Bogota; Octubre 27 de 2008. SEORES COOMEVA E.P.S. La Ciudad.

Adjunto a la presente declaracion extrajuicio pedida ante notaria, en la cual consta que desde hace 2 aos no convivo con el seor HUGO IVAN ROCHA CESPEDES, identificado con la Cedula No 79.790.364 de Bta, debido a la violencia que fui objeto por parte de Hugo Ivan Rocha;Adjunto tambien proceso de comisaria el cual hace constar esto. Yo fui cotizante de Coomeva pero ya estoy retiradapor la ineficiencia de sus servicios y debido a que por la urgencia que fue de maltrato fisico por parte de Hugo Rocha NO recibi la atencion medica debida por parte de ustedes, lo cual comunique a la empresa con la cual trabajaba en ese momento ZONA DE BLOQUE- LA CORDADADA LTDA y la empresa reclamo la devolucion de los aportes y quede desafiliada. Anteriormente estuve cotizando tambien como empleada de GRAN PARED LTDA. Ratifico que ya no existe la union con Hugo Ivan Rocha Cespedes y por lo tanto no hay grupo familiar con el, ni ningun trato ya que existe tambien una medida de proteccion ; en consecuencia en forma atenta les solicito se sirvan tener en cuenta esta situacion y proceder a la cancelacion de la afiliacion con ustedes por la NO existencia del grupo familiar ni mi afiliacion y AUTORIZAR mi vinculacion unicamente con mi hijo FEDERICO ROCHA GUTIERREZ a COMPENSAR EPS, en donde ya se habia efectuado la Afiliacion. Les ruego procedan con carcter URGENTE ya que me estan causando perjuicio a mi y a mi hijo por no recibir atencion medica, a pesar de mi insistencia ante ustedes de la solucion para el problema. Anexo tambien fotocopia de mi cedula y registro civil de mi hijo.

ATENTAMENTE,

CAROLINA GUTIERREZ SIERRA C.C 52.514.545 de Bta. TEL. 2410298.