Rabia Gua prctica para la atencin integral de personas agredidas por un animal

Practice guideline for the integral attention of people attacked by an animal Es copia textual del documento: Serie de notas e informes tcnicos No. 4 Sexta edicin Instituto Nacional de Salud Bogot, D.C., 2002. Se agradece al INS por permitir su reproduccin.
CECILIA SAAD1, GABRIEL TORO1, MANCEL MARTNEZ2, ARTURO DAZ3, EDILBERTO RICO3, ELMER ESCOBAR1
Forma de citar: Saad C, Toro G, Martnez M, Daz A, Rico E, Escobar E; (Instituto Nacional de Salud). Rabia. Gua prctica para la atencin integral de personas agredidas por un animal. Bogot, D.C.: Organizacin Panamericana de Salud, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2002. Serie de notas e informes tcnicos No. 4. Rev CES Med 2007; 21(Supl 1):59-86

INTRODUCCIN

l presente documento est dirigido al personal de salud, que tiene la responsabilidad de atender a las personas con lesiones ocasionadas por perros, gatos, y otros animales domsticos o silvestres, para elegir eficiente y oportunamente la conducta a seguir con el paciente. La primera parte presenta aspectos generales de la rabia en humanos, su prevencin, las responsabilidades del personal de salud, los diferentes tipos de lesiones por agresin o contactos con un animal transmisor de rabia, los diferentes tipos de exposicin, y los aspectos a tener en cuenta sobre las circunstancias que rodearon la agresin; la segunda parte hace referencia a la conducta a seguir con el paciente segn los resultados del anlisis de las circunstancias en que ocurri la agresin o contacto, para optar la decisin ms adecuada y oportuna; y la tercera parte establece la conducta a seguir con el animal agresor.

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Instituto Nacional de Salud Fundacin Universitaria Juan N. Corpas Ministerio de Salud

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En Colombia la regin ms crtica para el ciclo de transmisin de la rabia de perro a perro es la Costa Atlntica, en donde es necesario mantener una vigilancia intensificada y acciones de prevencin y control permanentes; sin embargo, para el manejo de este tipo de agresiones siempre hay que considerar por diferentes circunstancias, en cualquier momento, el virus rbico puede penetrar en zonas libres de esta enfermedad, como ha ocurrido en el pasado; de all que una actitud vigilante, un anlisis cuidadoso y una intervencin oportuna ante cualquier agresin en una persona, provocada por un animal o por fallas en las medidas de bioseguridad, ocurrido en cualquier sitio del pas, sean las acciones ms prudentes y recomendables. En cuanto a la rabia silvestre, transmitida primordialmente por murcilagos y zorros que ha revestido la mayor importancia en otros pases, y cuya presencia se ha venido incrementando en Colombia, amerita cuidadosa atencin y permanente manejo integral.

Los perros y los gatos deben ser vacunados a los tres meses de edad, revacunados al cumplir un ao de edad y posteriormente cada ao. En caso de epizootias es preferible hacer vacunacin masiva, sin tener en cuenta la fecha de la ltima vacunacin, hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunizacin del 100 % de la poblacin canina y felina. En reas enzoticas para la rabia transmitida por murcilagos hematfagos se recomienda su control, la vacunacin antirrbica de bovinos y eventualmente de otras especies animales y la proteccin de viviendas y personas.

DEFINICIN
La rabia es una zoonosis, fatal y transmisible, producida por el virus rbico, que afecta a los animales de sangre caliente incluyendo al hombre. La transmisin al hombre se produce casi exclusivamente por la mordedura de un animal rabioso.

LESIN POR AGRESIN O CONTACTO CON UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA

Lesin por agresin animal:
Heridas causadas por mordedura(s) araazo(s), cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia.

PREVENCIN DE LA RABIA
El mtodo ms eficiente de evitar la rabia en los humanos es la prevencin de la enfermedad en los principales transmisores para el hombre (perros y gatos) mediante la vacunacin. Esta medida debe ser complementada con la regulacin sobre la tenencia de perros; el control de perros callejeros; la informacin, educacin y comunicacin oportuna a la comunidad; y dems actividades del plan de atencin bsica (PAB).

Contacto con un animal:

Es el contacto de mucosa(s) o de piel (lesionada o no) con la saliva o material de necropsia (cerebro, cerebelo, mdula espinal, glndulas salivales o con cualquier otro rgano) procedente de animales potencialmente transmisores de rabia. Importante: Toda lesin por agresin o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia, deber ser valorado por un mdico.

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ANLISIS DE FACTORES PARA DEFINIR LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL PACIENTE

No toda lesin o contacto implica una exposicin al virus rbico, pero toda consulta por una lesin, contacto o presunta exposicin al virus de la rabia, debe ser considerada una urgencia mdica y atenderse de manera individual e inmediata, analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo o no exposicin y con base en ello determinar la conducta especfica a seguir con el paciente.

Se consideran agresiones provocadas aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas, tales como la manipulacin inadecuada al examen o a la vacunacin del animal, el ingreso de una persona desconocida para el animal a su territorio (vivienda, lote, finca, otros), el intento de acercarse o coger al cachorro de una hembra en lactancia, imprudente aproximacin al animal cuando se est alimentando, pisar o agredir voluntaria o involuntariamente a un animal, descuido en el manejo del animal herido, interferir a la pareja en celo, amenazar voluntaria o involuntariamente al animal, producir ruidos o movimientos que lo exciten (gritos, motos, bicicletas, carros, y personas que pasen cerca de l corriendo), entre otros.

1. Especie de animal agresor

Se debe establecer la especie del animal agresor. En nuestro medio, los transmisores ms importantes de la rabia son el perro, algunos animales salvajes y el gato. Las mordeduras de zorros, murcilagos, primates y de otros animales salvajes, an los domesticados, deben considerarse como una exposicin grave que requiere tratamiento inmediato.

3. Estado de vacunacin del animal mordedor

Es necesario verificar el estado de vacunacin del animal agresor porque la vacunacin vigente certificada del animal mordedor disminuye notablemente el riesgo de transmisin de la enfermedad.

4. Estado de vacunacin de la persona atendida

Se debe establecer si la persona atendida ha r e cibido con anterioridad vacunacin antirrbica o no. En caso que la haya recibido y se requiera nuevamente de su aplicacin, se proceder de conformidad con las instrucciones que se describen ms adelante en el tem Revacunacin.

2. Circunstancias en que ocurri la agresin

Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri la agresin, especialmente en los nios, quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques. Es importante aclarar si la agresin fue provocada o no por alguna accin del paciente, siendo ms sospechosas las no provocadas. Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de manera inesperada, tales como las ocasionadas por animales que normalmente huyen del hombre, que ocurren a horas inusitadas (por ejemplo, un murcilago que vuela de da o que se deja capturar fcilmente) y por aquellos que son atropellados.
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5. Localizacin y tipo de agresin

Es muy importante establecer la localizacin anatmica de la agresin (cabeza, cara, cuello, dedos, tronco, extremidades y mucosas) e identificar el tipo de lesin o contacto (mordedura, araazo o rasguo, lamedura o contacto con saliva o material de necropsia), pues de acuerdo con esto habr mayor o menor probabilidad de que el virus rbico, si est presente, penetre y se replique.

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La exhaustiva evaluacin de los anteriores factores permite determinar si hubo o no exposicin al virus rbico.

Con rabia confirmada por el laboratorio Silvestre o salvaje, Con signos o sntomas compatibles con rabia al momento de la agresin o durante los 10 das de observacin, Sin vacunar, no provocado, que a juicio del mdico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia. Mordedura, cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos; mordeduras mltiples y lamedura de mucosa causada por un animal domstico no observable o callejero. Lesin o contacto de una persona con tejido proveniente de un espcimen sospechoso o confirmado para rabia por razn de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas seas o salpicaduras por material de necropsia contaminado o contacto con alta concentracin de virus rbico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murcilagos, entre otros.

Definicin de exposicin a rabia

Es la probabilidad de penetracin y replicacin del virus rbico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesin por agresin de un animal potencialmente transmisor de rabia o contacto de piel lesionada o de mucosa con la saliva o tejido de un animal (o humano) infectado o presuntamente infectado con el virus rbico, ya sea de manera accidental o por prcticas inadecuadas de bioseguridad en centros de zoonosis, cavernas con murcilagos, laboratorios de diagnstico, investigacin o preparacin de vacuna antirrbica, entre otros. La decisin de iniciar un tratamiento o antirrbico se toma con base en si hubo o no exposicin. La atencin medica se realiza con base en base en la siguiente clasificacin de la exposicin:

2.

3.

Exposicin leve (baja probabilidad de transmisin del virus rbico):

Mordedura nica en rea cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada y araazos, ocasionada por un animal domstico no observable, desconocido o callejero. Esta exposicin requiere de VACUNA antirrbica como nico tratamiento especfico contra la rabia, adems de la adecuada y oportuna atencin a la herida.

Estas exposiciones requieren tratamiento especfico antirrbico con SUERO Y VACUNA, adems de la adecuada y oportuna atencin de la herida.

No-exposicin:
1 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas, lamedura de piel lesionada, o araazo, provocado o no, ocasionado por un animal domstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunacin vigente, observable, sin signos ni sntomas compatibles con rabia. Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

Exposicin grave (alta probabilidad de transmisin del virus rbico):

1. Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel lesionada o araazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal:

2.

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3. 4.

Lesin causada por un roedor 1 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada; o araazo ocasionado por un animal en una persona que consulta despus de 10 o ms das de ocurrida la agresin o contacto con el animal (perro o gato) y en el momento en que consulta la persona, el animal se encuentra sano.

rio, soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada. Si lo anterior no es posible, el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambin muy til. No se deben suturar las heridas ocasionadas por mordedura. Si a juicio del mdico tratante en casos excepcionales es imprescindible hacerlo, deber afrontar los tejidos con algunos puntos, evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura, previa aplicacin de suero alrededor de la herida. De ser necesario, se aplicar profilaxis antitetnica y medidas preventivas contra otras infecciones (antibitico de eleccin). La administracin de corticoides est contraindicada.

Cuando no hay exposicin no se requiere tratamiento especfico antirrbico (NI SUERO NI VACUNA), pero es importante prestar la adecuada y oportuna atencin a la herida.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Cuidados de la herida
Los ciudadanos oportunos que se presten a la herida revisten la mayor importancia en la prevencin de la rabia, porque estn encaminados a eliminar el virus que potencialmente haya sido depositado por la saliva del animal en el sitio de la mordedura, evitando en lo posible y cuanto antes, que a travs de los filetes nerviosos el virus emprenda su viaje hacia la medula espinal y el encfalo. Como tratamiento inmediato de toda lesin, es necesario el LAVADO DE LA HERIDA con abundante agua y jabn (preferiblemente para lavar ropa) o detergente, dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y a continuacin enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesin; este procedimiento deber repetirse TRES VECES. Adicionalmente se puede aplicar un agente virucida tipo amonio cuaterna-

Medidas especficas
De acuerdo con el riguroso anlisis de los factores anteriores, el mdico decide cundo se recurre a las siguientes medidas especficas. Inmunoglobulinas antirrbicas Actualmente se dispone en Colombia de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, segn instrucciones descritas ms adelante, seguidas de la aplicacin inmediata del esquema de vacunacin post-exposicin. La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica una vez en la vida a la misma persona. El fundamento de la prescripcin del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren proteccin inmediata, mientras el organismo como resultado de la aplicacin de las vacunas genera sus propios anticuerpos de aparicin ms tarda.

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En 1994, la OPS/OMS recomend no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la nica eventual salvedad para aquellas reas en las que se llegase a demostrar transmisin de la enfermedad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningn pas de Amrica. Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el ttanos, si en concepto del mdico las condiciones as lo ameritan.

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Inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico

Descripcin Las inmunoglobulinas antirrbicas para uso humano, producidas por el Instituto Nacional de Salud, se obtienen de equinos inmunizados con virus fijo de rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Se presenta en frascos de 10 mL con concentraciones de 250 Ul/mL y de 120Ul/mL; se encuentra disponible en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y concretamente en las entidades del subsector oficial pblico. Aplicacin Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7 da de iniciada la vacunacin; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad (segn las instrucciones que se describen ms adelante). Dosis y va de administracin La dosis recomendada es de 40 Ul/kg de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va intramuscular. Conservacin y almacenamiento Debe conservarse en nevera entre 2 y 8C. Posibles reacciones adversas asociadas al suero antirrbico Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. En caso de reacciones discretas, aplicar 100mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular. En caso de reacciones severas o de choque anafilctico franco, siga las siguientes instrucciones: 1. Coloque al paciente en posicin supina y cmoda permitindole una adecuada respiracin.

2.

Aplique por va intramuscular o subcutnea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la regin deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para nios utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso. Cuando la reaccin es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. Aplique 0,1-0,2mL de adrenalina subcutnea en el sitio donde se realiz la prueba, para disminuir la absorcin del suero. Controle la presin arterial y si fuere necesario inicie la aplicacin endovenosa rpida de 2 000 mL de dextrosa al 5 % en solucin salina o de lactato de Ringer. Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240mg (10mL), endovenosa lenta en un lapso no menor de 10 minutos.

3.

4.

5.

6.

Instrucciones para la aplicacin del suero antirrbico El uso de suero antirrbico heterlogo constituye actualmente una de las medidas ms importantes en el tratamiento de la persona mordida por un animal rabioso. El ideal es usar preparaciones homlogas (como la inmunoglobulina antirrbica de origen humano) que no despierten problemas de hipersensibilidad. Al utilizar sueros antirrbicos de origen equino (heterlogos) es necesario sin excepcin, que sean aplicados y controlados por un mdico y que las instrucciones aqu dadas se sigan fielmente.

Estudio del paciente

Es muy importante la historia del paciente ya que sus antecedentes permiten determinar, con cierto grado de certeza, la probabilidad de que sufra un

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Seguridad del paciente

La aplicacin del suero antirrbico heterlogo disponible en el pas requiere de cuidados mdicos que salvaguarden la integridad de las personas expuestas, razn por la cual se considera una urgencia mdica y debe ser atendida en ambiente hospitalario, con personal entrenado y con al menos la disponibilidad cierta de laringoscopio, amb, tubos endotraqueales y carro de paro.

cuadro de hipersensibilidad. Es bsico entonces saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heterlogos (antirrbico, antidiftrico, antiofdico, o antitetnico) si tiene antecedentes alrgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvos o plenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos el mdico tendr particular cuidado ya que las probabilidades de despertar una reaccin adversa son mayores.

8. Solucin salina estril. 9. Metilxantina (aminofilina), ampolletas de 10 mL; 5 ampolletas de 240 mg/10mL 10. Dextrosa al 5 % en solucin salina: 2 000 mL y equipo de administracin. 11. Tubo de caucho para torniquete.

Prueba de hipersensibilidad
Se recomienda que a todo paciente a quien se le vaya a aplicar un suero antirrbico heterlogo, se le realicen dos pruebas cutneas: la de puntura y la intradrmica.

Prueba de puntura
Seleccione un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho; desinfecte completamete con alcohol y seque bien con gasa estril. Coloque cuidadosamente una gota de suero antirrbico heterlogo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 estril, practique a travs de la gota de suero una puntura nica y rpida sin que sangre; permita que acte durante 20 minutos; luego seque bien y lea la prueba; si la reaccin es positiva (tabla 1) proceda a desensibilizar al paciente. En caso de reaccin o molestia severa en la puntura, limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol. Si la reaccin es negativa realice la prueba intradrmica.
Tabla No. 1 INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE PINTURA
Eritema No hay Menos de 20 mm. 20 mm. o ms 20 mm. o ms Eritema No hay No hay No hay Si hay Resultado Negativo No hay Positivo Positivo

1. Suero antirrbico heterlogo, de actividad biolgica vigente segn fecha de expiracin. 2. Alcohol antisptico 3. Gasa estril. 4. Jeringas de tuberculina desechables con aguja 27. 5. Jeringas hipodrmicas de 1 y 5 mL y agujas 22, largas. 6. Adrenalina, ampolletas de 1 mL con un contenido de 1mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas. 7. Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax), ampolletas de 2mL que contengan 50 mg/mL, en cantidad mnima de 10 ampolletas.

Antes de aplicar el suero antirrbico heterlogo, el mdico deber revisar personalmente los elementos que a continuacin se mencionan:

Equipo y elementos

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Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao del eritema.

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Prueba intradrmica
La prueba intradrmica se realiza diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero puro y se completa con solucin salina hasta 1 mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL y complete nuevamente con solucin salina hasta 1mL; mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL. Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicacin de la prueba; desinfecte con alcohol; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL estrictamente intradrmica, de tal manera que se forme una ppula de 5mm, blanca, en cscara de naranja. En el mismo antebrazo, aproximadamente 5cm por debajo de la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica la cual servir como control. Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 2 comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contina siendo dudosa, proceda como si fuera positiva.
Tabla No. 2 INTERPRETACIN DE LA PRUEBA INTRADRMICA
Eritema No hay Menor de 20 mm. 20 mm. o ms 20 mm. o ms 20 mm. o ms Ppula No hay No hay No hay El doble del control El triple del control Resultado Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo

Aplicacin del suero antirrbico en paciente no sensibilizado

Antes de aplicar el suero, proceda a inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistamnico de accin similar, intramuscular. Para los nios aplique 1 mg/kg de peso en idntica forma; espere 10 minutos; aplique el suero en la dosis y por la va anteriormente indicada.

Aplicacin del suero antirrbico en paciente sensibilizado

Inyecte clorhidrato de hidroxicina, 100mg para los adultos y 1 mg/kg de peso para los nios, intramuscular; espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente, aplicando por va subcutnea, con intervalos de 15 minutos cantidades crecientes de diluciones de suero, preparadas en idntica forma que para la prueba intradrmica, de acuerdo con la siguiente secuencia:
Suero antirbico sin diluir 0,1 ml 0,2 ml 0,5 ml

Dilucin 1:100 0,1 ml 0,2 ml 0,5 ml

Dilucin 1:10 0,1 ml 0,2 ml 0,5 ml

Una vez finalizado este proceso y tolerado por el paciente se proceder a la aplicacin de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilizacin. Si durante este procedimiento se presenta reaccin de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuar aplicando la misma cantidad y dilucin a la que reaccion el paciente cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar, luego se seguir con el procedimiento hasta completar la desensibilizacin.

Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao de la ppula. Los antihistamnicos inhiben la respuesta a las pruebas cutneas y, por tanto, debe averiguarse su ingestin previa, 24 haras antes de la prueba.

Complicaciones por la aplicacin de suero antirrbico heterologo

Todo paciente que haya recibido suero antirrbico heterlogo debe ser instruido en el sentido de dar

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este antecedente al mdico en futuras consultas. De igual manera debe informrsele que entre el 25 y 30 % de las personas que reciben estos sueros, pueden presentar entre el 7 y 15 da despus de su aplicacin un cuadro caracterizado por febrcula, malestar general, dolores articulares y ppulas pruriginosas, cuadro que corresponde a la llamada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administracin de acetaminofn (1g tres veces al da), clorhidrato de difenhidramina (50mg cuatro veces al da); tambin puede emplearse cido flufenmico a las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperacin. Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las relaciones que puede producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso. La administracin de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrbico. Nota: la mencin de productos comerciales que aparecen sealados con, no implica recomendacin o promocin para su uso y slo se citan como identificacin genrica.

trada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regin gltea, por va intramuscular. Conservacin y almacenamiento Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C. Se recomienda complementar siempre esta informacin con las recomendaciones dadas en el inserto de la casa productora. Posibles reacciones adversas asociadas Ninguna conocida en la actualidad

Vacuna antirrbica humana

Actualmente se dispone en Colombia de una vacuna antirrbica para uso humano preparada en cultivos celulares. Est indicada para casos de pre y postexposicin. En Amrica Latina se dispone, como segunda opcin, de la vacuna preparada en cerebro de ratn lactante (CRL). El mdico deber hacer nfasis a cada paciente que requiera tratamiento, sobre la necesidad de no posponer la iniciacin de la vacunacin y de las serias implicaciones que tendra la interrupcin del tratamiento. As mismo es obligacin del personal auxiliar que aplica las vacunas, diligenciar el carn de vacunacin y tomar los datos necesarios del paciente para su inmediata localizacin, si no asiste a la aplicacin de cualquiera de las dosis del esquema ordenado por el mdico; a todo paciente a quin se aplique inmunoglobulina o vacuna antirrbica se le dar un certificado individual de inmunizacin.

Descripcin La inmunoglobulina antirrbica humana, disponible comercialmente, se presenta en frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 Ul/mL Aplicacin Deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7 da de iniciada la vacunacin. Dosis y va de administracin La dosis recomendada es de 20 Ul/kg de peso, en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible infilRevista CES MEDICINA Volumen 21 Suplemento 1 Enero - Junio / 2007

Inmunoglobulina antirrbica homloga

Primera Opcin
Vacuna antirrbica producida en cultivos celulares Descripcin Se dispone de una vacuna liofilizada elaborada con virus inactivado cepa Pasteur (PV), propagado en clulas Vero, inactivado, concentrado, purificado cromatogrficamente y liofilizado con un poder protector mnimo de 2,5 U.I.

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Cada dosis contiene: 1) Virus rbico (cepa L Pasteur/ 2061 adaptada a clulas VERO) concentrado, inactivado, purificado, y liofilizado, equivalente a 1 dosis inmunizante con un poder protector mnimo de 2,5 UI., 2) Sacarosa csp 1 dosis vacunal y 3)Dextran csp 1 dosis vacunal. Y el diluyente contiene: cloruro de sodio 0,4 % y agua destilada csp 0,5 mL. Aplicacin Reconstruir el liofilizado con el diluyente acompaante. La vacuna reconstituida es una solucin clara, homognea, sin ninguna partcula en suspensin. Debe utilizarse inmediatamente una vez reconstituida (usar jeringa de 1 mL). Dosis y va de administracin Aplicar 0,5 mL por va intramuscular, de preferencia en la regin deltoidea. Conservacin y almacenamiento Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C.

2.

Esquema pre-exposicin En el hombre est indicado el esquema preventivo nicamente para aquellas personas que corren el riesgo elevado y repetido de infeccin en virtud de su ocupacin. El esquema pre-exposicin consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica en cultivos celulares, los das 0,7 y 28. Las personas inmunosuprimidas por enfermedad o medicacin, debern evitar actividades que puedan exponerlas al virus rbico.

Revacunacin
Depende del tiempo transcurrido completo recibido (pre o post-exposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento: 1. Si el perodo transcurrido es menor de un ao a partir de la ltima dosis, en una exposicin grave se aplicarn tres dosis de vacuna, una los das 0,7, y 28. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao a partir de la ltima dosis, tanto para exposicin leve como para exposicin grave se aplicarn tres dosis de vacuna, una los das 0, 7 y 28. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post-exposicin completa y, si es necesario, la administracin de suero antirrbico. Si se trata de personas, que por razn de su oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus rbico ( personal de laboratorio, de bioterios, de centros de zoonosis, de control de murcilagos, entre otros), debern recibir un refuerzo al ao despus de la primera vacunacin y para realizar las revacunaciones subsiguientes deber efectuarse titulacin de anticuerpos cada 6 meses para definir la necesidad de revacunacin, en caso

Esquemas de vacunacin
1. Esquema post-exposicin En las personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente ningn tratamiento antirrbico, se usar una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana en cultivos celulares, con aplicacin de una dosis los das 0,3,7,14 y 30 por va intramuscular en regin deltoidea. Este esquema debe cumplirse estrictamente; en caso de presentarse una interrupcin en su aplicacin, se reanudar hasta completar el nmero total de dosis indicadas. Cuando se haya iniciado la aplicacin de la vacuna y al mismo tiempo se pueda observar al perro o al gato mordedor, la vacunacin se suspender si al quinto da de observacin el animal no muestra signos de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la observacin del animal se continuar hasta el dcimo da.

2.

3.

4.

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que los ttulos de anticuerpos antirrbicos sean inferiores a 0.5 Ul/mL; si la exposicin no es permanente pero es frecuente se debe revacunar cada 2 aos, segn resultados de previa titulacin de anticuerpos. Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post-exposicin completo con vacuna antirrbica. Paciente que ha recibido inmunizacin pre o postexposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica), ante una nueva exposicin NO DEBE recibir inmunoglobulina antirrbica.

bro de ratones no mayores de 24 horas de nacidos, inoculados con virus rbico fijo, ultracentrifugada, inactivada luego con rayos ultravioleta. Cepas Inaba y Ogawa: 4x10 grmenes muertos/ml. Preservativo: Fenol 0,5% Se presenta en ampolletas de 1ml. Actualmente no se encuentra disponible, pero en caso de emergencia es una excelente opcin que puede volver a ser utilizada por el pas. Aplicacin Se inyecta de preferencia en la regin abdominal. En caso de embarazo o de lesiones cutneas abdominales, se debe aplicar en la regin deltoidea, interescapular o lateral de los muslos. Dosis y va de administracin Aplicar 1ml por da por va subcutnea. Conservacin y almacenamiento: Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C.

Posibles reacciones asociadas a la vacuna

Con la nueva preparacin de la vacuna en cultivo celular las reacciones observadas hasta ahora son escasas y de carcter leve, as: 1. Reacciones locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de inoculacin eritema o moderada inflamacin, que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analgsicos y calor local. Reacciones generales: en raras ocasiones las reacciones pueden presentarse asociadas con un estado febril moderado, astenia, nuseas, dolor abdominal, cefalea, y mareo. Su manejo es sintomtico.

Esquemas de vacunacin
Esquema post-exposicin En las personas expuestas, de cualquier edad, que no hayan recibido anteriormente ningn tratamiento antirrbico, se usar una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana CRL, con aplicacin de una dosis diaria, por va subcutnea y un refuerzo a los 30 y a los 90 das despus de la quinta dosis. Este esquema debe cumplirse estrictamente; en caso de presentarse una interrupcin en su aplicacin, se debe reanudar el esquema de vacunacin reiniciando con la dosis correspondiente hasta completar el nmero total de dosis indicadas. Cuando se haya iniciado la aplicacin de vacunas y al mismo tiempo se pueda observar el animal mordedor, la vacunacin se suspender si al quinto da de observacin el animal no muestra signos de rabia, pero la observacin del animal (perro y gato) debe continuar hasta el dcimo da. Esquema de pre-exposicin En el humano est indicado el esquema preventivo, nicamente para aquellas personas que corren

2.

Segunda Opcin:
Vacuna antirrbica producida en cerebro de ratn lactante La vacuna antirrbica para uso humano producida en cerebro de ratn lactante (CRL) es otra importante opcin, teniendo en cuenta los beneficios obtenidos durante ms de 40 aos de uso en el pas. El riesgo es mnimo si no se exceden las dosis indicadas para evitar las reacciones adversas. Esta vacuna , elaborada segn el mtodo de Fuenzalida y Palacios, es una suspensin al 2 % de cereRevista CES MEDICINA Volumen 21 Suplemento 1 Enero - Junio / 2007

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El esquema pre-exposicin consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica CRL, cada tercer da, por va subcutnea, con una dosis de refuerzo a los 30 das.

riesgo elevado y repetido de infeccin con el virus rbico, en virtud de su ocupacin.

Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o post-exposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica), ante una nueva exposicin, NO DEBE recibir inmunoglobulina antirrbica.

Posibles reacciones asociadas a la vacuna CRL

Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser: 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de aplicacin: eritema, prurito, dolor, moderada inflamacin y adenopatas, lo cual no implica la suspensin del tratamiento; estas molestias deben ser tratadas con analgsicos y calor local. Generales: a veces se puede presentar fiebre moderada y malestar general. Neuroparalticas: con los antiguos esquemas de tratamiento ocurran, aproximadamente, en 1 de cada 20 000 vacunados; se manifestaban como una polineurorradiculopata con paresias o parlisis y ms raramente, como una encefalopata. Son manifestaciones la cefalea, tendencia a las nuseas, vmito, alteraciones de la visin o manifestaciones de lesin espinal (mielopata); hoy es justo subrayar que con los actuales esquemas descritos en esta gua, las reacciones neuroparalticas han desaparecido casi por completo. Sin embargo si durante el tratamiento aparece alguno de estos sntomas, SE DEBE SUSPENDER DE INMEDIATO LA VACUNACIN Y REMITIR EL PACIENTE AL MEDICO DEL ORGANISMO DE SALUD MAS CERCANO.

Revacunacin
Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post-exposicin completo con vacuna CRL. La revacunacin depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente (pre o post-exposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento. 1. Si el perodo transcurrido es menor de tres meses a partir de la ltima dosis, debe aplicarse una dosis de vacuna. Si este perodo es de tres meses a un ao a partir de la ltima dosis: a. b. 3. En exposicin leve, se debe aplicar una dosis de vacuna. En exposicin grave, se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da.

2. 3.

2.

Si el perodo transcurrido es mayor de un ao, en exposicin leve se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da y en exposiciones graves, se debe repetir el esquema completo post-exposicin anteriormente descrito. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post-exposicin completa.

Observaciones especiales
1. 2. El uso de las vacunas antirrbicas humanas no est contraindicado durante el embarazo. Los nios de cualquier edad y peso recibirn las mismas dosis y esquemas propuestos para los adultos.

Nota: La revacunacin deber hacerse con la vacuna disponible.

4.

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3.

La aplicacin de la vacuna antirrbica no tiene contraindicaciones con el uso de medicamentos.

demora a la institucin ms prxima con disponibilidad de diagnstico para rabia.

Conducta con los animales mordidos por un animal con rabia comprobada
Los perros, gatos y otros animales no vacunados, mordidos por un animal rabioso debern ser sacrificados inmediatamente. Los vacunados debern ser revacunados inmediatamente y observados en cautiverio con aislamiento durante 45 das bajo la responsabilidad de un veterinario.

CONDUCTA CON EL ANIMAL

Los perros y gatos deben ser identificados y capturados para someterlos a observacin con aislamiento durante diez das contados a partir del momento de la mordedura, bajo la responsabilidad de la autoridad local de salud. Animales tales como primates, zorros, tigrillos, y otros, al ser identificados y capturados, se deben sacrificar de inmediato e investigar para infeccin rbica. Durante el perodo de observacin puede suceder lo siguiente: 1. El animal presenta signos de rabia a juicio de un observador competente: en este caso se sacrifica, se enva el cerebro para examen al laboratorio de diagnstico ms cercano y se avisa de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas. El animal no presenta signo alguno compatible con rabia y en esas condiciones permanece durante el perodo de diez das; esto indica que en el momento de la mordedura, el animal no estaba eliminando virus de rabia por su saliva. El animal al ser capturado no presenta signos de rabia, pero durante la observacin tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, pelo erizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento del ladrido, atoramiento o mandbula cada; se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas para proceder de acuerdo con las presentes normas; el animal debe sacrificarse; luego tomar las muestras y remitirlas sin

TOMA Y ENVO DE MUESTRAS AL LABORATORIO

Una vez fallecido el animal, se procede a separar la cabeza del cuerpo, observando las debidas precauciones de bioseguridad (uso de guantes de caucho, careta protectora, gafas, delantal de caucho o plstico y la debida sujecin del animal) para evitar contaminaciones del operario durante el procedimiento de separacin, empaque, rotulacin y envo de la cabeza. El envo de cualquier material: De origen animal se debe acompaar con el Formato de remisin de muestra (SV-6), completamente diligenciado. De origen humano se debe acompaar con el Formato de remisin de muestra (SV-7), completamente diligenciado.

2.

3.

Con todas las precauciones de premura y seguridad, se enviar cualquiera de las siguientes muestras: 1. Si existe la posibilidad de disponer de diagnstico a menos de cuatro horas del sitio de envo, se puede remitir el cadver completo

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del animal para que el laboratorio se encargue de la toma de las muestras. 2. Para el envo de la cabeza, se depositar en una bolsa plstica impermeable, introducida en un recipiente de tamao adecuado que contenga hielo. Una vez extrado el cerebro en el laboratorio, adems del manejo del material para estudios virolgicos, se pondrn en formol los fragmentos para estudios histopatolgicos, en primer lugar lbulo temporal (asta de Ammon) y cerebelo. Si se trata de una persona que ha fallecido, se enviarn refrigeradas, sin formol, muestras de: a) cerebro (asta de Ammon) b) Corteza cerebelosa y c) mdula espinal. Adems se tomarn por aparte fragmentos de los mismos rganos y de los dems tejidos obtenidos en la necropsia, que se pondrn en formol (ante su carencia, en alcohol de la mayor concentracin posible) para estudio histopatolgico.

3.

Tranquilizar al paciente si est alterado, examinar la herida y el resto del cuerpo en busca de otros traumatismos. Elaborar la historia clnica de urgencias y dems registros pertinentes. Ordenar y supervisar el lavado inmediato de la herida con agua y jabn. Ordenar la aplicacin en la herida, despus del lavado con agua y jabn, de soluciones yodadas, amonios cuaternarios, alcohol o agua oxigenada. No suturar las heridas. En casos excepcionales afrontar tejidos con algunos puntos, evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura, previa aplicacin de suero alrededor de la herida. Hacer hemostasis en casos necesarios (vasos sangrantes) Ordenar antibiticos y antitetnica.

4. 5. 6.

3.

4.

7.

8. 9.

En los bovinos, equinos y otros vertebrados, incluyendo al hombre, los signos y sntomas pueden ser de mielitis antes que de encefalitis; por tal razn es de suma importancia que en tales casos se tomen tambin muestras de diferentes niveles de la mdula espinal, adems de las de cerebro y cerebelo.

Responsabilidades del mdico

1. Atender de urgencia a todo paciente con una agresin ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia o por fallas en las medidas de bioseguridad. Abrir el caso.

RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO DE SALUD

10. Analizar las circunstancias en que ocurri la agresin o contacto, tales como especie y estado de vacunacin certificada del animal, tipo de agresin (provocada o no), tipo de lesin o contacto (mordedura, araazo, lamedura contacto con saliva o material de necropsia), estado de inmunizacin de la persona, localizacin anatmica y gravedad de la lesin o contacto. 11. Diligenciar la parte correspondiente al humano en el formato SV-4: (Reporte de personas agredidas o en contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia) y enviarlo al funcionario de zoonosis del nivel local encargado de hacer la observacin y registrar la informacin del animal. 12. Establecer si hubo o no exposicin y, si la hubo, clasificar el tipo de exposicin para definir el tratamiento antirrbico especfico a seguir con el paciente, con base en la carac-

2.

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terizacin de la exposicin, obtenida como resultado del anlisis cuidadoso de la agresin o contacto (aplicacin de suero ms vacuna o slo de vacuna). 13. Formular el tratamiento antirrbico especfico a seguir. 14. Notificar de inmediato el caso a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel local o municipal correspondiente. 15. Aplicar el suero antirrbico al paciente (accin indelegable). 16. Averiguar por el comportamiento epidemiolgico de la rabia en la localidad y reas circunvecinas. 17. Monitorear la aplicacin de las vacunas antirrbicas. 18. Averiguar permanentemente y de manera exhaustiva por el animal durante los das de observacin, aspectos importantes como posibles signos y sntomas y cambios en su comportamiento, estado (vivo o muerto), toma o no de muestras de animales muertos para el laboratorio y nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras. 19. Averiguar por el resultado de la confirmacin diagnstica de animales fallecidos o sacrificados con muestras enviadas al laboratorio. 20. Indagar sobre la existencia de otras personas agredidas por el animal en estudio e informar al funcionario de zoonosis de la localidad responsable de la ubicacin de esos pacientes. 21. Averiguar por las posibles reacciones asociadas a la vacuna o posibles sntomas de enfermedad del suero. En este caso debe iniciar el diligenciamiento del formato SV- 3 (Notificacin de posibles reacciones asocia-

das a la vacuna o al suero antirrbico) y enviarlo a zoonosis para que se complete la informacin. 22. Manejar las posibles reacciones asociadas al suero y/o a la vacuna. 23. No utilizar corticoides. 24. Atender los casos de rabia en humanos que se presenten, observando todas las medidas pertinentes de bioseguridad. Iniciar el diligenciamiento del formato SV-2: (Casos de rabia en humanos). Enviar muestra de humanos al laboratorio con el formato SV-7: (Remisin de muestra para confirmacin de rabia en humano) completamente diligenciado. 25. Cerrar el caso de agresin por un animal o de rabia confirmada una vez notificado y enviar la informacin a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel correspondiente.

Responsabilidades de la enfermera o auxiliar de enfermera

1. 2. 3. Realizar el lavado de la herida segn tcnica establecida. Aplicar desinfectante y hacer las curaciones a la herida. Aplicar medicamentos ordenados por el mdico (antibitico, antitetnica, anti-inflamatorios o analgsicos) Aplicar a los pacientes los esquemas de vacunacin ordenados por el mdico. Mantener actualizada la relacin de vacunas antirrbicas aplicadas a los pacientes. Informar al mdico sobre posibles reacciones asociadas a la aplicacin de la vacuna y sobre signos y sntomas asociados al la enfermedad del suero.

4. 5. 6.

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7. 8. 9.

Informar al mdico y al funcionario de zoonosis sobre la prdida de pacientes en tratamiento. Hacer todo lo posible en coordinacin con zoonosis, por localizar a los pacientes perdidos. Expedir el certificado o carn de vacunacin al paciente.

6.

Consolidar la informacin mensual sobre las actividades del programa en el formato SV-1: Consolidado mensual de actividades del programa de rabia y registrar la informacin correspondiente al animal en los formatos SV-2, SV-3, SV-4, (Control de foco), SV-6 y SV-7. Notificar de inmediato los casos a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel correspondiente. Averiguar por los resultados del estudio de las muestras enviadas al laboratorio. Averiguar por la existencia de otras personas agredidas por el animal en estudio.

7.

10. Enviar a zoonosis un consolidado mensual sobre las vacunas antirrbicas aplicadas a los paciente y dems actividades realizadas en el programa de rabia. 11. Cerrar el caso, una vez terminada la vacunacin del paciente, dndole todas las recomendaciones pertinentes sobre qu hacer y el posible tratamiento ante nuevas agresiones por un animal y exposiciones a rabia.

8. 9.

10. Hacer todo lo posible (en coordinacin con el personal de enfermera) por localizar a los pacientes perdidos. 11. Cerrar los casos presentados en los animales. 12. Desarrollar la funcin de punto focal entre la parte mdica y zoonosis para la coordinacin en la recoleccin, revisin y consolidacin, en forma oportuna de toda la informacin generada en la atencin de una agresin o contacto. 13. Enviar oportunamente (en las fechas de cortes establecidas ) los consolidados mensuales de la informacin a las oficinas de zoonosis y de epidemiologa del nivel correspondiente. 14. Gestionar la convocatoria del Consejo de Zoonosis territorial, para analizar y evaluar la informacin relacionada con la dinmica de la rabia.

Responsabilidades del mdico veterinario, promotor de saneamiento ambiental u otro funcionario supervisado por un veterinario
1. Realizar la observacin de los perros y si es posible de los gatos, que agredan a los humanos, durante 10 das, contados a partir del momento de la agresin o contacto. Realizar la investigacin epidemiolgica del foco de rabia animal. Indagar por la existencia de otras personas mordidas, localizarlas e informar al mdico. Hacer seguimiento a contactos animales. Mantener informado al mdico tratante de manera permanente y exhaustiva, sobre los resultados de la observacin del animal, tales como: signos y sntomas, cambios en su comportamiento, estado del animal (vivo o muerto), toma o no de muestra de animales muertos, nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras, entre otros.

2. 3. 4. 5.

Responsabilidades de las oficinas de epidemiologa.

1. Analizar junto con las dems dependencias del nivel respectivo, la informacin generada a partir de la atencin de las agresiones y contactos.

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2.

3.

Dar apoyo a la parte mdica, enfermera y zoonosis para el desarrollo de las acciones de recoleccin de informacin, investigacin y control de foco. Efectuar de manera oportuna la notificacin a los niveles respectivos.

Interpretar la dinmica del comportamiento de estos eventos en sus diferentes variables, efectuando el tratamiento estadstico correspondiente con el fin de orientar las medidas y acciones a seguir.

7.

Solicitar de manera oportuna los reactivos y dems insumos al nivel correspondiente.

BIBLIOGRAFA
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4.

2.

1. 2.

Exigir el formato SV-6 SV-7 adjunto a cada muestra recibida y totalmente diligenciado. Procesar sin demora las muestras recibidas e informar de inmediato los Resultados al mdico tratante, al remitente y a la oficina departamental de zoonosis en formato SV-8 (resultado de laboratorio). Enviar un consolidado mensual sobre las muestras procesadas al Laboratorio de Virologa-Rabia del INS. Enviar para el total de muestras positivas al Laboratorio de Virologa-Rabia del INS para la tipificacin con anticuerpos monoclonales, caracterizacin viral por PCR y secuenciacin genmica, que se realizar en todas las muestras de humanos positivas para rabia; a los caninos, felinos, y pequeas mascotas que resulten positivas y se encuentren vacunados, sean mordidos por un animal silvestre o procedan de un rea nueva o libre de esta zoonosis. Enviar el 10 % del total de muestras negativas procesadas mensualmente al Laboratorio de Virologa-Rabia del INS. Participar en el programa de control de calidad del INS.

Responsabilidades de los laboratorios con capacidad diagnstica para rabia.

3.

4.

3.

5.

4.

6.

7. 8.

5.

6.

9.

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Informe de la Reunin Consulta sobre la atencin de personas expuestas a la rabia transmitida por vampiros. Washington, D.C., 1991. 10. CONGRESO DE COLOMBIA. Ley nmero 09 de 1979, por la cual se dictan medidas sanitarias. Bogot, D.C., 1979. 11. INSTITUTO MERIEUX. Ajan N. Las vacunas. Lyon, 1987. 12. MINISTERIO DE SALUD. Decreto 2257 de 1986, por el cual se reglamentan parcialmente los Ttulos VII y XI de la Ley 9 de 1979, en cuanto a investigacin, prevencin y control de las zoonosis. Bogot, D.C., 1986. 13. MINISTERIO DE SALUD. Manual tcnico y operativo para el programa nacional de control de la rabia. Bogot D.C., 1986. 14. BAER G. Y COL. Rabia: Epidemiologa, diagnstico, vacunacin, prevencin y tratamiento en el hombre. La Prensa Mdica Mexicana, S.A.: pg 370. Mxico D.F., 1982. 15. STIEHMER F. Immunologic disorders in infants and children. W. Saunders Co. pg 451-452. Philadelphia, 1980. 16. TORO G, VERGARA I, ROMAN G. Neuroparlytic accidents of antirabies vaccination with

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