VALORACIN MDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMTICAS EN ROSTRO AUTORES E INSTITUCION: Cleyber Navarro Sandoval. Elmo De La Vega Diaz.

Instituto de Medicina Legal del Per. Divisin clnico Forense. DATOS PERSONALES DEL AUTOR PRINCIPAL: Cleyber Navarro Sandoval. Email: medflogisto@yahoo.es ABSTRACT: Currently there are several ways to evaluate the traumatic aftermath in the face, using qualitative and quantitative techniques, they represent and rating, body function or structure, activity, participation, and health status. The methodology proposed in this paper proposes the adoption of the conceptual framework and terminology presented by the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) The methodology proposed in this paper proposes the adoption of the conceptual framework and terminology presented by the International Classification of Functioning, Disability and Health and the assessment of facial deformity based on objective-based diagnostics and cientific evidence, also aims to be characterized by its simplicity and ease of practical application, as well as to optimize the intra-and inter-rater reliability, thus allowing its application in a standardized manner. incorporating, the functional classes proposed by the CIF, the criteria for loss of functional capacity and degree of severity proposed by the American Medical Association, and the forensic evaluation criteria used and proposed in the Institute of Forensic Medicine of Peru. So that the findings reflect the seriousness of the injury (of importance in criminal matters) and the degree of disability of the person (of importance in the civil sector). RESUMEN: Actualmente existen varias formas de valorar las secuelas traumticas en rostro, utilizan tcnicas cualitativas y cuantitativas, stos, representan y valoran de manera aislada, la funcin del cuerpo o estructura, actividad, participacin, y el estado de salud. La metodologa propuesta en el presente trabajo, propone la adopcin del marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), as como la valoracin de la deformidad del rostro basado en diagnsticos objetivos y basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicacin prctica, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitira su aplicacin de manera estandarizada. Asimismo se propone la integracin con enfoque sistmico, de las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de prdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociacin Mdica Americana; y los criterios de valoracin mdico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Per. De manera tal que las conclusiones reflejen la gravedad de las secuelas (de importancia en el mbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el mbito civil). I. INTRODUCCION

El Cdigo Penal Peruano, en el artculo 121, considera como una lesin grave, a la desfiguracin de manera grave y permanente de una persona.1 En el cdigo procesal penal en su artculo 243.2 y en el Nuevo Cdigo procesal Penal en su artculo 199,3 sealan que: en caso de lesiones corporales se exigir que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en el rostro. Esta evaluacin debe realizarse y valorarse de manera objetiva para colaborar con la administracin de justicia. Los aspectos de la valoracin en el caso de deformacin de rostro, se basa en criterios que pueden ser discretos (por ejm: cicatriz queloide hiperpigmentado y sobreelevado.) o continua (por ejm: disminucin del 50% de movilidad del prpado superior derecho), La severidad de un deterioro tambin puede variar de acuerdo si el criterio es discreto o continuo. Precisin, exactitud, fiabilidad y validez son temas crticos en la definicin de deformacin permanente de rostro. La precisin se refiere a la unidad ms pequea de cambio que un instrumento de medicin puede distinguir. La sensibilidad al cambio es fundamental para la medicin de los efectos clnicos de tratamiento, y la sensibilidad de una escala de medicin debe ser adecuado al nivel de precisin requerido en un caso determinado. La fiabilidad es la medida en que una medicin proporciona informacin consistente. Entre los antecedentes, podemos mencionar varias formas de evaluacin de la deformidad de rostro, basadas bsicamente en la cuantificacin del tamao de la cicatriz, visibilidad y grado de deformidad de las mismas, algunas otras basadas en el clculo de ndices de deformacin de rostro, etc. Sin embargo todas abarcan solo un rea de la deformidad de rostro, bsicamente la parte descriptiva y cualitativa; sin establecer criterios estandarizados, ni validados. Ningn mtodo propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cmo realizar la evaluacin y valoracin integral de los hallazgos estticos y funcionales, peor an, ningn mtodo ni tcnico correlaciona stos hallazgos con clases o grados de severidad. II. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIN MEDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO: Desde el punto de vista anatmico y por ende mdico, se habla de cara; sin embargo desde el punto de vista esttico, mdico legal y jurdico, se ha conceptualizado el trmino rostro, como aquella regin corporal que comprende desde el inicio de la insercin del cabello (Triquium) o la sutura frontobiparietal (para los calvos), el mentn, la cara anterior de los pabellones auriculares, la cara anterior y lateral del cuello (esternocleidomastoideo - borde del msculo trapecio) hasta el ngulo de Louis. Esta regin, considerada como un todo, o cada uno de sus componentes por separado, tienen mltiples funciones; protegen a las estructuras y/o rganos adyacentes y subyacentes (ojos), sirven de puerta de entrada para la deglucin, respiracin, y comunicacin a travs de la expresin de la palabra. Asimismo el rostro juega un rol muy importante en la comunicacin; no existe otra regin corporal que exprese de manera tan especfica la identidad, e incluso el pensamiento y emociones. El rostro juega un rol muy importante y crtico en el constructo y caracterizacin de la integridad fsica, psicolgica y emocional de la persona.

El mtodo mdico legal tiene establecido la forma de evaluacin clnica; el mismo que consiste en las siguientes etapas: 1. Anamnesis: Referida a la recoleccin de informacin relacionada al hecho lesivo, es importante consignar los siguientes datos: Fecha de la agresin y relacin con el agresor; Breve referencia de los hechos y del agente causal; Tratamiento mdico quirrgico recibido si corresponde; y una breve referencia de los signos y sntomas funcionales y estticos actuales. 2. Examen Clnico Forense: Se ha establecido que sta se realiza en dos momentos, primero una evaluacin en reposo y despus una evaluacin dinmica: a. Evaluacin en Reposo: la cual se centra en la descripcin de la lesin, en los planos frontal y lateral (derecho e izquierdo): Ubicacin topogrfica y localizacin en relacin a por lo menos dos puntos de referencia; descripcin de las caractersticas semiolgicas de la lesin (Medidas, Morfologa, bordes y superficie, Color, Sentido en relacin a planos o ejes corporales, etc). b. Evaluacin Dinmica: la cual se centra en la bsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mmica y/o de la funcin; que afecten la simetra y armona del rostro, mediante la realizacin de gesticulaciones ( Arrugar la frente fruncir el seo, Abrir y cerrar los prpados, Rer, sonrer, mostrar los dientes, Gesticulacin nasal, Silbar, soplar, succionar, gesticulacin labial, Masticar, Lateralizacin y protrusin del maxilar inferior, etc.). Adicionalmente pueden solicitarse exmenes auxiliares a fin de confirmar o ampliar los hallazgos clnicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografa, tomografa, y Resonancia nuclear magntica), electromiografa, electroneurografia, entre otros. III. CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFORMACIN DE ROSTRO USADOS ACTUALMENTE: Actualmente, el propsito de la evaluacin mdico legal (en reposo y dinmico), tiene como finalidad establecer: a) Visibilidad de la cicatriz (seal permanente) o irregularidad anatmica de origen traumtico: sta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts. b) Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificacin espontnea alguna. c) Alteracin de la Simetra: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimtricos. d) Alteracin de la Armona: La cicatriz o secuela provoca alteracin de la conveniente proporcin y correspondencia de parte o de toda una regin o estructura anatmica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo. e) Alteracin de la Mmica y/o Funcin: Si durante la evaluacin dinmica se evidencia alteracin de la mmica o determinada disfuncin. Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por su especial presentacin, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformacin de rostro, antes de los 90 das de producida la lesin: o Prdida y/o amputacin de rganos, segmentos o sustancia.- Las heridas con prdida de sustancia extensa, o aquellas con prdida de segmento en oreja, nariz, lengua y labio.

o Fractura de Huesos Propios de la nariz.- Fractura de Huesos Propios de la nariz con Alteracin de la simetra, Armona y/o Funcin del rostro; confirmado y sustentado en un informe radiolgico y/o otorrinolaringolgico/traumatolgico. o Prdida y/o fractura de piezas dentarias.- Prdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o ms piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetra, armona y/o funcin. IV. PROPUESTA DE NUEVOS CRITERIOS PARA LA VALORACIN MDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO: Para evaluar la deformidad del rostro, debemos considerar los cambios en la anatoma, la funcin y los efectos de stos cambios en las actividades de la vida diaria. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un modelo integral de la discapacidad, la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y la Salud (CIF), cuya finalidad es describir y cuantificar la salud y la discapacidad a nivel individual y poblacional; Reconoce las interacciones complejas y dinmicas de un individuo con una condicin de salud dado, con el medio ambiente, y otros factores personales. Asume que las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la actividad, y la participacin no son lineales o unidireccionales. Un individuo puede experimentar un perjuicio cuantificable sin limitaciones de las actividades ms importantes es decir que no producen restricciones en las principales actividades de la vida como el trabajo o la recreacin. Por otro lado, una persona puede experimentar importantes limitaciones de actividad y / o restricciones en la participacin social en ausencia de un menoscabo demostrable. El CIF se desarroll a partir de un proceso de consenso en todo el mundo, que incorpora una variedad de valores y perspectivas culturales. El modelo CIF (a diferencia de su predecesora, la CIDDM) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2001 y es ahora miembro de la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS. Esta aceptacin refleja la cada vez mayor importancia que se le ha reconocido en todo el mundo. De acuerdo con el CIF, son aceptados los siguientes trminos y definiciones: Funciones corporales (las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, incluyendo funciones psicolgicas), Estructura corporal (las partes anatmicas del cuerpo tales como los rganos, extremidades, y sus componentes), Actividad (ejecucin de una tarea o accin por un individuo), Participacin (implica participacin en una situacin de la vida), Deficiencias (problemas en la funcin o estructura corporal como desviacin o prdida significativa), Limitaciones de la actividad (dificultades que un individuo puede tener en la ejecucin de las actividades). Tambin existen numerosas guas de determinacin del menoscabo o desfiguracin corporal, que toman en cuenta los lineamientos del CIF, e incorporan algunos criterios de valoracin funcional, tales como la gua koreana de evaluacin del menoscabo y desfiguracin de la pariencia y la piel4, o las guas para la evaluacin de la discapacidad permanente de la Asociacin Mdica Americana 5

Sin embargo slo representan la asociacin entre la funcin del cuerpo o estructura, actividad, participacin, y el estado de salud. En el mbito mdico legal adems, en la evaluacin de las secuelas por lesiones en el rostro, el mdico legista, debe determinar y correlacionar, los hallazgos clnicos con los requerimientos de los cdigos procesal penal y del nuevo cdigo procesal penal, a fin de facilitar la tipificacin jurdica de la lesin y/o secuela. V. PROPUESTA DE UN MTODO INTEGRAL DE VALORACIN MDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO: Se propone un mtodo basado en el enfoque sistmico, con el fin de integrar los hallazgos clnicos (estticos y funcionales) y los hallazgos laboratoriales, en la valoracin de la deformidad de rostro, porcentaje de perdida de la capacidad funcional global, y conclusiones (diagnsticos) que reflejen la gravedad del cuadro descrito. La visin que se propone enfatiza e incorpora las siguientes prioridades en el mtodo de valoracin de la desfiguracin de rostro: 1. Debe adoptarse el marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). 2. La valoracin de la deformidad del rostro, debe estar basadas en diagnsticos objetivos, estos diagnsticos deben estar basados en la evidencia cuando sea posible. 3. Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicacin, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores. 4. Los porcentajes de calificacin deben derivarse y basarse en los hallazgos clnicos anatmicos y de funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo ms prctica posibles. El inters de desarrollar una gua de valoracin de la deformidad de rostro, es la de desarrollar una escala estandarizada de valoracin para ser usada con el fin de: Fijar el diagnstico, y el grado de deformacin de rostro en base a porcentajes de deterioro (secuela) fsico y funcional en relacin a la recuperacin mdica mxima. El CIF, ha creado una taxonoma basado en la funcionalidad, basado en la clasificacin de determinadas condiciones especficas en una escala ordinal de severidad: 0 = sin problemas funcionales. 1 = Problemas funcionales leves. 2 = Problemas funcionales moderados. 3 = Problemas funcionales severos. 4 = compromiso total de la funcionalidad. Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras reas de la medicina, tales como las clases funcionales de la disnea (sntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional). Teniendo en cuenta adems, lo establecido en las Guias de la Asociacin Mdica Americana, que correlaciona la clase cuatro con una disminucin de hasta el 45% de la capacidad de la persona, y que correlaciona adems porcentajes de gravedad susceptibles de una valoracin flexible. A todo ello, consideramos que reuniendo la evidencia cientfica existente, podemos

proponer una tcnica de valoracin de deformidad de rostro estandarizado de uso internacional, y adaptar los resultados a los requerimientos del trabajo mdico legal en el Per. En el presente trabajo proponemos el uso de una tabla, que toma en cuenta los criterios de funcionalidad (clases) del CIF, y los criterios de las Guias de la Asociacin Mdica Americana, a las cuales se le han aadido los criterios que se usan en nuestro Pais. Pasos propuestos para la valoracin de la deformidad de rostro: PASO 1: Ubicamos al evaluado en la tabla, en una de las clases (nmeros discretos, no constituyen un rango) de la CIF (0 4) basados en la informacin que acompaa al expediente judicial, lo que se nos proporciona en la historia personal del evaluado (anamnesis) y de acuerdo a los antecedentes (Evaluacin mdico legal anterior, fotografas, tratamiento mdico quirrgico, etc). Se debe iniciar seleccionando el grado de severidad intermedio dentro una clase. PASO 2: Luego se procede a correlacionar los hallazgos fsicos con una de las clases de la CIF, de tal manera que si los hallazgos del examen fsico se ubican en una clase ms alta que el seleccionado en el paso uno, entonces se desplaza un nmero hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase seleccionada en el paso uno; si los hallazgos fsicos se ubican dos clases ms alta entonces se desplazan dos nmeros hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase inicial (paso uno). PASO 3: Evaluar la clase a la que corresponde los hallazgos de los exmenes auxiliares; se procede de la misma manera que en el paso 2, moviendo la escala de porcentaje de grado de severidad en la escala inicial. Pero no se puede saltar a una clase mayor a la establecida en el paso 1. EJEMPLO: Paso 1: Si a un evaluado, por los antecedentes y por lo que refiere en su historia personal (anamnesis) se le ubica en la clase 2, entonces escogemos la puntuacin de grado de severidad promedio, es decir 8%. Paso 2: Si en el examen fsico encontramos que los hallazgos corresponden a la clase 4, entonces movemos la puntuacin del porcentaje de grado de severidad en dos puntos llegando a 10%, pero siempre dentro de la clase 2. Paso 3: Si en los exmenes auxiliares realizados, encontramos hallazgos correspondientes a la clase 3, entonces en este caso no cambiara la puntuacin de 10% de grado de severidad de la clase 2, porque ya est en el lmite mximo correspondiente a dicha clase. (Sin embargo si los resultados de exmenes auxiliares corresponderan a la clase 1, entonces el porcentaje de grado de severidad de la clase 2 bajara un punto, hasta 9%.) Diagnstico Mdico: Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica que altera la simetra y armona de la cara; y que representa una prdida del 10% de la capacidad funcional global del evaluado. Diagnstico Mdico Legal: Presenta deformacin de rostro leve.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE SECUELAS TRAUMTICAS EN ROSTRO

CLASES PORCENTA JE DE PRDIDA DE LA CAPACIDA D GLOBAL DE LA PERSONA GRADO DE SEVERIDA D (%)

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

1% - 5%

6% - 10%

11% - 23%

25% - 45%

1 3 5

6 7 8 9 10 Cicatriz visible que altera la simetria de la cara. Anormalidad facial sin prdida de estructuras de soporte. Obstruccin leve al pasaje de aire en fosas nasales, pero no afecta la respiracin ni interfiere en su interaccin social Cicatriz visible a la distancia social, de hasta 1cm. de longitud y/o dimetro, o con pigmentacin anormal; que produce alteracin de la simetra y armona. Parlisis Facial moderada parcial o total unilateral Distorsin (desviacin) nasal que afecta la simetra y

11 14 17 20 23

25 30 35 40 45

Cicatriz HISTORI cutnea localizad A a, sin PERSON efectos AL (ANAMN fisiolgi cos ESIS) directos

Anormalidad facial que involucra solo el tegumento cutneo, con cicatriz visible y/o pigmentacin anormal. No se afectan las actividades de la vida diaria (incluyendo respiracin, deglucin, etc.)

Anormalidad Facial que involucra ausencia de estructuras anatmicas de la cara, como los ojos, parte la Distorsin total o masiva de nariz, pabellones la anatoma facial normal auriculares, que que produce alteracin producen alteracin de significativa de las la simetra, armona. actividades e interacciones El paciente puede sociales debido a la poca referir que en algunas aceptacin social. situaciones, su apariencia ha afectado el normal desarrollo de sus actividades sociales

Cicatriz cutnea localizad a, no visible a la EXAMEN distancia FSICO social; no ocasiona defectos fisiolgi cos.

Cicatriz visible pigmentacin anormal que no afecta la simetra ni armona de la cara. Cicatriz ubicada en cualquier regin del rostro, que es visible a la distancia social. Se incluyen especialmente las cicatrices que afecten nariz, labios (sin producir retraccin peribucal) pabelln auricular (trago, antitrago y hlix) o que se encuentre situada transversalmente a surcos o prominencias

Cicatriz visible a la distancia social, que produce alteracin de la simetra y armona, de 1 a 4cm. de longitud y/o dimetro. Cicatriz de hasta 1cm de longitud que se site transversalmente a los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, o prominencias naturales visibles como mentn, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares. Cicatrices tpicamente viciosas, de hasta 4cm. de longitud y/o espesor (queloides, hiperpigmentadas,

Toda cicatriz visible a distancia social, mayor de 4 cm. de longitud y/o espesor, que produce alteracin de la simetra, armona y/o funcin. Cicatriz mayor de 1cm de longitud que se site transversalmente a los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, o prominencias naturales visibles como mentn, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares. Fractura de huesos de la cara con hundimiento. Cicatrices tpicamente viciosas, mayor de 4cm. de longitud y/o espesor (queloides, hiperpigmentadas,

naturales visibles como el mentn, surco nasogeniano, arcos supraciliares. Deber tenerse especial cuidado en el examen de cicatrices tpicamente viciosas (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retrctiles, estrelladas, radiadas). Parlisis Facial leve parcial o total unilateral

HALLAZ GOS OBJETIV OS EN Ninguno EXAMEN ES AUXILIA RES

Presenta cicatriz en rostro DIAGN no STICO visible a MDICO la distancia social No presenta Huella indelebl e ni deforma cin de rostro.
NINGU NO (para las secuelas)

armona del hipopigmentadas, rostro. retrctiles, estrelladas, Se excluyen radiadas) las cicatrices Parlisis facial ubicadas en moderada unilateral los orificios total o parcial. naturales peri prdida de soporte orbitales, estructural de parte de nasal y peri la cara con o sin bucal, desorden cutneo pabellones (pmulos deprimidos, auriculares y desviacin de huesos las nasales, o hueso transversales frontal). al arco Prdida y/o fractura a supraciliar. nivel del tercio cervical de dos o ms piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetra, armona y/o funcin* Exmenes radiolgicos que Rayos X con confirman la cambios que afectacin de No evidencia de confirman lo estructuras seas y/o afectacin de referido en la cartilaginosas. estructuras seas o anamnesis y Exmenes de cartilaginosas los hallazgos electromiografa y/o del examen electroneurografa clnico consistentes con los hallazgos Presenta cicatriz Presenta cicatriz visible / visible / distorsin distorsin anatmica / prdida de Presenta cicatriz anatmica estructuras anatmicas visible a la distancia que alteran que alteran social levemente la moderadamente la simetra y simetra y armona de armona de la la cara cara

hipopigmentadas, retrctiles, estrelladas, radiadas) Cicatriz de hasta 1cm que produce retraccin. Parlisis facial moderada bilateral (parcial o total). Parlisis facial severa (unilateral o bilateral, total o parcial)

Exmenes radiolgicos que confirman la afectacin de estructuras seas y/o cartilaginosas. Exmenes de electromiografia y/o electroneurografia consistentes con los hallazgos

Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica / prdida de estructuras anatmicas que altera de manera grave la simetra y armona de la cara

DIAGN STICO MDICO LEGAL

Presenta huella indeleble sin deformacin de rostro

Presenta deformacin de rostro leve

presenta deformacin de rostro moderado

presenta deformacin de rostro grave

FIGURA JURDICA

SEAL PERMANENTE EN EL ROSTRO = DESFIGURACIN DE ROSTRO LEVE

DESFIGURA CIN DE ROSTRO MODERADO

DESFIGURACIN DE ROSTRO GRAVE

*Segn las Guas para la evaluacin de la discapacidad de la regin oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de

Ciruga Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de prdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos.6 Porcentajes de prdida de la capacidad funcional de la parlisis facial:5

Parlisis facial unilateral total = 1-5% leve = 11-23% severo. Parlisis facial Bilateral Total = 5-18% leve = 25-45% severo. Prdida y/o Deformidad de estructuras del odo externo = 11-23% leve. Prdida de toda la nariz = 25-45%

VI. CONCLUSIN: La metodologa propuesta en el presente trabajo, propone la adopcin del marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), as como la valoracin de la deformidad del rostro, basado en diagnsticos objetivos, basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicacin, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitira su aplicacin de manera estandarizada. Asimismo se integra la valoracin mdico legal, con las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de prdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociacin Mdica Americana; y los criterios de valoracin mdico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Per. De manera tal que las conclusiones reflejan por un lado la gravedad de las secuelas (de importancia en el mbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el mbito civil). BIBLIOGRAFIA:
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Cdigo Penal. Decreto Legislativo. Artculo 121. Cdigo Procesal Penal. Decreto Legislativo N 638. Artculo 243. 3 Nuevo Cdigo Procesal Penal. Decreto Legislativo N 957. Artculo 199: Examen de lesiones y de agresin sexual. 4 Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline on the Skin and Related System: Impairment Evaluation of Disfigurement in Skin and Appearance. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 2): S314-22. 5 Rondinelli Robert D. Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th edition. Chicago: American Medical Association. 2008. 6 Clinical Practice Guidelines for Oral & Maxillofacial Surgery (AAOMS Parameters of Care, 2008).