juin 2000

Services dducation et de sant Madagascar: lutilisation et dterminants de la demande1

Peter Glick2, Iarivony Randretsa3, Jean Razafindravonona3

Les ides exprimes dans ce rapport refltent lavis des auteurs et pas forcment celui de lINSTAT, de Cornell ni de lUSAID.
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Cornell Food and Nutrition Policy Program. Institut National de la Statistique.

PREFACE
La lutte contre la pauvret Madagascar constitue lun des principaux objectifs de la politique conomique du Gouvernement Malgache. La ralisation de cet objectif exigera des actions multiples et concertes des diffrents partenaires du dveloppement conomique et social (le pouvoir public, le secteur priv, les organisations non gouvernementales) diffrents niveaux -- macro-conomique, sectoriels, rgionaux, et mme au niveau des mnages et des individus. Cet oeuvrage vise tudier laccs des mnages pauvres aux services publics de base, savoir lducation et la sant. Dterminants cruciaux de la productivit de la main duvre, ces deux investissements en capital humain constituent une des axes principales de la politique actuelle de lutte contre la pauvret. A travers les donnes de lEnqute Permanante Auprs des Mnages de 1993/94, cette tude met en relief les facteurs qui permettent aux mnages pauvres daccder ces services et den profiter dans le sens de lamlioration de leur condition conomique. Nous tenons remercier lUS Agency for International Development (USAID) pour lappui financier quil a accord pour raliser ces travaux analytiques, qui revtent une importance capitale. Nous esprons galement que les rsultats de ces travaux analytiques serviront informer et aider les dcideurs dans les discussions et dans les actions de dveloppement Madagascar.

Philippe Rajaobelina, Directeur Gnral Institut National de la Statistique

TABLE DES MATIERES

Page Liste des tableaux .................................................................................................. iii Liste des graphiques .............................................................................................. iii Liste des sigles et abrviations ............................................................................... v

1. Introduction ............................................................................................................ 1 2. Laccs aux services dducation de de sant A. Lducation .........................................................................................................12 B. La sant ...............................................................................................................14 C. Laccs aux services dducation et de sant: rsum .......................................19 3. La demande de services dducation primaire A. Introduction ........................................................................................................27 B. Mthodologie ......................................................................................................29 C. Donnes et rsultats descriptifs ..........................................................................38 D. Les rsultats de lestimation ...............................................................................38 E. Simulations de politiques ....................................................................................38 F. La demande pour lenseignement primaire : sommaire et implications de politiques.......................................................................................................................38 4. La demande de services dducation secondaire A. Introduction ........................................................................................................42 B. Rsultats des estimations ....................................................................................43 C. Simulations de politique ......................................................................................45 D. La demande pour lenseignement secondaire ....................................................43 5. La demande de services de sant A. Mthodologie et questions lies aux donnes ....................................................42 B. Rsultats descriptifs ............................................................................................43 C. Les rsultats du modle de choix du prestataire de services de sant ................45 D. Simulations de politiques ...................................................................................43 E. Implications de politiques....................................................................................43 5. Resum et conclusions ...........................................................................................42

Rfrences ..............................................................................................................47 Annexe A. Modle thorique et conomtrique de choix de scolarisation.......55

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LISTE DES TABLEAUX

Page 1. Taux bruts et nets dinscription et rpartition des inscriptions selon le genre, par quintile de dpenses : pour lensemble de Madagascar .................................................2 2. Taux dinscription en milieux rural et urbain, par quintile de dpenses....................7 3. Taux bruts et nets dinscription, par province............................................................9 4. Taux dinscription par enfant et par tte, pour lenseignement public, par niveau et par quintile de dpenses : pour lensemble de Madagascar .........................................13 5. Dpenses mdianes annuelles du mnage pour la scolarisation, par lve, par type dcole et par quintile de dpenses ..............................................................................15 6. Taux de maladies/blessures et traitement dclars, par quintile de dpenses : pour lensemble de Madagascar ...........................................................................................31 7. Taux et types de traitement des individus malades/blesss, par zone et par quintile de dpenses ..................................................................................................................31 8. Taux dutilisation de services de sant par tte, type de prestataire et quintile de dpenses .......................................................................................................................33 9. Dpenses moyennes par maladie ou blessures, par quintile de dpenses et par zone Incidence des taxes sur la valeur ajoute, les importations et lexportation de la vanille 33 10 Enfants de 6-12 ans : Taux dinscription et indicateurs de disponibilit des coles, par les mnages ruraux, par tte et par quartile de dpenses ........................................33 11. Caractristiques des coles primaires publiques et prives, par mnage rural, par tte et quartile de dpenses ..........................................................................................37 12. Enfants de 6-12 ans : Calculs du modle logit embot de choix dcole primaire 38 13. Les lasticits-prix pour les coles primaires, par quartile de dpenses ................38 14. Simulations de Changements dans les probabilits dinscription au niveau du Primaire partir dune augmentation de 1000 Fmg des frais de scolarit dans tous les tablissements publics ..................................................................................................39 15. Simulations de Changements dans les probabilits dinscription au niveau du Primaire partir dune augmentation de 5000 Fmg des frais de scolarit dans tous les tablissements publics ..................................................................................................39 16. Simulations de Changements dans les probabilits dinscription au niveau du Primaire partir de llimination du partage de salles de classes dans les coles publiques ......................................................................................................................39 17. Simulations de Changements dans les probabilits dinsription au niveau du Primaire partir de lamlioration de ltat des fentres dans les coles publiques ....39 18. Simulations de hausses des frais de scolarit pour financer lamlioration de la qualit dans les coles primaires publiques : Eliminer le partage des salles de classe 39 19. Simulations de hausses des frais de scolarit pour financer lamlioration de la qualit dans les coles primaires publiques : Amliorer ltat des fentres .................39 20. Simulations de Changements dans les probabilits dinscription partir de lexpansion des coles prives .....................................................................................39 21. Enfants de 12 18 ans : indicateurs de prsence dcoles secondaires et de distance ........................................................................................................................39 22. Enfants ed 12 18 ans : Dterminants des inscriptions dans les coles secondaires39

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23. Simulations de Changements dans les probabilits dinscription au niveau du Secondaire partir de la rduction de la distance jusquaux coles et de lamnagement de laccs aux routes paves ...............................................................39 24. Cots moyens par visite, par type de prestataire de services (en Fmg) .................39 25. Enfants et adultes malades/blesss : pourcentage de ceux qui sont la recherche de soins et indicateurs de disponibilit du prestataire, par type de prestataire et par quintile de dpenses par tte dans un mnage rural pauvre .........................................39 26. Caractristiques des prestataires de services de sant, par quintile de dpenses par tte dans un mnage rural pauvres ...............................................................................39 27. Adultes : Calculs du modle logit embot de choix du prestataire de services de sant .............................................................................................................................39 28. Enfants en-desous de 15 ans : Modle logit embot de choix du prestataire de services de sant ...........................................................................................................39 29. Adultes : Simulations de Changements dans les probabilit de consultation partir dune hausse de 1000 Fmg des cots par visite pour des services de sante de base ..............................................................................................................................39 30. Adultes : Simulations de Changements dans les probabilits de consultation partir dune hausse de 100 Fmg des cots par visite pour des soins de base chez tous les prestataires de service publics (hpitaux et centres de soins de base) ...................39 31. Enfants en-dessous de 15 ans : Changements dans les probabilits de consultation partir dune hausse de 1000 Fmg des cots par visite pour des soins de base ..........39 32. Simulations de Changements dans les probabilits de consultation, partir de lexpansion des prestataires de services de sant privs formel ..................................39

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

CEPE CFNPP CSSP EPM FMG FMI INSTAT USAID

Certificat de fin dEtudes Primaires Cornell Food and Nutrition Policy Program Enqute Permanente Auprs des Mnages (1993) Francs Malagasy Fonds Montaire International Institut National de la Statistique U.S. Agency for International Development

1. INTRODUCTION
La prsente tude porte sur lutilisation et la demande de services dducation et de sant Madagascar. Il est un fait largement reconnu que les mesures de scolarisation et de sant jouent un rle important dans le dveloppement conomique en gnral et dans lamlioration du bien-tre des pauvres en particulier. Les avantages pour le dveloppement conomique mergent parce quune meilleure ducation et une meilleure sant valorisent le capital humain quest la population, en permettant une plus grande productivit et, partant, la hausse de la productiont et la croissance conomique. En fait, le lien entre lducation scolaire dun individu et sa productivit, reprsente par les revenus, reprsente lune des relations les mieux documents de lconomie. On constate une vidence croissante au plan empirique aussi bien au point de vue des effets bnfiques dune sant amliore sur la productivit dans lagriculture et sur lemploi salari.2 Du point de lamlioration du bien-tre des pauvres, la fourniture de services sociaux par le secteur public savre essentielle parce que les marchs privs ne semblent pas mme de pouvoir assurer les niveaux adquats de ces services. Ceci est d en partie aux problmes courants de faible capacit de fourniture, par le secteur priv, de biens et de services tels que lducation et la sant, qui ont des externalits significatives. Pour donner un exemple commun, les avantages de soigner un individu dune maladie hautement contagieuse dpassent laspect de la seule amlioration de sa sant, et il en rsulte que la somme que la personne est prte payer pour se soigner est moindre en regard de la valeur sociale quelle revt. Mais au-del de ce problme, plusieurs, si ce nest la plupart des pauvres ne seront mme pas aptes payer pour les services ducatifs et sanitaires de base ncessaires. Il sensuit un fort raisonnement pour lquit ou la redistribution, visant permettre aux gouvernements de dispenser des services ciblant les pauvres. Malheureusement, dans une poque de restrictions budgtaire pour de nombreux pays - en particulier ceux qui, comme Madagascar, passent par le processus dajustement structurel - il est trs difficile pour les gouvernements dassurer dune manire adquate ces services cruciaux. Il en rsulte quil y a une proccupation croissante de faire en sorte que ces services ciblent efficacement ceux qui se trouvent dans le plus grand besoin, cest--dire les mnages pauvres qui ne peuvent pas acheter ces services par leurs propres moyens. Pour traiter des manques gagner en termes de recettes gouvernementales, des propositions ont t faites pour instituer des cots nouveaux ou des cots plus levs faire supporter par les utilisateurs, afin de couvrir les cots des services existants ou afin de financer le dveloppement des services ou amliorer leur qualit.

Thomas et Strauss (1995) font la revue de lvidence, dans les pays en voie de dveloppement, des effets dune meilleure scolarisation et dune meilleure sant sur la productivit. En ce qui concerne Madagascar tout spcifiquement, Glick (1999) observe les effets de lducation et des revenus des employs salaris urbains.

Ces questions sont hautement pertinentes en ce qui concerne Madagascar. Dans le secteur de lducation, on assiste une vritable crise de la scolarisation, cette dernire ayant connu un dclin depuis le dbut des annes 1980 tous les niveaux, mais tout spcialement au niveau de lcole primaire. En terme dindicateurs defficacit tels que les taux de redoublement de classe et dachvement des tudes, Madagascar saligne difficilement sur la moyenne des pays sub-sahariens (Banque Mondiale 1996). La qualit des coles publiques est rpute tre trs faible et accusant une courbe descendante, ce qui reflte la part accorde par Madagascar lducation dans les dpenses publiques totales. Apparemment en rponse ces baisses de la qualit, la proportion dtudiants frquentant lenseignement priv a connu une hausse en flche.3 Toutefois, la question de savoir si les pauvres ont la possibilit de tirer profit des alternatives prives est une question importante. Il y a galement des besoins significatifs non satisfaits dans le secteur de la sant. En termes dindicateurs dtat de sant de la population, tel que les taux de mortalit nourrisons et des enfants en-dessous de cinq ans, lesprance de vie et la couverture vaccinale, Madagascar se place au niveau ou au-dessous des moyennes dj trs basses de lAfrique sub-saharienne. Les allocations budgtaires pour la sant ne permettent pas de satisfaire les besoins essentiels. Par exemple, les centres de sant de base sont rputes ne pouvoir satisfaire que 25% des besoins des patients en mdicaments (Banque Mondiale, 1996). La recherche dont la prsente tude fait le rapport est compose de deux parties.4 La premire est une partie descriptive et porte sur lutilisation des services dducation et de sant - aussi bien publics que privs - par diffrentes tranches de la population de Madagascar, avec un regard particulier sur la question de savoir si ces services profitent aux pauvres. Quoique ne portant pas, en soi, sur une analyse de lincidence des avantages des dpenses publiques, cette section embrasse des aspects dune telle analyse.5 En outre, en nous basant sur des donnes uniques de niveau communautaire sur les coles locales et les fournisseurs de services de sant, nous examinons le niveau et la variation des indicateurs de qualit des services et doffre de services. Tandis quelle est importante et est gnratrice dinformations - en particulier du point de vue de savoir si ces services atteignent ceux qui se trouvent le plus dans le besoin - lanalyse descriptive que nous venons de prsenter est moins utile pour valuer leffet de plusieurs politiques potentielles, ou plus gnralement, pour comprendre les facteurs qui agissent pour contraindre les mnages recourir auxdits services. Par exemple, une telle analyse peut montrer que les mnages pauvres (ou mnages ruraux, ou encore les femmes), reoivent une part moins proportionne dun avantage donn en matire dducation ou de sant. Lanalyse ne peut nous dire comment diverses politiques, telles que les changements dans les prix, la qualit, ou la distance jusquaux fournisseurs, affecteront le niveau et la part des
Par exemple, la proportion des inscriptions dans lenseignement primaire, pour ce qui est des lves du priv est pass de 15% 22% durant la priode allant de 1987 1992 (Banque mondiale, 1986). 4 La prsente tude a t entreprise dans le cadre du Projet USAID/Madagascar Participation et Pauvret. 5 Dans le cadre de ce rapport , notre intention nest pas de fournir une analyse complte de lincidence des avantages, car une telle analyse a dj t faite sur la base des mmes donnes (Banque Mondiale, 1996; voir galement Younger et Sahn, 1998).
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avantages allant au groupe en question. Ceci requiert une analyse du comportement des rponses des mnages aux politiques, cest--dire, une analyse de la demande de ces services. La seconde partie de notre tude, par consquent, consiste fournir cette analyse des comportements. Les techniques conomtriques sont employes pour valuer la demande de services ducatifs ou sanitaires, sur la base des donnes communautaires que nous avons mentionnes et en mettant les donnes de lenqute sur les mnages en correspondance. Nous considrons les dterminants du choix du fournisseur de services dducation primaire et de services de soins curatifs, en distinguant, et ceci est trs important, entre les alternatives publiques et celles prives. Nous examinons galement les dterminants des inscriptions scolaires dans lenseignement secondaire. La disponibilit dinformations, au niveau communautaire, sur les fournisseurs de services dducation et de sant ajoute normment cette demande danalyse. Cela nous permet de mesurer limportance relative des facteurs lis au mnage tels que le revenu et linstruction, dune part, et les facteurs lis au fournisseur tels que le cot, la qualit, la localisation, dautre part. Nous utilisons alors les valuations conomtriques dans les simulations dun certain nombre de politiques diverses dans les secteurs de lducation et de la sant, et donnons un aperu sur les effets potentiels de ces politiques sur le niveau et la rpartition des services sociaux. Les politiques examines dans les simulations comprennent (pour un ou plusieurs des services considrs) : les augmentations des cots lutilisateur, les amliorations de la qualit, le dveloppement de linfrastructure et le subventionnement des prestataires de service privs. Les donnes dont nous nous servons dans le prsent rapport proviennent de lEnqute Permanente auprs des Mnages ou EPM, entreprise en 1993-1994 par lInstitut National de la Statistique (INSTAT). LEPM est une enqute dtaille, multiples objectifs et lchelle nationale, portant sur 4 500 mnages. En tant que telle, elle contient des informations sur un large ventail de facteurs aussi bien individuels que lis au mnage, et porte dans une trs large mesure (pour les objectifs de la prsente tude), sur la frquentation scolaire, les dpenses dducation, lutilisation des services de sant et les cots de traitement. Nous mettons ces donnes sur les mnages en relation avec les informations rsultant de lenqute communautaire de lEPM. Lenqute des communauts, entreprise dans la plupart des communauts rurales qui ont t chantillonnes pour lenqute sur les mnages, comme il a t observ, fournit des informations sur une grande varit de caractristiques relatives aux coles et aux fournisseurs de services de sant auxquels ont recours les habitants.6 Les rsultats discuts dans notre tude sont prsents dans deux parties principales, correspondant globalement deux aspects de la recherche que nous venons de dcrire. La premire partie, ou section, prsente les dcouvertes descriptives sur lutilisation des services dducation et de sant aussi bien publics que privs. Nous examinons la rpartition de ces services travers un certain nombre de dimensions comprenant le quintile de dpense du mnage, la rgion, et le
Les principaux rsultats de lenqute sur les mnages sont prsents dans INSTAT (1995), et une description de lenqute communautaire est donne dans INSTAT (xxx) [need reference from JEAN].
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genre. Nous prsentons galement des donnes sur les dpenses engages par les mnages pour obtenir ces services, cest--dire les dpenses par enfant scolaris et les dpenses occasionnes par le traitement dune maladie. La seconde section prsente une analyse conomtrique de la demande de services et des simulations de politiques. La dernire section rsume les principaux rsultats et les conclusions touchant aux politiques, rendus par la recherche.

2. LACCES AUX SERVICES DEDUCATION ET DE SANTE

A. Lducation
1. Le secteur de lducation Madagascar Lhistoire du systme ducatif aprs lindpendance de 1960 est marque par un succs substantiel de llargissement de laccs lducation, suivi par des baisses vertigineuses aux cours des dernires annes passes. Lducation est devenue gratuite pour tous les lves aprs lindpendance. Cette mesure, accompagne par des augmentations dans la part de budget gouvernemental alloue lducation, a eu pour rsultat daccrotre la frquentation scolaire brute, la faisant passer de 50% plus de 100% au dbut des annes 1980 (Banque Mondiale, 1996).7 Un accroissement spectaculaire semblable a t observ dans la frquentation de lenseignement secondaire et universitaire. Toutefois, une fois pass le cap des premires annes de la dcennie 1980, la frquentation tous les niveaux a commenc accuser un dclin. La baisse la plus marque a touch lenseignement primaire : les inscriptions brutes du primaire ont chut denviron 140% en 1980 moins de 80% en 1993-1994. Une raison cela tait le dclin gnral frappant lconomie malgache pendant cette priode, qui a caus une augmentation du nombre de Malgaches vivant dans la pauvret. Cela a, sans nul doute, rendu les cots de scolarisation plus difficiles supporter pour de nombreux mnages, ces cots incluant non seulement les dpenses directes mais aussi la contribution potentielle de lenfant au revenu du mnage sil navait pas t scolaris. Toutefois, il est vraisemblable quun autre facteur ayant contribu ce dclin ait t la dtrioriation de la qualit des coles publiques, laquelle qualit tait le reflet de linadquation, et de la chute (depuis la fin de la dcennie 1980), de la part alloue lducation dans le budget gouvernemental (Banque Mondiale, 1996).8 Si lon en juge aux indicateurs defficacit mentionns dans lIntroduction, la qualit de la scolarisation Madagascar est en effet infrieure aussi bien en terme absolu que relativement aux autres pays de la rgion.9 Ces baisses dans la qualit, en causant le nivellement par le bas des avantages de la scolarisation, auraient pour rsultat de
Le taux brut de scolarisation pour lducation primaire est le ratio du nombre total dlves de tout ge frquentant lcole primaire par le nombre denfants en ge de frquenter lcole primaire. 8 Les auteurs de cette tude de la Banque Mondiale cautionnent que la tendance au dclin de la part alloue lducation dans le budget national nest pas visible si lon considre dautres sources de donnes sur les dpenses. Il clair, cependant, quen tant que partie du PIB, les dpenses gouvernementales en matire dducation Madagascar sont faibles (elles taient par exemple infrieures 2% en 1996, selon FMI, 1997). Ceci est infrieur la moyenne pour les pays de lAfrique sub-saharienne et les pays en voie de dveloppement en gnral, et reflte la dimension relativement modeste du Gouvernement malgache. 9 Un rapport rcent de la Banque Mondiale (Banque Mondiale 1995) a t consacr la question de la qualit dans les coles publiques primaires et secondaires et a dsign la faiblesse de gestion, linadquation des fournitures mises la disposition des enseignants, et linsuffisance du soutien local engendrant la pauvret de lquipement et de la maintenance, comme facteurs principaux de rduction de lefficacit du systme scolaire.
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rduire les inscriptions - problme que nous soulverons dans ce rapport dans le cadre de notre analyse de la demande pour la scolarisation primaire. Le systme ducatif Madagascar sorganise comme suit. Lcole primaire (sans inclure le pr-scolaire), comprend cinq niveaux. Aprs des tudes primaire russsies, couronnes par le C.e.p.e (Certificat dEtudes Primaires), les lves suivent quatre annes de premier cycle dans lenseignement secondaire, puis trois ans de second cycle, sanctionnes par le Baccalaurat. Enfin, luniversit comprend aussi deux niveaux de deux ou trois annes (ou plus) chacun. Comme nous lavons observ plus haut, le secteur rpiv de lducation, sil est toujours relativement rduit, connat une extension stable en rponse aux problmes de qualit rattachs lenseignement public. Une caractristique intressante du secteur ducatif priv Madagascar est quil est domin par des coles confessionnelles (catholiques ou protestantes). Seulement 15% des lves de lenseignement primaire priv et 30% des lves de lenseignement secondaire galement priv frquentent des tablissements lacs. 2. Modles dinscriptions a. Les taux dinscription scolaires par quintile de dpenses, genre et zone Le Tableau 1 prsente les taux dinscription pour tout Madagascar pour chaque niveau denseignement par mnage et par quintile de dpenses par tte. Les dpenses du mnage par tte, ou dpenses divises par taille du mnage, est un indicateur du bien-tre des mnages communment utilis. Les quintiles sont construits aprs avoir align tous les individus de la population sur la base des dpenses par tte de leru meange. Ainsi, le premier quintile contient les 20% des plus pauvres de la population (en terme de dpenses du mnage par tte) tandis que le cinquime quintile contient les 20% des plus riches. Le tableau montre par consquent comment la configuration des inscriptions varie avec le niveau de revenu ou de ressources du mnage. 10 Nous calculons deux mesures de taux dinscription. Le taux brut dinscription est le ratio du nombre total des enfants en ge scolaire. lge scolaire se dfinit comme la tranche des 6-11 ans pour lcole primaire, 12-18 ans pour lenseignement secondaire, et 19-24 ans pour luniversit. Le tableau montre galement le pourcentage des inscriptions en ce qui concerne les filles, et en ce qui concerne les lves de lenseignement priv. Comme lindique la dernire colonne des deux premires ranges, les taux moyens nets et bruts dinscription pour lenseignement primaire sont de 73% et 51% respectivement. 11 Tandis quils sont, de faon vidente, de loin trop bas pour tre considrs de manire satisfaisante - et bien en dessous des niveaux dont jouissait
Les dpenses du mnages, dont nous parlons ici, est normalement considr comme une mesure du bien-tre plus adapte par rapport au revenu du mnage. Ceci, parce que les erreurs de rapportage ou de mesure dans la variable du revenu sont dhabitude plus graves, et parce que le revenu est plus sujet aux fluctuations temporaires qui pourraient rsulter en une image droutante, la baisse ou la hausse, du bien-tre rel long terme du mnage. 11 LEPM est une enqute stratifie au hasard. En particulier, les zones urbaines sont surchantillonnes afin dassurer une reprsentation adqute des groupes socio-conomiques urbains. Dans notre analyse, lchantillon a t rvis de faon approprie afin de gnrer un chantillon reprsentatif lchelle national.
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Madagascar il y a deux dcennies -, ces taux soutiennent favorablement la comparaison avec les moyennes pour lAfrique sub-saharienne pour qui, par exemple, le taux brut dinscription dans les coles primaires est de 66%. Le tableau indique, toutefois, quil y a de grandes diffrences par quintile de dpenses par tte en ce qui concerne la scolarisation du primaire. Seulement 33% des enfants de lge du primaire et appartenant au quintile le plus pauvre sont inscrits, compars 72% dans le quintile suprieur. Il est remarquable que les filles reprsentent exactement la moiti des inscriptions du primaire aussi bien pour lensemble de lchantillon que, aspect essentiel, pour chaque quintile. La part des inscriptions du primaire occupe par les lves du priv augmente avec le niveau des dpenses. Elle est particulirement leve pour le quintile le plus riche (45%0. Ceci reflte sans nul doute en grande partie les cots plus levs des coles prives (mme les coles confessionnelles), compars aux cots dans les coles publiques. Cependant, les coles prives peuvent tre simplement plus accessibles en terme de localisation, aux mnages plus aiss. Les taux dinscription du secondaire sont beaucoupe plus faibles que les taux dinscription du primaire. En fait, la disparit entre les quintiles infrieur et suprieur est mme plus accuse que pour lenseignement primaire. Le taux brut dinscription de 3% pour le quintile de la base est une fraction minuscule de celui du quintile du haut (49%). Il y a une vidence de diffrences lies au sexe dans les inscriptions, quoiquil sagisse de diffrences peu importantes, dans la part la plus basse de rpartition des dpenses : la proportion de filles est de 45% pour les inscriptions du secondaire dans les deux premiers quintiles, et 44% dans le troisime quintile. La part densemble des incriptions du secondaire priv est plus leve que pour lcole primaire : 42% contre 23%. Comme pour lcole primaire, les lves du secondaire issus des quintiles suprieurs ont plus tendance frquenter les coles prives que les lves des quintiles infrieurs. Enfin, les taux nets dinscription pour luniversit (qui est essentiellement public Madagascar [TRUE ?], sont trs bas. Plus que pour les niveaux plus bas de scolarisation, les inscriptions universitaires que nous pouvons constater sont hautement concentres dans les quintiles suprieurs. 3,8% des sujets gs de 19 26 ans issus du quintile suprieur de dpenses frquentent luniversit, tandis que pas un seul individu (dans lchantillon) de la mme tranche dge issu du quintile le plus bas ne frquente luniversit. en gnral, il nexiste pas de diffrence dans les nombres dtudiants masculins et fminins inscrits luniversit.12 Mme aprs avoir tenu compte de lcart entre urbain et rural, il reste encore des disparits significatives entre les plus pauvres et les plus riches lintrieur de chaque zone, en particulier en zone rural. Par exemple, les inscriptions brutes du primaire pour le quintile le plus bas en zone rurale reprsentent juste la moiti des inscriptions du quintile suprieur. Ceci suggre quil y a des ingalits significatives dans la scolarisation entre les groupes de revenu lintrieur des zones rurales quil est ncessaire de traiter, et cela tandis que le ciblage des zones rurales pour assurer

Les taux de genre pour les deuxime et troisime quintiles ne sont pas trs parlants en raison des trs petits nombres dtudiants universitaires dans ces sous-chantillons.

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lextension de lducation sera gnralement progressif - parce que les mnages ruraux en gnral sont plus pauvres que les mnages urbains -. b. Les disparits provinciales en matire dinscriptions Jusqu prsent, nous avons analys la rpartition de la scolarisation (spcifiquement dans lenseignement gnral public) par strate de revenus, sexe, et selon le caractre rural ou urbain de la rsidence. Ici, nous avons dsagrg sir la base des six provinces de Madagascar, appeles Faritany. Les donnes du Tableau 3 attirent lattention sur lexistence de grandes disparits rgionales dans la scolarisation. Les taux dinscriptions aux niveaux du primaire et du secondaire sont les plus levs dans la province dAntananarivo, ce qui reflte la relative aisance caractrisant cette province ainsi quune densit urbaine plus grande (Antananarivo est la Capitale). Suivent trs loin derrire, les provinces de Fianarantsoa et tout particulirement Toliary, o les taux dinscription dans le primaire et le secondaire reprsentent moins de la moiti des taux enregistrs dans la province dAntananarivo. Ces diffrences correspondent la diffrence dans les revenus et lincidence de la pauvret, comme Antananarivo est la province la plus aise [TRUE ?] et Fianaranstoa et Toliary sont les deux provinces les plus pauvres. Cette correspondance entre ducation rgionale et disparits de revenus a des implications en ce qui concerne le ciblage. Elle suggre que le ciblage rgional des dpenses dducation sera un critre relativement simple pour cibler les inscriptions des pauvres. 13 Il est peut-tre inattendu, par consquent, que les calculs de la Banque Mondiale (1996) montrent que Fianarantsoa et Toliary (en1994) ont bnfici des dpenses publiques les plus leves par lve tant au niveau du primaire quau niveau du secondaire. Toutefois, comme le font observer les auteurs de cette tude, ceci reflte la faible densit de la population et les faibles revenus de ces rgions, ces deux aspects tendant rduire les taux dinscription par cole et par enseignant, et augmenter le cot par lve inscrit. En consquence, les dpenses publiques apparemment leves par lve ne signifient pas que les dpenses dans ces deux provinces soient trop leves relativement aux autres provinces; bien au contraire, elles sont un signe que les taux dinscriptions sont infrieurs la moyenne et quil est besoin de consentir un effort accru pour augmenter la scolarisation dans ces provinces.14 c. Incidence de lenseignement public Les tableaux prcdents ont montr la rpartition de la scolarisation travers les quintiles de dpenses. Il ne sagit pas l de la mme chose que lincidence des dpenses publique pour lducation, pour lesquelles nous devons nous concentrer sur la rpartition , spcifiquement, des inscriptions dans des tablissements publics. Les deux types danalyse, bien entendu, sont dun intrt certain pour les politiciens. La rpartition de la scolarisation en gnral - ceci comprend les inscriptions aussi
Puisque les Faritany les plus pauvres sont aussi les plus rurales, cibler les provinces pauvres revient, dans une certaine mesure, cibler des localits bases en zone rurale. 14 Comme nous pouvons nous y attendre, lorsque les dpenses sont calcules sur une base per capita plutt que par lve inscrit, les reprsentations changent (Banque Mondiale, 1996 p.74). Les subventions publiques par tte pour lducation primaire est similaire pour toutes les provinces, tandis que les subventions par tte pour lducation secondaire favorise Antananarivo.
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bien dans les tablissements privs que dans ceux publics - est un indicateur de la rpartition des investissements faits dans le capital humain et en fin de compte, dans les opportunits ou capabilities (Sen, 1987).15 Cest ce que les politiciens, sont en fin de compte vraisemblablement entrain dessayer dinfluencer, cest--dire, de rendre plus gal. Dun autre ct, le principal moyen dont dispose le gouvernement pour ce faire, est de cibler les dpenses dducation publique vers les pauvres. Par consquent, il nous faut aussi analyser lincidence des avantages de lenseignement public, en particulier voir dans quelle mesure ces avantages vont favorablement aux mnages pauvres. Ceci fait lobjet de notre Tableau 4, qui compare les inscriptions dans les tablissements publiques primaires et secondaires pour les diffrents quintiles de dpenses. Ce tableau montre le nombre dinscrits par tte dans chaque quintile, cest-dire, le nombre dinscriptions divis par le nombre de gens dans ce quintile. De cette manire, nous comparons la part de chaque quintile en terme davantages totaux (inscriptions) la proportion de population concerne. Un taux plus lev dinscriptions par tte pour un quintile donn, relativement la moyenne, indique que ce quintile profite dune part disproportionne dinscriptions dans des tablissements publics. Une rpartition progressive (ou plus simplement parlant, pro-pauvres) des avantages de lenseignement public serait celle dans laquelle les parts davantages de chaque quintile diminuent mesure que le quintile slve, impliquant que les pauvres reoivent une part dispoportionne davantages.16,17 Il nous faut remarquer que ceci reprsente une approche particulirement simple pour analyser lincidence des avantages. Un avantage est reprsent simplement par une valeur 1 pour la variable dindicateur 0,1 dinscription dans lenseignement public; ceci suppose de manire implicite que lavantage est le mme pour tous les enfants inscrits. Une alternative serait de valoriser lavantage en utilisant les dpenses publiques dducation par lve (la subvention publique), qui varie selon la rgion. Ceci est en principe plus adquat, quoique dpendant de la fiabilit des donnes relatives aux cots de lducation dont dispose le gouvernement. Nous nappliquons pas ici cette mthode car elle a t dveloppe antrieurement sur la base des donnes EPM combines avec les schmas des dpenses du gouvernement (Banque Mondiale, 1996).

Bien entendu, les diffrences dans la qualit entre lenseignement public et lenseignement priv doivent tre prises en considration. 16 Il existe un critre alternatif, moins demandant, pour la question de progressivit dun avantage : que les quintiles les plus pauvres reoivent une part davantages totaux plus grande que leurs parts dans le revenu total (ou dpenses totales) par tte - par opposition la progressivit par tte qui implique une comparaison des parts davantages avec les parts de population. Le premier critre reprsente une mesure relative de la rpartition de ce service, en contraste avec le critre absolu de progressivit par tte. La mesure alternative implique une dfinition moins stricte de la progressivit, parce que compte tenu de ltendue de lingalit des revenus Madagascar, la part des pauvres dans le revenu total ou les dpenses totales est bien infrieure leur part de population. Pour cette analyse des services publics dducation (et de sant), voir Banque Mondiale (1996). 17 Comme environ 70% de la population de Madagascar tombe, selon les estimations, en dessous du seuil de pauvret absolue (Banque Mondiale, 1996), tous ceux qui se trouvent dans les trois premiers quintiles, ainsi que la moiti de ceux du quatrime quintile constituent la couche pauvre de la population. Ceci, bien sr, reprsent la vaste majorit de la population; en considration de quoi, les politiciens pourraient galement vouloir aider les plus pauvres parmi les pauvres.

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Le tableau montre galement le taux dinscription dans les tablissements publics pour chaque niveau denseignement et par quintile, sur une base par enfant. Il sagit de la proportion denfants dge scolaire dans chaque quintile (par opposition lensemble de la population du quintile) qui reoivent lavantage. Quoique lapproche par enfant ne constitue pas une manire standard danalyser lincidence des avantages, elle est utile pour analyser la rpartition des avantages de lducation, tout particulirement si lon est soucieux des opportunits futurs intressant les enfants eux-mmes, plutt que par les avantages actuels que leur scolarisaton apporte leur famille (voir Selden et Wasylenko, 1995). Les deux mesures de lincidence divergeront parce que les mnages plus pauvres ont en moyenne plus denfants, cest--dire quil y a un ratio plus lev denfants par population totale du quintile dans les quintiles infrieurs. Ceci singifie que pour ces quintiles, un taux faible dinscirptions par enfant pourrait correspondre un taux par tte relativement lev. Ainsi, la rpartition des inscriptions dans lenseignement public aura tendance paratre plus progressive en utilisant lapproche per capita plutt que celle par enfant. La premire range du tableau montre les inscriptions par tte pour les tablissements publics primaires Les taux dinscription les plus bas sont ceux des quintiles des chelon infrieur et suprieur. En gnral, cependant, lincidence des inscriptions montre une progression timide : calculs en tant que parts, environ 66% des inscriptions totales du primaire sont ds qux trois premiers quintiles (qui reprsenten, par construction, 60% de la population). Sur une base par enfant, la rpartition parat, comme il faut sy attendre, quelque peu moins favorable aux pauvres (deuxime range). Il est observer que le taux trs faible dinscriptions dans lenseignement piblic des enfants du quintile suprieur sexplique par le fait que ces enfants ont plus tendance frquenter les tablissements privs. En contraste, les avantages de lducation secondaire publique sont hautement concentrs parmi les groupes de dpenses de lchelon suprieur, aussi bien sur la base par tte que sur la base par enfant. Les deux quintiles les plus riches comptent pour 70 % de toutes les inscriptions dans les tablissements secondaires publics. Les inscriptions universitaires (cinquime range) sont encore plus biaiss en faveur des plus riches : 82% des actuels tudiants duniversit sont issus du seul quintile suprieur. Par consquent, tandis que lincidence de la scolarisation primaire publique parat quelque peu favorable aux pauvres, ceci est loin du cas des niveaux plus levs denseignement, lesquels sont fortement tendus vers les plus aiss. Bien que ces conclusions proviennent de lemploi dindicateurs binaires dinscription comme mesure des avantages, elles entrent dans la logique de lanalyse prcdente qui utilise les dpenses gouvernementales par lve pour valuer les avantages de lenseignement public (Banque Mondiale, 1996). 3. Les dpenses dducation par mnage Le Tableau 5 montre, par niveau denseignement (primaire, secondaire...) et type denseignement (public ou priv), les dpenses mdianes annuelles du mnage pour lducation par enfant inscrit. Ces cots, qui sont rapportes dans le module ducation de lenqute des mnages, sont galement montrs en proportion par 15

rapport aux dpenses totales par tte du mnage. Pour les tablissements primaires publics (qui sont techniquement gratuits), les frais et charges rapports forment juste une petite partie - 14% - des dpenses totales annuelles. 71% des dpenses vont des fournitures telles que les livres ou les tenues de classe. Comme nous nous y attendrions, les frais de scolarisation reprsentent une plus grande part - environ 40% - des dpenses du mnage dans des tablissements primaires privs. En regardant dabord les cots dans les coles primaires publiques, on observe une tresgrande differenceentrece que paientles mnages les plus pauvres et les plus riches pour envoyer un enfant dans un tablissement public. Le montant mdian pour le quintile suprieur, ssoit 14 352 fmg, quivaut trois fois le montant observ dans le quintile le plus bas (4 717 fmg). La diffrence reflte des niveaux plus levs, pour les mnages aiss, des dpenses scolaires nayant pas trait aux colages et des frais dcolages mme; les frais dcolage sont de 60% plus levs pour le quintile le plus riche que pour celui le plus pauvre. Au titre des dpenses per capita du mnage, les dpenses par lve frquentant lcole primiare publique, tout en tant en gnral faibles, sont plus importantes pour les mnages pauvres. Le ratio tombe de 0.046 pour le quintile le plus pauvre 0.027 pour le quintile le plus riche. Si lon mesures ces dpenses par rapport aix ressources du mnage, par consquentm le poids de la scolarisation dun enfant lcole primaire publique est plus lourd pour les familles pauvres. Ceci est valable en dpit du fait que les mnages plus riches dpenses beaucoup plus en termes absolus (en Fmg) par lve que les mnages pauvres. Bien que les pourcentages ne soient pas levs, il peut tre difficile, pour un mnage qui se trouve au seuil ou prs du seuil de subsistance, dallouer mme une petite partie du budget annuel rserv lenfant dans les ressources familiales pour financer sa scolarisation.18 Il est important dobserver de mme que ces chiffres nincluent pas les cots indirects de la scolarisation - cest--dire la part du revenu ou des productions du mnage qui est dgage quand un enfant frquente lcole au lieu de travaillerau sein du foyer ou dans une ferme ou entreprise familiale. Le travail des jeunes enfants nest pas insignifiant, tout partculirement pour les familels pauvres ou encore pour les mnages ruraux pour qui lagriculture familiale constitue la plus importante source de revenu.19 Par consquent, les cots indirects, ou cots dopportunit de la scolarisation, en tant que part des revenus du mnage, peuvent savrer trs substantiels pour ces mnages. Les dpenses mdianes par lve frquentant lcole primaire prive sont quatre fois plus leves que pour lcole primaire publique (33 230 Fmg pour le premier, contre 7 453 Fmg pour le second). Nous voyons ici un modle similaire - ou mme plus prononc en ce qui concerne lcole publique - daugmentation des
Nous devrions souligner que ce budget est plutt grossirement approximatif par dpenses du mnage par tte. Cest--dire quon suppose de manire implicite que les ressources du mnage sont divises de faon gale parmi les membres de la famille. En fait, en termes de dpenses ou de quantit, les besoins alimentaires et vestimentaires sont plus importantes pour les adultes que pour les enfants. Par consquent, les ratios du tableau sous-estiment - probabkement de faon significative - le cot de la scolarisation par rapport la part relle (mais non observe) rserve lenfant dans les ressources du mnage. 19 Environ 40% des garons et 30 % des filles gs de 7 14 ans en zone rurale taient engags dans des activits gnratrices de revenus, au cours de la semaine ayant prcd lenqute (Glick, 1999). Inclure les travaux domestiques dans le concept de travail aurait pour effet daugmenter ces chiffres, en particulier pour les filles.
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dpenses pour lducation prive selon le quintile. En moyenne, ce que dpense un mnage par lve inscrit dans un tablissement primaire priv quivaut environ 8,5% des dpenses annuelles du mnage par tte, compar environ 3% en ce qui concerne les lves frquentant les tablissements scolaires publics. On observe un modle sensible de ce ratio travers les quintiles. Les dpenses encourues par un mnage qui envoie un enfant dans une cole primaire prive reprsentent ainsi un bien plus gros investissement que si lenfant est envoy dans un tablissement scolaire public, et cela est susceptible de dcourager les familles pauvres dinscrire leurs enfants dans les coles prives.20 Nous traiterons de cette question dans une partie ultrieure de ce rapport, o les impacts de lexpansion de lducation primaire prive sur les inscriptions parmi la population pauvre seront examins travers des exercices de simulation bass sur des calculs tirs du modle du choix dducation primaire. Les dpenses du mnage par lve frquentant lenseignement secondaire sont beaucoup plus leves que pour lenseignement primaire. Ceci reflte aussi bien des colages plus chers que des dpenses plus levs pour dautres rubriques scolaires : en fait, en ce qui concerne les coles aussi bien prives que publiques, les frais dcolage et autres dpenses scolaires augmentent plus ou moins proportionnellement mesure quon passe du niveau primaire au niveau secondaire. Encore, lalternative de lenseignement priv savre plus coteux : les dpenses annuelles mdianes par lve frquentant lenseignement secondaire priv sont de 66 598, compares 29 764 Fmg pour les coles publiques. Aussi, comme ce qui peut sobserver dans lenseignement primaire public, les dpenses par lve augmentent en flche avec le quintile. En tant que partie des dpenses du mnage par tte, les cots de scolarisation au niveau du secondaire peuvent tre importants, particulirement pour les mnages pauvres. En ce qui concerne les tablissements secondaires publics, les cots annuels par lve reprsentent 14% des dpenses moyennes du mnage par tte pour ce quintile des mnages pauvres, contre seulement 6% pour le cinquime quintile. Les chiffres quivalents pour les coles secondaires prives sont 21% et 13%.21

B. La sant
1. Le secteur de la sant Madagascar22 La sant publique Madagascar sorganise autour denviron 1 900 centres de sant de base ou de soins primaires soutenus par un rseaux dhpitaux qui
Observons que les chiffres montrnt les dpenses scolaires des mnages qui inscrivent rellement leurs enfants. Certaines dpenses lies la scolarisation peuvent tre discrtionnairte, et les parents qui choisissent dinscrire leurs enfants lcole peuvent galement prsenter une propension dpenser plus pour ces rubriques scolaires non obligatoires. Par consquent, il est possible que les dpenses qui seraient encourues par la moyenne des mnages de chaque quintile soient infrieures aux chiffres prsents. 21 Une prcaution dans linterprtation de ces chiffres est indique, en ce qui concerne les quintiles infrieurs, car ils se basent sur de trs petits nombres dinscrits dans lenseignement secondaire. Pour le premier quintile, seulement 21 lves de lenseignement public et 10 de lenseignement priv ont servi pour driver les mdians de dpenses scolaires. 22 La description suivante sinspire en partie dune prsentation plus dtaille de la Banque Mondiale (1996).
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comprend 70 hpitaux de rfrence du premier et du deuxime niveaux, quatre hpitaux rgionaux, deux hpitaux universitaires, et sept institutions spcialises. Il existe une varit de types de centres de sant de base, dont les dispensaires, les postes sanitaires, les postes dinfirmerie, et et les Centres de Soins et de Sant Primaires (CSSP). Il ressort des donnes de lEPM prsentes ci-desous que les hpitaux servent aussi de centres de sant de base pour ceux qui y ont accs. Au point de vue administratif, comme rsultat des changements institus en 1994, le secteur de la sant publique Madagascar sorganise autour de 111 districts sanitaires, lesquels correspondent aux units administratives dites Fivondronana. Chaque disctrict sanitaire contient typiquement 10 15 centres de soins de base et un hpital. La dispensation de soins par le secteur priv formel est en croissance, quoique localise essentiellement dans les zones urbaines. Cette catgorie est constitue essentiellement de mdecins mais encore de cliniques prives, de quelques dispensaires, et de pharmacies. Les prestataires privs exerant dans linformel - les gurisseurs traditionnels - demeurent une source imprortante de soins en zone rurale. Peut-tre que linconvnient majeur des centres de sant publique est le manque de mdicaments. Ceci reflte linadquation des dpenses de sant en gnral, qui sont restes environ 1 pour cent du PIB de 1990 1996 (FMI, 1997), ainsi que la petite part quoccupe, dans le budget sant, lallocation aux mdicaments et fournitures pharmaceutiques. Il en rsulte, comme nous lavons fait remarqu plus haut, que les centres e sant sont rputes ne pouvoir satsifaire que 25% des besoins des patients en mdicaments. En rponse ces dficiences, on assite une hausse de la fourniture de mdicaments par le secteur priv au cours des dernires annes passes, mais ces mdicaments peuvent savrer trop onreux pour les mnages pauvres qui dpendaient auparavant de fournitures gratuites de mdicaments auprs de centres de soins publics. 2. Les taux de maladies/accidents et traitements dclars a. Taux de maladies et de consultations, par quintile de dpenses, zone et genre Le module sant de lenqute des mnages contient des informations sur la question de savoir si les enquts ont eu une maladie ou ont t accidents au cours des deux semaines prcdant linterview et quel traitement a t ventuellement recherch. Le Tableau 6 prsente lincidence des maladies/dommmage corporel et type de traitement par quintile de dpenses du mnage par tte. Ce tableau concerne toutes les tranches dge pour lensemble de Madagascar. Dans lensemble, 0,14% de lchantillon dclarait avoir eu une quelconque maladie ou dommage corporel au cours des deux semaines prcdant lenqute. Le pourcentage de maladies augmente avec le quintile de dpenses, modle standard commun aux pays en voie de dveloppement, qui reflte la nature subjective des donnes auto-dclares sur les maladies. Cela ne signifie pas que les pauvres soient en meilleure sant, mais plutt que les individus plus aiss ont plus tendance reconnatre et dclarer leurs propres maladies. La range suivante du tableau montre un pourcentage dindividus malades dans chaque quintile, qui recherchent quelconque genre de soins auprs de professionnels. Remarquons que cela inclue aussi bien les prestataires de soins 18

formels (dispenss par des hpitaux, des centres de soins de base, ou de prestataires privs du secteur formel ) que les prestataires rpivs du secteur informel cest--dire les gurisseurs traditionnels. Le pourcentage dindividus qui recherchent des soins curatifs augmente avec le quintile, cette augmentation partant de 34% pour le quintile le plus bas 45% pour le quintile suprieur. Les individus plus aiss ont par consquent plus tendance aussi bien dclarer une maladie qu rechercher un traitement lorsquils se sont malades. En outre, le tableau montre que lorsquils recherchent un traitement, ils ont quelque peu plus tendance que les pauvres rechercher un traitement formel, cest--dire quils ont mois tendance aller consulter un gurisseur traditionel. Il existe aussi des diffrences lies au revenu dans le type de recherche de soins formels. Dune faon importante, les individus des quintiles suprieurs qui recherchent des soin formels ont beaucoup plus tendance consulter un prestataire de services priv que ceux des quintiles infrieurs. Chez les pauvres, la vaste majorit de ceux qui recherchent un traitement comptent sur le secteur public (hpitaux ou centres de soins de base). Au Tableau 7 nous prsentons les mmes informations sparment pour les zones urbaine et rurale. Dans les deux zones, les individus pauvres qui tombent malades ont moins tendance rechercher un traitement que les individus aiss, quoique la diffrence soit beaucoup moins prononce quen zone rurale. Dans lensemble, la population rurale a beaucoup moins tendance que les citadins rechercher un traitement lorsquils tombent malades : les pourcentages moyens dindividus malades qui consultent un prestataire sont de 34% et 53% respectivement, pour la zone rurale et celle urbaine. Le tableau indique galement que le type de prestataire consult tendance tre diffrent selon que le malade rside en zon rurale ou urbaine. Les centres de soins de base constituent de loin la source la plus importantede soins curatifs en zone rurale, et totalisent pour presque la moiti de lensemble des visites effectues auprs de prestataires de services de sant. Remarquons galement les pourcentages beaucoup plus levs, en ce qui concerne les rsidents en zone urbaine, des soins formels privs, et les pourcentages plus bas des soins informels privs. Comme les mdecins privs sont gnralement localiss dans les centres urbains, il nest pas surprenant quil y ait une plus grande frquence de consultations prives formelles en zone urbaine. Nous devrions remarquer que les hpitaux, en zone urbaine comme en zone rurale, constituent principalement une source de services externes, lequels comprennent les soins de base ou sions primaires. Seulement 5% des visites totales en milieu hospitalier sont des visites internes, cest--dire impliquant un sjour de nuit. Enfin, nous avons effectu des calculs additionnels sur les donnes, avec sgrgation par genre. Ces calculs (non montrs) nont pas rvl de modle de diffrences homme-femme soit dans la propension dclarer une maladie soit dans la vraisemblance de traitement en cas de maladie. Par consquent, il ny a pas constater de diffrences ayant rapport avec le genre dans laccs aux services de sant. b. Lincidence des services publics de sant 19

Dans les prochaines lignes nous regardons brivement lincidence des services de sant publics. Bien que les tableaux prcdents montrent les pourcentages moyens par quintile dindividus recherchant des traitements dans chaque type dinfrastructure, ces moyennes sont soumises la condition quil y ait eu maladie dclare. Comme la vraisemblance de dclaration de maladie est elle-mme fonction du revenu de lindividu, les pourcentages moyens conditionnels ne produisent pas une image dincidence exacte. Pour valuer les parts davantages lis aux services de sant qui choient aux diffrents groupe de revenu, il est prfrable de comparer les taux dutilisation par tte, cest--dire les taux relatifs toute la population du quintile. Ainsi, nous voyons au Tableau 8 les taux dutilisation par tte en ce qui concerne les prestataires publics (aussi bien que privs). Ce tableau, contrastant avec le tableau prcdent, inclue les visites pour des soins aussi bien curatifs que non-curatifs, bien quil ninclue pas les soins pr et post-nataux ou les vaccinations des jeunes enfants. Lutilisation per capita des infrastructures publiques augmente avec le quintile. La moiti seulement environ des individus du quintile le plus pauvre ont tendance, linstar de ceux du quintile le plus riche, rechercher des services de soin dans une quelconque infrsatructure publique (troisime range); ceci reflte les diffrences dans lusage des infrastructures sanitaires, plus frquent en ce qui concerne les centres de sant de base que les hpitaux. Do le fait que la rpartition des services publics de la sant, loin de cibler avec justesse les pauvres, se caractrise par une rgression per capita.23 En outre, comme les riches ont galement plus tendance recevoir des soins chez des prestataires privs formels, la rpartition densemble des services formels de soins (publics ou privs), et ainsi probablement galement la rpartition du statut sanitaire, favorise avec plus de vigueur les plus aiss. 3. Les dpenses du mnage par maladie Le Tableau 9 montre, la moyenne des dpenses en traitement par maladie, par type de prestataire et quintile de dpenses. Ces dpenses, collectes dans le module sant de lenqute sur les mnages, comprennent les cots de visite et les frais de dplacement. Afin de relativiser ces cots, le tableau montre galement les moyennes du quintile pour les dpenses mensuelles du mnage. En regardant au premier abord la moyenne pour tous les quintiles dans la dernire colonne, la position des prestataires par cots de traitement suit le modle escompt. En particulier, parmi les prestataires formels, les services de soins formels privs (pour la plupart dispenss par des mdecins privs) sont de loin les plus chers (5 480 Fmg par maladie), suivis des services de soins en hpital et des services de sant de base (
Ceci saccorde tout y prendre avec lanalyse de la Banque Mondiale (1996) qui utilisait les donnes relatives aux dpenses du gouvernement, plutt que dutiliser simplement des indicateurs pour valuer les avantages lis aux services de la sant. Toutefois, cette tude a conclu que parmi les prestataires publics, la subvention aux hopitaux, plutt que celle des services de sant de base, tait la plus rgressive par tte. Remarquons de nouveau que nous considrons uniquement la progressivit per capita, cest--dire les parts davantages allant aux pauvres, par rapport leur proportion dans la population (voir note 15). Par rapport la rpartition des dpenses plutt que de la populationm ltude mene par la Banque Mondiale conclue qu les services publics de la sant sont quelque peu progressifs.
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repsectivement 2 222 Fmg et 1 367 Fmg). Les dpenses par maladie semblent plus leves pour les riches dans les catgoriesde services de soins privs (aussi bien formels quinformels) mais ceci est moins vident en ce qui concerne les hpitaux et les services de sant de base. Pour ces derniers, ceci signifie, bien entendu, que par rapport au revenu du mnage les pauvres encourent des charges substanciellement plus lourdes. Toutefois, mme pour les quintiles les plus bas, les cots de traitement dune maladie se montent seulement 4% des dpenses moyennes mensuelles du mnage pour ce quintile. En outre, les moyennes dguisent le fait que dans la majorit des cas (presque 60%) de soins hospitaliers, les cots de traitement dclars, y compris les frais de transport, sont en fait gaux a zro. Les frais ne sont normalement pas imputs, dans les infrastructures publiques de sant, donc cela na rien de surprenant. Il en va de mme pour les services de sant de base, lesquels sont amplement de nature publique, dont les dpenses de traitement dclares sont de zro pour 62% des cas. Toutefois, il est fort peu douteux que ces cots dclars de traitement sousestiment le fardeau financier rel que reprsente pour un foyer le traitement dune maladie. Lenqute na collect que des informations relatives aux cots de consultation et frais de dplacement. Les patients des infrastructures publiques doivent dhabitude dbourser eux-mmes pour leurs mdicaments et autres fournitures mdicales, et doivent de mme souvent payer quelque somme au personnel mdical charg de les soigner; en toute vraisemblance, ces dpenses sont exclues des cots dclars par visite, lesquels sont probablement limits aux frais directs pays. Aspect galement significatif, comme en ce qui concerne les dpenses dducation discuts plus haut, les cots indirects ne sont pas inclus. En zone rurale en particulier, les infrastructures sanitaires (tout particulirement les hpitaux) peuvent se trouver une certaine distance du lieu de rsidence dun patient. Combin une infrastructure routire trs pauvre et le manque de moyens de transports faciles, ceci peut quivaloir une allocation importante de temps aux dplacements pour recevoir des soins (le dfaut de dclarations relatives aux dpenses de dplacement indique non pas que le transport soit exclu des questions, mais que les gens se rendent pied vers les centres de soin). Comme le temps ainsi allou au dplacements devraient potientiellement avoir t consacr un travail productif la maison, la ferme, ou au travail salari, il y a l un cot supplmentaire en termes de manque gagner en produits ou revenus. Lenqute communautaire sous lEPM, conduite en conjonction avec lenqute sur les mnages, discute en dtail dans une prochaine section, fournit des informations quant aux distances et temps couvrir pour se rendre jusquaux prestataires de services de sant en zone rurale. Comme il en est discut dans la section en question les cots indirects estimatifs de traitement auprs de prestataires publics sont en effet assez importants, et ils sont substanciellement plus importants que les cots directs.

C. Laccs aux services dducation et de sant : sommaire

Les analyses descriptives objet des deux prcdents sections, conduisent un certain nombre dobservations gnrales touchant laccs aux services dducation et de sant.

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En premier lieu, il existe des diffrentielles significatives par niveau de revenu et localisation du mnage, en ce qui concerne lutilisation de ces services. Les individus les plus pauvres ont moins tendance que les plus aiss rechercher un traitement une maladie et les enfants pauvres sont significativement moins susceptibles de se trouver scolariss. En ce qui concerne la localisation, les inscriptions scolaires et les taux de consultation pour des services de soins curatifs sont beaucoup plus bas en zone rurale quen zone urbaine, ce qui reflte les diffrences zone rurale-zone urbaine dans le revenus poyens et, probablement, dans la disponibilit de prestataires. Comme les mnages ruraux sont en gnral pauvres, une stratgie de ciblage des dpenses publiques vers lduation et la sant dans les zones rurales avantagerait les pauvres dune manire disproportionne. Remarquons cependant que plus de trois-quart de la population malgache est rurale. Dans le monde rural de Madagascar mme, il existe des disparits significatives de revenu, et les carts dinscription scolaire, en particulier entre les quintiles les plus pauvres et ceux les plus riches de la population rurale, sont trs grands. Par consquent, les ingalits daccs aux services, en zone rurale (de mme quen zone urbaine), ont besoin galement dtre reconnus et traits au moyen de politiques. En deuxime lieu, lexception de lcole primaire, lincidence des services dducation et de sant est pratiquement rgressive par tte. Cest--dire que les inscriptions dans les tablisssements scolaires publics et les consultations par personne sont plus leves pour les quintiles suprieurs que les quintiles plus bas, et souvent plus levs lextrme (comme cest le cas pour lenseignement secondaire et universitaire). mme la rpartition de lenseignement publique primaire ne cible pas bien les Malgaches les plus pauvres car elle est seulement timidement progressive. Les questions relatives lincidence des services publics groupe de revenu ne peut pas tre spar des questions de localisation et de placement des services : plusieurs services publics cls, tels que les coles secondaires et les hpitaux, ont tendance tre localiss dans les centres urbains, o les mnages sont relativement aiss. En troisime lieu, les alternatives prives en faveur de services publics, pour lducation comme pour la sant, sont utilises de manire disproportionne par les mnages plus aiss. Sur la base de lanalyse statique, nous pourrions conclure dans un premier temps que les prestataires privs ne reprsentent pas une alternative viable pour les pauvres, et en second lieu, que lexpansion continue des secteurs privs de lducation et de la sant avantageront de manire disproportionne les personnes aises, rendant la rpartition du capital humain encore plus ingal. Toutefois, alors quelles sont plausibles ces conclusions ne peuvent tre dduites avec certitude partir dune analyse purement descriptive. En particulier, le recours actuellement faible des prestataires privs par les pauvres peut reflter un manque daccs local, non pas seulement les cots plus levs de ces prestataires privs. Si lexpansion des services privs a lieu dans des domaines non couramment desservis par le secteur priv, le pauvre pourraient en bnficier. Comme il est dcrit ci-dessous, pour la scolarisation primaire et les services de sant, les calculs du modle de donnes et de comportement (de demande) nous permettent de traiter cette question grce des simulations des impacts de lexpansion du secteur priv sur le niveau et la rpartition des inscriptions scolaires et de lutilisation des services de sant.

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Quatrimement, les charges financires associes linscription dun enfant lcole et au traitement dune maladie (mesures respectivement par rapport aux dpenses du mnage per capita et aux dpenses mensuelles de ce mnage) sont gnralement plus lourdes pour les mnages pauvres. Cest le cas aussi bien pour les prestataires publics que les prestataires privs plus chers de services dducation et de sant, et cela a lieu en dpit du fait que les riches paient substantiellement plus en termes absolus (cest--dire en Fmg). Enfin, et dune manire favorable, on trouvera peu de diffrences lies au genre soit dans les taux dinscription scolaire, soit dans la vraisemblance de traitement des maladies. A la diffrence de plusieurs pays en voie de dveloppement, par consquent, les filles et les femmes de Madagascar en gnral ne sont pas dsavantages, en ce qui concerne laccs ces services sociaux. Une exception cependant, touchant les quintiles les plus pauvres, est que les filles ont quelque peu moins tendance que les garons frquenter lcole secondaire.

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3. LA DEMANDE DE SERVICES DEDUCATION PRIMARIE

A. Introduction
Le reste de la prsente tude est consacre lanalyse conomtrique de la demande de services publics, en commenant par lducation. Nous considrons dans une premire section les dterminants du choix de lcole primaire, et dans la section suivante nous nous tournons vers lanalyse des dcisions qui prcdent linscription dans le niveau du Secondaire. Comme nous lavons fait remarquer prcdemment, les deux dernires dcades ont vu des baisses dans les inscriptions de lenseignement primaire Madagascar aprs les premiers succs des efforts dexpansion de laccs lducation. Vu limportance de lamlioration du capital humain en tant que moyen permettant de relever la croissance conomique et denclencher la rduction de la pauvret, il y a beaucoup gagner de la comprhension des facteurs qui affectent les inscriptions en gnral aussi bien que le choix entre lcole publique ou lcole prive primaires. La crise des inscriptions est tout particulirement grave en zone rurale : comme nous lavons vu, les taux dinscription au niveau du Primaire sont beaucoup plus bas chez les enfants de la population rurale que chez les enfants des villes. Il existe un certain nombre dexplications ces taux dinscription rurale, dont les revenus bas des mnages, la qualit infrieure des infrastructures scolaires, et la distance jusqua ces coles. Pour notre analyse, nous pouvons tirer profit des donnes de lenqute de communauts, collectes en zone rurale (principalement) en conjonction avec lenqute sur les mnages - EPM 1993 -, qui inclue des informations sur la disponibilit en coles primaires et un certain nombre de caractristiques scolaires ayant rapport avec la qualit. Lanalyse descriptive de ces donnes sur les coles revt un intrt important en elle-mme car elle donne une image des conditions qui prvalent dans les coles primaires publiques et prives. Mais en outre, la disponibilit dinformations scolaires offre une opportunit dvaluer formellement (cest--dire conomtriquement) le rle de facteurs tels que la distance jusquaux coles et la qualit des coles, sur les inscriptions au niveau du Primaire. Vu les donnes oculaires suggrant que la qualit en voie de dclin de lenseignement public a jou un rle dans les baisses rcentes des inscriptions, la question des effets de la qualit revt un intrt particulier. Un certain nombre de solutions la baisse des inscriptions (et aux insuffisances de revenu) ont t suggres pour Madagascar et dautres pays. Parmi ces solutions sont des propositions daugmenter les frais de scolarit afin de financer les mesures damlioration de la qualit dans les coles ou de laccs aux coles (par la construction dun plus grand nombre dcoles), et de permettre au secteur priv de combler les carts de couverture en coles publiques. Pour valuer ces options de politique, nous utilisons des calculs tirs du modle de choix de lcole primaire, pour raliser un certain nombre de simulations de politiques. En second lieu, nous simulons les impacts des mesures damlioration de la qualit, fournissant ainsi une 24

indication de la porte du renversement des baisses des inscriptions rsultant des amliorations apportes aux coles publiques. Nous rtaitons galement la faisabilit dune haussedes frais de scolarit en vue de apyer ces mesures damlioration de la qualit. Troisimement, nous simulons une expansion des coles primaire prives, afin de traiter la question de savoir si la croissance des substituts privs (et plus chers) pour lducation aura pour effet daugmenter de manire significative les inscriptions dans le Primaire, tout particulirement parmi els mnages ruraux pauvres. Comme les questions de rpartition sont primordiales dans otre analyse, toutes les simulations tiennent compte de faon explicite des diffrences par quantile (ruraux) de dpenses, dans les changements relatifs aux inscriptions.

B. Mthodologie
Pour lanalyse conomtrique des dterminants du choix de lcole primaire, nous opposons les informations individuelles et les informations sur le mnage, tires de lenqute sur les mnages - EPM -, aux donnes relatives aux coles primaires tires de lenqute communautaire. Nous considrons les dterminants du choix de lcole primaire cest--dire les impacts des caractristiques du mnage et des facteurs scolaires tels que les frais et la qualit, sur les dcisions qui dictent lenvoi dun enfant dans une cole primaire publique, une cole primaire prive, ou qui dictent quil ne sera pas du tout inscrit. Notre approche du problme fait usage dune mthodologie empirique dsormais standard danalyse dun choix discrtionnaire parmi les alternatives concurrentes; la mthode est essentiellement la mme pour lanalyse du choix du prestataire de services de sant, dans la dernire section du prsent rapport. Nous utilisons un modle logit embot, pour estimer les dterminants du choix de lcole primaire. Une gnralisation du modle multionomial plus simple (non embot), le modle logit embot savre plus flexible en ce quil nous permet de grouper ensemble les choix ayant un lien entre eux. Par exemple, nous nous attendrions ce que les options pour les coles primaires publiques et prives soient lies plus troitement les uns aux autres quaux alternatives de non-inscription. En termes plus techniques, le modle embot permet aux termes derreur pour des choix apparents, dtre corrls, tandis que le modle logit plus simple suppose que tous les termes derreur sont indpendants. En suivant la pratique standard du choix de lcole tel quil ressort de la littrature, nous groupons les alternatives de telle sorte que les termes derreur pour les choix des coles, lesquels dans le cas prsent portent sur lcole publique et lcole prive, sont autorises tre corrles. Un autre aspect de la technique de calcul que nous employons est quelle explique le fait que ce ne sont pas tous les individus qui ont accs aux deux types dcole. Comme il a t discut plus haut, les coles primaire prives ne sont pas disponibles, au niveau local, la majorit des enfants du monde rural de lchantillon. Ne pas prendre cela en compte dans les calculs conduirait des paramtres estimatifs qui induisent en erreur, comme les calculs auraient pour effet de gonfler les effets des variables indpendantes avec les effets de laccs aux coles. Par exemple, la demande denseignement priv peut tre une fonction positive pour le revenu ou les dpenses du mnage et pour la proximit des coles prives. Ce dernier aspect sera corrl avec le revenu si les coles prives tendent tre localises au sein de communauts plus aises. En valuant le rle des changements de revenus sur la

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demande, par consquent, il est important de ne pas confondre cet effet avec celui de laccs qui lui est li au revenu. Enfin, la spcification des quations de calcul du modle devrait tre assez flexible pour permettre aux rponses de prix de diffrer davec le niveau de revenu. De telles diffrences sont dhabitude valides de manire empirique - tout particulirement, les pauvres savrent dhabitude plus sensibles aux augmentations de prix que les non-pauvres. Ceci aura dimportantes implications pour les sorties rpartition nelles des politiques de prix. Un certain nombre de spcifications fournissent cette flexibilit ; nous en choisissons une particulirement simple. Les fonctions sont linaires pour les caractristiques du revenu, du mnage, et du prestataire, mais agit sur les prix des prestataires ave des variables dummy pour chaque quartile de dpenses per capita du mnage. Ce dermier est gal 1 si le mnage de la personne tombe dans un quartile donn, et zro sil en est autrement. Ainsi, le modle permet aux rponses de prix de prsenter des diffrences travers les groupes de revenu.24 Une prsentation technique complte de la mthode conomtrique et du modle thorique sous-jacent est prsent lannexe A.

C. Donnes et rsultats descriptifs

1. Questions lies aux donnes a. Les cots de scolarisation Dune perspective de politiques, les cots des alternatives de scolarisation sont parmi les variables les plus importantes du modle. Toutefois, il est souvent difficile dobtenir une mesure approprie des cots de scolarisation partir de donnes denqute. Ces cots comprennent aussi bien les dpenses directes - frais de scolarit, transport, livres et autres rubriques scolaires - que les cots indirects de la scolarisation. Le cot indirects, autrement appels cots dopportunit, est le revenu ou produit que le mnage abandonne lorsque leur enfant frquente lcole au lieu de sadonner un travail dans la ferme familiale ou la maison (ou plus rarement, loccasion dun travail salari). LEPM, comme plusieurs autres enqutes de mnages, collecte des informations sur les cots directs, cest--dire les dpenses du mnage pour lducation, pour chaque lve inscrit. Ces cots ont t examins dans le cadre de la section descriptive plus haut. Nous utilisons les valeurs mdianes communautaires (fokontany) de ces cots pour chaque alternative dcole, pour reprsenter les cots directs des coles locales publiques et prives. Plus embarrassants sont les cots dopportunit de la scolarisation. En zone rurale, Madagascar, quelque 40% des garons et 30% des filles de 7 14 ans participent un travail gnrateur de revenu, principalement dans lagriculture.25
Remarquons lutilisation des dummy du quartile plutt que du quintile pour les interactions. Tandis que considrer linteraction des prix avec les quintiles (ou mme des divisions plus fines de la rpartition des dpenses) permettrait une plus grande non-linarit dans les ractions aux prix, les calculs dans de telles spcifications se sont avrs sensibles aux price outliers (?). 25 Voir P. Glick (1999)
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Pour les filles de cette tranche dge, le travail mnager est galement important. Par consquent, les cots dopportunit peuvent tre importants pour plusieurs enfants dge scolaire du Primaire. Ces cots sont calculs comme tant les heures de production au march ou la maison passs en perte lorsque lenfant frquente lcole, multipli par le prix du temps de lenfant (le salaire implicite).26 Le temps de travail manqu est dhabitude estim de faon simple comme tant la diffrence moyenne des heures de travail productif accomplies par des enfants non-inscrits et des enfants inscrits. Le tarif du temps dun enfant sobtient de faon typique partir des rgressions de salaire de lchantillon denfants faisant partie de la population active salarie, ou il est, plus simplement, reprsent par le taux salarial agricole local accord au travail des enfants. Toutefois, l o les enfants travaillent rellement, obtenir une mesure adquate de la valeur de ce temps savre impossible.27 Ctait le cas pour tout lchantillon. Tout juste 100 enfants des campagnes, gs de 6 15 ans ont t dclars comme travaillant contre un salaire, selon lenqute EPM. Cet chantillon tait simplement trop petit pour obtenir de bonnes mesures du cot du temps des enfants.28 Par consquent, nous incluons dans le modle les seuls cots directs de scolarisation (les dpenses mdianes annuelles de la communaut par lve en frais de scolarit, transport, fournitures et autres rubriques scolaires) pour chaque alternative. b. Donnes manquantes Comme il a t fait remarquer auparavant, notre analyse conomtrique oppose les informations sur les individus et les mnages, tires de lenqute sur les mnages -EPM- aux donnes relatives aux coles primaires, collectes lintrieur de lenqute communautaire. Dans le cadre de cette dernire, les informations ont t collectes pour chaque Fokontany en ce qui concerne les coles (jusqu trois au maximum) le plus frquentes par les enfants du Fokontany. Pour chacune de ces coles, il a t rapport ce qui suit : la distance et les cots de transport, la taille maximum des classes, les nombres dlves et denseignants, le partage des salles par diffrentes classes, et plusieurs indicateurs des conditions prvalant dans linfrastructure scolaire. Comme la liste pouvait relever trois coles, lenqute a pu saisir les coles publiques concernes ainsi que les prestataires privs du Fokontany.
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Autrement dit, le cot annuel indirect de la scolarisation est wi *Tij, o Tij est quivalent aux heures annuelles de travail de lenfant, abandonnes au profit de lcole, j lalternative et wi la valeur du temps de lenfant, cest--dire le salaire horaire potentiel de lenfant ou le produit marginal dune heure de travail la maison ou la ferme familiale. En laissant Pj reprsenter les cots directs de loption de scolarisation j (frais de scolarit, transport et autres dpenses de scolarisation), le cot total de loption de scolarisation pour un individu i est par consquent gal Pj + wi *Ti. 27 En principe, la valeur implicite du temps dun enfant, pourrait, autrement, tre obtenue partir de calculs dcoulant des fonctions de production, pour lagriculture familiale, dans de cadre de laquelle les enfants du monde rural sont employs en grand nombre. Toutefois, il sagit l dune tche complique avec toute une arme de difficults pratiques propres, et il est rare que les tudes de demande denseignement singnient obtenir des calculs du cot du temps des enfants de cette manire. 28 Les rgressions salariales avaient des coefficients presque non-significatifs autrs que pour plusieurs des variables dummy de localisation (Faritany). L o les cots dopportunit ont t calculs sur la base de salaires prvisibles et ont t comprises dans les variables de cot utilises dans les modles logit, les coefficients sur le cot avaient souvent le mauvais signe (cest--dire positif). Le fait dutiliser simplement les salaires denfant moyens agricoles pour le Faritany de lenfant rendait de maigres rsultats similaires.

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Toutefois, il peut tre dduit des donnes sur les mnages quau moins quelques enfants des campagnes frquentant des coles primaires prives ne sont pas numrs dans lenqute communautaire. Vraisemblablement, ces coles nont pas t releves parce quelles taient relativement non importantes, compares aux coles de la liste. Ceci est confirm par le fait que dans les communauts o il ny avait pas dcoles primaires prives portes sur la liste de lenqute communautaire mais dans lesquelles nous avons nanmoins trouv des lves du priv selon les donnes sur les mnages, le nombre dlves du priv est faible : entre 2 et 3 en moyenne, compar environ 9 pour les communauts o lexistence dune cole prive est rapporte. Pour notre calcul conomtrique du choix de lcole primaire, qui utilise les caractristiques scolaires rassembles partir de lenqute communautaire, ces cas reprsentent avec vidence un problme de donnes manquantes : nous manquons dinformations en ce qui concerne les coles frquentes par quelques (encore quils soient trs peu nombreux) membres de la communaut. Dans dautres cas, nous avons t confronts essentiellement au problme oppos, celui qui concerne dhabitude galement les coles prives : le type dcole tait list sur le questionnaire de la communaut, mais aucun des mnages interrogs dans la communaut navait denfant le frquentant. Do notre incapacit utiliser les donnes de lenqute sur les mnages pour construire une tarification locale (les cots mdians de scolarisation au sein de la communaut) pour ces coles. Pour les calculs, nous excluons les communauts prsentant lun ou lautre de ces problmes de donnes. Ceci a pour rsultat de rduire lchantillon de 2 675 1 820 enfants gs de 6 12 ans.29 Comme toujours, lorsquon traite les rductions dchantillo pour des raisons qui tiennent aux donnes, il est ncessaire dtre conscient du potentiel de biais de slection prsent dans les calculs de paramtres. Ceci adviendra si les communauts laisses de ct diffrent systmatiquement de celles qui sont comprises dans le calcul en termes de caractristiques non mesures affectant la demande denseignement.30 2. Les taux dinscription et la disponibilit en coles

Ceci ninclue pas une premire rduction de lchantillon de 125 enfants de communauts o les caractristiques nont pu tre opposes aux informations portant sur le type dcole, typiquement parce quun nombre diffrent dcoles a t rapport dans les dossiers spars concernant le type dcole et les caractristiques des coles. Lchantillon exclue de mme les enfants du pr-scolaire et ceux qui ont dj pass les examens de fin dtudes primaires lge de 12 ans. 30 Remarquons que nous ne nous contentons pas de laisser simplement les individus qui frquentent les coles ne figurant pas sur la liste (pour traiter du premier problme relatif aux donnes), pas plus que nous nexcluons des coles de la liste mais non frquentes de lensemble dcoles choisies (pour traiter du deuxime problme). Ceci impliquerait presque certainement de plus graves problmes de slectivit. Dans le premier cas, nous serions entrain dliminer des individus qui. compte tenu du fait quils trouvent opportun de faire un certain trajet jusqu une cole non locale cense tre meilleure (typiquement prive), qui ont des chances de diffrer de lchantillon restant en termes de prfrence en matire dducation. Dans le second cas, nous serions entrain de mal interprter les choix rels dont disposent les individus de la communaut. Au lieu de laisser les observations sur les individus (et les coles) de cette manire, par consquent, nous excluons les communauts pour lesquelles les informations taient partielles pour lune ou lautre des raisons dcrites.

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Le Tableau 10 montre les taux de non-inscription et les taux dinscription dans lenseignement primaire public et priv pour lchantillon de lvaluation des enfants gs de 6 12 ans, par quartile de dpenses per capita de mnage rural. Comme lchantillon est dominance rurale, les divisions du quartile utilises sont celles gnres partir de lchantillon de tous les mnages ruraux. A linstar de ce que nous avons vu prcdemment dans la section qui dcrit lducation, il existe de trs grandes diffrences par niveau de revenu dans la configuration des inscriptions de lenseignement primaire. 59% des enfants du quartile le plus pauvre ne frquentent pas lcole, compars tout juste 31% des enfants du quartile le plus riche. Les inscriptions dans lenseignement primaire priv sont de loin moins dominants par rapport aux inscriptions dans lenseignement public, en ce quils reprsentent seulement 15% de toutes les inscriptions de cet chantillon. Toutefois, ce ration augmente en flche avec le quartile de dpenses. Pour le quartile le plus riche, le ratio total dinscription dans le priv est de 0,26, contre seulement 0,12 pour le quartile le plus pauvre. Le tableau montre galement le pourcentage dindividus, accompagn du nombre dcoles primaires publiques et prives disponibles dans la localit. Un type dcole est considr comme disponible si cette cole figure sur la liste de lenqute des commmunauts comme tant une des coles (dans un total maximum de trois coles) les plus frquentes par les rsidents de la communaut. Le tableau indique que tandis que des coles primaires publiques soient toujours disponibles, la portion de lchantillon qui opte pour lenseignement priv dans cet chantillon dominance rurale, est en gnral rduite - 23% en moyenne. Ces chiffres se rapportent lchantillon dvaluation. Comme il vient dtre expliqu, cet chantillon exclue les communauts pour lesquelles les coles prives ne figurent pas sur la liste, mais pour lesquelles un ou plusieurs lves de lenseignement primaire priv sont rprs dans les donnes correspondantes sur les mnages. Si nous incluions ces communauts dans lchantilon, et si nous dfinissions la disponibilit en coles primaires prives comme signifiant soit que lcole figure dans lenqute des communauts soit quun enfant de la localit est dclar comme frquentant une cole prive, la portion de lchantillon disposant dune cole prive est substanciellement plus grande - 44%- quoique encore bien endessous de la disponibilit en coles publiques. Toutefois, disponibilit est un terme relatif. La dfinition large inclue les communauts dans lesquelles, par exemple, existe un seul lve dcole primaire rpive frquentant une cole ne figurant pas sur la liste de lenqute des communauts. Dans de tels cas, lcole prive est vraisemblablement situe hors de la localit et, de faon raliste, peut ne pas offrir une alternative faisable pour la plupart des mnages de la communaut. Il sensuit quen termes pratiques, la diffrence qui marque la disponibilit en coles prives dans lensemble des chantillons dvaluation nest, trs vraisemblablement, pas aussi dramatique quil ne ressort des chiffres que lon vient de citer.31 La disponibilit en coles prives, si elle est en gnral faible, augmente en flche avec le niveau de dpenses du mnage, tout particulirement aprs le troisime quartile. En dautres termes, les riches jouissent dun accs plus grand
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En fait, les ratios dlves de lenseignement public et du priv dans la totalit des chantillons destimation sont beaucoup plus rapprochs : 0,21 contre 0,18.

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lenseignement primaire priv, en ce quils ont tendance rsider dans des communauts desservies par lenseignement priv. Bien entendu, il nest pas surprenant que les coles prives, qui sont plus chres que les tablissements scolaires publics, soient localises dans des zones o les revenus des mnages sont levs.32 Le tableau suggre que les pauvres peuvent avoir moins tendance frquenter les coles prives, en partie parce que ces derniers ne sont pas facilement accessibles, plutt que parce quils ne pourraient pas se le permettre. Nous reviendrons cette question plus loin, o nous simulons les effets sur les inscriptions, dune expansion des coles prives dans des zones qui ne sont pas actuellement desservies par le secteur priv. 3. Lenqute des communauts sous lEPM : les caractristiques des coles prives Le Tableau 11 prsente les donnes relatives aux cots scolaires au niveau du Primaire et autres caratristiques par type dcole et quartile de dpenses per capita du mnage. Comme il a t dcrit plus haut, les cots sont reprsents par les dpenses mdianes dducation par lve et pour chaque type dcole, par la communaut, calcules daprs lenqute des mnages. Ces cots, qui refltent en grande partie des frais de scolarit beaucoup plus levs dans les coles prives, sont environ trois fois plus considrables pour les coles primaires prives que pour les coles publiques, le rapport tant uniforme travers le shma de rpartition des dpenses. Toutefois, pour les deux alternatives scolaires, les dpenses scolaires mdianes augmentent avec le quartile de dpenses. Ceci reflte en partie les frais rclams par les coles localises au sein de communauts plus aises, mais toujours est-il que les autres dpenses scolaires sont galement plus leves. Dans lenqute des communauts, les informations relatives aux caractristiques des coles ont t collectes pour trois coles primaires frquentes par les rsidents du Fokontany. Le tableau montre les moyennes des caractristiques des plus proches coles de chaque type (publiques ou prives); ce sont les mesures de la qualit des coles, utilises dans lvaluation. Premirement, nous comparons les moyennes de lchantillon en ce qui concerne les coles publiques et prives, telles que le montre la dernire colonne. Dans la mesure o ces indicateurs sont proxies (?) pour la qualit de lcole, les chiffres impliquent que les coles primaires prives sont dune qualit suprieure par rapport aux coles publiques, quoique les diffrences ne soient pas grandes. Le ratio moyen lve-enseignant dans lcole prive locale la plus proche est de 45, compar 55 dans lcole publique la plus proche. Lutilisation de la mme salle de classe par des classes diffrentes est un fait constatable dans 56% des coles prives, compare 67% pour les tablissements scolaires publics. Les indicateurs ayant trait ltat de linfrastructure en montrent plus en ce qui concerne les diffrences. Par exemple, 40% des coles prives les plus proches sont quipes de fentres en bon tat (aucune fentre de brise, sinon trs peu), si on les compare tout juste 6% dcoles publiques. Ltat des btiments
Cest--dire que les coles prives dmarrent dans des zones o la demande, base sur les revenus, est cense tre leve. Une autre explication du modle du tableau est que les coles prives sont construites dans de zones forte densit de population, qui se trouvent tre aussi les plus riches; ceci pourrait aussi conduire la corrlation que nous avons observe, entre quintile de dpenses et disponibilit.
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scolaires est dclare bonne ou moyenne dans 87% dcoles prives, le mme constat ntant valable que pour 40% des coles publiques. En ce qui concerne la variation des caractristiques par niveau de dpenses du mnage, les mnages aiss paraissent jouir dun accs des coles primaires publiques de qualit suprieure. A lexception du ratio lve-enseignant et de la taille de classe maximale, les indicateurs de la qualit des coles publiques samliorent en gnral mesure quaugmente le quartile de dpenses, quoique les diffrences ne soient pas vraiment aberrantes. Par exemple, parmi les deux premiers quartiles, la variable moyenne de partage de salle est denviron 0,69, compare 0,62 pour les deux quartiles suprieurs. De plus, lcole publique la plus proche est quelque peu voisine pour les mnages ruraux plus aiss : la distance moyenne jusqu lcole est de 0,14 kilomtres pour le quartile suprieur, compare 0,35 kilomtres pour les quartile le plus bas.33 De mme pour les coles prives, le tableau montre que les caractristiques des coles, tout prendre, samliorent avec le niveau de dpenses. Ce tableau, combin avec le tableau prcdent, indique par consquent ce qui suit. Premirement, les mnages ruraux les plus aiss jouissent dun accs plus grand aux coles primaires prives, lesquelles sont, daprs ce que suggrent nos donnes relatives aux qualits des coles, prsentent une qualit suprieure aux coles publiques. Deuximement, les mnages plus riches ont aussi leur porte des coles publiques locales dune qualit lgrement plus suprieure que ceux les coles la porte des mnages plus pauvres. Dans ce sens, les mnages ruraux riches sont doublement avantags lorsquil sagit doptions pour lcole primaire. Ces diffrences dans la disponibilit et la qualit devraient avoir des effets sur les insciptions relatives des pauvres et des non-pauvres, tout fait en marge des effets que peuvent avoir le revenu. Les donnes prsentes au tableau 11 mettent aussi en exergue ltat gnral dplorable des coles primaires en zone rurale, tout particulirement les coles publiques. Dans environ deux-tiers des coles publiques de notre chantillon, diffrentes classes doivent partager la mme salle. On imagine sans peine quune telle pratique interfre sur les capacits des lves assimiler lenseignement. En outre, les indicateurs relatives ltat des btiments scolaires punliques suggrent que ces coles sont en gnral en tat de dgradation, ce qui peut galement avoir des effets prjudiciables sur la qualit de lducation que les enfants reoivent. Il sensuit que ces rsultats descriptifs saccordent avec les proccupations largement exprims, portant sur la qualit infrieure et en voie de dclin des coles publiques. 34

D. Rsultats de lstimation
Les rsultats du modle logit embot de choix dcole primaire sont montrs au Tableau 12. En raison de la normalisation, les calculs du modle ne
Il nous faut observer que la distance dclare jusqu lcole publique la plus proche est de zro pour la majorit des cas pour tous les quintiles, cest--dire que la plupart des communauts sont desservies par une cole publique situe dans le vilage mme. 34 Malheureusement, lenqute des communauts sous lEPM na pas collect de donnes sur dautres mesures de la qualit telles que la disponibilit en fournitures et linstruction des enseignants.
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doivent pas tre interprts comme montrant un effet des variables exlicatives sur lutilit partir dune alternative particulire pour une cole (cole publique ou cole prive), relativement lutilit partir de loption de base, savoir la noninscription.35 Les calculs pour les variables de prix dans le modle - les cots annuels de scolarisation, en interaction avec le quartile de dpenses par capita - sont gnralement ngatifs, comme il fallait sy attendre, et tout prendre, significatifs statistiquement. En ce qui concerne les coles publiques, les coefficients de prix tombent en valeur absolue mesure quaugmentent les dpenses du mnage, indiquant que les pauvres sont plus sensibles que les riches au prix de la scolarisation. Ceci, comme nous lavons observ, est une dcouverte typique des tudes portant sur le choix des prestataires dans les pays en voie de dveloppement. Un modle similaire est observable en ce qui concerne lcole prive - en fait, leffet estimatif des prix de lenseignement priv savre positif pour le quartile suprieur, quoique le coefficient ne soit pas significatif. La distance jusqu lcole la plus proche est marque de leffet ngatif escompt pour lcole publique, mais est sans effet pour lcole prive. Ceci peut indiquer que les parents sont moins sensibles aux variations dans les distances jusquaux coles dune qualit perue comme suprieure (cest--dire les coles prives). Il faudrait garder lesprit, cependant, que les possibilits de choix, dans le modle, tendent exclure les coles qui sont les plus loignes, puisque ces coles ont plus tendance tres prives

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Voir lannexe A pour des dtails supplmentaires.

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que publiques parce que les coles publiques sont plus communes, do le fait quelles se trouvent typiquement plus prs. Si lon avait pu disposer dinformations sur les distances jusqu ces coles loignes, nous pourrions trouver plus dun impact estimatif de la distance sur les coles prives. Les cacluls relatifs aux attributs des infrastructures scolaires indiquent que en ce qui concerne lcole primaire publique - la qualit de lcole joue un rle significatif dans la dcision des parents touchant la solarisation de leurs enfants. Lusage dune mme salle de classe par des classes multiples a un impact ngatif hautement significatif sur lutilit, sagissant dune cole publique, tandis que le bon tat des fentres a un impact positif significatif. Pour ce qui est de lcole prive, dun autre ct, les caractristiques des coles nont pas deffets significatifs. Il est possible que les amliorations grandissantes que connaissent les coles ont des effets plus importants sur les performances des lves lorsque la qualit est infrieure, de telle sorte que les effets de la demande pour de telles amliorations seront plus grands en ce qui concerne lalternative pour la qualit infrieure. Il sensuit que les diffrences des effets lis aux caractristiques des coles, sur les les probabilits de choix en faveur du public ou du priv, peuvent reflter la qualit infrieure des coles publiques.36 Le coefficient sur la variable dummy dtre de sexe fminin nest pas significatif, ceci indiquant que le genre na pas dimpact sur le choix en faveur dune cole publique ou prive. Comme les calculs mesurent les effets de la variable sur lutilit partir de chaque choix dcole par rapport la non-inscription, ceci est quivalent au non-impact du genre sur les inscriptions du primaire en gnral, et en accord avec les taux dinscription semblables pour les garons et les filles, tel quil a t rapport plus haut. Comme il fallait sy attendre, lducation scolaire des parents a pour effet daugmenter la demande denseignement primaire aussi bien public que priv, par rapport la non-inscription. Pour les parents des deux tendances et pour les deux alternatives de scolarisation, parvenir lcole secondaire (ce qui est rare en zone rurale) a des effets plus forts que de parvenir lcole primaire. Le revenu du mnage est reprsent, dans le modle, par les dpenses du mnage par tte. toutefois, parce que le modle comprend galement les dummies de dpenses du quartile en intercation avec les cots de scolarisation, les effets du revenu ne peuvent pas tre valus partir des coefficients sur les variables de dpenses du mnage. Ces effets sont mieux valus grce aux calculs des probabilits dinscription pour diffrents quartiles. De tels calculs indiquent que le niveau de dpenses du mnage a de grands impacts, dune manire gnrale, sur les probabilits dinscription du primaire : en matrisant les autres facteurs, la probabilit dinscription double presque lorsquon va des dpenses moyennes du quartile de la

Les premires spcifications incluaient galement le ratio du nombre total dlves/nombre denseignants, qui navait pas deffet sur lcole publique mais donnait, pour lcole publique, le mauvais signe - cest--dire positif. Ce dernier rsultat (galement trouv par Alderman et al. dans leur tude du Pakistan) peut simplement tre le reflet du fait que la demande locale leve en coles rsulte en des tailles de classe plus grandes. Il sensuit que lindicateur de la qualit est particulirement susceptible aux problmes de simultanit. Pour cette raison, et parce que les donnes relatives un certain nombre de cas ne sont pas fiables (par ex. zro lves ou enseignants dclars pour lcole), nous avons abandonn cette variable lors de la spcification finale.

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base, aux dpenses moyennes du quartile du haut. 37 Ces calculs montrent, de plus, que l o loption pour lcole prive est disponible, les augmentations dans les inscriptions font suite majoritairement aux changements qui interviennent plutt dans lenseignement priv que dans celui public.38 Ceci montre quil existe un effet fort du revenu sur la scolarisation prive, qui est indpendant de lassocation entre revenu et disponibilit en cole prive. Comme nous lavons mentionn au dbut, les baisses qui ont marqu les inscriptions de lenseignement primaire Madagascar au cours des deux dernires annes ont souvent t attribues aux rductions subies par les revenus des mnages et la baisse de la qualit des tablissements scolaires publics. Les deux facteurs mergent en effet comme des explications plausibles, la lumire des calculs conomtriques. Parmi les variables de composition du mnage, les augmentations du nombre denfants du mnage saccompagnent dune rduction de la demande denseignement priv, non denseignement public. Le constat dun effet ngatif du nombre denfants rsulte des dcouvertes communes des travaux empiriques portant sur la scolarisation dans les pays en voie de dveloppement, et cet effet est dhabitude attribu au fait que, toutes choses tant gales, il y a moins de ressources disponibles par enfant dans les familles nombreuses.39 La localisation importe tout aussi bien. Par rapport Antananarivo, le fait de rsider dans la province (Faritany) de Toamasina augmente la demande pour lun des deux types denseignement primaire, tandis que le fait de rsider Toamasina et Toliary rduit cette tendance. Ces dummies de Faritany peuvent valu les diffrences de revenu ou de richesse (mme quand les dpenses du mnage sont entres diretement dans le modle) : en particulier, Toliary est la province la plus pauvre de Madagascar. Par ailleurs, ces dummies de Faritany peuvent reflter les diffrences rgionales, non mesures, touchant la qualit des coles. Enfin, la valeur de (formule ...) se trouve entre 0 et 1, indiquant que la structure du modle logit embot groupant les choix pour lenseignement public et lenseignement priv est approprie (voir Annexe A).

Par exemple, en prenant lchantillon qui prsente une seule cole publique disponible et en gardant toutes les autres variables aux moyennes de cet chantillon, le taux prvisible des inscriptions du primaire augmente de 0,31 0,57, soit une hausse proportionnelle de 84%. Les dpenses moyennes du mnage par tte pour le quartile suprieur sont environ 3,4 fois suprieures celles du quartile le plus bas, ce qui implique une lasticit du revenu (gale au changement de pourcentage dans le probabilit en sus du changement du pourcentage de revenu) denviron 0,24. Remarquons que cest l une approximation grossire de llasticit-revenu, compte tenu de ce que le changement dans le revenu ainsi considr est loin dtre un changement marginal. 38 Pour lchantillon o il y a disponibilit dcoles aussi bien publiques que prives, 80% de la hausse prvisible dans les inscriptions du primaire en gnral viennent des augmentations des inscriptions du priv. 39 Toutefois, plutt quun lien de causalit entre taille de la famille et scolarisation, ceci peut reflter une htrognti parmi les mnages : les parents qui prfrent des enfants plus nombreux (parce quils sont, par exemple, plus traditionnels) peuvent aussi avoir des prfrences relativement moins prononces pour la scolarisation.

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b. Les lasticits-prix Parce que le modle logit embot est non-linaire dans les donnes et les, il nest pas possible de jauger la grandeur des effets des prix directement partir des calculs de paramtres eux-mmes. Au lieu de cela, ces effets doivent tre calculs partir des calculs et des donnes. Ceci fait lobjet du Tableau 13, dans lequel nous calculons les lasticits des prix pour la scolarisation dans le public et le priv, par quartile de dpenses. Le tableau montre les moyennes du quartile pour ses lasticitsprix croises propres (directes) pour chaque alternative de scolarisation.40 Les colonnes 1 et 2 montrent les lasticits - prix pour lcole publique, calcules pour le sous-chantillon qui fait valoir une option pour lcole publique (presque 2% de lchantillon). Dans lensemble, la demande dcole publique est relativement inlastique pour le prix. Llasticit moyenne et de 0,27, ce qui signifie quun doublement de cot conduirait un dclin proportionnel de 27% dans la probabilit dinscription (cest--dire dans le taux prvisible dinscription).41 Toutefois, il y a de trs grandes diffrences dans les moyennes par quartile, qui refltent le modle de calculs des paramtres. Llasticit accuse un dclin de -0,51 pour le quartile le plus pauvre essentiellement zro pour le quartile le plus riche. Ainsi, les pauvres sont moins sensibles que les riches aux changements que subit le cot des coles primaires publiques, un modle qui comporte des implications (mises en vidence dans le simultaions qui suivent) pour les effets, sur la rpartition, dune hausse des frais de scolarit dans les coles publiques. Les effets croiss de la demande sur les inscriptions dans lenseignement priv, prsents dans la deuxime colonne, paraissent trs petits, mais ceci reflte le fait que pour la plupart de cet chantillon il nexiste pas dcole prive disposition. Les colonnes 3 et 4 montrent les mmes lasticits pour lchantillon le plus petit, pour lequel les deux options de scolarisation existent. Ici, les effets prix croiss sont plus grands, ce qui indique que les mnages se tourneront volontiers vers le coles prives - dans la mesure o il en existe - en rponse aux augmentations que subissent les cots des coles publiques. Pour cet chantillon, les lasticits des prix du priv sont aussi calculs (les deux dernires colonnes). Elles sont plus grandes que la moyenne des lasticits constates pour lcole publique, mais comme pour lcole publique, elles accusent une chute en valeur absolue avec le quartile de dpenses. Llasticit positive calcule pour le quartile suprieur reflte le coefficient-prix positif, mais insigifiant, du modle logit embot.

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Llasticit-prix propre pour une alternative de scolarisation monte le changement dans le pourcentage de la demande pour lalternative (la probabilit dinscription) partir dun changement de 1% de son prix. Llasticit croise dune alternative j par rapport une alternative k montre le changement de pourcentage de demande pour j partir dun changement de pourcentage dans le orix de k. 41 Ceci reflte en partie lutilisation des cots directs plutt que des cots scolaires totaux (directs et indirects) dans les calculs de llasticit. Llasticit est le drivatif de la probabilit

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E. Simulations de politiques
Comme il a t observ de bonne heure, il a t propos des frais de scolarit plus levs pour lenseignement public (ou linstitution de frais de scolarit pour des tablissements scolaires actuellement daccs gratuit), pour traiter de ltroitesse des budgets dducation et pour financer les amliorations qualitatifs tant ncessaires. Les simulations qui suivent traiteront de la possibilit de raliser un recouverment des cots damlioration de la qualit; pour le moment, nous nous attacherons regarder les effets des augmentations de prix sur les seules inscriptions.

Llasticit moyenne des prix relativement faible de la demande dcole publique suggre la possibilit que soient imposes des hausses modres des frais de scolarit sans quil en rsulte des consquences graves pour les niveaux moyens dinscription. Dun autre ct, la plus grande sensibilit estime des pauvres aux cots de scolarisation engendre des proccupations en ce qui concerne les fruits potentiels dun telle politique au plan de la rpartition. Afin dexaminer cet aspect plus profondment, les Tableaux 14 et 15 rapportent les rsultats de simulations daugmentations des frais dans les coles publiques de diffrents montants. Le premier tableau montre les dpenses gnrales annuelles du mnage par enfant, pour lcole publique, qui se montent un peu plus de 6 000 Fmg. Toutefois, ce montant inclue aussi bien les frais de scolarit que les autres dpenses du mnage pour lducation. Les frais moyens rclams dans les coles publiques sont de seulement 591 Fmg (761 fmg si nous comptons seulement les 75 % de lchantillon pour qui la taxation mdiane de frais en cole publique primaire est positive). Il sensuit quune hausse de 1 000 Fmg reviendrait en moyenne presque doubler les frais actuels. Le tableau montre pour lenseignement public, lenseignement priv, et lenseignement primaire en gnral, les probabilits dinscription initiales moyennes du quintile (cest--dire les probabilits prvisibles aux cots de scolarit actuels), les changements du point de pourcentage dans la probabilit ? (auxquels nous nous rfrons galement comme tant le changement absolu dans la probabilit).42 La range du bas de la seconde colonne indique que le taux dinscription dans lcole publique chutent selon une moyenne de 1,5 points de pourcentage suite une hausse de 1 000 Fmg des cots. La baisse moyenne proportionelle est denviron 3%.43 Les diffrences par quartile de dpenses sont significatifs. Le taux dinscription subit une chute plus grande pour le premier quartile (2,7 points de pourcentage), tandis que le quartile le plus riche ne connat aucune rduction. En termes de proportionalit, le baisses sont aussi beaucoup plus importants pour les quartiles les plus bas.

Les changements simuls dans les inscriptions, dans ce tableau et les tableaux suivants, se basent sur les probabilits calcules en utilisant les paramtres estimatifs du modle logit embot et des donnes. Les probabilits sont calcules pour chaque individu dun quintile et les moyennes sont prises pour obtenir les taux moyens dinscription et les changements quils subissent. 43 Ce dclin proportionnel de juste 3% pourrait sembler petit en regard de la grandeur de llasticit des prix rapport plus haut (- 0,27), ce qui implique que doubler les cots quivaudrait rduire la probabilit dinscription de plus dun quart. Toutefois, lessai considre une multiplication par deux ( peu prs) des frais de scolarit, non pas des cots totaux (toutes les dpenses scolaires). Les frais de scolarit constituent juste une faible partie des cots totaux que le mnage supporte loccasion de la mise dun enfant lcole, donc laugmentation relle du pourcentage de cots est faible.

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Ce dernier modle drive en fait directement des lasticits-prix plus grandes chez les pauvres, ds lors quune lasticit plus grande implique un changement proportionnel plus important de la demande partir dune augmentation donne du pourcentage dans les prix. Il existe une implication supplmentaire : mathmatiquement, une baisse proportionnelle des inscriptions plus grand chez les pauvres que chez les non-pauvres implique que la part des pauvres dans les inscriptions totales dans lenseignement public chute. En dautres termes, lincidence de lenseignement primaire publique devient moins progressif suite une hausse des prix.44 Remarquons quen mettant cette conclusion, nous prsumons que les avantages de la scolarisation peuvent tre mesus en termes de 0,1 indicateurs dinscription. Sont dun intrt gal - ou mme suprieur - aux impacts sur les inscriptions dans les coles publiques, les impacts dune hausse des frais de scolarit dans ces coles sur le niveau de rpartition de lensemble des inscriptions de lenseignement primaire (public et priv). Celles-ci dpendront du niveau de variation, travers les quartiles, des lasticits croises de la demande (leffet sur les inscriptions dans le priv, dun changement des prix dans lenseignement public) ainsi que de la variation, travers les quartiles, de loffre dalternatives prives. Les augmentations du point de pourcentage sont, de fait, plus grandes pour le quartile infrieur (colonne 5). Ceci se constate en dpit de la plus grande disponibilit en coles prives, pour les quantiles plus riches, et reflte la grande lasticit-prix croise de la demande chez les mnages plus pauvres. Nanmoins, comme le montrent les deux dernires colonnes, les rductions absolues et proportionnelles de lensemble des taux dinscription du primaire, rsultant dune hausse des frais de scolarit dans lenseignement public, comme les taux dinscription pour la seule cole publique, sont plus importants pour les deux quartiles de dpenses infrieures. Ces changements dans les inscriptions, et leur rpartition , sont faibles partir du niveau dhausse des frais de scolarit considre dans la simulation. Parce que la demande denseignement public primaire est relativement inlastique en regard des prix, des hausses modres des frais de scolarit sont possibles sans quil sensuive des consquences graves pour les niveaux moyens dinscription, bien que comme nous venons de le voir, elles produiront des effets indsirables sur la rpartition . Toutefois, on devrait faire remarquer quune hausse de 1 000 Fmg nirait pas dans le sens dun recouvrement effectif des cots, car elle reprsente un trs petit pourcentage des 50 000 Fmg, selon les calculs, dpenss par le gouvernement par lve du primaire au cours de lanne de lenqute (Banque Mondiale, 1996). Quel serait alors leffet de hausses plus substantielles des frais sur les inscriptions ? Le Tableau 15 montre leffet quaurait linstitution gnralise de frais de scolarit dun montant de 5 000 Fmg par an, ce qui reprsenterait environ 10% des dpenses du gouvernement par lve. Ceci est encore au-dessous des frais de scolarit moyens rclams par les coles prives (qui sont denviron 6 150 Fmg),
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Nous devrions souligner que ce qui est dit ici se rfre aux changements touchant lincidence, mesurs en parts du quantile dans les inscriptions totales. Ceci ne signifie pas ncessairement quune augmentation des frais de scolarit soit rgressive dans le sens o ce terme est utilis (dans la littrature des finances publiques) pour indiquer que la perte de bien-tre rsultant dune augmentation de prix serait plus importante pour les mnages pauvres; ceci ne dcoule pas logiquement des lasticits plus grandes pour les pauvres. Sur ce point, voir Dow (1995).

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mais est du mme ordre de grandeur. Ici, nous assitons des baisses plus significatives de la demande. Les inscriptions dans lenseignement public tombe de 6,4 points de pourcentage, soit une baisse proportionnelle de 15%. La hausse des inscriptions du priv ne compense pas la baisse de la scolarisation dans le public; il sensuit que le taux densemble des inscriptions du primaire chute de 51% 45%. Ainsi, une hausse de prix de cet ordre de grandeur aurait, du moins en labsence de mesures daccompagnement apportant des amliorations dans les coles, a des impacts non-insignifiants sur les inscriptions du primaire dans les coles publiques et dans lensemble. Le tableau indique galement que, comme auparavant, les baisses des inscriptions seraient plus considrables chez les enfants du niveau le plus infrieur de la rpartition des dpenses. Avant de passer aux autres simulations, deux remarques doivent tre faites. Tout dabord, les conclusions prcdentes (ainsi que celles qui vont suivre) concernant les changements dans le niveau et la rpartition des inscriptions scolaires sappliquent uniquement la population rurale; lattention sur les zones rurales est dicte par le champ dinvestigation mme de lenqute de communauts qui, quelques exceptions prs, sest limite aux communauts rurales. Toutefois, compte tenu du fait que les rponses comportementales sont similaires en zone rurale comme en zone urbaine, nous devrions nous attendre ce que les conclusions se gnralisent dans un sens qualitatif lensemble de la population.45 En second lieu, il faudrait garder prsent lesprit le fait que les tableaux font tat de changements dans les taux dinscription prvisibles par quantile - le nombre dinscrits par nombre denfants dge scolaire du primaire - et non pas le nombre dinscrits par tte. Retenir le critre par enfant est une manire logique de considrer la scolarisation, comme il a t discut prcdemment. Comme nous lavons aussi soulev, cependant, cette approche contraste avec lapproche de lanalyse standard de lincidence des avantages, qui rpocderait normalement au calcul des avantages sur une base per capita. Les conclusions relatives la rpartition des inscriptions scolaires - et les changements quelles subissent -, ne sont pas ncessairement immuables selon quon choisit la perspective per capita ou celle par enfant; cela tient au fait que les mnages faible revenu on tendance avoir plus denfants. Par exemple, une faible augmentation du point de pourcentage dans le taux dinscription chez les pauvres, en comparaison avec les non-pauvres, concide avec un plus grand nombre absolu, ou nombre per capita, de pauvres devenus inscrits.46 Pour ce qui est du cas, que lon vient de soulever, de lhausse des frais de scolarit dans les coles publiques, le ratio de baisse du point de pourcentage des taux dinscription (par enfant) des quartiles de la base et du sommet prsents aux

Un autre aspect de la focalisation sur le monde rural est que les termes de pauvres et nonpauvres tels quutiliss ici doivent tre pris dans un sens relatif. 70% des Malgaches sont dfinis comme pauvres au sens absolu (Banque Mondiale 1996) et cette dfinition sappliquerait presque 80% de la population rurale. Pour les besoins de la discussion, pauvres et non-pauvres peuvent tre considrs en rfrence aux moitis infrieure et suprieure, respectivement, de la rpartition rurale des dpenses. 46 En contraste, les conclusions sur la direction des changements dincidence (cest--dire les changements dans les parts de chaque quartile), qui, comme il t observ, se basent sur les comparaisons des changements proportionnels survenant dans les probabilits dinscription de chaque quartile, ne sont pas dpendantes du choix pour une optique per capita ou une optique par enfant.

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tableaux est plus petit que le ratio des nombres dinscription prvisibles perdus du quartile de base ou quartile du sommet. 2. Amliorations de la qualit Dans la mesure o les caractristiques des coles publiques tablies par les donnes sont de bons indicateurs de la qualit des coles, les rsultats montrent les effets quaurait sur les probabilits dinscription dans les coles publiques et dans lensemble de lenseignement primaire, llimination de la pratique consitant partager les salles de classe dans les coles publiques, l o elle existe.47 Les probabilits dinscription dans les coles publiques connaissent une augmentation dune moyenne de 8 points de pourcentage, en passant de 0,44 0,52, ce qui quivaut une augmentation proportionnelle de 18%. Il sagit l dun gain substantiel, tout particulirement si lon considre que le tableau montre les moyennes pour toutes les observations, y compris pour les comunauts qui ne font pas dexprience damlioration tout simplemet parce que le problme du partage des classes ne se pose pas dans les coles publiques de ces commuanuts. Pour lchantillon qui ne prsente pas de tels cas, le changement dans les inscriptions de lenseignement public est de 12%, soit une augmentation proportionnelle de 30%. La deuxime colonne indique que les taux dinscription chez les enfants appartenant la moiti du bas de la rpartition rurale des dpenses, augmentent lgrement plus par rapport aux taux dinscription chez les enfants appartenant la moiti au sommet; en dautres termes, la rpartition des accroissements des inscriptions dans les coles publiques, mesurs sur une base par enfant, favorise lgrement les quartiles infrieurs.48 Un facteur contribuant ce rsultat est que les mnages pauvres souffrent en fait de la qualit quelque peu plus basse des coles publiques locales, proxied ici par le dummy de partage de salles, ainsi, tout prendre, ils bnficient le plus des amliorations. En termes proportionnels, les diffrences entre les quartiles sont plus grandes, et refltent les faibles niveaux dinscription [initial applies to ?...] chez les pauvres. Les inscriptions dans les coles publiques, pour le quartile le plus pauvre, monte de 21% compars 12% pour le quartile le plus riche (colonne 3). Ainsi, la part des inscriptions totales dans les coles primaires publiques dtenue par les pauvres connat une hausse suite aux amliorations apportes. Comme certains mnages sont amenes passer des coles prives aux coles publiques en consquence de ces amliorations, les gains dans lensemble des inscriptions du primaire (tels que le montre lavant-dernire colonne), sont lgrement plus petits que pour les seules coles publiques. Remarquons, toutefois, que les gains dans lensemble des probabilits dinscription, aussi bien en termes absolus que relatifs, favorisent plus les pauvres [ que les mesures quivalentes pour les inscriptions dans les coles publiques ?]. Ceci parce que les transitions prvisibles dun type dcole lautre, par les enfants pauvres, consistent en grande
Autrement dit, la variable du partage des salles de classe est rendue zro pour ces observations, et les probabilits dinscription pour chaque type dcole fait lobjet dun nouveau calcul. 48 Si on la mesure partir dune base per capita plutt que par enfant, la rpartition des changements dans les inscriptions paratrait plus favorable aux pauvres parce quon dnombre plus denfants dans les quartiles de dpenses infrieurs.
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partie en changements de non-inscription vers inscription en cole publique, tandis que les plus aiss (relativement aux pauvres) ont plus tendance simplement passer des coles prives aux coles publics en rponse lamlioration de la qualit.49 Le Tableau 17 simule une amlioration de ltat des lieux, reprsente par ltat des fentres. Pour cette simulation, nous recalculons les probabilits de choix aprs avoir dfini la variable dindicateur pour le bon tat des fentres 1 partour o elle est en fait gale zro. Dans ce scnario galement, on observe dimportantes augmentations dans les inscriptions lcole publique et dans lensemble des inscriptions - plus importantes, en fait, que dans la simulation de partage de salle. Les augmentations des taux dinscription lcole publique peu prs rparties de manire gale travers les froupes de dpenses, quoique elles soient sensiblement plus petites pour le quartile le plus riche. Les gains proportionnels dans les inscriptions lcole publique et les inscriptions en gnral, sont des gains particulirement importants pour les quartiles les plus bas. Toutefois, un mot de rserve doit accompagner linterprtation de ces rsultats. Pour seulement 6% des coles publiques, la variable dummy de ltat des fentres est zro (bien que comme dans le cas de non-partage de salles de classe, il y ait une corrlation positive avec les dpenses per capita). Ceci peut faire que les rsultats soient quelque peu moins fiables que dans le cas prcdent. Toujours est-il quune image logique merge de ces simulations damliorations de la qualit. Les politiques tendant augmenter la qualit dans les coles publiques conduiront des gains importants dans les inscriptions lcole primaire publique, ainsi que dans lensemble des inscriptions du primaire. Les taux dinscription chez les enfants appartenant au niveau infrieur de la rpartition des dpenses augmenteront au moins dautant, en gnral plus, que les taux au sommet. En termes proportionnels, les gains sont beaucoup plus importnats chez les pauvres, pour qui la part dans les inscriptions totales augmentent en consquence. Tel est le cas pour les inscriptions lcole publique tout particulirement, et pour lensemble des inscriptions du primaire. Bien entendu, quune politique rende lincidence de la scolarisation lcole primaire publique plus progressive, est une chose, mais liminer de fait ou rduire de manire significative les carts considrables dans les taux dinscription, entre pauvres et riches, en est une autre. Dans la simulation ci-dessus, llimination du partage des salles de classe a eu pour rsultat daugmenter le taux prvisible des inscriptions du primaire de 41 48% pour le quartile rural le plus pauvre, et de 69 74% pour le quartile le plus riche. Par consquent, le taux dinscription pour le quartile le plus pauvre, en tant que fraction du taux pour le quartile le plus riche, augmente seulement sensiblement, de 60 65%. Il apparatrait quune amlioration de la qualit des coles publiques, en dpit des avantages dmontrs plus haut, ne contribueraient pas normment llimination des grandes disparits dans la scolarisation entre les enfants issus de mnages faibles revenus et ceux issus de mnages revenus levs.
Rciproquement, une dgradation de la qualit dans les coles publiques implique que les pauvres auront tendance retirer carrment leurs enfants de lcole, tandis que les mnages plus aiss sont plus susceptibles de sopter pour des alternatives plus chres dans lenseignement priv. Ceci semble tre prcisment le scnario jou Madagascar partir des annes 1980.
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Toutefois, cette conclusion peut paratre trop pessimiste. Comme nous lavons soulign, ces simulations considrent les zones rurales uniquement. Compars aux mnages ruraux, les mnages urbains sont la fois plus aiss et plus susceptibles dinscrire leurs enfants dans les coles prives. Il est trs probable quils profitent de lexistence dcoles publiques de meilleure qualit, mesure non pas juste selon des indicateurs relatifs aux btiments ou la frquentation, mais aussi la qualit du corps enseignant (voir Banque Mondiale, 1995). Sur la base de la sensibilit des parents la qualit, montre par les calculs du modle ci-dessus, une dduction raisonnable est que les amliorations dans le qualit des coles, ciblant les zones rurales, ou plus gnralement les zones o les coles sont de basse qualit, conduira, lchelle nationale, une rduction de lingalit densemble qui frappe la scolarisation, plus importante que celle observe dans les simulations portant sur les seuls mnages ruraux.50 3. Des hausses des frais de scolarit pour financer les mesures damlioration de la qualit Dans cette section, nous traitons de la faisabilit du financement des mesure damlioration de la qualit dans les coles publiques, par le biais de la hausse des frais de scolarit. Nous avons, pour cela, recours ltude des effets, sur les inscriptions, de linstitution de mesures damlioration de la qualit tout en augmentant les frais de scolarit en appliquant divers montants. Ces simulations montrent la gamme de combinaisons faisables de recouvrement des cots, et les hausses dinscriptions pour une mesure particulire damlioration de la qualit.51 Nous considrons tout dabord llimination du partage des salles de classe dans les coles publiques. Le Tableau 8 montre, pour lenseignement primaire public et lenseignement primaire en gnral, les probabilits initiales moyennes dinscription du quartile, les probabilits aprs les amliorations, et les probabilits lorsque lamlioration est combine avec de hausses de 5 000 Fmg, 10 000 Fmg et 20 000 Fmg des frais de scolarit dans les coles publiques. Remarquons que lchantillon pour cettte simulation est compos denfants des communauts pour lesquelles lindicateur de partage de salles de classe est initialement gal 1. En regardant dabord aux inscriptions dans lenseignement primaire public, la comparaison des premire et deuxime ranges indique les gains importants dans les inscriptions, qui rsulteraient de lamlioration en labsence de changements dans les frais de scolarit. Comme il faut sy attendre, augmenter les frais de scolarit dans les coles publiques faire rduire le nombre des inscriptions, compensant
Les politiques de construction dcole dans les zones rurales qui ont rsult en une rduction de la distance jusquaux coles seront aussi progressives lchelle nationale, car la distance reprsente beaucoup une contrainte dans les zones rurales, qui sont plus pauvres. 51 Cet exercice peut tre compar lanalyse de la volont de payer, qui a souvent servi pour traiter de la faisabilit dune hausse des frais de scolarit pour financer des mesures damlioration de la qualit. La volont de payer montre la portion maximum de revenu laquelle les mnages renonceraient volontiers pour voir appliquer une mesure damlioration de la qualit; il sagit pour ainsi dire dune hausse des frais de scolarit qui permettrait au niveau dutilit des mnages de rester celui quil tait avant le changement de qualit. Notre approche est focalise sur les niveaux des inscriptions scolaires, non pas sur lutilit du bien-tre mnager.
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certains des gains occasionns par lamlioration. Toutefois, mme les hausses substantielles dans les niveaux des frais de scolarit ne compenseront pas totalement les gains moyens pour lchantillon (dernire colonne). Mme si les frais de scolarit augmentent 5 000 Fmg, le taux moyen dinscription dans lenseignement public reste bien au-dessus de son niveau initial davant lamlioration. Pour relativiser ceci, rappelons que ce montant est proche de la moyenne des cots totaux directs (frais de scolarit et autres dpenses scolaires) que les mnages engagent pour inscrire un enfant dans une cole primaire publique en zone rurale. Ce montant est aussi gal la fraction non-insignifiante des dpenses du gouvernement par lve, en ducation primaire, de 50 000 Fmg. Ces chiffres concernent toutefois lchantillon dans son entier. Comme lindique la comparaison des colonnes pour les quartiles de la base et du sommet, il y a beaucoup de variations autour de la moyenne des changements dans les inscriptions pour lchantillon, ce qui reflte la plus grande sensibilit des mnages pauvres aux hausses des frais de scolarit. Les frais de scolarit ne pouvaient subir une augmentation presque aussi gale pour le quartile plus le plus pauvre que pour le quartile le plus riche sans rduire le niveau des inscriptions du premier bien endessous des niveaux initaux. Par consquent, la politique idale de recouvrement des cots pour les amliorations dans les coles publiques serait celle qui applique des hausses diffrentielles des frais de scolarit - autrement dit, une discrimination des prix - et dans laquelle les frais de scolarit subissent une hausse plus grande pour les non-pauvres (quil sagisse des individus ou des communauts) que pour les pauvres. Lensemble des inscriptions dans lenseignement primaire (public et priv) est prsent dans la moiti infrieure du tableau. La hausse des frais de scolarit de lenseignement public qui maintient les inscriptions (globalement) aux niveaux initiaux davant les amliorations, est plus grande que celle qui maintient les inscriptions dans lenseignement public aux niveaux initiaux puisque certains mnages qui sont amens quitter le systme public choisiront les coles prives. Quant aux recettes totales perues par le gouvernement, cependant, les frais de scolarit plus levs seront compenss par la perte de certains lves payants de lenseignement [ublic. Les rsultats pour les amliorations apportes ltat des fentres sont prsents au Tableau 19. Les hausses des frais de scolarit qui accompagnent ces amliorations sont mme plus importantes que dans le cas prcdent; la rserve observe plus haut concernant lvaluation de ltat de fentres sapplique aussi ici. Ces simulations suggrent quil y existe une certaine perspective pour un recouvrement des cots pour financer les amliorations pour la qualit dans les coles primaires publiques. Les frais de scolarit pourraient subir une hausse significative pour financer les amliorations tout en maintenant la moyenne des inscriptions au moins aux niveaux antrieurs lamlioration. Bien entendu, il est prsumer que les politiciens veuillent aussi bien relever aussi bien la qualit dans les coles que voir les inscriptions augmenter.52 En dterminant le niveau appropri de
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Il et concevable que dans certains contextes les concepteurs de politiques acceptent rellement une issue impliquant des inscriptions constantes, ou mme rduites, si ceux qui sont inscrits - ceux qui ont la volont de payer des cots plus levs - reoivent une ducation de meilleure qualit. Ceci peut tre

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recouvrement des cots (quel frais imposer, sil en est), les concepteurs de politiques auraient peser les avantages de la recrudescence des inscriptions que peuvent gnrer les amliorations de la qualit, par rapport la ncessit damener les mnages contribuer au financement des amliorations, ce qui rduit les gains en matire dinscriptions. De plus, comme il a t montr, le fait pour les pauvres de rpondre plus fortement aux changements que subissent les cots de scolarisation soulve un problme part entire. Afin dviter aux mesures politiques davoir consquences indsirables au plan de la rpartition, il faudrait que les frais supplmentaires de scolarit soient plus faibles pour les mnages (ou les communauts) pauvres. Il faut mettre la lumire sur les limites de ces exercices de simulation. Nous ne possdons pas de donnes sur les cots de conception des amliorations indiques, et ils seront certainement importants. Par exemple, une rduction de la ncessit quont les classes de partager les mmes salles implique lextension des infrastructures existantes, moins quil ne soit besoin de construire de nouvelles salles. En outre, les impacts estimatifs des changements dans les caractristiques mesures des coles peuvent capter une srie de facteurs de qualit en situation de corrlation. Ceci peut expliquer en partie les effets estimatifs trs larges sur la demande, particulirement en ce qui concerne lindicateur dtat des fentres. Les dpenses damlioration ncessaires pour obtenir les hausses estimatives dinscription peuvent par consquent tre plus importantes que le cot quimpliqueraient le fait de rmdier juste aux dficiences observes. 4. Lexpansion des coles prives Nous traitons ensuite dune politique tout fait diffrente : lexpansion des coles prives dans les communauts actuellement desservies par les seules coles publiques. Il est parfois suggr que le secteur priv de lducation dans les pays en voie de dveloppement soient encourag dans le sens combler les carences de la couverture ou de la qualit des tablissements scolaires publics (voir par exemple Alderman et al.). En effet, Madagascar, lducation primaire prive a connu une expansion au cours des dernires annes, refltant apparemment linsatisfaction ressentie en raison de la baisse de la qualit de lenseignement public (Banque Mondiale 1996). Bien que lenseignement priv se rapproche, par dfinition, dun phnomne de march plutt que dun outil de politique publique, les gouvernements peuvent avoir un impact majeur sur la croissance du secteur priv de lducation. A lextrme, un gouvernement peut proscrire tout simplement lducation prive, ou adopter une manire moins drastique et la restreindre, par la rglementation, divers degrs variables. Sous une autre alternative, les gouvernements peuvent (et le font habituellement) subventionner le secteur priv de faon directe ou indirecte, par le biais, par exemple, dune formation denseignants ou dun programme de dveloppement dinfrastructure financs par des fonds publics. Il sensuit que notre simulation de lexpansion des coles prives peut tre considre comme rsultant dun effort du gouvernement largir laccs lducation en subventionnant le dveloppement de nouveaux prestataires privs.
plausible pour lenseignement secondaire et lenseignement universitaire, mais pour lenseignement primaire Madagascar il est clair quune hausse des inscriptions - ne serait-ce que pour restaurer leurs niveaux antrieurs - constitue un objectif important de politique.

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Dans cette simulation, nous prsumons que les nouvelles coles prives ont des caractristiques, comprenant les frais de scolarit et les autres cots directs, gales aux moyennes de ces variables pour les coles prives existantes. Nous nous servons de ces donnes et de paramtres du modle pour calculer les probabilits de nouvelles inscriptions pour chaque type dcole.53 Comme le montre lavant-dernire colonne du Tableau 20, lensemble des inscriptions du primaire augmenteraient une moyenne de 5 points de pourcentage (soit 10% de hausse proportionnelle) si des coles prives venaient tre disponibles dans toutes les communauts. Il sagit l dun changemenet assez minime compte tenu du fait que pour environ trois-quart de lchantillon, la simulation largit lventail du choix pour inclure lalternative pour le priv. Il y a toutefois une redistribution significative dans le sens enseignement public vers enseignement priv. Les inscriptions du prov en tant que part des inscriptions totales du primaire connatraient une hausse denviron 14% 39%. Si la qualit est suprieure dans les coles prives, la rorientation vers le systme priv signifierait une amlioration des rsultats de lducation plus grande que celle suggre tout juste par la lgre hausse de lensemble des inscriptions. Une expansion de lenseignement priv ne semblerait pas tre un moyen de relvement de lquit densemble de lducation. Comme le montre lavant-dernire colonne, le taux dinscription du primaire augmente 7% pour les enfants du quartile rural le plus riche, et seulement 2,8% pour les enfants du quartile le plus pauvre. Ceci arrive en dpit du fait que lexpansion du priv amliore de faon disproportionne les options de scolarisation des mnages plus pauvres, qui avaient initialement le moins de chances davoir accs lenseignement priv. Daprs la dernire colonne, qui montre que les hausses proportionnellles des inscriptions sont aussi plus importantes dans les quartiles suprieurs, nous pouvons conlure aussi bien que la rpartition de lensemble des inscriptions du primaire seront moins quitables. Dun autre ct, la plus grande rduction des inscriptions dans lenseignement public pour les mnages revenus plus levs (colonne 3), qui sont plus aptes quitter lcole publique quand des coles prives sont disponibles, signifie que la part des pauvres dans les inscriptions dans lenseignement public augmente. Autrement dit, lincidence de lenseignement primaire public demoins plus progressif. Il sensuit qu ces rsultats peut tre applique la notion selon laquelle la croissance du secteur priv de lducation rendra les dpenses de lducation publique, sinon de lensemble des inscriptions du primaire, mieux cibles vers les pauvres. Bien entendu, ceci ne pourrait tre assur si lexpansion mme de lenseignement priv ntait pas purement caractre commercial mais, au lieu de cela, dpendante de subventions gouvernementales.54

Ceci se fait en ajustant les formules de probabilit prsentes lAnnexe A pour les observations ne mentionnant pas lexistence dcole prive. Tout particulirement, la quantit exp( ) est remplace par ( ) + exp ( ). Les caractristiques des coles prives dans V2 prennent les valeurs moyennes des coles prives existantes. 54 Mme si ce ntait pas le cas, une amlioration de lincidence de lenseignement public dans les contexte de stagnation ou de la dgradation gnrale de lquit en matire dducation ne serait pas considr comme un succs politique univoque.

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Bien que les inscriptions du primaire, chez les pauvres, bnficieraient, en termes absolus, de la criossance du systme de lducation priv, des gains absolument ou relativement plus importants pour les pauvres (et des gains absolument plus importants pour tous) ont t observs plus haut en ce qui concerne les amliorations qualitatives des coles publiques. Evidemment, une valuation complte de lune ou lautre de ces stratgies ncessiterait un apport dinformations sur les cots relatifs des amliorations qualitatives dans les coles publiques et du subventionnement de lenseignement priv. 55

F. La demande denseignement primaire : rsum et implications de politiques

Le modle logit embot du choix dcole primaire pour les enfants des zones rurales montre que les dcisions des parents en ce qui concerne lenvoi de leurs enfants dans lenseignement primaire sont influences par le revenu, les prix, et la qualit des coles. Les rsultats comportent un certain nombre dimplications pour la politique, certaines dentre elles tant mises en vidence dans les simulations. Tout dabord, les mnages sont modrment sensibles aux changements de cots affectant lenseignement public. Imposer des frais de scolarit minimes ou des hausses des frais de scolarit existants (par exemple de 1000 Fmg par an) conduiront de trs petites rductions dans la moyenne des inscriptions dans lenseignement public et de lenseignement primaire en gnral. Par consquent, il semble quil y ait une perspective possible pour linstitution de frais de scolarit modrs ou de hausses de ces frais de scolarit dans les coles primaires publiques. Toutefois, des tentatives plus ambitieuses de recuverment de cots - cest--dire des frais qui reprsenteraient plus quune petite fraction des dpenses publiques actuelles du gouvernement par lve - auront des impacts prjudiciables sur les inscriptions, au moins en labsence de mesures damliorations scolaires les accompagnant. Par ailleurs, ce qui vient dtre dit fait rfrence aux seuls impacts sur la moyenne des inscriptions; il y existe galement des facteurs de rpartition considrer. Les calculs et les simulations montent que les hausses de frais de scolarit dans les coles primaires rsulteront en un plus grand point de pourcentage et des baisses proportionnelles des taux dinscription chez les enfants issus de mnages faible revenu. Cest le cas aussi bien pour les inscriptions dans les coles publiques que pour ceux de lenseignement primqire en gnral. Les rductions plus importantes de la demande chez les pauvres, une consquence des lasticits-prix plus grandes qui les caractrise, impliquent que la rpartition de lenseignement primaire public et de lenseignement primaire en gnral sera moins quitable suite une augmentation des frais de scolarit. Les concepteurs politiques se doivent de
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Il ressort de simulations supplmentaires que les gains dans lensemble des inscriptions du primaire seraient similaires pour un investissement dans la qualit qui liminerait le partage des salles, et une expansion de lenseignement priv dans le cadre de laquelle les cots annuels (frais de scolarit et autres dpenses) supports par les mnages clients des nouvelles coles prives, reprsentaient la moiti des cots moyens actuels de lenseignement priv. En ce qui concerne ce dernier, il serait probablement ncessaire doctroyer une subvention gouvernementale plus importante en faveur des prestataires privs ou des mnages. De plus, les gains dans les inscriptions ne favoriseraient pas les pauvres de la mme manire quils le feraient dans le cadre des amliorations qualitatives.

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garder lesprit ces consquences au plan de la rpartition, lorsquils portent leur regard sur le recouvrement des cots dans le secteur de lducation publique. En second lieu, les amliorations de la qualit des coles publiques reprsentes dans notre modle par des variables pour le partage des salles de classe et ltat des fentres - ont tendance avoir des impacts bnfiques substantiels sur les inscriptions de lenseignement public et ceux de lensemble de lenseignement primaire. Les taux dinscription des enfants pauvres augmenteraient autant ou plus (et en termes proportionnels, substantiellement plus) que les taux chez les enfants des familles aises, suite ces amliorations. Il semble galement quil y ait une perspective possible pour le financement des cots damlioration par le biais de hausses des frais de scolarit. Troisimement, une expansion simule du systme ducatif priv aux zones rurales non desservies par des coles prives (selon la prsomption que les nouvelles coles prives auraient les cots moyens et autres caractristiques des coles prives existantes) suggre quune telle expansion naurait que des impacts modrs sur lensemble des inscriptions. Par ailleurs, bien que les mnages ruraux plus pauvres ont moins tendance que les mnages plus aiss avoie des coles prives leur disposition dans leurs communauts ou dans le voisinage, une expansion de lenseignement priv ne serait pas favorable aux pauvres. Quatrimement, au vu de limpact ngatif que la distance jusquaux coles a sur les inscriptions de lenseignement public, un programme de construction dcoles qui cible les zones o les coles sont rparties de faon clairseme, rsulterait en une hausse des inscriptions du primaire. En guise dalternative, des investissements dans linfrastructure qui rduisent le temps et les cots de transport vers les coles et retour peuvent avoir des effets bnfiques similaires. Enfin, parmi les facteurs relatifs aux mnages, le revenu du mnage et lducation des parents ont des impacts positifs sur la scolarisation des enfants dans lenseignement primaire. Des politiques qui conduisent des amliorations dans les revenus du monde rural saccompagneront par consquent de leffet bnfique supplmentaire dune augmentation des investissements consentis par le mnage pour la scolarisation de leurs enfants.56 Quant aux effets de lducation scolaire des parents, les politiques que conduisent la recrudescence des inscriptions auront des effets positifs dune gnration lautre sur la scolarisation, en augmentant les investissements que ces enfants feront ventuellement une fois devenus des adultes, dans lducation de leurs propres enfants. De plus, cependant, les baisses rcentes quont connues les inscriptions de lenseignement primaire (et secondaire) Madagascar sont particulirement inquitantes. Cest--dire, autant la recrudescence des inscriptions a engendr un cycle vertueux de scolarisation encore plus importante pour les gnrations qui se sont succd, autant un modle dinscriptions en baisse peut entraner un cycle vicieux de davantage de baisses dans le futur. Ceci ouvre la voie un davantage de raisonnement en vue defforts pour la hausse des inscriptions de lenseignement primaire.
Cette conclusion saccompagne dune rserve. Des telles politiques aboutiront laugmentation des retours du travail agricole, qui conduiraient certaines familles qui autrement auraient envoy leurs enfants lcole, bien plutt les mettre au travail.
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4. LA DEMANDE DE SERVICES DEDUCATION SECONDAIRE

A. Introduction
Lenseignement secondaire est de loin plus prevalent que lenseignement primaire Madagascar, tout particulirement en zone rurale. Comme nous lavons vu prcdemment, les taux nets dinscriptions pour lcole secondaire sont de seulement 8% et 38% respectivement pour les zones rurale et urbaine. Cet la situation qui prvaut en dpit des retours estimatifs importants en terme de revenus, de lducation secondaire.57 Compte tenu des avantages potentiels de lducation secondaire, il est important de comprendre les dterminants des inscriptions du secondaire, en particulier chez les mnages ruraux. Pour lanalyse, nous ne disposons pas des informations compltes concernant les prestataires, dont nous disposions pour lanalyse de lenseignement primaire. Les seules donnes sur les communauts disponibles en ce qui concerne les coles secondaires se trouvent dans le questionnaire gnral sur linfrastructure locale, qui fait tat de la prsence ou de labsence dcoles secondaires, du premier ou du deuxime cycle, dans les villages, et des mesures de la distance jusquaux coles seondaires les plus proches sil ny en a pas sur place. Nous incluons ces mesures de la distance, avec les donnes sur les individus, les mnages, et autres donnes sur les communauts, dans un modle de dcisions dinscription dans les coles secondaires. La dcision dinscrire est value en servant dun modle probit binaire, dans lequel la variable dpendante prend la valeur de 1 si lenfant frquente actuellement lcole secondaire; elle est zro si lenfant ne frquente pas lcole secondaire. Le modle probit est valu sur lchantillon (principalement rurale) denfants gs de 12 -18 ans dans les Fokontany couverts par lenqute ds communauts. Nous excluons les enfants qui sont toujours inscrits dans les coles primaires, aussi bien que ceux (trs peu nombreux) qui ont dj obtenu le diplme de lcole secondaire lge de 18 ans. Lorganisation de lvaluation que lon vient de dcrire traite les enfants de la mme manire, quils aient achev les tudes primaires, abandonn lcole primaire, ou quils naient mme jamais t inscrits lcole primaire. Evidemment, seuls ceux du premier groupe - ceux qui ont achev leurs tudes primaires - sont enfant aptes passer dans lenseignement secondaire. Ainsi le modle actuel simple des inscriptions du secondaire ne tient pas compte de la nature squentielle des dcisions pour lducation. Tandis, ce qui est souhaitable, que le modle montre les effets des variables indpendantes sur les inscriptions du secondaire, certains de ces effets sont indirects, car ils oprent, par leur impact, sur lachvement prlable des tudes primaires. Par consquent, nous pourrions aussi vouloir nous concentrer notre attention sur le seul groupe de ceux qui ont achev leurs tudes primaires et se poser
Les rgressions des revenus dans lchantillon des travailleurs salaris urbains des donnes EPM (Glick 1999, fn. 42) indiquent quune anne supllmentaire dducation secondaire augmente les revenus horaires de respectivement 11% et 13% pour les hommes et les femmes. Les effets dune anne supplmentaire dans lenseignement primaire taient beaucoup plus faibles : 5% et 6%.
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la question suivante : quels facteurs dterminent leur ventuelle continuation dans lenseignement secondaire ? Pour aborder cette question, nous considrons un modle probit distinct sur lchantillon denfants de 12-18 ans qui ont achev leurs tudes primaires, cest--dire les enfants qui ont achev avec succs leurs tudes jusquau T5, ou plus loin.58 Un regard sur les moyennes du Tableau 21 met la lumire sur le fait que relativement peu nombreux sont les mnages de cet chantillon dominance rurale qui jouissent de laccs aux coles secondaires locales. Il nexiste de premier cycle dcole secondaire de village ou de ville que dans seulement 24% des communauts enqutes. Le chiffre pour le second cycle dcole secondaire est lgrement infrieur 10%. Les distances moyennes jusquaux coles secondaires de premier et de second cycles (quelles soient ou non locales) sont apprciables : 15 Kilomtres et 41 kilomtres pour chaque cycle respectivement. Nous pourrions nous attendre par consquent, ce que les inscriptions du secondaire chez la population rurale soient sous la contrainte des difficults et de la question de temps impliques par les dplacements pour se rendre lcole et en revenir.59 Parmi les variables, lducation scolaire des parents a des effets positifs importants sur la scolarisation de lenfant dans le secondaire. Comme pour la demande denseignement primaire, en ce qui concerne la scolarisation de la mre et du pre, les coefficients sur la scolarisation dans le secondaire ou lenseignement suprieur sont plus grands que pour laccomplissement dtudes primaires. Ainsi, tandis que lducation scolaire des parents est avantageuse chaque niveau, les enfants dont les parents ont un niveau dinstruction relativement lev sont particulirement avantags quand il sagit des possibilits qui soffrent eux daller au-del des tudes primaires. Toutefois, le groupe ainsi concern est de petite dimension : seulement respectivement 5% et 8% des mres et des pres de lchantillon ont fait des tudes secondaires.

Environ 14% de ceux qui ont termin leurs tudes primaires jusqu la classe finale (T5) nont pas obtenu le diplme de fin dtudes (CEPE). On pourrait avancer que seul le groupe possdant le CEPE peut passer dans lcole secondaire, et que seuls ils devraient tre inclus dans lvaluation relative `a la continuation des tudes. Toutefois, la dcision de passer lexamen en vue du diplme de fin dtudes primaires peut tre fonction de lintention de passer dans lenseignement secondaire, auquel cas elle serait clairement endogne notre variable dpendante - linscription dans le secondaire - du modle probit. Si cest le cas, alors notre modle de dcision sinscrire un lve dans le secondaire devrait inclure tous ceux qui ont termin leurs tudes primaires, quils aient ou non le CEPE. [CHECK WITH E:P........] Dans un cas comme dans lautre, les rsultats de lvaluation pour lchantillon faisant valoir lobtention du CEPE, et lchantillon plus grand comprenant tous ceux qui ont tudi jusquen T5 compris sont similaires. 59 Il est intressant de noter que si le modle est valu seulement sur des observations du secteur rural (tout juste 7% de lensemble de lchantillon), leffet des dpenses du mnage devient plus grand et plus significatif statistiquement. Les distances jusquaux coles sont typiquement plus considrables en zone rurale, ce qui signifie que les cots directs (de transoprt) et les cots indirects (les heures de travail perdues en faveur de lcole et le temps de dplacement) sont plus levs. Autrement dit, la scolarisation au niveau du secondaire a tendance tre plus coteuse pour les mnages ruraux, en ce quils rduisent la consommation non-scolaire dans une proportion plus grande par rapport aux mnages urbains. Ce qui fait que le revenu peut constituer un facteur plus important de dcision dinscrire un enfant lcole secondaire, chez les mnages ruraux.

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Le niveau de ressources des mnages, reprsent ici par les dpenses par tte, na pas un impact significatif sur la scolarisation dans le secondaire.60 La variable nest pas non significative en regard du fait dtre du sexe fminin. Certaines des variables de composition du mnage sont significatives, cependant. Un plus grand nombre denfants gs de moins de 5 ans a pour consquence de rduire le probabilits dinscription dans le secondaire. Ceci pourrait reflter une concurrence en terme de ressources, entre les besoins scolaires des enfants plus gs et les besoins nutritionnels et autres des jeunes enfants, ou encore reflter le fait que les enfants plus gs sont obligs de rester la maison pour soccuper de leurs jeunes cadets et sont ainsi inpates frquenter lcole. Dun autre ct, un plus grand nombre denfants de sexe fminin gs de 15 20 ans fait augmenter le nombre des inscriptions dans le secondaire, peut-tre parce que les filles de ce groupe dge peuvent remplacer le temps de lenfant aux travaux mnagers, lui permettant de se rendre lcole. Le nombre dhommes de 21 65 ans augmente aussi les probabilits dinscription dans le secondaire. Ceci peut galement reflter les effets dallocation de temps, puisquil y aurait plus de travailleurs de la famille pour remplacer le temps de lenfant aux activits agricoles ou autres travaux gnrateurs de revenu. Dune autre manire, la prsence dun plus grand nombre dhommes dans la force de lge implique un niveau potentiellement plus lev de revenu mnager, donc il se peut que lestimation capte un effet-revenu. Comment ces rsultats peuvent-ils tre compars ceux de lchantillon des lves ayant fait leurs tudes primaires ? Les rsultats en ce qui concerne ces derniers sont prsents dans la colonne 2. Remarquons que lchantillon est beaucoup plus restreint - tout juste 460 individus parmi les 1 979 gs de 12-18 ans de notre chantillon complet ont fait leurs tudes primaires jusqu la dernire classe. En gnral, les rsultats sont trs semblables ceux de lchantillon complet. Les effets de la composition du mnage sont plus rduits, comme le sont les effets de lducation scolaire des parents, bien que laccomplissement dtudes secondaires par le pre demeure significatif. Ceci na rien de surprenant car leffet de lducation scolaire des parents sur linscription dans le secondaire sera de beaucoup ressenti de manire indirecte, travers les effets sur linscription dans le primaire (et laccomplissement dtudes primaires). Comme lchantillon comprend seulement ceux qui ont fait leur tudes primaires, ces effets indirects sont purgs des calculs.61
Il est intressant de rmarquer que si le modle est valu seulement sur des observations du secteur rural (qui reprsente tout juste 7% de lensemble de lchantillon), leffet des dpenses du mnage devient plus grand et statistiquement significatif. Les distances jusquaux coles sont typiquement plus considrables en zone rurale, ce qui signifie que les cots directs (de transport) et les cots indirects (les heures de travail perdues en faveur de lcole et le temps de dplacement) sont plus levs. Aurrement dit, la scolarisation dans le secondaire a tendance a tre plus coteuse pour les mnages ruraux, en ce quelle rduit la consommation non-scolaire de beaucoup plus par rapport aux mnages urbains. Ceci peut faire du revenu un facteur qui prime dans les dcisions, chez les mnages pauvres, dinscrire un enfant lcole secondaire. 61 Une question de statistique devrait tre prsent lesprit en interprtant ces rsultats. Notre cahntillon dlves ayant accompli leurs tudes primaires est un cahntillon auto-slectionn, non un chantillon au hasard. Ceux qui ont accompli leurs tudes primaires peuvent diffrer, de plusieurs manires importantes mais non-observables (au regard du chercheur) du reste de ceux qui appartiennent leur groupe dge : il se peut quils aient une plus grande capacit naturelle, que leurs parents accordent une plus grande importance laccomplissement dtudes secondaires, etc. Ceci signifie qu strictement parler, il nest pas valable dutiliser les calculs pour mettre des conclusions pour la population tout entire sur les probabilits de poursuivre les tudes en passant lcole
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Une diffrence notable davec les rsultats de notre prcdent chantillon veut que, chez ceux qui ont achev leurs tudes primaires, le fait dtre du sexe fminin est associ ngativement `a la probabilit dtre inscrit lcole secondaire. Ainsi, il semble bien quil y ait un effet du genre dappartenance une fois quon contrle pour la slection dans le groupe de ceux qui ont accompli leurs tudes primaires : les filles de ce groupe sont moins susceptibles de poursuivre les tudes jusqu lcole secondaire.62 Ceci sinscrit dans la logique de la dcouverte dont nous avons fait tat et selon laquelle les filles sont sous-reprsentes parmi le nombre rel des lves du secondaire.

C. Simulations de politiques : les effets des changements dans les distances jusquaux coles et dans linfrastructure routire sur les inscriptions du secondaire
Les rsultats probit mettent lindex sur limportance de laccs - soit la distance jusquaux coles - comme tant une contrainte sur les inscriptions du secondaire en zone rurale. Pour explorer cette question plus profondment, nous utilisons les calculs et donnes pour simuler les effets quaurait la rduction des distances jusquaux coles sur les inscriptions du secondaire. De plus, nous simulons les effets des investissements en infrastructure, prcisment lextension des routes paves jusquaux villages qui ne sont pas actuellement desseervies par une route pave. Nous adoptons cette approche pour les deux chantillons utiliss dans nos calculs : tous les lves gs de 12 -18 ans, et ceux de 12-18 ans qui ont termin leurs tudes primaires. Les rsultats pour le premier groupe sont prsents dans la premire colonne du Tableau 23. La premire range donne la probabilit dinscription prvisible moyenne actuelle de lchantillon dans le secondaire. Dans le seconde range, nous simulons limpact de la rduction de moiti des distances jusquaux coles secondaires du premier et du second cycles les plus proches (pour les cas o il ny a pas dcoles locales). Ceci fait augmenter la probabilit moyenne de frquentation des coles secondaires - autrement dit, le taux prvisible dinscription - environ 13%, des 11% quil tait dans le cas de base. Rduire de moiti la distance jusquaux coles secondaire de premier cycle seulement (troisime range) donne approximativement les mmes rsultats, ce qui reflte le faible effet de la distance jusquaux coles secondaires du second cycle dans les modles probit. La quatrime range simule leffet de la rduction zro de la distance jusquaux coles secondaires de premier cycle, autrement dit prvoir laccs de toutes les communauts lcole secondaire. Lamlioration dans le schma des inscriptions
secondaire : les calculs nintressent que le sous-chantillon de ceux qui ont effectivement accompli leurs tudes primaires. 62 Poursuivre les tudes - autrement dit, la probabilit dentrer lcole secondaire lorsque les coles primaires sont termines - gagnerait tre mieux tudie en regardant aux dterminants de lventuelle inscription lcole secondaire de llve qui a termin les tudes primaires, plutt quaux dterminants de linscription effective dans le secondaire. Ceci parce que certains lves qui ont effectivement fait la transition vers lcole secondaire peuvent avoir abandonn lpoque o lenqute a eu lieu, et nont pas t inscrits effectivement. Par consquent, nous avons aussi valu un modle sur notre chantillon dlves ayant termin leurs tudes primaires, avec une variable dpendante gale 1 si lenfant a t inscrit lcole secondaire. Les rsultats taient trs similaires ceux du modle actuel dinscription dans le secondaire paraissant dans le tableau.

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est plus spectaculaire : la probabilit moyenne dinscription dans le secondaire augmente environ 17%, ce qui reprsente une hause proportionnelle de plus de 50% par rapport la base. Lautre effet de la construction dune route pave dans chaque communaut est simul, et maintient les distances jusquaux coles aux valeurs actuelles. Ceci fait augmenter le taux prvisible des inscriptions du secondaire de 11% 14%. Remarquons que cela reprsente une amlioration majeure considrable dans linfrastructure, car seulement un cinquime des communauts enqutes sont actuellement desservies par une route pave. Enfin, la dernire range du tableau montre leffet combin de la rduction de moiti de la distance jusqu lcole secondaire du premier cycle la plus proche, et de la construction de routes paves vers chaque communaut. Le nouveau taux prvisible dinscription du secondaire est de 17%, ce qui est semblable leffet de la rduction zro de la distance jusauaux coles secondaires du permier cycle. La seconde colonne montre les rsultats pour les mmes simulations sur lchantillon de ceux qui ont termin leurs tudes primaires. Remarquons tout dabord que le taux initial dinscription (cest--dire la probabilit moyenne dinscription du secondaire, value sur la base des donnes relles) est beaucoup plus lev que pour lchantillon entier. Les amliorations dans les probabilits dinscription du secondaire sont galement plus grandes, en termes absolus, que pour lchantillon plus tendu. Par exemple, rduire de moiti les distances jusquaux coles secondaires du premier et du second cycles fait augmenter la moyenne de la probabilit dinscription de 4%, la faisant passer de 0,58 0,62. La construction de routes paves, combine avec la rduction de la distance jusqu lcole secondaire aurait pour rsultat daugmenter le taux dinscritpion du secondaire 0,74, soit une hausse de 16 points de pourcentage. Ces changements dans linfrastructure scolaire et des transports ont par consquent des effets potentiellement importants sur la probabilit de poursuivre les tudes dans lenseignement secondaire. Bien entendu, comme le taux initial dinscription est assez lev pour ce groupe, les hausses proportionnelles ne sont pas aussi importantes que pour lchantillon entier des enfants de 12-18 ans, pour qui le taux actuel dinscription dans le secondaire est trs faible.

D. La demande dcoles secondaires : rsum et implications de politiques

Les calculs et les simulations mettent en vidence le rle important jou par la situation de lcole et de linfrastructure des transports dans les dcisions du mnage dinscrire leurs enfants lcole secondaire. Construire plus dcoles et amliorer le rseau des moyens de transport prsenteront potentiellement des avantages substantiels pour les inscriptions du secondaire en zone rurale. Toutefois, il est galement important de ne pas surestimer les avantages. Les taux dinscription du secondaire resteraient trop bas mme avec ces amliorations. Dautres facteurs, qui nont pas t saisis de faon adquate dans nos donnes, sont, sans nul doute, des dterminants galement cruciaux de la scolarisation des enfants du monde rural dans le secondaire. Ces facteurs pourraient inclure la pauvret du mnage, la qualit infrieure de lducation secondaire, la perspective demploi dfavorable pour les

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diplms, er probablement aussi une perception selon laquelle la scolarisation au-del du niveau des tudes primaires nest pas utile lagriculture. Un autre rsultat intressant est que parmi les enfants de la population rurale qui terminent leurs tudes primaires, les filles ont moins de chances que les garons de poursuivre leurs tudes en intgrant lenseignement secondaire. Ceci aura pour rsultat de dsavantager les filles sur le march du travail, en ce qui concerne laccs lemploi et aux salaires formels, puisquil a t trouv quun niveau dinstruction du secondaire a des effets positifs sur ces deux aspects (Glick 1999). Il est remarquable que le diffrentiel du genre soit prsent dans un chantillon de mnages ruraux (cest-dire lchantillon de ceux qui ont termin leurs tudes primaires), chantillon qui est relativement ais et o les parents ont relativement un bon niveau dinstruction. Une recherche supplmentaire est ncessaire pour explorer les raisons pour lesquelles les parents ont plus tendance envoyer leurs fils que leurs filles lcole secondaire.

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5. LA DEMANDE DE SERVICES DE SANTE

A. Mthodologie et questions lies aux donnes
Pour lanalyse du choix de prestataire de services de sant, nous utilisons la mme approche dvaluation que dans lanalyse du choix de lcole primaire. Comme auparavant, les spcifications comprennent les facteurs individuels et les facteurs lis au mnage, les dpenses du mnage par tte, le cot du prestataire, et les caractristiques du prestataire. Les caractristiques du prestataire sont des mesures de la disponibilit en personnel, de loffre de mdicaments, et des caractristiques de linfrastructure de prestation. Nous calculons les modles logit embots du choix du prestataire de services de sant. Comme pour la demande de services dducation, la spcification des modles tient compte du fait que toutes les communauts nont pas leur disposition tous les types de prestataires. Toutefois, la grande gamme dalternatives pour les services de sant dicte quelques ajustements lapproche. Le module de lenqute des communauts portant sur les prestataires de services de sant demande aux rpondants de dresser une liste de quatre prestataires parmi les prestataires de services de sant les plus importants, consults par les habitants du Fokontany. Il existe 10 types possibles de prestataires, allant des simples gurisseurs informels aux hpitaux principaux. Compte tenu de ce grand nombre de choix, il est ncessaire, pour lvaluation, de grouper les alternatives en deux catgories larges. Nous utilisons les regroupements suivants, rendus familiers par lanalyse descriptive de la Section II : les hpitaux (hpital principal ou hpital secondaire); les centres de sant de base (dispensaire, poste sanitaire, poste dinfirmerie, CSSP), les services du secteur priv formel (mdecins, cliniques prives, pharmacies), et une catgorie de base consistant en auto-traitement et services privs informels (par ex. les gurisseurs traditionnels). Les deux premires catgories, les hpitaux et les centres de sant de base, sont en gnral publics Madagascar. La seule exception, dans la catgorie des services de sant de base, est le dispensaire, certains dispensaires pouvant appartenir au secteur priv.63 Comme il ntait possible de porter quun maximum de quatre prestataires individuels sur la liste de lenqute des communauts, dans la plupart des cas il nest fait mention que dun prestataire de chaque catgorie et par Fokontany (par exemple, il est rare quune communaut rurale ait le choix entre deux hpitaux). Des cas de prestataires multiples dans une mme catgorie ne sont pas rares, toutefois, tout particulirement dans la catgorie de soins de base, qui inclue un grand nombre de diffrents types de prestataires. Dans ces cas, nous utilisons les moyennes des caractristiques des prestataires de la catgorie selon le modle. Ces moyennes - pour le cot aussi bien que pour la prsence de personnel, loffre de mdicaments, et les indicateurs lis linfrastructure - sont ncessairement des approximations des

Il faut observer que les individus des zones rurales qui se rendent lhpital le font presque toujours pour y recevoir des soins de base, autrement dit, des services externes; seulement un infime pourcentage de ces individus dclarent tre rests une nuit lhpital.

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contraintes relles auxquelles font face les mnages en tant quentit, un fait qui devrait tre gard lesprit lors de linterptation des rsultats. 1. Les donnes manquantes Deux autres problmes lis aux donnes doivent tre soulevs. Le premier est que, dans lenqute des communauts, plusieurs personnes malades dclarent consulter un prestataire qui ne figure pas sur la liste de lenqute des communauts. Ceci na rien de surprenant si lon regarde le maximum de quatre prestataires. Par exemple, une personne dclarera une consultation chez un docteur priv, mais le docteur ne figure pas sur la liste des prestataires de lenqute des communauts, probablement parce que les docteurs sont moins frquemment consults que les types de prestataires de la liste. Ds lors que quelquun, parmi la communaut, consulte un docteur, ce type de prestataire doit tre considr comme une option faisable de services de sant pour les membres de la commmunaut. Il sensuit que pour notre analyse, nous considrons quun type de prestataire est la disposition de la communaut dans lun des cas suivants : soit que le prestataire est port sur la liste du questionnaire des communauts, soit que quelquun dans la communaut dclare rechercher un traitement auprs de ce type de prestataire, que ce dernier figure ou non sur la liste. Toutefois, la deuxime possibilit prsente un problme pour lvaluation puisque, si lenqute ne fait pas mention de lexistence du prestataire, nous navons pas dinformations sur les caractristiques de ce prestataire. Ce problme surgit frquemment dans les donnes, mme aprs que nous ayons agrg les choix lintrieur de regroupements de prestataires plus larges comme nous venons de le dcrire. Par exemple, parmi les 197 Fokontany de lenqute des communauts qui sont oppos ceux de lenqute des mnages, 122 ont un hpital (cest--dire un hpital principal ou secondaire) disponible selon la dfinition ci-dessus. Dans 20 cas parmi ceux-l, aucun hpital ne figure sur la liste de lenqute des commaunts. Le pourcentage de cas de donnes manquantes est similaire pour le groupe de services de sant de base, mais est plus grans pour le groupe de services de sant formels privs. Pour ce dernier groupe, dans peu prs la moiti des cas o cette alternative est disponible, il nexiste aucune information concernant lalternative dans lenqute des communauts. Pour lanalyse de lducation, nous avons trait ce genre de problme en liminant de lchantillon tous les cas de communauts o le problme existait. Pour le choix des services de sant, le problme est plus commun et cette solution nest pas faisable. Eliminer toutes les communauts qui prsentent un problme de donnes manquantes pour au moins une des catgories de prestataire quivaudrait liminer peu prs la moiti de lchantillon. Il sensuit que nous adoptons une approche difrente qui vite le besoin de perdre tant dobservations. Nous crons une variable dummy dindicateur (0-1) pour les donnes manquantes relatives au prestataire. Cette variable est gale 1 si les donnes relatives aux caractristiques du prestataire pour une catgorie j de prestataire manquent dans lenqute des communauts, et zro dans le cas contraire.64 L o les donnes sont manquantes, les variables des
Il y a aussi un petit nombre de cas pour lesquels les informations relatives au prestataire ont t collectes mais ne pouvaient tre utilises parce quelles ne pouvaient tre mises en correspondance
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caractristiques du prestataire sont portes comme tant gales aux moyennes de lchantillon pour le type de prestataire afin de permettre lvaluation.65 Comme les facteurs de la dcision de rechercher des services de sant (y compris le type de maladie) peuvent tre diffrents pour les adultes et les enfants, nous valuons des modles de choix de prestataire spars pour les adultes de 15 ans et plus et pour les enfants de moins de 15 ans. Les chantillons sont composs de 828 enfants et 1229 adultes qui ont dclar une maladie ou un dommage corporel au cours des deux dernires semaines. 2. Evaluation des cots du prestataire Pour chaque prestataire, le questionnaire des communauts fait tat des frais engags, sil en est, de la premire consultation ainsi que du cot typique de transport jusquau centre de soins. La somme des frais de consultation et de dplacement allerretour reprsentent les cots directs du service. Remarquons toutefois qu` Madagascar, comme dans plusieurs autres pays en voie de dveloppement, les services disponibles dans nombre dinfrastructures sanitaires sont dispenss titre gratuit. Par exemple, dans moins de 10% des communauts ayant des hpitaux, le critre de frais dhpital est positif (en moyenne).66 Le pourcentage des centres de sant de base est galement petit (17%), mais comme nous nous attendions, presque tous les prestataires privs de services de sant rclament des frais de consultation.67 En plus des frais directs, il existe des frais indirects ou frais dopportunit de recherche de traitements. Les centres dispensant des services de sant peuvent se trouver une certaine distance des lieux dhabitation des personnes. Ceci est le cas bien particulier des hpitaux. La distance moyenne tablie jusqu un hpital est denviron 10 km; le maximum est de 118 km. Ceci sapplique seulement lchantillon pour lequel les informations relatives la distance sont disponibles, autrement dit, les Fokontany pour lesquels un hpital figure dans la liste de lenqute des communauts comme source majeure de services de sant pour les rsidents locaux. Les distances seraient certainement plus considrables pour la moyenne des communauts pour qui la liste denqute ne fait pas mention de lexistence dun hpital. La distance moyenne jusqu un centre de sant de base, l o ce centre figure sur la liste, est de 5 km. Compte tenu de ltat trs dplorable du rseau routier
avec le code des prestataires (qui indique le type de prestataire). Pour lvaluation, ces cas ont aussi t considrs comme manquantes dans les donnes sur les prestataires. 65 Par une autre alternative, on pourrait attribuer `a la donne manquante la valeur zro, ou tout autre valeur. Etant autre que le coefficient sur la variable mme dindicateur manquant, les calculs seront les mmes aussi longtemps que la mme valeur attribue sera utilise pour chaque cas de donne manquante. Voir Little et Rubin (1987) pour une discussion en dtail de cette mthode de traitement de donnes manquantes. 66 Remarquons toutefois que les frais de consultation nincluent vraisemblablement pas les cots dachat de mdicaments que le patient pourrait avoir supporter. 67 Plus prcisment, rappelons que les chiffres relatifs aux cots sont en fait les moyennes pour les prestataires de chaque catgorie (par ex. les cots moyens pour les centres de sant de base du Fokontany). Tant quun prestataire seulement de la catgorie prsente un critre de frais de consultation positif, la moyenne pour la catgorie pour le Fokontany ne sera pas zro. Par consquent, les pourcentages de Fokontany prsentant un critre positif de frais moyens pour une catgorie de prestataire, calculs de cette manire - voir les chiffres cits dans le texte - seront plus levs que le pourcentage de prestataires individuels de la catgorie rclamant des frais de consultation.

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en zone rurale, mme une distance modre de quelques kilomtres peut impliquer un somme significative de temps pour se dplacer vers un centre et en revenir. Les rsidents ruraux pauvres peuvent avoir faire le trajet jusquau prestataire pied. Comme ce temps aurait bien pu tre dpens potentiellement un travail domestique productif, un travail agricole ou encore un mtier salari, il y a l un cot supplmentaire en terme de produit ou de revenu perdu. Pour notre chantillon dadultes, nous suivons une procdure standard dvaluation de ces cots dopportunit. Tout dabord, nous calculons une rgression salariale sur lchantillon des employs salaris (la plupart dans lagriculture) en zone rurale. Nous utilisons ces calculs pour obtenir (derive) un salaire horaire prvisible ou envisageable pour tous les adultes de 15 ans et plus de lchantillon. Ce salaire est multipli par le temps moyen de dplacement vers le groupe de prestataires et retour, tel que dclar dans le questionnaire des communauts, afin dobtenir une estimation des manques gagner en salaires.68 Le cot variable utilis dans le modle de choix du prestataire est la somme de ces cots indirects et ds cots directs de traitement (les frais de consultation et de dplacement).69 Bien que la majorit des tudes portant sur la demande de services de sant dans les pays en voie de dveloppement emploient cette procdure pour imputer les cots dopportunit (qui sont souvent le seul lment significatif des cots du prestataire), cette procdure implique un certain nombre de suppositions qui gagneraient tre explicites. Premirement, il est prsum que le salaire potentiel sur le march du travail est une reprsentation exacte de ce que la personnne pourrait gagner dans des activits non salaries (agricoles), lesquelles sont de loin les activits les plus courantes en zone rurale.70 En deuxime lieu et avec une porte dgale importance, cette procdure prsume que les heures passes se dplacer vers le prestataire et en revenir quivalent autant dheures de travail perdues. Toutefois, ce nest pas ncessairement pas le cas. Sil y a un sous-emploi substantiel ou priodes de creux dans la demande de travail (par ex. la priode suivant la rcolte), une personne a besoin de quitter son travail pour se rendre auprs dun prestataire de services de sant. De faon similaire, une personne malade peut ne pas tre apte travailler en raison de sa maladie ou de dommages corporels subis. Ainsi, le cot dopportunit de temps peut tre significativement plus faible que celui quimpliquaient les calculs que lon vient de dcrire. Ces manques gagner potentiels doivent tre prsents lesprit lors de linterprtation des rsultats empiriques.71

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Nous prsumons que le temps maximum de travail perdu par jour est de 8 heures. Le cot total dun prestataire j pour une personne i peut par consquent tre reprsent par la formule Cj = Pj + wi*Tj, o Pj est gal aux cots directs (frais de consultation et de transport), wi reprsente les revenus horaires prvisibles dun individu, et Tj le temps de travail estimatif dlaiss pour se dplacer jusquau prestataire et retour. wi*Tj est par consquent le cots indirect de soins. 70 en principe, nous pourrions valuer les retours agricoles du travail directement, en utilisant une fonction de production ou de profit agricole. Comme il a dj t mentionn (voir note 26), ceci implique de nombreuses complexits et impose de solides besoins de donnes, ce qui rarfie la tentative pour des tudes de ce type. 71 Dans une tentative de tester la variation saisonnire dans le cot dopportunit en terme de temps (ainsi que par rapport aux conditions sanitaires et de transport prvalant dans la communaut), nous incluons dans les modles des variables dummy pour la saison.

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Pour les enfants de moins de 15 ans, il tait plus difficile de calculer le cot dopportunit en terme de temps. Comme il a t observ dans la section relative la demande denseignement primaire, lchantillon des enfants de moins de 15 ans et gagnant un salaire parmi la population rurale est trop petit pour permettre quon obtienne des calculs fiables sur les salaires prvisibles. Les enfants les plus jeunes de ce groupe dge ne seront certes pas au travail, mais les cots dopportunit restent encore justifis car les jeunes enfants doivent tre accompagns jusquau prestataire de services de sant par la mre ou un autre parent. Les cot dopportunit pour cette personne est le cot indirect justifi, mais son identit nest pas connue dans lenqute. Pour ces raisons, nous ne faisons pas la tentative de calculer les cots indirects pour les enfants de moins de 15 ans, et au lieu de cela nous nous contentons de recourir aux cots directs (les frais de consultation et les frais de transport). Linconvnient ici est que pour les hpitaux comme pour les centres de sant de base, les cots directs sont quivalents zro dans environ trois quart des cas, mme quand les cots de transport sont additionns aux frais de consultation. Ceci a pour effet de rduire la variation dans la variable cot, ce qui rend plus ardu le travail de dtermination des frais. Toutefois, nous incluons aussi dans le modle relatif aux enfants la distance jusqu chaque prestataire explicitement (plutt quimplicitement, grce la variable temps de dplacement dans le calcul du cot dopportunit). Le coefficient de cette variable will capture en partie leffet des cots dopportunit engags par le mnage quand il recherche des soins pour lenfant. Le Tableau 24 montre les cots moyens par visite pour chaque groupe de prestataires. Les frais moyens sont trs faibles pour les hpitaux et les infrastructures de sant de base, et refltent le fait que pour la grande majorit des cas, les frais sont quivalents zro. Les frais de dplacement reprsentent une composante plus importante des cots. Ils sont plus importants lorsquil sagit de se dplacer jsuqu des hpitaux, lesquels ont tndance tre situs le plus loin possible de la communaut. Pour les adultes, les cots indirects ou dopportunit constituent une grande partie des cots totaux, en particulier lorsquil sagit de se rendre vers les centres de sant de base, auquel cas ils englobent bien plus de la moiti des cots totaux. Dans lensemble, les services de sant privs constituent de loin la forme de traitement la plus onreuse, ce qui est constat dans les frais levs de cette catgorie.

B. Rsultats descriptifs
1. Le choix du prestataire et la disponibilit de prestataires Le Tableau 15 montre le type de traitement recherch (y compris le nonsoin/soins informels) par quartile rural de dpenses, pour nos chantillons dvaluation denfants et dadultes dclarant une maladie ou des dommages corporels rcents. Les chantillons sont composs de personnes issues des mnages du Fokontany enquts lors de lenqute des communauts, mnages en grande partie ruraux : 7% seulement de lchantillon sont composs de mnages des zones urbaines ou semi-urbaines. Par consquent, les taux moyens de consultation en vue dun traitement formel, dans lensemble, et le type de traitement sont semblables aux moyennes prsentes plus haut au Tableau 7. Environ 70% des adultes de lchantillon, malades ou souffrant de dommages corporels ne recherchent aucun type

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de soins formels. Pour lensemble de lchantillon dadultes malades, ceux qui recherchent effectivement des soins ont plus tendance se rendre un centre de sant de base quailleurs. Comme nous lavons vu auparavant, le pourcentage dindividus recherchant des soins formels augmente avec le quartile (cest--dire que le pourcentage de ceux qui nen cherchent pas diminue). De plus, limportance des soins formels du secteur priv, par rapport aux autres options de prestataires, augmente avec le quartile; ils comptent pour environ 30% des consultations chez un prestataire priv, pour le quartile suprieur, contre 18% pour le quartile le plus pauvre. Les enfants qui tombent malades ont lgrement moins tendance, dans lensemble, que les adultes (environ 34% contre 29%) recevoir des soins; la diffrence sobserve dans la catgorie des soins de base. Aussi, sagissant des enfants, les chances de rechercher un traitement augmente avec plus daccuit avec le quartile de dpenses, que sil sagissait dadultes : 45% des enfants malades du quartile le plus riche reoivent des soins formels, contre seulement 28% des enfants malades du quartile le plus pauvre. Le Tableau 25 montre galement les moyennes pour la disponibilit de catgorie de prestataire pour lchantillon entier servant aux calculs (lensemble des adultes et des enfants malades ou souffrant de dommages corporels). Dans la droite ligne de la discussion sur les problmes relatifs aux donnes, une catgorie de prestataire est considre comme disponible si lun des deux cas suivants se prsente : soit quun prestataire de la cstgorie figure sur la liste de lenqute des communauts, soit quune ou plusieurs personnes dclarent rechercher un traitement auprs du prestataire, que ce dernier figure sur la liste ou non. La grande majorit dindividus de cet chantillon dominance rurale vit au sein de communauts qui bnficient de laccs, ainsi dfini, une certaine forme de soins de base (dernire colonne). Toutefois, la disponibilit moyenne en hpitaux et services de sant privs est faible : respectivement 61% et 45%. Les indicateurs de disponnibilit pour ces trois catgories augmentent avec le quartile de dpenses, en particulier pour les services de sant formels privs. Cela na absolument rien de surprenant : il faut nous attendre ce que les prestataires privs tels que les mdecins pratiquent principalement au sein de communauts o les mnages peuvent se permettrent de recourir leurs services. 2. Lenqute des communauts sous lEPM : les caractristiques des prestataires de services de sant Dans le Tableau 26, nous prsentons les caractristiques des prestataires de services de sant par catgorie de prestataire et par quartile de dpenses par tte. Nous comparons tout dabord les moyennes densemble pour les diffrentes catgories de prestataire, prsentes dans la dernire colonne. Pour les variables de la disponibilit du personnel, les rponses sont codifies par 1 pour un personnel jamais prsent, 2 pour un personnel prsent temps partiel, et 3 pour un personnel toujours prsent. Comme il faut sy attendre, les hpitaux disposent en gnral de personnel compos de mdecins et dinfirmiers plein temps (les disponibilits moyennes sont de 2,75 et 2,87 respectivement). Toutefois, les mdecins (non les infirmiers) sont plus rares dans les centres de sant de base.

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Les mesures de la disponibilit de mdicaments gratuits (pour le traitement du paludisme, les antibiotiques et les vaccins) sont codifies de la mme faon de 1 3 pour jamais, parfois, et toujours disponibles. A lexception des vaccins en milieu hospitalier, les mdicaments ne sont singulirement pas disponibles en tous temps dans les infrastructures sanitaires publiques (hpitaux et centres de sant de base); plus souvent, ils sont disponibles seulement une partie du temps. Naturellement, les prestataires formels privs noffrent gnralement pas de mdicaments titre gratuit. Ces donnes de lenqute des communauts sous EPM concordent avec les rapports faisant tat de problmes de disponibilit de mdicaments dans le systme sanitaire public.72 Bien que les mdicaments modernes peuvent dans cerains cas tre obtenus dans le secteur priv, ils coteraient sans nul doute trop cher pour beaucoup de rsidents ruraux. Les donnes relatives aux indicateurs dinfrastructure suggrent lexistence de contraintes pesant sur la prestation des service de sant publique en zone rurale, tout particulirement en ce qui concerne lwa centres de sant de base. 22% seulement de ces centres sont lectrifis; 43% sont quips de rfrigrateur, et un quart seulement disposent deau courante. [IS IT POSSIBLE TO HAVE NO ELECTRICITY BUT STILL HAVE A REFIGERATOR ?] Les chiffres en ce qui concerne les hpitaux, comme il faut sy attendre, sont meilleurs, quoique encore loins dtre satisfaisants; par exemple, quelques 30% des hpitaux (une catgorie qui inclue aussi bien les hpitaux secondaires que les hpitaux principaux) manquent deau courante. Les prestataires formels privs non plus ne se prsentent pas mieux dans cette catgorie. Il est vident que ces chiffres sur lutilisation dlectricit et deau courante refltent ltat trs grave de linfrastructure rurale Madagascar. En ce qui concerne la variation dans les attributs du prestataire par quartile de dpenses, les diffrences les plus significatives peuvent tre observes pour les centres de sant de base. Les centres de sant de base auxquels les personnes plus aises ont accs, ont plus de chances de disposer de personnels comprenant des mdecins et des infirmiers plein temps, et davoir llectricit et leau courante. Les diffrences par quartile dans les deux derniers indicateurs refltent probablement, du moins en partie, le fait que les communauts rurales dans lesquels se trouvent des mnages haut revenu, jouissent dune infrastructure mieux dveloppe. En somme, lanalyse descriptive des caractristiques du prestataire de services de sant rend une image des services de sant publique en zone rurale, semblable celle des coles primaires publiques tudis auparavant, pour les deux raisons suivantes : premirement, la qualit du prestataire, en tant que mesure par les indicateurs disponibles dans lenqute des communauts, est en gnral infrieure; deuximement, les mnages plus aiss ont tendance avoir accs des prestataires de haute qualit.

Comme il a t observ par la Banque Mondiale (1996), le budget du gouvernement pour les mdicaments et les produits pharmaceutiques a t rduit de cinq fois en termes rels entre 1977 et 1985. A lpoque de lenqute (1993), la part de mdicaments dans les dpenses de sant publique avait connu une reprise de hausse mais tout en restant inadquate. Comme il a t observ auparavant, les centres de soins primaires sont rputs ne pouvoir couvrir que 25% des besoins des patients en mdicaments.

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C. Rsultats du modle de choix du prestataire de services de sant

1. Les adultes Les calculs rendu par le modle logit embot, pour lchantillon des adultes, sont prsents au Tableau 27. En ce qui concerne le regroupement des choix du modle, nous faisons la distinction entre les catgories de soins formels (hpitaux, soins de base, soins privs formels) dune part, et les celle de linformel ou autotraitement dautre part. Cette spcification permet une corrlation des erreurs travers les fonctions dutilit dans les alternatives de soins formels. Lalternative de linformel est utilise comme choix de base. Comme pour le modle du choix de lcole, nous laissons les effets des cots du prestataire et les autres facteurs varier en fonction des alternatives, plutt que de rduire ces effets galit. Aussi, comme nous lavons mentionn auparavant, la configuration du modle incorpore le fait que les catgories de prestataires ne sont pas toutes disponibles dans chaque communaut. Le cot du traitement saccompagne deffets ngatifs et gnralement significatifs sur les soins hospitaliers (colonne 1) et les soins de base (colonne 2). Comme dans le cas de lensseignement primaire, les calculs pour les soins hospitaliers et les soins de base montrent que les individus issus de mnages pauvres sont plus sensible au prix; ce modle est plus clair pour les soins de base que pour les soins hospitaliers. Pour les soins formels privs, le petit nombre dobservations sur les prix des prestataires privs pour le quartile infrieur de dpenses a rendu ncessaire dentrer la linarit des prix plutt que leur interaction avec les variables tampon par quartile. Mme pour la forme linaire, cependant, il nest pas observ deffet du prix en ce qui concerne les soins privs. Le revenu du mnage, reprsent ici par les dpenses du mnage par tte, saccompagne deffets particulirement accuss sur le choix de soins formels privs (par rapport la catgorie de base dauto-traitement/soins informels). Autrement dit, les individus plus aiss ont plus tendance que les pauvres consulter un mdecin priv, se rendre dans une clinique prive, ou recourir aux services de pharmacie prive.73 La variable dummy pour le genre nest pas significatif, autrement dit les femmes ne sont pas moins susceptibles que les hommes de rechercher de soins lorsquelles sont malades. Pour le caractristiques du prestataire non relatives au prix, des problmes de multicollinarit sont apparus en consquence des corrlations leves parmi certaines de ces variables. Pour traiter cet aspect, nous pourrrions faire chuter le nombre des rgresseurs dattributs du prestataire en adoptant une analyse de la composante principale, ou plus simplement, renoncer certaines variables du modle. Cette dernire approche a t retenue ici, avec pour consquence dexclure les indicateurs de disponibilit dinfirmiers ou deau courante. Nous avons aussi retir du modle final la variable des heures douverture par semaine. Pour chaque

Il faut souligner que cet effet positif du revenu sur les soins formels privs nest pas simplement le reflet du fait que les mdecins et les cliniques prives sont plus suceptibles dtre disponibles dans les zones o vivent les personnes plus riches; le modle, selon ce qui a t observ, tient compte des diffrences dans la disponibilit dun prestataire donn.

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catgorie de prestataire, cette variable ntait pas du tout prs dtre significative (ce qui tait le cas aussi bien pour les enfants). Les rsultats pour ces caractristiques du prestataire sont mlangs; il est certain quils ne sont pas sans ambigut, comme ce fut le cas pour lenseignement primaire. La disponibilit de mdicaments saccompagne dimpacts slectifs sur le choix du prestataire. Loffre de vaccins gratuits augmente la demande de soins hospitaliers, tandis que loffre de mdicaments anti-palustres augmente la demande de soins dans les centres de sant de base. La disponibilit dun mdecin na pas deffets significatifs sur le choix entre lhpital et les soins de base. Le personnel dess hpitaux comprend en gnral un mdecin plein temps, donc on peut sattendre ce quil ny ait pas, au moins, deffet significatif pour la catgorie des hpitaux. Nous observons un effet positif de la disponibilit dun mdecin sur la probabilit des soins formels privs. Ceci montre que les adultes malades ont plus tendance se tourner vers les soins formels privs quand cette catgorie propose un mdecin (au lieu de juste une clinique ou une pharmacie). On observe l un lger effet de la qualit de linfrastructure, mesure ici par lusage de llectricit et de la rfrigration. Le seul rsultat notable comporte une anomalie - un coefficient ngatif et significatif sur la variable du rfrigrateur pour le soins hospitaliers. En somme, nous trouvons des effets de la qualit du prestataire uniquement pour certain indicateurs dans certaines alternatives. Toutefois, il serait abrupt de conclure partir de labsence dimpacts des autres caractristiques du prestataire, que les mnages ne sont pas sensibles ces aspects de la qualit. Il faudrait garder prsent lesprit les problmes inhrents lagrgation de prestataires multiples dans des catgories plus larges de prestataires. De plus, en ce qui concerne les indicateurs de disponibilit de mdicaments. Les interactions entre offre et demande peuvent exercer une influence sur les rsultats (Mwabu et al. 1993). Toutes choses tant gales, l o la demande est leve, il y a plus de chances pour que surviennent des ruptures de stock de mdicaments gratuits, do le fait que lenqute sur les prestataires fera tat de mdicaments non disponibles au moins pendant une certaine dure. Ceci peut conduire une absence deffet positif estimatif, ou mme un calcul ngatif, de la disponibilit de mdicaments sur la demande.74 Le modle inclue aussi un certain nombre de variables relatives la personne, au mnage, et la communaut. La dure de la maladie dun individu augmente la vraisemblance des soins hospitaliers, ainsi que des soins formels privs (bien que ce dernier effet ne soit significatif qu un niveau de 10%), non pas des soins de base. Autrement dit, pour un tat de sant plus grave ou pour une maladie de plus longue dure, les soins en milieu hospitalier ou auprs dun mdecin est recherch. Les annes dtudes accomplies par un individu ne semblent pas avoir deffet sur le choix des soins, mais remarquons que cette variable ne capte que les effets directs. La scolarisation peut affecterla demande indirectement travers les effets sur le revenu (ou les dpenses du mnage), ou, pour cette question, travers
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Une forme quelque peu diffrente dinteraction entre offre et demande peut expliquer leffet ngatif inattendu de lusage de rfrigrateur sur la demande de soins hospitaliers. La prsence dinfrastructures sanitaires de qualit (approxime par la variable du rfrigrateur) peut, avec le temps, amliorer la sant de la population locale, relativement dautres zones. Dans ces zones, il y aura moins de maladies et ceux qui seront dclars malades pourront ltre un moindre degr de gravit que les malades dailleurs. Ceci pourrait impliquer une demande plus faible de soins hospitaliers, ceux-ci tant opposs un auto-traitement plus adquar ou aux soins de base.

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son effet sur lentre dans lchantillon dindividus dclarant une maladie. Il ny a pas de diffrences lies au genre dans les probabilits de choix.: les coefficients sur la variable dummy dtre du sexe fminin sont tous non significatifs. 2. Les enfants Le Tableau 28 prsente les calculs logit embots pour les enfants de moins de 15 ans. Contrastant avec le modle prcdent, les cots du prestataire ont t entrs linairement dans ce modle, plutt quen interaction avec le quartile de dpenses. Labsence de varation dans la variable du cot pour les enfants (lequel, comme il a t discut plus haut, ninclue que les cots directs), a rendu faisable lvaluation des effets du prix sparmentpour chaque quartile. Toujours, les calculs pour la spcification linaire plus simple montrent que les hausses de cot rduisent la vraisemblance quun enfant malade soit emmen dans un centre de sant de base (colonne 2). On observe aussi un coefficient ngatif, mais non significatif, sur le cot des prestataires formels privs (colonne 3). Aucun effet nest constat pour les hpitaux, bien qu nouveau ceci ne devrait pas surprendre, vu les limitations relatives aux donnes que lon vient de dcrire. Ce modle inclue galement la distance jusqu chaque prestataire.75 Comme cette variable est en relation avec le temps requis pour se rendre au lieu de consultation et en revenir, celle devrait capter en partie les cots dopportunit supports par le mnage dans la recherche de soins pour lenfant malade.76 La distance a des impacts ngatifs hautement significatifs sur la dcision de rechercher des soins dans les cenrtes de sant de base. Il sagit l dun rsultat important, car les centres de sant de base sont la source la plus significative de services de sant formels pour les enfants de la population rurale, en ce que les consultations y sont plus nombreuses que pour les deux autres catgories de prestataires combines. Comme pour les adultes, nous nobservons que des effets limits des caractristiques du prestataire. La disponibilit de vaccins gratuits augmente la demande de soins hospitaliers mais non pas de soins dans les centres de sant de base. En fait, le coefficient sur la disponibilit de vaccins est ngatif et significatif pour les centres de sant de base. Un tel rsultat peut reflter la collinarit qes donnes, ou probablement des interactions de loffre et de la demande, du type mentionn plus haut. La disponibilit dun mdecin et lusage dun rfrigrateur sont associs une plus grand demande de soins de base. En ce qui concerne les autres variables du modle, il existe certains contrastes intressants avec les calculs concernant les adultes. Les dpenses du
Les cas dinformations manquantes sur la distance et dinformations manquantes sur les caractristiques du prestataire ne se cumulent pas compltement, parce que les informations sur la distance ont t collectes dans une section du questionnaire des communauts, diffrente de la section sur les informations touchant au prestataire. Tout particulirement, il existait de nombreux cas de prestataires pour qui on disposait dinformations sur la distance mais pour qui, par contre, les donnes relatives aux caractristiques ne pouvaient tre utilises ou mises en correspondance avec les donnes relatives au prestataire. Par consquent, nous incluons des variables spares pour les informations manquantes sur la distance et pour dautres informations manquantes relatives au prestataire. 76 Remarquons que la distance (ou plus prcisment le temps de dplacement) apparat aussi de faon implicite dans le modle des adultes, travers le calcul des cots dopportunit.
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mnage par tte nont pas deffets directs sur la dcision de rechercher des soins pour les enfants. A la diffrence des adultes, la dure de la maladie naffecte pas le choix des soins. Dun autre ct, lexistence dun plus grand nombre dadultes du mnage a gnralement pour effet daugmenter la vraisemblance dun type de soins donn, par rapport au non-soins/soins informels. Ceci, peut-tre parce que plus les mnages comptent dadultes, plus il y a des chances pour que lun dentre eux emmmne lenfant malade dans un centre de sant. Selon une autre alternative, comme de tels mnages comptent un nombre potentiellement plus grand de personnes touchant un revenu, les coefficients pour les adultes peuvent reflter les effets de ressources plus nombreuses au sein du mnage. La scolarisation du chef de mnage a aussi des effets positifis sur la recherche de soins, par rapport pas de soins du tout. Ceci peut-tre parce que le fait pour les chefs de famille (ou parents) dtre instruits, les rend plus susceptibles dapprcier les avantages de se faire traiter; dun autre ct, comme pour le nombre dadultes, les calculs peuvent reflter une association positive du revenu du mnage avec lducation scolaire du chef de mnage.77 Enfin, comme pour les adultes, nous ne trouvons pas de biais li au genre dans les dcisions de faire traiter les enfants malades.

D. Simulations de politiques
1. Des hausses des frais chez les prestataires publics Pour lchantillon dadultes, deux scnarios sont retenus : une hausse de 1 000 Fmg des cots de consultation dans les centres de sant de base, et une hausse du mme montant des cots chez tous les prestataires publics, autrement dit, aussi bien pour les centre de sant de base que pour les hpitaux.78 Cette dernire simulation est pertinente car le gouvernement peut souhaiter de maintenir luniformit des prix (tout en les relevant) pour des services similaires dans tous les types dinfrastructures sanitaires de gestion publique. De plus, une politique en cours de considration Madagascar porte sur lextension aux mdicaments, de la taxe sur la valeur ajoute (TVA). Ceci aura comme impact daugmenter les cots effectifs de traitement dans les infrastructures publiques, car aussi bien les hpitaux que les prestataires de services de base sont susceptibles de prescrire les mmes mdicaments pour une maladie donne. Les tableaux pour ces simulations ont le mme format que ceux des simulations de scolarisation, sauf quun aspect supplmentaire devrait tre mentionn. Les probabilits initiales de consultation, selon les prvisions, ainsi que les changements de probilits, prsents dans les tableaux ne sont pas conditionnes par le fait dtre malade. Autrement dit, elles montrent la moyenne du quartile pour les taux de consultation chez les adultes et les changements que ces taux subissent,
Il serait intressant dinclure lducation scolaire de chacun des parents dans les modles. Malheureusement, lEPM na collect dinformations relatives lducation scolaire de la mre et du pre que pour les sujets gs de plus de 4 ans, donc ces donnes sont absentes pour les trs jeunes enfants. 78 Remarquons que les dispensaires, qui font partie des prestataires inclus dans la catgorie des services de base, peuvent tre aussi bien privs que publics.
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non pas les mesures quivalentes dfinies sur le seul chantillon dadultes malades (remarquons que les changements proportionnels dans les probabilits/taux de consultation seront les mmes dune manire ou dune autre). Tandis quil pourrait paratre naturel de conditionner sur le sous-chantillon de malades puisque seules les personnes malades ont besoin de soins curatifs, un problme, comme il a t observ, li au fait que la vraisemblance de maladies auto-dclares est fonction du niveau du revenu. Comme les pauvres sont, pour des raisons subjectives, moins susceptibles de dclarer une maladie, daprs lchantillon, ne regarder que la proportion de personnes de lchantillon se dclarant elles-mmes malades et recevant des soins pourra conduire un gonflement trompeur des avantages reus par les pauvres - non pas juste en termes per capita, mais aussi en termes de proportion de personnes rellement malades (mesures de manire objective) recevant ds soins. Par consquent, lapproche inconditionnelle donne probablement un indicateur plus fiable de la rpartition des services de soins curatifs.79 La cinquime colonne du Tableau 29 montre le point de pourcentage de rductions dans les probabilits de consultation dadultes pour de soins de base, partir dune hausse de 1 000 Fmg du cot de la visite dans les services de sant de base.80 Les rductions de probabilit sont deux fois plus importantes pour le quartile le plus pauvres que pour le quartile le plus riche (souvenons-nous du modle dans les calculs logit de prix). Ces changements paraissent dans lensemble trs petits, mais il faudrait garder prsent lesprit le fait quils sont tablis daprs le calcul des moyennes des observations relatives tous les adultes de chaque quartile, et non pas les malades seulement. En raison de limportance des rponses de susbstitution les rductions dans lensemble des probabilits de soins formels sont beaucoup moins svres (deux dernires colonnes) mais toujours fortement biaise contre les quartiles infrieurs, aussi bien en termes de changements absolus que proportionnels dans les probabilits de consultation. Le Tableau 30 montre les effets dune hausse simultane de 1 000 Fmg des frais dans les hpitaux et chez les prestataires de services de sant de base. Dans ce tableau, ces catgories sont combines (prestataires publics). Les rductions dans les probabilits de consultation des adultes dans les infrastructures publiques sont trs significatives en termes proportionnels, et, comme dans la simulation prddente,
Obtenir les mesures souhaitables est une simple question de rducation une moindre chelle des probabilits conditionnelles estimatives de soins, et le changement dans les probabilits, soit la probabilit de se trouver dans lchantillon des personnes malades. En dfinissant MALADE et SOINSj comme tant des indicateurs 0,1 de maladies et de soins auto-dclars chez le prestataire j, la probabilit inconditionnelle de consultation chez le prestataire j est Prob(SOINSj|MALADE=1)* Prob(MALADE=1). Le premier terme est la probabilit conditionnelle de soins chez le prestataire j et drive directement du modle logit embot, lequel, comme la plupart de calculs semblables, est ralis sur le seul sous-chantillon de personnes malades (voir Dow, 1995 pour une exception). Le deuxime terme est tout simplement le taux spcifique des maladies dclares pour le quartile. 80 Les changements inconditionnels dans la probabilit, dont fait tat le tableau sont calculs comme tant [sign .... Prob(SOINj |MALADE=1)/sign...Pj)*Prob(MALADE=1) o Pj est le cot du prestataire j. Ceci devrait tre interprt comme montrant un effet inconditionnel court terme dun changement de prix sur la demande de soins curatifs auprs du prestataire j - inconditionnel parce que dfini sur lchantillon entier (du quartile) dadultes, et court terme parce que des effets de longue dure dun changement de prix sur la probabilit de maladies ne sont pas pris en considration. Ces calculs, commes les estimations elles-mmes, supposent une indpendance statstique (en termes de non observables) dans la probabilit de maladies et la dcision de rechercher un rtaitement quand survient la maladie, cest--dire en labsence de biais de slectivit.
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plus considrables pour les personnes appartenant aux quartiles infrieurs. La baisse proportionnelle des consultations dans les infrastructures publiques est ed -0,49 pour le quartile le plus pauvre, contre seulement -0,16 pour le quartile le plus riche, ce qui implique un changement non ngligeable de lincidence des avantages lis aux services de sant publique (mesurs ici en termes dindicateur binaire de consultation) en faveur des riches. Les hausses de la demande de services sanitaires privs ne sont pas suffisantes prvenir les baisses significatives dans lensemble des probabilits de soins. pour lensemble de lchantillon, on observe une rduction proportionnelle de 21%. Pour lchantillon dadultes malades, ceci correspond une rduction de la probabilit moyenne de soins, de 28% 22%. A nouveau, les rductions dans les probabilits de soins, aussi bien en termes absolus quen termes proportionnels, sont plus importantes pour le quartile le plus pauvre. Ces simulations suggrent que mme des hausses modres des cots dans les infrastructures sanitaires publiques auront de effets fortement ngatifs sur les probabilits pour les adultes de rechercher des services de soins curatifs, et de plus, auront des consquences indsirables au plan de la rpartition. Toutefois, une prcaution est prendre dans linterprtation des rsultats, en raison de la manire dont les cots ont t imputs. Les cots dopportunit constituent la principale composante du cot par visite. Comme il a t discut plus haut, lvaluation de ces cots implique un certain nombre de suppositions possibles inexactes. Ces dfaillances sont communes dans la littrature, mais ceci ne devrait pas conduire les carter. Si nous nous tournons vers lchantillon des enfants, le Tableau 31 porte sur les effets dune hausse de 1 000 Fmg du cot par visite dans les centres de sant de base. La rduction moyenne dans les probabilits de soins de base per capita est denviron 0,6% points de pourcentage, ce qui quivaut une baisse porportionnelle de 22%. On nobserve pas de variation notable par quartile de dpenses dans les changements proportionnels de la demande (do le faible changement dans lincidence des soins de base); rappelons-nous que le prix a t entr linairement dans le modle logit, cartant ainsi les variations de la sensibilit vis--vis des prix travers la rpartition des dpenses. La rduction porportionnelle moyenne dans lensemble de la demande de soins formels partir de cette hausse de prix est de 6% (dernire colonne). Nous voyons de toute vidence de difrences dans les changements de lensemble des probabilits de soins, en dpit du recours la spcification linaire des prix : on observe une rduction porportionnelle plus petite dans lensemble des soins pour le quartile le plus riche que pour les autres quartiles, ce qui reflte les fait que ce groupe est relativement plus susceptible dopter pour des alternatives prives lorsque les frais dans les centres de sant de base subissent une augmentation. En gnral, les effets dun changement de prix sont beaucoup plus petits que ce qui vient dtre constat dans lexercice quivalent pour les adultes, mais ceci peut reflter labsence relative de variation de la variable des prix pour cet chantillon. 2. Lexpansion du secteur priv de services de sant Cette simulation procde daprs les mmes directives que pour lanalyse de lducation scolaire. Les probabilits pour chacun des choix de services de sant sont recalcules selon la supposition que lalternative pour des services privs existe au 65

sein de toutes les communauts, les nouveaux prestataires privs prsentant alors le mmes caractristiques que les prestataires existants. Les rsultats pour les adultes et les enfants sont prsents au Tableau 30. Un dveloppement du secteur de prestataires privs ne saccompagne que deffets modrs sur lensemble des probabilits de soins. Ceci peut tre mieux apprci en regardant les probabilits conditionnelles, en tenant compte des difficults lies cette mesure, comme il a t observ plus haut. Les probabilits initiales moyennes pour les soins formels sont de 0,28 pour les adultes malades et de 034 pour les enfants malades. En consquence du dveloppement du secteur de prestataires privs, les probabilits conditionnelles de soins connaissent une augmentation de tout juste 1,3 et 1,9 points de pourcentage, ce qui quivaut des hausses proportionnelles de 5% et 6% respectivement pour les adultes et pour les enfants. Les rpartitions entre les soins publics et privs changent en faveur de ces derniers, mais dans une moindre proportion par rapport ce qui a t observ dans la simulation de lducation primaire. Par consquent, une recrudescence de prestataires privs relativement chers (catgorie compose prinicpalement de mdecins privs) namliorerait pas de faon significative laccs aux services de sons curatifs dans les zones rurales. Ce rsultat de simulation na rien de surprenant. Comme il a t mentionn auparavant, labsence de prestataires privs dans nombre de communauts pauvres reflte sans nul doute en grande partie labsence de demande pour ces formes plus coteuses de soins. Il sensuit quun dveloppement du secteur des prestataires privs jusque dans ces zones, au moins aux prix actuels, ne devrait pas altrer radicalement les niveaux et le modle des traitements.

E. La demande de services de sant : sommaire et implications de politique

Les calculs rendus par les modles de choix du prestataire de services de sant montrent, premirement, quen gnral les mnages sont sensibles au cot des soins. Pour les adultes, des cots plus levs des soins hospitaliers et des services de sant de base ont pour effet de rduire la demande de ces options, et de rduire lensemble de la demande de services de soins formels. Sagissant des enfants, des cots plus levs pour les soins de base ont pour rsultat de rduire la demande pour cette alternative et pour les soins formels en gnral, bien que les baisses soient plus faibles pour les adultes. Comme il a t soulign plus haut, en ce qui concerne les modles pour les adultes et les modles pour les enfants, les variables du cot du prestataire utilises pour valuer le effets-prix ne sont pas exempts de problmes. En gardant prsent lesprit ces lacunes marquant les donnes, nous dirions en conclusion que les politiques dcidant la rduction du cot de traitement dans les infrastructures sanitaires publiques causeront la baisse de lutilisation des services de sant. Une certaine substitution des prestataires publics par des prestataires privs aura lieu en rponse aux hausses de prix, mais ceci ne sera pas une procd propre prvenir une nette baisse des taux densemble des traitements (publics et privs). Pour les adultes, les rductions de lensemble des soins sont significatifs 6eme partir dune hausse modre de 1 000 Fmg du cot par visite, tout particulirment si la hausse de prix est impose aussi bien dans les hpitaux publics que dans les centres de sant de base.

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En outre, au moins en ce qui concerne les adultes (pour qui nous avons pu valuer un modle de demande plus flexible), les rductions absolues et proportionnelles des probabilits de soins formels savreraient plus fortes chez les pauvres. Ceci reflte une plus grande sensibilit estimative aux prix, au niveau des revenus infrieurs du modle logit embot. Comme il a t observ plus haut, une politique en cours de considration visant une hausse du cot des traitements porte sur lextension de la TVA (taxe sur la valeur ajoute) aux mdicaments. Nous ne disposons pas dinformations directes, tires de lenqute, sur les cots de la mdication par maladie ou par prestataire. Toutefois, une hausse des prix des mdicaments aurait pour effet daugmenter le cot gnral du traitement auprs de nimporte quel prestataire public. Comme nous lavons vu dans le cadre de la simulation sur un chantillon dadultes dune hausse simultane des cots dans les hpitaux et les centres de sant de base, les rductions de lutilisation de ces services pourraient savrer substantielles. Il est vident que lobjectif poursuivi par limposition dune taxe est daugmenter les recettes publiques. Toutefois, les politiciens ont besoin de prendre conscience des effets ngatifs potentiels de mesures semblables sur lutilisation des services de sant, ce qui est suppos impliquer des rductions de ltat de sant de la population. Nos rsultats montrent que lutilisation de ces services subira des baisses, et que les baisses seront plus considrables parmi la population pauvre. Mme l o les rductions des soins gnraux ne sont pas grandes (comme pour lchantillon des enfants), elles devront nanmoins tre values par rapport aux avantages fiscaux. Une autre dcouverte intressant la politique est que, pour les enfants, la distance jusquaux centres de sant de base a un effet fortement ngatif sur la probabilit de consulter ce type de prestataire. En fait, ceci est le cas aussi bien des adultes, puisque la distance (ou bien plutt le temps de dplacement, avec lequel elle est en corrlation) reprsente un lment important des cots chez ladulte. Des investissements en infrastructures sanitaires nouvelles dans les zones rurales feront par consquent augmenter laccs et lutilisation des services de sant. Dun autre ct, on peut voir dans les rsultats un symptme de la pauvret du systme de transport, qui rend difficile le dplacement jusquaux prestataires l o ils sont actullement localiss. Des investissements dans la construction de routes peut par consquent engendrer des avantages inattendus au plan de lutilisation des services de sant et de ltat de sant de la population, en plus des effets plus vidents sur les revenus agricoles. Enfin, nous avons simul une extension du rseau des prestataires privs jusque dans les communauts rurales qui ne sont pas actuellement desservies par ce type de prestataires. En admettant que ces nouveaux prestataires prsentent les mmes caractristiques que les prestataires existants, en ce qui concerne la qualit et le cot des prestations, une telle expansion aurait peu deffet sur le niveau gnral de la demande de services de soins curatifs.

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6. RESUME ET CONCLUSIONS
1. Les pauvres de Madagascar et ceux qui vivent en zone rurale sont moins susceptibles dinscrire leurs enfants lcole ou rechercher pour ces derniers des soins lorsquils tombent malades, que les riches et ceux qui vivent en zone urbaine. Les carts qui existent entre les riches et les pauvres sont prvisibles; cest la dimension de la disparit, du moins en matire dducation scolaire, qui mrite dtre souligne. 33% seulement des enfants de lge de lenseignement pirmaire, dans le quintile de dpenses le plus pauvre, frquentent lcole, compars 72% pour le quintile suprieur. La dipsarit est encore plus grande en ce qui concerne les inscriptions dans lenseignement secondaire. Les diffrences entre riches et pauvres pour ce qui est de la vraisemblance rechercher des soins lorsquil y a maladies ou dommages corporels sont faibles ; 34% pour le quintile le plus bas, contre 45% pour le quintile suprieur. Toutefois, comme les pauvres ont, en premier lieu, moins tendance dclarer quils sont malades, la diffrence entre les quintiles du bas et du sommet, pour ce qui est du nombre de personnes qui ont recours aux soins suratifs, est plus grande que ne lindiquent ces chiffres. Les diffrences rural-urbain sont aussi considrables, et refltent les revenus plus levs des mnages urbains ainsi que laccs plus facile aux services dans les zones urbaines. Le taux dinscription de lenseignement primaire pour les enfants de la population rurale reprsente moins de 60% du taux pour les enfants de la population urbaine, et les diffrences sont encore plus grandes en ce qui concerne lenseignement secondaire. Les rsidents ruraux sont beaucoup moins susceptibles que les habitants des zones urbaines de rechercher des soins en cas de maladie : les pourcentages moyens de personnes malades consultant un prestataire sont de 34% et 53% respectivement, pour les zones rurale et urbaine. Comme les mnages ruraux sont en gnral plus pauvres, une stratgie de ciblage des dpenses publiques dducation et de sant en faveur des zones rurales seraient progressives, cest--dire quelles avantageraient de faon disproportionne les pauvres. Toutefois, aussi bien en zone rurale quurbaine, il existe des disparits significatives en matire de revenu et dutilisation des services dducation et de sant par les pauvres et les personnes aises. Par consquent, les ingalits daccs aux services, dans les zones rurales (de mme que dans les zones urbaines) doivent tre reconnues et abordes par voie politique. 2. Les services publics ne ciblent pas bien les pauvres Les conclusions de notre analyse limite, sur lincidence sociale des services dducation et de sant, suivent la logique des analyses antrieures. A lexception de lenseignement primaire, lincidence des services publics dducation et de sant est actuellement rgressive par tte. Autrement dit, le nombre dinscriptions dans lenseignement public et celui des consultations pour des soins curatifs par personne sont plus levs pour les quintiles suprieures que pour les quintiles infrieurs, souvent lextrme (comme pour lenseignement secondaire et

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lenseignement universitaire). La rpartition mme de lenseignement primaire publique nest pas bien cible vers les Malgaches les plus pauvres vu que sa progressivit par tte est seulement mitige. 3. Les charges financires associs la scolarisation dun enfant et au traitement dune maladie sont plus leves pour les mnages pauvres. Quil soit fait recours des prestataires publics ou privs, les riches paient plus en termes absolus (en Fmg) pour inscrire un enfant lcole et traiter une maladie. Toutefois, lorsquelles sont mesures par rapport aux ressources du mnage, ces charges sont en gnral substantiellement plus lourdes pour les mnages pauvres. Autrement dit, les pauvres paient plus sous forme de part de dpenses du mnage par tte, pour inscrire un enfant lcole primaire, et les cots de traitement dune maladie en tant que fraction des dpenses mensuelles totales du mnage sont aussi plus levs pour les mnages les plus pauvres. Ces parts de dpenses du mnage par tte ne sont pas trs leves, mme pour les pauvres, mais pour diverses raisons, les cots tablis ont tendance tre bien au-dessous des cots totaux de scolarisation ou des services de sant. 4. Qualit infrieure des prestataires de services dducation et de sant en zone rurale. Les problmes de basse qualit des services publics dducation et de sant Madagascar sont dj largement reconnus. Les donnes sur les coles primaires et les prestataires de sant en zone rurale, rsultant de lenqute des communauts sous lEPM, fournissent des preuves supplmentaires des conditions dplorables qui prvalent dans ces secteurs. De forts ratios enseignant-lves et de partage de salles de classes par plusieurs classes sont la norme dans les coles primaires publiques. Les indicateurs pour linfrastructure rvlent que les coles sont en tat de dcrpitude. Les alternatives pour lenseignement primaire priv, lorsquelles existent, on tendance lemporter de loin en ce qui concerne ces attributs dinfrastructure. A titre dexemple, ltat des btiments scolaires, qui est dclar bon et moyen pour 87% des coles prives, lest pour seulement 40% des coles publiques. En ce qui concerne les prestataires de sant privs, les donnes de lenqute des communauts sont en accord avec les rapports intressant les problmes de disponibilit de mdicaments dans le systme de services de sant publics. Les antibiotiques gratuits, les vaccins, et les mdicaments de traitement du paludisme sont typiquement disponibles seulement en temps partiel auprs des infrastructures de sant publiques (hpitaux et centres de sant de base). Ce dfaut dapprovisionnement adquat dans les infrastructures publiques reprsente une contrainte pour leur capacit amliorer ltat de sant de la population. Lorsquil ny a pas de mdicaments gratuits disponibles, les rsidents ruraux doivent soit se passer de ces mdicaments soit les acheter sur le march priv (si tant est quil sen trouve); toutefois, les mdicaments aux prix du march sont nen pas douter plus chers que ne peuvent se le permettre nombre de mnages pauvres. Les donnes relatives aux indicateurs dinfrastructure rvlent pareillement lexistence de containtes sur la prestation effective de services de sant par les prestataires publics, tout particulirement pour les centres de sant de base. Seulement 22% de ces 70

centres sont dots delectricit; 43% ont un rfrigrateur, et seulement un quart dentre eux ont leau courante. Les chiffres ont meilleure mine, sagissant des hpitaux, mais sont encore loin dtre satisfaisants. 5. Les mnages - tout particulirement les mnages pauvres - sont sensibles aux changements que subissent les cots des services. Les rsultats conomtriques, qui sont sujettes plusieurs rserves importantes au plan de la mthodologie et des donnes, montrent que la sensibilit aux prix est modre en moyenne pour lenseignement primaire (tout particulirement lcole primaire publique) et forte en ce qui concerne les services de sant. Sagissant des services de sant, du moins pour les adultes, limposition de frais dutilisation mme modrs (ou linstauration de lgres hausses dans les frais actuels) au sein des infrastructures sanitaires publiques peut conduire des baisses substantielles des consultations auprs des prestataires de services de sant formels, mme lorsquon tient compte de la substitution vers le secteur priv. En ce qui concerne les coles primaires publiques, dun autre ct, la sensibilit estimative moyenne aux changements de cots est suffisamment faible pour suggrer que les frais de scolarit peuvent subir une hausse modre sans pour autant conduire de grandes baisses dans la moyenne des inscriptions de lenseignement primaire public ou de lenseignement primaire en gnral. Toutefois, ce qui vient dtre dit fait rfrence la moyenne des changements touchant les inscriptions scolaires (et les consultations dans les services de sant). Rpliquant un modle commun, les calculs pour lenseignement primaire et lutilisation des services de sant par les adultes montrent que les pauvres sont plus sensibles que les non-pauvres aux changements de prix. Des hausses simules des frais pour les services publics se sont soldes par des baisses plus grandes des points de pourcentage dans les probabilits dinscription des enfants lcole primarie, et des taux de consultation des adultes auprs des prestataires de services de sant. Parce que des hausses de frais mnent galement des rductions proportionnelles plus grandes de la demande chez les pauvres, lincidence de ces services deviendra moins progressive (ou plus rgressive) quinitialement, autrement dit, elle sera moins bien cible vers les pauvres. Compte tenu des manques gagner en terme de recettes publiques, il est hautement ncessaire de trouver des moyens de financement de remplacement pour les services sociaux. Ces moyens comprennent les hausses de frais pour les services dducation et de sant, ainsi quune proposition rcente dtendre la taxe sur la valeru ajoute (TVA) aux mdicaments. Bien que ces vises soient importantes et ncessaires, les politiciens doivent prendre conscience des consquences adverses potentielles susceptibles daccompagner les efforts de recouvrement des cots sur lutilisation des services dducation et de sant en gnral, et par les pauvres tout particulirement. 6. Les amliorations qualitatives dans les coles primaires publiques auront des effets pro-pauvres importants sur les inscriptions de lenseignement primaire. Nos calculs pour le choix de lcole primaire montrent que les parents des zones rurales sont plus enclins inscrire leurs enfants dans une cole publique quand la qualit, reprsente par les donnes relatives aux caractristiques de lcole selon 71

nos sries de donnes sur les communauts, est suprieure. Les calculs confirment la croyance que la qualit infrieure et en voie dclin des coles a t un facteur des graves baisses dinscription de lenseignement primaire Madagascar au cours de ces dernires annes. Les simulations damliorations qualitatives dans les coles publiques montrent que ces amliorations conduiront des gains importants dinscription dans les coles publiques et dans lenseignement primaire en gnral. En ce qui concerne les proccupations dquit, les taux dinscription des enfants au plus bas chelon de la rpartition des dpenses du mnage, augmenteront au moins autant, et en gnral plus, que chez les enfants de lchelon suprieur de la rpartition. En termes proportionnels, les gains sont beaucoup plus grands pour les pauvres. Cest le cas des inscriptions dans lenseignement public tout particulirement, et des inscriptions de lenseignement primaire dans lensemble. Les simulations ont port sur un chantillon dominance rurale. Les mnages urbains sont en moyenne plus riches que les mnages ruraux, et profitent probablement dcoles publiques de meilleure qualit. Selon une conclusion raisonnable, base sur la sensibilit des parents la question de qualit dmontre par les calculs du modle, des amliorations qualitatives dans les coles, ciblant les zones rurales, ou plus gnralement les zones o la qualit des coles est la plus basse, avantageront dun faon disporportionne les pauvres de Madagascar. Des simulations supplmentaires ont eu pour objet de savoir dans quelle mesure des amliorations qualitatives dans les coles publiques pouvaient tre finances par les mnages eux-mmes, par le biais de hausses des frais de scolarit. Ces simulations ont montr la srie de combinaisons faisables de recouvrement de cots et de hausses des inscriptions pour une amlioration qualitative particulire. Il sen dgage effectivement quelque perspective de financement des amliorations qualitatives des coles par linstauration de frais lutilisateur. Par exemple, si lon limine la pratique du partage des classes, les frais annuels pourraient tre augments de 5 000 Fmg sans pour autant rduire la moyenne des inscriptions aux niveaux davant les amliorations. Toutefois, comme la demande (ou les inscriptions) est, chez les pauvres, plus sensible aux changements de prix, la politique de recouvrement des cots approprie serait celle qui instaure des hausses de frais diffrentielles autrement dit, une discrimination de prix - dans laquelle les frais subissent une hausse plus leve pour les non-pauvres (quil sagisse des individus ou des communauts) que pour les pauvres. 7. Lexpansion des secteurs privs dducation et de sant ne comblera pas les carts qui caractrisent la prestation de services publics Actuellement, les alternatives prives aux services publics, pour lducation et la sant, sont utilises de faon disporportionne par les mnages plus aiss - ce qui est l un modle commun. Les frais et les dpenses connexes pour les alternatives prives dducation et de sant reprsentent typiquement plusieurs fois le cot du service public correspondant. Cependant, au vu des ressources limites qui rendent difficile un plus grand dveloppement des infrastructures publiques, et de services publics souffrant dune vidente dficience qualitative de mme, il vaut la peine de de tenter dvaluer si un secteur priv plus dvelopp serait mme de compenser les dfaillances des prestations du secteur public.

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Les rsultats de notre simulation suggrent que le secteur priv ne pourra remplir cette fonction avec facilit. Mme une expansion majeure des prestataires privs (qui se ferait tout en maintenant les niveaux de frais actuels) ne conduira pas de grands changements dans les taux densemble (secteur public et secteur priv) des inscription du primaire ou des consultations pour soins curatifs, et de tels changements, si tant est quils aient lieu, ne favoriseront pas particulirement les pauvres. Les effets simuls sont particulirement petits dans le cas des services de sant. Dans le cas de lcole primaire, la simulation soutient une autre hypothse concernant lexpansion du secteur priv : que le service public (les inscriptions de lenseignement public) deviendront mieux cibles vers les pauvres. Cest ce qui arrive parce que les mnages riches sont les plus enclines se tourner vers les nouvelles alternatives prives. Il est trs important dobserver, cependant, que lamlioration de lincidence de lenseignement public a lieu dans un contexte de stagnation de lquit ducationnelle en gnral (ducation publique et prive). Pour que le secteur priv ait un impact plus significatif, des subventions gouvernementales plus substantielles seraient certainement ncessaires pour que les prestataires privs puissent trouver quil vaut la peine datteindre les zones rurales non desservies tout en offrant leurs services des tarifs suffisamment bas pour attirer les consommateurs pauvres. La question cl est, bien entendu, de savoir si une telle politique dappui gouvernemental quivaudrait une utilisation rationnelle des fonds publics peu abondants dducation et de sant; elle ne pourrait se justifier que sil est tabli que la qualit des prestataires privs est clairement suprieure la qualit des prestataires publics, ou quelle constituerait un usage des fonds publics plus efficace que lamlioration de la qualit des infrastructures publiques existantes. Au moins en ce qui concerne lenseignement public, les impacts estimatifs importants des changements au niveau des indicateurs de qualit des coles publiques soulvent le doute quant ce dernier point. Bien entendu, une valuation totale de chacune des deux stratgies - investir dans la qualit des amliorations ou encourager le secteur priv (cest--dire par le biais de subventions) - ncessiterait une collecte dinformations sur leurs cots relatifs respectifs. 8. Les inscriptions dans lenseignement secondaire en zone rurale sont tributaires du manque daccs aux coles. Actuellement, seulement un quart des communauts des zones rurales sont dotes dune cole secondaire locale du premier cycle; la distance moyenne jusqu lcole secondaire la plus proche est de 15 kilomtres (cest 41 kilomtres pour les coles secondaires du second cycle). Seulement environ un cinquime des communauts enqutes sont desservies par une route pave. Les calculs des dterminants des inscriptions de lenseignement secondaire soulignent le rle important jou par la localisation de ces coles et des facteurs lis linfrastructure de transport, dans les dcisions des mnages inscrire leurs enfants lcole secondaire. La distance jusqu lcole secondaire a des effets ngatifs et positifs trs forts, respectivement, sur la vraisemblance quun lve ayant achev ses tudes primaires poursuive dans lenseignement secondaire. Les simulations montrent que le fait de construire plus dcoles secondaires (autrement dit, les rendre plus proches) et amliorer le rseau des transports, rsultera en des avantages substantiels pour les inscriptions du secondaire dans les zones rurales.

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En fait, les difficults daccs exercent un effet prventif significatif sur lutilisation, pour tous les services sociaux analyss dans le prsent rapport. La distance jusquaux coles publiques les plus proches a un effet ngatif sur la probabilit de frquentation de lcole primaire. De la mme manire, la distance jusquaux centres de sant de base a un impact ngatif sur les consultations dans ces infrastructures, sagissant des enfants, et la distance (par son association avec les cots dopportunit des soins) diminue galement les consultations dans les hpitaux et les centres de sant de base, sagissant des adultes. Ces rsultats ne sont pas surprenants, compte tenu de ltat trs dplorable des routes en zone rurale et du rseau des transports dans le monde rural de Madagascar en gnral. Par consquent, il est probable quune politique dinvestissements dans la construction dcoles locales et dinfrastructures sanitaires ou une politique damlioration du rseau de transport - ou les deux - serviront relever le taux dinscription de lenseignement primaire et de traitement des maladies chez les rsidents ruraux. 9. Le genre ne joue pas, pour la plupart, un rle dans la dtermination de laccs aux services dducation et de sant. Labsence gnrale de biais li au genre a t observ dans lanalyse descreptive comme dans les valuations de la demande de services dducation et de sant. Aussi bien en zone rurale quen zone urbaine, les filles et les garons avaient les mmes chances de frquenter lcole primaire et dtre emmens pour traitement en cas de maladie. De la mme manire, la vraisemblance de recevoir un traitement tait peu prs la mme pour les hommes et les femmes malades. Les analyses conomtriques de lenseignement primaire et des services de sant ont confirm ces rsultats de recherche. Lexception cette absence de diffrences lies au genre - la raison de la prcision pour la plupart - est lducation secondaire. Les donnes descriptives montrent quun peu moins de filles que de garons sont inscrites dans les coles secondaires. Les rsultats conomtriques montrent que parmi ceux qui ont achev leurs tudes primaires, dans les zones rurales, les filles sont moins susceptibles que les garons de poursuivre des tudes secondaires. Du point de vue strict de rduction de la pauvret, ceci nest que dun intrt quelque peu limit, parce que le petit nombre de rsidents ruraux qui frquente lcole secondaire sont concentrs parmi les mnages aiss. Nanmoins, les rsultats sont importants. Ils suggrent que les filles seront dsavantages sur le march du travail, puisque laccomplissement dtudes secondaires augmente les chances de trouver un emploi dans le secteur formel et a aussi de grands effets positifs - plus grands que pour les tudes primaires - sur ls salaires (P. Glick 1999). Et bien sr, il est prvu que les inscriptions du secondaire reprendront lexpansion qui a t interrompue par la crise conomique des annes 1980. Pour assurer que les filles participent galit cette expansion, une recherche supplmentaire est ncessaire pour connatre les raisons qui motivent les parents avoir plus tendance envoyer leurs fils plutt que leurs filles lcole secondaire. 10. Le revenu du mnage et lducation scolaire sont des dterminants importants des investissements consentis dans la sant et la scolarisation des enfants.

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Ce ne sont l en aucune faon des dcouvertes surprenantes - elles confirment ce qui a t observ par dinnombrables tudes sur les pays en voie de dveloppement - mais elles mritent dtre rappeles. Le revenu du mnage, reprsent dans les modles par les dpenses per capita du mnage, a des effets praticulirement marqus sur la scolarisation primaire dans les zones rurales. Il est galement un dterminant important du choix pour les prestataires publics ou les prestataires privs : en tenant compte dautres facteurs, les mnages plus aiss ont plus tendance inscrire leurs enfants dans des coles primaires prives, et les adultes de ces mnages qui tombent malades sont plus susceptibles de rechercher un traitement auprs de prestataires de services de sant privs. Si les prestataires privs font valoir une qualit suprieure celle des prestataires publics, ceci signifie que les gens aiss non seulement font un plus grand usage en gnral des services dducation et de sant, mais aussi quils reoivent des services de meilleure qualit. Le fait pour les parents davoir fait des tudes a des impacts forts sur la scolarisation des enfants dans le primaire ou le secondaire, et un degr plus grand de scolarisation au sein du mnage augmente la vraisemblance quun enfant malade recevra des soins. Ces rsultats font ressortir lexistence de synergies importantes dans les politiques pour rduire la pauvret et largir laccs aux services dducation et de sant. La rduction de la pauvret, en augmentant les revenus, fera augmenter les investissements du mnage en ducation et en sant. A leur tour, ces investissements, tout particulirement les investissements dans la scolarisation, feront augmenter les futurs revenus. En outre, les politiques qui visent augmenter aujourdhui les taux dinscription scolaire auront des effets positifs dune gnration lautre sur la scolarisation, en faisant augmenter les investissements que ces enfants feront, en fin de compte, lorsquils seront devenus adultes, pour lducation de leurs propres enfants. Toutefois, lautre face de la pice de ce cycle vertueux est le cycle vicieux des inscriptions scolaires en baisse et des revenus en chute, qui conduisent dautres baisses de lducation (et de la sant), et partant, des revenus. De cette perspective, les baisses rcentes des inscriptions dans lenseignement primaire (et du secondaire) Madagascar, et des baisses des revenus en gnral, nannoncent rien de bon pour lavenir de Madagascar. Ils fournissent un motif supplmentaire aux efforts de relvement des inscriptions scolaires et des revenus.

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Tableau 1: Taux bruts et nets d'inscription et proportions d'inscriptions pour les filles et l'enseignement prive, par quintile de depenses : pour l'ensemble de Madagascar Quintile de depenses 4 5 (+riches) 0.75 0.51 0.5 0.18 0.87 0.62 0.49 0.26 1.08 0.72 0.5 0.45

1 (+pauvres) Primaire a Taux brut d'inscription b Taux net d'inscription c % filles d % prive Secondaire a Taux brut d'inscription b Taux net d'inscription c % filles % prive 0.48 0.33 0.5 0.17

ensemble

0.70 0.49 0.51 0.12

0.73 0.51 0.50 0.23

0.03 0.02 0.45 0.38

0.07 0.06 0.45 0.18

0.10 0.08 0.44 0.27

0.23 0.19 0.5 0.35

0.49 0.36 0.48 0.53

0.17 0.13 0.48 0.42

Universite a Taux brut d'inscription 0.000 0.003 0.003 0.012 0.069 0.021 b Taux net d'inscription 0.000 0.003 0.002 0.005 0.038 0.011 c % filles -0.00 0.21 0.47 0.54 0.51 Remarques : a Toutes les inscriptions par niveau d'enseignement (primaire, secondaire ou universite) divise par le nombre d'enfants d'age scolaire (age scolaire defini comme etant de 6-11 ans pour le primaire, 12-18 ans pour le secondaire, 19-24 pour l'universite) b Le nb d'inscriptions d'enfants d'age scolaire divise par le nombre d'enfantsd'age scolaire. c Proportion de filles dans le nombre total d'inscriptions d Proportion d'inscriptions pour l'enseignement prive

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Tableau 2: Taux d'inscription des zones rurale et urbaine, par quintile de depenses Rural Urbain 1 5 ensemble 1 5 ensemble (+pauvres) (+riches) (+pauvres) (+riches) Primaire Taux brut d'inscription 0.44 0.90 0.65 0.95 1.32 1.17 Taux net d'inscription 0.3 0.61 0.46 0.63 0.86 0.78 % filles 0.5 0.48 0.50 0.5 0.51 0.49 % prive 0.14 0.25 0.18 0.16 0.78 0.40 Secondaire Taux brut d'inscription 0.02 0.22 0.09 0.18 0.88 0.52 Taux net d'inscription 0.02 0.18 0.08 0.11 0.57 0.38 % filles 0.44 0.48 0.48 0.47 0.46 0.47 % prive 0.28 0.43 0.33 0.23 0.62 0.49 Remarques : Les quintiles de depenses sont calcules separemment pour les echantillons rural et urbain.

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Tableau 3: Taux bruts et nets d'inscription par province

ANTANANARIVO FIANARANTSOA TOAMASINA MAHAJANGA TOLIARY ANTSIRANANA

Primaire Taux brut d'inscription Taux net d'inscription Secondaire Taux brut d'inscription Taux net d'inscription

0.91 0.63

0.55 0.40

0.80 0.54

0.69 0.49

0.47 0.32

1.02 0.65

0.26 0.20

0.12 0.09

0.12 0.10

0.17 0.12

0.09 0.08

0.26 0.19

78

Tableau 4: Tauxd'inscription par enfant et per capita pour l'enseignement public par niveau d'enseignement et quintile de depenses : pour l'ensemble de Madagascar Quintile de depenses 4 5 (+riches) 0.426 0.103 0.465 0.098 0.38 0.066

1 (+pauvres) Primaire Taux d'inscription par enfan Taux d'inscription per capita Secondaire Taux d'inscription par enfan Taux d'inscription per capita Universite Taux d'inscription par enfan Taux d'inscription per capita 0.278 0.089

ensemble

0.421 0.129

0.388 0.097

0.015 0.003

0.047 0.01

0.061 0.012

0.125 0.023

0.172 0.034

0.08 0.017

0.0000 0.0000

0.0026 0.0002

0.0019 0.0003

0.0052 0.0016

0.0377 0.0093

0.0111 0.0023

Remarques: Taux d'inscription de l'enseignement public pour les enfants d'age scolaire b nombre d'inscriptions de l'enseignement public divise par le nombre d'individus (de tous ages) du quintile : pour l'ensemble de Madagascar
a

79

Tableau 5 : Depenses scolaires medianes annuelles du menage par eleve par type d'ecole et quintile de depenses Quintile de depenses 1 2 3 4 5 ensemble (+pauvres) (+riches) Primaire Public: Depenses scolaires 4,717 5,988 6,173 10,000 14,352 7,453 En tant que % des depenses du menage per 0.046 0.036 0.028 0.030 0.027 0.032 Prive: Depenses scolaires 10,101 11,363 15,732 32,407 56,019 33,230 En tant que % des depenses du menage per 0.103 0.068 0.075 0.111 0.083 0.085 Secondaire Public: Depenses scolaires En tant que % des depenses du menage per Prive: Depenses scolaires En tant que % des depenses du menage per

18,557 0.146 23,430 0.221

21,593 0.131 26,087 0.158

21,803 0.102 58,800 0.252

26,791 0.086 50,000 0.149

36,598 0.061 73,711 0.110

29,764 0.081 66,598 0.132

80

Tableau 6 : Taux de maladies/blessures et traitement par quintile de depenses: pour l'ensemble de Madagascar Quintile de depenses 4 5 (+riches) 0.14 0.34 0.15 0.41 0.17 0.45

1 (+pauvres)

ensemble

Pourcentage declarant une maladie ou des blessures recentes 0.10 0.13 dont : Pourcentage consultant un prestataire de sante 0.34 0.32 a dont : Pourcentage consultant : Soins formels : Hopital 0.36 0.17 b Centre de Sante de Base 0.36 0.55 Medecin, clinique privee, ou pharmacie 0.14 0.15 Tous soins formels 0.85 0.87 Soins informels (Guerisseurs traditionels) 0.15 0.13 remarques : a fait reference au premier type de traitement recherche b Inclut les dispensaires, postes sanitaires, postes d'infirmerie, et CSSP.

0.14 0.38

0.19 0.52 0.22 0.93 0.07

0.21 0.48 0.20 0.88 0.12

0.18 0.39 0.35 0.92 0.08

0.21 0.46 0.23 0.90 0.10

81

Tableau 7: Taux et types de traitement d'individus malades/blesses par zone et quintile de depenses Rural Urbain 1 5 ensemble 1 5 ensemble (+pauvres) (+riches) (+pauvres) (+richest
consultant un prestataire de services de sante dont : Pourcentage consultant :

0.33

0.37

0.34

0.38

0.61

0.53

Soins formels :
Hopital Centre de Sante de Base Medecin, clinique privee, ou pharmacie Tous soins formels Soins informels (Guerisseurs traditionnels)

0.40 0.34 0.10 0.85 0.15

0.19 0.41 0.29 0.89 0.12

0.20 0.48 0.19 0.88 0.12

0.36 0.34 0.25 0.96 0.05

0.17 0.35 0.45 0.98 0.03

0.22 0.38 0.35 0.95 0.05

Remarques : Les quintiles de depenses sont calcules separemment pour les echantillons rural et urbain.

82

Tableau 8 : Taux d'utilisation per capita des services de sante par type de prestataire et quintile de depenses Quintile de depenses 1 2 3 4 5 ensemble (+pauvres) (+riches) a Public : Hopital 0.012 0.008 0.010 0.013 0.015 0.011 Centre de Sante de Base 0.012 0.026 0.025 0.029 0.034 0.025 Total public 0.025 0.033 0.035 0.041 0.049 0.037 Prive (soins formels)
b

0.005

0.007

0.010

0.013

0.029

0.013

Remarques : Fait reference au premier type de traitement recherche. Montre le nombre d'individus recherchant des soins curatifs ou non-curatifs, en tant que pourcentage du nombre total de personnes du quintile (malades ou non). (Exclut les soins pre et post-nataux et les vaccinations des enfants) a Comprend (ensemble des soins de base) les dispensaires , qui peuvent etre prives ou publics. b Medecin prive, clinique, pharmacie

83

Tableau 10: Enfants de 6-12 ans : Taux d'inscription et indicateurs de disponibilite d'ecoles par menage rural, par quartile de depenses per capita Quartile de depenses 2 3

1 (+pauvres)

4 (+richest

ensemble

Non inscrits 0.59 0.47 0.46 0.31 0.48 Inscrits dans une ecole primaire publiqu 0.35 0.47 0.48 0.51 0.45 Inscrit dans une ecole primaire privee 0.05 0.05 0.06 0.18 0.08 a Indicateurs de disponibilite d'ecole: Primaire publique 0.96 0.96 1.00 0.96 0.97 Primaire privee 0.22 0.20 0.19 0.35 0.23 Remarques : Echantillon d'enfants de 6-12 ans ayant servi a l'evaluation du modele de choix d'ecole primaire. a Un type d'ecole (publique ou privee) est dit disponible si l'ecole figure sur la liste de l'enquete des communautes comme etant l'une des trois ecoles les plus frequentees par les residents de la communaute

84

Table 11: Caracteristiques des ecoles primaires publiques et privees par menage rural par quatile de depenses per capita Quartile de depenses 3 4 (+riches) 6,232 0.21 61.59 45.27 0.73 0.40 0.07 0.24 5,837 0.36 51.54 44.22 0.65 0.38 0.03 0.22 7,979 0.14 53.41 46.08 0.59 0.41 0.10 0.33

1 (+pauvres) Ecoles publiques a Couts annuels (Fmg) Distance (km) ratio eleves-enseignant Dimension maximale de classe b Partage de salles de classe c Etat des batiments d Etat des fenetres e Etat du toit Ecoles privees a Couts annuels (Fmg) Distance (km) Ratio Eleves-enseignant Dimension maximale de classe Partage de salles de classeb c Etat du batiment d Etat des fenetres e Etat du toit 4,982 0.35 53.47 44.83 0.65 0.41 0.05 0.31

ensemble

6,092 0.27 55.45 45.03 0.67 0.40 0.06 0.27

15,053 0.42 48.38 48.77 0.59 0.83 0.40 0.46

14,672 0.31 47.64 45.83 0.60 0.83 0.43 0.49

16,997 0.22 38.96 49.01 0.62 0.81 0.32 0.57

21,004 0.21 42.04 48.70 0.47 0.97 0.44 0.71

16,957 0.29 44.67 48.02 0.56 0.87 0.40 0.56

Remarques : Depenses moyennes de la Communaute par eleve b =1 si deux classes ou plus sont enseignees dans la meme salle, zero autrement. c =1 si etat de batiment bon ou moyen, zero si batiment en mauvais etat. d =1 si aucune ou quelques fenetres manquantes/brisees, zero si plusieurs fenetres manquantes/brisees ou pas de fenetres du tout. e =1 si etat du toit bon ou moyen, zero si toit en mauvais etat.
a

85

Tableau 12: Enfants de 6-12 ans : Calculs du modele logit emboite du choix de l'ecole primaire
Variable Coefficient Intercepte -3.948 a Cout scolaire : x quartile1 -0.019 x quartile2 -0.008 x quartile3 -0.005 x quartile4 -0.001 Caracteristiques de l'ecole : Distance (km) -0.689 Partage de salle de classe -0.803 Etat des fenetres 0.983 Etat du batiment 0.241 Depenses du menage per 0.011 capita/100 Age 0.333 Filles 0.139 Nb d'enfants -0.001 Nb d'adultes 0.219 Mere avec education primaire 0.748 Mere avec educ. second. ou sup. 1.748 Mere, sans passe scolaire -0.482 Pere avec education primaire 0.713 Pere avec educ. secondaire ou sup. 2.124 Pere sans passe scolaire 0.274 Fianarantsoa -1.158 Toamasina 0.532 Toliara -0.160 Mahajanga 0.253 Antsiranana 0.827 Ecole publique Statistique-t -3.355*** -3.491*** -2.683*** -1.756* -0.272 -2.877*** -3.304*** 2.405** 1.393 1.165 3.587*** 0.93 -0.026 2.656*** 2.875*** 2.925*** -0.619 2.665*** 3.302*** 0.595 -2.719*** 2.036** -0.524 0.926 2.322** Ecole privee Coefficient -4.5017 -0.0110 -0.0054 -0.0030 0.0022 0.4445 0.3829 -0.0807 -0.2645 0.0119 0.2949 0.0001 -0.1651 0.4128 0.3736 1.6755 -1.6127 3.4345 1.0912 -0.9385 0.6630 -1.2880 -1.1258 0.6293 Statistique-t -3.303*** -2.951*** -1.94* -1.325 1.174 1.347 1.164 -0.215 -0.565 0.928 3.158*** 0 -1.619* 3.852*** 0.873 2.138** -3.049*** 3.975*** 1.129 -1.655* 1.232 -2.111** -1.249 0.743

Sigma 0.765 3.858*** 0.7650 3.858*** Nb d'observations = 1820 non-inscription. Pour les variables dummy par province (Faritany), a cout divise par 100 et mis en interaction avec les dummies du quartile. quartilej = 1 si la depense per capita du menage de l'individu tombe dans le quartile j, zero autrement * significatif a 10%; ** significatif a 5%; *** significatif a 1%

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Tableau 13: Elasticites-prix pour l'ecole primaire, par quartile de depenses Ecole publique Public, echantillon disponible Public & prive, echant. Quartile el. -prix el.-prix el.-prix propre el.-prix croisee Ecole privee Public & prive, echant. el.-prix propre el.-prix croisee

1 (+Pauvres) -0.51 0.10 -0.88 0.54 -1.14 0.25 2 -0.22 0.05 -0.37 0.29 -0.77 0.17 3 -0.12 0.03 -0.19 0.18 -0.41 0.13 4 (+Riches) -0.03 0.01 -0.05 0.04 0.34 -0.27 Ensemble -0.27 0.06 -0.38 0.26 -0.41 0.04 Remarques: Calcule a partir des calculs et donnees de parametres logit emboites, en se servant de derivees analytiques.

87

Tableau 14: Cahngements simules dans les probabilites d'inscription du primaire partir d'une hausse de 1000 Fmg des frais de scolarite de l'enseignement public Ecole publique Probabilite Changement % a b initiale probabilite changt Ecole privee Ensemble du Primaire Probabilite Changement % ProbabiliteInit Changement % a b a b initiale probabilite changt initiale probabilite changt 0.048 0.024 0.020 0.002 0.022 0.41 0.51 0.54 0.69 0.51 -0.024 -0.011 -0.007 -0.001 -0.013 -0.059 -0.021 -0.012 -0.001 -0.026

Quartile 1 0.36 -0.027 -0.074 0.05 0.003 2 0.46 -0.012 -0.027 0.06 0.001 3 0.48 -0.008 -0.016 0.06 0.001 4 0.52 -0.001 -0.002 0.18 0.000 Ensemble 0.44 -0.015 -0.034 0.07 0.002 Remarques : a changement de point de pourcentage dans le probabilite prevue b changement proportionnel dans la probabilite prevue

88

Tableau 15: Simulations de Changements dans les probabilites d'inscription du Primaire a partir d'une hausse de 5000 Fmg des frais de scolarite dans toutes les ecoles publiques Ecoles publiques Ecoles privees Probabilite Changement % Probabilite Changement % a b a b Quartile initiale probabilite changt initiale probabilite change 1 0.36 -0.112 -0.314 0.05 0.010 0.189 2 0.46 -0.054 -0.118 0.06 0.006 0.098 3 0.48 -0.035 -0.073 0.06 0.005 0.085 4 0.52 -0.005 -0.009 0.18 0.001 0.008 Ensemble 0.44 -0.064 -0.146 0.07 0.006 0.088 Remarques : a changement du point de pourcentage dans la probabilite prevue b changement proportionnel dans la probabilite prevue Ensemble du Primaire Probabilite Changement % a b initiale probabilite changt 0.41 -0.103 -0.250 0.51 -0.048 -0.093 0.54 -0.030 -0.055 0.69 -0.003 -0.005 0.51 -0.057 -0.113

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Tableau 16: Simulations de Changements dans les probabilites d'inscription du Primaire a partir de l'elimination du partage de classes dans les ecoles publiques Ecoles publiques Changement % Probabilite a b initiale probabilite changt Ecoles privees Probabilite Changement % a b initiale probabilite changt -0.129 -0.187 -0.194 -0.070 -0.134 Ensemble du Primaire ProbabiliteChangemen % a b initiale probabilite changt 0.411 0.514 0.540 0.691 0.508 0.068 0.078 0.075 0.051 0.070 0.166 0.152 0.139 0.073 0.138

Quartile 1 0.358 0.075 0.209 0.052 -0.007 2 0.455 0.089 0.196 0.059 -0.011 3 0.480 0.087 0.181 0.060 -0.012 4 0.517 0.063 0.122 0.175 -0.012 Ensemble 0.435 0.080 0.184 0.073 -0.010 Remarques: a Changement de point de pourcentage dans la probabilite prevue b changement proportionnel dans la probabilite prevue

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Table 17: Simulated changes in primary enrollment probabilities from improvement of window condition in public schools Public school Private school All primary Initial Change in % Initial Change in % Initial Change in % a b a b a b Probability probability change Probability probability change Quartile Probability probability change 1 0.358 0.075 0.209 0.052 -0.007 -0.129 0.411 0.068 0.166 2 0.455 0.089 0.196 0.059 -0.011 -0.187 0.514 0.078 0.152 3 0.480 0.087 0.181 0.060 -0.012 -0.194 0.540 0.075 0.139 4 0.517 0.063 0.122 0.175 -0.012 -0.070 0.691 0.051 0.073 All 0.435 0.080 0.184 0.073 -0.010 -0.134 0.508 0.070 0.138 Notes: a percentage point change in predicted probability b proportional change in predicted probability

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Tableau 18: Simulations de hausses des frais de scolarite combinees avec les ameliorations qualitatives dans les ecoles publiques: elimination du partage de salles de classe. Quartile de depense Politique 1 2 3 4 all Probabilites d'inscription, enseignement public primaire a Aucun 0.34 0.46 0.45 0.51 0.42 Eliminer le partage de salle 0.45 0.58 0.58 0.62 0.54 Eliminer le partage de salle et augmenter les frais de scolarite de Fmg : 5,000 0.31 0.52 0.55 0.62 0.47 10,000 0.20 0.46 0.51 0.61 0.40 20,000 0.06 0.34 0.43 0.60 0.30 Probabilites d'inscription pour l'ensemble du Primaire 0.38 0.51 0.51 0.63 0.49 0.63 0.62 0.72
b

Aucun 0.48 Eliminer le partage de salle 0.59 Eliminer le partage de salle et augmenter les frais de scolarite de Fmg: 5,000 0.36 0.57 0.59 0.72 0.52 10,000 0.25 0.51 0.55 0.71 0.46 20,000 0.13 0.41 0.48 0.70 0.37 Remarques : L'echantillon de simulation consiste en des observations pour lesquelles la variable de partage de salle de classe dans l'ecole publique = 1. a Montre les probabilites initiales d'inscription b Fait re ference aux changements dans l'ensemble des inscriptions (public + prive) resultant de ces changements dans le partage de salles de classe et les frais dans les ecoles publiques.

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Tableau 18: Simulations de hausses des frais de scolarite combinees avec les ameliorations qualitatives dans les ecoles publiques: elimination du partage de salles de classe. Quartile de depense Politique 1 2 3 4 all Probabilites d'inscription, enseignement public primaire a Aucun 0.34 0.46 0.45 0.51 0.42 Eliminer le partage de salle 0.45 0.58 0.58 0.62 0.54 Eliminer le partage de salle et augmenter les frais de scolarite de Fmg : 5,000 0.31 0.52 0.55 0.62 0.47 10,000 0.20 0.46 0.51 0.61 0.40 20,000 0.06 0.34 0.43 0.60 0.30 Probabilites d'inscription pour l'ensemble du Primaire 0.38 0.51 0.51 0.63 0.49 0.63 0.62 0.72
b

Aucun 0.48 Eliminer le partage de salle 0.59 Eliminer le partage de salle et augmenter les frais de scolarite de Fmg: 5,000 0.36 0.57 0.59 0.72 0.52 10,000 0.25 0.51 0.55 0.71 0.46 20,000 0.13 0.41 0.48 0.70 0.37 Remarques : L'echantillon de simulation consiste en des observations pour lesquelles la variable de partage de salle de classe dans l'ecole publique = 1. a Montre les probabilites initiales d'inscription b Fait re ference aux changements dans l'ensemble des inscriptions (public + prive) resultant de ces changements dans le partage de salles de classe et les frais dans les ecoles publiques.

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Tableau 19: Simulations de hausses de frais de scolarite combines avec des ameliorations qualitatives dans les ecoles primaires publiques : amelioration de l'etat des fenetres Quartile de depenses Politique 1 2 3 4 all Probabilites d'inscription dans le Primaire public Aucun a 0.35 0.44 0.48 0.50 0.43 Ameliorer l'etat des fenetres 0.49 0.59 0.63 0.63 0.57 Ameliorer l'etat des fenetres et augmenter les frais de scolarite de Fmg: 5,000 0.35 0.53 0.59 0.63 0.50 10,000 0.23 0.47 0.56 0.62 0.43 20,000 0.08 0.35 0.48 0.61 0.32 Probabilites d'inscription pour l'ensemble du Primaire 0.40 0.50 0.54 0.68 0.53 0.63 0.67 0.77
b

Aucun 0.50 Ameliorer l'etat des fenetres 0.62 Ameliorer l'etat des fenetres et augmenter les frais de scolarite de Fmg: 5,000 0.41 0.58 0.64 0.77 0.56 10,000 0.29 0.53 0.60 0.76 0.49 20,000 0.15 0.42 0.54 0.75 0.40 Remarques : de simulation consiste en a Montre les probabilites initiales d'inscription b Fait reference aux changements dans l'ensemble des inscriptions (public + prive) resultant des changements dans l'etat des fenetres et des frais de scolarite dans les ecoles publiques

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Tableau 20: Simulations de Changements dans les probabilites d'inscription du Primaire a partir de l'expansion des ecoles primaire privees Ecole publique Ecole privee Ensemble du Primaire Probabilite Changement % Probabilite Changement % Probabilite Changement % a b a b a b Quartile initiale probabilite changt initiale probabilite changt initiale probabilite changt 1 0.358 -0.036 -0.101 0.052 0.064 0.096 0.411 0.028 0.067 2 0.455 -0.094 -0.206 0.059 0.149 0.223 0.514 0.055 0.107 3 0.48 -0.119 -0.248 0.06 0.182 0.273 0.540 0.063 0.117 4 0.517 -0.202 -0.391 0.175 0.273 0.409 0.691 0.071 0.103 Ensemble 0.435 -0.094 -0.216 0.073 0.143 0.25 0.508 0.049 0.097 Remarques : Simule l'expansion des ecoles primaires privees jusqu'au communautes dans lesquelles il n'existe pas d'ecole privee. Les nouvelles ecoles privees sont supposees avoir les memes caracteristiques que les ecoles existantes.

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Tableau 21: Enfants de 12 a 18 ans: indicateurs de presence d'ecoles secondaires et distance. Situee dans Distance jusqu'a a l'ecole la plus proche (km) village/ville Type d'ecole : Secondaire 1er cycle 0.24 Secondaire 2nd cycle 0.10 Remarques : a est egal a zero si l'ecole est situee dans le village. 15 41

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Tableau 22: Enfants de 12-18 ans: Determinants de la situation des inscriptions dans les ecoles secondaires
Variable Intercepte Distance jusqu'a l'ecole secondaire du 1er cycle (km) Distance jusqu'a l'ecole secondaire du 2nd cycle (km) route pavee dans le village Filles Age depenses du menage per capita/10000 Nb d'enfants < 5 ans Nb d'enfants de 5-14 ans Nb de garcons de 15-20 ans Nb de filles de 15-20 ans Nb de garcons de 21-65 ans Nb de femmes de 21-65 ans Nb d'adultes de > 65 ans Mere avec education primaire Mere, educ. second. ou sup. Mere sans passe scolaire Pere avec education primaire Pere, educ.second. ou sup. Pere sans passe scolaire Fianarantsoa Toamasina Toliara Mahajanga Antsiranana Tous les enfants de 12-18 ans Coefficient statistic-t -0.354 -0.693 -0.062 -6.338 Etudes primaires accomplies Coefficient statistic-t 5.725 6.247 -0.066 -5.213

-0.002 0.337 -0.119 -0.079 0.000 -0.121 0.027 0.030 0.161 0.133 -0.010 0.002 0.482 1.363 -0.586 0.178 1.120 0.366 -0.381 0.031 -0.082 -0.011 0.359

-1.249 2.980 -1.059 -2.751 1.309 -2.202 0.762 0.496 2.235 2.126 -0.142 0.014 4.059 6.461 -1.404 1.358 6.212 1.344 -2.528 0.185 -0.432 -0.068 2.082

0.000 0.704 -0.387 -0.329 0.000 0.002 0.082 -0.056 0.183 0.021 -0.045 -0.030 -0.197 0.398 -0.727 0.073 0.806 0.054 -0.636 -0.069 -0.456 0.259 0.373

-0.115 3.904 -2.203 -6.529 0.047 0.022 1.439 -0.616 1.603 0.198 -0.404 -0.168 -0.958 1.192 -1.230 0.340 2.832 0.112 -2.794 -0.280 -1.613 0.938 1.361

Nb d'observations 1979 480 Remarques : Calculs du modele probit pour la situation actuelle des inscriptions dans les ecoles secondaires. La categorie de province (Faritany) exclue est Antananarivo.

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Tableau 23: Simulations de Changements dans les probabilites d'inscription Secondaire a partir de la reduction de la distance jusqu'aux ecoles et de l'amenagement de l'acces a des routes pavees
Tous les enfants 12 to 18 Simulation: a Aucun Reduction distance : de 1/2 vers Secondaire 1er/2e cycles de 1/2 vers Secondaire 1er cycle a zero vers Secondaire 2e cycle 0.111 0.133 0.128 0.166 Seulmt etudes primaires primaires finies 0.580 0.619 0.618 0.667

Amenager route pavee vers village 0.140 0.700 Amenager route pavee et reduire distance de 1/2 vers Secondaire 2e cy. 0.165 0.742 Remarques: Montre les probabilites moyennes prevues pour l'echantillon, d'inscription du Secondaire. a Probabilite moyenne d'inscription aux valeurs reelles des variables independantes.

98

Tableau 24 : Couts moyens de visite par categorie de prestataire sanitaire (Fmg) Centre Sante Services prives a b formels de base Hopitaux Couts directs: Frais consultation 46 137 1,951 Transport 796 123 166 Couts directs totaux 842 260 2,116 Couts indirects 751 563 326 Total couts 1,593 824 2,442 Remarques: a Inclut : Dispensaire, Post sanitaire, Poste d'infirmerie, and CSSP. b Inclut : Medecin, clinique privee, et pharmacie c Calcul pour les adultes (15 ans et plus)

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Tableau 24 : Couts moyens de visite par categorie de prestataire sanitaire (Fmg) Centre Sante Services prives a b formels de base Hopitaux Couts directs: Frais consultation 46 137 1,951 Transport 796 123 166 Couts directs totaux 842 260 2,116 Couts indirects 751 563 326 Total couts 1,593 824 2,442 Remarques: a Inclut : Dispensaire, Post sanitaire, Poste d'infirmerie, and CSSP. b Inclut : Medecin, clinique privee, et pharmacie c Calcul pour les adultes (15 ans et plus)

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Tableau 25: Adultes et enfants malades/blesses: pourcentage recherchant des soins et indicateurs de disponibilite de prestataire par type de prestataire et par quartile de depenses de menage rural. Quartile de depenses 1 2 3 4 all Adultes de 15 ans et + : Nons- soins/soins informels Hopital Centre Sante de Base Services prives formels Enfants de moins de 15 ans: Non-soins/soins informels Hopital Centre Sante de Base Services prives formels

0.74 0.11 0.10 0.05

0.76 0.06 0.14 0.04

0.76 0.06 0.14 0.04

0.68 0.08 0.15 0.09

0.71 0.08 0.14 0.07

0.72 0.11 0.14 0.03

0.69 0.04 0.20 0.07

0.68 0.04 0.22 0.06

0.55 0.11 0.23 0.10

0.66 0.07 0.20 0.07

Indicateurs de disponibilite de Prestatairea Hopital 0.63 Centre Sante de Base 0.94 Services prives formels 0.32

0.55 0.91 0.42

0.57 0.94 0.47

0.68 0.92 0.53

0.61 0.92 0.45

Remarques: Echantillon d'enfants de 8-12 ans utilise dans l'evaluation du modele de choix de l'ecole primaire. a Une categorie de prestataire est dite disponible si un prestataire de la categorie figure sur la liste de l'enquete des communautes ou si quelques personnes de la communite declarents consulter le prestataire.

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Tableau 26: Caracteristiques des prestataires de services de sante par quartile de depenses de menage rural Quartile de depenses 1 2 3 4 ensemble Hopitaux Distance (km) 19.98 16.52 9.02 12.93 14.14 Nb heures d'ouverture par semaine 66.50 74.39 88.99 83.80 79.62 a Personnel Medecin 2.80 2.86 2.68 2.69 2.75 Infirmiere/Sage-femme 2.80 2.85 2.86 2.92 2.87 b Offre gratuite de medicaments medication paludisme 2.52 2.31 2.15 2.39 2.34 antibotiques 2.10 1.98 1.98 2.06 2.03 vaccins 2.98 2.89 2.90 2.85 2.90 c Indicateurs de l'etat du centre : Electricite 0.52 0.61 0.43 0.58 0.54 Refrigerateur 0.84 0.84 0.87 0.84 0.85 Eau courante 0.70 0.73 0.73 0.65 0.70 Etat des batiments 2.02 2.11 1.96 1.87 1.98 Centres de Sante de Base Distance (km) Nb heures d'ouverture par semaine a Personnel Medecin Infirmiere/Sage-femme b Offre gratuite de medicaments medication paludisme antibotiques vaccins c Indicateurs de l'etat du centre : Electricite Refrigerateur Eau courante Etat des batiments

7.85 59.94 1.21 2.48 1.86 1.74 2.45 0.14 0.47 0.12 1.66

6.12 65.70 1.34 2.53 2.06 1.85 2.54 0.17 0.46 0.16 1.73

4.75 73.91 1.43 2.58 1.96 1.80 2.46 0.24 0.38 0.28 1.94

5.42 71.37 1.47 2.62 2.03 1.76 2.37 0.27 0.43 0.32 1.89

5.80 68.78 1.39 2.57 1.99 1.79 2.45 0.22 0.43 0.24 1.83

Services prives formels Distance (km) 4.82 3.31 3.81 Nb heures d'ouverture par semaine 80.20 86.76 94.84 a Personnel Medecin 2.72 2.57 2.71 Infirmiere/Sage-femme 1.83 1.34 1.41 b Offre gratuite de medicaments medication paludisme 1.69 1.22 1.42 antibotiques 1.41 1.09 1.23 vaccins 1.67 1.24 1.28 c Indicateurs de l'etat du centre : Electricite 0.56 0.63 0.45 Refrigerateur 0.58 0.28 0.23 Eau courante 0.52 0.32 0.30 Etat des batiments 2.62 2.46 2.32 Remarques: a reponses: 1= jamais present, 2 = partiellement present, 3 = toujours present b reponses: 1= jamais disponible, 2 = paritellement disponible, 3 = toujours disponible c pour tout sauf etat des batiments: 1 = present, 2 = non present pour etat batiments: 1= mauvais, 2 = moyen, 3 = bon

3.32 92.83 2.64 1.41 1.49 1.23 1.24 0.68 0.28 0.60 2.64

3.60 90.83 2.65 1.44 1.44 1.22 1.29 0.60 0.30 0.46 2.53

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Tableau 27 Adultes: Calculs du Modele logit emboite du choix du prestataire de services de sante

Hopital Variable Intercepte a Cout prestataire : x quartile1 x quartile2 x quartile3 x quartile4 Caracteristiques prestataire: Medecin Medication gratuite paludisme Antibotiques gratuits Vaccins gratuits Refrigerateur Electricite Variables prestataire manquantes Depenses menage per capita/10000 Age Filles Annees d'etudes Duree de maladie Nb d'enfants dans le menage Nb d'adultes dans le menage
Coefficient -12.138 -0.050 -0.013 -0.030 -0.027 0.596 -0.263 -0.096 3.634 -2.825 0.938 0.326 0.007 -0.005 -0.229 0.056 0.222 0.078 0.244 Statistique-t -3.373 -2.157 -1.181 -1.126 -1.994 1.140 -0.786 -0.249 3.243 -3.470 1.794 0.932 1.552 -0.550 -0.788 1.249 1.978 1.006 3.076

Prestataire Centre Sante Base

Coefficient -1.374 -0.143 -0.097 -0.066 -0.028 0.026 0.438 -0.091 -0.264 0.005 0.421 -0.684 0.003 -0.014 -0.161 0.018 -0.004 0.082 0.070 Statistique-t -1.552 -3.338 -3.191 -2.802 -2.236 0.138 2.388 -0.394 -1.270 0.020 1.363 -1.841 0.733 -2.090 -0.797 0.489 -0.040 1.354 0.993

Services prives formels

Coefficient -14.025 0.033 ----3.845 -0.808 -1.180 0.473 1.093 -0.127 2.346 0.016 -0.012 -0.097 0.066 0.193 0.197 0.114 Statistique-t -2.835 1.060 ----2.552 -0.827 -0.957 0.810 1.234 -0.179 3.327 3.434 -1.284 -0.352 1.393 1.639 2.241 1.316

Sigma 0.870 5.581 0.870 5.581 0.870 5.581 Nb. d'observations = 1229 Remarques: Le modele inclut aussi les variables dummy pour la region (Faritany) et la saison. a Pour les hopitaux et les services de base, le cout est egal aux couts de visite divise par 100 et mis en interaction avec les dummies du quartile. quartilej=1 si la depense par tete du menage de l'individu tombe dans le quartile jth, zero autrement. Pour les services prives, cout par visite

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Tableau 28: Enfants de moins de 15 ans: Calculs du modele logit emboite du choix du prestataire de services de sante Hopital Variable Intercepte Cout par visite /100 Distance (km) Donnee distance manquante Caracteristiques prestataire: Medecin Medication gratuite paludisme Antibotiques gratuits Vaccins gratuits Refrigerateur Electricite Donnes prestataire manquantes Depenses menage per capita/10000 Age Filles Duree de maladie Educ. scolaire du chef de menage Nb d'enfants dans le menage Nb d'adultes dans le menage
Coefficient -21.094 0.015 -0.002 0.122 -0.026 0.091 1.265 5.176 -1.680 0.224 0.463 0.001 -0.318 1.322 -0.055 0.370 -0.342 0.864 Statistique-t -2.902 0.601 -0.143 0.103 -0.024 0.152 1.715 2.717 -1.407 0.261 0.460 0.105 -2.017 1.455 -0.093 1.937 -1.068 1.877

Prestataire Services de Base

Coefficient -1.893 -0.068 -0.108 1.896 0.804 0.583 -0.670 -0.962 1.989 -0.472 -2.135 -0.006 -0.212 1.001 -0.011 0.290 -0.643 0.671 Statistique-t -0.663 -2.327 -2.362 1.325 1.814 1.687 -1.434 -2.255 2.903 -0.687 -1.574 -0.573 -1.497 1.243 -0.022 1.601 -1.860 1.541

Services prives formels

Coefficient -9.461 -0.041 -0.196 3.389 1.119 0.265 -1.413 1.420 -0.705 1.938 -2.967 0.004 -0.334 0.369 0.594 0.387 -0.471 0.901 0.261 Statistique-t -2.165 -1.089 -1.503 1.364 1.182 0.277 -1.009 1.510 -0.543 1.690 -1.180 0.453 -2.043 0.445 1.056 1.913 -1.397 1.885 2.032

Sigma 0.261 2.032 0.261 2.032 Nb d'observations = 828 Remarques: Le modele inclut aussi les variables dummy pour la region (Faritany) et la saison.

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Tableau 29: Adultes: Simulations de changements dans les probabilite de consultation a partir d'une hausse des couts de visite de 1000 Fmg dans des centres de sante de base Hopital Services de Base Services prives formels Tous serv ices formels Probabilitel hangemen C % ProbabiliteChangemen % Probabilite Changement % Probabilite Changemen % a b a b a b a b Quartile initiale probabilite chang initiale probabilite changt initiale probabilite changt initiale probabilite changt 1 0.014 0.0008 0.060 0.015 -0.0102 2 0.011 0.0010 0.096 0.019 -0.0097 3 0.010 0.0006 0.061 0.020 -0.0078 4 0.013 0.0005 0.034 0.030 -0.0050 Ensemb 0.012 0.0008 0.063 0.021 -0.0087 Remarques: a changement de point de pourcentage dans la probabilite prevue b changement poportionel dans la probabilite prevue -0.690 -0.521 -0.394 -0.168 -0.421 0.007 0.008 0.012 0.016 0.011 0.0007 0.0008 0.0009 0.0006 0.0008 0.096 0.097 0.080 0.034 0.073 0.036 0.037 0.041 0.059 0.044 -0.0086 -0.0079 -0.0063 -0.0040 -0.0072 -0.241 -0.211 -0.153 -0.067 -0.164

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Tableau 30: Adultes: Simulations de Changements dans les probabilites de consultation a partir d'une hausse de 1000 Fmg des couts par visite aupres des prestataires sanitaires publics Services de sante publics Services prives formels Tous services de sante formels Changement % Probabilite Changement % Probabilite Changement % Probabilite Quartile initiale probabilite changt initiale probabilite changt initiale probabilite changt 1 0.029 -0.0142 -0.493 0.007 0.0012 0.164 0.036 -0.0130 -0.362 2 0.029 -0.0090 -0.309 0.008 0.0008 0.102 0.037 -0.0082 -0.218 3 0.029 -0.0090 -0.305 0.012 0.0011 0.095 0.041 -0.0079 -0.192 4 0.043 -0.0067 -0.158 0.016 0.0009 0.056 0.059 -0.0058 -0.099 Ensemb 0.033 -0.0104 -0.315 0.011 0.0011 0.098 0.044 -0.0093 -0.213 Remarques: a Les centres publics incluent les hopitauax et les centres de sante de base

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Tableau 31: Enfants en dessous de 15 ans: Simulations de Changements dans les probabilites de consultation a partir d'une hausse de 1000 Fmg par visite pour des soins de base Hopital Services de Base Services prives formels Tous services All Formal Care ProbabiliteChangement % Probabilite Changement % ProbabiliteChangement % ProbabiliteChangement % a b a b a b a b changt probabilite changt probabilite changt probabilite probabilite chang initiale initiale initiale Quartile initiale 1 0.007 0.0012 0.173 0.013 -0.0030 2 0.008 0.0014 0.183 0.027 -0.0056 3 0.009 0.0015 0.168 0.031 -0.0066 4 0.016 0.0020 0.125 0.035 -0.0081 Ensemb 0.010 0.0015 0.159 0.025 -0.0055 Remarques: a pChangement de point de pourcentage dans la probabilie prevue b Changement proportionel dans la probabilite -0.230 -0.211 -0.216 -0.232 -0.222 0.003 0.008 0.012 0.018 0.009 0.0004 0.0015 0.0020 0.0031 0.0015 0.121 0.182 0.166 0.173 0.166 0.023 0.042 0.052 0.068 0.043 -0.0014 -0.0027 -0.0031 -0.0030 -0.0024 -0.060 -0.065 -0.060 -0.044 -0.056

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Tableau 32: Simulations de changements dans les probabilites de consultation a partir d'une expansion des prestataires de services prives formels de sante Services de sante publics ProbabiliteChangement % initiale probabilite changt 0.029 0.029 0.029 0.043 0.033 -0.001 -0.0008 -0.0006 -0.0009 -0.0008 -0.027 -0.027 -0.021 -0.022 -0.024
a

Echant./ Adultes 1 2 3 4 Ensemble

Services de sante prives formels ProbabiliteChangement % initiale probabilite changt 0.007 0.008 0.012 0.016 0.011 0.0028 0.0026 0.0022 0.0032 0.0028 0.385 0.313 0.188 0.197 0.256

Tous services formels de sante ProbabiliteChangement % initiale probabilite changt 0.036 0.037 0.041 0.059 0.044 0.0020 0.0018 0.0016 0.0023 0.0020 0.056 0.048 0.038 0.039 0.045

Enfants 1 0.020 -0.0038 -0.188 0.002 0.0056 1.734 0.022 0.0018 0.077 2 0.033 -0.0055 -0.161 0.009 0.0080 0.996 0.041 0.0025 0.060 3 0.038 -0.0065 -0.165 0.009 0.0087 0.737 0.048 0.0022 0.043 4 0.058 -0.0099 -0.197 0.017 0.0135 0.756 0.076 0.0036 0.052 Ensemble 0.035 -0.0061 -0.178 0.008 0.0086 0.937 0.043 0.0025 0.057 Remarques: Simulations de l'expansion des prestataires de services de sante formels dans les communautes ou il n'en existe pas. Les nouveaux prestataires sont supposes avoir les memes caracteristiques que le prestataires existants. a Combine hopitaux et centres de sante de base

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REFERENCES
Aldermann, Harold, Peter Orazem, et Elizabeth Paterno. School Quality, School Cost, and the Public/Private School Choices of Low-Income Households in Pakistan. Srie des Documents de Travail sur lEvaluation de lImpact des Rformes de lEducation 2. Banque Mondiale, Dpartement de Recherches Politiques, Washington, DC. Akinm J., C. Griffin, D. Guilkey, et B. Popkin. 1985. The Demand for Primary Health Services in the Third World. Totowa, NJ : Rowman et Allanheld. Dow, William. 1999. Flexible Discrete Choice Demand Models Consistent with Utility Maximization : An Application to Health Care Demand. American journal of agricultural economics (Journal amricain dconomie agricole) _____________. 1995. Welfare Impacts of Health Care User Fees : A Health Valuation Approach to Analysis with Imperfect Markets, Documents de travail pour le Programme Travail et Population, sries 95-21, RAND (DRU-1233-RC). _____________. 1995a. Unconditional Demand for Curative Health Inputs : Does Selection on Health Status Matter in the Long Run ?, Documents de travail pour le Programme Travail et Population, sries 95-22, RAND (DRU-1234RC). Gertler, P., L. Locay, et W. Sanderson. Are User Fees Regressive ? The Welfare Implications of Health Care Financing Proposals in Peru. J. Economtrics 36 (Septembre/Octobre 1987) : 67-88. Glick, Peter. 1999. Emploi et Revenus Madagascar. Cornell University Food and Nutrition Prolicy Program Working Paper No 92. Ithaca, NY. Institut National de la Statistique (INSTAT) 1995. Enqute Permanente auprs des Mnages : Rapport principal. INSTAT, Antananarivo _______________. 1997. INSTAT REPORT ON 93/94 COMMUNITY SURVEY ... Fonds Montaire International. 1997. Madagascar - Recent economic Developments and Selected Issues. Wasington, D.C. : Fonds Montaire International. Little, R.J.A. et Rubin, D.B. (1987) Statistical analysis with missing data. New York, Wiley. Maddala, G.S. (1983). Limited Dependent and Qualitative Variables in Econometrics, Econometric Society Monograph No3, Cambridge Unversity Press, Cambridge.

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McFadden, D. Econometric Models of Probabilistic Choice. Structural Analysis of Discrete Data with Econometrics Applications, C. Manski et D. McFadden, diteurs, Chapitre 5, pp. 198-272. Cambridge, MA: MIT Press, 1981. Mwabu, G., M. Ainsworth, et A. Nyamete. Quality of Medical Care and Choice of Mdical Treatment in Kenya: An Empirical Analysis. J. Human Resources 28(Automne 1993) : 838-62. Sahn, David, et Younger, Stephen D. 1998. Fiscal Incidence in Africa: Microeconomic Evidence. Draft. Cornell University Food and Nutrition Policy Program. Selden, Thomas, et Michal Wasylenko. 1995. Measuring the distributional effects of Public Education in Peru. In Van de Walle, D. et Nead, K. diteurs. Public spending and the poor: theory and evidence. Baltimore et London: The John Hopkins University Press. Sen, Amartya, 1998. On Ethics and Economics: The Royal Lectures at the University of California at Berkeley. Oxford: Basil Blackwell, Ltd. Strauss, J., et Thomas, D.. 1995. Human resources: empirical modelling of household and family decisions. In: Srinivasan, T.N., Behrman, J. (Editeurs), Handbook of Development Economics Vol.3. North-Holland Publishing Company, Amsterdam. Banque Mondiale. 1995. Madagascar: Towards a School-Based Strategy for Improving Primary and Secondary Education. Washington, D.C.: Banque Mondiale. _____________. 1996. Evaluation de la Pauvret Madagascar. Washington, D.C.: Banque Mondiale.

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ANNEXE A. MODELE THEORIQUE ET ECONOMETRIQUE DU CHOIX DE SCOLARISATION

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Nous prsentons dans cette annexe la toile de fond thorique et la spcification conomtrique du modle de choix dcole primaire discut dans la section III. La mme approche est essentiellement utilise dans lanalyse du choix du prestataire de services de sant. Le modle thorique suppose que le mnage (ou les parents) tirent une utilit du capital humain (ou tout simplement de lducation) de ses enfants et de la consommation de tous les autres biens et services. Le mnage doit choisir entre soit inscrire lenfant lcole publique, ou lcole prive, soit ne pas linscrire du tout. Inscrire un enfant lcole pour une anne supplmentaire aura pour rsultat daugmenter le capital humain de lenfant, mais comme des cots sont associs la scolarisation, cette dcision se solde par une baisse de la consommation dautres biens et services par le mnage. De plus, les cots et la qualit de lcole puis lamlioration du capital humain en rsultat dune anne dtudes supplmentaire - seront en gnral diffrents selon que le mnage opte pour lalternative en faveur de lcole publique ou lcole prive. Le mnage choisit lalternative scolaire (y compris lalternative de noninscription) qui lui apporte le plus dutilit. Formellement, lutilit associe chaque alternative j peut tre reprsente par la formule : (A.1) Uij = Uij (Sij, Cij) + eij

o Sij est une augmentation du capital humain de lenfant rsultant dun anne supplmentaire dtudes lcole j et Cij est le niveau de consommation du mnage rendu possible aprs envoi de lenfant selon cette lalternative de scolarisation. e ij est un terme derreur reprsentant les dterminants non observs de lutilit tire de loption j. Lamlioration du capital humain Sij est fonction des caractristiques Xi de lindividu et du mnage ( par ex. le genre, lducation scolaire des parents) et des facteurs Qj lis la qualit de lcole : (A.2) Sij = Sij (Xi, Qj)

Pour lalternative de non-inscription, Sij est tout simplement gal zro. Cij, le niveau de consommation du mnage associ lalternative j, est gal au revenu annuel du mnage moins les cots de scolarisation : (A.3) Cij = Yi - Pj

o Yi est le revenu du mnage et Pj les cots de scolarisation, y compris les cots directs tels que les frais de scolarit, les livres, le transport, et les cots indirects (dopportunit). Pour lalternative de non-scolarisation, les cots dcole sont de zro, donc la consommation est tout simplement gale au revenu du mnage. Lquation (A.1) est une fonction dutilit conditionnelle, elle reprsente lutilit conditionelle du mnage lorsquil choisit lalternative j. Le mnage maximise lutilit en choisissant lalternative prsentant lutilit conditionnelle la plus leve. Ainsi, le niveau dutilit du mnage U* sera : (A.4) U* = max(U non-inscription, Upublic, Upriv)

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Pour appliquer ce modle de manire empirique, nous devons spcifier les fonctions dutilit conditionnelle en termes de variables observes. Notre observation ne porte pas directement sur Sij, lamlioration du capital humain de lenfant en consquence dune anne de scolarisation avec lalternative j, mais la srie de donnes contient des informations sur les facteurs individuels et relatifs lcole qui dterminent Sij, cest--dire Xi, et Qj. Cette dernire comprend les variables des caractristiques de lcole telles que dcrites dans le texte. Par consquent, lutilit conditionnelle est spcifie comme tant une fonction du revenu du mnage (reprsente de faon empirique par les dpenses de consommation du mnage), des caractristiques de lindividu et du mnage, des cots de scolarisation et des caractristiques de lcole. Une forme de fonction simple linaire, frquemment utilise dans la littrature, serait la suivante : (A.5) Uij = 0j + 1j Xi + 2j Qj + 3j Yi + 4j Pj + eij

Remarquons que les coefficients sont dots des indices j, ce qui signifie que les effets des variables peuvent varier en fonction de lalternative.81 Cette spcification est essentiellement la mme que celle utilise dans les tudes de Mwabu et. al. (1993), Akin et. al. (1985) et dautres encore. Un problme li la spcification linaire simple montr en (A.5) est que les effets des changements de prix sont restreints pour tre les mmes travers les groupes de revenu. Comme il a t fait remarquer dans le dveloppement, des spcifications plus flexibles ont amen typiquement aux conclusions que les mnages pauvres sont plus sensibles aux changements de prix. Pour faire ressortir cette flexibilit, nous faisons interagir la variable prix avec les variables dummy pour le quartile de dpenses per capita du mnage : (A.6) Uij = 0j + 1j Xi + 2j Qj + 3j Yi + 4j1 Pj *Quartile1 + 4j Pj *Quartile2 + 4j3 Pj *Quartile3 + 4j4 Pj *Quartile4 + eij La variable dummy Quartilek (k = 1,..., 4) est gale 1 si les dpenses per capita du mnage de lindividu tombe dans le quartile k, et zro autrement. Ainsi, les calculs du modle oprent une sparation des ractions de sensibilit aux prix pour chaque quartile. La fonction dutilit conditionnelle dans (A.6) peut tre crite de manire plus compacte comme suit : (A.6) Uij = Vij + eij

o Vij = 0j + 1j Xi + 2j Qj + 3j Yi + 4j1 Pj *Quartile1 + 4j Pj *Quartile2 + 4j3 Pj *Quartile3 + 4j4 Pj *Quartile4

Gertler et al. (1987) mettent une argumentation contre les coefficients prix et revenus dpendants de lalternative, sur la base que ceci nest pas dans la logique des postulats de base de la rationalit du consommateur. Plus rcemment, toutefois, Dow (1999) offre un expos thorique convaincant pour cette spcification.

81

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Notre objectif est dvaluer la probabilit de choisir une alternative scolaire donne. La rgle de dcision illustre par lquation (A.4) implique que la probabilit de choisir une option, disons pour lcole publique, est gale la probabilit que lutilit tire de lcole publique excde lutilit tire de chacun des autres choix (cole prive et non-inscription). La forme que prend lexpression de la probabilit dpend de la supposition faite en ce qui concerne la rpartition du terme derreur en (A.6). Une supposition commune, selon laquelle les termes derreur sont rpartis en distribution Gumbel indpendamment et de manire identique, conduit des probabilits de la forme logit multinomiale. Bien que facile valuer, ceci impose la supposition que les termes derreur pour les diffrentes alternatives ne soient pas corrles, ce qui signifie que les facteurs non observs qui affectent lutilit tire dune option ne sont pas lis des facteurs non observs influenant une autre option. Ceci reprsente une supposition qui manque de ralisme pour un couple dalternatives troitement lies, telles que celle pour lcole publique et celle pour lcole prive.82 Au lieu de cela, comme selon ce qui ressort de plusieurs tudes rcentes du choix du prestataire, nous valuons les probabilits de choix conne tant des probabilits logit multinomiaux embotes. Ceci est une gnralisation du modle logit multinomial qui permet aux termes derreur dtre mis en corrlation travers les alternatives au sein dun sous-groupe de choix lis mais non pas travers les sousgroupes (Maddala, 1983). 83 Pour appliquer la pratique standard (pratique confirme par nos valuations), nous supposons que les termes derreur des choix de scolarisation, qui dans le cas prsent consistent choisir lcole publique et lcole prive, sont en corrlation. En laissant K = 3 tre le nombre total des alternatives et en donnant la valeur 0 lalternative de non-scolarisation, 1 lalternative dcole publique, et 2 lalternative dcole prive, la probabilit de choisir une option j parmi les choix dans le sous-groupe des coles (2,3) est : formule :

o le signe -1 est la corrlation dans les termes derreur pour les coles publique et prive. Une valeur signe en dehors de la range 0,1 indique que la structure nesting groupant les choix pour le public et le priv est inapproprie. Si signe est gal 1 (ou nest pas, statistiquement parlant, significativement diffrent de 1), la corrlation des termes derreur est de zro. Dans ce cas, le modle se rduit une modle logit multinomial simple non embot. Ces expressions de probabilits sont ajustes selon les besoins pour accomoder le fait que tous les individus nont pas le mme nombre doptions de scolarisation parmi lesquelles choisir. En particulier, loption pour lcole primaire prive nest pas disponible pour plusieurs, on peut mme dire pour la majorit, des mnages ruraux de notre chantillon.
La supposition selon laquelle les termes derreurs sont indpendants , impose lgalit des lasticits-prix croises pour toutes les alternatives. Autrement dit, leffet (en termes de pourcentage) dun changement dans le prix dune alternative sur la probabilit de choisir une autre alternative est identique pour tous les couples dalternative. 83 Le modle logit multinomial a t introduit par Mc Fadden (1981) et utilis par Gertler et Van der Gaag (1987) entre autres, pour analyser le choix des prestataires de services dducation et de sant.
82

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En ce qui concerne les calcluls de paramtre, remarquons que la rgle de dcision implique que ce sont les diffrences dans les fonctions Uij, non pas les fonctions elles-mmes, qui dterminent les probabilits. 84 Par consquent, pour les paramtres qui varient selon le choix (tous les paramtres de notre spcification), nous valuons non pas j mais plutt la diffrence dans les paramtres associs avec les couples de choix, cest--dire j - k. Il est alors ncessaire de normaliser les calculs en fixant les valeurs (par ex. zro) des paramtres pour lune des alternatives, qui est alors le choix de base. Nous choisissons pour base lalternative de non-inscription. Les calculs rapports pour les alternatives de lcole publique et de lcole prive doivent par consquent tre interprts comme montrant les effets des variables explicatives, sur lutilit tire de lalternative relative la noninscription. Nous avons valu le modle logit embot en utilisant le module NLOGIT de lensemble de logiciel LIMDEP. Comme nous lavons fait remarquer plus haut, nous utilisons la mme approche empirique pour estiner le choix du prestataire de services de sant. Pour cette analyse, loption de base est la catgorie nontraitement/soins informels, et la structure du modle suppose que les termes derreur pour les trois options de soins formelts sont en corrlation.

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Par exemple, la probabilit que lcole publique (j=1) soit choisie est la probabilit (U1 > U2 U1 > U0 ), ce qui quivaut prob(V1 - V2 > e2 - e1 , V1 - V0 > e0 - e1 ). (Vj - Vk) dans cette expression sont des vecteurs, avec les lments (j - k)x correspondant chaque variable indpendante x. Ceci illustre le fait que la probabilit de choix dpend des diffrences dans les seuls paramtres, non de leurs valeurs absolues.

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