Universidad Regional del Sureste Facultad de Medicina y Cirugia

Clinica Propedeutica Manual de Exploracion Fisica

Dr. Ismael Arjona Prez 2010

Tendr la Medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos en lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus rganos, sabias palabras del siglo VIII escritas por el egregio bilogo y fisilogo francs Marie Francois Xavier Bichat(1), resaltan la importancia de los

procedimientos clnicos en el estudio de una persona, de la observacin meticulosa y la necesidad absoluta del examen fsico, complementando de una manera casi artesanal, para aquella poca, el interrogatorio exhaustivo del enfermo. Hemos evolucionada y las enseanzas de los grandes se nos transmite ahora de una manera ms fcil, completa, rpida, variada, cmoda; sin embargo, la clnica sigue aportando al mdico los datos ms valiosos para acercarse al diagnstico y se ha reafirmado como una herramienta indispensable para el clnico y envidiable para aquellos que a veces la olvidan. Los criterios modernos para la enseanza de las disciplinas mdicas, obligan al profesor y al alumno a desarrollar conocimientos, habilidades/destrezas, actitudes y valores; la Clnica Propedutica, especialmente requiere de una base slida de saberes, pero fundamentalmente, stos deben ser aplicados por los alumnos con habilidad en su prctica diaria, en un marco de actitudes positivas que demuestren los valores que todo clnico debe tener. El Manual de Exploracin Fsica de la materia de Clnica Propedutica, pretende facilitar el desarrollo de estas caractersticas en el alumno que aprende y en el profesor que ensea; en el profesor que demuestra y el alumno que lo sigue e imita. Se incluyen imgenes tomadas durante las prcticas, en las cuales los propios alumnos prepararon y realizaron los ejercicios. Se han incluido sesenta y nueve nombres de las personas que originaron los epnimos de los signos y maniobras ms importantes que se utilizan en el curso y que han pasado a la historia y la historia los ha inmortalizado. Este instrumento se encuentra en revisin y evaluacin constante y est sujeto a todas las modificaciones que la modernizacin y actualizacin de la medicina lo requiera.
Dr. Ismael Arjona Prez Profesor de Clnica Propedutica 2010

CONTENIDO EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMEN

Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin APENDICE HGADO BAZO VESCULA BILIAR RIONES Otros signos y maniobras del abdomen

EXAMEN FSICO DE TRAX

Trax en general PULMONES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Auscultacin de la voz AREA PRECORDIAL Focos Ruidos normales Desdoblamientos Arritmias Soplos Estenosis artica Insuficiencia artica Estenosis mitral Insuficiencia mitral

5 6 6 7 8 9 12 16 18 20 23 24 25 26 26 26 27 29 31 32 33 34 34 35 35 35 36 37 39

CRNEO, CARA Y RGANOS DE LOS SENTIDOS

CRANEO Y CARA Inspeccin Palpacin Percusin RGANOS DE LOS SENTIDOS Sentido del Gusto Ojo y vista Odo

EXAMEN NEUROLGICO
Conciencia Funciones superiores Pares craneales Movimientos Sensibilidad Cerebelo Meninges Coma

EPNIMOS REFERENCIAS

40 40 40 40 41 42 42 43 48 51 51 53 56 60 65 67 70 72 75 78

EXPLORACIN FSICA DEL ABDOMEN

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los procedimientos ms comunes de la exploracin fsica del abdomen en general y de los rganos que contiene, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

GENERALIDADES

1. Cumplir las reglas de la exploracin fsica 2. Posicin supina y msculos relajados 3. Brazos a los lados 4. Recuerde datos obtenidos por el interrogatorio (dolor, masas, medicamentos, etc.) 5. Indique al enfermo que le avise si sus maniobras provocan dolor u otra molestia 6. Vea la facies del enfermo para identificar dolor con las maniobras. 7. Si el paciente refiere dolor en alguna regin del abdomen, dejarla para ser examinada al ltimo

ORDEN

1. Inspeccin 2. Auscultacin 3. Percusin 4. Palpacin

Consideraciones Generales: Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto Realice siempre primero la palpacin superficial y luego la palpacin profunda La percusin y la palpacin pueden combinarse

Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, usando la palpacin y luego la percusin, por ejemplo: cuando examine el hgado, primero palpe sus lmites y despus percutalo.

INSPECCIN

Forma y volumen Simetra rganos o masas visibles Movimientos Caractersticas de la piel Ombligo

Superficie Lesiones Coloracin Circulacin colateral

AUSCULTACION

Peristalsis: Se ausculta en: cuadrante inferior derecho Peristalsis normal: 5 a 34 por minuto BUSCAR: Hiperperistaltismo Silencio abdominal (auscultar como mnimo 5 minutos)

Valoracin vascular En Hipertensin arterial Buscar en epigastrio y cuadrantes superiores Soplos Corroborar en regin costovertebral Si son diastlicos y sistlicos sugieren estenosis de la arteria renal Normal: no hay o son sistlicos en epigastrio

En Insuficiencia Arterial de extremidades inferiores Buscar Soplos en aorta, iliacas y femorales Si son diastlicos y sistlicos sugieren oclusin arterial parcial Normal: no hay o son sistlicos

PERCUSIN

Permite: Delimitar borde inferior heptico Polo inferior del bazo Presencia de ascitis libre Delimitar masas, tumores

Normal: Timpanismo Mate: lquidos, heces

Hipocondrios: Derecho: matidez del hgado Izquierdo: timpanismo de cmara gstrica

Buscar: Matidez: Masas o crecimiento de rganos En abdomen protuberante: Timpanismo con matidez en flancos: buscar ascitis Timpanismo generalizado: Buscar obstruccin intestinal

TCNICA: Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el mesogastrio. Otro mtodo consiste en iniciar en el mesogastrio e ir percutiendo hacia los dems cuadrantes en sentido de las manecillas del reloj. Puede combinar con la palpacin en el mismo orden.
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PALPACIN

TCNICA: Suavemente Con toda la palma de la mano Mano plana Mano a temperatura adecuada El paciente hace respiraciones profundas con la boca abierta Vejiga vaca Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el mesogastrio

Superficial: Hiperalgesia cutnea: Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o explorar con una aguja una zona triangular delimitada por el ombligo, la espina ilaca antero-superior derecha y el pubis (Tringulo de Livingston). Resistencia muscular rganos crecidos

Profunda: IDENTIFICACIN DE MASAS: Localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones, movilidad COMPROMISO PERITONEAL: Dolor-Hiperalgesia-Defensa Localizar el sitio preciso del dolor Plpelo con un dedo Perctalo con suavidad Busque el signo de Blumberg(2)

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DE UN ABDOMEN NORMAL

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales. No ruidos vasculares. Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.

APENDICE

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para exploracin del apndice, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin. Secuencia de Murphy para apendicitis aguda: 1. Dolor: que aparece en epigastrio o regin periumbilical 2. Vmito, nusea o anorexia. 3. Cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha (4 a 6 horas despus) y aparicin de hiperestesia a la presin profunda

4. Fiebre o febrcula: que no excede los 38C. 5. Leucocitosis. (10000-20000/dl).

Hiperalgesia en Fosa Iliaca Derecha Hiperestesia cutnea de Sherren(3). Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar o estimular con una aguja la zona del tringulo cutneo de Livingston. Dolor a la palpacin del punto de McBurney(4)

Busque: Signo de Mc Burney(4):

Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una lnea de espina ilaca anteroposterior y el ombligo

Signo de Sumner:
Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos.

Signo de Blumberg(2):
Dolor a la descompresin brusca de la fosa iliaca derecha, positivo en el 80% de los casos

Signo de Rovsing(5):
Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir fosa ilaca izquierda, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

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Signo de Meltzer(6):
Tambin llamado del psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo, que sin doblar la rodilla, levante el miembro inferior derecho. Otra variante es acostar a paciente en decbito lateral izquierdo y forzar en extensin la pierna derecha.(retrocecal)

Signo de Cope(7):
Llamado tambin del Obturador. Flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo y rotarla hacia la lnea media y hacia afuera.(plvica)

Talopercusin:
Percutir el taln derecho estando la persona en decbito dorsal, con el miembro inferior extendido.

Signo de Capurro:
Hacer presin con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta ilaca derecha tratando de jalar el peritoneo, despertando dolor importante. Este signo sugiere irritacin peritoneal.

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Signo de Piulachs(8):
Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir el flanco derecho hacia sta. Con el pulgar sobre de la espina iliaca presionando hacia dentro y los otros dedos en la regin lumbar. En caso de apendicitis, provoca dolor y defensa parietal que impide el cierre de la mano.

Signo de Infante Daz:

Dolor abdominal al caer bruscamente sobre los talones, estando de puntas.

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL APENDICE NORMAL: Puntos dolorosos (Mc Burney, Lanz) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rovsing negativa.

HGADO

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin del hgado, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

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PALPACIN

MANIOBRAS: Glenard(9): mano izquierda con pulgar en pinza.

Chauffard(10): mano izquierda en regin lumbar y mano derecha en subcostal.

Mathieu(11): en gancho, mirando hacia los pies del paciente.

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Ortega Cardona: una mano perpendicular al eje.

De Devoto: paciente de pie, el mdico situado detrs del paciente,

con

ambas manos colocndolas en borde costal para recorrer con los dedos el borde heptico. Recomendada en personas obesas. Gilbert(12): Mano derecha sobre el abdomen con la punta de los dedos orientada hacia la cabeza del enfermo, mano izquierda en ngulo recto con la derecha, tocndose ambas por la punta de los dedos.

TCNICA: 1. Inicie desde la fosa iliaca derecha, esto le permitir detectar un borde heptico por debajo de su situacin normal 2. Aproveche cuando el paciente espire para posicionar la mano que palpa y cuando el paciente inspire (el hgado baja) trate de sentir el borde rozando su mano 3. Siga avanzando hacia arriba, en cada espiracin, siguiendo la lnea medio clavicular

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Una masa palpable en hipocondrio derecho puede ser HGADO si: No permite meter la mano entre la masa y el borde costal Se desplaza con las respiraciones y la mano no puede detenerlo Tiene borde cortante o romo, liso o irregular, pero paralelo al borde costal No se desplaza lateralmente con la mano

PERCUSIN

MATIDEZ HEPTICA BORDE INFERIOR Iniciar sobre la lnea medio clavicular en fosa iliaca localizando timpanismo, seguir la lnea hacia arriba, hasta encontrar la matidez heptica.

BORDE SUPERIOR Inicie en el trax sobre la lnea medio clavicular, donde encuentre la resonancia pulmonar, percuta hacia abajo hasta encontrar la matidez heptica.

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MIDA LA DISTANCIA

Realice los procedimientos descritos arriba en los siguientes sitios y mida: Normal (vara con la estatura del paciente) Sobre la lnea medio clavicular: 6 a 12 cm. Sobre la lnea media: 4 a 8 cm. Sobre la lnea axilar anterior: 7 a 8 cm.

El hallazgo de timpanismo en el hipocondrio derecho en lugar de la matidez heptica puede encontrarse eventualmente por interposicin de un asa intestinal, ms frecuentemente el colon, entre el hgado y el diafragma, signo de Chilaiditi(13).

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL HGADO NORMAL: No palpable con ninguna de las maniobras (Mathieu, Gilbert o de Devoto). A la percusin borde superior en noveno espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.

BAZO

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin del bazo, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

El bazo en condiciones normales no se palpa Se identifica con la palpacin cuando ha aumentado su tamaa por lo menos un 33 a 35%: esplenomegalia

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PALPACIN

Trate de palpar con la mano derecha bajo el borde costal izquierdo en decbito supino o lateral derecho Posicin de Naegeli(14). Paciente: decbito intermedio lateral derecho. Mdico: mano derecha en gancho

Posicin de Middleton. Paciente: decbito dorsal con antebrazo izquierdo bajo la espalda. Mdico: mano izquierda en gancho Maniobre de Merlo. Paciente: en posicin de Naegeli(14). Mdico: mano derecha en gancho, la izquierda deprime la fosa iliaca izquierda

PERCUSIN Posicin de Schuster: decbito lateral derecho, miembro inferior derecho extendido e izquierdo flexionado. Antebrazo izquierdo bajo la nuca. Percuta sobre lnea axilar posterior, de arriba (oyendo la resonancia pulmonar) hacia abajo hasta or la matidez del bazo. De abajo (oyendo el timpanismo en el abdomen) hacia arriba hasta or la matidez del bazo. Luego percuta sobre el 10 EIC (matidez del bazo) hasta la lnea axilar anterior hasta or timpnico (cmara gstrica) En condiciones normales se percute la matidez del bazo en el espacio intercostal 10 y 11 y no rebasa hacia delante la lnea axilar anterior.

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Una masa puede reconocerse como BAZO si: Es superficial y se contina con el trax sin dejar espacio Se desplaza, oblicuamente y de arriba abajo, con la respiracin Tiene una escotadura en el reborde interno Polo inferior redondeado o borde cortante

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL BAZO NORMAL: No palpable con ninguna de las maniobras. A la percusin se encuentra matidez entre el 10 y 11 espacios intercostales, sin rebasar la lnea axilar anterior.

VESCULA BILIAR

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin de la vescula biliar, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

En condiciones normales la vescula biliar no es palpable Se puede palpar si se encuentra inflamada, tensa o cambian las caractersticas de su contenido

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PALPACIN Localice al punto de Murphy(15): sobre la lnea axiloumbilical derecha en su interseccin con el borde costal.

Maniobra de Murphy(15): Colocar los dedos bajo el borde costal (en el punto de Murphy) y pedir al enfermo que inspire, si hay dolor en enfermo detiene la inspiracin.

Maniobra de Pron: se colocan ambos pulgares por debajo del arco costal, el izquierdo en el punto de Murphy y el derecho en el epigastrio. Se levantan uno y con el otro se imprime una presin. La provocacin de dolor al hacer una inspiracin rpida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la zona vesicular indica una afectacin de vescula o vas biliares. En caso contrario indicar patologa del estomago.

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HALLAZGOS: Dolorosa: colecistitis aguda, obstruccin del cstico. Dura: litiasis.

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DE LA VESICULA BILIAR NORMAL: No se evidencia dolor a la palpacin, punto doloroso negativo.

RIONES

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin de los riones, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

PALPACIN Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables, discretos crecimientos o descensos de stos. Bimanual de Guyn(16)

El mdico se ubica a la derecha para el rin derecho y a la izquierda para el rin izquierdo. Para explorar el rin derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la regin lumbar. La mano derecha (activa) se coloca sobre la pared abdominal anterior. Se indica al paciente que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostn y eleva a la vez la regin lumbar, la mano anterior trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible.

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De Israel(17): en decbito lateral

De Montenegro: decbito ventral

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Haga un suave peloteo: cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el rin, la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin, impulsando el rgano hacia adelante Repita la maniobra en el lado contrario.

Una masa palpable puede ser RIN si: Tiene contacto lumbar (peloteo) Se desplaza de arriba abajo con la respiracin, pero mucho menos que el hgado y bazo

Puo percusin: Colocar la mano plana firmemente en el ngulo costovertebral. Inicie por el lado en el que el paciente no refiera dolor. Golpee suave pero firmemente sobre su mano, con el borde cubital del puo. Si el golpe ocasiona dolor profundo al paciente se fundamenta el signo de Giordano (positivo).

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL APARATO GENITOURINARIO NORMAL: Inspeccin: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, Palpacin: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales no dolorosos. Percusin: Maniobra puo percusin negativa en ambas fosas lumbares. Auscultacin: No soplos de la arteria renal.

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OTROS SIGNOS Y MANIOBRAS EN EL ABDOMEN Signo de Cullen(18): Equimosis periumbilical. Embarazo ectpico roto. Signo de Jobert(19): La matidez heptica desaparece por la interposicin de aire, en la perforacin de una visera hueca. Signo del charco: Ascitis en pequeas cantidades, 300 a 400 ml. Timpanismo en mesogastrio en decbito dorsal, se coloca al paciente en posicin a gatas y se percute alrededor de la regin periumbilical (despus de 1 minuto para que se aloje el liquido), si hay liquido da matidez, luego en decbito dorsal se vuelve a percutir, hay timpanismo otra vez. Signo de la ola asctica (Maniobra de Tarral): Se percute en un flanco y con la otra mano se percibe en el flanco opuesto las fluctuaciones del lquido (ola), observable con cantidades de lquido superiores a 1500 ml.

Signo de Halsted(20): Manchas cianticas preferentemente periumbilicales. Sugieren pancreatitis hemorrgica. Signo de Courvoisier(21)-Terrier(22): Ictericia; vescula palpable, grande, lisa y tensa: sugiere cncer de la cabeza del pncreas o coldoco. Signo de Murphy(15): palpacin dolorosa de la vescula biliar. Signo del tmpano o peloteo: se busca apretando bruscamente con la mano, un abdomen asctico en el sitio heptico o de una masa, se siente el peloteo de la masa en los dedos. Como al empujar un cubo de hielo que vuelve a flotar: hepatomegalia y ascitis, otras masas y ascitis. Vientre en tablero de ajedrez: Peritonitis tuberculosa fibrocaseosa. reas mates y timpnicas por adherencias y colecciones (ascitis tabicada o enquistada). Vientre en madera: Defensa muscular generalizada, pared abdominal rgida. Sugiere peritonitis generalizada.

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Cabeza de medusa: Dilataciones venosas que parten del ombligo en forma radial. Por obstruccin de la vena porta (Hipertensin portal). Flujo hacia arriba: obstruccin de la vena cava inferior. Signo de Blumberg(2): Dolor localizado con la descompresin brusca de la pared abdominal. Signo de Gueneau de Mussy(23): Dolor generalizado con la descompresin brusca de la pared abdominal. Signo de la moneda de Pitres(24): Se ausculta un lado del abdomen mientras un ayudante golpea suavemente una moneda con otra aplicada en el otro lado, es positivo cuando el sonido metlico llega claramente al odo del mdico.

EXPLORACIN FSICA DEL TRAX

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los procedimientos ms comunes de la exploracin fsica del trax en general y de los pulmones y rea precordial, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin

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TRAX EN GENERAL

ORDEN: 1. Inspeccin 2. Palpacin 3. Percusin 4. Auscultacin

CARA ANTERIOR 1. En posicin sentado o supina 2. Si tiene dificultad para respirar elevar la cabecera o sentado CARA POSTERIOR 1. Se explora con el paciente sentado 2. Si existe incapacidad para sentarlo, habr que ponerlo de lado para explorar alternativamente cada hemitrax

INSPECCIN 1. En quilla 2. Pecho excavado 3. Enfisematoso 4. Tsico 5. Raqutico

MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL TRAX NORMAL: Normoconfigurado segn su biotipo, plano, simtrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpacin y percusin de las articulaciones esternocostales.

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PULMONES
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin de los campos pulmonares, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

INSPECCIN

1. Tipo de respiracin Patrn normal: abdominal para el hombre, torcico para la mujer. Respiracin de Cheyne(25)-Stokes(26). Respiraciones que van aumentando en frecuencia y profundidad hasta llegar a la hiperpnea, respiraciones decrecientes, seguidas de un periodo de apnea. De Kussmaul(27). Inspiracin amplia, profunda y ruidosa, ligera pausa y espiracin corta y quejumbrosa. De Biot(28). Irregular, impredecible, superficiales o profundas, con periodos cortos de apnea, tambin llamada atxica. 2. Frecuencia y ritmo 3. Simetra y amplitud de movimientos 4. Retracciones inspiratorias 5. Expansin respiratoria

PALPACIN 1. Comprobar hallazgos de la inspeccin 2. reas dolorosas 3. Examinar la expansin respiratoria: en los vrtices (vrtice-vrtice) y en las bases (base-base), por ambas caras. 4. Valorar el frmito tctil

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Use: uno, noventa y nueve, treintaitrs

REAS PARA PALPAR EL FRMITO

PERCUSIN 1. Busca aire o lquidos 2. Penetra 5 a 7 cm. no detecta lesiones profundas 3. Paciente con los brazos cruzados al frente 4. No percutir las reas del omplato 5. Percutir en los espacios intercostales

NORMAL: RESONANTE o SONIDO CLARO PULMONAR

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REAS PARA LA PERCUSIN Y AUSCULTACIN

COMPARACION DE RUIDOS DE LA PERCUSIN SONIDO Plano Mate Resonante Hiperresonante Timpnico INTENSIDAD Suave Media Intenso Muy intenso Intenso TONO Alto Medio Bajo Muy bajo Alto DURACIN Corto Media Largo Muy largo Media EJEMPLO Muslo Corazn Pulmn Pulmn hiperventilado Cmara gstrica

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AUSCULTACIN

1. El paciente deber respirar normalmente 2. Escuche por lo menos un ciclo respiratorio completo en cada punto 3. Normalmente los ruidos son ms intensos en campos anterosuperiores 4. Vea las reas de auscultacin en la imagen de arriba

RUIDOS NORMALES:
RUIDOS BRONQUIAL (traqueal) BRONCOVESICULAR (traqueobronquial) VESICULARES (murmullo vesicular o pulmonar) SITIO Sobre el manubrio del esternn Segundo especio intercostal, lnea paraesternal Resto de los campos pulmonares CARACTERSTICAS Ms intensos, de tono alto con un silencio corto entre ambos, duran ms Inspiratorios y espiratorios de igual duracin, pueden separarse por un silencio muy pequeo Inspiratorio suave, espiratorio bajo, sin pausa. En la mayor parte del los campos pulmonares

BUSCAR: 1. Los ruidos vesiculares estn uniformes en la pared torcica? 2. Hay ruidos broncovesiculares o bronquiales donde no debe haber? 3. En dnde?
En condensacin pulmonar se ausculta ruido TRAQUEOBRONQUIAL en sitios diferentes al normal: RESPIRACIN SOPLANTE O SOPLO TUBARIO

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RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS: 1. Estertor 2. Sibilancias 3. Cornaje o estridor 4. Crepitaciones BUSCAR: 1. Intensidad, tono y duracin 2. Cantidad 3. Momento del ciclo en que se presentan 4. Localizacin 5. Variaciones 6. Cambios con la tos 7. Cambios con la respiracin profunda Frote pleural 1. Por inflamacin o engrosamiento de la pleura 2. Rechinido o chirrido 3. Limitados al rea afectada 4. En inspiracin y espiracin

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RUIDOS SEGN SU ORIGEN

FISIOPATOLOGA

CORRELACIN CLNICA Enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubacin, bocio endotorcico Broncopata aguda y crnica, neumona, enfisema, asma, bronquiectasias, fibrosis qustica, neoplasia Asma, enfisema, neumona Enfermedades intersticiales, EPOC Neumona, hemorragia pulmonar, edema cardiognico, distrs respiratorio agudo Neumona bacteriana, atelectasia

Va area superior

Estridor

Compresin y estenosis de la va area superior

Roncus Vas areas bajas Sibilancias Crepitantes secos Crepitantes hmedos

Existencia de secrecin abundante en bronquios de gran calibre Estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre Depsito de colgeno intersticial

Parnquima pulmonar

Existencia de lquido alveolar

Soplo tubrico

Sonido del aire que circula por bronquios rodeados de parnquima pulmonar consolidado Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales Existencia de lquido entre las dos superficies pleurales

Roce pleural Pleura Soplo pleural

Pleuritis

Derrame pleural

AUSCULTACIN DE LA VOZ Auscultar el trax mientras el paciente habla. Normalmente se oye un murmullo confuso y lejano. BUSCAR: Que la voz se escuche muy debilitada o no se escuche. Que est aumentada: Pectoriloquia: voz perfectamente articulada, como si proviniera del sitio que se ausculta Broncofona: se percibe la voz ms aguda y ms intensa
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Egofona: voz temblorosa, entrecortada, con timbre nasal y aguda Tienen el mismo significado clnico

MODELO DE TRANSCRIPCIN DE LOS DATOS A LA HISTORIA CLNICA DEL EXAMEN PULMONAR NORMAL

Paciente con tipo respiratorio (torcica, abdominal, etc.), respiracin rtmica, buena expansibilidad torcica comprobada con las maniobras vrtice-vrtice, base-base en el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se aprecian ruidos anormales. La auscultacin de la voz es normal.

REA PRECORDIAL
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin del rea precordial, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

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FOCOS DE AUSCULTACIN

POSICIONES Sentado, inclinado ligeramente hacia adelante y con las manos sobre los muslos.

En decbito dorsal, si el paciente no puede permanecer sentado.

En decbito lateral izquierdo: posicin de Pachon(30), facilita la palpacin del choque de la punta y auscultacin del foco mitral.
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BUSCAR Ritmo cardiaco Frecuencia cardiaca Ruidos anormales: Soplos, alteraciones del ritmo RUIDOS NORMALES PRIMER RUIDO (S1) Tono bajo y Ms intenso que el segundo Se explora en la punta (mitral) ECG: pico de R

SEGUNDO RUIDO (S2) Ms breve y agudo que S1 Ms intenso en la base Se ausculta en el 2 y 3er. EII Sin desdoblamiento en ESPIRACIN Desdoblado en INSPIRACIN, ms audible en decbito ECG: Coincide con la rama ascendente de T

DESDOBLAMIENTOS DE S1: Es raro Puede ser un ruido agregado En BCRD de Has de His(31)

DE S2: 1. Fisiolgico -en inspiracin2. Permanente fijo (CIA) 3. Permanente no fijo (BCRDHH) 4. Paradjico -en espiracin- (BRIHH)
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ARRITMIAS Por su frecuencia: 1. Taquiarritmias 2. Bradiarritmias Por su origen: 1. Ventriculares 2. Supraventriculares Por su mecanismo de produccin: 1. Impulso de llegada 2. Conduccin

SOPLOS Son ruidos que pueden auscultarse durante la distole ventricular o durante la sstole ventricular: diastlicos o sistlicos

ESTENOSIS ARTICA Manifestaciones: 1. Angina de pecho 2. Sncope (an en reposo) 3. Disnea progresiva 4. Edema pulmonar agudo 5. Pulso lento y dbil 6. Choque apexiano 7. Frmito sistlico (2. y 3er. EID) Componentes auscultatorios: 1. Soplo sistlico, rudo, raspante, de eyeccin (ms duracin, ms gravedad) 2. Puede haber desdoblamiento paradjico (S2) 3. Puede existir S4 (porque disminuye la distensibilidad del VI)

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4. Ruido de eyeccin aortica (moderada-severa) 5. Ruido auricular en la punta (severa)

INSUFICIENCIA ARTICA Manifestaciones: Forma Crnica: Disnea progresiva que evoluciona a paroxstica nocturna Edema agudo de pulmn Pulso amplio y de ascenso rpido (saltn) Latido visible en cuello Movimiento oscilante de la cabeza, sincrnico con el pulso Forma Aguda: Taquicardia Vasoconstriccin perifrica Cianosis Disnea Hipotensin arterial Por aumento de la presin diastlica del VI: cierre prematuro de la mitral, hipertensin venosa, congestin y edema pulmonar Componentes auscultatorios: 1. S1 poco intenso 2. S2. poco audible (falta componente artico) 3. Puede haber tercer ruido (si hay ya disfuncin del VI) 4. Soplo diastlico (alto, aspirativo, en 3er. EII, decreciente, llega a ser holodiastlico) 5. Si es de timbre musical: prolapso o perforacin 6. Refuerzo presistlico: Austin Flint(32) EM relativa.

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OTROS SIGNOS

Signo de Levine(33). El paciente se lleva el puo derecho al rea precordial cuando siente dolor opresivo de infarto o angina. Signo de Pins(34): Al colocarse el paciente en posicin genupectoral (o inclinado hacia adelante) mejora o desaparece el dolor precordial de la pericarditis. Signo de Muller(35): pulsaciones sistlicas en la vula. Signo de Quincke(36): se ven pulsaciones capilares palidez/rubor - al hacer transluminacin/traccin de las ua. Signo de Musset(37): movimientos de la cabeza sincrnicos con los latidos, aparece en la IA grave. Signo de Traube(38): sonido de disparo, se ausculta en la femoral, como una palmada, es agudo. Signo de Duroziez(39): soplo sistlico cuando la femoral es comprimida proximalmente y soplo diastlico cuando lo es distalmente Signo de Rivero Carvallo(40): Reforzamiento durante la inspiracin del soplo sistlico de la insuficiencia tricuspdea. ESTENOSIS MITRAL Disminuye la luz de la vlvula mitral rea normal de la vlvula: 4 a 5 cm2 CAUSA MS COMN: Fiebre Reumtica COMPLICACIONES ANTEROGRADAS 1. Hipoperfusin perifrica COMPLICACIONES RETRGRADAS 1. Aumento de la presin de AI 2. Hipertrofia de la AI 3. Aumento de la presin de la circulacin pulmonar 4. Congestin pulmonar 5. Sobrecarga ventricular derecha 6. Insuficiencia cardiaca derecha

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MANIFESTACIONES:

1. Facies mitral o de Corvisart(41): plida con rubicundez y cianosis en las mejillas y labios

2. Palpacin: frmito diastlico

Retrgradas: 1. Disnea progresiva rea normal de la vlvula: 4 a 5 cm2 Disnea de esfuerzo: 2 a 2.5 cm2 Disnea de reposo: igual o menor a 1.5 cm2

2. Bronquitis repetitivas 3. Puede haber Hemoptisis 4. Embolia y arritmias Antergradas: 1. 2. 3. 4. Disminucin de la PA sistlica a casi la PA diastlica Disminucin del pulso arterial (parvus) Fatiga muscular fcil Disminucin de la perfusin renal (edema)

Componentes auscultatorios (ritmo de Duroziez(39)): 1. Primer ruido fuerte. La vlvula retumba al cerrarse 2. Sstole limpia 3. Chasquido de apertura. Se detiene bruscamente el movimiento de apertura de la vlvula hacia el VI. Mientras ms prximo al segundo ruido est, es ms grave la estenosis 4. Soplo mesodiastlico. Mientras ms dure es ms grave. Irradia a la axila 5. Refuerzo o Arrastre presistlico. Dado por la contraccin auricular
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INSUFICIENCIA MITRAL MANIFESTACIONES: Crnica 1. Astenia y adinamia 2. Disnea progresiva Aguda 1. De inicio sbito 2. Congestin pulmonar 3. Edema pulmonar ( estertores crepitantes en bases pulmonares) 4. Frecuente auscultar un S4 Otras 1. Latido apexiano 2. Frmito sistlico Componentes auscultatorios: 1. S1: normal o disminuido 2. S2: Desdoblamiento amplio (acorta SVI) 3. Tercer ruido cardiaco (llenado ventricular brusco, retumbo mesodiastlico) 4. Soplo holosistlico, alto, soplante (foco mitral) 5. Chasquido (Clic) meso o telesistlico (prolapso) 6. Soplo diastlico (contraccin prematura) por aumento de flujo transvalvular MODELO DE TRANSCRIPCIN A LA HISTORIA CLNICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR NORMAL Latido de la punta en quinto espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular, nico, rtmico y abarca un rea de 2 a 3 cm de dimetro. A la auscultacin: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos. Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo. Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Tensin arterial: 120/80 mm Hg.
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CRNEO, CARA Y RGANOS DE LOS SENTIDOS

CRNEO Y CARA
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin del crneo y la cara, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

INSPECCIN Normocefalia Dolicocefalia: aumento del dimetro anteroposterior del crneo Braquicefalia: aumento del dimetro transversal del crneo Microcefalia: crneo anormalmente pequeo Macrocefalia: crneo anormalmente grande Turricefalia: alargamiento vertical del crneo con aplastamiento de la frente, acrocefalia

Movimientos y simetra de la cara: VII Par Se solicita al paciente: Arrugar la frente Abrir y apretar los prpados Ensear los dientes Silbar Soplar PALPACIN Corroborar los hallazgos de la inspeccin Adherencia a planos profundos Ganglios linfticos
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Submentonianos, submaxilares, carotideos, supraclaviculares, cadena del nervio espinal, occipitales, regin retroauricular, preauriculares. Glndulas salivales Partidas: Se palpan con las manos dispuestas a uno y otro lado de la regin, recorriendo su cara externa para establecer los lmites y las caractersticas: sensibilidad, dureza superficie, temperatura, dolor. Submaxilares: No hacen relieve en condiciones normales. Su palpacin es bimanual. Se examinan tambin por el piso de la boca Sublinguales: Normalmente no son accesibles. Su crecimiento da una tumefaccin intra y extra oral. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la rnula.

Inicie palpando la bveda del crneo desde la frente, recorra hasta la regin occipital en busca de ganglios crecidos o dolorosos, dirjase hacia la regin post y preauriculares, descienda palpando el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula (buscar partidas), vaya a la regin submentoniana buscando masas o dolor (glndulas salivales y ganglios). Palpe a los lados del cuello (tomando como referencia el esternocleidomastoideo) las cadenas ganglionares. Palpe los espacios supraclaviculares. Use la palpacin bimanual para glndulas salivales submaxilar y sublingual y ganglios linfticos mentonianos. V Par: Se solicita al paciente: Abrir y cerrar la boca oponindonos a los movimientos con un abatelenguas Pedir que muerda fuerte colocando las manos sobre los maseteros y temporales. Pedir que lateralice la mandbula oponindonos (con suavidad) con las manos a los movimientos Pedir que muerda un abatelenguas con los molares, cada lado por separado y con los incisivos. PERCUSIN Buscar dolor a la percusin Reflejos

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Mentoniano (maseterino) Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentn, la respuesta es la elevacin de la mandbula y el cierre de la boca. Puede colocar el dedo ndice con suavidad sobre el mentn y percutir sobre de l.

RGANOS DE LOS SENTIDOS

OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las maniobras para la exploracin gusto, vista y odo, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

SENTIDO DEL GUSTO

Tcnica Prepare tarjetas con los nombres de los sabores que va a aplicar Con la lengua fuera de la cavidad oral, sostenida con una gasa Moje hisopos en soluciones tales como: Salado: sal comn Dulce: azcar cido: limn Amargo: tabaco Procure que el paciente no vea que solucin esta aplicando, pngase cmodo y con las soluciones a su alcance. Aplique el hisopo mojado en la solucin alternativamente en diferentes lugares de la lengua, considere los dos lados comparando. Cada vez que aplique un sabor, deber ser en un lugar diferente y pida al paciente que levante la tarjeta del sabor que percibe.

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Hallazgos: Disgeusia: identificacin anormal de sabores Hipogeusia: disminucin en la percepcin de sabores Ageusia o ageustia: prdida completa del gusto Hipergeusia: se trata de un estado exagerado del sabor Cacogeusia: perversin del gusto

OJO Y SENTIDO DE LA VISTA INSPECCIN Simetra Lesiones AGUDEZ VISUAL

Cartilla de Snellen

SE EXPRESA EN DOS CIFRAS: 20 / 20 1a. (numerador) indica la distancia entre el paciente y la carta, en pies (30 cm.) 2a. (denominador) indica la distancia a la que un ojo normal puede leer esa lnea Si el paciente usa lentes debe usarlos durante la prueba, se agregar corregida a la lectura. TCNICA: Prepare un instrumento en forma de paleta para cubrir el ojo que no se este explorando, sin comprimir el globo ocular Posicione la Cartilla de Snellen(42) a una distancia de 6 metros del paciente.
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Pdale que se cubra un ojo (puede ser con el dispositivo o con la mano pero sin presionar el globo ocular) Enseguida solicite que lea las letras que aparecen en la cartilla y que usted deber ir sealando y confirmando La vista normal lee las hileras 7 (20/25) y 8 (20/20) de la cartilla

CAMPOS VISUALES

Campimetra por confrontacin: Paciente frente al examinador Se examinarn los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente deber cerrar uno de sus ojos y mirar fijamente al ojo contrario de su examinador mientras se le pide que indique cuando ve y/o deja de ver los dedos en movimiento del mdico Los dedos se desplazan de atrs hacia adelante iniciando por el campo temporal (A), luego el nasal (B) y se termina en el superior (C) e inferior (D). Se repite la misma maniobra con el ojo contralateral Los campos temporales se pueden explorar simultneamente.

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MOVIMIENTOS CONJUGADOS

Explora los pares III, IV y VI. TCNICA: Pida al paciente que siga nicamente con la vista (sin mover la cabeza) un objeto o su dedo. Usted realizar con el objeto un movimiento en forma de H, de la manera siguiente: Situase enfrente del paciente y coloque el objeto en un punto en el cual los globos oculares estn centrados (punto 0) a unos 60 cm. de distancia. Muvalo primero horizontalmente hacia su izquierda (punto 1), luego (mantenindolo a la izquierda) muvalo hacia arriba (punto 2) y luego hacia abajo (punto 3). Regrese pasando por el centro (punto 0) y dirija el objeto ahora hacia su derecha (punto 4), muvalo otra vez hacia arriba (punto 5) y abajo (punto 6). Termine en el centro. Cada vez que mueva el objeto, revise cuidadosamente que ambos globos oculares se desplacen simtricamente en la misma direccin. En el esquema de arriba, usted encontrar con nmero romano, el par craneal que realiza cada movimiento segn el ojo de que se trate.

REFLEJOS REACCIN A LA LUZ Fotomotor Se ilumina cada ojo y se observa contraccin de la pupila Consensual La iluminacin de un ojo causa contraccin de la pupila en ambos ojos

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REACCIN DE ACERCAMIENTO Motomotor Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en l. Al acercarlo a la cara se produce contraccin de la pupila. Puede pedrsele que vea un objeto lejano y despus nuestro dedo cerca de l.

FONDO DE OJO El oftalmoscopio fue inventado por Hermann Von Helmholz(43) en 1851

Secuencia: 1. Papila 2. Vasos sanguneos 3. Mcula 4. Periferia

Hallazgos:
Ahusamiento Desviacin Ocultamiento o muesca

Microaneurismas Neovascularizacin
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TCNICA: Examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador y el izquierdo con el ojo izquierdo del examinador Sostener el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado con el que explora Cambie las lentes del instrumento con el ndice, comenzando con la lente neutra (0) Para la exploracin apoye su mano libre sobre la cabeza del paciente y con el dedo pulgar levante la ceja del ojo a explorar Pida al paciente que mire a un punto de fijacin distante y dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm aproximadamente Primero intente observar el reflejo retiniano (rojo) correspondiente a la luz que ilumina la retina, la falta del reflejo rojo suele deberse a una incorrecta colocacin del oftalmoscopio o a la opacidad total de la pupila Si encuentra el reflejo retiniano y lo pierde al acercarse al paciente, retroceda de nuevo y vuelva a empezar Si el paciente es miope deber utilizar una lente negativa (valores rojos), mientras que si es hipermtrope o carece de cristalino necesitar una lente positiva (valores negros). PAPILEDEMA 1. Color rosado hipermico 2. Vasos papilares ms visibles y numerosos 3. Papila con bordes borrosos 4. No se ve la copa fisiolgica

RETINOPATIA HIPERTENSIVA 1. Borde nasal borroso 2. Ahusamiento de venas en el cruce

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3. Desviacin 4. Exudados punteados y duros 5. Hemorragias profundas

RETINOPATIA DIABTICA

No proliferativa 1. Hemorragias profundas 2. Exudados duros 3. Microaneurismas

Proliferativa 1. Neovascularizacin 2. Tejido fibroso

3. Hemorragias vtreas

ODO

INSPECCIN 1. Simetra e implantacin 2. Caractersticas y forma de los pabellones auriculares 3. Lesiones y secreciones
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PALPACIN 1. Dolor 2. Alteraciones de los pabellones VALORACIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA 1. Conduccin: canal auditivo, odo medio 2. Neurosensorial: odo interno (sensorial), nervio auditivo o vas del nervio auditivo en el cerebro (neural).

Conduccin (area): Voz cuchicheada Ruidos con los dedos o reloj Prueba de Rinne (comparativa) Percepcin (sea):

Prueba de Weber(44) Coloque la base del diapasn (vibrando) en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qu lado escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Explique claramente al paciente lo que va a hacer y lo que l tiene que indicarle con exactitud, antes de iniciar la prueba.

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Normalmente la vibracin se percibe en ambos lados o en medio

Prueba de Rinne(45)

Se efecta apoyando la base del diapasn contra la mastoides, mientras se mide el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, midiendo tambin el tiempo durante el cual el paciente puede an or el sonido mediante conduccin area. Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea. Explique claramente al paciente lo que va a hacer y lo que l tiene que indicarle con exactitud antes de iniciar la prueba.
Normalmente el sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea

OTOSCOPA M. G. Itard y Alan Politzer, primeros en construir un espculo auditivo. El otoscopio fue implementado en 1841 por Friedrich Hofmann (46).

TCNICA: Utilice un otoscopio con el especulo auditivo ms grande que pueda acoplarse al conducto. Coloque la cabeza del paciente de tal forma que usted pueda observar con comodidad a travs del instrumento. Para rectificar el conducto auditivo, tome la oreja con firmeza y suavidad y tire de ella hacia arriba, atrs y lejos de la cabeza. Sujete el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos
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Recargue su mano contra la cara del paciente y as su mano y el instrumento seguirn cualquier movimiento inesperado. Inserte el especulo con suavidad en el conducto auditivo, dirjalo un poco hacia abajo y adelante. Explore el conducto auditivo externo y el tmpano.

EXAMEN NEUROLGICO
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los procedimientos ms comunes para el examen neurolgico, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio. ACTIVIDADES: el alumno deber reproducir los procedimientos realizados por el profesor y describirlos en la Hoja de Evaluacin.

CONCIENCIA

1. Nivel de conciencia 2. Capacidad de atencin y concentracin 3. Lenguaje CONDICIONAN TODO EL RESTO DE LAS PRUEBAS COGNITIVAS

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CONCIENCIA: Conjunto de funciones del sistema nervioso que nos permiten el autorreconocimiento y el de nuestro entorno, nos capacitan para reaccionar adecuadamente frente a cualquier estmulo. Est integrada por dos funciones interdependientes: VIGILIA y ENTENDIMIENTO

NIVELES DE CONCIENCIA:

SOMNOLENCIA: Tendencia excesiva al sueo, adormilado LETARGIA: Reduccin del nivel de conciencia en la cual el paciente est somnoliento pero abre los ojos y le mira, responde a preguntas y vuelve a dormir OBNUBILACIN: Depresin completa de la vigilia en la cual el paciente solo puede ser despertado con estmulos LEVES ESTUPOR: Depresin completa de la vigilia en la cual el paciente solo puede ser despertado con estmulos INTENSOS COMA: Depresin completa de la vigilia de la cual el paciente NO puede ser despertado

Use la escala semicuantitativa de Glasgow(47) para evaluar el nivel de conciencia. Escala semicuantitativa de Glasgow Abertura de prpados Nula Por dolor Por la voz Espontnea 1 2 3 4 Respuesta motriz Nula Extensora Flexora Defensiva Localizadora Voluntaria 1 2 3 4 5 6 Respuesta verbal Nula Gemidos Agresiva Mal orientada Bien orientada 1 2 3 4 5

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FUNCIONES SUPERIORES

1. ATENCIN RELACIONAR DGITOS: Que repita nmeros que usted va a decir, clara y lentamente, primero dos y aumentar. Que los repita en orden inverso. Secuencias que usted conozca. NORMAL: que repita 5 dgitos en orden y 4 inversos. SERIE DE SIETES: Que a partir de 100, reste 7 en cada ocasin. NORMAL: Siete veces en minuto y medio, con menos de 4 errores. Otra opcin es: Reducir de tres en tres, contar en forma regresiva. DELETREO INVERSO: Puede sustituir a la Serie de Sietes. Diga una palabra de cinco letras y deletrela, pida al paciente que la deletree al revs: RATN, MUNDO, TABLA 2. ORIENTACIN TIEMPO: da, mes, ao, hora LUGAR: donde vive, donde estamos, en qu ciudad PERSONA: como se llama, como se llama su familiar, como me llamo yo

3. MEMORIA MEMORIA REMOTA: Fecha de cumpleaos Nombre de escuelas a las que asisti Sucesos histricos Empleos que tuvo MEMORIA RECIENTE: Sucesos del da Hora de la cita Medicamentos que tom Cosas que pueda confirmar un familiar Qu comi, qu desayun

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CAPACIDAD PARA UN NUEVO APRENDIZAJE: Diga el nombre de tres o cuatro objetos y pida que los repita. Contine con el examen y cinco minutos despus solicite que vuelva a decirle los nombre Ejemplo: FLOR, SILLA, ROJO, PUERTA 4. LENGUAJE Oiga con atencin la conversacin del paciente Pdale que diga: artillero de artillera, ministro plenipotenciario, preponderantemente prepotente Explore: comprensin, repeticin, nombres, lectura y escritura en busca de afasia Comprensin Repeticin Nombres Lectura Escritura Seale su boca, seale su nariz y luego su rodilla Repita una frase de monoslabos Nombre las partes de un objeto conocido Lea un prrafo y diga de qu trata Escriba una oracin con sujeto y verbo

UNA PERSONA QUE PUEDE ESCRIBIR UNA ORACIN COMPLETA NO TIENE AFASIA

Afasia (motora) de Broca(48): imposibilidad o dificultad para emitir palabras o para escribirlas, s comprende lo que se le dice. Afasia (receptiva) de Wernike(49): imposibilidad para entender palabras habladas o escritas, hablan una gran cantidad de palabras sin relacin con la conversacin, no puede repetir palabras. 5. PRAXIS Capacidad de ejecutar casi automticamente ciertos movimientos habituales Peinarse, cepillarse los dientes 6. GNOSIS Debe reconocer objetos con el tacto y vista. Sonidos. Para los colores. Para los objetos Prosopagnosia: no reconoce rostros Astereognosia: no identifica objetos por manipulacin con las manos
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7. CLCULO Inicie con sumas y multiplicaciones sencillas (3+2), (5x4) Aumente a operaciones con dos dgitos si algo le cuesta 7 pesos y paga con 10, cuanto le deben regresar? Haga pruebas escritas, de ser necesario 8. RAZONAMIENTO ABSTRACTO Proverbios: Pregntele el significado de algunos proverbios conocidos: ojo por ojo y diente por diente camarn que se duerme se lo lleva la corriente Valore el contenido concreto o abstracto de la interpretacin, normalmente debe ser abstracto o semiabstracto Similitudes: Pida al paciente que le diga en que se parecen: naranja y manzana, piano y violn. Ejemplo: avin y pjaro RESPUESTA ABSTRACTA: los dos vuelan RESPUESTA CONCRETA: los dos tienen alas 9. JUICIO Preguntar: Situaciones familiares Empleos Uso de dinero Conflictos personales Ejemplo: 1. Cmo planea obtener dinero para su tratamiento? 2. Cmo va a manejar la situacin en su trabajo? 3. Quin cuidar a sus hijos mientras est enfermo?

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PARES CRANEALES

I Par: OLFATORIO FUNCIONES Olfato EXPLORACIN Con los ojos cerrados, tapando alternativamente la fosa nasal no explorada, pida que identifique olores como jabn, pasta dental, caf. No use sustancias irritantes.

II Par: PTICO FUNCIONES Vista EXPLORACIN Utilice la tabla de Snellen(42) para la agudeza visual. Complemente con campimetra por confrontacin, reflejos, movimientos conjugados y fondo de ojo.

III, IV y VI Pares. Oculomotores FUNCIONES EXPLORACIN Examine el tamao de las pupilas y sus reflejos. Utilice un objeto (lpiz, dedo ndice) para que paciente lo siga con su vista sin mover la cabeza. Haga frente a l, a unos 60 cm. de su cara, un movimiento siguiendo un trayecto en forma de H

Oculomotricidad

Ver: Movimientos Conjugados de los ojos V Par: TRIGMINO FUNCIONES Motor para los msculos de la masticacin Sensitivo para la cara EXPLORACIN Revise el tono y la fuerza de los msculos masticadores, plpelos, pida que haga movimientos con la mandbula y compruebe la fuerza de stos. Utilice un abatelenguas. Explore el reflejo maseterino. Utilice la tcnica de pica y toca en los territorios de las diferentes ramas sensitivas del trigmino. Explore el reflejo corneal.

Funcin motora: Comprobar la fuerza de mordida y movimientos de la mandbula Comprobar desviacin de la mandbula al abrir Palpar el tono en msculos maseteros y temporal Haga que el paciente muerda un abatelenguas con los molares y trate de jalarlo, cada lado por separado

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Funcin sensitiva: Pida al paciente que cierre los ojos Indquele que cuando sienta un objeto duro (aguja) le diga pica y cuando sienta un objeto blando (pincel o algodn) le diga toca Vaya tocando la cara alternando la aguja y el algodn o pincel Vaya cambiando de lugar y lado en la cara para explorar la sensibilidad de las tres ramas Reflejos: Maseterino o mentoniano: Aferencia y eferencia: nervio mandibular (V par) Con la boca entreabierta aplique un golpe hacia abajo sobre el mentn La respuesta es la elevacin de la mandbula y el cierre de la boca Puede colocar el dedo ndice con suavidad sobre el mentn y percutir sobre de l. Corneal: Aferencia: Trigmino Eferencia: Facial

Pida al paciente que dirija la vista hacia la derecha Toque la cornea del ojo izquierdo con la punta de un algodn (procurando que el paciente no vea venir el estmulo) Repita de manera contraria para el ojo derecho La respuesta es el cierre de los prpados

VII Par: FACIAL

FUNCIONES Motor de los msculos de la cara (expresin facial)

EXPLORACIN Pida al paciente que arrugue la frente, que cierre y apriete los ojos, que frunza la nariz, que le ensee los dientes, que sople o silbe.

Trace una lnea imaginaria del meato auditivo a la comisura del labio.

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Encontrar parlisis por arriba y por debajo de esa lnea, orienta a parlisis perifrica. Encontrar parlisis por debajo de esa lnea, orienta a parlisis central. Buscar signo de Bell(50) VIII Par. AUDITIVO FUNCIONES Audicin EXPLORACIN Pida al paciente que identifique ruidos tenues, comparando cada odo. Utilice las pruebas de Rinne(45) y Weber(44), para diferencias hipoacusias de conduccin o de percepcin. Busque nistagmo, vrtigo. Utilice la prueba de Romberg(56), de Brny(51) y de Dix(52)-Hallpike(53).

Equilibrio

Pruebas de equilibrio: De pie en posicin firmes se siente empujado hacia los lados Cerrando los ojos: lateropulsin con oscilaciones dbiles Marcha en zig-zag. Con ojos cerrados: en estrella Prueba de Romberg(56): paciente en posicin de firmes se le pide que cierre los ojos para valorar el equilibrio. Mnimo un minuto. Nistagmo provocado: Reflejo de Brny(51) Se explora irrigando alternativamente cada odo con agua fra a travs de un catter, durante 30 a 40 segundos Cabeza inclinada a 30 COMPROBAR antes, que el tmpano est sano El nistagmo aparece de 30 a 40 segundos despus de iniciada la irrigacin El nistagmo dura 100 segundos aproximadamente Si hay lesin del laberinto no aparece el nistagmo

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REFLEJO DE BRNY Persona sana

Nistagmo Componente rpido hacia el lado opuesto al estimulado

Movimiento de la cabeza La cabeza cae hacia el lado estimulado

Maniobra de Dix(52)-Hallpike(53): 1. Sentado, girar la cabeza a la derecha 30, acostar con hiperextensin de la cabeza durante 30 segundos 2. Repetir con el lado contrario Despus de cada paso, se toma de las manos al paciente y se le sienta pidindole nos mire a los ojos, buscamos: vrtigo y nistagmo. IX Par: GLOSOFARNGEO FUNCIONES Gusto del tercio posterior de la lengua Motricidad de los msculos de la faringe EXPLORACIN Rara utilizacin. Pida que identifique sabores, dulce, amargo, cido y salado, aplicndolos en el tercio posterior de la lengua. Utilice la misma tcnica que el sentido del gusto de los tercios anteriores de la lengua. Pida que pronuncie la A de manera prolongada, valore la deglucin y el reflejo farngeo. Se explora simultneamente con el neumogstrico.

X Par: NEUMOGSTRICO FUNCIONES Tono del paladar, deglucin, voz. EXPLORACIN Revise la simetra y tono del paladar. Evale el reflejo nauseoso. Pida al paciente que tome un trago de agua (prueba del vaso de agua), con la cabeza en flexin.

XI Par: ESPINAL

EXPLORACIN Pida al paciente que gire la cabeza y usted oponga resistencia con las manos, evale la fuerza de los Motor del trapecio y movimientos, hgalo alternativamente hacia ambos esternocleidomastoideo lados. Pida al paciente que levante los hombros y evale la fuera comparando ambos lados.

FUNCIONES

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XII Par. HIPOGLOSO

FUNCIONES

Motor de la lengua

EXPLORACIN Examine en reposo el tono muscular y simetra de la lengua. Pida al paciente que la saque y mueva hacia los lados. Puede usar un abatelenguas para oponerse a los movimientos y evaluar su fuerza. Puede explorar la fuerza indicando al paciente que empuje su mano con la lengua a travs de sus carillos.

MOVIMIENTOS
Explorar: Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular Motilidad pasiva y tono muscular Taxia Reflejos Movimientos anormales

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: Analizar mediante inspeccin: Ejecucin Amplitud Facilidad o dificultad Rapidez Dolor

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Para buscar paresias utilice: Maniobra de Mingazzini(54). Levantando los brazos o las piernas con los ojos cerrados, el miembro partico desciende paulatinamente. Maniobra de Barr(55). Paciente en decbito prono, miembros inferiores flexionados sobre las rodillas y pies separados; si existe paresia, el miembro del lado enfermo va cayendo lentamente FUERZA MUSCULAR: Se pide al paciente que realice los movimientos ya descritos El mdico se opone a ellos Valorando de manera comparativa un lado y el otro Deben descartarse previamente alteraciones de origen muscular, seo o articular que puedan afectar los movimientos MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR Tono muscular: Relieve de masas musculares En flexin o extensin Tomar las masas musculares con las manos y valorar su consistencia Duras: hipertona o contractura Blandas: hipotona o flacidez, no hacen relieve Elsticas: normal Motilidad pasiva: El mdico realiza los movimientos El paciente no se opone a los movimientos Los mismos movimientos descritos para la activa Hipertona: limitados en su amplitud, hay resistencia Hipotona: se ejecutan con mucha facilidad y amplitud TAXIA Coordinacin dinmica: 1. Prueba del taln y rodilla 2. ndice nariz y oreja 3. Marcha en lnea recta

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Coordinacin esttica 1. Posicin de firmes, observar movimientos 2. Signo de Romberg(56) 3. Romberg sensibilizado

REFLEJOS

CONDICIONES: Paciente despreocupado y en relajacin mxima Posicin ptima y cmoda Con martillo de reflejos dar golpe breve y brusco En la zona precisa directamente o sobre el dedo del explorador Maniobra de Jendrassik(57): facilita la provocacin de los reflejos musculares, consiste en que el paciente agarre fuertemente con los dedos flexionados de una mano los dedos tambin flexionados de la otra y tire fuertemente hacia ambos lados. Reflejo Bicipital:

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Reflejo Tricipital:

Reflejo Estiloradial:

Reflejo Olecraneano:

Reflejo rotuliano o patelar:

Reflejo Aquileano:

REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTANEOS Y MUCOSOS: CONDICIONES: 1. Paciente despreocupado y en relajacin mxima 2. Posicin ptima y cmoda 3. Se usa la yema de los dedos, un lpiz o el mango del martillo
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4. Se aplica presin, friccin o pellizcado

Reflejos Cutneos Abdominales:

Reflejo Plantar:

Reflejo plantar anormal: Signo de Babinski(58)

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Sucedneos de Babinski: Oppenheim(59), Schaffer(60), Gordon(61), Egas Monitz(62).

Diferencias clnicas entre las parlisis centrales y perifricas:

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD DE LA PIEL Tacto Trmica Dolorosa SENSIBILIDAD PROFUNDA: MUSCULAR Y SEA Presin: barestesia Vibracin: palestesia Actitud segmentaria: batiestesia

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SENSIBILIDAD OBJETIVA La que el mdico encuentra con las tcnicas de exploracin especficas SENSIBILIDAD SUBJETIVA La que el paciente aprecia y refiere en el interrogatorio CONDICIONES ESPECIALES: Requiere mucha atencin por parte del enfermo Explicar detalladamente al paciente lo que se le har y como deber contestar. En cuanto a tipo de estmulo, intensidad, lugar El paciente NO DEBE VER lo que el mdico hace El examen minucioso de la sensibilidad fatiga al paciente, de ser necesario hgalo en varias sesiones TACTO: 1. Con un pincel o algodn 2. Tocar rpidamente dos o tres veces seguidas y preguntar al paciente cuntas veces sinti el estmulo (toca) DOLOR: 1. Con alfiler o aguja 2. Tocar con la aguja la piel y preguntar si siente el piquete (pica)

PRESIN: Barestesia 1. Presionar con los ndices dos lugares distintos del cuerpo 2. Que nos indique en cual sinti ms presin

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VIBRACIN: Palestesia 1. Con un diapasn aplicado sobre una superficie sea 2. Que nos indique si percibe la sensacin de toque o vibracin ACTITUD SEGMENTARIA: Batiestesia 1. Sin que el paciente vea, se le mueve en distintas direcciones una extremidad cualquiera y se detiene en una posicin determinada 2. Se le pregunta en qu posicin ha quedado colocada la extremidad TEMPERATURA: 1. Con tubos de vidrio con agua caliente y fra (hielo). Con una cuchara (metlica) calentndola y enfrindola 2. Tocar la piel para que el paciente nos indique si el objeto es fro o caliente

CEREBELO
SIGNOS SUBJETIVOS Vrtigo, Cefalea, Vmito SIGNOS OBJETIVOS Trastornos estticos, cinticos y de los movimientos pasivos: TRASTORNOS ESTTICOS: Astasia: De pie, el paciente oscila y abre las piernas para aumentar su base de sustentacin Si cierra los ojos NO CAE: Romberg(56) negativo Temblor de actitud: Con el paciente con los miembros superiores extendidos: en juramento Temblor de pequea amplitud y rpido
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Desviaciones: De pie, el paciente presenta lateropulsin (hacia el lado afectado), propulsin o retropulsin Hipotona muscular: Menos tono muscular en el lado afectado con movimientos pasivos ms amplios Catalepsia cerebelosa: En decbito con los muslos flexionados y piernas en extensin sobre ellos, pies un poco separados, permanece ms tiempo sin fatiga en esta posicin que el sujeto sano SIGNO INCONSTANTE TRASTORNOS CINTICOS: Gran asinergia de Babinski(58): Al querer caminar, el enfermo levanta ms de lo necesario el pie del suelo porque exagera la flexin del muslo Luego lleva el pie adelante pero no avanza porque el tronco se queda Pequea asinergia: Falta de contraccin simultnea de los msculos que intervienen en un movimiento PRUEBAS DE BABINSKI(58) 1. Flexin del tronco 2. Flexin de la pierna 3. Inversin del tronco Marcha titubeante: SI EL PACIENTE CAMINA Marcha de ebrio

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La cabeza y el tronco oscilan Camina en zig-zag, no camina en lnea recta A cada paso parece que se va a caer Dismetra o hipermetra: 1. Pruebas de Babinski(58) ndice -nariz-oreja 2. Prueba del taln Taln -rodilla-tibia 3. Prueba de las rayas horizontales PRUEBA DE ANDR THOMAS(63) 1. Prueba de la inversin de las manos 2. Marcha a gatas Adiadococinesia: Prueba de las marionetas Extensin-flexin Pronacin-supinacin Temblor cintico: Se presenta temblor al realizar movimientos (temblor de intencin) que se hace ms aparente al final del mismo Ms pronunciado entre ms rpido sea el movimiento Braditeleoquinesia: Al realizar un movimiento, el paciente lo descompone en sus formas ms simple y NO inicia otro hasta que termina el anterior Brazo extendido-nariz

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TRASTORNOS DE LOS MOVIMIENTOS PASIVOS Pasividad: posibilidad de imponer actitudes a las articulaciones SIN que el sujeto las corrija u ofrezca la menor resistencia Prueba de Andr-Thomas(63) De pie el sujeto y con los brazos inertes, tomarlo del tronco y girarlo alternativamente hacia los lados. El miembro del lado afectado oscila ms que el sano Prueba de Stewart(64)-Holmes(65) Se pide al sujeto que flexione el antebrazo mientras el mdico se opone a ello, luego lo suelta bruscamente El cerebeloso sigue flexionando e incluso se pega en el hombro

MENINGES
SNDROME MENNGEO 1. Hipertensin endocraneana 2. Signos humorales del LCR 3. Irritacin menngea o compresin de sus exudados 4. Las contracturas junto con la cefalea constituyen los elementos capitales del sndrome RIGIDEZ DE NUCA Aparicin precoz Impide la flexin pasiva de la cabeza y ocasiona dolor Impide la extensin y rotacin Opisttonos Signo de Lewinson

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RIGIDEZ DEL RAQUIS Por contractura de msculos vertebrales Incapacidad para doblar el tronco Con rigidez de nuca: lo podemos levantar de la cabeza como si fuera una sola pieza MSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES Flexores del muslo Posicin de gatillo de escopeta, con el paciente en decbito lateral, posicin antilgica Buscar signo de Kernig(66) Buscar signo de Brudzinski(67)

SIGNO DE KERNIG(66) 1. Paciente acostado 2. Sentar al paciente, levantndolo por la espalda y sosteniendo las rodillas, si levanta las rodillas es positivo. Duele si se tratan de bajar con fuerza 3. Levantar el miembro inferior por el taln. A cierta altura empieza a flexionar a nivel de la rodilla SIGNO DE BRUDZINSKI(67) 1. Paciente acostado 2. Flexionar forzadamente la cabeza, sujetando el pecho. Las piernas se flexionan a nivel de la rodilla 3. Si al realizar esta maniobra se dilata la pupila: Signo de Flatau (68) 4. Si se impide la flexin de la rodilla con la mano se obtendr Signo de Babinski

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COMA
Explorar: 1. Ritmo respiratorio 2. Estado de las pupilas 3. Motilidad ocular 4. Motilidad general RITMO RESPIRATORIO CHEYNE(25) STOCKES(26) Respiraciones crecientes- hiperpnea-respiraciones decrecientes- apnea hasta de 40 segundos Trastornos supratentoriales y supramesenceflicos CAUSA del coma: supratentorial APNUSICA Inspiraciones muy amplias que se mantienen por unos segundos hasta que viene la espiracin CAUSA: lesiones pontinas mediales o caudales ATAXICA (de Biot(28)) Incoordinada, irregular y anrquica CAUSA: lesiones bulbares dorsomediales ESTADO DE LAS PUPILAS Bilateral CAUSAS Metablicas y dienceflicas Tectales y mesenceflicas Protuberanciales Pupilas de Argyll Robertson(69) PUPILAS Pequeas o intermedias con reflejo fotomotor Grandes y fijas (arreflexicas) Muy pequeas, con reflejo fotomotor. Se pierde el reflejo fotomotor pero se conserva el acomodacin (neurosfilis)

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Unilateral Midriasis reactiva y luego fija Herniacin uncal del mismo lado, por compresin del ncleo del III par

MOTILIDAD OCULAR Reflejo oculoceflico Rotando la cabeza a la derecha, los ojos se desvan a la izquierda y viceversa. Indica integridad de la va protuberancial en el paciente en coma. Flexionando el cuello los ojos se desplazan hacia arriba y viceversa. Indica integridad de la va mesenceflica en el paciente en coma. En coma: Indican integridad de la protuberancia, pares III, IV y VI, y estructuras tegmentarias del mesencfalo. Coma supramesenceflico. Desaparecen: lesin pontina Asimtricos: lesin mesenceflica Reflejo oculovestibular Se explora irrigando alternativamente cada odo con agua fra a travs de un catter. Cabeza inclinada a 30. Comprobar antes la integridad del tmpano. Desviacin de la mirada Sano Coma Lesin supratentorial Lesin mesenceflica Lesin protuberancial Presente Asimetra Ausente Desaparece Desaparece Desaparece Hacia el lado estimulado

Nistagmo Componente rpido hacia el lado contrario al estimulado

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MOTILIDAD GENERAL Se explora aplicando estmulos dolorosos a diferentes partes del cuerpo. Se observan las respuestas motoras PUEDEN SER: Apropiadas Abolidas (lesin piramidal) Inapropiadas (trastorno de la motilidad) RIGIDEZ DE DECORTICACIN: Flexin de miembros superiores y extensin de los inferiores Compromiso supramesenceflico RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN: Extensin y pronacin de miembros superiores y extensin de inferiores Compromiso mesenceflico Infratentorial

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EPNIMOS
A decir de la Real Academia Espaola, Epnimo: Se dice del nombre de una

persona o de un lugar que designa un pueblo, una poca, una enfermedad, una unidad, etc. Los epnimos mdicos, aclara, no slo se aplican a enfermedades y sndromes, sino que tambin se puede denominar con ellos a signos, sntomas, reacciones fisiolgicas, tratamientos, intervenciones quirrgicas, maniobras

diagnsticas, posiciones, instrumental mdico, trminos anatmicos, reactivos, anlisis, microorganismos, anticuerpos. Los epnimos inmortalizan a personajes mdicos, pacientes, lugares e instituciones. A continuacin, una lista de epnimos referidos en este documento. 1. Marie Francois Xavier Bichat. 1771-1802. Bilogo y fisilogo francs. 2. Jacob Moritz Blumberg. 1873-1955. Cirujano y gineclogo alemn. 3. James Sherren. 1872-1945. Cirujano ingls. 4. Charles Mc Burney. 1845-1914. Cirujano Neoyorquino. 5. Niels Thorkild Rovsing. 1862-1927. Cirujano dans. 6. Samuel James Meltzer. 1851-1920. Fisilogo estadounidense. 7. Sir Vincent Zachary Cope. 1881-1974. Mdico y cirujano ingls. 8. Pedro Piulachs Oliva. 1908-1976. Cirujano espaol. 9. Franctz Glenard. 1848-1920. Mdico francs 10. Anatole Marie mile Chauffard. 1855-1932. Mdico Internista francs. 11. Albert Mathieu. 1855-1917. Mdico francs. 12. Nicolas Agustn Gilbert. 1858-1927. Mdico francs. 13. Demetrius Chilaiditi. 1883-1975. Radilogo griego. 14. Otto Naegeli. 1871-1938. Hematlogo suizo. 15. John Benjamin Murphy. 1857-1916. Cirujano de abdomen U.S.A. 16. Jean Casimir Flix Guyon. 1831-1920. Cirujano y urlogo francs. 17. James Adolf Israel. 1848-1926. Cirujano alemn. 18. Thomas S. Cullen. 1868-1953. Patlogo y gineclogo canadiense. 19. Antoine Joseph Jobert de Lamballe. 1799-1869. Cirujano francs. 20. William Stewart Halsted. 1852-1922. Mdico estadounidense, pionero de la ciruga moderna. 21. Ludwig Courvoisier. 1843-1918. Cirujano suizo, especialista en tracto biliar. 22. Louis-Flix Terrier. 1837-1908. Cirujano francs.
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23. Nol Francois Odon Guneau de Mussy. 1813-1885. Mdico francs. 24. Jean Albert Pitres. 1848-1927. Mdico francs. 25. John Cheyne. 1777-1836. Mdico y cirujano escocs. 26. William Stokes. 1804-1876. Mdico irlands. 27. Adolph Kussmaul. 1822-1902. Mdico alemn. 28. Camille Biot. 1850-1918. Mdico francs. 29. Ren Thophile Hyacinthe Lannec. 1781-1829. Mdico francs, en 1816 invent el estetoscopio. 30. Michel Victor Pachon. 1867-1938. Mdico y fisilogo francs. 31. Wilhelm His Jr. 1863-1934. Anatomista y cardilogo suizo. 32. Austin Flint. 1812-1886. Mdico estadounidense, profesor de fisiologa e iniciador de la cardiologa en U.S.A. 33. Samuel Albert Levine. 1891-1966. Cardilogo estadounidense. 34. Emil Pins: 1845-1913. Mdico internista austriaco. 35. Friedrich von Mller. 1858-1941. Mdico alemn. 36. Heinrich Irenaeus Quincke. 1842-1922. Mdico y cirujano alemn. 37. Alfred Louis Charles de Musset. 1810-1857. Escritor francs que describi en sus notas el signo que observ en su hermano, Paul Edme de Musset (18051880), indicativo de insuficiencia aortica. 38. Ludwig Traube. 1818-1876. Mdico nacido en Ratibor (Alta Silesia), ahora Polonia. 39. Paul Louis Duroziez. 1826-1897. Mdico francs. 40. Jos Manuel Rivero Carvallo. 1905-1993. Cardilogo mexicano. 41. Jean Nicolas Corvisart. 1755-1821. Mdico francs. 42. Hermann Snellen. 1834-1908. Mdico oftalmlogo holands. 43. Hermann Von Helmholz.1821-1894. Mdico y fsico alemn. 44. Ernst Heinrich Weber. 1795-1878. Anatomista y psiclogo alemn. 45. Heinrich Adolf Rinne. 1819-1868. Mdico otlogo alemn. 46. Friedrich Hofmann. 1660-1742. Mdico y qumico francs. 47. Sir Graham Teasdale. 1940-a la fecha. Neurocirujano ingls. Desarroll la escala de Glasgow para evaluar el nivel de conciencia. 48. Pierre Paul Broca. 1824-1880. Mdico, anatomista y antroplogo francs. 49. Karl Wernicke. 1848-1904. Neurlogo y psiquiatra alemn. 50. Charles Bell. 1774-1842. Anatomista, fisilogo y cirujano escocs. 51. Robert Brny. 1876-1936. Mdico otlogo austriaco.
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52. Margater R. Dix. Mdico y fisiloga inglesa colaboradora de Charles Skinner Hallpike. 53. Charles Skinner Hallpike. 1900-1979. Mdico otlogo ingls. 54. Giovanni Mingazzini. 1859-1929. Mdico neurlogo italiano. 55. Jean Alexandre Barr. 1880-1967. Mdico neurlogo francs. 56. Moritz Heinrich Romberg. 1795-1873. Mdico neurlogo alemn. 57. Ern Jendrassik. 1858-1921. Mdico hngaro, profesor de fisiologa. 58. Joseph Jules Franois Flix Babinski. 1857-1932. Neurlogo francs. 59. Hermann Oppenheim. 1858-1919. Neurlogo alemn. 60. Max Schaffer 1852-1923. Neurlogo alemn. 61. Alfred Gordon: 1874-1953. Neurlogo estadounidense. 62. Antonio Caetano de Abreu Egas Monitz. 1874-1955. Neurlogo portugus. 63. Andr Antoine Henri Thomas: 1867-1963. Mdico francs. 64. Thomas Grainger Stewart: 1877-1957. Neurlogo ingls. 65. Gordon Morgan Holmes. 1876-1965. Neurlogo irlands. 66. Woldemar Kernig. 1840-1917. Neurlogo ruso. 67. Jzef Von Brudzisk. 1874-1917. Mdico polaco, especialista en pediatra. 68. Edward Flatau. 1869-1932. Neurlogo polaco. 69. Douglas Argyll Robertson. 1837-1909. Oftalmlogo y cirujano escocs.

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REFERENCIAS

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Universidad Regional del Sureste Facultad de Medicina y Ciruga Manual de Exploracin Fsica Clnica Propedutica Autor: Ismael Arjona Prez Segunda versin 2010 Portada: Die Consultation: E. Girardet Pinx. & Lith.

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