inflamatria, desidratante, com febre, durao de mais de 3 dias, surtos na comunidade, paciente imunodeprimido. CONSTIPAO: uma alterao para menos em relao ao hbito intestinal normal do paciente. Evacuar todos os dias, porm com dificuldade tambm considerado constipao. H 2 aspectos: simples e orgnico. Orgnico: h um fator que determina a constipao, uma doena.Ex: anticidos, opiides, antidepressivos so constipantes. Diabetes, hipotireoidismo, leses medulares, AVC. Simples: relacionada aos hbitos de vida e dieta. Tem uma alta prevalncia na populao. A dieta sem fibras e a inibio do reflexo evacuatrio levam constipao. Mecanismo evacuatrio: uma vez por dia o clon sofre contraes em massa que quando chegam na ampola retal, com as fezes, despertam o reflexo evacuatrio. Esse reflexo pode ser inibido voluntariamente e as fezes voltam ao clon. Com a inibio crnica, perde-se esse reflexo e o paciente comea concomitantemente a usar laxantes (ajudam ainda mais na perda do R.E). O estmulo fisiolgico para a reeducao do intestino a ingesta de fibras (celulose, pectina). Ns no as digerimos, elas sofrem ao bacteriana. So acares hiperosmolares que hidratam as fezes e aumentam seu volume, estimulando o peristaltismo e facilitando a expulso. As verduras e legumes tm fibras suficientes para uma dieta normal, mas para constipados no so suficientes. Na dieta desses pacientes adicionado farelo de trigo.

SNDROMES DE M ABSORO:
A m absoro mais comum a da lactose. A m absoro ocorre para todos os nutrientes, mas mais facilmente visualizada pela no absoro de gorduras (pela esteatorria). Alguns pacientes, ditos oligossintomticos, no apresentam diarria clssica, mas tem por exemplo cegueira noturna, anemia ferropriva sem causa, esteatorria, retardo no crescimento. Sinais e sintomas da m absoro:

MANIFESTAES Diarria

FISIOPATOLOGIA secreo e absoro de gua e eletrlitos. cidos graxos e sais biliares no absorvidos. Perda de peso, hiperfagia absoro de gorduras, protenas e carboidratos Fezes volumosas e ftidas absoro de gorduras Edema (mole, em ps), consumo muscular absoro de protenas Flatulncia, borborigmo, distenso abdominal fermentao de carboidratos por bactrias Dor ssea absoro Ca++ Cimbras perda de K+ Petquias, hematomas, hematria absoro de vitamina K Hiperceratose, cegueira absoro de vitamina A Palidez absoro de vitamina B12, Fe e folato Glossite, estomatite, queilose absoro de vitamina B12, Fe e folato

1. Doena celaca (sprue no tropical): muito mais freqente do que se imagina, porm pouco diagnosticada. O paciente tem diarria crnica (principal forma de apresentao). Comum em pessoas de origem europia: poloneses, alemes. Raro em japoneses e chineses. Com maior prevalncia em homens. Fisiopatologia: existe nas farinhas da dieta um componente protico que o glten (ausente apenas na farinha de milho). Os pacientes celacos tem os entercitos hipersensveis ao glten: reao inflamatria da mucosa destruio das vilosidades por estimulao exagerada da mucosa intestinal por clulasT anormais diminuio da capacidade da absoro diarria. Ocorre por diminuio da capacidade abortiva. Eliminando o glten da dieta o paciente se recupera. Fazer dieta de prova. Quadro clnico clssico:
o o o o o o o

Prejuzo ao crescimento Diarria crnica Distenso abdominal Vmitos Edema (ascite) Perda de peso Em crianas pode haver constipao ao invs da diarria

Sinais e sintomas extra-intestinais:

o o o o o o o

Fraturas sseas Infertilidade Sndromes psquics Neuropatias perifricas Ataxia (dificuldade de movimento) Coagulopatia Fosfatase alcalina elevada

Dermatite Herpetiforme: leses papulovesiculares pruriginosas simtricas em mebros, pescoo, tronco e couro cabeludo. patognomnico de Doena Celaca

Em doena severa:
o o o o o

Atraso da puberdade Anemia Baixas quantidades de ferro e folatos Fraqueza Esteatorria

Em doena atpica: Desenvolvida na adolescncia:

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Dor abdominal Aftas recorrentes Artralgia Defeitos de esmalte dentrio Depresso, irritabilidade, baixo rendimento escolar

Desenvolvida com mais de 60 anos (20%):

Episdios de diarria noturna Flatulncia Perda de peso Desconforto abdominal prostrao

Diagnstico:

Bipsia de intestino delgado (duodeno distal), para verificar perda de vilosidades,

hiperplasia das criptas, aumento dos linfcitos intra epiteliais e da lmina prpria. Testes sorolgicos: anti IgA, antiemdomsio positivo=doena celaca. IgA angliadina, para verificar com crianas at dois anos. Testes de absoro intestinal Testes de imagem: raios-X ou tomografia, usados em suspeita de linfoma como complicao

Testes de provao com glten aps perodos de restrio.

OBS: os anticorpos desaparecem aps dieta prolongada sem glten. Tratamento: Principalmente a DIETA SEM GLTEN, que j fornece resultados visveis em duas semanas. Dieta livre de: trigo, centeio, cevada, aveia, lactose, amido de trigo, cerveja (usque, vinha e cidras pode!). Fazer uso de corticides em crises agudas e suplementos vitamnicos.

ALTERAES DO APETITE
Anorexia: uma situao extrema quando o paciente no se alimenta. Existem 3 tipos: anorexia geral, anorexia aguda e anorexia nervosa. A no ingesta de alimentos causa alteraes metablicas que levam morte. A paciente tem olhar vivo e expressivo e corpo caqutico ou esqueltico. Anorexia geral: acompanha doenas crnicas como neoplasias, IRC. Anorexia aguda: em manifestaes agudas como apendicite, pancreatite. Anorexia nervosa: um quadro psiquitrico de freqncia razovel entre adolescentes, principalmente do sexo feminino, apresentando alta taxa de mortalidade. A paciente faz uma imagem de si mesma como uma pessoa obesa e quer emagrecer. Bulimia: A bulimia nervosa o principal tipo. Ocorre uma ingesta compulsiva de alimentos, um verdadeiro ataque comida. Aps a ingesta o paciente pode desenvolver um sentimento de culpa e vomitar ou mesmo provocar o vmito. O prognstico sombrio, comum em pacientes com depresso grave, correndo estes risco de suicdio. O paciente sente muita vergonha da compulsividade. Polifagia: A ingesta de alimentos grande, mas no um problema psiquitrico. Pode ser um hbito ou estar relacionada a doenas orgnicas como hipertireoidismo ou diabetes. Sitofobia: uma patologia em que o paciente tem medo de se alimentar. Acontece em situaes em que o paciente tem dor quando se alimenta. Por exemplo, o paciente tem uma doena orgnica que causa dor e o paciente associa a dor aos alimentos e no come mais. Ex: colecistopatias calculosas, lcera pptica, etc. Ocorre emagrecimento sem anorexia.

APARELHO DIGESTIVO ALTO- ESTOMAGO E DUODENO

Queixas Disppticas: Empachamento ps prandial

 Distenso abdominal Dor Abdominal Sintomas peridicos Estress e medicamentos Gases (flatulncia) Alterao do habito intestinal, constipao e diarria, geralmente ocorridos por distrbios funcionais do aparelho digestivo. Nuseas 2. Nuseas e vmitos: Estes sintomas tm as mesmas causas e os mesmos significados clnicos. No entanto, em determinada situao pode haver predomnio de um ou outro sintoma. Ocorre mais nuseas: gravidez, hepatite, IC descompensada (edema do tubo digestivo). Existem receptores sensveis ao estmulo do vmito em praticamente todas as reas do organismo, no entanto a maior concentrao de receptores fica no tubo digestivo. A zona quimiorreceptora recebe estmulos relacionados a hormnios e fatores endgenos (intoxicaes endgenas ou exgenas). So exemplos a uremia e o envenenamento. H ainda outra causa do vmito, de origem central: caracterizado por possuir uma forte propulso (vmito em jato) e no ser precedido por nuseas. Pode ser ocasionado por hipertenso craniana. Nem sempre as causas do vmito so de origem alimentar (digestivas): enxaqueca, labirintite. Na regurgitao o alimento retorna paroxisticamente cavidade oral em decorrncia de antiperistaltismo, no ocorrendo nusea nem arcada ou contrao da musculatura abdominal. No vmito h ejeo do alimento pela cavidade oral por refluxo gastroesofgico, no havendo antiperistaltismo, sendo o vmito precedido de nusea, arcadas. As arcadas que ocorrem anteriormente ao vmito so denominadas vmito seco. Mecanismo do vmito: flexo do tronco relaxamento da crdia contrao do diafragma e da parede abdominal. Classificao do vmito (quanto ao material alimentar): Os vmitos de material alimentar e suco gstrico so pouco especficos, pois esto presentes em inmeras doenas. Vmito alimentar: em grande volume, o paciente reconhece os alimentos (milho, por ex.). Decorre da dificuldade de esvaziamento do contedo gstrico: gastroparesia ou obstruo gastro-pilrica. Podem ser: precoce: imediatamente aps a alimentao. Decorre de gastrite aguda exuberante (lcool) ou de origem emocional. de estase: de 6 a 12 horas aps a alimentao. Dificuldade de esvaziamento do contedo gstrico. Causas: bebedeira, gastroparesia, medicamentos, lcera pptica pr-pilrica, sndrome pilrica, carcinoma da regio antral prximo do piloro. Vmito de suco gstrico: incolor, cido, amargo, sem causa especfica. Ocorre quando no h nenhum contedo alimentar no estmago. Freqentemente acompanhado de lacrimejamento. Vmito mucoso: em pequena quantidade, semelhante saliva. Freqente em alcoolistas durante a manh aps acordarem nauseados, condio chamada pituita matinal.

 Vmito bilioso: no possui nenhuma relao com doena heptica, sendo apenas bile que reflui do duodeno para o estmago. A bile possui cor amarelo ouro e em contato com o HCl adquire a cor esverdeada. Vmito hemtico (hematmese): relacionado hemorragia digestiva alta. Vmito fecalide: tipo caf com leite e cheiro caracterstico de fezes. Clinicamente significa ocluso ou sub-ocluso intestinal, tanto do ID quanto do IG. Quando h obstruo inicialmente h hiperperistaltismo que causa clicas, aps, se o peristaltismo no vencer a obstruo h antiperistaltimo e vmito fecalide posteriormente. Sndrome de Mallory-Weiss: vmito de pequena quantidade de sangue junto com ao material eliminado. O sangue se apresenta em raios. Decorre da lacerao da mucosa de transio gastro-esofgica (crdia) devido a grandes presses. Ocorre aps vrios episdios de vmito.Ex: hipermese gravdica. Dificilmente h hemorragia significativa. 3. Hemorragia digestiva: Classificada topograficamente em relao ao ngulo de Treitz (duodeno-jejunal) em alta e baixa. Hematmese: hemorragia digestiva alta, o vmito com sangue. H 2 tipos: vermelho vivo rutilante ou em borra de caf. vermelho vivo rutilante: grave, indica grande sangramento. O estmago enche de sangue e paciente tem nuseas e vomita. em borra de caf: resulta do sangue digerido pelo cido clordrico. Sangramento no to intenso, pois o sangue pode ser digerido, antes de haver vmito. Nem tudo o que vomitado em borra de caf sangue (avaliao do hematcrito). Melena: a evacuao de fezes pretas muito mal cheirosas, de consistncia varivel, sendo geralmente slidas e pegajosas. Para que haja melena necessrio um sangramento entre 50 e 100 ml. Ocorre putrefao do sangue no ID (leo) e incio do IG por ao bacteriana, gerando mau cheiro que lembra carnia. A melena indicativa de HDA causado por lcera, ruptura de varizes do esfago, cncer, e eventualmente pode ser devido a sangramento da poro direita do clon (ascendente) ou do ID quando o trnsito intestinal est muito lento. Falsa melena: o escurecimento das fezes por outra causa que no a digesto de sangue, como por exemplo pela ingesto de sulfato ferroso, bismuto, vinho tinto, beterraba. Enterorragia: a evacuao de sangue vivo. A princpio decorre de hemorragia digestiva baixa, mas pode ser de HDA quando houver um sangramento muito intenso e o trnsito intestinal estiver acelerado. Em caso de HDA, h hematmese associada e pode ocorrer simultaneamente melena e enterorragia. uma situao muito grave. O sangue uma substncia laxativa. Causas de enterorragia: hemorridas, CA de clon, divertculos de clon, m formao vascular (angiodisplasias, etc.). O termo hematoquezia no tem definio exata. Sangramento oculto: quando o sangramento menor que 50 ml no percebido pelo paciente freqentemente. causado por tumores de estmago, de clon. Como a perda de sangue crnica o organismo se adapta. Ocorre principalmente em idosos com anemia intensa e persistente.

SEMIOLOGIA HEMATOL GICA

1. Sndrome anmica: presente quando o nvel da hemoglobina no sangue esta abaixo do valor inferior da media normal para a idade (quanto mais velho, mais sintomtico), sexo e raa do individuo. Anemia no doena, a manifestao secundria de uma doena, somente verificada, confirmada pelo hemograma. Sintomas precoces: Fadiga Cansao/ fatigabilidade Sonolncia Fraqueza muscular Lassitude

Sinais: Palidez de pele e mucosas conjuntivais e oral (estado severo), leito ungueal (mais fcil de ver) Crdio - vascular: relacionado com a hipoxemia: Dispnia, Palpitaes, Angina, Claudicao intermitente, Sopro sistlico (severa), Aumento da presso venosa jugular (aumento da presso de pulso, pelo alto dbito cardaco), ctus propulsivo, em idosos pode ter dor precordial.Sintomas mais acentuados quando h doena cardaca pr-existente. Nervoso: Escotomas, Tonturas, desmaios, Perda da capacidade de concentrao (principalmente a anemia ferropriva), Funes cognitivas memria Fundo de olho: Palidez da retina Reprodutor: Amenorria se tiver grande perda de ferro Quilinquia: unha cncava e descamativa: anemia Crnica Severa. Todos so sinais inespecficos, que vo repercutir noutros rgos
Anemia de instalao lenta: organismo vai se adaptando mais facilmente e sintomas no so to danosos
Anemia de instalao rpida: sintomas exuberantes devido falta de capacidade de adaptao do organismo. Reconhecimento do paciente anmico: O paciente anmico?

Verificar sinais e sintomas, e para confirmar deve fazer a hemograma. Qual o tipo de anemia? Tipo de anemia: geral, indicado pelo quadro de clulas vermelhas, leuccitos e plaquetas (exame de sangue perifrico, Hemograma e contagem de plaquetas). Tipos: - Ver variao do tamanho da hemcea anisocitose - Tamanho: VCM = volume corpuscular mdio (Macroctica ou Microctica) - Forma: oval, foice, lgrima - Cor: Normocrmica, Hipercrmica, Hipocrmica Qual a etiologia? Etiologia pode ser vrias doenas a maioria delas causa anemia 2. Sndrome hemorrgica: Paciente que sangra
manifestaes de outras doenas Pele: Petquias (puntiformes), Equimoses (manchas roxas subcutneas), Hematomas (+profundo), Vbices (puntiformes lineares), Prpura Senil (equimoses em zonas de extenso). Mucosas: Epistaxe, Hematmese, Hemoptise, Melena, Enterorragia rgos internos: Hemorragia intracraniana, Hemorragia renal (hemoflico) 3. Sndrome Hemoltica: Anemia
etiologia de destruio perifrica de hemceas Anemia + ictercia + esplenomegalia Anemia diminuio da sobrevida mdia das hemceas Ictercia impregnao dos tecidos por excesso de ferro Esplenomegalia Exame dos linfonodos

Cabea e pescoo: ocipitais, Auriculares (anterior e posterior), submaxilares, submentonianos, cervicais, supraclaviculares Axilares Inguinais Supra trocleares Aumento de gnglios linfticos (linfonodomegalia), deve definir localizao, tamanho, consistncia, mobilidade, dor. Palpao do fgado Palpao do bao: para ser palpvel, deve estar no mnimo duas vezes maior Graus: I at o rebordo costal II at a cicatriz umbilical III abaixo da cicatriz umbilical