Cncer de ricos y cncer de pobres?

: La distribucin del cncer en las regiones argentinas

PROGRAMA DE SALUD

Por Pedro Kremer

Febrero de 2007

Av. Callao 25, 1 C1022AAA Buenos Aires, Argentina Tel: (54 11) 4384-9009 Fax: (54 11) 4371-1221 info@cippec.org www.cippec.org

Resumen Ejecutivo El indicador de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) por cncer y enfermedades infecciosas es utilizado a fines de ilustrar distintas realidades sanitarias, usualmente asociadas con desarrollo socioeconmico, donde las poblaciones desarrolladas presentan ms AVPP por cncer y las ms pobres muestran ms AVPP por enfermedades infecciosas. Sin embargo, existe un grupo de pases en transicin epidemiolgica donde a pesar de incrementos en la mortalidad por cncer, la morbimortalidad asociada a enfermedades infecciosas an resulta significativa. Argentina se presenta como un ejemplo de esta situacin. Este estudio cuestiona al cncer como marcador puro de poblaciones desarrolladas, analizando la evolucin de su mortalidad en correlacin con variables sociales y econmicas. La hiptesis sugiere que los grupos poblacionales con importantes brechas en distribucin del ingreso y acceso al sistema de salud determinan un perfil epidemiolgico dual donde distintos tipos de tumores se encuentran asociados con diferentes niveles de desarrollo econmico y sanitario. Para testear esta hiptesis se utiliza una serie de datos sobre mortalidad para un grupo de diez tumores, segn sexo, a lo largo de 15 aos (1987-2001), originada a partir de un estudio colaborativo entre el Ministerio de Salud de la Nacin, el Instituto universitario especializado Dr. Angel Roffo y una rama de la Agencia de Cooperacin Internacional de Italia. El documento analiza la evolucin de la mortalidad por tumores en las distintas provincias, a fin de identificar la presencia de polticas activas de prevencin. Los resultados muestran que las regiones con mejores indicadores en trminos de pobreza, educacin y cobertura formal de salud (Patagonia, Metropolitana, Centro y Cuyo), han alcanzado las ms altas reducciones en la mortalidad por los tumores analizados, en tanto que las provincias ms empobrecidas (Noreste y Noroeste) experimentaron incrementos en dicha mortalidad. Estos resultados se repiten en el caso de los tumores prevenibles, confirmando la presencia de una relacin inversa entre pobreza y acceso a los servicios preventivos de salud.

1. Introduccin
El cncer representa una de las principales causas de muerte a nivel mundial en la medida en que aumenta la poblacin y el desarrollo de nuevas tecnologas permite alcanzar una sobrevida cada vez mayor. Ejemplo de estas nuevas herramientas son el desarrollo de nuevos y mejores medicamentos y los avances en la capacidad de diagnstico precoz de distintas enfermedades. Asimismo, la reduccin a nivel mundial de la mortalidad por otras causas, como es el caso de las enfermedades infecciosas, incrementa la esperanza de vida al nacer y enfrenta a la poblacin mundial cada vez ms frecuentemente al cncer. En el ao 2000, los tumores malignos fueron la causa del 12% de los casi 56 millones de muertes que se produjeron en el mundo por todas las causas. En muchos pases, ms de una cuarta parte de las muertes son atribuibles al cncer. En el ao 2000, 5.3 millones de hombres y 4.7 millones de mujeres presentaron tumores malignos y, en conjunto, 6.2 millones murieron por esa causa. Proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estiman que para el ao 2020, el nmero de nuevos casos de cncer en el mundo se incrementar en un 50%, alcanzando las 15 millones de personas (OMS, 2003). La Tabla 1 muestra a nivel mundial la situacin del cncer como causa de mortalidad frente a otros grupos de enfermedades. Tabla 1 Grupos de causas de mortalidad a nivel mundial 2002

Grupo de causas Mortalidad (%) 29.30% Cardiovasculares 19.10% Infecciosas 12.50% Cncer 9.10% Externas 6.50% Respiratorias 4.30% Perinatales 3.50% Digestivas
Fuente: OMS, 2002

Sin embargo, en trminos de perfiles epidemiolgicos relativos, existe una distincin marcada entre tres tipos de poblaciones. Por un lado, se encuentran aquellas para las que el cncer es un problema creciente dado que las mejoras en el estilo de vida, las nuevas tecnologas y los alcances en cuidados ambientales permiten un envejecimiento cada vez mayor, debiendo lidiar con algunos tumores propios de la edad avanzada. En el otro extremo, se encuentran aquellas poblaciones que permanecen enfrentadas a problemticas que en algunos pases pertenecen al siglo pasado, como son la diarrea infecciosa, el clera, la fiebre amarilla, la malaria y otras infecciosas que continan ocupando los primeros lugares en las tasas de mortalidad en todas las edades. Esto resulta en que el cncer no representa un problema mayor para la salud pblica en esos lugares, si bien es relevante el nmero de casos de enfermedades neoplsicas asociadas a infecciones (como el cncer de cuello uterino o de hgado). Entre ambas poblaciones sealadas, se encuentra un conjunto de pases en la denominada transicin epidemiolgica, que implica un despegue parcial de las enfermedades infecciosas, para acercarse a la problemtica de los pases desarrollados y al cncer, pero en general sin
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los medios para detectarlo precozmente y combatirlo. La Tabla 2 ilustra las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y por cncer en las distintas regiones de estudio definidas por la OMS. Tabla 2 Perfiles epidemiolgicos en el mundo
Regin Africa Este Mediterraneo Sudeste Asiatico Europa Pacfico Occidental Americas
Fuente: OMS, 2002

Causas mortalidad (%) Infecciosas/ Cncer parasitarias 3.80% 52.70% 6.55% 22.95% 8.00% 19.90% 19.20% 2.00% 19.40% 6.70% 20.00% 7.00%

Es por ello que el indicador de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) por enfermedades tumorales resulta firmemente asociado al grado de desarrollo de los pases. En Argentina, la tarea de analizar la evolucin del cncer se enfrenta a algunos obstculos relevantes. El primero de ellos se asocia al tipo de datos disponibles, pues si bien es ideal contar con informacin sobre la incidencia del cncer (nuevos casos diagnosticados), la misma no se encuentra disponible con excepcin de unas pocas localidades aisladas. En consecuencia, el anlisis descansa con la informacin derivada de la mortalidad por cncer, que se encuentra registrada por la Direccin de Estadsticas e Informacin Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nacin con frecuencia anual. Este tipo de dato resulta apropiado para los tumores de muy baja sobrevida, en los que cada nuevo caso tiene su correlato en la tasa de mortalidad. Sin embargo, resulta insuficiente en los tumores con alta tasa de curacin o con perodos de sobrevida prolongados. El segundo obstculo se representa en la calidad de los datos disponibles. Esto se evidencia en los indicadores de calidad del registro de defunciones que presenta nuestro pas. Algunos de estos indicadores son el ndice de diagnsticos incoherentes, de muerte por causas desconocidas o de tumores malignos mal definidos (en los que algunas provincias alcanzan proporciones alarmantes, como se observa en el Anexo 1). Frente a sto, los resultados de los anlisis de mortalidad por cncer en Argentina deben ser presentados e interpretados con cautela, si bien se puede extraer de ellos una valiosa informacin sobre el estado se la salud de la poblacin. Asimismo, el problema del cncer en Argentina se ve afectado por algunas caractersticas que son propias del perfil sanitario dual que presenta el pas. Por esto, la tarea de analizar la evolucin de la enfermedad requiere contemplar dos perspectivas diferenciadas. La primera se enfoca en la distribucin territorial de la enfermedad, donde las provincias o regiones con mayor desarrollo probablemente presenten mayor mortalidad por tipos de cncer asociados a la vejez, en tanto que las provincias o regiones menos desarrolladas probablemente presenten tasas de mortalidad por cncer a predominio de los tumores mas asociados a pobreza y de mayor impacto en las edades medias de la vida. La segunda perspectiva de asocia al tipo de

cncer que determina la mortalidad. Aqu, se presenta una distincin entre tumores prevenibles desde el screening1 (cncer de mama, o de colon, por ejemplo) y no prevenibles con esta metodologa (cncer de pncreas, pulmn, o estmago) as como entre tumores asociados a estilo de vida (cncer de pncreas o de pulmn) o a infecciones (cncer de cuello uterino). En la Tabla 3 se ilustran estas diferencias, que sern relevantes para el anlisis posterior. Tabla 3 Mortalidad por cncer
Mortalidad por cncer segn caractersticas Poblaciones Poblaciones mas mas ricas pobres Screening + Prstata Mama Colon Pulmn Pancreas Cuello Ut. Mama

Screening -

Pulmn Estmago

A partir del anlisis de esta informacin, el presente documento propone: -Analizar para el perodo 1989-2001 la evolucin y la distribucin geogrfica de los cinco tumores con mayor tasa de mortalidad en Argentina para el caso de los varones y las mujeres. -Analizar para el perodo 1989-2001 la evolucin y la distribucin geogrfica de un conjunto de cuatro tumores que poseen estrategias de screening con eficacia demostrada. -Comparar y analizar la evolucin de los tumores evaluados frente a la situacin socioeconmica y demogrfica de las distintas provincias y regiones del territorio nacional.

2. Metodologa
El presente es un estudio ecolgico que compara dos cortes transversales efectuados el primero entre 1989 y 1992 y el segundo entre 1997 y 2001. Dichos cortes reportan la tasa de mortalidad por los sitios tumorales ms frecuentes en nuestro pas a partir de la informacin emergente de cada una de las 24 jurisdicciones. Los datos disponibles incluyen las tasas de mortalidad cruda y ajustada por edad para cada tipo de tumor, y un ndice de mortalidad estandarizado que ilustra el riesgo relativo de cada tipo respecto del promedio general del pas. Se seleccionaron para el anlisis el conjunto de los cinco tumores con mayor impacto en la mortalidad, tanto de hombres como de mujeres. Posteriormente se analizaron en forma

Screening: Deteccin precoz. Estrategia parta detectar enfermedades en perodos presintomticos, permitiendo altas tasas de curacin.

separada un conjunto de tumores para los cuales existen estrategias de deteccin precoz eficaces. Los resultados de la evolucin de la mortalidad de estos grupos de patologas se presentan desde la perspectiva provincial (a partir del anlisis de la evolucin de la tasa de mortalidad por cada tumor) y regional (observando la resultante entre los aumentos y disminuciones de las tasa de mortalidad de los tumores seleccionados ponderando cada provincia en el marco de la regin), considerndose las variables sociodemogrficas y sanitarias que puedan estar asociadas a estos resultados. La provincia de Tierra del Fuego no presenta en las fuentes consultadas los datos sobre mortalidad correspondientes al perodo 1989-1992, por lo que fue excluida del anlisis.

3. Mortalidad por cncer en Argentina

El anlisis de la mortalidad por cncer en nuestro pas requiere establecer la distincin presente entre las distintas realidades sociales, econmicas, demogrficas y epidemiolgicas existentes. Para esto, comenzamos por diferenciar seis regiones geogrficas que clsicamente presentan diferencias en estos aspectos2. En la Tabla 4 se diferencian las regiones mencionadas respecto de algunos indicadores. Se destaca la presencia de una relacin inversa entre el porcentaje de poblacin NBI3 y los AVPP por tumores, confirmando que la poblacin ms empobrecida pierde sus aos de vida por causas mayoritariamente diferentes al cncer. El resto de las variables expuestas en la Tabla sern de inters en el anlisis de la mortalidad. En ellas puede observarse una gran disparidad como lo ilustra la densidad poblacional, la pobreza, la cobertura formal de salud, y el porcentaje de poblacin mayor de 65 aos, entre otros. Tabla 4 Caractersticas de las regiones
Poblacin Centro Metropolitana Patagonia Cuyo NOA NEA Total 7,524,943 16,602,765 1,637,624 2,857,590 4,168,487 3,367,518 37,031,495 % Sin Establecim Densidad Pobl NBI % Cobertura C/10000 Camas S.O. Camas Tot. % Hombres %may 65 C/10000 2001 2001 2001 2001 Hab. C/10000a 14.46 14.32 44.68 1.53 25 49 40.19 10.80 53.94 14.46 45.02 0.59 23 44 39.67 11.68 2.14 16.12 44.47 1.15 24 41 45.0 6.22 7.06 16.20 50.24 0.70 17 29 42.95 8.57 8.87 28.17 55.71 0.95 22 38 44.21 6.77 11.62 30.17 62.41 1.16 20 35 45.33 6.05 13.00 17.60 47.05 0.89 22 41 40.61 9.89 avppb avppb Tumores infecciosas 2000 2000 110.00 34.45 106.10 68.00 96.90 41.30 93.50 53.60 78.70 99.20 92.60 101.40 101.90 63.90

a: Camas del sector oficial cada 10.000 habitantes. b: aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) Fuente: OPS e INDEC

NEA (Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones,), NOA (Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumn), Cuyo (Mendoza, San Juan y San Lus), Centro (Crdoba, Santa Fe y Entre Ros y La Pampa), Metropolitana de Buenos Aires y Patagonia (Chubut, Neuqun, Ro Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego). 3 El Indicador de Necesidades Bsicas Insatisfechas se detalla en el Anexo 2.
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3.1 Tumores de prevalencia en varones.

La suma de las cinco tasas de mortalidad ms frecuentes en hombres, representa en el mundo el 59.4% del total de las causas tumorales. En Argentina, las primeras cinco causas representan el 56.9% del total, si bien los datos nacionales difieren parcialmente en el tipo de tumores respecto del perfil mundial. Como se observa en la Tabla 5, Argentina y el mundo presentan casi la misma tasa de mortalidad por cncer de pulmn, en ambos casos en el primer lugar del ranking. El hecho de que en Argentina el cncer de prstata y de colon ocupan el segundo y tercer lugar, ilustra un perfil epidemiolgico donde predominan neoplasias asociadas a la edad avanzada. Tabla 5 Principales causas de mortalidad por cncer en varones
Mundial 1 2 3 4 5 Pulmn Estmago Hgado Colorrectal Hematolgicos Total 22.3% 11.7% 11.0% 7.3% 7.1% 59.4% Argentina Pulmn Prstata Colorrectal Estmago Pancreas Total 23.0% 11.9% 10.0% 6.7% 5.3% 56.9% Canada Pulmn Colorrectal Prstata Pncreas Estmago Total 39.4% 15.7% 14.5% 5.8% 4.9% 80.3% Ghana Hgado Hematolgicos Prstata Estmago Vejiga Total 21.3% 20.8% 14.2% 6.3% 4.5% 67.1%

Fuente: Shibuya, 2003; Asociacin Espaola de Cncer, 2002; Wiredu, 2006; Public Health Agency of Canada, 2004

La tabla compara adems las frecuencias de mortalidad por cncer en dos ejemplos de pases que ocupan los extremos del espectro de desarrollo econmico. En Canad, los tumores que ocupan los primeros cinco lugares no difieren de los presentes en el perfil argentino, si bien se presentan en distintas posiciones. En el caso de Ghana, la diferencia es sustancial, apareciendo algunos tumores que estn presentes en el perfil mundial. Los tumores responsables de la mortalidad en esta poblacin son los presentes en las edades tempranas y medias de la vida, debido a la baja esperanza de vida al nacer que presenta el pas, que es de 56 aos para los hombres y 58 para las mujeres. El cncer de hgado, un tumor asociado a infeccin por hepatitis tipo B y C ocupa el primer lugar y el cncer hematolgico (especialmente leucemias y linfomas) se presenta en segundo lugar, siendo responsable del 51% de todas las muertes por cncer en menores de 24 aos. El cncer de vejiga, presenta tambin asociacin con factores infecciosos (un parsito llamado esquistosoma, endmico en el lugar). Finalmente, Ghana presenta dentro de los cinco tumores ms mortales, tres que se relacionan con infecciones y uno que es propio de los nios y adolescentes. Los tumores seleccionados El cncer de pulmn es principal tumor maligno en cuanto a incidencia y mortalidad en el mundo en ambos sexos. Su aparicin es tres veces ms frecuente en varones que en mujeres y su supervivencia es menor al 16% a 5 aos del diagnstico, con escasas diferencias entre poblaciones de mayor o menor nivel de desarrollo. No posee estrategias de deteccin temprana efectivas, si bien esta muy ligado al estilo de vida. Se estima que la mitad de los fumadores habituales morir por problemas relacionados con el tabaco (OMS, 2003).

En varones, el cncer de prstata es el siguiente en la lista de incidencia de tumores malignos a nivel mundial. Sin embargo, esta incidencia se ve claramente diferenciada en los pases desarrollados, donde triplica el valor de los pases en vas de desarrollo (513 mil nuevos casos en 2002 Vs. 165 mil) Esto se debe principalmente a que su incidencia se registra a partir de los 55 aos, diagnosticndose el 90% de los casos luego de los 65. Adems, este tumor dispone de estrategias de deteccin precoz efectivas que incrementan las posibilidades de curacin. Esto determina que la sobrevida presente diferencias entre pases con y sin desarrollo de estas estrategias (75% vs. 45% de sobrevida a los 5 aos). El cncer de colon y recto presenta muy alta incidencia en ambos sexos, con un ligero predominio del sexo masculino. Tal como sucede con el cncer de prstata, el cncer colorrectal se presenta en edades avanzadas de la vida lo cual lo determina como una enfermedad de mayor magnitud en los pases desarrollados. Asimismo, al disponer de estrategias de deteccin precoz, el nmero anual de nuevos casos diagnosticados en las regiones ms desarrolladas duplica al de las regiones empobrecidas. La supervivencia por este tumor es del 65% a los cinco aos en Estados Unidos, y del 15% en frica. El cncer de estmago presenta una alta incidencia en ambos sexos, si bien la poblacin masculina duplica el riesgo de la femenina. Se encuentra asociado a factores heredofamiliares, alimentarios e infecciosos, predominando en pases de menor desarrollo socioeconmico donde la supervivencia a 5 aos es del 20%. No existe estrategia de screening efectiva, si bien las modificaciones en el estilo de vida (abandono del tabaco y hbitos alimentarios) reducen su incidencia. El cncer de pncreas es mas frecuente en los pases desarrollados y si bien representa alrededor del 2% de los tumores malignos en el mundo, se encuentra entre las primeras 7 causas de muerte por cncer. En Argentina, ocupa el quinto lugar en mortalidad por cncer en hombres. Su incidencia aumenta despus de los 60 aos y es ligeramente mayor en el sexo masculino. El alcoholismo, el tabaquismo y algunos hbitos alimentarios son factores predisponentes para esta enfermedad. La ausencia de tcnicas de deteccin precoz implica que en general se diagnostica en forma tarda, y su sobrevida es muy baja (alrededor de 3% a los 5 aos). La Tabla 6 muestra las provincias con mejores y peores evoluciones de las tasas de mortalidad por los tumores seleccionados. All se presenta la diferencia entre los datos del perodo 1989-1992 y el perodo 1997-2001. El signo positivo implica un aumento en la tasa de mortalidad de ese tumor, en tanto que el signo negativo denota una reduccin de dicha tasa. Se observa que existen tres provincias que han disminuido esa resultante en ms de 10 puntos porcentuales. Ellas son Neuqun y La Pampa (reducciones de 10.1 puntos, a expensas de reduccin de la mortalidad por cncer de pulmn y de estmago) y La Rioja (reduccin de 18 puntos, a expensas de los cinco tipos tumorales). En el otro extremo, la provincia de San Luis presenta el mximo aumento de este indicador (21 puntos a expensas de aumentos en la mortalidad por cncer de los cinco tipos tumorales), seguido de Santa Cruz (12.4 puntos a expensas del aumento en la mortalidad por cncer de pulmn y de prstata).

Tabla 6 Evolucin de los tumores seleccionados en varones 89-01

Resultantes de la evolucin de la mortalidad. Tumores seleccionados Provincia Tipo de cncer Pulmn Prstata Colorrecto Estomago Pancreas Total La Rioja La Pampa Neuquen San Luis Santa Cruz Santiago -5.6 -13.2 -7.3 6 17.8 3.5 -3.9 7.1 2.4 10.5 17.7 5.9 -1.8 0.4 4.4 3.7 -3 -0.9 -3.5 -5.1 -8.1 0.4 -12.8 -2.1 -3.8 0.7 -1.5 0.4 -7.3 2.6 -18.6 -10.1 -10.1 21 12.4 9

Fuente: Elaboracin propia

La Tabla precedente merece dos comentarios. El primero se asocia con la presencia de la provincia de La Rioja como la ms exitosa en trminos de reduccin de la mortalidad por cncer. Esta provincia ha reportado en el perodo 1997-2001 los ndices ms bajos de calidad en el registro de las causas de mortalidad por cncer, con un 25% de defunciones por tumores malignos mal definidos. Por esto, de aqu en adelante, los resultados provenientes La Rioja contarn con esta salvedad. El segundo comentario apunta a esclarecer por qu la provincia de Santa Cruz se encuentra entre las provincias de peores resultados, y de mayor desarrollo econmico, para lo cual existen dos explicaciones. La primera se asocia con una cuestin de escala. Siendo que la poblacin masculina de Santa Cruz apenas supera las 100.000 personas, el nmero quinquenal de muertos por algunos tipos de cncer muy bajo (no supera las 60 muertes por cncer de prstata, ni las 30 muertes por cncer de pncreas). Por este motivo, pequeas modificaciones en el nmero absoluto de muertes impacta fuertemente sobre las tasas. La segunda explicacin se presenta al observar los tipos de cncer que aumentaron la mortalidad. En esta provincia, a diferencia de las otras dos del grupo, el cncer de pulmn y de prstata son los responsables del incremento en la tasa final. Estos tumores, como ya se coment, estn muy asociados (especialmente el de prstata) a la longevidad, que es caracterstica de las provincias ms ricas. En este sentido, puede observarse que dentro de las provincias con mejor desempeo, La Rioja es la nica que no ha incrementado su tasa de mortalidad por cncer de prstata. Para el anlisis de las diferentes regiones se seleccion como indicador el valor de la tasa regional, ponderando dicho valor por la poblacin de cada una de las provincias que componen la regin. La Tabla 7 muestra dichos resultados, donde el signo positivo implica un aumento en la mortalidad y el signo negativo una reduccin. Tabla 7 Tasas regionales para varones
Regin Centro Cuyo BsAs Patagonia NEA NOA Tasa -2.74 -2.33 -0.74 0.10 3.22 3.97

Fuente: Elaboracin propia

Tanto la regin del NEA como la del NOA muestran los valores ms bajos respecto de los aos de vida potencialmente perdidos por cncer. Sin embargo, en la tabla se observa que las regiones del norte del pas presentan incrementos en la mortalidad por los tumores seleccionados en franca contradiccin con el supuesto de que el cncer resulta un problema creciente en las poblaciones desarrolladas. No obstante, debe sealarse que los datos presentados se refieren a la mortalidad y no a la incidencia de esta patologa. Es decir, en las regiones ms vulnerables desde el punto de vista social, econmico y sanitario, la poblacin muere por cncer ms que hace 10 aos, resultando la distribucin de esta mortalidad tan inequitativa como el resto de las distribuciones que pudieran mencionarse (ingresos, empleo, mortalidad infantil, etc.). Las regiones del Centro y Cuyo presentan las mximas reducciones en la mortalidad, en tanto que la Patagonia muestra un ligero incremento de la misma. El otro punto a destacar surge del anlisis del tipo de tumores que determina estos resultados, y aqu se evidencia un ejemplo de la dualidad determinada por la transicin epidemiolgica. Las provincias de NEA y NOA han incrementado en mayor o menor medida la mortalidad por cncer de prstata, tal como sucede en la mayora de los pases del mundo por el aumento en la esperanza de vida al nacer. Sin embargo, estas regiones an no logran reducir la mortalidad por otros tipos de tumores que son propios de las poblaciones menos desarrolladas, tal como lo hace el resto de las regiones. Esto se observa en la siguiente Tabla, con el ejemplo del cncer de prstata y de estmago. Tabla 8 Evolucin de la mortalidad por tres tumores seleccionados, segn regin.
Provincia Chubut Regin Patagonia Prstata 6.9 2.4 3.8 17.7 30.8 2.4 3.8 6.4 -0.7 11.9 Estmago -1.2 -8.1 -1.7 -12.8 -23.8 -1 -2.2 -1.5 -3.4 -8.1 Pancreas -0.9 -1.5 1.2 -7.3 -8.5 2 1.2 -0.2 -0.3 2.7

Neuquen Patagonia Rio Negro Patagonia Santa Cruz Patagonia TOTAL Chaco NEA Corrientes NEA Formosa NEA Misiones NEA TOTAL
Fuente: Elaboracin propia

Ntese que en el grupo de provincias que corresponden a la regin patagnica (mas desarrollada) la mortalidad por cncer de prstata se increment, y triplica el aumento registrado en el noreste del pas. En cambio, la mortalidad por cncer de estmago, un tumor de mayor mortalidad en poblaciones ms pobres, se redujo en el NEA en un tercio respecto del decremento registrado en la Patagonia. La Figura 1 muestra en el territorio nacional la distribucin de las provincias que han logrado aumentos o reducciones de las tasas de mortalidad en varones por los tumores seleccionados.

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Figura 1 Variacin de la mortalidad para los tumores seleccionados. Varones.

3.2 Tumores de prevalencia en mujeres.

La suma de las cinco tasas de mortalidad ms frecuentes en mujeres, representa en el mundo el 53.5% del total de causas tumorales, en tanto que en Argentina representan el 52.5%. Tal como sucede con los varones, los datos nacionales difieren respecto de algunos de los tumores listados en el perfil mundial. Tabla 9 Principales causas de muerte por cncer. Mujeres.
Mundial 1 2 3 4 5 Mama Pulmn Utero Estmago Colorrectal Total 14.0% 11.3% 11.0% 8.7% 8.5% 53.5% Argentina Mama Utero Colorrectal Pulmn Pancreas Total 20.4% 10.7% 9.0% 6.9% 5.5% 52.5% Canada Pulmn Mama Colorrectal Pncreas Ovario Total 27.0% 23.0% 16.9% 6.9% 6.4% 80.2% Ghana Hematolgicos Mama Utero Hgado Cerebro Total 18.2% 17.2% 11.2% 10.9% 4.7% 62.2%

Fuente: Shibuya, 2003; Asociacin Espaola de Cncer, 2002; Wiredu, 2006; Public Health Agency of Canada, 2004

Considerando el anlisis los perfiles de Canad y Ghana, nuevamente como ejemplos extremos de distintos grados de desarrollo, notamos que el perfil argentino tiene varias similitudes con el canadiense, y slo algunas con el del pas africano. Es interesante que Canad no presente dentro de los cinco tumores ms mortales al cncer de tero, sobre el cual disponen de aceitados mecanismos de deteccin y tratamiento precoz. En Ghana, predominan tal como en el caso de los varones, los tumores asociados a la juventud

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(hematolgicos y cerebro) y a factores infecciosos (hgado y tero). Lamentablemente no disponemos de informacin para discriminar los dos tipos de cncer en el tero (cuello y cuerpo del rgano), siendo esta discriminacin importante por las posibilidades de deteccin precoz que uno de ellos presenta. En el caso de los varones se comentaron algunas caractersticas sobre los principales tumores en el mbito argentino. Para el caso de las mujeres se repiten tres de esos tumores y se agregan dos ms: mama y tero. El cncer de mama presenta a nivel mundial la incidencia mas alta de cncer en la poblacin femenina (22.3% de los nuevos casos en 2002), duplicando la tasa de incidencia del cncer de cuello uterino, que se encuentra en segundo lugar (9.8% de los nuevos casos en ese ao). Esta incidencia muestra un ligero predominio en poblaciones desarrolladas. Respecto de la sobrevida, en Estados Unidos el 80% de las mujeres diagnosticadas se encuentran con vida luego de 5 aos, a diferencia de Amrica del Sur o de frica, donde ese porcentaje es del 67% y 32% respectivamente. Estos datos se asocian en parte con la disponibilidad de las tecnologas para realizar la deteccin precoz de la enfermedad, ampliando las posibilidades de tratamiento e incrementando la sobrevida. El cncer de tero se compone de la suma de los casos de cncer de cuerpo y de cuello uterino. Por ser estos tumores distintos en trminos de poblacin en riesgo y posibilidades de deteccin temprana, deberan ser analizados por separado. Sin embargo, en algunos sitios, la pobre calidad del registro no permite realizar esta distincin. En el mundo, el 13.1% de los nuevos casos de cncer en mujeres resultaron provocados por tumores localizados en el tero (9.8% en el cuello y 3.9% en el cuerpo). En Argentina, ese porcentaje es del 10.1%. El cncer de cuello uterino se presenta como mas frecuente (cinco veces), y mas mortal (seis veces) en los pases en desarrollo respecto del resto. Algunas de las causas de este fenmeno radican en su asociacin con factores infecciosos, en su incidencia en edades medias de la vida y en la disponibilidad de estrategias de deteccin precoz. Actualmente, el bajo nivel socioeconmico es considerado un factor de riesgo para el cncer de cuello uterino, as como el tabaco lo es para el cncer de pulmn. Al igual que en el caso de los varones, la siguiente Tabla presenta para cada tipo de tumor, la diferencia entre los datos del perodo 1989-1992 y el perodo 1997-2001. Evaluando los rendimientos provinciales, se diferencian concretamente tres provincias del norte del pas con los peores resultados en cuanto al aumento de la mortalidad por los tumores seleccionados. Puede observarse que la provincia de Santiago del Estero increment en 11.4 puntos la resultante de la suma de las diferencias para cada tipo de cncer. En esta provincia, las mujeres vieron incrementada su mortalidad por la totalidad de las patologas analizadas. Por otra parte, San Luis presenta un aumento en la mortalidad, a expensas de un importante incremento en la mortalidad por cncer de mama (10.3 puntos). En la provincia de Corrientes, el aumento de la mortalidad se reparte entre la mortalidad por cncer de pulmn, mama y colon. En el otro extremo, dos provincias del sur del pas mostraron las mejores reducciones en la mortalidad por cncer. Tanto Chubut como Santa Cruz presentan importantes decrementos a expensas de descensos en la mortalidad por cncer de mama y de tero. Este dato resulta de importancia especialmente porque se trata de tumores cuya mortalidad es reducible mediante estrategias de deteccin precoz. Otra jurisdiccin que presenta resultados

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satisfactorios es La Pampa, con descensos en la mortalidad por cada uno de los tumores analizados. Tabla 10 - Evolucin de los tumores seleccionados en mujeres. 89-01
Resultantes de la evolucin de la mortalidad. Tumores seleccionados Provincia Tipo de cncer Pulmn Mama Colorrecto Utero Pancreas Total Santiago 1 4.6 0.7 2.6 2.5 11.4 San Luis -0.1 10.3 -0.8 -0.4 -2 7 Corrientes 2.9 2.5 1.7 -2.8 0.3 4.6 La Pampa -1.8 -1.7 -2.6 -3.1 -2 -11.2 Chubut 0.6 -6.9 -0.7 -7.1 -0.8 -14.9 Santa Cruz -1.3 -14 -2 -10.1 4.4 -23
Fuente: Elaboracin propia

En el anlisis de las regiones, la Tabla 11 muestra la evolucin de las tasas regionales de mortalidad por los cinco tumores seleccionados en el perodo de estudio. Se observa que, al igual que en el caso de los varones, las dos regiones del norte argentino presentan los peores resultados. Tanto el NEA como el NOA no han logrado descender la mortalidad, si bien los ascensos resultan menores que en el caso de los hombres. La regin cuyana presenta una variacin insignificante, y la regin patagnica, que mostr un aumento en el promedio de las tasas en la poblacin masculina, muestra un importante descenso de la mortalidad en mujeres, a predominio de la disminucin de la mortalidad por cncer de mama y de tero. Tabla 11 Tasas regionales para mujeres
Regin Patagonia Centro BsAs Cuyo NEA NOA Tasa -6.90 -1.02 -0.49 -0.05 2.31 2.70

Fuente: Elaboracin propia

La Tabla 12 muestra el patrn evolutivo de tres tumores de distintas caractersticas, en las regiones de NEA y la Patagonia. La mortalidad por cncer de pncreas, suele ser superior en las poblaciones ms desarrolladas y con mayor sobrevida, en tanto que se trata de un tumor cuya incidencia aumenta luego de los 60 aos. Por otro lado, no dispone de estrategias de screening efectivas. El cncer de tero (en particular de cuello del tero), por su parte, contina siendo una importante causa de mortalidad en poblaciones pobres, por ser un tumor de incidencia en edades medias de la vida, y disponer de estrategias efectivas de deteccin precoz y de tratamientos medico/quirrgicos de creciente efectividad para la poblacin que puede costearlos.

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La transicin epidemiolgica explica que todas las regiones incrementen la mortalidad por cncer de pncreas y la reduzcan por cncer de tero. Sin embargo, en la diferencia entre los resultados se identifica la desigualdad entre las regiones. La Tabla apoya esta presuncin y expresa dicha desigualdad. All se observa que la mortalidad por cncer de pncreas se increment levemente en ambas regiones, a predominio de la regin patagnica. En cambio, la reduccin registrada en la mortalidad por cncer de tero muestra una marcada diferencia, triplicndose en el sur respecto del noreste del pas. Tabla 12 Evolucin de la mortalidad por tres tumores seleccionados, segn regin.
Provincia Regin Chubut Patagonia Neuquen Patagonia Rio Negro Patagonia Santa Cruz Patagonia TOTAL Chaco NEA Corrientes NEA Formosa NEA Misiones NEA TOTAL
Fuente: Elaboracin propia

Mama -6.9 -0.4 -0.3 -14 -21.6 -0.4 2.5 -0.7 2.5 3.9

Utero -7.1 -5.9 0.8 -10.1 -22.3 -1.8 -2.8 -0.8 -1.5 -6.9

Pancreas -0.8 -0.7 -0.6 4.4 2.3 0.4 0.3 0.3 0.7 1.7

A continuacin, la Figura 2 muestra las provincias donde la poblacin femenina registr aumentos o descensos en la mortalidad por los tumores seleccionados. Aqu se observa que nuevamente las regiones del norte resultan las ms perjudicadas con la evolucin de la mortalidad por esta causa. Figura 2 Provincias con variacin de la mortalidad por los tumores seleccionados. Mujeres.

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4. Mortalidad reducible
En trminos generales, la mayora de los tumores son plausibles de alguna estrategia de prevencin. Estas estrategias pueden clasificarse segn el nivel en el que operan. Por ejemplo: Nivel ambiental: Intervenciones a este nivel resultan altamente costo efectivas para la reduccin en la incidencia de algunos tumores. Ejemplo de esto es el abatimiento de arsnico del agua para consumo (disminuyendo la incidencia de tumores de hgado, rin y piel asociados al arsenicismo), el control de las concentraciones ambientales de PBC; condicionante de leucemias y otros tumores; e inclusive las medidas destinadas a proteger la capa de ozono, que impactan en la incidencia potencial de algunos tipos de cncer de piel. Nivel de modificaciones en el modo de vida: Este nivel de prevencin posee el mayor potencial para disminuir la mortalidad por cncer en el mundo. El cncer de pulmn, responsable de una de cada cinco muertes, se vera reducido si se lograra disminuir el consumo de tabaco. Dicha sustancia se considera responsable del 30% de los tumores mundiales. Asimismo, modificaciones en los hbitos alimentarios podran disminuir marcadamente la incidencia de varios tipos de tumores entre los que se encuentran el de estmago, pncreas, vejiga, colon y recto. Nivel individual mediante screening: Las estrategias de screening pueden evitar la aparicin de cncer o lograr su deteccin en etapas tempranas (pre-sintomticas) incrementando sustancialmente las posibilidades de tratamiento y cura. Algunos tipos de tumores, como el de colon, mama y cuello de tero han reducido sus tasas de mortalidad en las poblaciones donde estas estrategias se han adoptado en forma sistemtica. Otros niveles: Otros niveles en los que es factible operar para reducir la incidencia y la mortalidad del cncer son el de la prevencin de infecciones asociadas a tumores, como el caso del virus H.P.V (y su asociacin con cncer de cuello uterino) y el virus de la hepatitis tipo B y C por su asociacin con el cncer de hgado. Finalmente, el campo de la salud ocupacional y laboral tiene su rea de lucha contra el cncer al enfrentar la intoxicacin y contaminacin laboral por materiales cancergenos como lo es el asbesto, el cadmio y el cromo o las radiaciones a las cuales esta sometido un gran nmero de trabajadores dentro y fuera del mbito de la salud.

Esta seccin, analiza la evolucin de un grupo de tumores para los cuales existen estrategias efectivas de deteccin precoz para las poblaciones en riesgo. Los tumores seleccionados son el cncer de cuello uterino, el cncer de mama y el colorrectal (que se analiza para varones y mujeres en forma separada). Se realiza asimismo un comentario sobre la evolucin de la mortalidad por cncer de prstata, si bien dicha evolucin no se incluye en el anlisis por permanecer an vigente la controversia sobre la efectividad de las estratgias de screening propuestas. Considerando la efectividad de las medidas de deteccin precoz para este grupo de tumores, el objetivo es ilustrar de manera aproximada la adopcin de medidas activas desde los efectores de salud para reducir la mortalidad por cncer. A nivel provincial se observa que slo algunas jurisdicciones han reducido la mortalidad por este grupo de tumores, entre las cuales Chubut, Santa Cruz y La Rioja presentan los mejores

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resultados. La Tabla 13 muestra las jurisdicciones por nivel de desempeo, en la reduccin de estos tumores. Nuevamente, las provincias del norte presentan los resultados ms desfavorables, en el extremo opuesto de las provincias patagnicas. Tabla 13 Evolucin de los tumores con estrategias de screening. 1989-2001
Resultantes de la evolucin mortalidad. Tumores prevenibles por screening Provincia Tipo de cncer Mama Cuello Ut Total Colorrecto 2.5 3.7 1.1 1.7 Corrientes 9.0 10.3 -4.8 3.7 -0.8 San Luis 8.4 4.6 3.2 -0.9 0.7 Santiago 7.6 -5.1 2.2 -1.8 -0.1 La Rioja -4.8 -6.9 -6.5 -2.6 -0.7 Chubut -16.7 -14.0 -0.3 -3.0 -2.0 Santa Cruz -19.3
Fuente: Elaboracin propia

Al profundizar en el anlisis regional, se observa en la Tabla 14, que todas las regiones con excepcin del NEA y el NOA han reducido la mortalidad por el grupo de tumores seleccionados, resultando nuevamente preocupante que las regiones ms desprotegidas no hayan logrado reducir la mortalidad por estas afecciones que hoy cuentan con estrategias para ello. Tabla 14 Promedios regionales
Regin Patagonia Metropolitana Centro Cuyo NOA NEA Tasa -5.81 -1.00 -0.40 -0.24 2.38 3.15

Fuente: Elaboracin propia

Anlisis por tumor EL cncer de mama puede ser precozmente detectado mediante el uso de la mamografa a partir de los 50 aos de edad en la poblacin general. En etapas tempranas de su evolucin, el diagnstico mamogrfico puede reducir la mortalidad hasta un 30% (Nystrom L., 1999 y 2003). En la Figura 3 se observa que slo tres provincias lograron reducciones por debajo del 20% en la mortalidad por este tumor, a lo cual se agrega que ocho jurisdicciones incrementaron dicha mortalidad. Entre estas vale mencionar el caso de Santiago del Estero, que incremento su mortalidad por cncer de mama en un 79%.

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Figura 3 Variacin del cncer de mama 89-01

El cncer de cuello uterino dispone de una probada estrategia de deteccin precoz mediante el examen citolgico de Papanicolaou. Dicho examen, realizado a partir de los 18 aos de edad o desde el inicio de las relaciones sexuales con una frecuencia entre anual y trianual, ha demostrado disminuir la incidencia de cncer avanzado en un 84% y la mortalidad hasta un 60% en poblaciones que lo han adoptado sistemticamente (U.S.P.S.T.F., 2002). En nuestro pas los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Factores de riesgo (2005) muestran un promedio nacional de realizacin de papanicolaou cada dos aos del 51.6%. Asimismo, existe una vacuna de probada eficacia para prevenir la infeccin por algunos serotipos del virus del Papiloma Humano, que se encuentra fuertemente asociado a la tasa de incidencia de este cncer. Dicha vacuna ser introducida en Argentina prximamente, si bien no se contempla por el momento su inclusin en el calendario nacional de vacunacin. En nuestro pas, seis provincias han incrementado su mortalidad por este tumor, entre las cuales se destaca Santiago del Estero, por haber duplicado dicha mortalidad. Otras jurisdicciones que registraron importantes incrementos en la mortalidad son La Rioja (54%) y Corrientes (50%), en tanto que Chubut, Neuqun y San Luis presentaron disminuciones mayores al 40%. La Figura 4 ilustra la evolucin de este tumor en cada jurisdiccin.

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Figura 4 Variacin del cncer de cuello uterino 89-01

El cncer de clon y recto, al igual que los otros tumores de este grupo, vio incrementada su incidencia en los pases que implementaron la deteccin precoz, justamente a causa de la mayor cantidad de diagnsticos en etapas tempranas. Sin embargo, si bien se encuentra vigente la controversia, es de esperar una reduccin en la mortalidad de hasta un 40% (U.S.P.S.T.F., 2002) considerando que el diagnstico se realiza en etapas tempranas donde las probabilidades de curacin definitiva son todava altas. En Argentina, siguiendo la tendencia descripta, un importante nmero de provincias ha incrementado sus tasas de mortalidad por cncer colorrectal. Las Figuras 5 y 6 muestran patrones diferentes de mortalidad segn se trate de varones o mujeres. Al parecer, la distribucin de la mortalidad entre sexos responde dos factores. En el caso de las mujeres la mortalidad tiende a ser mayor en las provincias ms pobres acusando quizs un dficit en el acceso a las estrategias de deteccin temprana. Sin embargo en el caso de los hombres la mortalidad en las regiones del norte resulta menor a la registrada en el litoral y centro del pas, pudiendo explicarse este fenmeno por la diferencia en la esperanza de vida al nacer y la cualidad de este tumor de presentarse en las edades avanzadas de la vida. Sin embargo, el diseo metodolgico de estudios como el presente no permite encontrar relaciones causales explicativas, sugiriendo hiptesis que deben estudiarse en profundidad. Asimismo, la tasa de uso de las medidas de deteccin precoz de esta enfermedad presenta un importante variabilidad tanto en poblaciones diversas como similares. Distintos estudios sugieren que la tasa de adopcin de las medidas de screening por parte de la poblacin mdica es an muy baja (N.I.H., 2003 y Hawley S., 2004). Esto podra responder al carcter invasivo de las intervenciones necesarias para la deteccin, y por otro, al pudor de mdicos y la baja aceptabilidad de los pacientes para realizar estos estudios. Paralelamente, los estudios endoscpicos incorporados en la estrategia de prevencin son costosos y requieren recurso humano capacitado para su operacin.

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Figura 5 Variacin del cncer colorrectal en varones. 89-01

Figura 6 Variacin del cncer colorrectal en mujeres. 89-01

El cncer de prstata ha incrementado tanto su incidencia como su participacin en las tasas de mortalidad por cncer en los pases desarrollados y en muchos de los pases en desarrollo. Esta situacin responde al incremento en la esperanza de vida al nacer comentado anteriormente, siendo este tumor propio de las edades avanzadas de la vida. El motivo por el cul se ha incrementado su diagnstico precoz sin reduccin de la mortalidad es tema de debate. En este sentido, tanto la indicacin de screening como la estrategia a utilizar para ello, continan presentando divergencias, marcando falta de evidencias definitivas sobre la efectividad de la prctica (U.S.P.S.T.F 2002 y Canadian Task Force, 1994). En Argentina, a lo largo del perodo analizado, se identifica un aumento de la tasa de mortalidad por este tumor en todas las provincias, con excepcin de La Rioja y Misiones, y no se identifica un patrn regional en cuanto a la magnitud del aumento. Lamentablemente no se dispone de informacin respecto de la sobrevida global de este cncer en nuestro pas. Si bien en lneas generales la supervivencia a cinco aos es muy alta (alrededor del 90%), sera esperable hallar diferencias provinciales o regionales en torno a este indicador.

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Figura 7 Variacin del cncer de prstata. 89-01

5. El cncer en el escenario del desarrollo socioeconmico

Hasta este punto hemos avanzado en la descripcin de la mortalidad por cncer en Argentina, y se ha observado que dicha mortalidad se encuentra asociada al nivel de desarrollo socioeconmico de las distintas jurisdicciones. En esta direccin, es conocido que determinado tipo de tumores, como el cncer de cuello de tero, presenta mayor mortalidad en las regiones ms empobrecidas. Bajo la hiptesis de que teniendo en cuenta las caractersticas sociales, demogrficas y econmicas de una poblacin se puede prever el impacto de algunos tipos de tumores, la presente seccin pretende analizar los condicionantes socioeconmicos y demogrficos de la mortalidad de dos tumores seleccionados, con dos fines particulares. El primero es justificar la necesidad de considerar estos factores al momento de programar polticas y estrategias destinadas a disminuir la carga sanitaria del cncer en el pas. El segundo apunta a incorporar el cncer a la extensa lista de enfermedades que se encuentran distribuidas inversamente al nivel del ingreso, agregando una razn ms para elaborar polticas tendientes a reducir las brechas sociales y econmicas. Para avanzar en esta direccin, registramos datos e indicadores de 23 jurisdicciones nacionales correspondientes a los ltimos 15 aos, con el fin de evaluar la evolucin de los indicadores demogrficos, sociales y econmicos (como aproximacin al concepto de necesidad) e indicadores de oferta de los sistemas de salud provinciales. Ellos se confrontaron con las tasas de mortalidad por cncer de cuello uterino y de pncreas en cada jurisdiccin. El grado de correlacin entre los indicadores seleccionados fue establecido mediante ndices de correlacin simple, dado que el nmero de observaciones no permite anlisis de mayor complejidad.

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Los indicadores seleccionados para cada jurisdiccin fueron: Demogrficos: Diferencia de poblacin entre 1991 y 2001.4 Tasa media anual de crecimiento 1991-2001.4 Porcentaje de poblacin mayor a 65 aos. (2001).4 Esperanza de vida al nacer por sexo. (2001).4 Tasa de Fecundidad. (2001).4 Socioeconmicos y sanitarios: NBI (2001).4 TMI (2004).5 Poblacin sin cobertura. (2001)4 Porcentaje de Poblacin con primaria incompleta. (2001)4 Oferta del sistema de salud: Establecimientos cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Camas del Sector oficial cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Camas del sector privado cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Poblacin sin cobertura por CAPS (2001) 4 Mdicos cada 10.000 habitantes (1998) 6 Para el anlisis especfico de la mortalidad por cncer de cuello de tero y de pncreas, se registraron otros indicadores que son considerados factores de riesgo para estos tumores, a fines de determinar si variaciones significativas en la escala poblacional determinan cambios en la mortalidad. En primer lugar, se realiz una matriz de correlaciones para verificar si los indicadores seleccionados se encuentran estadsticamente relacionados y cul es el sentido de dicha asociacin. Las tablas siguientes sintetizan los resultados de tal ejercicio.

Fuente: INDEC. Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 1991 y 2001. Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 6 Abramzon M., Recursos humanos en salud, 2000
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Tabla 15 Correlacin entre indicadores demogrficos y sociosanitarios

TMI EVN hombres EVN mujeres TMAC Tasa Fec. % Ancianidad ** ** * ** * NBI ** ** * ** ** Pobl. Sin Cob ** ** ** * % Prim Incompl ** ** ** **

Los espacios en blanco responden a que el coeficiente de correlacin correspondiente no resulta significativo. *. Correlacin significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlacin significativa al 0.01 (2 colas).

Fuente: Elaboracin propia

Como puede observarse en la Tabla 15, los indicadores demogrficos seleccionados pueden categorizarse en dos grande grupos, segn el perfil socioeconmico con el que se encuentran asociados. La esperanza de vida al nacer y el ndice de ancianidad presentan una relacin inversa con la pobreza, la mortalidad infantil, la falta de cobertura formal de salud y de educacin. Por otra parte, el crecimiento poblacional y la tasa de fecundidad se encuentran asociados con mayores necesidades y un perfil socioeconmico ms vulnerable. Tabla 16 Correlacin entre indicadores demogrficos y sociosanitarios, con indicadores de oferta del sistema de salud
Mdicos * * ** ** ** * * ** ** Establ Tot Camas SO Camas P Pobl. SC x CAPS

EVN hombres EVN mujeres TMAC Tasa Fecundidad % Anicianidad TMI NBI Pobl. Sin Cob % Prim Incompl

** ** **

** **

* *

Fuente: Elaboracin propia Los espacios en blanco responden a que el coeficiente de correlacin correspondiente no resulta significativo. *. Correlacin significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlacin significativa al 0.01 (2 colas).

La Tabla 16 muestra que la oferta de profesionales mdicos y estructura por parte de los sistemas de salud se encuentra distribuida de manera inequitativa. Un ejemplo de esto es la relacin inversa y significativa existente entre el nmero de mdicos y el grado de pobreza, educacin y cobertura de la poblacin. En esta misma direccin, se evidencia una relacin inversa entre la poblacin sin cobertura formal de salud y las camas disponibles en el sector pblico.
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En este contexto, donde los recursos no parecen encontrarse donde se encuentran las necesidades, la mortalidad por cncer se muestra como una expresin ms del mismo problema. El cncer de cuello de tero es una enfermedad cuya mortalidad es reducible mediante estrategias de deteccin temprana, universalmente reconocidas como efectivas. La literatura internacional considera como factores de riesgo los antecedentes familiares, el tabaquismo, algunas infecciones de transmisin sexual (entre las cuales se encuentran V.I.H, Chalmydia y el virus Papiloma Humano), los embarazos mltiples, el inicio temprano de las relaciones sexuales, la obesidad y la condicin socioeconmica baja. Este ltimo factor de riesgo resulta de particular inters puesto que no suelen asociarse variables socioeconmicas al riesgo de contraer cncer. Sin embargo, en este caso la posibilidad de acceso a los servicios de salud se vuelve un condicionante claro sobre el riesgo de enfermar y morir por esta patologa. Con los datos disponibles para 23 jurisdicciones del territorio nacional, se establecieron coeficientes de correlacin simple entre una serie de indicadores socioeconmicos y demogrficos y la mortalidad por cncer de cuello uterino. En este anlisis incluimos algunos indicadores que representan por aproximacin al resto de los factores de riesgo involucrados en la enfermedad. Ellos fueron: Tabla 17 Factores de riesgo para cncer de cuello uterino e indicadores seleccionados
Factor de Riesgo Tabaquismo Indicador seleccionado para el anlisis Prevalencia de tabaquismo (porcentaje de la poblacin que refiere fumar cigarrillos actualmente) Mortalidad por cncer de pulmn Tasa de infeccin por VIH Egresos hospitalarios por enfermedades de transmisin sexual Tasa bruta de Fecundidad Tasa bruta de natalidad Prevalencia de obesidad (porcentaje de la poblacin obesa7) NBI Cobertura formal de salud % de educacin primaria incompleta

Enfermedades de transmisin sexual

Embarazos mltiples Obesidad Condicin socioeconmica baja

El bajo nivel socioeconmico no se encuentra claramente definido en la lista de factores de riesgo del cncer de cuello uterino. Por esto, seleccionamos un indicador de pobreza (NBI), uno de cobertura (poblacin sin cobertura formal de salud) y uno de educacin (porcentaje de poblacin que no alcanza el nivel primario).

Se calcul el ndice de masa corporal por autorreporte de peso y talla. Obesidad se define como un ndice igual o mayor a 30 Kg/m2
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Tabla 18 Factores de riesgo para cncer de cuello uterino ndices de correlacin

Mort por Cncer uterino Factor de riesgo (proxy) Tabaquismo Mortalidad por Ca. Pulmn Obesidad TB Natalidad TB Fecundidad NBI Pobl. Sin Cobertura Indice Prim Incompleto Egresos ETS Tasa HIV
o. Sin significancia estadstica. *. Correlacin significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlacin significativa al 0.01 (2 colas). . Significativo en anlisis de regresin lineal. Fuente: Elaboracin propia

Mort por Cancer de cuello

Coeficiente -0.112 -0.013 0.003 0.683 0.748 0.826 0.687 0.683 -0.092 -0.443

Nivel de Nivel de Coeficiente significancia significancia o o o ** ** ** ** ** o * 0.087 0.072 0.001 0.552 0.625 0.772 0.616 0.635 -0.139 -0.381 o o o ** ** ** ** ** o o

La Tabla 18 toma las variables seleccionadas como proxys de los factores de riesgo para cncer de cuello uterino y muestra los coeficientes de correlacin simple entre estas variables y las tasas de mortalidad por cncer de cuello uterino y por cncer de tero. La inclusin de este ltimo en el anlisis responde a que en muchas provincias, por razones de calidad del registro no se reporta la discriminacin entre los dos tumores que tienen lugar en el tero y se informan ambos como cncer de ese rgano sin ms detalles. Como puede observarse, ninguna de las variables puramente asociadas a salud mostr ndices significativos, con la excepcin de la tasa de infeccin por HIV en la que se observa una relacin inversa con la mortalidad por cncer uterino. Posiblemente este dato se explique por las caractersticas poblacionales de las jurisdicciones donde los casos de VIH son mejor registrados, lo cul no necesariamente implica una mayor incidencia de la infeccin. En cambio, todas las variables demogrficas y socioeconmicas mostraron ndices de correlacin significativos. Estas variables representan la multiparidad y el bajo nivel socioeconmico como factores de riesgo para la enfermedad. Adems, tanto la pobreza estructural, como la falta de cobertura formal de salud y el escaso nivel de educacin formal mostraron asociacin positiva con la mortalidad por este tumor. De todas las variables, la pobreza por NBI result la de mayor ndice de correlacin, y adems es la nica que continua siendo significativa en el anlisis de regresin lineal. Considerando que esos tipos de cncer son los que afectan a la poblacin en edades relativamente tempranas, y en muchos de ellos se dispone de estrategias de deteccin precoz, resultara efectivo que el Estado se encuentre en condiciones de detectar la enfermedad en forma temprana y brindar tratamientos oportunos como iniciativa para reducir la inequidad del sistema. El cncer de pncreas afecta principalmente a poblaciones ms desarrolladas por dos motivos principales. El primero es su aparicin en edades ms tardas, a partir de los 65 a 70 aos de

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edad. El segundo es su asociacin con hbitos y enfermedades ms prevalentes en las poblaciones ms desarrolladas como son la diabetes y el alcoholismo. Dentro de los factores de riesgo universalmente aceptados para esta enfermedad se encuentra el sexo masculino, algunos hbitos (tabaquismo y escasa ingesta de vegetales), enfermedades (diabetes mellitus y pancreatitis) y herencia familiar. Nuevamente, se propone revisar los datos disponibles sobre los factores de riesgo en cada provincia en busca de correlaciones, incluyendo algunos indicadores socioeconmicos para detectar si ellos contribuyen en la distribucin de la enfermedad. Tabla 19 Factores de riesgo para cncer de pncreas e indicadores seleccionados.
Factor de Riesgo Tabaquismo Indicador seleccionado para el anlisis Prevalencia de tabaquismo (porcentaje de la poblacin que refiere fumar cigarrillos actualmente) Mortalidad por cncer de pulmn Egresos hospitalarios por pancreatitis Defunciones registradas por diabetes Egresos hospitalarios por diabetes Diagnsticos de diabetes en el primer nivel de atencin del sector pblico Prevalencia de consumo suficiente de vegetales Esperanza de vida al nacer Necesidades Bsicas Insatisfechas Tasa de Mortalidad Infantil Cobertura formal de salud % de poblacin con educacin primaria incompleta

Pancreatitis Diabetes

Alimentacin con escasos vegetales Variables sociodemogrficas

En la Tabla 19 se presentan los factores de riesgo para cncer de pncreas junto con las variables que utilizaremos a modo de indicadores aproximados. Para el caso de la pancreatitis, por ser una patologa que requiere internacin en el 100 % de los casos agudos detectados, utilizaremos los egresos hospitalarios como indicador. Respecto de la diabetes, utilizamos los registros de frecuencia de los diagnsticos en el primer nivel de atencin del subsector pblico, juntos con los egresos hospitalarios y las defunciones por esta enfermedad. Finalmente, el hbito de inclusin de vegetales en la alimentacin encontr un indicador reciente a partir de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, realizada por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin en el ao 2005. Para testear la hiptesis de la influencia de las variables socioeconmicas y demogrficas sobre la mortalidad por este tumor, seleccionamos nuevamente la esperanza de vida al nacer, la tasa de mortalidad infantil, el porcentaje de poblacin provincial con NBI, la cobertura formal de salud y el ndice de educacin por debajo del nivel primario como indicadores. Los datos fueron correlacionados con la tasa de mortalidad ajustada por edad por cncer de pncreas en hombres y en mujeres entre 1997 y 2001, y con la tasa cruda de mortalidad por cncer de pncreas en ambos sexos en el ao 2003. Los resultados se exponen en la Tabla 20.

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Tabla 20 Factores de riesgo para cncer de pncreas ndices de correlacin.

Factor de riesgo (proxy) Mortalidad por Ca. Pulmn V Mortalidad por Ca. Pulmn M Tabaquismo Consumo de Vegetales Diagnsticos de DBT Egresos por DBT Defunciones por DBT Egresos por pancreatitis Esperanza de vida al nacer V Esperanza de vida al nacer M NBI TMI Poblac. sin cobertura Primario incompleto Mortalidad varones (97-01) Nivel de Coeficiente significancia 0.887 ** 0.390 o 0.168 o -0.434 * 0.226 o 0.039 o -0.138 o 0.004 o 0.290 o 0.371 o -0.557 ** -0.307 o -0.302 o -0.126 o Mortalidad mujeres (97-01) Nivel de Coeficiente significancia 0.702 ** 0.228 o 0.278 o -0.572 ** 0.312 o 0.375 o 0.291 o -0.012 o 0.415 * 0.329 o -0.626 ** -0.311 o -0.392 o -0.247 o Mortalidad cruda 2003 Nivel de Coeficiente significancia 0.641 ** 0.156 o -0.311 o -0.161 o 0.539 ** 0.060 o -0.153 o 0.312 o 0.597 ** 0.647 ** -0.642 ** -0.528 ** -0.405 o -0.454 *

o. Sin significancia estadstica. *. Correlacin significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlacin significativa al 0.01 (2 colas). Fuente: Elaboracin propia

De los datos que muestra la tabla se desprende que las variables socioeconmicas y demogrficas se encontraran relacionadas a la mortalidad por cncer de pncreas, al igual que en el caso del cncer de cuello uterino aunque su signo es el inverso. Tales resultados no deben interpretarse como causal como tampoco postular estas variables como factores de riesgo para el tumor. Sin embargo son de utilidad al momento de disear programas y polticas. Es este sentido, puede observarse que el cncer de pncreas se encuentra asociado a poblaciones de mayor nivel de desarrollo: las jurisdicciones con menores ndices de pobreza estructural, menor tasa de mortalidad infantil e ndices de escolaridad primaria incompleta ms bajos presentaran menor mortalidad por cncer de pncreas. Complementariamente, y respecto de los factores de riesgo conocidos, la mortalidad por cncer de pulmn en hombres, los diagnsticos de diabetes en el primer nivel de atencin y el consumo de vegetales demostraron correlaciones significativas. De este anlisis surge nuevamente la relevancia de considerar las caractersticas sociales y econmicas al momento de establecer polticas para reducir la incidencia o la mortalidad por este tumor. A continuacin, la Tabla 21 muestra para toda la lista de tumores evaluados en varones y mujeres, las asociaciones de cada tipo tumoral con tres indicadores socioeconmicos (pobreza, cobertura formal de salud y educacin primaria).

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Tabla 21 Patrones socioeconmicos de los tumores estudiados.

Sexo y tipo de tumor Poblac. Sin Cobert. Primaria Incompleta Nivel de Nivel de Nivel de Coeficiente Coeficiente Coeficiente significancia significancia significancia -0.534 -0.292 -0.557 -0.626 -0.769 -0.694 0.826 0.772 -0.685 -0.332 -0.344 ** o ** ** ** ** ** ** ** o o -0.337 -0.382 -0.302 -0.392 -0.598 -0.521 0.687 0.616 -0.369 -0.175 -0.229 o o o o ** * ** ** o o o -0.136 -0.080 -0.126 -0.247 -0.498 -0.431 0.683 0.635 -0.379 -0.125 -0.128 o o o o * * ** ** o o o NBI

Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Mujer Mujer Mujer Varn Varn

Cncer de pulmn Cncer de pulmn Cncer de pncreas Cncer de pncreas Cncer de clon Cncer de clon Cncer de tero Cncer de cuello de tero Cncer de mama Cncer de prstata Cncer de estmago

o. Sin significancia estadstica. *. Correlacin significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlacin significativa al 0.01 (2 colas). Fuente: Elaboracin propia

La pobreza estructural, medida por NBI, present correlaciones negativas y significativas con el cncer de pulmn en varones, con el cncer de pncreas y colon en ambos sexos y con el cncer de mama. En tanto, los tumores de estmago y de prstata no presentaron asociaciones significativas en este anlisis.

6. Conclusiones
Metodolgicamente no es posible en este estudio, dada la informacin existente, identificar relaciones de causa-efecto entre las variables y la mortalidad por cncer, sino solamente establecer asociaciones y correlaciones. Para un individuo en particular, los factores de riesgo para distintos tipos de tumores presentan un riesgo relativo conocido a partir de estudios de epidemiologa clnica. En el caso de las poblaciones, estos factores juegan un papel orientativo dentro de un conjunto de variables, entre las que se encuentran aquellas asociadas a la incidencia y mortalidad de distintas neoplasias. Desde esta perspectiva, los factores sociales, econmicos y demogrficos se convierten en insumos de importancia para prever el impacto de una patologa determinada, y por tanto, para disear estrategias destinadas a reducir dicho impacto. Cabe aclarar adems, que dado el perodo temporal analizado, los resultados aqu expuestos no pretenden evaluar la gestin actual de las distintas administraciones provinciales de salud. Contrariamente, se espera brindar un diagnstico de situacin que logre prospectivamente tomar las acciones que correspondan en cada jurisdiccin. El resultado de analizar la evolucin de la mortalidad por cinco tumores en adultos de cada sexo muestra una distribucin particular para cada uno de ellos y el nivel de desarrollo de cada provincia y de cada regin. En este contexto, se observ que las provincias del norte presentan tasas de mortalidad elevadas por los tumores ms tpicos de las poblaciones menos desarrolladas. Asimismo, las jurisdicciones ms desarrolladas lograron disminuir la

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mortalidad por los tumores prevenibles, fenmeno que no encontr su paralelo en el resto de las provincias. Esta informacin permite reconsiderar al cncer en su heterogeneidad, dejando de asociar a esta enfermedad nicamente a poblaciones desarrolladas. Al igual que en el caso de la obesidad, el cncer afecta tanto a poblaciones ricas como pobres, aunque por distintas circunstancias. A pesar de ello, la distribucin de los recursos para disminuir la mortalidad por cncer, cuando existen mecanismos de deteccin que lo vuelven prevenible o curable mediante deteccin temprana, resultan desigual segn el perfil de desarrollo de cada provincia. Finalmente, y ms all de los factores de riesgo individuales conocidos, el estudio muestra el peso de las caractersticas poblacionales al momento de disear intervenciones destinadas a reducir la incidencia o la mortalidad por cncer. Claramente, distintos tipos de tumores se distribuyen segn patrones socio-demogrficos definidos. Por tanto, provincias o localidades en un proceso de transicin epidemiolgica deben tener en cuenta tales patrones al momento de formular polticas de salud, que permitan establecer prioridades asociadas con sus necesidades especficas y puedan utilizar la tecnologa disponible para hacer frente a tales desafos.

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Anexo 1 Calidad del registro de defuncin

Jurisdiccin CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Rios Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquen Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Sta Fe Santiago Tucuman TOTAL Porcentaje de muertes atribuibles a Tumores malignos Cncer de tero mal definidos sin especificar 8.3 37.7 9.2 52.7 6.6 2.3 8.9 36.7 9.5 39.8 7.0 53.1 9.1 30.1 10.4 46.7 8.3 25.2 6.3 40.4 9.8 30.7 25.5 41.6 6.8 35.4 9.9 34.7 7.2 29.1 7.9 48.1 7.5 38.6 4.8 57.4 8.4 62.1 5.0 26.9 8.1 44.6 7.9 49.0 7.4 58.7 8.5 45.4

Fuente: Matos, Loria, Zengarini y cols., 2003

Anexo 2 - Indicadores de Necesidades Bsicas Insatisfechas

Las Necesidades Bsicas Insatisfechas fueron definidas de acuerdo con la metodologa utilizada por INDEC en "La Pobreza en la Argentina", (Serie Estudios INDEC N 1, Buenos Aires, 1984). Los hogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas son los hogares que presentan al menos uno de los siguientes indicadores de privacin: - Hacinamiento: hogares que tuvieran ms de 3 personas por cuarto. - Vivienda: hogares que habitaran en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo). - Condiciones sanitarias: hogares que no tuvieran ningn tipo de retrete. - Asistencia escolar: hogares que tuvieran algn nio en edad escolar que no asista a la escuela. - Capacidad de subsistencia: hogares que tuvieran 4 ms personas por miembro ocupado y, adems, cuyo jefe tuviera baja educacin.

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Bibliografa
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Pedro Kremer, Mdico especialista en Medicina Familiar, Universidad de Buenos Aires (UBA); Master en Ciencias Sociales y Salud (CEDES-FLACSO) y Master en Gestin de Polticas de Salud (Universidad de Bologna). Actualmente se desempea como Coordinador de Proyectos del Programa de Salud de CIPPEC. Si desea citar este documento: Kremer, Pedro: Cncer de ricos y cncer de pobres? La distribucin del cncer en las regiones argentinas, Documento de trabajo, CIPPEC, Buenos Aires, febrero de 2007. Acerca de CIPPEC CIPPEC (Centro de Implementacin de Polticas Pblicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organizacin independiente y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrtico y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover polticas pblicas que fomenten la equidad y el crecimiento en Argentina. Nuestro desafo es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las reas de Educacin, Salud, Justicia, Poltica Fiscal, Transparencia, Instituciones Polticas, Gestin Pblica Local e Incidencia de la Sociedad Civil.
El presente documento es parte de la iniciativa CIPPEC-CEDES sobre Polticas de Salud coordinada por Daniel Maceira, y financiada por Laboratorios Roche. Las opiniones de los autores no reflejan necesariamente las posiciones institucionales de CIPPEC o Laboratorios Roche en el tema analizado. Correspondencia a pkrermer@cippec.org

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