Programa de Prevencion Del Cancer de Cuello Utero - Uruguay

Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer Programa Nacional de Control de Cncer Ministerio de Salud Pblica
Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino en el Uruguay Dr. Enrique Pouey
Estrategia y Manual de procedimientos
Montevideo, 2007
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Programa de prevencin de cncer de cuello uterino en el Uruguay Dr. Enrique Pouey: estrategia y manual de procedimientos/Guillermo Rodriguez, Rafael Alonso; Mercedes Ortiz de Taranco. Montevideo: Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer, 2007 129p ISBN: 978-9974-7515-7-6 1.NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO- prevencin y control. 2.PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD I.Alonso, Rafael,coaut. II.Ortiz de Taranco, Mercedes, coaut.III. Ttulo. IV.CHCC. V. MSP
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AUTORES Dr. Guillermo Rodrguez

Coordinador del Programa de Prevencion de Cancer de Cuello Uterino Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
Ing. Rafael Alonso

Tcnico del Programa de Prevencin de Cancer de Cuello Uterino Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
Sra. Mercedes Ortiz de Taranco

Secretaria del Programa de Prevencin de Cancer de Cuello Uterino Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
COMISIN HONORARIA DE LUCHA CONTRA EL CANCER Ley N 16.097 Presidente Tesorera Vocales Sr. Oscar Magurno Souto Dra. Ana Rodriguez Martinol Prof. Dr. Raul Praderi Prof. Dr. Alberto Viola Alles Dr. Marcos Torres Delegado del Poder Ejecutivo Por la Facultad de Medicina Por la Administracin Nacional de Enseanza Pblica Por el Sindicato Mdico del Uruguay Por el Instituto Nacional del Cncer Por la Federacin Mdica del Interior
Vice-Presidente Prof. Dr. Ignacio Mus
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CONSULTANTES INTERNACIONALES Prof. Dra. Hlne Sancho Garnier

Strategic Leader Prevention and Early Detection Unin Internacional Contra el Cncer
Mag. Maria Stella de Sabata

Manager Cancer Prevention and Early Detection National Cancer Control Planning Unin Internacional Contra el Cncer
Prof. Dra. Leticia Ma. Fernndez Garrote

Asesora de la Unin Internacional Contra el Cncer Vicedirectora de Investigaciones Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa La Habana Cuba
Prof. Dra. Lisseth Ruiz de Campos

Asesora de la Unin Internacional Contra el Cncer Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino Instituto Nacional de Cncer de El Salvador San Salvador.
CONSULTANTE NACIONAL Prof. Dr. Ignacio M. Mus

Director del Programa Nacional de Control de Cncer Ministerio de Salud Pblica Uruguay
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COLABORADORES (EN ORDEN ALFABTICO): Dra. Acosta, Gisel

Profesora Directora de la Ctedra de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Dra. Alonso, Isabel

Area de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dra. Alvarez, Carmen

Ex Profesora Agregada de la Ctedra de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Lic. Anzalone, Pablo

Director del Departamento de Salud de la Intendencia Municipal de Montevideo.
Obst. Arcieri, Marta

Red de Atencin Primaria, Ministerio de Salud Pblica.
Dr. Avas, Guillermo

Area de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dr. Barrios, Enrique

Coordinador del Registro Nacional de Cncer de Uruguay.
Dr. Benia, Wilson

Director de la Red de Atencin Primaria de Salud del Ministerio de Salud Pblica de Uruguay.
Dra. Bonilla, Sylvia

Jefe del Laboratorio de Citopatologa de la Intendencia Municipal de Montevideo.
Dr. Brayer, Carlos

Asistente del Programa Nacional de Control de Cncer.
Dr Cabrera, Ariel
Jefe del Laboratorio de Anatoma Patolgica del Hospital de la ciudad de Melo, Cerro Largo.
Obst. Carballo, Dominga

Dra. Caserta, Benedicta

Jefe del Laboratorio de Anatoma Patolgica del Hospital Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pblica
Dr. Centurin, Dardo

Presidente de la Sociedad de Anatoma Patolgica del Uruguay.
Dra. Dalla Rosa, Mariela

Asistente Hospital de Clnicas, Universidad de la Repblica.
Dra. Fazzino, Marisa

Area de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. Area de Educacin Poblacional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
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Dra. Fernndez, Isabel

Jefe del Laboratorio de Anatoma Patolgica del Hospital Saint Bois, Ministerio de Salud Pblica.
Mag. Ferradini, Elsa

Coordinadora del Area de Educacin Poblacional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Obst. Fons, Cristina

Dra. Gmez, Jacqueline

Hospital de la Ciudad de Tacuaremb, Depto. de Tacuaremb.
Lic. Gonzalez, Dinorah

Coordinadora del Centro de Documentacin, Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dra. Hobinchet, Gloria

Hospital Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pblica.
A.S. Larrosa, Dolores

Area de Educacin Poblacional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dra. Lassus, Mercedes

Programa Nacional de Control de Cncer.
Dra. Len, Ima

Directora del Hospital de la Mujer, Hospital Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pblica.
Dra. Marrero, Antonia

Dra. Maseti, Dora

Asistente del Programa Nacional de Control de Cncer.
Prof. Dr. Medina, Ral

Profesor Director de la Ctedra de Ginecologa del Hospital de Clnicas, Universidad de la Repblica.
Dr. Menoni, Luis

Jefe del Laboratorio de Anatoma Patolgica del Hospital de Tacuaremb, Ministerio de Salud Pblica.
Obst. Nosai, Claudia

Tec. Olivera, Luis

Tcnico de Laboratorio de Citologa Ginecolgica, Facultad de Medicina.
Dr. Pintos, Sergio

Prof. Agr. Ctedra de Ginecologa, Regional Norte, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Tec. Podest, Silvana

Escuela de Tecnologa Mdica de la Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Dr. Quarnetti, Aldo

Prof. Adjunto Hospital Hospital de Clnicas, Universidad de la Repblica.
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Obst. Quintana, Lorena

Dr. Recchi, Vctor

Hospital de la ciudad de Rivera, Ministerio de Salud Pblica.
Dr. Rezzano, Ricardo

Prof. Agr. Catedra de Ginecologa , Regional Norte, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Dra. Riepi, Leticia

Directora Regional de la Red de Atencin Primaria, Ministerio de Salud Pblica.
Prof. Dra. Sabini, Graciela

Profesora Directora del la Ctedra de Oncologa Mdica, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Coordinadora del Area de Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
A.S. Sanabria, Selva

Area de Educacin Poblacional de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dra. Sica, Adela

Coordinadora del Curso de Citotcnicos del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino.
Dr. Surez, Hector

Sub-Director del Hospital Pereira Rossell.
Dra. Tasende, Blanca

Directora del Centro de Tratamiento de Radioterapia del Hospital Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pblica.
A.P. Tejera, Gustavo

Tcnico del Area de Informtica de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
A.P. Vacca, Nicols

Coordinador del Area de Informtica de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer.
Dra. Vitale, Silvana

Dra. Yamgotchian, Graciela

Ex Presidente de la Sociedad de Patologa del Tracto Genital Inferior.
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PRLOGO Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer Me parece obligado reconocer, a modo de introduccin, el calificado proceso de gestacin, desarrollo y ejecucin que los autores del presente trabajo realizan en la obra, resaltando con notable sensibilidad, la voluntad poltica de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, el Ministerio de Salud Pblica y el Programa Nacional de Control de Cncer, en el cumplimiento de los requisitos internacionales de evaluacin, para lograr los objetivos deseados, que no son otros, en la materia, que bajar la incidencia y mortalidad de cncer de cuello uterino, ampliando la cobertura de las acciones a todo el pas y poniendo todo de s para el logro de esa meta primordial. Pienso de esta forma que slo as se advierte el rol protagnico de quienes son partcipes de la concrecin del Programa, dentro del contexto de la lucha contra el cncer que la Ley nos ha confiado. El rico contenido de esta publicacin da cuenta de la calidad profesional y cientfica de sus autores, mereciendo todos, por tanto, un especial reconocimiento, mxime cuando adems, en su mayora, son los impulsores naturales del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino. Son ellos quienes se han embarcado ahora en el desafo de contextualizar la expresin viva del emprendimiento, tan caro a los intereses de nuestras mujeres uruguayas. Podr verse la evolucin de la tarea conjunta emprendida, la afirmacin de la misma y el compromiso de las Instituciones que le dan vida y son garantes del desafo. Sin desconocer el pasado, estamos mirando especialmente el futuro; y muestra de ello lo constituye precisamente el contenido de la publicacin que presentamos a los lectores. Aguardamos que encuentren en ella una fuente de informacin e inspiracin, con el propsito de ilustrar a la vez que redoblar el entusiasmo y compromiso en la lucha contra el cncer.
Oscar Magurno Souto Presidente Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
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PRLOGO Programa Nacional de Control de Cncer El Programa Nacional de Control del Cncer expresa su satisfaccin y reconoce como un logro trascendente en el camino de la prevencin y control del cncer de cuello uterino, la edicin del presente Manual. Si bien el problema del cncer de cuello uterino no ocupa un lugar cuantitativamente preponderante en la epidemiologa oncolgica nacional, adquiere una particular significacin por su dimensin tica y proyeccin social, dada las caractersticas socioeconmicas de la poblacin afectada. Cada una de las muertes acontecidas anualmente deben ser interpretadas como una denuncia al Sistema Sanitario, en la medida en que este tumor es un modelo de la enfermedad oncolgica prevenible y altamente curable en estadios precoces. El trabajo aunado y coordinado de las autoridades sanitarias representadas por este Programa, la Comisin Honoraria de la Lucha Contra el Cncer, las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva, los Servicios de Salud de las Intendencias Municipales y de la sociedad civil organizada, lograrn seguramente abatir las cifras de incidencia y mortalidad por esta patologa en el pas. En este sentido, la redaccin de este Manual constituye una contribucin sustancial, que unido al trabajo constante y permanente de todos los actores, asegurar el xito del Programa de Cncer de Cuello Uterino. Prof. Dr. Ignacio M. Mus Director PRONACCAN (Programa Nacional de Control de Cncer)
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PREFACIO El Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino (PPCCU) surge en el Uruguay en el ao 1994 por iniciativa de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC) como una experiencia piloto en el rea de influencia del Hospital Saint Bois en Montevideo, la capital de Uruguay. Esta experiencia se extiende progresivamente a otros departamentos del interior del pas, con complementacin de recursos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pblica (MSP). Posteriormente se coordinan actividades con algunas Intendencias Municipales adquiriendo la forma de una compleja organizacin con personas que dependen de diversas instituciones, que componen reas tcnicas y administrativas con diferentes niveles de accin. A nivel de la CHLCC se plantea la extensin del PPCCU a todo el Uruguay, en coordinacin con el Programa Nacional de Control de Cncer (PRONACCAN). Por este motivo se solicita el asesoramiento de la Unin Internacional contra el Cncer (UICC), realizndose las siguientes actividades: Seminario en Paysand, Uruguay, sobre Organizacin, Control de Calidad y Evaluacin de un programa de prevencin del cncer de cuello de tero, con la participacin de las Dras. Hlne Sancho Garnier (Francia), Leticia Fernndez Garrote (Cuba) y Lisseth Ruiz de Campos (El Salvador), como profesoras y Maria Stella de Sabata, jefa de Prevencin y Deteccin Temprana de Cncer, UICC (Unin Internacional Contra el Cncer) Noviembre, 2005. Primera Asesora local de UICC en Mayo de 2006 con trabajo prctico y analtico sobre la organizacin del Programa, el Sistema de Informacin, visitas a laboratorios de citologa, Unidades de toma de muestra de PAP y Unidades de colposcopa. Dras. Leticia Fernndez Garrote (Cuba) y Lisseth Ruiz de Campos (El Salvador). Segunda Asesora local de UICC en Diciembre de 2006 para el desarrollo del sistema de informacin, control de calidad de los laboratorios y elaboracin del Manual del Programa. Visitas a Centros Asistenciales de segundo y tercer nivel. Dras. Leticia Fernndez Garrote (Cuba) y Lisseth Ruiz de Campos (El Salvador). Tercera Asesora local de UICC 1 a 15 de Junio de 2007 Aprobacin de la primera versin del manual del Programa, desarrollo del sistema de informacin y sistema informtico nacional, implementacin de un plan de reclutamiento de la poblacin objetivo, instrumentacin del sistema de control de calidad de la _________________________________________________________________________ 10
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citologa y de cursos de formacin de citotcnicos para el PPCCU. Prof. Hlne Sancho Garnier (Francia), Dra. Leticia Fernndez (Cuba) y Dra. Lisseth Ruiz De Campos (El Salvador). Este documento pretende ubicar al actor, participante activo del Programa dentro del esquema organizativo, as como conocer todos los mdulos que lo componen con la informacin mnima indispensable de cada uno de ellos. Para su escritura se utiliz la informacin epidemiolgica internacional y de Uruguay publicada por International Agency for Research on Cancer (IARC), y del Registro Nacional de Cncer de Uruguay. Se tom en cuenta la informacin obtenida por el PPCCU que desde hace trece aos ha implementado la CHLCC en Montevideo y varias localidades del interior del pas. Se realizaron reuniones con amplia participacin de tcnicos locales. Se elabor un documento preliminar, que fue aprobado en su primera versin, luego continu perfeccionndose hasta llegar a la versin actual, que cont con la contribucin inestimable de un grupo de expertos locales en las diferentes reas temticas del Programa (cuya lista se adjunta a continuacin) y la revisin exhaustiva de las consultoras internacionales. Creemos que es importante destacar que la tarea de cada uno es indispensable y que la suma de las acciones de todos en el fiel cumplimiento de los objetivos especficos planteados, determina el xito de esta tarea.
Dr. Guillermo Rodrguez Coordinador del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino
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REUNION DE EXPERTOS Montevideo, Sbado 3 de Marzo de 2007 AREA NOMBRE Coordinador Reclutamiento Toma de la Muestra Dr. Guillermo Rodrguez Mag. Elsa Ferradini Asist. Soc. Dolores Larrosa Obst. Marta Arcieri Obst. Dominga Carballo Obst. Cristina Fons Obst. Claudia Nosai Obst. Lorena Quintana Dra. Leticia Riepi Dra. Adela Sica Dra. Benedicta Caserta Dr. Ariel Cabrera Dr. Dardo Centurion Dra.Gisel Acosta Dra. Carmen Alvarez Dr. Hector Surez Dra. Gloria Hobinchet Dra. Silvana Vitale Dra. Jacqueline Gmez Dra. Antonia Marrero Dr. Victor Recchi Dra. Blanca Tasende Dra Mariela Dalla Rosa Dr. Aldo Quarnetti Ing.Rafael Alonso A/P Gustavo Tejera A/P Nicols Vacca Dra. Marisa Fazzino Dra. Isabel Alonso Dra. Guillermo Avas Mercedes Ortz de Taranco CHLCC CHLCC CHLCC RAP-MSP RAP-MSP RAP-MSP RAP-MSP RAP-MSP RAP-MSP MSP MSP CHLCC CHLCC Fac. Med. Fac. Med. MSP MSP MSP CHLCC CHLCC CHLCC MSP MSP MSP CHLCC CHLCC CHLCC CHLCC CHLCC CHLCC CHLCC
Laboratorio
Colposcopa
Tratamiento
Sistema Informacin
Capacitacin
Secretara
CHLCC - Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer. RAP Red de Atencin Primaria MSP Ministerio de Salud Pblica Fac. Med. - Facultad de Medicina
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SUMARIO
-Prlogo del Presidente de La Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer... -Prlogo del Director del Programa Nacional de Control de Cncer. -Prefacio del Coordinador del Coordinador del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino IIIIIIIVIntroduccin........................................................................................
8 9 10 13
Marco Legal ................................................................................ 21 Objetivos...................................................................................... 23 Estructura 24 Comisin Nacional del Programa.... 24 Unidades de Prevencin y Tratamiento... 27
V-
Estrategia .... 32 Estrategia de Captacin... 33 Tamizaje de la poblacin objetivo... 36 Diagnstico de Lesiones precursoras y Cncer... 42 Tratamiento y seguimiento.. 61 Capacitacin Tcnica.. 73 Sistema de Informacin .. 74
VIVII-
Metas .. 86 Bibliografa . 87
VIII- Anexos . 90
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I-INTRODUCCION
Aspectos Demogrficos de Uruguay Uruguay tiene una superficie de 176.215 Km2 con una poblacin de 3.305.723 habitantes, de ellos 1.597.040 hombres y 1.708.683 mujeres. La densidad poblacional es de aproximadamente 18 hab/ km2 , preferentemente habitadas las reas urbanas (93.5%). La distribucin de edades de las mujeres es un 45% de menores de 30 aos, un 40% entre 30 y 64 aos y un 15% mayores de 65 aos. La primera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares que representan el 33% de los fallecimientos. El segundo lugar lo ocupa el cncer con un 23% (Cifras del Ministerio de Salud Pblica correspondientes al ao 2004). Se producen en promedio alrededor de 7500 muertes por cncer al ao, de las cuales unas 3300 corresponden al sexo femenino, representando una tasa ajustada a la poblacin mundial de 107.7 x 100.000 para el perodo 19992003 (Registro Nacional de Cncer CHLCC). Aspectos Epidemiolgicos del cncer de cuello uterino La incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino de Uruguay es la ms baja de Amrica del Sur segn la informacin ofrecida por IARC (International Agency for Research on Cancer), segn podemos apreciar en la tabla siguiente: Tabla I. Incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino en Amrica del Sur. Incidencia
Tasa ajustada*( x 105)
Mortalidad
Tasa ajustada*( x 105)
Bolivia Paraguay Per Guyana Ecuador Colombia Venezuela Amrica del Sur Surinam Chile Brasil Argentina Uruguay
55.0 53.2 48.2 47.3 38.7 36.4 36.0 28.6 27.0 25.8 23.4 23.2 18.8
30.4 26.1 24.6 22.2 21.0 18.2 16.8 12.9 14.0 10.9 10.2 7.8 7.0
Fuente: Globocan 2002 - International Agency for Research on Cancer (IARC) *Tasa ajustada a la poblacin mundial
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No obstante si las comparamos con las de los pases desarrollados vemos que son ms altas. En los pases desarrollados se han implementado programas de prevencin del cncer de cuello uterino desde hace muchos aos. Respecto a la ubicacin del cncer de cuello uterino con relacin a los dems cnceres, la incidencia ocupa el 3er lugar, con 320 nuevos casos promedio por ao, y la mortalidad ocupa el 5 lugar, con 140 fallecimientos al ao por esta causa (Reg. Nal. Cncer 2003) (Tabla II). Las mujeres mas afectadas corresponden principalmente a las mayores de 40 aos hasta los 65 aos. Existen diferencias en los diferentes departamentos variando desde 3.82 casos por ao x 100.000 mujeres en Colonia a 13.01 x 100.000 en Treinta y Tres (Reg. Nac. Cncer 2003). Desde el ao 1960 hasta 1985 se comprob un marcado descenso de la mortalidad por este cncer, de 130 casos por aos en 1968 a 68 casos en 1985, para luego registrar un ascenso. En el perodo 1999 2003 la tasa ajustada a poblacin mundial fue de 5.99 x 100.000 mujeres de la poblacin estndar mundial (Tabla III). En el mismo perodo se comprueba un descenso en las tasas ajustadas de mortalidad por tero sin especificar (Fig. 1) lo que nos hace pensar que parte del incremento observado en la tasa de mortalidad por cncer de cuello uterino en nuestro pas puede deberse a una mejor precisin en el diagnstico y registro de la causa de muerte. Tabla II - Incidencia y mortalidad por los cnceres principales del sexo femenino en Uruguay. Incidencia 1999-2003 Localizacin Mama Colon y recto Cervix Pulmn Ovario Pncreas tero Cuerpo Estmago LNH Rin Leucemia
*Ajustadas la poblacin mundial
Mortalidad 1999-2003 Localizacin Mama Colon y recto Pulmn Pncreas Cervix Estmago Ovario Leucemia Ves. Biliar Linfoma No Hod. Encfalo Tasa ajustada* ( x 105) 23.28 13.45 6.57 6.56 5.99 5.00 4.91 3.45 3.38 3.26 3.19
Tasa ajustada* ( x 105) 76.2 25.6 17.5 9.3 8.4 7.6 7.3 6.9 6 5.9 4.5
Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer (CHLCC).
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Tabla III - Evolucin de la Mortalidad por cncer de cuello uterino en Uruguay en los ltimos quinquenios. Perodo Mortalidad
Tasa Ajustada (x 105 )
1989 a 1993 1994 a 1998 1999 a 2003

*Ajustadas la poblacin mundial
5.13 5.75 5.99
Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica. (CHLCC)
Fig. 1 Evolucin de la mortalidad por cncer de tero 1990 a 2003.

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica (CHLCC)
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Historia natural del cncer de cuello uterino El cncer de cuello uterino es una enfermedad mayoritariamente prevenible. El 90% de los cnceres de cuello tienen su origen en una infeccin por HPV (Papilomavirus Humano). Este virus se adquiere por contacto sexual en las primeras relaciones sexuales. La infeccin por HPV tiene muy alta prevalencia entre los adolescentes, alcanzando el mximo de frecuencia, entre los 20 y 25 aos (25%), para luego ir disminuyendo rpidamente a menos del 10% a partir de los 35 aos (GLOBOCAN 2002). Entre los virus HPV se encuentran varios subtipos que se diferencian de acuerdo a la secuencia de aminocidos de su cadena de ADN. De los subtipos de bajo riesgo, los ms frecuentes son los subtipos 6 y 11; estos subtipos virales de bajo riesgo en general se asocian con las verrugas genitales simples, no suelen asociarse a cncer de cuello uterino y la mayora de las veces son eliminados por el sistema inmunitario del husped. Por el contrario de los subtipos de alto riesgo los ms frecuentes son los subtipos 16 y 18, que suelen originar infecciones persistentes y recidivantes, que a menudo se incorporan al ADN del ncleo de la clula husped, produciendo su transformacin; primero en lesiones intraepiteliales de alto grado (displasias moderadas, severas y carcinoma in situ), que son las lesiones precursoras del cncer de cuello uterino y posteriormente el cncer invasor (Clifford, 2003). El organismo mediante su sistema inmunitario se defiende de esta infeccin eliminando al virus en la mayora de los casos. Un pequeo porcentaje persiste incorporado a las clulas del epitelio metaplsico de la husped, llevando a posteriori al cncer de cuello. Actualmente la vacunacin puede evitar que la mujer adquiera la infeccin (lo que llamamos prevencin primaria) producida por dos de los subtipos virales hallados en asociacin con 2/3 de los casos de cncer de cuello uterino, que son los subtipos 16 y 18. Las vacunas profilcticas actuales sern ms efectivas si se administran antes de adquirir la infeccin por HPV, es decir antes del inicio de las relaciones sexuales ( Koutsky 2002, Harper 2004, Stanley 2006) Estas vacunas no previenen contra todas las infecciones de virus HPV que pueden causar cncer de cuello uterino, por lo que la mujer deber igualmente en todos los casos continuar con la prevencin secundaria (tamizaje mediante test de Papanicolaou). La lenta evolucin de las lesiones preinvasoras dejan un perodo de alrededor de 10 aos, durante los cuales pueden ser diagnosticadas y tratadas (prevencin secundaria). Las lesiones intraepiteliales escamosas se han clasificado de diversas formas. El cuadro siguiente (IV) esquematiza la equivalencia de la clasificacin citolgica de Bethesda (L-SIL:Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado, H-SIL: lesin intraepitelial escamosa de alto grado), con la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en displasia leve , moderada, severa, carcinoma in situ (CIS) y la clasificacin de Richart (CIN1, CIN2 ,CIN3). _________________________________________________________________________ 17
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Tabla IV Equivalencia entre las distintas clasificaciones.

SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) DISPLASIA LEVE CIN 1 SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) DISPLASIA CARCINOMA IN SEVERA SITU CIN 3
H.P.V
DISPLASIA MODERADA CIN 2
Como se puede apreciar en la tabla V solamente un 1% de las lesiones intraepiteliales de bajo grado progresan a cncer invasor. Las lesiones intraepiteliales de alto grado tienen una progresin mucho mayor al cncer invasor, 5% para el CIN 2 y mayor del 12% para el CIN 3, lo que no ha podido ser determinado con exactitud por razones ticas.
Tabla V Evolucin de las lesiones preinvasoras de cncer de cuello uterino. Historia Natural del CIN
Regresan CIN 1 CIN 2 CIN 3 57% 43% 32% Persisten 32% 35% 56% Progresan a CIS 11% 22% Progresan a invasin 1% 5% >12%
CIN: Cervical Intra-epithelial Neoplasia; CIS: Carcinoma In Situ Fuente: Ostor AG, Natural History of Cervical Intraepithelial Neoplasia:A Critical Review, Int J Gynec Pathol (1993)
Mediante el tratamiento adecuado de estas lesiones precursoras se puede evitar la aparicin del cncer de cuello uterino. Detectando y tratando estas enfermedades precursoras, los programas de tamizaje previenen la aparicin del cncer y las muertes. Esta prevencin secundaria ser el fundamento de este programa de prevencin del cncer de cuello uterino. El test de tamizaje adoptado en el PPCCU es el test de Papanicolaou. No se dispone de informacin acerca de estudios aleatorizados que demuestren la efectividad de los programas de screening en disminuir la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino. En este aspecto, es de particular importancia los datos de las tendencias temporales de incidencia y mortalidad de los pases nrdicos, en los cuales existan registros nacionales previos a la implementacin de programas de tamizaje. El grupo de trabajo de la IARC (Internacional Agency of Research on Cancer) estim, basndose en la experiencia de los pases nrdicos que el efecto protector del tamizaje es alto hasta un intervalo de 5 aos entre pruebas y para una edad lmite inferior de 30 aos.
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Contamos tambin con experiencias de programas organizados en Amrica Latina en algunos pases como Chile, Cuba y Costa Rica. Chile desarroll un programa de tamizaje organizado a partir del ao 1990, registrando una disminucin de la tasa ajustada de mortalidad de 11.9 x 100.000 en 1990 a 8.0 por 100.000 mujeresao en 2002. En Cuba mediante la aplicacin de un Programa de tamizaje con Papanicolaou se logr disminuir la cantidad de diagnsticos en estadios IV de un 15% en 1982 a un 3% en 1996. Actualmente el 70% de los casos se diagnostican en estadios 0 y I. En Costa Rica se observ una leve tendencia a la disminucin de la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino a partir de 1992. Alta cobertura de la poblacin objetivo y calidad de las pruebas, tratamientos y seguimientos asegurados parecen ser los factores ms importantes como indicadores del xito de los programas. En Uruguay, desde el ao 1994 el Programa de Prevencin del cncer de Cuello Uterino (PPCCU) comenz a realizar el tamizaje mediante el test de Papanicolaou de la poblacin que habitualmente consulta en los Hospitales del Ministerio de Salud Pblica (MSP).Desde el inicio no se consider prioritario ningn rango de edad particular, y se recomendaba la ejecucin de la prueba de Papanicolaou en forma anual. Se concentraron los esfuerzos en 5 departamentos de los 19 en que se halla dividido el pas. Hasta el 2006 se procesaron ms de 300.000 extendidos de Papanicolaou en siete laboratorios de citologa de diferente complejidad y se ingresaron en una base de datos centralizada en la CHLCC. Se realiz el diagnstico de ms de 470 cnceres invasores y 1600 lesiones intraepiteliales de alto grado en las unidades de colposcopa que estn disponibles en todo el pas. Estas mujeres fueron oportunamente tratadas en los hospitales departamentales y los centros de tratamiento oncolgico de Montevideo y continan actualmente en seguimiento. Adems se recogi la informacin sobre acciones preventivas coordinadas con centros de otros departamentos y se realizaron programas educativos en todo el pas. Considerando a todas las mujeres que participaron en el programa desde el inicio hasta el ao 2005, con respecto a la poblacin usuaria de Salud Pblica estimada a partir del censo de 1996; se han alcanzado coberturas diferentes en todo el pas, observndose coberturas ms altas en los departamentos en los cuales el PPCCU ha concentrado sus esfuerzos. En particular se destaca el importante rol que han cumplido las Intendencias Municipales en la formacin de una red asistencial en la periferia. Durante este lapso de ms de 10 aos se comprob que existen recursos humanos suficientes en cantidad y calidad para poder realizar con xito un programa organizado de prevencin del cncer de cuello uterino y dar cobertura y atencin a la poblacin _________________________________________________________________________ 19
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femenina de Uruguay que constituye nuestra poblacin objetivo actual, prioritariamente el grupo de 30 a 64 aos. Por todo lo anterior, unido a la voluntad poltica de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer, el Ministerio de Salud Pblica y El Programa Nacional de Control de Cncer, se decidi ampliar la cobertura a todo el Uruguay y desarrollar la estructura del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino de tal manera que cumpliera los requisitos internacionales de evaluacin, y la reduccin de la incidencia y mortalidad.
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II-MARCO LEGAL La Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC), organismo pblico no estatal creada por la ley 16097 del 17 de Octubre de 1989, en su artculo 4 establece que estn entre sus cometidos y atribuciones: Promover, coordinar y desarrollar planes y programas concernientes a la prevencin, diagnstico precoz, tratamiento y rehabilitacin de las personas afectadas por la enfermedad a que refiere su denominacin. Impulsar programas de educacin, coordinando las acciones pertinentes con entidades oficiales o privadas, asistenciales, sociales, sindicales, culturales, deportivas, cooperativas, etc. Promover la educacin de la poblacin a fin de prevenir el cncer y de incentivar su diagnstico precoz. En el acta del da 19 de noviembre de 1993, la Comisin honoraria de Lucha contra el Cncer resuelve la creacin del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino (PPCCU) a partir de proyecto propuesto por el Dr Guillermo Rodriguez. El 13 de junio de 2000, mediante la Ley 17242, se declara de inters pblico la prevencin de cnceres genito mamarios, dndole a las mujeres trabajadoras de la actividad pblica y privada un da al ao de licencia especial para concurrir a realizarse los exmenes de Papanicolaou y/o radiografa mamaria. En el ao 2005 por decreto del Poder Ejecutivo del 27/06/05 se crea el Programa Nacional de Control de Cncer (PRONACCAN) de donde se transcribimos los siguientes artculos: Artculo 1 Crase el Programa Nacional de Control de Cncer que funcionar en la rbita de la Direccin General de la Salud del Ministerio de Salud Pblica (MSP).Artculo 2 Establcese como cometido sustantivo del Programa que se crea la disminucin de la mortalidad e incidencia de cncer en el pas a travs de la coordinacin de actividades y recursos en el campo de la oncologa a nivel nacional, centrando en las acciones de educacin, promocin de salud y prevencin, as como en la asistencia, rehabilitacin y cuidados paliativos. Artculo 7 El Ministerio de Salud Pblica a travs de la Direccin General de la Salud, facilitar al Programa Nacional de Control de Cncer PRONACCAN los medios humanos y materiales para el cumplimiento de sus fines. Ambas Instituciones, CHLCC y MSP firman el 13 de enero de 2006 un convenio de complementacin de actividades y recursos, con el objetivo de extender el Programa de _________________________________________________________________________ 21
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Prevencin del Cncer de Cuello a todo el Uruguay. De acuerdo a este convenio la CHLCC se compromete a aportar los recursos materiales para los laboratorios de citologa y a mantener la base de datos que centralice la informacin sobre las actividades de prevencin del cncer de cuello uterino. Por otra parte el MSP se compromete a aportar los recursos humanos necesarios para la toma de muestras de Papanicolaou as como las asistentes sociales necesarias para el reclutamiento de la poblacin objetivo. Por otro lado en la resolucin de la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer con fecha 17 de febrero de 2006 se resuelve: 1) Cometer a los Coordinadores del Programa de Prevencin del Cncer de Cuello Uterino Dr. Enrique Pouey y Educacin Poblacional las gestiones que en el mbito de cada Programa correspondan para la ejecucin plena del proyecto de expansin referido (extensin a todo el Uruguay de PPCCU); 2) facultar al Area de Educacin Poblacional para la ampliacin de tareas de sus funcionarios, Movilizadores Comunitarios, a los fines que acte en cada departamento como referente para la coordinacin, planificacin y ejecucin del trabajo comunitario El 11 de julio de 2006, la Ordenanza n 402 del Ministerio de Salud Pblica, dispone que la prueba de Papanicolaou sea sin costo para las usuarias del sistema prepago. Dispone adems que los datos o resultados que surjan de los exmenes preventivos debern ser puestos en conocimiento de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer en los formularios diseados a tales efectos. El 19 de Diciembre de 2006, el Presidente de la Repblica, mediante decreto incluye como requisito para expedir el carn de salud bsico a las mujeres de todo el territorio nacional, la presentacin del resultado de la prueba de Papanicolaou. La redaccin de las leyes, ordenanzas y decretos anteriormente mencionados se encuentran en el Anexo I de este documento.
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III-OBJETIVOS
Objetivo General Disminuir la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino en el Uruguay.
Objetivos especficos Garantizar la planificacin, ejecucin y evaluacin de las actividades organizativas y de informacin y educacin que permitan la captacin de la poblacin objetivo y de esa forma asegurar la permanencia de las mujeres en el programa. Garantizar la realizacin con calidad la toma de la muestra para Papanicolaou a todas las mujeres de la poblacin objetivo. Garantizar el diagnstico definitivo a todas las mujeres con un test positivo y el tratamiento efectivo segn corresponda. Realizar el seguimiento de los casos positivos que permita el cumplimiento de las pautas de tratamiento y seguimiento segn diagnstico. Implementar programas de garanta de calidad en los laboratorios de citologa. Implementar los programas de capacitacin tcnica continuada necesarios para todos los involucrados en alguna etapa del programa, como son, los mdicos generales y especialistas, citopatlogos, citotcnicos, parteras, enfermeras, tcnicos de laboratorio y administrativos. Crear un sistema de informacin para la gestin del PPCCU que permita la administracin de todo el programa y se integre a una futura Red Oncolgica Nacional. Implementar un sistema de indicadores para la evaluacin de todos los procesos, resultados e impacto del programa.
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IV-ESTRUCTURA
Comisin Nacional del Programa

La Comisin Nacional del Programa est integrada por el director del Programa y un representante de cada una de las reas: Captacin, educacin y seguimiento; Unidades de tomas de muestras; Laboratorios de citologa; Unidades de colposcopa, Capacitacin tcnica, Tratamiento y Sistema de informacin Comisin Nacional del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino.
Coordinador
Captacin, educacin, y seguimiento Subcomisiones ad-hoc
Toma de Muestra
Laboratorio
Colposcopia
Tratamiento
Sistema de Informacin Subcomisiones ad-hoc
Capacitacin
Subcomisiones ad-hoc
Fig. 2. Integracin de la Comisin Nacional del Programa. La Comisin Nacional est actualmente integrada por los siguientes representantes: Coordinador: Dr. Guillermo Rodrguez Captacin, educacin, y seguimiento: Lic. Selva Sanabria Toma de la muestra: Obst. Marta Arcieri Laboratorios de Citologa: Dra. Adela Sica Colposcopa: Dr. Hctor Suarez Tratamiento: Prof. Dr. Ral Medina y Dra. Blanca Tasende Capacitacin: Dra. Marisa Fazzino Sistema de Informacin: Ing. Rafael Alonso La designacin de esta Comisin fue hecha a partir de la decisin de las autoridades de las distintas reas involucradas: Mag. Elsa Ferradini, Coordinadora del Area de Educacin Poblacional de la CHLCC en la eleccin del representante del rea de Captacin, educacin, y seguimiento; Dr. Wilson Benia , director de la Red de Atencin Primaria, en la eleccin del representante de Area de toma de la muestra; Dr. Dardo Centurin, Presidente de la Sociedad de Anatoma Patolgica, en la eleccin del representante de Laboratorios de Citologa; Dra. Ima Len, Directora del Hospital de la Mujer (Hospital Pereira Rossell), en la eleccin del representante del Area de Colposcopia; Prof. _________________________________________________________________________ 24
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Dr. Ignacio Mus, Director del PRONACCAN, en la eleccin de los representantes del Area de Tratamiento; Prof. Dra Graciela Sabini, Coordinadora del Area de Capacitacin de la CHLCC, en la eleccin del representante del Area de capacitacin; las Consultantes de UICC, Dra. Leticia Fernndez Garrote y Dra. Lisette Ruiz de Campos en la eleccin del representante del Area de sistema de informacin. Esta Comisin ser la encargada de planificar todas las actividades del programa, su puesta en marcha y evaluacin. Se responsabiliza con llevar a efecto los objetivos especficos del Programa. Las personas que representan cada rea sern especialistas con dominio de las reas especficas propuestos por el coordinador del Programa y aprobados por la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer. Describimos a continuacin las funciones de los distintos integrantes de dicha comisin. Coordinador: Se responsabiliza con todas las tareas relativas a la planificacin, implementacin, ejecucin y evaluacin del Programa; coordina la Comisin, establece alianzas con las instituciones y representa al Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino, ante las autoridades de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer y el PRONACCAN. Representante del rea de Captacin, educacin y seguimiento: Se responsabiliza de la planificacin y el desarrollo de las estrategias organizativas que garanticen la captacin de las mujeres de la poblacin objetivo as como aquellas acciones que contribuyan a garantizar que las mujeres con resultados positivos acudan al seguimiento. Se responsabiliza adems del establecimiento de una campaa de informacin, comunicacin y educacin, dirigida a la poblacin objetivo y de las coordinaciones para el desarrollo de un plan de educacin del personal de salud de las unidades que directamente estarn en contacto con las mujeres de la poblacin objetivo. Ambas tareas se realizarn en coordinacin con las reas de Educacin Poblacional y de Capacitacin Tcnico Profesional de la CHLCC. Representante del rea de toma de muestras: Ser el responsable de garantizar la toma de la muestra con calidad, a todas las mujeres de la poblacin objetivo. Mantendr en forma actualizada la informacin referente a las unidades de toma de muestra (caractersticas de las unidades de toma de muestra, tcnicos, horarios) y al transporte de las muestras; la coordinacin entre las unidades de toma de muestra con los laboratorios y las unidades de colposcopa; colaborar en la coordinacin con el rea de captacin para adaptar la _________________________________________________________________________ 25
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disponibilidad de servicios frente a una estrategia particular. Ser el responsable de organizar e implementar tareas de capacitacin y actualizacin de los tcnicos encargados de las tomas de las muestras de Papanicolaou. Adaptar las directivas emitidas por el Ministerio de Salud Pblica al funcionamiento del Programa en todo lo que refiera al proceso de toma de la muestra. Representante del rea de los laboratorios: Planificar y coordinar con el rea de Capacitacin Tcnico Profesional, la formacin de citotcnicos en citologa ginecolgica exclusivo para el Programa y coordinar cursos e instancias de capacitacin, actualizacin y perfeccionamiento para tcnicos de laboratorio, citotcnicos y mdicos citlogos. Planificar la regionalizacin de los laboratorios de citologa y el diseo de un sistema de control de calidad de la citologa que se adapte a este sistema de trabajo. Planificar el futuro sistema de control de calidad interna y externa de los laboratorios de citologa. Mantendr contacto con las sociedades cientficas frente a eventuales modificaciones de clasificacin de la citologa ginecolgica y en la metodologa diagnstica. Representante del sistema de informacin: Ser el responsable del diseo, ejecucin y mantenimiento del sistema informacin en coordinacin con el rea de Informtica de la CHLCC. Ser responsable que el Sistema permita obtener indicadores para la evaluacin de las diferentes etapas del Programa. Desarrollar el anlisis de los datos del Programa y garantizar el monitoreo y evaluacin de las diferentes etapas. Representante del rea de colposcopa: Ser el responsable del mantenimiento de la red de unidades de colposcopa. Instrumentar un sistema de control de calidad tcnica y de gestin de las unidades de colposcopa. Garantizar la entrega en tiempo de los resultados de las colposcopas dentro del Programa as como de la conservacin de los principios ticos necesarios en este procedimiento. Coordinar con las sociedades cientficas la implementacin de pautas de derivacin, tratamiento y seguimiento. Colaborar en la implementacin de capacitacin tcnica en esta rea y buscar instancias de informacin, actualizacin y divulgacin de aspectos cientficos y tcnicos relacionados con estos temas, dirigidos a los integrantes del Programa que intervienen en la colposcopa. Representante del rea de tratamiento: Ser el encargado de verificar el cumplimiento de las Pautas Nacionales de Tratamiento y estadificacin en el tratamiento del cncer. _________________________________________________________________________ 26
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Coordinar los registros de la informacin desde y hacia el sistema de informacin del Programa. Establecer mecanismos de tal manera que los casos de cncer diagnosticados dispongan de la informacin clnica necesaria para el Registro Nacional de Cncer. Representante de capacitacin: coordinar y planificar junto con los representantes respectivos de cada rea de la Comisin del Programa, las actividades de capacitacin tcnica continua que se realizarn en las distintas reas del Programa.
Unidades de Prevencin y Tratamiento

La estructura de prevencin y tratamiento esta integrada por unidades de primer y segundo nivel, unidades de Tratamiento, laboratorios de Citologa y de Anatoma Patolgica. Unidades de primer nivel: Corresponden a las unidades de toma de muestras (UTM) de Papanicolaou. Estn integradas por un extraccionista de muestras de PAP debidamente entrenado (partera, mdico de familia, mdico general, gineclogo, tcnico de laboratorio o enfermera). En estas unidades de primer nivel se hacen las tomas de las muestras de frotis cervical. Cada unidad de toma de muestra tendr un nico laboratorio de citologa asignado al cual debe enviar sus muestras. Se reciben en estas Unidades los resultados citolgicos y se deriva a las mujeres que lo requieran, a las unidades de colposcopa asignadas a cada unidad de toma de muestra. Laboratorios de Citologa: Son los encargados del procesamiento de las muestras citolgicas de Papanicolaou que se coordinan con el PPCCU. En Montevideo actualmente son los siguientes: Lab. del Hospital Saint Bois Lab. del Ex Hospital Filtro Lab. del Hospital Pereira Rossell Lab. del Hospital de Clnicas Lab. de la Intendencia Municipal de Montevideo En el interior los principales laboratorios que actualmente estn trabajando con el Programa son los siguientes: Lab. del Hospital de Paysand Lab. del Hospital de Tacuaremb Lab. del Hospital de Cerro Largo _________________________________________________________________________ 27
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Lab. Del Hospital de Maldonado Para el interior del pas lo deseable es regionalizar los laboratorios en forma progresiva. Sern Laboratorio Regionales, aquellos que, dentro de la regin respectiva a definir, renan las mejores condiciones respecto a algunos criterios como: Situacin geogrfica (rutas de acceso, etc.) Tamao de la poblacin Infraestructura actual Recursos humanos Unidades de Colposcopa: Corresponden a las unidades que disponen de colposcopio y gineclogo especializado. A este lugar sern derivadas las pacientes con resultados de citologa patolgicos. El nico motivo de derivacin de la mujer a colposcopa ser la existencia previa de una citologa patolgica. Las unidades de colposcopa para Montevideo se encuentran en los siguientes lugares: Hospital Saint Bois Centro de Salud Cerro Centro de Salud Maroas Centro de Salud La Cruz Centro de Salud Piedras Blancas Ex Hospital Filtro Hospital de Clnicas Unidad de Colposcopa de la Intendencia Municipal de Montevideo Hospital Pereira Rossell En los departamentos del interior las unidades de colposcopa estn ubicadas en los centros departamentales: Hospital de Artigas Hospital de Melo Hospital de Colonia Hospital de Durazno Hospital de Florida Hospital de Paysand Hospital de Young
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Hospital de Rivera Hospital de Rocha Hospital de San Jos Hospital de Mercedes Hospital de Tacuaremb Hospital de Treinta Y Tres En particular en Canelones, dada sus caractersticas demogrficas en cuanto a nmero y distribucin poblacional se establecern tres unidades de colposcopa: Hospital de Canelones, Hospital de Las Piedras y una Unidad de colposcopa en la Ciudad de la Costa. Laboratorios de Anatoma Patolgica: son tres laboratorios de Montevideo: Laboratorio del Hospital Saint Bois, Laboratorio del Hospital Pereira Rossell y Laboratorio del Hospital de Clnicas En el interior los laboratorios principales son: Laboratorio del Hospital de Cerro Largo, Laboratorio del Hospital de Flores Laboratorio del Hospital de Mercedes Laboratorio del Hospital de Paysand Laboratorio del Hospital de Rivera Laboratorio del Hospital de Tacuaremb Laboratorio del Hospital de Maldonado Laboratorio del Hospital de San Jos
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Unidades de Tratamiento: Corresponden a las unidades donde se puede efectuar el tratamiento de las lesiones precursoras y el cncer. En cuanto al tratamiento de las lesiones precursoras, estas se harn en las policlnicas especializadas en colposcopa que disponen de procedimiento LEEP (Loop Electrical Excision Procedure) para la realizacin de tratamiento en forma ambulatoria, o en los hospitales que realizan conizacin quirrgica. La conizacin quirrgica se realiza actualmente en los siguientes Hospitales Pblicos.: Hosp. Colonia Hosp. Durazno Hosp. Melo Hosp. Young Hosp. Artigas Hosp. Cardona Hosp. Chuy Hosp. Florida Hosp. Fray Bentos Hosp. Las Piedras Hosp. Maldonado Hosp. Mercedes Hosp. Minas Hosp. Paysand Hosp. Rivera Hosp. Rocha Hosp. Salto Hosp. San Carlos (Maldonado) Hosp. San Jos Hosp. Tacuaremb Hosp. Treinta y Tres Hosp. Canelones Las unidades de tratamiento de tercer nivel ubicadas en Montevideo permiten el tratamiento tanto de las lesiones precursoras como del cncer, y actualmente corresponden al Hospital Pereira Rossell y el Hospital de Clnicas. _________________________________________________________________________ 30
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En lo que refiere al interior del pas, casi todas las capitales departamentales cuentan con mecanismos para el tratamiento del cncer de cervix en la fase de quimioterapia, pero los centros que actualmente cuentan tambin con tratamiento radioterpico corresponden a los Hospitales de Florida y Salto.
Poltica de Asignacin de Cdigos para las diferentes Unidades

No contando hasta el momento con una asignacin general estndar para las unidades, se establece la siguiente asignacin de cdigos para ser utilizado por el sistema de informacin del Programa: La codificacin tendr el siguiente formato: TablaVI. Formato del cdigo de asignacin de unidades Dpto. 2 dgitos Tipo 1 dgito Correlativo 4 dgitos
Dpto: Corresponde al Nmero de departamento asignado por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) a donde pertenece la unidad a codificar. A Montevideo le corresponde el nmero 1, y los restantes se asignan segn el orden alfabtico: 1-Montevideo,2-Artigas,3-Canelones, 4-Cerro Largo,5-Colonia,6-Durazno,7-Flores,8-Florida, 9-Lavalleja,10-Maldonado,11-Paysand,12-Rio Negro,13-Rivera,14-Rocha,15-Salto,16-San Jose,17-Soriano,18-Tacuaremb,19-Treinta Y Tres. Tipo: corresponde al tipo de unidad al que nos referimos 1-Unidad de Toma de muestra 2-Laboratorio Citologa 3-Unidad de Colposcopa 4-Lab. de Anatoma Patolgica 5-Unidad de Tratamiento de Lesiones Precursoras 6-Unidad de Tratamiento de Cncer En el caso de Laboratorios se distinguir siempre el laboratorio de Anatoma patolgica del de Citologa aunque se encuentren en la misma rea fsica.
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V-ESTRATEGIA Las acciones destinadas a disminuir la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino estarn destinadas a cumplir con los puntos bsicos y esenciales para la obtencin de un resultado que modifique los indicadores en un perodo de 5 aos.
Acciones de educacin e informacin Acciones organizativas
Toma de la muestra
Resultado de Papanicolaou
Normal Insatisfactorio
Patolgico (*)
Colposcopa Repetir Repetir a los 3 aos
Insatisfactorio
Tratamiento
Seguimiento
(*) Como casos patolgicos nos referimos a diagnstico citolgico de: ASCUS; AGUS;L-SIL;H-SIL;CANCER
Fig.3. Acciones en la estrategia del Programa
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1) ESTRATEGIA DE CAPTACION
Es fundamental para el xito del Programa incrementar las tareas de informacin y educacin que se realicen para la prevencin del cncer de cuello de tero y generar cambios en la actitud de las mujeres respecto de su propia salud favoreciendo la adopcin de estilos de vida saludables. Para tal fin se desarrollarn estrategias de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC), con particular nfasis en los grupos de inters dirigidas a: Informar a la poblacin en general sobre la importancia del conocimiento del cncer de cuello, las medidas preventivas y de deteccin, el examen ginecolgico, su asociacin con las infecciones de transmisin sexual especialmente el Papilomavirus humano, el papel de los mtodos anticonceptivos, los factores de riesgo y las alternativas diagnsticas y teraputicas. Informar acerca del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de la salud y a los varones sobre la importancia de su participacin activa en el proceso de prevencin y desarrollo de la enfermedad. Estimular la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta calidad orientada a la deteccin y control de la enfermedad, garantizando la informacin suficiente de la mujer acerca del alto significado y el valor de las diferentes intervenciones para la prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento.
Para facilitar el cumplimiento de estos objetivos es fundamental la participacin del Movilizador Comunitario. Actualmente la CHLCC cuenta con Movilizadores Comunitarios en todos los departamentos del interior del pas, son funcionarios del rea de Educacin Poblacional, capacitados para realizar las tareas de Educacin para la CHLCC. Su responsabilidad es la de fomentar y fortalecer la relacin efectiva con organizaciones locales para trabajar en forma conjunta y coherente los temas relacionados a la promocin de la salud y la prevencin del cncer. En particular estn asignados a tareas de captacin y educacin para el Programa de Prevencin de Cncer de Cuello de Utero. Es fundamental que el Movilizador Comunitario a nivel departamental:
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Estimule la conformacin de un grupo multidisciplinario para que participe activamente en la planificacin y desarrollo de actividades de informacin, educacin y captacin a nivel institucional y comunitario. Mantenga una relacin permanente y fluida con el responsable del Programa a nivel departamental que le permita conocer la capacidad de la oferta, y de esa forma poder brindar a la poblacin la informacin adecuada y pertinente a donde puede asistir para realizarse los exmenes correspondientes. Fortalezca la participacin de los agentes sociales con los que ya trabaja (organizaciones civiles, religiosas, deportivas, culturales, sociales, gremios e instituciones pblicas, privadas y representantes de los medios de comunicacin locales) en el desarrollo e implementacin de actividades de informacin, educacin y promocin referidas especficamente al Programa, y a su vez acten como generadores de cambios en sus reas de influencia.
Estimule el desarrollo de actividades educativas y de promocin a nivel comunitario aplicando el enfoque de riesgo y proporcionando informacin a las mujeres sobre la importancia de realizarse la prueba de tamizaje y los lugares en que pueden recibir los servicios pertinentes, que contribuyan a la deteccin temprana de cncer de cervix. Desarrollar estrategias de invitacin individual para las mujeres incluidas en los grupos de mayor prioridad para el programa, coordinando con las unidades de primer nivel mecanismos para agendar el examen citolgico. Se utilizarn todos los registros individuales disponibles como pueden ser: Carnet de asistencia de las dependencias del MSP. Grupos familiares que accedieron al Plan de Emergencia Social de reciente instrumentacin por el gobierno nacional. Cualquier otra fuente de informacin que permitan obtener una identificacin de las mujeres que conforman la poblacin objetivo.
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Existir una planilla de registro para la identificacin de lugares o instituciones de donde se pueden obtener listados individuales para la ubicacin de mujeres de la poblacin objetivo, la que ser enviada al Movilizador, el que a su vez la entregar al personal de los diferentes lugares con los que trabaja en forma coordinada, para que luego de su llenado, las eleven a la coordinacin del Programa. Dicha planilla es la siguiente
Institucin
Localidad
Persona de contacto Nombre Tel
Direccin
Caractersticas de la informacin existente
Institucin: corresponde al nombre del lugar de donde pueden obtenerse listados individuales de mujeres de la poblacin objetivo, stos puede ser Escuelas, Clubes, Hospitales etc. Localidad: ciudad o pueblo donde se encuentra la institucin. Persona de Contacto (nombre, telfono y direccin): persona que puede brindar mas detalles sobre la informacin brindada. Caractersticas de la informacin existente: corresponde a todos los datos personales de las mujeres que son posibles de obtener a partir del listado existente en la institucin, por ejemplo edad de las mujeres, la direccin, el telfono, a que poblacin, barrio o lugar geogrfico pertenecen.
Fig. 4.Planilla para registro de lugares donde obtener informacin Individual (ver Anexo II) El procedimiento a emplear para la captacin individual por parte de los Movilizadores
Comunitarios del Area de Educacin Poblacional de la CHLCC, se har mediante carta invitacin personal a las integrantes de la poblacin objetivo a partir de listados de diferentes fuentes, como fue detallado anteriormente. sta invitacin se har llegar a travs del correo del Estado, mediante citacin telefnica, o tambin a travs de estudiantes en instituciones de enseanza. Se recurrir a la invitacin en forma personal en reuniones comunitarias en las que se promover la participacin de los Movilizadores de la CHLCC, as como tambin en las actividades que se organicen por parte de los Movilizadores para la informacin acerca del Programa.
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2) TAMIZAJE DE LA POBLACIN OBJETIVO

Poblacin objetivo: Mujeres entre 30 y 64 aos No histerectomizadas por patologa benigna El intervalo entre pruebas es de 3 aos en el caso de resultados normales. Se promover la participacin del subsistema privado con el uso de las recomendaciones del Manual del Plan Nacional y un similar mecanismo de registro. Para estimar las mujeres usuarias del sistema de Salud Pblica entre 30 y 64 aos, se usan los porcentajes del censo 1996. Tabla VII Porcentaje de mujeres usuarias de los sistemas de salud entre 30 y 64 aos. % MSP y sin cobertura 38,7 Mutualistas Sanidad Militar Sanidad Policial Otros Sin especificar Total
Fuente: INE censo 1996.
53,9 3,8 1,8 1,2 0,6 100
En la tabla VIII se describe la poblacin objetivo del tamizaje de este programa de prevencin. Como esta actividad se ha desarrollado sin cumplir con todas las exigencias de un programa organizado, se planificar la actividad futura del programa sin considerar la cobertura ya alcanzada en los diferentes lugares. El nmero total de mujeres de la poblacin objetivo son 667102 mujeres. Si nos proponemos como meta alcanzar el 80% de esa poblacin sern 533382 mujeres a tamizar. Si usamos una estrategia de reclutamiento de 3 aos sern 177894 por ao, unas 14824 por mes. Si observamos en la columna correspondiente podemos conocer la poblacin objetivo de cada departamento.
Tabla VIII Descripcin de la poblacin objetivo del programa. (Fuente:Censo INE 2004)
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MONTEVIDEO Mujeres 30-64aos 287186 El 80% de ellas 229749 Por ao en 3aos 76583 Por mes (para el 80%) 6382
ARTIGAS 14697 11758 3919 327
CANELONES 99659 79727 26576 2215
CERRO LARGO 17465 13972 4657 388
COLONIA 24223 19378 6459 538
Departamento Mujeres 30-64 aos El 80% de ellas Por ao en 3aos Por mes (para el 80%)
DURAZNO 10926 8741 2914 243
FLORES 4988 3990 1330 111
FLORIDA 13036 10429 3476 290
LAVALLEJA MALDONADO 12269 29223 9815 23378 3272 7793 273 649
Departamento Mujeres 30-64 aos El 80% de ellas Por ao en 3aos Por mes (para el 80%)
PAYSANDU 21571 17257 5752 479
RIO NEGRO 9889 7911 2637 220
RIVERA 20686 16549 5516 460
ROCHA 14144 11315 3772 314
SALTO 23241 18593 6198 516
Mujeres 30-64 aos El 80% de ellas Por ao en 3aos Por mes (para el 80%)
SAN JOSE 20289 16231 5410 451
SORIANO 16019 12815 4272 356
TACUAREMBO 17730 14184 4728 394
TREINTA Y TRES 9861 7889 2630 219
TOTAL 667102 533682 177894 14824
Actualmente el Programa concentra sus actividades en la poblacin usuaria del MSP y sin cobertura. Si consideramos slo las mujeres usuarias del MSP y sin cobertura, tomando los valores de la tabla VII, resultan en 258168 mujeres, un 80% de ellas son 206535 mujeres, requiriendo, en una estrategia de reclutamiento de 3 aos 68845 citologas por ao, representando 5737 citologas nuevas por mes para todo el pas. Toma de la muestra El tamizaje se efectuar en los centros del primer nivel de atencin mediante la organizacin de unidades de toma de muestras (UTM). Se promover su implementacin en todas aquellas policlnicas el MSP, Municipales y Barriales y del subsistema privado. Se insistir en el cumplimiento del manual de procedimiento de las unidades de toma de muestras, la repeticin de las mismas cada tres aos cuando el resultado obtenido no tiene vinculacin con cncer.
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Recursos Humanos Debe ser personal capacitado, entrenado y comprometido en la importancia de la realizacin de una extraccin de muestra en forma correcta. Las Obstetras Parteras y Gineclogos, especficamente por su formacin universitaria son los ms aptos para la realizacin de esta tarea ya que son capaces de localizar un cuello y realizar la descripcin macroscpica del mismo, y adems de la toma de la muestra pueden realizar indicaciones de exmenes complementarios (ej. Exudados vaginales, etc.). No obstante, consideramos que existen otros profesionales de la salud que pueden realizar la toma de muestra citolgica. Estos profesionales deben ser entrenados debidamente mediante capacitacin adecuada brindada por el Programa y con dicha capacitacin podrn efectuar las tomas de muestra nicamente en el marco del Programa PPCCU. Podrn ser: Mdicos de familia Mdicos generales Mdicos especialistas Tcnicos Antomo Patlogos Licenciados en Enfermera Auxiliares de Enfermera Otros tcnicos vinculados a la salud Recursos materiales necesarios: Camilla ginecolgica o camilla comn adaptada Foco de luz Espculos de variados tamaos Fijador de goma laca Lminas de vidrio con borde esmerilado o pintado Lpiz de grafo Caja de transporte de lminas adecuada Formularios Instructivo del correcto llenado del formulario a la vista Bajalenguas de madera Cepillo endocervicales Clips _________________________________________________________________________ 38
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Material informativo mnimo sobre el Programa y la enfermedad Flujograma de derivacin de mujeres de acuerdo al resultado del Papanicolaou. Las recomendaciones previas a la toma de la citologa crvico vaginal Preferentemente ser tomada en periodo sin menstruacin o sangrado Si es posterior al parto, el periodo recomendado es de 8 semanas No deben efectuarse duchas vaginales, ni utilizar medicamentos intra vaginales en las 24 horas previas a la toma de la muestra. El procedimiento de Toma de muestra esta detallado en el anexo correspondiente, aqu se describe brevemente. Procedimiento de Toma de la muestra 1) Rotule la lmina (no usar etiquetas):Con lpiz de grafo en extremo esmerilado de la lminas No usar bolgrafo, porque los datos luego se borrarn con el alcohol o el fijador .Coloque la fecha , nmero de cdula y apellido de la mujer. 2) Complete el formulario PPCCU01 (ver Anexo).Asegrese que los datos estn completos: Identificacin de la Unidad de toma de muestra (UTM), C.I.; fecha de la toma, personales y direccin 3) Visualice el cuello No use gel lubricante en el espculo, esto tiende a oscurecer el detalle celular; si fuera necesario utilice agua limpia, especialmente en mujeres de mayor edad. Evale la ubicacin de la zona de transformacin. Asegrese que cada zona sea recolectada con el adecuado. 4) Recolecte la muestra Para obtener una muestra adecuada, use un espculo y un dispositivo de muestra endocervical (palito, cepillo).Para la toma de la citologa se utilizar el bajalenguas de madera para el exocervix y el cepillo endocervical para la toma endocervical. a. Bajalenguas de madera -Rote una vez en 360 -Mantenga el bajalenguas bien aplicado b. Palito o cepillo endocervical - Inserte suavemente -Gire suavemente solo en 60 5) Extienda la muestra Use una sola lmina aplique cada muestra en una mitad de la lmina y mantngalas separadas. _________________________________________________________________________ 39 dispositivo datos
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Bajalenguas: Desparrame en un solo movimiento uniforme en la segunda mitad de la laminilla opuesta a la del rtulo Palito o Cepillo: Gire en un solo movimiento en la zona de la laminilla contigua al rtulo. Esta secuencia debe ser aplicada sin demora ya que la muestra se secar rpidamente 6) Fije la muestra Para fijar la muestra recomendamos el uso del spray fijador. Fije la muestra inmediatamente mediante el spray fijador mantenindolo a una distancia de 15 a 25 cm. Otra alternativa para fijar la muestra es sumergirla en alcohol etlico al 95%. Preparacin para el transporte Luego que la muestra se seque: Se verificar que la muestra este debidamente identificada Se verificar que el formulario est completo. Las muestras sern colocadas en una caja portalminas. Junto a ellos se colocarn los formularios PPCCU01. Las muestras debern ser enviadas al Laboratorio de Citologia lo antes posible en la primer semana despus de la toma de la muestra. Registro de PAP realizados Previamente al envo de las muestras se verificarn la cantidad de formularios y lminas. Se confeccionar una lista con el nombre, cdula y fecha de la toma de muestra de cada paciente, que luego ser verificada y firmada a su llegada al laboratorio. Luego de recibidos los resultados desde el Laboratorio: La UTM recibir los informes individuales con los resultados de cada paciente as como un listado general correspondiente a las lmuestras informadas en ese envo. Contactar a la paciente para informarle de la llegada del resultado. En los casos negativos cualquier tcnico de la salud de los antes nombrados le podr entregar el resultado a la mujer. Se le explicar donde debe leer el resultado en el informe y la conducta sugerida. Para el informe de los casos patolgicos se recomienda que el resultado sea informado por el mdico gineclogo de la unidad en caso que lo hubiera. En los casos patolgicos, la UTM coordinar la realizacin de la colposcopa. Se insistir en la utilizacin de la derivacin a colposcopa en la forma sugerida por el organigrama de procedimientos de acuerdo al resultado del Papanicolaou. _________________________________________________________________________ 40
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Las recomendaciones son las siguientes: Si el resultado es negativo para el cncer, deber realizarse un nuevo PAP a los tres aos, la recomendacin puede incluir la consulta al gineclogo por algn hallazgo que no implique lesin. Si el resultado es patolgico se debe coordinar rpidamente la colposcopa para su verificacin diagnstica y tratamiento en caso sea necesario segn los siguiente resultados Si el resultado es insatisfactorio, debe repetirse el PAP lo antes posible. Si es insatisfactorio por segunda vez en un perodo de 6 meses, debe coordinarse la colposcopa.
Diag.1. Flujograma de actividades luego de obtenido el resultado del Papanicolaou.
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3) DIAGNSTICO DE LESIONES PRECURSORAS Y CNCER El presunto diagnstico de lesiones preinvasivas o de cncer de cervix se establece a partir de los resultados de la citologa. El diagnstico definitivo se establece nicamente a travs del examen histopatolgico mediante la obtencin de la biopsia por colposcopa para el posterior anlisis. En el proceso diagnstico estn involucrados: (I) Los Laboratorios de Diagnstico Citolgico, (II)Las Unidades de Colposcopa y (III) los Laboratorios de Anatoma Patolgica. (I) Unidad de Diagnstico citolgico (laboratorio): Los laboratorios de citodiagnstico realizan las siguiente actividades 1. Recepcin de muestra citolgica- Archivo de recepcin de informes anteriores enviados 2. Identificacin de la muestra citolgica 3. Ingreso de datos personales al Sistema de Informacin 4. Coloracin de las muestras 5. Distribucin de las muestras 6. Diagnstico 7. Control de calidad interno 8. Ingreso de resultados al Sistema de Informacin 9. Emisin de informes 10. Entrega de resultados 11. Archivo de lminas 12. Archivo de formularios PPCCU01 informados Personal involucrado: Administrativo Tcnico encargado de teido de las muestras citolgicas Citlogos y citotcnicos Antomo Patlogo Jefe del laboratorio
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Flujo de Actividades 1. Recepcin de las muestras 2. Identificacin de la muestra 3. Ingreso de datos personales al SI 4. Coloracin de las muestras citolgicas 5. Distribucin de muestras citolgicas a los
citlogos
6. Diagnstico 7. Control de calidad interno 8. Ingreso de los resultados al Sistema de

Informacin. Verificacin de la informacin ingresada mediante la planilla de control
9. Emisin de informes 10. Entrega de resultados 11. Archivo de muestras 12. Control de calidad externo Diag. 2 Flujograma de Actividades en el Laboratorio de Citologa
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Detalle de las Actividades 1. Recepcin de muestra citolgica El Administrativo recibe desde la UTM: Formulario PPCCU01 Las muestras citolgicas Listados con Identificacin del paciente y muestras enviadas. Se registra la fecha de recepcin Listado de resultados Informados enviados la vez anterior (PPCCU-L1) firmados por los administrativos de la policlnica. Se verifica que la cantidad e identificacin de las muestras citolgicas se corresponde con los formularios enviados. La muestra debe ser rechazada en primera instancia si: La solicitud del examen (PPCCU01) o la muestra no cuentan con identificacin de la paciente (CI, primer nombre y primer apellido, Departamento) que permita hacer la correspondencia entre uno y otro. La lmina esta daada, de tal manera que haga imposible su procesamiento. Aquellas muestras que no cumplan con los requisitos establecidos debern ser rechazados, debiendo llevar un adecuado registro de stos, separados por los correspondientes sitios de toma de muestras. Estas muestras no son ingresadas al sistema de informacin del laboratorio, sino que luego se procesar en el sistema de informacin central a partir de los datos de la planilla (PPCCU-FRM01). Se consignarn segn el motivo de rechazo.
FORMULARIO DE REGISTRO de RECHAZO DE MUESTRAS CITOLOGICAS PERIODO: 1 /../ al 15/../
PPCCU-FRM01
UTM
Fecha Recibo
Motivo rechazo
Nmero de muestras y obs.
Rotura Falta Identificacin Muestra Falta Identificacin Formulario Otro:_______________________
Fig. 5 Formulario de registro de lminas rechazadas(ver Anexo II)
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2. Identificacin de la muestra por parte del laboratorio La identificacin de la muestra o muestra citolgica esta basada en: Nmero de cdula de la mujer Primer apellido Fecha de la toma de muestra Identificacin de la muestra otorgado por el laboratorio: Constar del ao en curso seguido un nmero correlativo # #-# # # # # . A este nmero lo llamaremos en adelante NLAM. Dicho nmero correlativo se reinicia cada ao Se registra el Nmero de muestra en el formulario PPCCU01. 3. Ingreso de datos personales al Sistema de Informacin Se ingresa la primer parte del formulario PPCCU01 correspondiente a los datos personales 4. Coloracin de las muestras citolgicas Un Tcnico recibe muestras citolgicas y formularios. Un Tcnico confronta cada muestra y su formulario. Los no coincidentes se los aparta para su devolucin Un Tcnico registra en cada muestra el NLAM correspondiente. Previo o durante el proceso de Coloracin, el Tcnico de Laboratorio puede establecer que dicha muestra es insatisfactoria para evaluacin. Esto debe ser verificado posteriormente con el citlogo al que le corresponda esa muestra. La muestra debe ser ingresada al Sistema de informacin, como muestra insatisfactoria rechazada y consignando el motivo del rechazo en las observaciones. Se colorean las muestras. Tcnica de coloracin utilizadas son las siguientes: Papanicolaou Harris Shorr Harris Shorr modificado o variante de Shorr Los detalles de cada tcnica se muestran en la seccin tcnicas de coloracin. Se fomentar la utilizacin de la tcnica de Papanicolaou como nica tcnica de coloracin en todos los laboratorios del Programa, ya que es la usada en los programas de prevencin a nivel
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internacional, as como la elaboracin central de colorantes con control de calidad de los resultados de tincin. 5. Distribucin de muestras citolgicas Se confecciona listado con las muestras citolgicas que le corresponden a cada citlogo asignando nmeros correlativos para cada citlogo Se distribuyen entre los citlogos 6. Diagnstico Esta etapa corresponde a la lectura de la muestra por parte de citotecnlogo o citlogo. El nmero de muestras ledas por hora estar entre 6 (10 minutos por muestra) y 10 (6 minutos por muestra). Procedimiento: El Citlogo realiza la lectura de cada muestra y completa la parte correspondiente al informe citolgico en el formulario PPCCU01, firmando el formulario PPCCU01. Se consignarn en el formulario los hallazgos, observaciones, fecha de informe, nombre del citlogo y firma. Se consignar una nica conclusin diagnstica en el casillero correspondiente usando las opciones descriptas en el formulario: dicha conclusin diagnstica corresponde al hallazgo de mayor gravedad, que determinar la necesidad de un estudio posterior. La confirmacin diagnstica en los casos patolgicos debe ser hecha por un mdico patlogo. Los resultados consignados en la conclusin diagnstica son: [0] Insatisfactoria;[1] Negativo;[2] ACG; [3] ASC-US;[4] ASC-H; [5]L-SIL;[6] H-SIL; [7] Carcinoma cel. escamosas;[8] AIS ;[9] Adenocarcinoma. Resaltar los formularios as como las muestras patolgicas (conclusin diagnstica del 2 al 9) ponindoles una marca roja. El citlogo entrega los resultados para ser ingresados al sistema de informacin y emitir los informes. 7. Control de calidad interno de lectura de muestras citolgicas El control de calidad interno se deber realizar como procedimiento de rutina en cada uno de los laboratorios de Programa.
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El control de Calidad corresponder a un citopatlogo del Laboratorio que ser el encargado de la revisin de las muestras as como todos las tareas administrativas que involucra el control de calidad. Estas tareas administrativas sern: 1- Llenado de las planillas correspondientes al control de calidad. 2- Modificacin de resultados. 3- Revisin de las muestras discordantes con cada de los observadores involucrados. 4- Correlacin cito-histolgica 5- Elaboracin de informe mensual 6- Sesiones peridicas de educacin, para la homogeneizacin de conceptos y nomenclatura. Procedimiento -Luego de informados los resultados, el administrativo selecciona el 12 % de las muestras negativas de cada citlogo segn un muestreo aleatorio, el 100% de las muestras patolgicas y el 100% de las muestras insatisfactorias, confeccionando una tabla donde se identifique las muestras que fueron seleccionadas de cada citlogo. El Administrativo lleva el control diario de cuantas y cuales son las muestras seleccionadas de cada citlogo. -El Administrativo separa las muestras y los formularios PPCCU01 correspondientes, y los coloca a disposicin del Citopatlogo encargado del control de Calidad. -El Citopatlogo encargado del control de Calidad relee las muestras y completa la planilla de Control de Calidad (PCC-1). En caso que existan modificaciones: -Modifica el formulario correspondiente, en caso que corresponda. -Firma el formulario en la seccin correspondiente a la firma del supervisor. -Entrega el formulario para ser ingresado al Sistema de informacin.
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PLANILLA DE CONTROL DE CALIDAD (PCC-01) LABORATORIO:____________________
Fecha
Diagnstico Nmero de 1era Diagnstico CONCORDANCIA Lectura 2da Lectura CITOLOGO Obs. lmina SI NO
FIRMA CONTROL DE CALIDAD:
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Fig. 6-Planilla para el Control de Calidad interno (PCC-01)
8. Ingreso de resultados al Sistema de Informacin Se ingresa la segunda parte del formulario PPCCU01 correspondiente a los resultados Se verifica el correcto ingreso emitiendo el listado de control y corroborando la informacin con los formularios correspondientes. 9. Emisin de informes Luego se imprimen los informes. El Citlogo patolgicos. Se emite un listado con copia por Unidad de Toma de muestra de las muestras citolgicas analizadas para el envo de resultados para la unidad de toma de muestra (PPCCU-L1). 10. Entrega de resultados El Administrativo arma las entregas hacia los distintos destinos (en general dichos destinos son unidades de toma de muestra) con la Planilla de resultados (PPCCU-L1) y los Informes citolgicos individuales. 11. Archivo de muestras citolgicas y formularios En todos los laboratorios se contar con un archivo de las muestras citolgicas, los cuales se archivarn por orden numrico correlativo, en cajas adecuadas para tal fin, separando los patolgicos de los negativos, los patolgicos en una reparticin y los negativos en otra. Se recomienda el archivo de las muestras negativas por un mnimo de seis aos (dos intervalos de la toma) Las muestras positivas se archivarn permanentemente. _________________________________________________________________________ 48 controla el resultado y firma los informes
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Los formulario PPCCU01 se archivan en forma correlativa. Los formularios de rechazo de muestras (PPCCU-FRM01) se archivan separadamente ordenados por fecha. Los listados PPCCU-L1, se archivan separadamente segn fecha de informe y fecha de envo. 12. Control de calidad externo de lectura de muestras citolgicas Se implementar un control de calidad externo aun en fase de diseo, en el cual se considerar la regionalizacin de los laboratorios.
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(II) Unidad de Colposcopa: Se realizar la colposcopa a todas las mujeres cuyo resultado sea positivo a la citologa. En particular se indicar colposcopa en las siguientes situaciones: Citologa cervical anormal (ASCUS o lesin mayor) motivada por una prueba de tamizaje previa. Citologa insatisfactoria en forma persistente. (ms de una) Cuello uterino sospechoso de cncer o lesin preinvasora a simple vista luego de realizada la especuloscopa. Se debe realizar siempre la toma de Pap previo a la colposcopa, a los efectos que la paciente sea incorporada al Programa de Prevencin. La colposcopa orienta la realizacin de la biopsia a estas lesiones para obtener la confirmacin histopatolgica, permite diagnosticar lesiones de cuello uterino no visibles a simple vista que posibiliten la realizacin de una biopsia dirigida as como valorar la extensin lesional de lesiones de cuello uterino o vagina ya conocidas, mediante el uso del colposcopio. El colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que posibilita el examen visual del cuello uterino bajo aumento. Instrumental necesario Colposcopio constando de: a) Sistema ptico binocular con aumento variable en general entre 10 y 16X, que facilita una visin frontal de la superficie del cuello uterino. b) Sistema de iluminacin axial que permite la suficiente claridad. c) Estativo mvil: con juego de pivotes y cremalleras que hacen posible el desplazamiento suave y eficiente. La distancia focal ideal debe ser de 30 cm. para que posibilite la realizacin de biopsias y otras maniobras. La colpofotografa digital suele ser de ayuda para la documentacin. Instrumentacin auxiliar y materiales. Espculos vaginales Pinza de biopsia Tyshler Cureta de legrado endocervical de Kevorkian Solucin bactericida y virusida de glutaraldehdo activado o similar Solucin de cido actico al 3 5% Solucin de lugol al 2% Nitrato de plata en barra _________________________________________________________________________ 50 visualizacin de las lesiones con
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Camilla ginecolgica Cita de pacientes para colposcopa Las pacientes asistirn a la policlnica de colposcopa mediante: Cita a travs del listado emitido por el sistema de informacin con resultados del Test de Papanicolaou que han sido patolgicos o insatisfactorios en forma reiterada. Persona responsable de realizar la cita: Enfermera o administrativo. Pase por mdico o partera por cuello sospechoso. Por Seguimiento con patologa cervical conocida. Resultados Para el registro de procedimientos y resultados se utilizar el formulario PPCCU02 en el cual se consignan la identificacin de la unidad de colposcopa, la fecha de realizado el examen, los datos personales, resultados y procedimiento realizado. Los resultados registrados son los siguientes: Ningn resultado: Si no se visualiza la zona de transformacin o no se pueda tomar biopsias, o no se pueda hacer legrado. Normal Inflamacin Cambios Patolgicos menores grado 1 Cambios Patolgicos mayores grado 2 Carcinoma invasivo No Concluyente Los procedimientos clnicos registrados son: LEC: legrado endocervical Biopsia Polipectoma
Registro El registro ser responsabilidad del mdico colposcopista: Llenado de formulario de colposcopa PPCCU 02 en todos los estudios con original y copia El formulario original se enviar al laboratorio de anatoma patolgica junto con la muestra de legrado o biopsia para su posterior anlisis. La copia ser enviada para su ingreso en el sistema de informacin en el laboratorio de citologa que analizo la muestra citolgica que dio lugar a al _________________________________________________________________________ 51
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examen colposcpico.Todos las colposcopas realizadas a las mujeres participantes del programa deben ser registradas y enviadas para su ingreso, an aquellas con resultados negativos que no originaron biopsia ni legrado. Se realizar el informe de colposcopa de acuerdo a la clasificacin internacional de imgenes que se entregar a la paciente para que le lleve a su mdico tratante usando el informe colposcpico habitual de la policlnica. Entrega de resultados de anatomas patolgicas En todos los casos el resultado del estudio antomo patolgico se le entregar a la paciente por el mdico colposcopista indicndole la conducta a seguir. Seguimiento diagnstico Para el seguimiento diagnstico hasta su confirmacin, se seguirn las pautas nacionales de la Sociedad del Tracto Genital Inferior, completando en todas las consultas el formulario correspondiente. Cuando se considere la modificacin de las pautas se procurar realizarla a nivel de la sociedad cientfica correspondiente a los efectos de lograr el mayor consenso acadmico posible. Al solo efecto de la interpretacin de dichas pautas (que se encuentran en el anexo al documento), definimos: Colposcopa positiva cuando se visualizan imgenes anormales. Colposcopa Negativa cuando no se ven imgenes anormales y/o es insatisfactoria por no verse la unin escamo columnar. Como LEC (legrado endo cervical) Negativo aquel que no informa una lesin (displasia leve o mayor). Citologa positiva cuando informa una lesin ASCUS o mayor y Citologa negativa cuando no informa anormalidades de las clulas epiteliales.
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I)
Si la primera Citologa resulta en un ASC-US
Diag. 3 Flujograma de seguimiento luego de una primera citologa ASC-US 1)-Se procede al examen Colposcpico y a una nueva Citologa. Si corresponde al mismo tiempo se har tratamiento antiinfeccioso y /o estrognico. a)-Si la citologa resulta Negativa y la Colposcopa es Negativa se procede al Seguimiento Cito-Colposcpico Semestral durante dos aos, hasta obtener 4 resultados negativos en ambos exmenes, pasando luego a control anual durante el tiempo que considere el mdico colposcopista. b)-Si la segunda Citologa confirma el resultado de la primera se procede a un LEC. i)-Si el resultado histolgico del LEC resulta Negativo (no muestra una displasia leve o mayor) se procede a seguimiento cito colposcpico hasta obtener 4 resultados negativos consecutivos en ambos exmenes y luego un control cito-
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colposcpico anual, por el perodo que el mdico colposcopista considere necesario. ii)-Si el resultado del LEC es Positivo (informa una displasia leve o mayor lesin) se procede a tratamiento segn la lesin c) Si la Colposcopa resulta Positiva, mostrando alguna imagen patolgica (sin importar la citologa) se procede a tomar una muestra de biopsia i) dependiendo del resultado de la biopsia, se procede al tratamiento de acuerdo a la lesin. II) Si la primera Citologa resulta en un ASC-H
Diag. 4 Flujograma de seguimiento luego de una primera citologa ASC-H 1)-Se procede al examen Colposcpico a)-Si la Colposcopa es Negativa, se procede a realizacin de LEC
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i) Si el LEC es Negativo, se repite colposcopa y PAP en tres meses. El seguimiento posterior queda sujeto a decisin del mdico colposcopista. ii) Si el LEC es Positivo, se procede de acuerdo a la lesin informada. b) Si la Colposcopa es Positiva se procede a realizacin de la biopsia y/o LEC i) De acuerdo al resultado histolgico se procede al tratamiento correspondiente III) Si la primera Citologa resulta en Clulas glandulares atpicas (AGC)
Diag. 5 Flujograma de seguimiento luego de una primera citologa AGC _________________________________________________________________________ 55
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1)-Se procede al examen Colposcpico a)-Si la Colposcopa es Negativa, se procede a realizacin de LEC i) Si el LEC es Negativo: se procede a una nueva citologa (usando el cepillo endocervical). i.a) Si la Citologa resulta Positiva a algn hallazgo, se procede a tratamiento segn el hallazgo. Eventual legrado bipsico o histeroscopa. i.b) Si la Citologa resulta Negativa, se procede a seguimiento citolgico cada 6 meses, con cepillado hasta tener 4 resultados negativo consecutivos por dos aos. ii) Si el LEC es Positivo: De acuerdo al resultado histolgico se procede al tratamiento correspondiente. Eventual legrado bipsico o histeroscopa. b) Si la Colposcopa es Positiva se procede a realizacin de la biopsia y LEC i) De acuerdo al resultado histolgico se procede al tratamiento correspondiente IV) Si la primera Citologa resulta en L-SIL
Diag. 6 Flujograma de seguimiento luego de una primera citologa L-SIL
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1)-Se procede al examen Colposcpico a)-Si la Colposcopa es Negativa, se procede a la realizacin de una citologa y una nueva colposcopa a los 6 meses. i) -Si la Citologa resulta Negativa ( no informando ASCUS o mayor) y la Colposcopa Negativa se procede a Seguimiento citocolposcpico semestral, por un perodo a determinar por el mdico colposcopista. ii)-Si la Citologa resulta Positiva y la Colposcopa Negativa se procede a un LEC. Si corresponde, se procede a tratamiento segn el resultado histolgico del LEC. iii)- Si la Citologa resulta Positiva y la Colposcopa Positiva se procede a una Biopsia y/o LEC Si corresponde, se procede a tratamiento segn el resultado histolgico de la biopsia y el LEC. b) Si la Colposcopa es Positiva se procede a realizacin de la biopsia y/o LEC i) Si el resultado histolgico es normal se procede a un nuevo Pap y Colposcopa a los 6 meses, continuando de acuerdo a criterio del mdico colposcopista. ii) Si el resultado histolgico es H-SIL se procede al tratamiento correspondiente. (Conizacin o LEEP) iii) Si el resultado histolgico es L-SIL se procede al seguimiento y/o tratamiento indicado por el mdico colposcopista.
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IV) Si la primera Citologa resulta en H-SIL
Diag. 7 Flujograma de seguimiento luego de una primera citologa H-SIL 1)-Se procede al examen Colposcpico a)-Si la Colposcopa es Negativa (Sin Lesin) se distinguen 2 situaciones: i) Unin endo cervical (UEC) Visible. Se procede a repetir la Citologa y la colposcopa (con biopsia y/o LEC).
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i.a) Si el resultado histolgico es Negativo se procede a seguimiento Citocolposcpico cada 3 o 6 meses, por un lapso a determinar por el mdico colposcopista. i.b) Si el resultado histolgico es H-SIL se procede al tratamiento ii) Unin endo cervical (UEC) No Visible -Se procede a un LEC. ii.a) Si el resultado histolgico es Negativo se procede a seguimiento Citocolposcpico cada 3 o 6 meses, por un perodo a determinar por el mdico colposcopista. ii.b) Si el resultado histolgico es H-SIL se procede al tratamiento. b) Si la Colposcopa es Positiva a la lesin se procede a realizacin de la biopsia y/o LEC i) Si el resultado histolgico es H-SIL se procede al tratamiento correspondiente y seguimiento correspondiente. (III) Laboratorio de Anatoma Patolgica: Los laboratorios de Anatoma Patolgica recibirn las biopsias, legrados o piezas obtenidas de las colposcopas o procedimientos quirrgicos realizados. Tienen por objetivo la confirmacin histopatolgica de la lesin que determinar la accin teraputica a tomar.
En caso de Biopsias o legrados: Se usar el formulario PPCCU02 en todos los estudios segn los resultados que se indican a continuacin consignando el hallazgo que resulte ms significativo y que permita determinar el tratamiento posterior. Resultados considerados por el Programa: [0] Insatisfactoria; [1] Negativo; [2] Condiloma viral/ Displasia Leve/CIN 1/L-SIL; [3] Displasia Moderada/CIN 2/H-SIL; [4] Displasia Severa/CIN 3/H-SIL; [5] Carcinoma in situ; [6] Carcinoma invasivo escamocelular; [7] Adenocarcinoma in situ; [8] Adenocarcinoma invasivo; [9] Otros tumores epiteliales malignos [10] Otros tumores mesenquimticos malignos [11] Otros tumores [12] Otro En el caso que la biopsia est acompaada del formulario PPCCU02 debe completarse solo la parte inferior del mismo. Luego de consignar el resultado en el formulario, ste se debe enviar el laboratorio de citologa para ser ingresado por el Sistema de Informacin Local. Dicho formulario no sustituye el informe de anatoma patolgica.
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Elaborar el informe histopatolgico y lo enviar a la unidad de colposcopa donde la paciente se realiz la misma.
En caso de piezas quirrgicas: Se usar el formulario PPCCUT en todos los estudios segn los resultados que se indican a continuacin consignando el hallazgo que resulte ms significativo y que permita determinar el tratamiento posterior. Dicho formulario no sustituye el informe de anatoma patolgica. Resultados considerados por el Programa: [0] Insatisfactoria; [1] Negativo; [2] Cervicitis [3] L-SIL [4] H-SIL Bordes Libres [5] H-SIL bordes Comprometidos [6] Carcinoma in situ ; [7] Carcinoma invasivo escamocelular; [8] Adenocarcinoma in situ ; [9] Adenocarcinoma invasivo; [11] Otros tumores [12]Otros
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4) TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO La informacin de que la usuaria concurri a tratamiento es un paso muy importante en la prevencin del cncer de cuello uterino.La mujer puede haber cumplido con todos los pasos anteriores del Programa, pero el tratamiento adecuado y en forma oportuna de una lesin preinvasora es la nica forma de prevenir la aparicin del cncer de cuello uterino y por lo tanto la muerte por esta enfermedad. Seguimiento Luego de un resultado de Papanicolaou patolgico se asegurar que la mujer reciba el resultado de su examen as como se le facilitar la coordinacin con la unidad de segundo nivel que corresponda, para la realizacin de su examen colposcpico. Se llevar un registro individual de la paciente de forma tal de asegurarse que la mujer ha seguido las pautas de diagnstico. Tratamiento La derivacin para el tratamiento se har luego del diagnstico definitivo mediante la confirmacin histopatolgica. Tomando en cuenta los resultados de la Anatoma Patolgica los podemos agrupar en [i] Displasia Leve/CIN 1/L-SIL; [ii] Displasia Moderada/CIN 2/H-SIL; [iii] Displasia Severa/CIN 3/H-SIL; [iv] Cncer Registro y envo de la informacin La informacin se registra en los formularios PPCCUT para consignar cuales fueron las caractersticas del tratamiento realizado. En particular en el caso de un cncer invasor se debe completar la informacin sobre estadio y grado. Este formulario se enviar al CHLCC para ser ingresado por el sistema de informacin. Pautas de tratamiento a) Tratamiento de lesiones precursoras: a.i) Displasia Leve/CIN 1/L-SIL; la conducta propuesta es la siguiente:
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Es frecuente la regresin espontnea del L-SIL, por este motivo se considera indicado un conducta expectante (sin tratamiento) con seguimiento con colpocitologas y colposcopas en forma semestral en la unidad de colposcopa. Si la lesin persiste confirmada por biopsia al cabo de 2 aos se procede al tratamiento. Las modalidades de tratamiento pueden ser por mtodos destructivos: crioterapia , acido tricloroactico o electrofulguracin. En los casos que se sospeche mayor lesin se realizar tratamiento excisional con Conizacin LEEP o cono quirrgico. El seguimiento posterior se realizar con colpocitologas y colposcopas en forma semestral en la unidad de colposcopa por un perodo de 2 aos. Posteriormente continuar con controles de colpocitologa en forma anual. a.ii) Displasia Moderada y colposcpica. Tratamiento: LEEP (Loop Electrical Excision Procedure)/ cono quirrgico Casos particulares: En los casos en que la reseccin por CONO o LEEP no sea posible por ejemplo por sinequias, bridas, atrofia vaginal acentuada, etc., se puede recurrir a la histerectoma total simple como procedimiento diagnstico y teraputico primario. embarazo. b) Tratamiento de Carcinomas: Se considerarn las pautas establecidas por el PRONACCAN para el tratamiento del cncer de cuello uterino. A continuacin se transcribe la pauta. Clasificacin Histolgica: En general cuando se habla de cncer de cuello uterino, se trata del carcinoma epidermoide que es el tipo histolgico ms frecuente y los estudios y tratamiento se refieren a esta histologa, pero existen otros tipos histolgicos que eventualmente pueden ameritar un tratamiento individualizado. Carcinoma Escamoso: (representa el 70-80 %):bien diferenciado, queratinizante; moderadamente diferenciado, queratinizacin focal; pobremente diferenciado, clulas grandes, no queratinizante; carcinoma verrucoso; carcinoma escamoso papilar. Adenocarcinoma: (10-15 %):Adenocarcinoma Endocervical; adenocarcinoma Endometrioide; adenocarcinoma a Clulas claras; adenocarcinoma Mesonfrico; adenocarcinoma Entrico. Tumores mixtos: Carcinoma adenoescamoso; carcinoma adenocstico, etc. El cono LEEP no est indicado en el Displasia Severa/CIN 3/H-SIL: El diagnstico ser siempre histolgico positivo. No es vlido el diagnstico basado nicamente en sospecha citolgica, y/o
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Carcinoma a clulas pequeas: tumores neuroendcrinos; carcinoma a clulas adenoide basales; carcinoma de clulas subcolumnares de reserva. Carcinoma Indiferenciado. Otros: sarcomas, melanomas, linfomas, etc. Diagnstico y Estadificacin: mantiene vigencia la estadificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia). Tratamiento: Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario especializado en el tratamiento de esta patologa. En el planteo teraputico se tendr en cuenta el estadio clnico, patologas asociadas que contraindiquen tratamientos, disponibilidades teraputicas (discutible). 1) Carcinoma in situ CIN 3 (displasia severa ca. in situ) Conizacin del cervix para diagnstico. Puede ser: - quirrgica - LEEP (Loop Electrical Excision Procedure) si la lesin se ve en su totalidad, si no se introduce en canal o no hay sospecha de invasin.
Debe ser suficiente en extensin (bordes negativos y por lesin) Como tratamiento complementario la histerectoma se efecta eventualmente en mujeres mayores, si no se desean ms hijos. Tambin en los casos en que exista otra afeccin ginecolgica concomitante que requiera la extirpacin del tero Si la paciente no puede ser intervenida: radioterapia intracavitaria. 2) Estado IA En el Estadio IA se recomienda en primer lugar la ciruga.La RT (radioterapia) es la segunda opcin. El tratamiento inicial es la conizacin quirrgica para evaluacin de la invasin estromal E IA1 : a) en mujeres sanas que no desean nuevos embarazos: -Histerectoma abdominal o por va vaginal con manguito vaginal. Wertheim simple Indicaciones variables segn el caso. b) en mujeres que no tengan hijos -Conizacin y seguimiento estricto, si los bordes del _________________________________________________________________________ 63
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cono estn libres de tumor con el consentimiento de la paciente. En aquellos casos en los que hay invasin de los espacios vasculares, deben ser tratados como un estadio IA2 E IA2: - Histerectoma radical abdominal con extirpacin de sector superior de vagina, parametrios y ganglios pelvianos, con o sin extirpacin de ovarios segn edad y estado hormonal de la paciente. - Histerectoma radical por va vaginal con linfadenectoma laparoscpica. 3) Estado Ib - IIa a) Ciruga exclusiva: histerectoma radical con extirpacin o conservacin de los ovarios, extirpacin de sector superior de vagina, parametrios y ganglios pelvianos. b) Radioterapia exclusiva. La radioterapia externa es fundamental para el tratamiento de las pacientes con cncer de cuello uterino estado IB2 a IIIB.Tambin es fundamental en aquellas pacientes con una enfermedad ms precoz, pero que no pueden ser tratadas con ciruga; aunque en estas pacientes lo ms importante es el tratamiento de braquiterapia. (Las caractersticas de la radioterapia se exponen en el tratamiento del cncer de cuello uterino estadio IIB y III) c) IB2 bulky: se recomienda RT y Cisplatino (CDDP) semanal. En casos seleccionados puede plantearse la ciruga radical Tanto en el estadio Ib como en el IIA tratados quirrgicamente, en caso de presentar cualquiera de los factores de riesgo siguientes: mrgenes positivos, ganglios positivos, parametrios positivos, tumor mayor a 4 cm, invasin miocervical, invasin linfovascular, se agregar tratamiento adyuvante con RT (radioterapia) y QT (quimioterapia) con Cisplatino semanal a dosis habituales.
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4) Estadio IIB, III (A y B) y IV A: Cinco estudios prospectivos demostraron, desde el ao 1998, que el tratamiento quimioradioterpico combinando Cisplatino concurrente con RT, obtendra una mejora estadsticamente significativa en el resultado teraputico de esos pacientes en relacin a los alcanzados con RT sola, con un beneficio absoluto en la sobreviva del 12 %. De acuerdo a dichos estudios actualmente se recomienda RT asociada a QT concurrente con CDDP a la dosis de Cisplatino 40 mg/m2 i/v (sin pasar de 70 mg) por semana por un total de 6 semanas seguidas. Las 6 semanas de CDDP coinciden con las 6 semanas iniciales de la radioterapia. Se har hemograma y creatininemia previo y luego en forma semanal durante el tratamiento.
- Estadio IIB Se recomienda la utilizacin de Radioterapia asociada al uso de Cisplatino, cuando las condiciones del paciente lo permiten. Habitualmente se emplea la radioterapia externa primero y luego la braquiterapia, para que el primer tratamiento, a travs de la reduccin tumoral, permita una mejor geometra para la braquiterapia. Una excepcin a dicha secuencia es aquella paciente que se encuentra sangrando donde la braquiterapia se puede emplear con criterio hemosttico. Se debe elegir equipos de megavoltaje, 1.25 Mev o mayor, siendo preferible rayos X de 6 Mev. De contar con energas mayores de 6 MeV se podr optar por ellas. Si se dispone de energas altas por encima de 15Mev se podr optar por tcnica de dos campos anteroposteriores. Si se opta por energa de menos de 15 Mev se podrn realizar campos anteroposteriores si el dimetro del paciente lo permite o se realizar la tcnica de la caja, o sea 4 campos, uno anterior y otro posterior y dos laterales Puede optarse por realizar el tratamiento por campos anteroposteriores con energas en el orden del megavoltaje, menores de 15 Mev en situaciones determinadas que el mdico justifique. La tcnica a realizar siempre debe ser iso cntrica, salvo que el equipo de tratamiento no lo permita, movilizando el equipo manteniendo fijo el iso centro del paciente. _________________________________________________________________________ 65
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Se debe asegurar la reproducibilidad del tratamiento, asegurando la realizacin del mismo para dar fiel cumplimiento a lo que surge del sistema de planeamiento. Se recomienda que las pacientes deben ser localizadas previamente a travs de un sistema de simulacin virtual tomogrfico. En el caso de no contar con un sistema de simulacin virtual, se debe realizar a travs de un sistema coplanar. Deben realizarse todas las radiografas de verificacin necesarias, en general 4, si no se usara tcnica iso cntrica y de 2 radiografas de control si se usa esta tcnica. Luego de realizar la localizacin, realizar el marcado y luego la verificacin de cada campo en el equipo de terapia, manteniendo el mismo criterio de la inmovilidad del paciente durante todo el tratamiento y rotando el equipo de acuerdo a lo planificado. Se entregan 1.8 a 2 Gy da y se completarn entre 45 y 50.4 Gy a nivel de pelvis. No se consideran otras formas de fraccionamiento por considerarlas experimentales.
Siempre proceder a la simulacin, verificacin radiolgica para que se disponga optimizando sus caractersticas al mximo.
cada
campo de
tratamiento dependiendo de las disponibilidades tcnicas que del equipo de tratamiento Habitualmente se emplea la tcnica de la caja para el tratamiento de estas pacientes, 4 campos, dos laterales, derecho e izquierdo y uno anterior y otro posterior. La paciente se irradia en decbito dorsal y todos los campos se realizan diariamente. Se deber emplear la tcnica de isocentro obligatoriamente siempre que el equipamiento lo permita. Los pacientes deben tener la mxima garanta de su posicionamiento e inmovilidad para la realizacin de los tratamientos. Lmites de los campos: Los lmites de los campos de tratamientos que se recomiendan son los siguientes, siempre se deben de adaptar a la situacin en particular de cada paciente. Campos anterior y posterior (Fig 7): Lmite inferior: Cuando no hay compromiso de la vagina, el mismo se encuentra a nivel del borde inferior de los agujeros obturadores; cuando hay invasin de la vagina, este debe colocarse 2 cm por debajo del borde inferior, y cuando la lesin llega a la mitad inferior de la vagina debe llegar al introito vaginal. Lmite superior: Se coloca a nivel de L4-L5, cuando la lesin es IB2 o mayor, para las lesiones IA2 y IB1 el lmite est en L5-S1. _________________________________________________________________________ 66
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Lmites laterales: estarn 1,5-2 cm por fuera del estrecho superior de la pelvis Campos laterales: (Figura 8) Limite superior e inferior: son similares a los de los campos anterior y posterior. Lmite anterior: Se coloca a nivel del borde anterior de la snfisis pubiana. Lmite posterior: Cuando no hay compromiso parametrial se coloca a nivel de la unin de S2 y S3. Cuando hay compromiso de los parametrios, existe una gran frecuencia de compromiso de los ligamentos tero sacros por lo que el borde posterior se coloca en el borde anterior del sacro.
Fig.7.Campos anterior y posterior
Fig 8. Campos laterales
La dosis diaria es entre 1,8 y 2 Gy cuando no se emplea quimioterapia concomitante y de 1,6 a 1,8 Gy cuando se emplea cisplatino. La dosis total es de no menos de 45 Gy hasta 50.4 Gy. en 22 a 28 aplicaciones. En las pacientes con una enfermedad con compromiso parametrial (estadio IIB-IIIB) se realiza tratamiento de sobreimpresin en los mismos para llegar a una dosis de 60 Gy a ese nivel. Campos parametriales: en aquellas pacientes con una enfermedad que compromete los parametrios, debe hacerse una sobreimpresin en los mismos, con campos anteriores y posteriores como se ven en la figura 9.
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Fig. 9. Ejemplo de campos parametriales Braquiterapia La braquiterapia es fundamental para el tratamiento de cncer de cuello uterino, incluso para aquellas pacientes con una enfermedad avanzada, donde el empleo de la misma aumenta la probabilidad de control de la enfermedad. Se incluyen las mismas consideraciones generales y tcnicas que en el tratamiento de las lesiones malignas de endometrio Se emplea braquiterapia de baja tasa de dosis, que contina siendo el estndar de oro contra la cual se comparan otras formas de tratamiento, se podra utilizar la alta tasa de dosis ya consolidada como tratamiento estndar en otros pases, de aplicarse se deben seguir todas las indicaciones y fraccionamientos determinados en el ICRU 38 (International Commission on Radiation Units and Measurements). La Braquiterapia de media tasa de dosis se considera como tratamiento no estndar o experimental. El procedimiento de Braquiterapia tero-vaginal se debe realizar siempre con anestesia general y en bloc quirrgico cuando se haga implante intrauterino. a) Tcnica Esta tcnica debe ser siempre realizada o supervisada directamente por un mdico radioterapeuta. 1- La paciente con sonda vesical y en posicin ginecolgica. 2- Examen clnico bajo anestesia, fundamental para analizar el compromiso parametrial y la respuesta al tratamiento de radioterapia externa realizado con anterioridad. 3- Desinfeccin del campo con desinfectante adecuado. 4- Histerometra. 5- Dilatacin del cuello con buja de tipo Hegar.
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6- Colocacin de tandem intrauterino. La eleccin del mismo debe ser adecuada a la anteversofleccin del tero, pero se recomienda la eleccin de aquel tndem, que se mantenga mas cerca del eje de la pelvis, equidistante del promontorio, del pubis y de ambas paredes laterales de la pelvis. 7- Colocacin de dos colpostatos en cada fondo lateral de la vagina. 8- En aquellas pacientes con una vagina estrecha, o en aquellas que tienen una infiltracin de la vagina, se puede colocar un cilindro vaginal debajo del tndem en lugar de los colpostatos. 9- Los colpstatos deben quedar posicionados de tal manera de permitir el contrastado. 10- Luego de colocado el sistema porta fuentes es obligatorio que se hagan las placas localizadoras de frente y perfil. 11- No deben de cargarse con las fuentes radiactivas hasta no completar todos los pasos de verificacin y de planificacin teraputica. 12- Estas radiografas es recomendable se hagan con contraste en el recto y en el baln de la sonda Foley, ya que sern enviadas al sistema de planificacin. 13- El tratamiento deber ser autorizado por el mdico radioterapeuta antes de su ejecucin. 14- La colocacin del sistema, debe siempre ser realizado bajo la supervisin directa y/o por el mdico especialista. 15- La especificacin de la dosis se hace de acuerdo al protocolo de ICRU 38. 16- Deben seguirse las recomendaciones de la ABS y FIGO. 17- La dosis al punto A debe ser definida de acuerdo a los estndares aceptados por el ICRU 38 y las recomendaciones de la ABS (American Brachytherapy Society) y FIGO 18- Pueden contemplarse los valores de Dosis Biolgicamente Efectiva. mechado o paking, con mecha embebida en jalea urolgica o xilocaina viscosa, o con material
5) Estadio III (A y B) Radioterapia (con similares consideraciones que en el estado IIB) combinada con Cisplatino. 6) Estadio IV IV A:
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a) Radioterapia que se adaptar a la situacin de la paciente, siguiendo los lineamientos de lo indicado en el tratamiento del estado IIB, combinada con Cisplatino b) Exenteracin pelviana, puede ser analizada para casos muy bien seleccionados IV B: Poliquimioterapia como tratamiento de enfermedad avanzada. RT paliativa en masas residuales sobre reas sintomticas o que causen alteraciones mecnicas. En cuanto a la RT de las pacientes con ganglios linfticos metastsicos luego de histerectoma radical, su utilizacin es controversial. En USA un panel especialmente comisionado para delinear el tema (Morrow) no encontr un claro beneficio con el agregado de la RT. MSKCC: encontraron beneficio con RT postoperatoria + QT. Kinney et al: la sobrevida fue mayor en grupo con Ciruga que en el grupo con RT. Las recidivas fueron mayores en el grupo Ciruga que en el RT. Las pacientes con mrgenes positivos o tumor presente cerca del borde de reseccin requieren RT postoperatoria para alcanzar el control local. Tienen mayor riesgo de metstasis ganglionares y de recurrencia plvica luego de histerectoma radical aquellas que presentan una afectacin cervical extensa ( > 10 mm. de invasin; 70% de penetracin; > 4 cm de dimetro cervical). Los ganglios metastasiados, la invasin de los espacios linfovasculares y el tipo histolgico adenocarcinoma (en particular si es de Grado 3) estn asociados con una alta tasa de recurrencia plvica. La recidivas siguen siendo un problema an con RT postoperatoria, probablemente porque la dosis de RT que puede suministrarse sin inconvenientes a la pelvis luego de la histerectoma radical es frecuentemente insuficiente para controlar la enfermedad en un campo distorsionado por la ciruga efectuada. Esto constituye un argumento para plantear la indicacin de RT radical como tratamiento primario. Ganglios linfticos para-articos metastsicos Son indicadores de frecuente diseminacin a distancia. Se los comprueba clnicamente en < 20% de los pacientes con recidivas.
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Habitualmente se los detecta cuando se hace una laparatoma exploradora con biopsia de los ganglios. Sobrevida actuarial a 4-5 aos es muy baja. En tales situaciones puede utilizarse RT a dosis entre 45 y 60 Gy que depender del protocolo de irradiacin del Servicio de Radioterapia. Otros autores recomiendan la asociacin RT + QT.
Quimioterapia En el cncer de cuello de tero avanzado o en recada, el citosttico ms efectivo es el cisplatino. Las pacientes tratadas previamente con RT y cisplatino, logran menores respuestas objetivas en el momento de la progresin lesional. Esquemas de QT: Cisplatino: 50-100 mg/m2 i/v cada 21 das. Cisplatino: 75-100 mg/m2 i/v cada 21-28 das Paclitaxel: 175 mg/m2 Carboplatino: AUC 5-6 i/v cada 28 das. Paclitaxel: 175 mg/m2 Cisplatino: Vinorelbina: 80 mg/m2 i/v cada 21-28 das. 25 mg/m2 i/v das 1 y 8
Otros esquemas podrn plantearse dependiendo del performance status de la paciente y el tratamiento recibido previamente. Quimioterapia concurrente a la RT: Cisplatino 40 mg/m2 semanas, coincidiendo con la RT. QT neoadyuvante a la RT: No se recomienda, dado que la mayora de los estudios no mostraron beneficio en la sobrevida.. QT neoadyuvante a la ciruga: Los metaanlisis mostraron un beneficio absoluto en la sobreviva del 14 % a 5 aos, por lo cual podra ser una estrategia vlida, fundamentalmente cuando se retarda el inicio de la RT. En estadios IB, II y enfermedad voluminosa, los i/v por semana durante 5-6
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resultados son promisorios. Se espera que los estudios fase III en curso permitan definir su utilidad. QT adyuvante: No hay resultados que actualmente demuestren un beneficio teraputico. Seguimiento Control clnico con examen recto-vaginal, y citologa vaginal cada 3-4 meses los primeros 2 aos. Cada 6 meses del 3 al 5 ao y luego anual. Radiografa de trax anual. Hemograma, funcin heptica y renal cada 6 meses por 5 aos. En estados avanzados tomografa o resonancia de abdomen y pelvis anual.
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5) CAPACITACIN TCNICA
Se instrumentarn cursos destinados a quienes realizan cualquier actividad para el Programa: tcnicos destinados a reclutar la poblacin objetivo, tcnicos de laboratorio, colposcopistas, citotcnicos, citopatlogos, mdicos generales, tcnicos extraccionistas de muestras, administrativos, etc.. La capacitacin tcnica continuada es la nica medida que ayuda a mantener la calidad de los procesos. Debe incluirse en todos los cursos, una descripcin general del programa, aspectos epidemiolgicos del cncer de cuello de tero y herramientas de educacin para la salud, que le permitan a todos los actores una mejor comunicacin con las mujeres. El programa de capacitacin del PPCCU incluir cursos, jornadas y/talleres y dems instancias de formacin, capacitacin y actualizacin para: Citotcnicos Extraccionistas con una parte de entrenamiento prctico Administrativos Movilizadores Multiplicadores para el programa de informacin, educacin y comunicacin (IEC) Colposcopistas Tcnicos de Anat. Patolgica Mdicos generales, gineclogos y citopatlogos As como tambin talleres de evaluacin y monitoreo del Programa.
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6) SISTEMA DE INFORMACIN
Se contar con un Sistema de Informacin para el Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino (SIPCCU) que contar con un subsistema local, cuyos se ingresos se harn a nivel de los laboratorios en lo que refiere a informacin de citologa, anatoma patolgica y procedimientos colposcpicos, dentro de cada departamento y un Sistema Nacional en la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer que recibir la informacin de los distintos lugares de entrada y donde se ingresar adems la informacin sobre los tratamientos oncolgicos.
Fig.10 Flujo de informacin del Sistema de Informacin del Programa
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DESCRIPCIN GENERAL DEL SISTEMA La finalidad del SIPCCU ser administrar los procesos principales del Programa, generar peridicamente datos sobre los indicadores cuantitativos de cada proceso, as como tambin facilitar el seguimiento de cada mujer en las distintas etapas del Programa. SIPCCU tendr una estructura modular con mdulos de citologa, colposcopa, anatoma patolgica, seguimiento y tratamiento. El sistema emitir listados en forma regular de tal manera de poder identificar los casos patolgicos y posibilitar su seguimiento. Calcular los indicadores para la evaluacin y monitoreo del programa en todas sus etapas. Generar listados de mujeres del programa que deben repetir la citologa luego de tres aos. Permitir en cualquier instante, conocer las citologas, las colposcopas y las biopsias que se han hecho. La Cdula de Identidad ser el Nmero de Identificacin nico que identificar a las mujeres en el SIPCCU. Solo pertenecen al Programa las mujeres con Cdula de Identidad Nacional. Van a integrar el Programa (y por lo tanto el SIPCCU) todas aquellas mujeres asintomticas que ingresen por medio de la toma de muestra de Papanicolau, por lo que no se ingresarn al SIPCCU colposcopas ni biopsias de mujeres que no integran el Programa. ENTRADAS DEL SISTEMA La entrada al SIPCCU se efecta mediante los formularios diseados para el llenado de datos personales y resultados en cada etapa del seguimiento. Formulario PPCCU01: formulario de ingreso de la toma de la muestra y resultado de citologa. Consta de dos secciones o partes. En la primer parte se ingresan los datos personales de la mujer y los detalles de la toma de la muestra que son llenados por el Administrativo o el tcnico que realiza la toma de la muestra previo al momento de la toma. La segunda parte es completada por el citlogo o citotcnico del laboratorio de Citologa consignando los hallazgos en la muestra y la conclusin diagnstica. Formulario PPCCU02: formulario de ingreso de Colposcopa y Anatoma patolgica. Consta de dos secciones o partes. La primera parte es completada por el colposcopista consignando datos personales de la mujer, resultados y procedimientos realizados. La segunda parte es completada en el Laboratorio de Anatoma Patolgica con los resultados de la biopsia. Formulario PPCCUT: formulario de tratamiento. Consta de dos partes. La primera es completada por el mdico tratante que realiza el tratamiento. En el caso que sea un cncer invasor se consigna grado y estado. En el caso de un procedimiento quirrgico, la segunda parte
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es completada por el laboratorio de Anatoma Patolgica luego del anlisis de la pieza quirrgica. (Ver Anexo II). COMPONENTES Los componentes del SIPCCU son aquellas unidades donde se ejecutan los procesos del
programa y se genera alguna informacin para nutrir el SIPCCU. A su vez estas unidades reciben del SIPCCU algn tipo de informacin. Por el momento el SIPCCU radicara en los laboratorios de Citologa para los SIPCCU Locales. En la CHLCC residir el SIPCCU Nacional del Programa. Cada SIPCCU Local actualizar el SIPCCU Nacional una vez al mes. Estos son: -Unidades de Toma de muestra -Laboratorios de Citologa -Unidades de Colposcopa -Laboratorios de Anatoma Patolgica -Unidades de Tratamiento de lesiones precursoras -Las Unidades de tratamiento de los cnceres -La Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
FLUJO DE INFORMACIN La solicitud de examen citolgico es enviada desde las Unidad de Toma de Muestra a los Laboratorios de Citologa en donde se ingresa al SIPCCU Local mediante el formulario PPCCU01, se emite el resultado individual y se reenva a la Unidad de Toma de Muestra. En el caso de Colposcopas, la unidad de colposcopa enva el formulario PPCCU02 al SIPCCU Local. En el caso que exista biopsia, el formulario PPCCU02 original debe ir junto a la biopsia al Laboratorio de Anatoma patolgica y una copia debe ir al SIPCCU Local correspondiente. Los resultados de la Anatoma Patolgica son consignados por el Laboratorio de Anatoma Patolgica y enviados al SIPCCU Local. Mediante el formulario PPCCUT los centros de tratamiento del Programa enviarn la informacin del tipo de tratamiento a las SIPPCCU Locales en el caso de tratamiento de lesiones precursoras y al SIPCUU Nacional en el tratamiento de los casos oncolgicos. Los laboratorios privados enviarn los resultados de las citologas segn el formulario PPCCU01 al SIPCCU Nacional. _________________________________________________________________________ 76
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CLASIFICACIN DE LAS MUJERES Segn los resultados de sus pruebas y la situacin en relacin con la rutina que determina la pauta de tratamiento y seguimiento segn diagnstico, las usuarias del Programa se clasificarn para su uso dentro del SIPCCU: Mujeres en tamizaje (TA): corresponde a mujeres con resultado negativo en el primer PAP. Todas las mujeres se inician en este status. Salen de esta condicin cuando tienen un PAP con resultado patolgico o es el segundo PAP insatisfactorio. Mujeres en colposcopa o Seguimiento Diagnstico (SD): corresponde a mujeres que se hacen la colposcopa luego de un resultado patolgico del PAP. Pueden o no haberle hecho algn procedimiento durante la colposcopa (biopsia, LEC,etc) Tambin incluye mujeres con PAP patolgico pero biopsia negativas (inferiores a CIN2) y/o colposcopas no concluyentes que no ameriten tratamiento posterior. Segn el caso y las pautas recomendadas, estas pacientes pueden seguir en una secuencia de PAP y colposcopas durante cierto tiempo, para luego pasar a un tamizaje anual o a tratamiento. Pasan esta categora cuando se hacen la colposcopa por primera vez. Quedan en estado pendiente de tratamiento cuando tienen resultado CIN2 o superior. Salen cuando inician el tratamiento. Mujeres en Tratamiento(TR): luego de un resultado patolgico en el PAP y biopsia confirmatoria, pasa al mdulo de tratamiento segn la patologa encontrada. Pasan a esta categora cuando se inicia el tratamiento (se ingresa el formulario PPCCUT). Salen de esta categora cuando se realiz el primer tratamiento. Mujeres en seguimiento post tratamiento (PT): corresponde a mujeres que han sido tratadas de enfermedades precursoras y/o cncer. Entran a esta categora luego de haber tenido algn procedimiento quirrgico u oncolgico. Finalmente, en un momento dado podramos distinguir: Mujeres con resultados negativos en el test de tamizaje Mujeres con resultado positivo en el test de tamizaje, pero que no han tenido diagnstico confirmatorio (biopsia). Mujeres con resultado positivo en el test de tamizaje, con diagnstico confirmatorio de la patologa (biopsia) pero que no fueron tratadas. Mujeres con resultado positivo en el test de tamizaje, que han sido diagnosticadas y tratadas. _________________________________________________________________________ 77
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MDULOS Tendr una estructura modular compuesta de los siguientes mdulos: Mdulo de Tamizaje Mdulo de Colposcopa (incluye Anatoma Patolgica) Mdulo de Tratamiento Mdulo de Seguimiento Mdulo de Evaluacin
Mdulo de Tamizaje:
Incluye a las pacientes asintomticas que se realizan el PAP peridicamente segn la pauta establecida, con resultados negativos o con un reciente y nico resultado insatisfactorio anterior. La entrada de datos de este mdulo es a partir del formulario de Toma de muestra de PAP (PPCCU01).
Entradas:
La entrada de datos se efecta por medio del Formulario PPCCU01.
Procesos:
1. Ingreso de datos personales del formulario PPCCU01 2. Luego de examinada la muestra, y completado el formulario por el citlogo, se ingresa los resultados de la citologa a partir del formulario PPCCU01
Salidas:
1. Listado de control de ingreso de resultados y datos personales. No se emiten listados cuando se ingresan slo los datos personales sino cuando el formulario est completo con los datos del diagnstico citolgico. 2. Boletas individuales con diagnstico de Citologa y conducta para la mujer, con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Telfono, Fecha toma de muestra, Caracterizacin de resultados negativos, Anomala de las clulas epiteliales, Conclusin diagnstica, Recomendacin sobre la accin a tomar. 3. Preimpreso individual del formulario PPCCU02 para las Unidades de Colposcopa con datos personales y resultado de la citologa, para los casos con PAP patolgico o segundo insatisfactorio. Ser entregado a la mujer.
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4. Listado de resultados citolgicos, para la unidad de toma de muestra (UTM) con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Telfono, Laboratorio, Fecha de toma de muestra, Fecha informe, conclusin diagnstica, accin a tomar. 5. Listado de mujeres a citar para prximo PAP por resultado insatisfactorio, para la unidad de toma de muestra (UTM) con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Tel, Fecha de toma de muestra anterior. 6. Listado de inconsistencias y datos faltantes para la unidad de toma de muestra (UTM) con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Telfono, para que la UTM complete los datos faltantes.
Mdulo de Colposcopa:
Incluye a las pacientes que se realizan Colposcopas. Debe corresponder a las pacientes con un resultado patolgico en la Citologa. En ese caso segn el resultado de la biopsia puede pasar a Seguimiento/Diagnstico o Tratamiento.
Entradas:
La entrada a este mdulo se realiza a partir del formulario de Colposcopa (PPCCU02) tanto para las mujeres con procedimientos diagnsticos realizados (biopsia, legrado, polipectoma y otros), como las que no tuvieron procedimiento. Los resultados de Anatomas Patolgicas pertenecen a este mdulo y se ingresan a partir del formulario de Colposcopa /Anatoma Patolgica (PPCCU02).
Procesos:
1. Se ingresa el formulario PPCCU02 (seccin colposcopa).En el caso que no tenga procedimiento esta mujer pasa a Estado de Seguimiento, registrando todas las colpocitologas y colposcopas y reviendo su situacin luego a los dos aos ( el mdulo de seguimiento emitir el listado correspondiente en caso que sea necesario). 2. En el caso que se realice biopsia legrado, queda pendiente la Anatoma Patolgica. 3. Se recibe formulario PPCCU02 (seccin Anat. Pat.) desde el laboratorio de Anatoma Patolgica con el resultado histolgico y se ingresa al SIPCCU Local. 4. En el caso de biopsia patolgica (CIN2 o superior), se queda pendiente de tratamiento 5. En caso de biopsia (CIN1 o inferior) , pasa a estado de seguimiento, registrando todas las colpocitologas y colposcopas y el sistema consultar su situacin a los dos aos (el modulo de seguimiento emitir el listado correspondiente en caso que sea necesario). 6. Si durante el seguimiento diagnstico, le apareciera a la mujer una biopsia patolgica del tipo CIN2 o superior, el sistema se enterara y quedara pendiente el tratamiento. _________________________________________________________________________ 79
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Salidas:
1. Listado de control de ingreso de Colposcopas. 2. Listado de control de ingreso de Anatomas Patolgicas 3. Listado de resultados histolgicos, para la unidad de Colposcopa (UCOL) con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Telfono, Laboratorio, Fecha de toma de muestra, Fecha informe de AP, conclusin diagnstica. 4. Preimpreso individual del formulario PPCCUT con datos personales y resultados de histologa ya completos, para los casos con CIN2 (H-SIL) o superiores. Mdulo de Tratamiento: Ingresan en este mdulo las pacientes que requieran tratamiento en Unidades de segundo nivel (conizacin, LEEP, etc) o de tercer nivel (radioterapia, quimioterapia, etc.)
Entradas:
La entrada a este mdulo es a partir del formulario de Tratamiento (PPCCUT) llenado por el mdico tratante. Este formulario es enviado al SIPCCU Local del Laboratorio correspondiente para su ingreso.
Procesos:
1. Se ingresan los datos del PPCCUT con el tratamiento realizado. 2. En el caso que no exista tratamiento quirrgico, pasa a seguimiento registrando todas las colpocitologas y colposcopas y se consulta su situacin a los dos aos ( el mdulo de seguimiento emitir el listado correspondiente en caso que sea necesario). 3. En el caso de un tratamiento quirrgico, queda pendiente la Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica. 4. Se recibe y se ingresa el formulario PPCCUT con la Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica. 5. En el caso de resultado CIN2 con bordes comprometidos o superior, queda pendiente de nuevo tratamiento. 6. En caso de resultado CIN2 con bordes libres o inferior pasa a seguimiento registrando todas las colpocitologas y colposcopas y se consulta su situacin luego a los dos aos ( el mdulo de seguimiento emitir el listado correspondiente en caso que sea necesario).
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Salidas:
1. Listado de control de ingreso de Procedimiento quirrgico. 2. Listado de control de ingreso de Anatomas Patolgicas de Piezas Quirrgicas. 3. Listado de Anatomas Patolgicas de piezas quirrgicas para ser enviados a la Unidad de Tratamiento previa la recepcin del informe de Anatoma Patolgica. Se debe consignar que dicho listado no tiene caractersticas de informe. 4. Preimpreso individual del formulario PPCCUT para la mujer con datos personales nicamente, para los casos en que la Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica correspondi a CIN2 con bordes comprometidos. Mdulo de Seguimiento: Corresponde al registro de citaciones, recitaciones y control de asistencia de las mujeres en todas las etapas del Tamizaje. Toma los datos de los ingresos por PAP, Colposcopa y Tratamiento. Este mdulo concentrar la informacin de los mdulos anteriores. Las salidas se harn durante perodos preestablecidos.
Entradas
Las bases de datos correspondientes a los mdulos de citologa y patolgica y tratamiento. colposcopa/anatoma
Salidas
Dicho listado se emitir 1 vez al mes contrastando las distintas fechas con la fecha actual. 1. Listado de mujeres a citar para prximo PAP de tamizaje, para la unidad de toma de muestra (UTM) con los datos: Unidad, C.I., Nombre, Direccin, Tel, Fecha de toma de muestra anterior. 2. Listado de mujeres en tamizaje con PAP insatisfactorio que no asistieron a la repeticin de la prueba : UTM, datos personales, fecha de toma de muestra, fecha de informe citolgico , resultado de la citologa. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el resultado de PAP (formulario PPCU01) luego de 3 meses del PAP insatisfactorio. 3. Listado de mujeres en tamizaje con PAP patolgico que no asistieron a colposcopa posterior: UTM, datos personales, fecha de toma de muestra, fecha de informe citolgico , resultado de la citologa. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el resultado de colposcopa (formulario PPCU02) luego de 2 meses del PAP patolgico. _________________________________________________________________________ 81
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4. Listado de mujeres en tamizaje con 2do PAP insatisfactorio que no asistieron a colposcopa posterior: UTM, datos personales, fecha de toma de muestra, fecha de informe citolgico , resultado de la citologa. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el resultado de colposcopa (formulario PPCU02) luego de 2 meses del segundo PAP insatisfactorio. 5. Listado de mujeres en Seguimiento Diagnstico con Colpocitologa patolgica que no asisti a colposcopa posterior: UTM, datos personales, fecha de toma de muestra, fecha de informe citolgico, resultado de la citologa. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el resultado de colposcopa (formulario PPCU02) luego de 2 meses del PAP patolgico. 6. Listado de mujeres con colposcopa y biopsia y sin resultado de anatoma patolgica. Estarn incluidos en este listados aquellas mujeres de las cuales no se ingres el resultado de biopsia (formulario PPCU02) luego de 1 mes de la fecha de examen colposcpico . 7. Listado de mujeres con biopsia patolgica que no fueron tratadas: datos personales, fecha de informe citolgico, resultado de la citologa, fecha informe histolgico, resultado histologa. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el formulario PPCCUT luego de 2 meses de la fecha de informe de biopsia patolgica . 8. Listado de mujeres con procedimiento quirrgico en unidad de tratamiento de lesiones precursoras pendientes de resultado de Anatoma Patolgica luego de 1 mes del tratamiento quirrgico: Unidad de Tratamiento, datos personales, resultado histologa previa, procedimiento quirrgico realizado, mdico tratante. Estarn incluidos en este listado aquellas mujeres de las cuales no se ingres el formulario PPCCUT luego de 2 meses de la fecha de procedimiento quirrgico. 9. Listado de mujeres en Seguimiento diagnstico, sin ningn procedimiento mdico durante dos aos: En aquellas con PAP Patolgico o segundo insatisfactorio pero que no se le tom muestra de biopsia. En aquellas cuya biopsia result L-SIL o inferior (<CIN2). Estas mujeres nunca pasaron a tratamiento segn el SIPCCU 10. Listado de mujeres en Seguimiento diagnstico para averiguar su situacin actual (el mismo grupos que el caso anterior pero incluye las que se hicieron algn procedimiento durante esos dos aos): Aquellas con PAP Patolgico o segundo insatisfactorio pero que no se le tom muestra de biopsia. _________________________________________________________________________ 82
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Aquellas cuya biopsia result L-SIL o inferior (<CIN2).
Estas mujeres nunca pasaron a tratamiento segn el SIPCCU Actualizacin del SIPCCU Nacional Los SIPCCU Locales enviarn la informacin electrnica mediante disco compacto (CD) correspondiente a los distintos mdulos en forma mensual, el primer lunes de cada mes, al SIPCCU Nacional. Los Laboratorios de Citologa correspondientes al sistema privado de salud enviarn la informacin de los PAP segn un formato electrnico diseado para tal fin, de tal manera que pueden enviar slo la informacin o utilizar el software implementado si lo desean. Mdulo de Evaluacin: Funcionar en el SIPCCU Nacional y se calcularn los indicadores del programa que permitirn evaluar el desarrollo del mismo a nivel Nacional y Local.
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7) MONITOREO Y EVALUACIN CONTINUA

El tamizaje cervical requiere la coordinacin de diferentes tareas y del cumplimiento de diferentes etapas para lograr obtener los resultados finales deseados. El monitoreo es el proceso de evaluacin mediante el cual se determina la calidad con la que se estn cumpliendo esas etapas. Para eso se utilizan indicadores de proceso que a pesar que no son en si mismo indicadores de xito del programa, si no se cumplen, es improbable que el Programa tenga xito. El monitoreo permite identificar y efectuar los cambios necesarios durante el proceso de las distintas etapas, permitir la evaluacin de la marcha del programa, de sus componentes, y el cumplimiento de los objetivos propuestos. En cuanto a los tiempos a cumplir para ciertas actividades se propone llegar a cumplir los siguientes requerimientos temporales como valores mximos entre las distintas actividades:
Toma de la muestra
7 das corridos
Recepcin en el Laboratorio o
Informe citolgico
7 das corridos 20 das corridos
Examen Colposcopa
7 das corridos
Mx. 63 das
Inicio del Tratamiento

15 das corridos
Informe Anatoma Patolgica

7 das corridos
Recepcin de la biopsia en A.P
Fig. 11. Tiempos mximos entre actividades. Los indicadores cuantitativos se calcularn a intervalos regulares. Indicadores de Captacin Porcentaje de mujeres a las que se les realiz Papanicolaou respecto al nmero de invitadas, segn edad Nmero de mujeres tamizadas por primera vez en el Programa Porcentaje fuera del rango de edad del Programa Indicadores de Tamizaje Mujeres a las que se les realiz Papanicolaou segn edad _________________________________________________________________________ 84
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Resultados de citologas realizadas segn edad Nmero de resultados patolgicos segn edad Nmero de mujeres derivadas a colposcopa segn edad, citologa Nmero de resultados insatisfactorios Nmero de muestras rechazadas por el laboratorio segn UTM Produccin total por citlogo y laboratorio Produccin diaria promedio por citlogo Porcentaje de muestras satisfactorias para evaluacin Porcentaje de muestras no satisfactorias para evaluacin Indicadores de seguimiento Porcentaje de mujeres con PAP insatisfactorio que volvieron a repetir la prueba Porcentaje de mujeres con PAP patolgico que acudieron a colposcopa Porcentaje de mujeres con biopsia CIN2 o superior que acudieron a tratamiento.
Indicadores Tratamiento Nmero de casos tratados con conizacin Nmero de casos tratados con LEEP Indicadores de Calidad Porcentaje de muestras que han cumplido los requerimientos de tiempo establecidos entre la recepcin por parte del laboratorio y en la elaboracin del informe Porcentaje de muestras que han cumplido los requerimientos de tiempo establecidos entre la toma de muestra y la recepcin por parte del laboratorio Porcentaje de muestras que han cumplido los requerimientos de tiempo establecidos entre la toma de muestra y la elaboracin del informe Porcentaje de mujeres con PAP patolgico que han cumplido los requerimientos de tiempo establecidos entre el resultado del informe y el examen colposcpico Correlacin cito-histolgica
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VI- METAS Las metas las definiremos en cada uno de los puntos que nos planteamos actuar en forma estratgica. Lograr una cobertura del 80 % de al menos una citologa, en las mujeres de la poblacin objetivo, en 5 aos. Aumentar anualmente el porcentaje de captacin de mujeres al programa. Aumentar proporcionalmente la deteccin de lesiones precursoras Asegurar el seguimiento oportuno del 100% de las mujeres con citologa patolgica. Tratar el 100% de los cnceres detectados. Tratar el 100% de las lesiones precursoras detectadas. Capacitar al 100 % del personal participante del programa en aspectos tcnicos y administrativos de tal manera de lograr calidad y homogeneidad en los procesos. Cumplir en un ao los requerimientos de tiempos establecidos de 15 das mximo entre la toma de la muestra y el informe citolgico para el 100% de las muestras. Cumplir en un ao los requerimientos de tiempos establecidos de 20 das mximo entre la toma de la muestra y el examen de colposcopa para el 100 % de los casos patolgicos. Cumplir en un ao los requerimientos de tiempos establecidos de 30 das mximo entre el examen colposcpico y el inicio del tratamiento para los casos que lo requieran. Cumplir en un ao los requerimientos de tiempos establecidos de 60 das mximo entre la toma de la muestra y el inicio del tratamiento para los casos que lo requieran. Reducir la incidencia Reducir la mortalidad
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VII -BIBLIOGRAFIA 1. ACCP- Alliance for Cervical Cancer Prevention. Preventing Cervical Cancer Worldwide. Washington DC, 2004. 2. ACCP Prevencin del cncer crvico uterino. Conclusiones de la investigacin clnica realizada por la ACCP en pases en desarrollo. Fundacin Bill y Melinda Gates, New York, 2004. 3. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Planning and Implementing Cervical Cancer . Prevention and Control Programs: A Manual for Managers. Seattle(ACCP); 2004 4. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures. 2000. 5. Assessment of techniques for cervical cancer screening. Canadian coordinating office for health technology assessment. Ontario 1997. 6. Broders AC. Carcinoma in situ contrastes with benign penetrating epithelium. JAMA;99:1670, 1932. 7. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Muoz N, and Franceschi S. Human Papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide a meta-analysis.Br J Cancer. 88:63-73.2003 8. Chamberlain J. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer. In: Hakama M, Miller A, Day N. Screening for cancer of the uterine cervix. IARC Scientific publications N 76, 161-168.Lyon. 1986. 9. Coppleson M, Elliot P, Reid B. Puzzling changes in cervical cancer in young women. Med J Aust; 146:405-406. 1987. 10. Draper G, Cook G. Changing patterns of cervical cancer rates. Br Med J; 287: 510. 1983 11. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2003 12. Ferlay L, Bray F, Pisani P, Parkin M. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Lyon IARC Press. 2004. 13. Franco E, Monsonego J. New developments in cervical cancer screening and prevention. Blackwell Science .Oxford UK. 1997. 14. Hakama M, Magnus K, Petterson F, Storm H, Tulinius H. Effect of Organized screening on the risk of cervical cancer in the nordic countries. In: Cancer Screening. Miller AB, Chamberlain J, Day N, Hakama N, Prorok P. Cambridge University Press, Cambridge, 1991. 15. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A et al. Efficacy of a bivalent L1 virus like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial. Lancet. 364:1757-65.2004. _________________________________________________________________________ 87
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34. Programa Nacional de deteccin y control del cncer de cuello de tero.Caja Costarricense de Seguro Social. Ministerio de Salud Costa Rica. Costa Rica, 1995. 35. Reagan JW, Seidemann IL, Saracusa Y. Celular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or atypical hyperplasia of uterine cervix.Cancer; 6:224, 1953. 36. Richart RM.Cervical intraepitelial neoplasia. Pathol Ann., 8:301.1973. 37. Salas I, Prado R, Muoz R. Manual de procedimientos de citologa OPS, Washington, 2002. 38. Servicios de prevencin y tratamiento del cncer de cuello uterino en Bolivia. Un diagnstico estratgico. OPS, 2003. 39. Solomon D, Davey D, Kuman R, Moriarty A, et al.The 2001 Bethesda System. JAMA 287:2114.2002 40. Stanley M, Lowy D, Frazer I Prophylactic HPV vaccines: Underlying mechanisms. Vaccine. pg 106-113.2006 41. Subprograma de deteccin precoz de cncer de cuello uterino. Ministerio de Salud, Argentina, 1998. 42. Systematic evidence review, N 25 (Preparado por el Research Triangle Institute- University of North Carolina Evidence-based Practice Center). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Jan. 2002. 43. WHO, National Cancer control Programmes: policies and managerial guidelines. 2 Ed. Geneva 2002.
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VIII -ANEXOS ANEXO I 1. Ley de creacin de la Comisin Honoraria (N 16097 del 29/10/89) 2. Resolucin de la CHLCC de creacin del PPCCU 3. Ley N 17242 Declrase de inters pblico la prevencin de cnceres genito-mamarios 4. Decreto de Creacin del PRONACCAN 5. Convenio MSP-PPCCU 6. Ordenanza 402 7. Decreto de requisito de PAP y Mamografa para el carn de salud ANEXO II 8. Instructivo para la toma de la muestra 9. Formulario de PAP 10. Formulario de Colposcopa y Anatoma patolgica 11. Formulario de Tratamiento 12. Planilla de registro de fuentes de informacin individual 13. Formulario de registro de rechazo de muestras 14. Planilla de Control de calidad ANEXO III 15. Tcnicas de Coloracin
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Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer Programa Nacional de Control de Cncer Ministerio de Salud Pblica

Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino en el Uruguay Dr. Enrique Pouey

Estrategia y Manual de procedimientos

AUTORES Dr. Guillermo Rodrguez

Ing. Rafael Alonso

Sra. Mercedes Ortiz de Taranco

Vice-Presidente Prof. Dr. Ignacio Mus

CONSULTANTES INTERNACIONALES Prof. Dra. Hlne Sancho Garnier

Mag. Maria Stella de Sabata

Prof. Dra. Leticia Ma. Fernndez Garrote

Prof. Dra. Lisseth Ruiz de Campos

CONSULTANTE NACIONAL Prof. Dr. Ignacio M. Mus

COLABORADORES (EN ORDEN ALFABTICO): Dra. Acosta, Gisel

Dra. Alonso, Isabel

Dra. Alvarez, Carmen

Lic. Anzalone, Pablo

Obst. Arcieri, Marta

Dr. Avas, Guillermo

Dr. Barrios, Enrique

Dr. Benia, Wilson

Dra. Bonilla, Sylvia

Dr. Brayer, Carlos

Obst. Carballo, Dominga

Dra. Caserta, Benedicta

Dr. Centurin, Dardo

Dra. Dalla Rosa, Mariela

Dra. Fazzino, Marisa

Dra. Fernndez, Isabel

Mag. Ferradini, Elsa

Obst. Fons, Cristina

Dra. Gmez, Jacqueline

Lic. Gonzalez, Dinorah

Dra. Hobinchet, Gloria

A.S. Larrosa, Dolores

Dra. Lassus, Mercedes

Dra. Len, Ima

Dra. Marrero, Antonia

Dra. Maseti, Dora

Prof. Dr. Medina, Ral

Dr. Menoni, Luis

Obst. Nosai, Claudia

Tec. Olivera, Luis

Dr. Pintos, Sergio

Tec. Podest, Silvana

Dr. Quarnetti, Aldo

Obst. Quintana, Lorena

Dr. Recchi, Vctor

Dr. Rezzano, Ricardo

Dra. Riepi, Leticia

Prof. Dra. Sabini, Graciela

A.S. Sanabria, Selva

Dra. Sica, Adela

Dr. Surez, Hector

Dra. Tasende, Blanca

A.P. Tejera, Gustavo

A.P. Vacca, Nicols

Dra. Vitale, Silvana

Dra. Yamgotchian, Graciela

Oscar Magurno Souto Presidente Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer

1989 a 1993 1994 a 1998 1999 a 2003

5.13 5.75 5.99

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica. (CHLCC)

Fig. 1 Evolucin de la mortalidad por cncer de tero 1990 a 2003.