Uso Exclusivo AN SES

Form. PS .2.55
Frente

DDJ Novedades Unificadas J

Sistema nico de Asignaciones Familiares

Cdigo Dependencia

UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre) CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Localidad Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre) CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Localidad Rubro 3 - Datos del Empleador CUIT Razn S ocial F echa Inicio Actividad Domicilio-Calle Piso Localidad Rubro 4 - Prenatal Tipo de Novedad Alta Baja Modif. (Consignar Cantidad) Trmite N Baja Aceptada 30 das Pre Parto y 60 das P Parto ost Rechazada Depto. C. P ostal Provincia Trmite N Aceptada Rechazada Telfono Cdigo de Actividad Depto. C. P ostal Provincia Telfono Tipo y N de Documento Depto. C. P ostal Provincia Tipo y N de Documento

Telfono

Cantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador Rubro 5 - Licencia por Maternidad Tipo de Novedad Alta

Opcin 45 das Pre Parto y 45 das P Parto ost

Fecha de Notificacin de la Licencia por Maternidad al Empleador Rubro 6 - Datos del Certificado Mdico y Mdico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda Fecha del Certificado Mdico Gestacin (1): Meses / S emanas Tipo de F echa (1): Probable de Parto / Real de Parto Fecha de Interrupcin del Embarazo Matrcula N CUIL / CUIT del Profesional Apellido/s y Nombre/s Lugar y F echa____________________________, ____/____/_______
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Nacional

Provincial

Firma y S del Mdico Certificante ello

Baja

Fecha

Motivo

Form. P .2.55 (Dorso) S

Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down Tipo de Novedad Alta Baja ANS S E

Trmite N Aceptada F echa Fin Licencia Maternidad Tipo y N de Documento Rechazada Aceptada

Maternidad Abonada por: Empleador Datos del Hijo CUIL Apellido/s Nombre/s Partida de Nacimiento N de Acta / Partida / Certificado

Certificado de Defuncin Tomo F olio

Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diagnstico de S ndrome de Down Matrcula N CUIL / CUIT del Profesional Apellido/s y Nombre/s Lugar y F echa____________________________, ____/____/_______
Firma y S del Mdico Certificante ello

Nacional

P rovincial

Baja F echa Rubro 8 - Datos del Apoderado Tipo de Novedad CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle P iso Localidad Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario Tipo de Novedad CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle P iso Localidad Rubro 8b - Datos de la Opcin P oder Extraordinario P oder Normal Rubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

Motivo Trmite N Baja Tipo y N de Documento Aceptada Rechazada

Alta

Depto.

C. P ostal P rovincia

Telfono Trmite N Aceptada Tipo y N de Documento Rechazada

Alta

Baja

Depto.

C. P ostal P rovincia P el P or erodo Devengado Desde el P erodo Devengado

Telfono

Por la presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.

Firma del Titular o Impresin Dgito P ulgar Derecho

Aclaracin de Firma

Firma del Apoderado o Impresin Dgito Pulgar Derecho

Aclaracin de Firma

Firma del Apoderado E xtraordinario o Impresin Dgito P ulgar Derecho

Aclaracin de Firma

Rubro 8d - Revocacin de Poder Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firma del Titular o Impresin Dgito P ulgar Derecho Aclaracin de Firma

Firma del Apoderado o Impresin Dgito Pulgar Derecho

Aclaracin de Firma

Rubro 8e - Certificacin de Firmas

(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

En mi carcter de_______________________________________________________________________________________ certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 1, Rubro 8 y/o Rubro 8a), han sido puestas en mi presencia. Lugar y F echa____________________________, ____/____/_______

Firma Autoridad Certificante

Aclaracin de Firma

Rubro 9 - Representante Apellido/s y Nombre/s Tipo y N de Documento Rubro 10 - Firmas

Firma del Titular o Impresin Dgito P ulgar Derecho Firma de la Madre/Padre o Impresin Dgito P ulgar Derecho Firma del Empleador Aclaracin de Firma Aclaracin de Firma Aclaracin de Firma

Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

S de Recepcin de ANS ello ES

Constancia de Recepcin

F orm. P .2.55 S
Uso Exclusivo ANSES

DDJ Novedades Unificadas J

Sistema nico de Asignaciones Familiares

CUIL Titular Apellido/s y Nombre/s

Trmite Presentado Prenatal Trmite N Maternidad Trmite N

Tipo y N de Documento

Maternidad Down Trmite N

Apoderado Trmite N

Apoderado Extraordinario Trmite N

Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Ministerio de T rabajo, Empleo y Seguridad Social

S de Recepcin de ANS ello ES

A tra del presente F vs ormulario podr solicitarselaAsignacin F amiliar por P renatal, Maternidady/o MaternidadDown, como as tambin designar un Apoderado y/o Apoderado E xtraordina rio. P uede ser presenta ante ANS S por el Titular, por el E do E mpleador o por una tercera persona a la que se denomina "Representante". ESTEFORMULARIO REVISTECARCTERDEDECLARACIN J URADA, DEBESERCUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJ ETANDO A LOS INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASEN LOSARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL P ARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.

EL P AGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Obs ervaciones :

ESTEFORMULARIO REVISTECARCTERDEDECLARACIN J URADA, DEBESERCUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJ ETANDO A LOS INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASEN LOSARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL P ARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO. EL P AGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. Obs ervaciones :

DDJ N ovedades U nificadas J

Sistema nico de Asignaciones Familiares
Form. PS .2.55

Asignacin Familiar por Prenatal Documentacin de Respaldo

Instrucciones

Original y fotocopia del Certificado Mdico, en caso que el Mdico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Certificado Mdico y Mdico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario. En caso de interrupcin de embarazo: Original y fotocopia del Certificado Mdico en donde conste la fecha de interrupcin del embarazo en caso que el Mdico Cer tificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Cer tificado Mdico y Mdico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario. En caso de nacimiento pretrmino con vida: Original y fotocopia del Certificado de Nacimiento. En caso de nacimiento pretrmino sin vida: Original y fotocopia del Certificado de Defuncin.

Documentacin Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre. Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del padre, en caso de estar declarado en el presente Formulario. Original y fotocopia del Certificado de Matrimonio, en caso que los progenitores se encuentren casados legalmente y la Asignacin Familiar sea solicitada por el padre. Original y fotocopia de Informacin S umaria que acredite el estado de concubinato, en caso que los progenitores no se encuentren casados legalmente y la Asignacin Familiar sea solicitada por el padre. El progenitor que perciba esta Asignacin Familiar debe presentar, dentro de los 120 das de ocurrido el alumbram iento, el certificado que lo acredite como tal (de nacimiento, de defuncin o de interrupcin del embarazo). Caso contrario AN SES arbitrar los medios para recuperar y/o descontar los im portes que se hubieran liquidado. Idntico tratamiento se aplicar cuando el concubino que haya percibido la Asignacin Fam iliar no reconozca al recin nacido. En caso de existir algn motivo para dejar de percibir esta Asignacin Familiar, se debe denunciar ante AN SES.

Asignacin Familiar por Maternidad Documentacin de Respaldo

Original y fotocopia del Certificado Mdico, en caso que el Mdico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Certificado Mdico y Mdico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario. En caso de producirse el cese de la relacin laboral durante la Licencia por Maternidad: Original y fotocopia del Telegrama de Renuncia o Despido o Constancia del Cese de la relacin laboral.

Documentacin Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre. Cuando se produzca el nacim iento (con o sin vida) antes de iniciada la Licencia por Maternidad solicitada ante el Empleador, no se debe com pletar el Rubro 5 - "Licencia por Maternidad". Los datos consignados en el Rubro 6 - "Datos del Certificado Mdico y Mdico Certificante (Prenatal / Maternidad)" deben ser idnticos a los que figuran en el Cer tificado Mdico con que la trabajadora solicit la Licencia por Maternidad ante su Empleador. La trabajadora que perciba esta Asignacin Familiar debe presentar dentro de los 120 das de ocurrido el alumbramiento el certificado que lo acredite (de nacimiento, de defuncin o de interrupcin del embarazo). En caso de existir algn motivo para dejar de percibir esta Asignacin Fam iliar, se debe denunciar ante AN SES.

Asignacin Familiar por Maternidad Down Documentacin de Respaldo

Original y fotocopia del Certificado Mdico donde conste el Diagnstico de S ndrome de Down del recin nacido. en caso que el mdico certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 7 - "Exclusivo Maternidad Down" del presente Formulario. En caso de producirse el cese de la relacin laboral durante la Licencia por Maternidad Down: Original y fotocopia del Telegrama de Renuncia o Despido o Constancia del Cese de la relacin laboral.

Documentacin Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre. Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del recin nacido. Original y fotocopia del Certificado de Nacimiento del recin nacido. Este Formulario, solicitando el pago de la Asignacin Familiar por Maternidad Down, puede ser presentado ante AN SES hasta un da antes de la finalizacin de la Licencia por Maternidad. Caso contrario, la trabajadora solo ser acreedora de la Asignacin Fam iliar por los das que le resten gozar desde la fecha de presentacin de la Declaracin J urada hasta com pletar el perodo legal. En caso de existir algn motivo para dejar de percibir esta Asignacin Familiar, se debe denunciar ante AN SES.

Apoderado / Apoderado Extraordinario

S denomina Apoderado a la persona que un beneficiario del S e istema nico de Asignaciones Familiares autoriza, a travs del presente Formulario, a percibir las Asignaciones Familiares. El Titular puede designar a un solo Apoderado a par tir de un perodo devengado o por un perodo liquidado / en curso de pago. El Apoderado debe ser mayor de 21 aos o menor emancipado civil, pudiendo existir o no parentesco entre las partes. La figura del Apoderado tiene vigencia hasta tanto el Titular o Apoderado solicite la revocacin mediante el presente Formulario. En el caso que la revocacin sea solicitada por el Titular, se debe cumplimentar solo el Rubro 1 - "Datos del T itular (Madre / Padre)". En el caso que la revocacin sea solicitada por el Apoderado, se debe cumplimentar el Rubro 1 - "Datos del T itular (Madre / Padre)" y el Rubro 8 "Datos del Apoderado". Las firmas del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario pueden ser certificadas por funcionario de ANS , Escribano Pblico, Autoridad Policial o J ES uez de Paz. En la solicitud de revocacin no es necesaria la certificacin de firma de las partes. Cuando el Titular o Apoderado / Apoderado Extraordinario presenta una "Homologacin J udicial de Acuerdo de Apoderado" o un "Acuerdo sobre Apoderado", se debe cumplimentar el presente Formulario y el mismo puede estar firmado por las partes, o por el Titular o por el Apoderado / Apoderado Extraordinario.

Documentacin Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario.