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ESTENOSIS ARTICA CONGNITA EN EL PERRO

M Josefa Fernndez del Palacio DVM, PhD, Dipl ECVIM-CA, Jess Talavera, DVM, PhD. Hospital Clnico Veterinario, Departamento de Medicina y Ciruga Animal. 30100-Espinardo. Murcia.

Introduccin
La obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo o estenosis artica es una de las cardiopatas congnitas ms frecuentes en el perro en muchos pases, representando entre el 22 y el 35% de todas las anomalas congnitas. Dado que la forma ms comn es la subvalvular, frecuentemente se denomina como estenosis subartica (ESA). La etiologa de la ESA, al igual que otros defectos congnitos, es difcil de determinar a nivel individual ya que pueden estar implicados tanto factores ambientales (txicos, nutricionales, infecciosos) como genticos. Dada la predisposicin que se ha observado de este defecto en determinadas razas, se puede sospechar la presencia de una base hereditaria. Aunque el diagnstico y la evaluacin de los pacientes con ESA precisan de la ecocardiografa, la realizacin de un examen fsico completo y otras pruebas complementarias proporcionan informacin adicional que puede ser til para evaluar la severidad y guiar el tratamiento. En general, la ESA es una cardiopata muy problemtica porque en los casos leves es difcil de diagnosticar y en los casos severos es difcil de tratar.

Caractersticas anatmicas
Las obstrucciones del tracto de salida del ventrculo izquierdo pueden situarse a tres niveles en relacin a la vlvula artica: Supravalvular: infrecuente en el perro. Valvular: representa un pequeo porcentaje de las obstrucciones del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Se ha descrito en Bull Terriers y se caracteriza por hojas engrosadas y anillo hipoplsico. En otros casos se ha observado fusin de las cspides o la presencia de aorta bicspide (ms frecuente en pa-

reHabilitacin DelESTENOSIS ARTICA CONGNITA EN EL PERRO- fPueyO, G.mJ.GyuillOrme, s. Paciente GeritricO: OsteOartrOsis - Del ernnDez y tallavera J

cientes humanos que en perros). Este defecto resulta en estenosis e insuficiencia y puede estar asociada con malformaciones coronarias. Subvalvular: es la forma ms frecuente en el perro e incluye grados variables de formacin de un anillo fibroso o fibromuscular, a una distancia variable por debajo de las sigmoides articas. La lesin puede estar presente al nacimiento o evolucionar en el periodo postnatal, durante las primeras 3 a 8 semanas de vida. La severidad de la obstruccin puede, incluso, evolucionar hasta la edad adulta. Aunque parece claro que en individuos jvenes el ritmo de progresin de la estenosis es mayor que en los adultos, no se conoce en qu momento se estabiliza el desarrollo. La importancia de estos hallazgos para los criadores radica en la incertidumbre de conocer a qu edad los cachorros pueden ser certificados libres de esta cardiopata. Tambin para los propietarios que adquieren un cachorro a una edad muy temprana en el cual se le detecta un soplo varias semanas despus. Incluso, si el soplo est presente desde el principio y es de baja intensidad (I-II/VI), puede resultar difcil diferenciar si se trata de un soplo inocente sin significacin clnica o de una ESA leve.

Fig 1. Imagen anatmica del corazn de un perro con ESA grado 3. Se observa una hipertrofia concntrica severa de las paredes del ventrculo izquierdo (VI) as como una banda fibrosa (flecha) en el tracto de salida del ventrculo izquierdo por debajo de las sigmoides articas. Ao, aorta ascendente.

Las lesiones de estenosis subartica se han clasificado segn la severidad en grados (o tipos) de 1 a 3 en base a los estudios postmortem efectuados en perros Terranova: Grado 1: pequeos ndulos blanquecinos situados en la superficie endocrdica del ventrculo, por debajo de la vlvula artica. - Grado 2: aparecen como una banda estrecha y blanquecina de tejido fibroso que se extiende parcialmente por el tracto de salida del ventrculo izquierdo desde la hoja anterior de la vlvula mitral hasta la cspide coronaria izquierda de la vlvula artica. - Grado 3: es la forma ms severa y se caracteriza por la presencia de una banda o anillo fibroso o fibromuscular elevado del endocardio 1 2 mm y que rodea todo el tracto de salida del ventrculo izquierdo, creando una especie de tnel (Fig. 1). La superficie ventricular de las sigmoides articas aparece, generalmente, engrosada Aunque la estenosis subartica y en algunos casos tambin la hoja anterior de la vlvula mitral. La composicin histolgica del anillo consiste en se presenta, generalmente, como fibras reticulares, mucopolisacridos y fibras elsticas. En ciertos casos muy severos los autores han encontradefecto aislado, puede coexistir do haces de colgeno e incluso cartlago. -

con otras anomalas congnitas, tales como la displasia mitral, estenosis pulmonar, defectos del septo ventricular y conducto aterioso persistente.

Aunque la estenosis subartica se presenta, generalmente, como defecto aislado, puede coexistir con otras anomalas congnitas, tales como la displasia mitral, estenosis pulmonar, defectos del septo ventricular y conducto aterioso persistente.

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Adems de esta forma fija de ESA, se ha descrito (en Golden retriever fundamentalmente, pero tambin en otras razas) una obstruccin dinmica. Se caracteriza por presentar dimensiones variables del tracto de salida del ventrculo izquierdo durante la sstole y de un latido cardaco a otro. Las lesiones anatmicas incluyen grados variables de anomala del aparato valvular mitral con engrosamiento de una (la hoja anterior) o de las dos hojas mitrales, hipertrofia marcada del septo interventricular en su parte alta con fibrosis del endocardio justo enfrente de la hoja anterior de la vlvula mitral. Fig. 2. Electrocardiograma de un perro con ESA severa mostrando ondas R altas en Esta obstruccin de tipo dinmiderivaciones I y II, compatible con hipertrofia ventricular izquierda y desnivelacin del co se ha observado tambin en segmento ST (flecha), indicativa de isquemia miocrdica. 50 mm/sg; 1 cm= 1 mV perros con ESA fija y otros defectos congnitos. El mecanismo ms comn de la obstruccin dinmica es el movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral. Valvas mitrales mal formadas, msculos papilares mal posicionados y deformidad o hipertrofia del septo interventricular predisponen a la aposicin entre el seto interventricular y la hoja anterior de la vlvula mitral.

Fisiopatologa
La obstruccin crnica del tracto de salida del ventrculo izquierdo genera una sobrecarga crnica de presin y estrs parietal, a la que el ventrculo responde con una hipertrofia concntrica (reduccin de las dimensiones de la cavidad del ventrculo izquierdo con engrosamiento del septo interventricular y la pared libre) con el fin de intentar mantener la funcin ventricular y asegurar el gasto cardiaco. Las arterias y arteriolas coronarias sufren un estrechamiento de su luz debido a proliferacin del tejido muscular liso de la ntima y /o hipertrofia de la media e incluso incremento del tejido conectivo de la adventicia. El incremento de la masa muscular por encima de la densidad capilar junto con la disminucin del flujo sanguneo coronario predisponen al miocardio a fenmenos de isquemia miocrdica seguida de fibrosis y calcificacin miocrdica, las cuales puede resultar en arritmias ventriculares. En individuos normales, durante el ejercicio disminuye el tono arterial perifrico con el fin de incrementar el volumen de eyeccin sistlico. Sin embargo, en pacientes con ESA no se puede incrementar el volumen de eyeccin debido a la obstruccin, lo que resulta en intolerancia al ejercicio, debilidad (por reduccin del flujo sanguneo en los msculos esquelticos), sncope (reduccin del flujo sanguneo al cerebro) e incluso muerte sbita por arritmias ventriculares severas. Los sncopes durante el ejercicio pueden ser debidos, tambin, al incremento de la presin del ventrculo izquierdo, activacin de

En individuos normales, durante el ejercicio disminuye el tono arterial perifrico con el fin de incrementar el volumen de eyeccin sistlico

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monitorizacin electrocardiogrfica 24 horas Holter (Fig. 3) se han observado modificaciones del segmento ST y arritmias ventriculares inducidas por el ejercicio que sugieren isquemia y mal pronstico (Fig. 4). La severidad de las arritmias, detectadas mediante Holter, a menudo se corresponde con la severidad de la obstruccin. - Radiologa torcica: las radiografas torcicas pueden ser normales o mostrar signos de aumento de la silueta del ventrculo izquierdo y arco artico (Fig. 5, 6). En perros Boxer las Fig. 10. Ecocardiografa Doppler color de un perro con ESA severa y fallo cardiaco radiografas torcicas suelen congestivo, acceso paraesternal izquierdo apical. Se observa un flujo turbulento de ser normales, incluso en casos alta velocidad en tracto de salida del ventrculo izquierdo (VI) y aorta ascendente (Ao) y de regurgitacin mitral en el atrio izquierdo (AI). severos. Si existe regurgitacin mitral puede aparecer dilatacin del atrio izquierdo y signos de edema pulmonar (en casos severos) (Fig. 6). Ecocardiografa: es la tcnica no invasiva ms sensible y especfica para diagnosticar y cuantificar la severidad y complicaciones de la obstrucciones del tracto de salida del ventrculo izquierdo. La ecocardiografa bidimensional permite la visualizacin directa del lugar y tipo de obstruccin (Fig. 7), detectar dilatacin posestentica de la aorta ascendente y evaluar el grado de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Puesto que las obstrucciones leves o focales pueden pasar desapercibidas, es preciso evaluar cuidadosamente el trato de salida del ventrculo izquierdo, las sigmoides articas y tamao del anillo artico, en una vista paraesternal derecha de eje largo y corto. La dilatacin posestentica de la aorta ascendente se visualiza mejor a partir de una vista paraesternal izquierda craneal de eje largo. En casos severos y/o avanzados se observa un aumento de la ecogenicidad de los msculos papilares del ventrculo izquierdo y regiones subendocrdicas (debido a la fibrosis y mineralizacin, induFig 11. Ecocardiografa Doppler continuo, acceso paraesternal izquierdo, apical de cidas por la isquemia) (Fig. 8) y un perro con ESA mostrando el flujo de alta velocidad en sstole (S) debido a la engrosamiento de las sigmoides obstruccin (flecha roja) y de la insuficiencia artica en distole (flecha verde). VI, articas. ventrculo izquierdo; Ao, aorta ascendente.

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Fig. 5. Radiografa lateral de trax de un Braco con ESA mostrando aumento de la silueta del ventrculo izquierdo y del arco artico en el mediastino craneal.

soplo durante un examen fsico de rutina previo a vacunaciones u otro problema y pueden permanecer as todo la vida. En las formas moderadas y severas los propietarios pueden observar intolerancia progresiva al ejercicio, debilidad de extremidades posteriores, sncopes, fallo cardaco congestivo izquierdo o muerte sbita. A veces esta ltima es el primero y nico signo. Se considera que en los Boxers esta cardiopata evoluciona ms fcilmente hacia fallo ventricular, mientras que en otras razas tales como Golden retriever y Pastor Alemn, son ms frecuentes el sncope y la muerte sbita.

Examen fsico: los perros con una estenosis importante del tracto de salida ventricular presentan pulso arterial dbil, tiempo de llenado capilar aumentado (>2 sg), fuerte choque de punta izquierdo y frmito precordial (indicativo de un soplo de intensidad V-VI/VI); en la obstruccin dinmica pueden palparse pulsos variables y tambin cuando trastornos del ritmo. Si la estenosis es leve estos parmetros son normales. La auscultacin cardiaca pone de manifiesto un soplo sistlico de eyeccin con punto de mxima intensidad sobre la base cardiaca izquierda, con irradiacin hacia la base cardiaca derecha y, por el cuello, ventralmente, hacia las cartidas. La intensidad y la duracin del soplo estn, generalmente, en relacin con la severidad de la obstruccin. El soplo diastlico de insuficiencia artica es, sin embargo, difcil de detectar. Se considera que un soplo sistlico compatible con estenosis artica que oscurece el segundo sonido es una evidencia fuerte de insuficiencia artica. El soplo de insuficiencia mitral, cuando existe, es fcil de detectar puesto que tiene su punto de mxima intensidad sobre la regin apical izquierda y es holosistlico o pansistlico (oscurece el primero y segundo sonidos cardacos). En los casos de fallo cardiaco congestivo se pueden detectar tambin crepitaciones pulmonares.

Fig. 6. Radiografas torcicas de un Golden Retriever con ESA severa y fallo cardiaco congestivo izquierdo. Se observa aumento de la silueta del ventrculo izquierdo, atrio izquierdo y del arco artico en el mediastino craneal y edema pulmonar alveolar.

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Fig. 7. Imgenes ecocardiogrficas, modo bidimensional, acceso paraesternal derecho eje largo de dos perros con ESA: A, banda hiperecgena de obstruccin subartica (flecha); B, banda fibromuscular de obstruccin subartica (flecha). VI, ventrculo izquierdo; Ao, aorta ascendente.

Electrocardiografa: en la mayor parte de los perros con estenosis artica, el electrocardiograma (ECG) es normal. Pueden observarse en casos severos o cuando coexiste con insuficiencia mitral ondas R altas en D II (> 3.0 mV), eje normal en el plano frontal, QRS prolongados y depresin del segmento ST (Fig. 2) relacionado con isquemia miocrdica. Adems, el ECG puede resultar til para identificar y tipificar los trastornos del ritmo (complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, fibrilacin atrial). Mediante la

Fig. 8. Imagen ecocardiogrfica bidimensional, acceso paraesternal derecho eje corto transventricular de un perro con ESA mostrando hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (VI) y regiones subendocrdicas de los msculos papilares hiperecgenas (flechas), debido a la isquemia y fibrosis miocrdica.

B
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Fig 9. Ecocardiografa Doppler color de un perro con ESA, acceso paraesternal derecho, eje largo mostrando un flujo turbulento de alta velocidad en tracto de salida del ventrculo izquierdo (VI) y aorta ascendente (Ao) durante la sstole (A) y un flujo desde la aorta hacia el VI durante la distole debido a la insuficiencia artica (B).

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mecanorreceptores ventriculares e inapropiada activacin refleja de los barorreceptores produciendo bradicardia y vasodilatacin.

Fig. 3. Perro Boxer con ESA e historia de sncopes asociados con el ejercicio, portando la grabadora Holter para el estudio del ritmo cardiaco.

El fallo cardaco congestivo izquierdo es raro en perros con ESA, salvo en casos severos o avanzados de la enfermedad en que aparece lo que se ha denominado en terminologa inglesa afterload mismatch. Se caracteriza por reduccin de la contractilidad del ventrculo izquierdo, dilatacin de la cavidad, insuficiencia mitral y fallo cardiaco congestivo izquierdo.

El flujo sanguneo forzado a pasar por el rea estentica genera un soplo sistlico de eyeccin, de intensidad variable, segn la severidad de la obstruccin, y dilatacin posestentica de la aorta; adems, las elevadas velocidades y las turbulencias que se producen en el rea de las sigmoides articas pueden causar dao endotelial, con exposicin del colgeno y predisposicin a endocarditis bacteriana. La insuficiencia artica aparece en un porcentaje elevado de perros con ESA, an en ausencia de endocarditis bacteriana. Se cree debida a lesiones nodulares congnitas en las sigmoides en algunos casos, implicacin de las sigmoides articas en el anillo fibroso, dilatacin de la aorta ascendentete y/o por el dao ocasionado por las turbulencias del flujo sanguneo en esa zona.

Evaluacin clnica
Predisposicin racial: Este defecto congnito se observa ms frecuentemente en razas grandes de perros, tales como Terranova, Golden Retriever, Rottweiler, Boxer, Pastor Alemn, Samoyedo, Dogo de Burdeos, etc. En determinadas razas tales como Terranova y Boxer se conoce que existe una base hereditaria, aunque el modo concreto de transmisin no se conoce exactamente. Historia y signos clnicos: la mayor parte de los perros con ESA leve son asintomticos cuando se les detecta un

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Fig. 4. Registro electrocardiogrfico Holter de un perro Boxer con ESA severa durante el ejercicio. Se observan artefactos en el canal superior debido al contacto deficiente de los electrodos durante el ejercicio. En el canal inferior se observa un ritmo bigmino ventricular (un complejo normal y un complejo ventricular prematuro) seguido de salvas de dobletes y tripletes.

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La ecocardiografia Doppler color permite visualizar un flujo turbulento (imagen en mosaico) en el tracto de salida del ventrculo izquierdo y aorta ascendente posterior a la obstruccin (Fig. 9A); cuando existe La ecocardiografia Doppler insuficiencia artica, se observa la presencia de un flujo turbulento que se dirige desde la vlvula arti- color permite visualizar un ca hacia el ventrculo izquierdo en distole (Fig. 9B) flujo turbulento (imagen en y, la insuficiencia mitral, como un flujo desde el ventrculo izquierdo hacia el atrio izquierdo en sstole mosaico) en el tracto de salida (Fig. 10). Debido a que en perros normales puede observarse cierta turbulencia al atravesar las sigmoides del ventrculo izquierdo y articas, es preciso cuantificar la velocidad del flujo aorta ascendente posterior a la artico mediante el Doppler espectral. El Doppler pulsado permite determinar el lugar de la lesin ya obstruccin que, colocando el cursor inmediatamente posterior a la obstruccin, se obtiene un flujo turbulento de alta velocidad con aliasing que no se puede medir. Para determinar la mxima velocidad del flujo artico se utiliza el Doppler continuo, a partir de un acceso apical de 5 cmaras (Fig. 11) o de forma ms idnea a partir del acceso subcostal o subxifoideo (Fig. 12) mediante un transductor sectorial de baja frecuencia (2-2.5 MHz) ya que en este ltimo el haz de ultrasonidos es bastante paralelo al flujo sanguneo y por tanto se obtienen las velocidades ms elevadas. Aunque no se ha establecido un lmite superior del flujo artico en perros normales, se considera que la mayor parte presentan velocidades inferiores a 2 m/sg durante una fase de ritmo sinusal estable. Sin embargo, no debe utilizarse el valor de la velocidad de forma aislada para el diagnstico de ESA ya que hay otros factores que pueden modificar ese parmetro. Adems determinadas razas como los Boxers pueden presentar velocidades superiores debido a una proporcin diferente entre el ventrculo izquierdo y el dimetro artico. Por tanto, el diagnstico de ESA debe basarse en la auscultacin de un soplo, visualizacin de una imagen anatmica de lesin obstructiva, flujo turbulento (no laminar) en el tracto de salida del ventrculo izquierdo y/o aorta ascendente (Doppler color/pulsado) y velocidades del flujo artico mayores de 2-2.25 m/sg. Hallazgos adicionales que pueden ayudar a ratificar el diagnstico son la presencia de aceleracin brusca en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, espectro no laminar y regurgitacin artica leve. En los casos de estenosis dinmica aislada o coexistiendo con la ESA fija, se pueden observar mediante la ecocardiografia bidimensional la hipertrofia del ventrculo izquierdo y las malformaciones del aparato valvular mitral, as como el movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral (Fig. 13 ). Mediante el Doppler espectral se puede observa la superposicin

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Fig 12. Ecocardiografa Doppler continuo, acceso subcostal, de un perro con ESA mostrando un flujo de alta velocidad en sstole debido a la obstruccin (flecha roja) y otro en distole debido a la insuficiencia (flecha verde). VI, ventrculo izquierdo; Ao, aorta ascendente; H, hgado.

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del flujo de obstruccin dinmica sobre el de la obstruccin fija (Fig. 14). Las formas ms leves de ESA son difciles de diagnosticar antemortem porque no generan soplo y las velocidades no son elevadas. Esto tiene repercusin para los criadores que estn interesados en reducir la incidencia de la enfermedad. A partir de los valores de mxima velocidad artica (Vmx) se obtiene el gradiente de presin Doppler (GPD) mediante la frmula de Bernouilli modificada GPD (mm Hg)= 4 x (Vmx)2. Los valores obtenidos permiten clasificar la estenosis como: a) leve, GPD< 50 mm Hg; b) moderada, GPD=

VI

Ao

AI

Fig. 13. Ecocardiografia modo bidimensional, acceso paraesternal derecho eje largo de un perro con ESA dinmica donde se observa hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (VI) y movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral durante la sstole (flecha), contactando con el endocardio del septo interventricular. Ao, aorta ascendente.

50-80 mm Hg; c) severa, GPD> 80 mm Hg. Respecto al pronstico, los perros con mnima hipertrofia y gradientes de presin Doppler inferiores a 75 mm Hg pueden vivir normalmente. Cuando el gradiente de presin es mayor de125 mm Hg estn propensos a fallo cardaco congestivo o muerte sbita. Las regurgitaciones artica y mitral, endocarditis de vlvula artica y fibrilacin atrial son los factores que pueden contribuyen al deterioro clnico.

Tratamiento
Los perros con estenosis leves pueden vivir normalmente sin terapia especfica para la ESA. Deberan excluirse de la reproduccin y recibir terapia antibacteriana profilctica cuando exista un riesgo potencial de exposicin hematgena (limpieza dental u otros procedimientos invasivos). En perros con ESA severa el tratamiento ideal consistira en la eliminacin permanente de la obstruccin mediante reseccin de la misma; sin embargo requiere un equipamiento muy especfico (bypass cardiopulmonar) por lo que solo se realiza en centros muy es-

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Fig 14. Ecocardiografa Doppler continuo, acceso paraesternal izquierdo de un perro con ESA fija (flecha blanca) y dinmica (flecha roja). VI, ventrculo izquierdo

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pecializados. Se ha demostrado que la dilatacin con baln puede reducir el gradiente de presin a travs de la obstruccin hasta un 50%, aunque poco tiempo despus este efecto desaparece; se considera debido a que se trata ms de una distensin del anillo que de una ruptura ya que el tejido fibroso e incluso cartlago presente en las formas severas dificulta un resultado satisfactorio del procedimiento.

Los perros con estenosis leves pueden vivir normalmente sin terapia especfica para la ESA

El tratamiento mdico para los perros con gradientes elevados e historia de sncopes est basado en la restriccin del ejercicio y el uso de B-bloqueantes (en ausencia de fallo cardiaco congestivo) ya que disminuyen la demanda miocrdica de oxgeno, aumentan la perfusin coronaria y reducen los efectos proarritmognicos de las catecolaminas. El ms utilizado es el atenolol, comenzando con una dosis de 0.2 mg/kg, una o dos veces al da. Un estudio realizado por Meurs et al (2005) en perros con ESA severa puso de manifiesto que no haba diferencia significativa en la supervivencia de perros tratados con valvuloplastia con baln respecto a los tratados con atenolol.

Bibliografa
Bonagura JD. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis. Proc 19th ACVIM Forum 2001:154-155. Bussadori C, Amberger C, Le Bobinec G et al. Guidelines for the echocardiographic studies of suspected subaortic or pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 2003;2:17-24. Fernndez del Palacio MJ, Bayn A, Bernal LJ et al. Clinical and pathological findings of severe subvalvular aortic stenosis and mitral dysplasia in a rottweiler puppy. J Small Anim Pract 1998;39:481-485. Koplitz SL, Meurs KM, Bonagura JD. Echocardiographic assessment of the left ventricular outflow tract in the Boxer. J Vet Intern Med. 2006;20:904-11. Meurs KM, Lehmkuhl LB, Bonagura JD. Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or atenolol. J Am Vet Med Assoc. 2005;227:420-424. Oyama MA, Sisson D. Evaluation of canine congenital heart disease using an echocardiographic algorithm. J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:519-535. Oyama MA, Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD. Congenital heart diseases. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.). Texbook of Veterinary Internal Medicine.5th Ed.WB Saunders, Philadelphia 2005:972-1021. Patterson DF. Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dog. Circulation 1968;23:171-202. Pyle RL, Patterson DF, Chaco S. The genetics and pathology of discrete subaortic stenosis in the Newfounland dog. Am Heart J 1976;3:324-334.

FICHA TCNICA ProMerIs Duo ProMeris Duo 100,5 mg + 100,5 mg Spot-on para perros pequeos ProMeris Duo 199,5 mg + 199,5 mg Spot-on para perros medianos ProMeris Duo 499,5 mg + 499,5 mg Spot-on para perros medianos/grandes ProMeris Duo 799,5 mg + 799,5 mg Spot-on para perros grandes ProMeris Duo 999 mg + 999 mg Spot-on para perros muy grandes Composicin: Metaflumizona 150 mg/ml y Amitraz 150 mg/ml Indicaciones y especies de destino: Tratamiento y prevencin de las infestaciones por pulgas (Ctenocephalides canis y C. felis) y garrapatas (Ixodes ricinus, Ixodes hexagonus, Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor reticulatus y Dermacentor variabilis) en perros. El medicamento veterinario puede utilizarse como parte del tratamiento estratgico de la dermatitis alrgica a pulgas (DAP). Posologa y forma de administracin: Uso cutneo.

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Tamao de pipeta a utilizar ProMeris para gatos pequeos ProMeris para gatos grandes

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