dr. Alfaina Wahyuni, Sp.OG., M.

Kes 21 Mei 2011

Editor: Hippo 2 a.k.a dBk

DYSTOCIA II

Pada kuliah ini, kita kan membahas seputar distokia faktor janin yang meliputi kelainan letak, presentasi, sikap, posisi, bentuk, dan besar janin.

Hubungan-hubungan Letak Fetopelvik

Letak kepala terhadap pelvik/panggul ibu Letak adalah kedudukan sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu. Dibedakan menjadi: o Memanjang (longitudinal), bila sumbu panjang janin sejajar sumbu panjang ibu. o Lintang (transverse), atau miring (oblique) bila sumbu panjang janin tegak lurus atau miring terhadap sumbu panjang ibu. Presentasi ialah bagian janin yang ada di bawah. o Presentasi kepala:  Presentasi belakang kepala (presbelkep, occiput presentation)  Presentasi puncak kepala (sinsiput presentation)  Presentasi dahi (brow presentation)  Presentasi muka (face presentation) o Presentasi bokong (presbo):  Presentasi bahu (shoulder presentation)  Presentasi majemuk (compound presentation)  kepala dan tangan  kepala dan kaki Sikap ialah hubungan antara kepala janin terhadap sumbu panjangnya (tubuh) khususnya terhadap kolumna vertebralis, dikenal: o Fleksi : presentasi belakang kepala (A) o Defleksi :  ringan : presentasi puncak  sedang : presentasi dahi (C) kepala (B)  berat : presentasi muka (D)

(A)

(B)

(C)

(D)

Sikap Anak Yang Fisiologis (Gambar A): 1. Badan anak dalam kyphose 2. Kepala menekur, dagu dekat dengan dada 3. Lengan bersilang di depan dada 4. Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan 5. Kepala fleksi Presentasi Puncak Kepala (Gambar B): 1. Defleksi ringan 2. Ubun-ubun besar (UUB) bagian terendah 3. Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih besar  Diameter oksipito frontalis (11,75 cm)  Sirk. Oksipito frontalis (34 cm) 4. Sering sebagai kedudukan sementara 5. Mekanisme persalinan hampir sama dengan persalinan Posisi Oksipitalis Posterior Persistent (POPP) Presentasi Dahi (Gambar C): 1. Sikap defleksi sedang, dahi sebagai bagian terendah, kepala tidak masuk panggul 2. VT: teraba sutura frontalis, pangkal hidung, arkus orbita 3. Ukuran kepala yang melalui jalan lahir paling besar  Diameter oksipito mentalis (13,5 cm)  Sirk. Mentooksipitalis (35 cm) 4. Sulit terjadi persalinan spontan 5. Moulase berat 6. Persalinan lama 7. Persalinan dilakukan SC Presentasi Muka 1. Sikap defleksi maksimal, muka sebagai bagian terendah 2. Ukuran kepala :  Diameter submentobregmatika (9,5 cm)  Sirk. Submentobregmatika (32 cm) 3. VT: teraba dagu, mulut, hidung, tepi orbita 4. Kesulitan persalinan: dilatasi serviks kurang, tidak terjadi moulase, tidak terjadi defleksi 5. Penanganan:  Dagu memutar ke depan coba spontan  Dagu memutar kebelakang SC Pengaruh Malpresentasi Pada Persalinan 1. Insidensi KPD lebih tinggi 2. Kerja uterus tidak efisien 3. 3 Sering terjadi partus lama 4. Terjadi cincin Bandl & rupture uteri

5. Cerviks membuka lama, tidak lengkap 6. Bagian rendah janin tetap tinggi 7. Sering memerlukan tindakan operasi

3. 4.

e y ej e ns ens nfe s eningkat

Pen aruh Malpresentasi Pada Janin 1. Moulage lebih berat 2. Anoksia, kerusakan otak, UFD 3. Trauma pada janin 4. Tali pusat menumbung

Posisi ialah letak denominator pada empat kuadran pelvis. Dikenal 8 posisi, tapi ibunya cuma jelasin 1 jenis posisi doank:  Posisi Oksipitalis Posterior Persistent  Penyebab :  Gangguan penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul  Otot panggul lemah  Kelainan bentuk kepala  Akibat:  Persalinan lama  Regangan vagina dan perineum  Tidak bisa ada gerakan defleksi  Menyebabkan robekan jalan lahir  Penan anan Occipito Posterior Persistent  Persalinan spontan  Terminasi kala dengan ekstraksi vacum bila gawat janin dan kala lama  Bila gagal SC
"" !

Letak S    

ang
% $ #

Letak sungsang di sini adalah presentasi bo on (pres-bo . Dijadiin subtopik tersendiri coz mungkin penjelasannya lebih ribet dari jenis presentasi sebelumnya. Letak memanjang, panggul janin kutub bawah, penunjuknya sacrum Insidensi: 3-4%, berkurang pada cukup bulan, bertambah pada premature Etiologi: Premature, a.k. banyak, kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit

Diagnosis Pres -Bo   

Palpasi: memanjang, bagian bawah lunak, kepala/ballotement di Fundus Uteri (FU) DJJ: pada/di atas/di bawah pusat, di punggung janin Pemeriksaan dalam: bagian terendah masih tinggi, teraba lunak, sacrum keras seperti kepala, anus seperti mulut/presentasi muka, kadang-kadang teraba kaki (bedakan dengan tangan)

Pen uh M lp esent si Pada Ibu 1. Ke e e s e 2. e se ej e j

                        

5.

bu me asa kesakit meskipun his lemah 6. Se ing parese usus dan vesica urinaria

  

USG: kepala di FU Letak sungsang: janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong ber da di a bagian bawah kavum uteri Letak sungsang dibagi sebagai berikut: o letak bokong murni (Frank Breech): bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas o letak bokong kaki (complete breech): di samping bokong teraba kedua kaki o letak bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech): di samping bokong teraba satu kaki o letak kaki (footling breech): teraba kedua kaki

Incomplete Breech

Penanganan Presentasi Bokong

- Dalam Kehamilan   Knee chest position (gambar kanan) Versi Luar pada usia 34 38 minggu (gambar bawah) o Kontra indikasi: perdarahan, hipertensi, hamil kembar, panggul sempit o Syarat: air ketuban cukup dan tidak ada kontraindikasi untuk melakukan versi luar

Tujuan Versi Luar (VL)

Versi cephalic: o Mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala o Mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala Versi podalic: o Merubah letak lintang menjadi presentasi bokong

Persyaratan VL

1. 2. 3. 4. 5.

Janin tunggal Tidak ada DKP Bagian bawah belum masuk panggul Janin dapat digerakkan bebas Ket (+), ak cukup

6. 7. 8. 9.

Uterus tidak kontraksi Dinding perut lemas tidak tebal K/P tahu lokasi plasenta Sebaiknya umur kehamilan 32-36 minggu

Kontraindikasi VL

1. Bokong masuk panggul 2. Kelainan bawaan janin berat 3. KPD

4. Perdarahan antepartum 5. Adanya sikatrik pada uterus 6. Pre-eklampsia dan hipertensi

Bahaya VL

1. 2. 3. 4.

Kematian janin Bradikardi DJJ Pres-bo menjadi pres-muka Terjadi gangguan sirkulasi uteroplacenter

5. Prolaps tali pusat 6. Induksi persalinan premature 7. Solutio Placentae

Teknik VL

1. 2. 3. 4.

Operator berdiri di samping pasen DJJ diperiksa sebelum dan sesudah VL Tangan satu di kepala, yang lain bokong Bagian terendah janin dikeluarkan dari PAP 5. Kepala ke arah panggul, bokong ke FU, diputar ke arah bagian kecil, posisi dipertahankan

6. Bila DJJ jelek dikembalikan ke posisi semula 7. Jika DJJ baik dilanjutkan sampai kepala di panggul, bokong di FU 8. Saat ini DJJ jelek dikembalikan posisi semula 9. VL selesai DJJ normal, kepala didorong masuk panggul

- Dalam Persalinan Pervaginam :    Syarat: letak bokong sempurna atau bokong murni, pelvimetri klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar Spontan dengan bracht manouver Partial extraction/manual aid: o Pengeluaran bahu: klasik, mueller, loevset o Pengeluaran kepala: mauriceau, cunam piper Total extraction: Ekstraksi bokong dan Ekstraksi kaki

Pro & Kontra Persalinan Presbo

Morbid dan Mortal Bayi

     

Asfiksia: kompresi tali pusat panggul-kepala, tali pusat menumbung, aspirasi ak, persalinan lama Trauma kepala: kompresi dan dekompresi terlalu cepat, lalu terjadi perdarahan intracranial, fraktura tulang tengkorak Kerusakan: fraktur leher, humerus, clavicula, femur, paralysis plexus cervic dan bracial, trauma hepar, medula spinalis Bayi besar > 4000 gram Keainanl bawaan hydrocephalus, polyhydramnion KPD

Perasat Bracht

Bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang de ngan dua tangan, lalu dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu. Penolong sama sekali tidak melakukan tarikan.
Perasat muller

Kedua tangan penolong memegang bokong dan pangkal paha. Tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu terlihat di bawah simfisis. Lalu lengan depan dilahirkan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan tanpa memutar tubuh janin.

Perasat Loevset

Perasat Mauriceau

- Cunam Piper -

 

Tubuh janin dipegang seperti menunggang kuda. Jari tengah penolong dimasukkan ke dalam mulut janin, jari telunjuk dan jari manis memegang maksila untuk mempertahankan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari arah punggung janin dengan jari telunjuk dan jari tengah memegang bagian kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput di bawah simfisis. Kepala lahirkan mengikuti sumbu panggul.

Komplikasi persalinan vaginal

 

Mortalitas perinatal: 2 3x dari normal Sebab mortalititas : o Prematurititas o Kerusakan Intracranial: subdural dan perdarahan intracranial sering terjadi setelah persalinan kepala yang terlalu cepat. o Hypoxia yang jarang, karena:  Sebelum persalinan (prolapsed tali pusat).  Pada saat persalinan (kelahiran kepala lambat)

Indikasi Perabdominal/Sectio Caesar

    

Panggul sempit, Janin > 3500gr, Primigravida, Infertilitas, Riwayat obstetri jelek

   

Multiple pregnancy jika janin ke 1 presbo Penyulit (pre-eclampsia diabetes) Dalam persalinan bokong tidak turun Persalinan tidak maju

Letak Lintang

 

 

Janin melintang, bahu berada di pintu atas panggul Penyebab: o Kelainan jalan lahir dan uterus o Kelainan dinding perut o Kelainan kehamilan: kembar, prematuritas, plasenta previa Diagnosis: inspeksi, palpasi, VT Penanganan: o Kehamilan: versi luar o Persalinan:  Pervaginam (kondukplasio korporae, evulosio spontanea (janin kecil), versi ekstraksi, embriotomi (pervorasi eviserasi, dekapitasi)  Perabdominal/seksio caesar

Presentasi Majemuk

  

Di samping presentasi kepala atau bokong didapat organ lain seperti tangan, kaki Sering disertai prolapsus funikuli Penanganan: o Persalinan bisa tanpa dihambat o Reposisi Persalian abdominal/SC

Janin Besar

    

Janin dengan berat badan > 4000 gram Risiko pada: keturunan, DM, postmatur Diagnosis : TBJ, rumus johnson, USG Resiko: partus lama, distosia bahu Penanganan: o Persalinan pervaginam o Resiko persalinan macet SC o Distosia bahu: episiotomi diperlebar, ekstraksi kepala, janin mati

kleidotomi

Kelainan Lain yang Menyebabkan Distosia

 

Hidrosepalus Kembar melekat (double monster): o Kraniopagus : penyatuan longitudinal kepala yang satu berhubungan dengan kepala yang lain o Torakopagus : penyatuan lateral yang terjadi pada dada o Pigopagus : panggul yang satu dengan panggil yang lain o Omfalopagus : penyatuan daerah perut o Disefalus : penyatuan bagian bawah tubuh seluruhnya dengan dua kepala o Sinsefalus : penyatuan bagian bawah tubuh seluruhnya dengan satu kepala Janin dengan perut besar: Asites, tumor hati, ginjal, dll.