Historia Clinica

HISTORIA CLINICA Fecha de la entrevista: ____/____/____ FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: ________________________________________ Edad: _________ Sexo: ____________ Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____Estado civil___________________ Nacionalidad: ________________ Religin: _________________ Escolaridad: __________________ Ocupacin Actual: ______________________________________ Telfono: ___________________ Domicilio:____________________________ Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario Nombre: ________________________________________ Telfono: ________________ Domicilio:____________________________ Alguien le sugiri que buscara ayuda psicolgica (que cree que hace un psicologo): AREA FAMILIAR: Nombre de la madre: ________________________________________ Vive: Si No Edad: ____ Escolaridad__________________ Ocupacin: ________________________________________ Nombre del padre: ________________________________________ Vive: Si - No Edad: ____ Escolaridad: _________________ Ocupacin: ________________________________________ Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor) Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupacin Civil Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa: Han existido cambios en su familia por: Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separacin Antecedentes familiares no patolgicos: Relaciones familiares: Antecedentes familiares patolgicos: Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos. AREA PERSONAL Descripcin Fsica: Antecedentes personales no patolgicos: Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos. Antecedentes personales patolgicos: Estados de consciencia, salud en relacin a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc... Percepcin del conflicto: Generalidades Antecedentes clnicos o teraputicos Padecimiento actual:... El paciente firmar una responsiva donde deslinda de toda responsabilidad a por no otorgar informacin verdadera. Ninguna de las tcnicas que se realizan y ofrecen en este centro y que son mencionadas en la web de EQUILIBRIUM sustituyen o anulan en ningn caso el tratamiento por un profesional mdico colegiado, ni reemplazan los medicamentos que hubieran por medio, aunque s son un apoyo para cualquier terapia o tratamiento mdico. En caso de dudas es responsabilidad del cliente de EQUILIBRIUM consultar con su mdico de cabecera o especialista. a aromaterapia es un campo de estudio que se ha ido desarrollando en los ltimos aos que consiste en utilizar aceites esenciales como activadores de respuestas en nuestro equilibrio tanto fisico como psicoemocional. Mezclados con los aceites de base en los masajes son muy efectivos para dolencia fsicas ya

que actuan muy rpidamente y adems transmiten, con sus notas de aroma que impregnan el ambiente de la sala de masaje, diferentes mensajes a la parte emocional de la persona. Los aceites esenciales se destilan y contienen, podramos decir, el alma albergada en las plantas, con toda su pureza y composicin qumica original sin adulteraciones. En Equilibrium usamos los Aceites Esenciales siempre y especialmente en el Quiromasaje, ya que los resultados son excelentes y es como llevarse al masajista a casa ya que stos siguen actuando an horas despus de haber recibido el masaje. No a todo el mundo le gustan los mismos olores, es por ello que personalizamos la mezcla segn las necesidades y gustos de la persona a tratar.