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Estandares de Laboratorio Clinico

Estandares de Laboratorio Clinico

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PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD
Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración:

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo Sem 1 Sem 2 Costo

ENERO
Sem 3 Sem 4 Sem 1

FEBRERO
Sem 2 Sem
PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD
Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración:

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo Sem 1 Sem 2 Costo

ENERO
Sem 3 Sem 4 Sem 1

FEBRERO
Sem 2 Sem

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Published by: Hospital Simón Bolívar III Nivel E.S.E. on Jun 28, 2011
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OBJETIVO:SERVICIO:
   R   i  e  s  g  o   C  o  s   t  o   V  o   l  u  m  e  n   T  o   t  a   l   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4
Responsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstado
* Ampliar estrategisa de divulgación de losdeberes y derechos a los usuarios ampliando elcubrimiento de capacitación455100* Programación de reuniones semanales conel grupo del laboratorio clinico para socializarlos derechos y deberes, y codigo de eticahaciendo uso de actividades ludicas yparticipativas* Falta de compromiso del personalLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
      x x x x x x x x x x x x
Grupo deAutoevaluacion ymejoramientoestandaresLaboratorioClinicoGrupo Funcional deCalidadOficina de GestiónPública yAutocontrol
* Evaluar la adherencian con el fin de soportar laeficacia de las socializaciones realizadas* Socializar en las reuniones de área la declaraciónde deberes y derechos y el codigo de eticainstitucional con el proposito de lograr lainteriorización de estos por parte de losfuncionarios en su quehacer diario.455100* Programación de reuniones semanales conel grupo del laboratorio clinico para socializarlos derechos y deberes, y codigo de eticahaciendo uso de actividades ludicas yparticipativas* Falta de compromiso del personalLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
      x x x x x x x x x x x x
* Medir la adherencia de la comprensión de losDeberes y derechos al interioir del laboratorio.* Socializar la utilización del formato FO-333-069en el personal de facturación y asistencial dellaboratorio clínico para su implementación deforma que se optimice la recolección de los datoscomo información de entrada para los planes demejora.455100* Programar reuniones de socialización conel personal responsable de la atención previaal usuario en el servicio de laboratorioclinico, para socializar el formato y hacerposible la medición de la adherencia.* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
      x
* Medir la adherencia de la información ofrecida alusuario que no puede acceder al servicio2112*Realizar jornadas de humanización en el serviciode laboratorio clínico con el fin de interiorizar losvalores y principios organizacionales y que estosse vean reflejados en el trato con el paciente.25550* medir la adherencia a las estrategiasimplementadas25550* Rediseñar el procedimiento de recepción depacientes establecido en el manual de toma,conservación, transporte y manejo de muestrasMA-333-001, de manera que permita ladiscriminación entre el tiempo de espera para lafacturación y la toma de muestra propiamentedicha.2124*Socializar el procedimiento de recepción depacientes y medir su adherencia.2124* Medir los tiempos de procesamiento de cada unode los examénes realizados en el LaboratorioClínico.212494. (9) La Institución Prestadora de Serviciosde salud tiene definidos los indicadores yestándares de oportunidad para los serviciosque presta.* Establecer puntos de comparación deoportunidad y calidad de la atención conlabratorios de igual complejidad.2511095. (10) Los tiempos definidos en elestándar 9 serán utilizados dentro delproceso de toma de muestras, cuandoaplique según la prueba a realizar* Implementar un plan de socialización de losindicadores de oportunidad y los criterios depriorización, con el fin de fortalecer lacomunicación y el apoyo en la atención integral delpaciente en la institución131396. (11) La organización garantiza unproceso que incluye información sobrecopagos, cuotas moderadoras o pagosespeciales que debe hacer el paciente yoferta presentada.* Implementar un sistema de información quepermita a los profesionales del laboratorio clínico,en caso de ser necesario, conocer las cuotas yvalores de los servicios que deben pagar losusuarios del servicio de laboratorio.1155
Lider delprocesoAuditoria deserviciosCalidad
97. (12) En caso de no atención a lospacientes, por cualquier motivo, laorganización cuenta con un sistema deinvestigación, análisis e información sobre lascausas de desatención. La organización eslibre de definir la categorización o listado decausas de desatención y su amplitud.* Desarrollar una herramienta para analizar lascausas de desatención que garantice lageneración de actividades de mejora que permitandisminuir las causas y facilitar el acceso de lospacientes a los servicios del laboratorio clínico2112
Lider delprocesoAuditoria deserviciosCalidad
98. (13) La organización, a través de unmétodo de estudio probado y validado,conoce y analiza aquellos casos en loscuales los pacientes no pudieron acceder alos servicios.* Desarrollar una herramienta para analizar lascausas de desatención que garantice lageneración de actividades de mejora que permitandisminuir las causas y facilitar el acceso de lospacientes a los servicios del laboratorio clínico2112
Lider delprocesoAuditoria deserviciosCalidad
* Incluir en el formato de recolección deinformación, FO-333-065, la evidencia querecibió el folleto de información para lapreparación previa.* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
Lider delprocesoAuditoria deserviciosCalidad
Coordinar con la jefe de enfermeria y loslideres de cada servicio la programación delas socializaciones* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
RECURSOSADICIONALES$
SEGUIMIENTO 1:
Fecha : Junio de 2011
SEGUIMIENTO 2:
Fecha : Setiembre de 2011
BARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESORESPONSABLE DE LAACCIÓN DEMEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLEEJECUCIÓN DE LA ACCIÓNDE MEJORAMIENTOENEROFEBREROMARZO
CODIGO: FO-160-032
CALIDAD
VERSIÓN: 0
PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
PAGINA:1 de 1
OCTUBRENOVIEMBRE
Plan de mejoramiento: AÑO 2011ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICOFecha de elaboración:
OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencióndel Hospital Simón bolivar
DICIEMBREABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBRE
SEGUIMIENTO 3:
Fecha : Diciembre de 2011
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
512599. (14) El laboratorio cuenta con losprotocolos y guías, con criterios explícitos,en los que se establecen las necesidadesde preparación previa del paciente para larealización del examen. Estas guías oprotocolos se revisan y ajustanperiódicamente y, se realiza seguimiento asu adherencia.* Formular mecanismos de medición del alcancede la herramienta al usuario, que demuestren suentrega y facilidad de acceso.5589. (3) La organización garantiza que lospacientes que van a ser atendidos conocen ycomprenden el contenido de la declaraciónde sus derechos y deberes90. (4) En los casos en que los derechos delos pacientes deban ser informados a estos,y las condiciones de los pacientes nopermitan que comprendan su contenido(infantes, limitaciones mentales, etc.), laorganización debe garantizar que estos seaninformados y entendidos por unacompañante con capacidad decomprensión.91. (5) En los casos que el paciente, porrazones implícitas a su sistema de afiliaciónal Sistema General de Seguridad Social enSalud, no tenga derecho a los servicios queestá solicitando, la organización proveerá laexplicación pertinente y los mecanismos queel paciente podría seguir para accederpotencialmente a dichos servicios.92. (6) La organización garantiza que elproceso de atención a los pacientes seproveerá atendiendo al respeto que merecela condición de paciente, independiente desexo, edad, religión, grupo étnico,preferencias sexuales o condición médica93. (8) La organización garantiza, medianteun proceso estandarizado el derecho delacceso oportuno de los servicios requeridospor el paciente.
 
   R   i  e  s  g  o   C  o  s   t  o   V  o   l  u  m  e  n   T  o   t  a   l   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4
Responsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstadoRECURSOSADICIONALES$
SEGUIMIENTO 1:
Fecha : Junio de 2011
SEGUIMIENTO 2:
Fecha : Setiembre de 2011
BARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESORESPONSABLE DE LAACCIÓN DEMEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLEEJECUCIÓN DE LA ACCIÓNDE MEJORAMIENTOENEROFEBREROMARZOOCTUBRENOVIEMBREOPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTODICIEMBREABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBRE
SEGUIMIENTO 3:
Fecha : Diciembre de 2011
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
 * Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clínico el folleto de preparaciónprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
100. (15) Referente a las guías o instructivoscontemplados en el estándar de estasección, se debe garantizar que: Estasguías o instructivos se usan en el sitio queasigna las citas, desde el momento mismoen que el paciente solicite la autorizaciónpara la realización de un exámen.* Medir la Adherencia a la entrega y contenido delfolleto entre los colaboradores del áreahospitalaria, ambulatoria y urgencias decondiciones generales para la realización deexámenes de laboratorio. .555125* Formalizar por medio de registro la entregadel folleto de inofrmación de preparaciónprevia del paciente a los diferentes serviciosdel hospital* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
Lider delprocesoLider del proceso, Ingenieria Calidad
101. (16) La organización garantiza lainformación al usuario sobre servicios quepresta la organización, pero a los cuales notiene derecho el paciente. La informacióndebe ser explícita con relación a la formacómo acceder a la prestación de dichosservicios no cubiertos.* Retroalimentar al area funcional de facturaciónacerca de las principales causas de desatenciónpor causas administrativas de forma que integrenlos datos obtenidos en las capacitaciones de suscolaboradores para brindar la informaciónrequerida por el paciente antes de la atención y deesta manera disminuir el número de devolucionespor estas causas.2112
Lider delprocesoLider delproceso,IngenieriaCalidad
*Coordinar con la jefe de enfermeria y loslideres de cada servicio la programación delas socializaciones* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
X
Lider delprocesoSaludocupacionalCalidad
* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clínico el folleto de preparaciónprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
X
Lider delprocesoCalidadCalidad
*Medir la Adherencia al manual de toma demuestras de forma que se evidencie laestandarización de las actividades incluidas en elproceso.25550
X
* Socializar las condiciones previas depreparación del paciente a medicos, jefes deenfermería y auxiliares de todos los serviciosasistenciales del hospital.555125* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clínico el folleto de preparaciónprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
X
Lider delprocesoCalidadCalidad
* Diseñar un mecanismo de medición de laadherencia que permita establecer la eficacia delas socializaciones.25550* Socializar las condiciones previas de preparacióndel paciente a médicos y auxiliares de los serviciosde urgencias y hospitalización, con el fin deconvertirlos en multiplicadores de la informaciónentregada al paciente.555125* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clínico el folleto de condicionesgenerales para la toma de muestras paraexámenes de laboratorio , el manual de tomade muestras.* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
X
Lider delprocesoCalidadCalidad
* Medir la adherencia con el fin de establecer laeficacia de las socializaciones25550* Diseñar un ciclo de conferencias sobreexámenes de laboratorio para elpersonal medico yde enfermería del hospital25550(24). La organización cuenta para los casosque lo ameriten, con planes de priorizaciónde toma de muestras o realización deexámenes y entrega de resultados, basadosen criterios clínicos* Documentar la priorización de entrega deresultados de urgencias y la evidencia de laentrega de dicho resultado para facilitar laestandarización y socialización de las mismas.53230
Lider delprocesoCalidadCalidad
108. (25) La organización cuenta conestándares de espera, e informa al pacientecuánto tiempo debe esperar para acceder ala toma de las muestras.* Documentar el procedimiento para informar lasdemoras del laboratorio, a todos los servicios delhospital, con el objeto de garantizar que lainformación sea recibida de manera oportuna3126
Lider delprocesoCalidadCalidad
. a organzacn spone e unproceso que garantice que el pacienteafectado por esperas prolongadas presentequejas, sugerencias o recomendaciones, delcual se lleva registro, clasificación ydesarrolla acciones correctivas y preventiva* Implementar actividades de mejora a partir delos resultados de indicadores de quejas con elanimo de disminuir su ocurrencia.25110
Lider delprocesoCalidadCalidad
110. (27) La organización garantiza quecuenta con un mecanismo establecido parahacerle saber al paciente que ha llegado elmomento de su atención. En cualquiersituación este proceso no será delegable, nise atribuirá responsabilidad alguna, alpaciente que acaba de ser atendido por elprofesional o técnico.* Medir la adherencia al procedimiento de llamadodel paciente, para verificar su grado decumplimiento35575
Lider delprocesoCalidadCalidad
* Realizar la evaluación periodica de lasocialización de los procedimientos para medir laadherencia a los mismos35575* Medir el numero de resultados realizados en ellaboratorio clinico a los cuales se le solicita copiaen los servicios ambulatorios y de urgencias delhospital, con el fin de conocer sus causas ygenerar acciones de mejora.35575112. (29) Los protocolos y procedimientosdefinidos por el laboratorio Clínico searticulan con los procesos de cuidado ytratamiento de la atención en salud, y seplanean de acuerdo con las Guías dePráctica Clínica basada en la Evidencia. Losprocedimientos técnicos ofrecidos por ellaboratorio clínico garantizan que empleanmetodología validadas antes de su utilizaciónpara los análisis clínicos* Revisar las guias de practica medica basada enla evidencia del hospital, con el fin de verificar silos servicios prestados en el laboratorio clínico seencuentran articulados con estas.1339
Lider delprocesoCalidadCalidad
* Socializar el instructivo a todo el personal dellaboratorio clínico.533455125106. (22) El personal de recepción en ellaboratorio clínico está entrenado, y cuentacon un procedimiento para identificar si lospacientes que requieren preparación previa,cumplen con dicha preparación. En todocaso, este proceso está apoyado por losprofesionales y técnicos de la institucióncuando sea necesario.* Socializar el manual de toma de muestras entrelos colaboradores externos al laboratorio querealizan la actividad de toma de muestras con elfin de disminuir las causas de rechazo porincumplimiento de los requisitos de las muestrasrecepcionadas en el laboratorio clínico.55 107. (23) El personal de recepción deberáindicar al paciente que no estéadecuadamente preparado los pasos aseguir para el cumplimiento de dichorequisito. En todo caso, este proceso estáapoyado por los profesionales y técnicos dela institución, en caso de presentarse algunaduda.111. (28) Existe un proceso de planeaciónde la atención y cuidado para cada paciente,el cual incluye la obtención, procesamiento,análisis y reporte de resultados a lospacientes y /o a los clínicos.113. (32) El laboratorio clínico cuenta con105. (20) Existe un proceso de admisión ypreparación del paciente para la atención,durante el cual se le orienta sobre lo quedebe hacer antes de la atención por eltécnico o profesional a cargo.
 
   R   i  e  s  g  o   C  o  s   t  o   V  o   l  u  m  e  n   T  o   t  a   l   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4   S  e  m    1   S  e  m    2   S  e  m    3   S  e  m    4
Responsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstadoResponsable delseguimientoEstadoRECURSOSADICIONALES$
SEGUIMIENTO 1:
Fecha : Junio de 2011
SEGUIMIENTO 2:
Fecha : Setiembre de 2011
BARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESORESPONSABLE DE LAACCIÓN DEMEJORAMIENTOPERSONA RESPONSABLEEJECUCIÓN DE LA ACCIÓNDE MEJORAMIENTOENEROFEBREROMARZOOCTUBRENOVIEMBREOPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIÓN *
ACCIONES DE MEJORAMIENTODICIEMBREABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBRE
SEGUIMIENTO 3:
Fecha : Diciembre de 2011
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
 * Medir adherencia al instructivo.53345* Aplicar el formato institucional de notificación de53345
Lider delprocesoCalidadCalidad
* Socializar los resultados de los indicadores deoportunidad a cada servicio individualmente comomecanismo de retroalimentación.35575* Generar actividades de mejoramiento a partir delas quejas y reclamos presentados formalmentepor los diferentes servicios, para disminuir suincidencia.35575* Establecer dentro de la documentación de cadasección del laboratorio los tiempos deprocesamiento de cada examen en particular.35575
Lider delprocesoLider delprocesoCalidadCalidad
* Medir el cumplimiento del diligenciamientocorrecto de solicitudes de exámenes por serviciosde manera que sea posible Informar el resultadode este indicador y priorizar la retroalimentacionde acuerdo a los resultados obtenidos.555125Revisión y actualización del manual de tomade muestras de laboratorio clínico* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
Lider delprocesoLider delprocesoCalidadCalidad
* Socializar el manual de toma de muestras entodos los servicios del hospital a todo el equipomedico del hospital555125Revisión y actualización del manual de tomade muestras de laboratorio clínico* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
Lider delprocesoLider delprocesoCalidadCalidad
* Implementar el rechazo de ordenes que nocumplan los requisitos establecidos por el servicio,en atención a los lineamientos de la politica deseguridad del paciente institucional35575116. (36) La organización cuenta con unproceso que garantiza el adecuado flujo deinformación sobre los pacientes a seratendidos, entre el PAC, la recepción y laatención propiamente dicha* Medir periodicamente la adherencia al manual detoma de muestras fente al proceso de flujo deinformación555125Revisión y actualización del manual de tomade muestras de laboratorio clínico* Recurso humano insuficiente parala realización de las actividades deacreditaciónLaboratorio clínicoPiedad Gómez (lider delaboratorio clínico)Grupo de autoevaluación
x
* Implementar el control a la entrega de loselementos de toma de muestras a los diferentesservicios.53575* Verificar las condiciones de manejo yalmacenamiento de los elementos de toma demuestras a los diferentes servicios con el fin deasegurar su calidad.53575* Documentar el plan de inducción y reinducciónpara el personal del laboratorio clínico, paraestandarizar su duración y la información brindadaa todo el personal.53575* Revisar bibliografía basada en evidencia paracada nueva actualización del manual de toma demuestras.53575
Lider delprocesoAtencion alusuarioCalidad
* Documentar el envío de muestras excepcionalesa sitios diferentes a los pactados.53230* Socializar el manual de toma, transporte,conservación y manejo de muestras de laboratroioclínico, con el fin de medir adherencia y eficacia.53230* Enriquecer el instructivo de manejo de eventosadversos luego de la revisión de la listaestablecida por la resolución 1446 de 200653230* Socializar a los camilleros el manual de toma ytransporte de muestras con el fin de medir laadherencia a los lineamientos descritos en elmismo y garantizar la integridad y calidad de lasmuestras recibidas en el laboratorio clínico.53230* Implementar en la socialización de enfermería elmecanismo de información al paciente, en caso deque sea necesario repetir la muestra, de formaque se involucre el cumplimiento de lo estipuladoen el manual.53230*Socializar en los diferentes servicio del hospital elprocedimiento a seguir en caso de no ser posibleuna nueva toma de muestra, con el proposito desoportar los casos en los que no sea posiblegenerar un resultado.53230* Documentar el procedimiento de rellamado apacientes de consulta externa de manera que seestandaricen las actividades y se pueda medir laadherencia al mismo.53230* Implementar analisis de causas de rechazo demuestras priorizada de acuerdo al resultado delindicador por servicio, para intensificar lassocializaciones en areas criticas de laorganización.53460* Implementar la toma de muestras comoresponsabilidad unica del laboratorio clínico, con alánimo de disminuir los rechazos de muestrasprimarias53460114. (34) Se tiene establecido, y se conocepor los responsables de los procesos, lostiempos de duración del procesamiento yentrega de resultados en la organización.117. (38) A los pacientes se los provee, enlos casos que así se amerite, los elementosfísicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.)que garanticen la privacidad y dignidaddurante la toma de muestras o exámenes118. (39) La organización garantiza que losprocesos para la toma de muestras estánbasados en evidencia y son revisados yreplanteados periódicamente con base ennueva evidencia.120. (41) Cuando se sospeche daño en lasmuestras, sea en el sitio donde se tomó lamuestra, donde se procesa, o en procesosde transporte, se debe garantizar unmecanismo de información al paciente parasu retoma. Si el paciente ya se fue delcentro asistencial se debe contactar antesde las 24 horas, salvo en casos específicoscomo por ejemplo hemólisis en muestras depacientes con sindrome de Down, suerosturbios de pacientes lipidemicos.121. (42) El laboratorio debe desarrollar ydocumentar criterios de aceptación o derechazo de muestras primarias. Si seaceptan muestras primarias comprometidas,el reporte final debe indicar la naturaleza delproblema y si es aplicable, que se requiereprecaución al interpretar el resultado. guías o procedimientos de reaccióninmediata y manejo de eventos adversos,durante todas las etapas del proceso (pre-post)115. (35) La organización cuenta conprotocolos donde se definen criteriosexplícitos de la información clínica mínimaque debe contener las solicitudes deexámenes. Inclusive aquellos que son deurgencias o se hacen en horario nocturno119. (40) Cuando la organización, dado sunivel de complejidad, solo realice la toma demuestras, con el fin de ser referidas a unlaboratorio de referencia, debe contar conprocesos, basados en buenas prácticas, quegaranticen la seguridad y conservación delas mismas.

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