BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat primer sedang yang lain, sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh lain. kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal, dapat dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata merah hanya penyakit biasa hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah cukup. padahal bila penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan menimbulkan berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata adalah endoftalmitis.1

Endoftalmitis adalah peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat trauma, bedah, atau endogen akibat sepsis. Dalam kasus sepihak, mata kanan dua kali lebih mungkin terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena lokasinya yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah arteri dari kanan innominate arteri ke arteri karotid kanan. Perbedaan gejala klinis endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri atau jamur sulit untuk dibedakan. Peradangan hebat tanpa endoftalmitis kadang terjadi pasca operasi terutama kasus dengan uveitis, keratitis, diabetes, glaukoma dan riwayat bedah sebelumnya.2,3,

Etiologi dari endoftalmitis dapat diketahui berdasarkan hasil kultur dari akuos tap dan vitreus tap. Hasil kultur menentukan jenis penyebab dan antibiotika yang tepat untuk mengatasinya. Pada kasus endoftalmitis ringan pasca operatif dapat dilakukan tanpa tindakan vitrektomi . Toksin yang ditimbulkan organisme penyebab endoftalmitis merusak jaringan dan menimbulkan pada penderita yang berakhir pada hilangnya penglihatan. 2,3 reaksi radang

2. Tujuan Telaah ilmiah ini dibuat agar mengetahui tentang endoftalmitis mulai dan penatalaksanaanya.

BAB II ENDOFTALMITIS

1. Anatomi Vitreous Humour Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftamoskopi. 4 akan

Gambar 1 anatomi penampang sagital bola mata

2. Definisi Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi yang diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Beberapa penulis mendefinisikan sebagai bakteri atau jamur infeksi pada tubuh dan ruang vitreous mata cairan. Hal ini tidak pernah disebabkan oleh virus atau parasit infeksi, sebagai agen ini terutama menyebabkan radang retina dan Uvea. 5

3. Gejala dan Tanda Tanda-tanda klasik endophthalmitis mengalami penurunan visus,

hiperemi konjungtiva, nyeri, pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva chemosis dan edema kornea dapat diamati. Spektrum tanda klinis dan gejala dari ringan sampai berat yang umumnya lebih menonjol ketika interval antara operasi, atau trauma penetrasi, dan onset endoftalmitis yang lebih pendek. Ini mungkin berhubungan dengan virulensi organisme ofthe menginfeksi atau beban infektif. Klinis mata buruk memiliki prognosis buruk. 5

4. Jenis-Jenis Endoftalmitis Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak Ini adalah bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus mereka muncul di minggu pertama pasca operasi.Sekitar 56-90% dari bakteri

yang menyebabkan akut Endoftalmitis adalah gram positif, dimana yang paling sering adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui Injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata, fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.5,6

Gambar 2 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik Endoftalmitis Pseudofaki Kronik biasanya berkembang empat minggu hingga enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan atau sedang dengan tanda-tanda mata merah, penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat dapat diamati di segmen anterior adanya hipopion dan tanda-tanda moderat blur dan opacity dalam tubuh vitreous.7,8 Salah satu yang khas dari Endoftalmitis Pseudofaki Kronik adalah adanya plak

kapsul putih dan tingkat yang lebih rendah secara proporsional kabur di vitreous body dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa penyebab Endoftalmitis Pseudofaki Kronik adalah adanya beberapa bakteri memiliki virulensi yang rendah, dengan tertunda tanda-tanda penyebab paling sering inflammation. 8

Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Anti-Glaukoma Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca operasi filtrasi anti-galukoma yang terjadi sebanyak 10% kasus. Dari total jumlah kasus dengan operasi filtrasi glaukoma, Endoftalmitis terjadi dalam persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepanotrabeculectomy, sebagai yang metode yang tersering, pembentukan fistula filtrasi yang mengarahkan cairan ruang bawah konjungtiva. Akumulasi cairan ini berdiri untuk mungkin situs peradangan yang dapat disebabkan dengan inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi di 19% dari pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda akumulasi nanah di area fluida dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi efek beracun. Bakteri penyebab paling biasa ini adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.9-12

Endoftalmitis Pasca Trauma Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase tinggi (20%), terutama jika cedera ini terkait dengan kehadiran benda asing intraokular. Dengan temuan klinis dari perforantes cedera, infeksi berkembang pesat. Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah

mempertahankan cedera, tapi biasanya diikuti oleh post-traumatic reaksi mata rusak jaringan. Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah pasien berasal dari pedesaan atau perkotaan lingkungan, seperti cedera di lingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan pasien dari perkotaan. Lingkungan (11%). Klinis, Endoftalmitis pascatrauma adalah ditandai dengan rasa sakit, ditandai hiperemi ciliary, tampilan hypopyon dan kabur di vitreous tubuh. Dalam kasus endoftalmitis pascatrauma, agen casative paling biasa adalah bakteri dari kelompok Bacillus dan Staphylococcus. Dalam Endoftalmitis post-traumatic, khususnya dengan msuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan vitrekomi sesegera

mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi terapi antibiotik yang tepat. 13,14

Endoftalmitis Endogen Dalam bentuk endoftalmitis ini tidak adasejarah operasi mata atau mata ataupun trauma. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang

mempengaruhi, baik melalui penurunan mekanisme pertahanan host atau kehadiran fokus sebagai situs potensial infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah kehadiran dari septicaemia, pasien dengan kekebalan lemah

kronis, penggunaan catethers dan Kanula intravena. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan spesies Streptococcus. Namun, agen yang paling sering menyebabkan Endoftalmitis endogen adalah jamur (62%), gram positive bakteri (33%), dan gram negatif bakteri dalam 5% dari kasus.14,15

Endoftalmitis Jamur Endoftalmitis jamur dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah beberapa trauma atau bedah prosedur dengan inokulasi langsung ke anterior ruang atau badan vitreous, atau dengan hematogenoustransmisi dalam bentuk candidemia Chorioretinitis Tidak seperti jamur yang disebabkan oleh kandidiasis, yang disertai dengan minimaltanda-tanda peradangan tubuh vitreous, jamur. Endoftalmitis singkatan dari penyakit serius dengan

karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut16

4. Patofisiologi Dalam keadaan normal, penghalang darah-mata memberikan ketahanan alami terhadap organisme yang menyerang. Dalam endoftalmitis endogen, organisme melalui darah (terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus penghalang darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat dilepaskan selama infeksi.

Penghancuran jaringan intraokular mungkin disebabkan oleh invasi langsung

oleh organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Endoftalmitis mungkin sehalus nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat sebagai mana-mana sebagai peradangan semua jaringan okular, mengarah ke dunia penuh eksudat purulen. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak melibatkan orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas dunia dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, retina, keratotomi radial).
16-18

5. Diagnosa Banding Endophthalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit untuk dibedakan dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan

berlebihan tanpa endopthalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaukoma, dan bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan substansi zat beracun selama operasi yang bias disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa intraokular. Keratitis dan infeksi pascaoperasi sering disertai dengan hypopyon tanpa infeksi intraokular. lt ini penting untuk menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat

terakumulasi

di

ruang

depan,

simulasi

peradangan

intraocular.

Pada

retinoblastoma intraokular biopsi merupakan kontraindikasi. karakteristik yang paling membantu untuk membedakan endophthalmitis yang benar adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi ini sebagai suatu proses infeksi. 18

5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Sampel vitreous (vitreous tap) diambil untuk diteliti mikroorganisme penyebab dari endoftalmitis. B-scan (USG) Tentukan apakah ada keterlibatan peradangan vitreous. Hal ini juga penting untuk mencatat kehadiran dari ablasi retina dan Choroidal, yang nantinya penting dalam pengelolaan dan prognosis.

6. Terapi Setelah diagnosis telah ditegakkan, konsultasi segera ke dokter mata sangat diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endophthalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi endophthalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus

terapi yang diberikan adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di endophthalmitis. 19

Antibiotik Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. Intravitreal antibiotik Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25 mg dalam 0.1ml Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg dalam 0.1 ml

Gambar 3 injeksi intravitreal

Injeksi Intravitreal

24-36 jam pertama setelah injeksi

Bertambah buruk

Bertambah buruk ( - )

Konsul spesialis

Lanjutkan terapi oral / topikal

Pars plana vitrectomy (PPV)

Tidak ada perubahan signifikan

Membaik

Ulangi injeksi intravitreal

Reflek fundus (+) Reaksi COA Lanjutkan terapi

Gambar 4 alur Follow up intravitreal antibiotik

Antibiotik topikal Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%) Antibiotik sistemik (jarang). Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti 500mg oral BD selama 6-7 hari, atau Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

Terapi steroid

Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 7 hari Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.

Terapi suportif Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine 2% 2 3 hari sekali. Obat obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg) atau Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.

Operatif Vitrektomy Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa. 20 Edukasi

1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk yang mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak tertangani. 2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya, sehingga perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tandatanda inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam penglihatan, kotoran pada mata untuk segera untuk diperiksakan ke dokter mata. 3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan meningkatkan resiko terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang mata satunya, atau bahkan dapat berakibat fatal jika menyebar ke otak. 4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

7. Pencegahan 1. Identifikasi keadaan pasien yang punya faktor resiko sebelum operasi (blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif)

2. Persiapan operasi, termasuk : Pov. Iodine 5-10%

Sarung tangan steril Profilaksis topikal / perikoular antibiotik Profilaksis intravitreal (pada kasus kasus trauma)

8. Prognosis Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan tatalaksana endoftalmi. 20 yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

BAB III KESIMPULAN

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi yang diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Tanda dan gejala yang ditunjukan antara lain adanya penurunan visus, hiperemi konjungtiva, nyeri, pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva chemosis dan edema kornea. Sedangkan jenis dari endoftalmitis ini sendiri Endoftalmitis akut pasca bedah katarak, Endoftalmitis pseudofaki kronik, Endoftalmitis pasca operasi filtrasi anti-Glaukoma, Endoftalmitis pasca trauma, Endoftalmitis endogen,

Endoftalmitis jamur. Pemeriksaan penunjang untuk endoftalmitis adalah vitreous tap untuk mengetahui organisme penyebab sehingga terapi yang diberikan sesuai. Terapi operatif (vitrectomy) dilakukan pada endoftalmitis berat. Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari

endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmitis.

Referensi

1. Scheidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endophtalmitis: Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004;137:4:

2. Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7. 3. Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6. 4. Bannerman Tl, Rhoden D, McAllister SK, Miller JM, Wilson LA. The source of coagulase negative staphylococciin the Endophtalmitis Vitrectomy Study. A comparasion of eylid and intraocular isolates using pulsed field gel electrophoresis. Arch Ophtalmol1997; 115: 357-61. 5. Cooper Ba, Holekamp Nm, Bohigian G, Thompson PA. Case- control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral and corneal wounds. Am J Ophtalmol 2003; 136: 300-5. 6. Smith SR, Kroll AJ, Lou PL, Ryan EA. Endogenousbacterial and fungal endophthalmitis. Int OphthalmolClin 2007;47(2):173-83. 7. Callegan MC, Elenbert M, Parke DW. Bacterial endophthalmitis: Epidemiology, therapeutics, and bacterialhost interactions. Clin Microbiol Rev 2002;15:1:111-24. 8. Trofa D, Gcser A, Nosanchuk JD. Candida parapsilosis,an emerging fungal pathogen. Clin Microbiol Rev 2008;21(4):606-25. 9. Wejde G, Montan P, Lundstrm M, Stenevi U, ThorburnW. Endophthalmitis following cataract surgery in Sweden: national prospective survey 1999-2001. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(1):7-10. 10. Maguire JI. Postoperative endophthalmitis: optimal management and the role and timing of vitrectomy surgery. Eye 2008;22(10):1290-300.

11. Benz MS, Scott IU, Flunn HW. Endophtalmits isolates and antibiotic sensitivites: A 6 years review of culture proven cases. Am J Ophtalmol 2004; 137:1:38-42. 12. Prajna NV, Sathish S, Rajalakshmi PC, George C. Microbiological profile of anterior chamber aspirates following uncomplicated cataract surgery. Indian J Ophthalmol 1998;46(4):229-32. 13. Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E. Anterior chamber contamination during cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997;23:1064-9. 14. Sherwood Dr, Rich WJ, Jacob JS. Bacterial contamination of intraocular and extraocular fluids during extracapsular cataract extraction. Eye 1989;3:308-12. 15. Lunstrom M, Wejde G, Stenevi U. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study avaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114: 1004-9. 16. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009;116(3):425-30. 17. Miller JJ,Scott IU, Flynn HW. Endophthalmitis caused by Streptococcus pneumoniae. Am J Ophtalmol 2004; 138:2:231-6. 18. Smith MA, Sorenson JA, D'Aversa G, Mandelbaum S, Udell I, Harrison W. Treatment of experimental methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis endophthalmitis with intravitreal vancomycin and intravitreal dexamethasone. J Infect Dis 1997; 175(2):462-6.

19. Gordon Y. Vancomycin prophylaxis and emerging resistance: Are ophtalmologists the villains ? The heroes? Am J Ophtalmol 2001; 131:3:371-6. 20. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, Feron E, PeperkampE, Veckeneer M et al. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(12):1200-5.