BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Kala III Persalinan 1. Pengertian Kala III Persalinan disebut juga sebagai kala uri/kala pengeluaran plasenta persalinan kala III dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu 2. Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini : a. Perubahan bentuk tinggi fundus Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. b. Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld) . c. Semburan darah mendadak dan singkat Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya grafitasi Menurut Prf. Dr. Rustam Mochtar, gejala-gejala diatas timbul di dalam 5 menit setelah anak lahir. Kalau placenta sudah pasti lepas, maka ditentukan dulu apakah rahim berkontraksi baik dan kemudian diusahakan melahirkan placenta : a. Dengan menyuruh pasien mengejan b. Dengan tekanan pada fundus uteri Tekanan pada fundus uteri hanya boleh dilakukan pada rahim yang berkontraksi baik, kalau dilakukan pada uterus yang lunak dapat menimbulkan inversio uteri

(uterus terputar balik). Perdarahan abnormal bila melebihi 500 cc dan darah yang keluar setelah anak lahir harus ditakar. Menurut buku obstetri fisiologi universitas padjajaran kala uri dibagi menjadi 2 tingkat : a. Tingkat pelepasan placenta Sebab-sebab terlepasnya placenta 1) Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil dan karena pengecilan rahim yang tiba-tiba ini tempat perlekatan placenta juga sangat me ngecil. Pelepasan placenta terjadi dalam stratum spongiosum yang banyak lubang.Jjadi faktor yang penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir. 2) Ditempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara placenta dan desidua besar karena hematom ini membesar, maka seolah-olah placenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. b. Tingkat pengeluaran plasenta 1) Pelepasan plasenta secara schultze Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari placenta dan terjadi hematom retro placenta yang selanjutnya mengangkat placenta dari dasarnya. Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini sering terjadi (80%) 2) Duncan Uri mulai dari pinggir, jadi uri lahir terlebih dahulu (20%) darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Serempak dari tengah dan pinggir placenta.

B. Konsep Dasar Retensio Plasenta 1. Pengertian Retensio Plasenta adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya plasenta liingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178). Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi. (Manuaba,1998) Sedangkan menurut Sarwono

Prawirohardjo, retensio adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir Retensio plasenta merupakan plasenta yang belum lahir dalam waktu setengah jam sesudah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan post partum dini atau perdarahan post partum lambat, yang biasanya terjadi dalam 6 -10 hari pasca persalinan. 2. Etiologi a. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. b. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya : 1) Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. 2) Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.

3) Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. 4) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding
rahim.

c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang jug a dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. 3. Gejala Klinis a. Anamnesis Meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. b. Pada pemeriksaan pervaginam Plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. 4. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: a. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan. b. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ. c. Sepsis Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.

5.

Diagnosa Banding Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.

6.

Penatalaksanaan

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalina kurang lebih 400 n cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

10

f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder

Penanganan retensio plasenta berupa pengeluaran plasenta dilakukan apabila plasenta belum lahir dalam 1/2-1 jam setelah bayi lahir terlebih lagi apabila disertai perdarahan. Tindakan penanganan retensio plasenta :

a. Memberikan informasi kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan b. Mencuci tangan secara efektif c. Melaksanakan pemeriksaan umum d. Mengukur vital sign, suhu, nadi, tensi, pernafasan e. Melaksanakan pemeriksaan kebidanan. 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Periksa dalam f. Memakai sarung tangan steril. g. Melakukan vulva hygiene. h. Mengamati adanya gejala dan tanda retensio plasenta. i. Bila placenta tidak lahir dalam 30 menit sesudah lahir,atau terjadi perdarahan sementara placenta belum lahir,maka berikan oxytocin 10 IU IM. Pastikan bahwa kandung kencing kosong dan tunggu terjadi kontraksi,kemudian coba melahirkan plasenta dengan menggunakan peregangan tali pusat terkendali.b j. Bila dengan tindakan tersebut placenta belum lahir dan terjadi perdarahan

banyak, maka placenta harus dilahirkan secara manual.

11

k. Berikan cairan infus NACL atau RL secara guyur untuk mengganti cairan. Atau: a. Coba 1-2 kali dengan perasat Crede. b. Mengeluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta). c. Memberikan transfusi darah bila perdarahan banyak. d. Memberikan obat-obatan misalnya uterotonika dan antibiotik.

Manual plasenta :

a. Memasang infus cairan dekstrose 5%. b. Ibu posisi litotomi dengan narkosa dengan segala sesuatunya dalam keadaan suci hama. c. Teknik: tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta dilepas disisihkan dengan tepi jari-jari tangan bila sudah lepas ditarik keluar. Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa-sisa plasenta dan bersihkanlah. Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir (uterus) dan membawa infeksi

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: a. Resusitasi Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar, serta pemberian cairan kristaloid, (sodium klorida isotonic atau larutan ringer laktat yang hangat) monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen, transfuse darah yang diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.

12

b. Drip oksitosin 20 IU dalam 500 ml larutan ringer laktat atau NaCl 0,9% sampai uterus berkontraksi. c. Plasenta coba dilahirkan dengan brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drip oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. Jika plasenta tidak lepas di coba dengan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: perdarah pada persalinan kurang lebih 400cc, retensio plasenta setelah 30 menit bayi lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsef tinggi versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang(cunam abortus) dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umunya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di RS dengan hati-hati karena dinding ahim relative tipis dibandingkan kuretase abortus. f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau peroral. g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda- tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder. Mungkin saja tidak ada perdarahan dengan

Plasenta atau bagian-bagiannya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir.


Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluakan plasenta tersebut.

Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan kateterisasi kandung kemih.

13


Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 IU secara IM. Jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III.

Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik, yang bisa memperlambat

 Jika plasenta belum dilahirkan setelah pemberian oksitosin dan uterus

berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali.hindari penarikan tali pusat dan penekanan fundus yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversion uterus.


Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual. Plasenta yang melekat dengan kuat mungkin merupakan plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau perforasi uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi.

Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adan bekuan ya lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati.

Jika terdapat tanda- tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotika untuk metritis.

7.

Prognosis Prognosis tergantung dari lamanya jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnose dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.

14

Penatalaksanaan kala III Fisiologi :

Tanda-tanda l asnya plasenta:

a. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras. b. Pengeluaran darah secara mendadak. c. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus. d. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun.

Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu menit.

Bila plasenta sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta.

Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat edikit s ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9)

15

Teknik melahirkan plasenta :

a. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. b. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. c. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. d. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap o karena sisa selaput leh ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Gambar 3 Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat

16
Gambar 4 selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban

Penatalaksanaan kala III Aktif:

Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.

Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :

a. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir b. Tarikan pada talipusat secara terkendali c. Masase uterus segera setelah plasenta lahir

Teknik :

a. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. b. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi) c. Regangkan talipusat secara terkendali (controlled cord traction): d. Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus keara dorsokranial h

17

Gambar 5

Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali

e. Tangan kiri memegang klem talipusat , 56 cm didepan vulva. f. Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterusyang kuat. g. Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial. h. Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi. i. Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas. j. Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir. k. Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dansisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan. l. Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual. m. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 2 menit, ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan.

18

n. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas. o. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:

1) 2) 3)

Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi. Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. Berikan injeksi oksitosin ketiga.

8.

Plasenta Manual Plasenta manual dilakukan bila plasenta tidak lahir setelah 1 jam lahir disertai manajemen aktif kala III. Persiapan plasenta menual: a. Peralatan sarung tangan steril b. Desinfektan untuk genetalia eksterna Teknik: a. Sebaiknya dengan narkosa, untuk mengurangi sakit dan menghindari syok. b. Tangan kiri melebarkan genetalia eksterna, tangan kanan dimasukan secara obstetric sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat. c. Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas. d. Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan, maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta. e. Dilakukan eksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya. f. Kontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika. g. Perdarahan diobservasi.

19

Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta menual dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400cc dan terjadi retensio plasenta (setelah menunggu jam). Seandainya masih terdapat kesempatan, penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat. Dalam melakukan rujukan, penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam perjalanan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.

Gambar 6. *Memasukkan tangan menyusuri tali pusat*

20

Gambar 7. *Menahan fundus sewakru melepas plasenta*

Komplikasi tindakan plasenta manual Tindakan plasenta manual dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut: a. Terjadi perforasi uterus 1) Terjadi infeksi, terdapat sisa plasenta atau membrane dan bacteria terdorong ke dalam rongga rahim. 2) Terjadi perdarahan karena atonia uteri b. Untuk memperkecil komplikasi dapat diakukan tindakan profilaksis dengan memberikan uterotonika intravena atau intramuscular. 1) Memasang tamponade uterovaginal 2) Memberikan antibiotika 3) Memasang infuse dan persiapan tranfusi darah

21

Skema tatalaksana

RETENSIO PLASENTA belum lahir 1/2 jam bayi lahir

SIKAP BIDAN
- Evaluasi sebabnya - Konsultasi dengan : Puskesmas Dokter keluarga

- Merujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit - Plasenta manual

INDIKASI PLASSENTA MANUAL : - Perdarahan 400 cc - Riwayat retensio plasenta berulang - Tindakan dengan narkosa
- Sejarah Habitual H. P. P. (berulang)

RETENSIO PLASENTA TANPA PERDARAHAN: - Perdarahan terlalui banyak

- Keseimbangan bekuan darah di tempat plasenta lepas - Perlekatan erat

Persiapan merujuk penderita - infus- cairan pengganti - petugas untuk pertolongandarurat - keluarga untuk donor darah

KOMPLIKASI : - Atonia uteri - Perforasi - Perdarahan terus

- Tamponade gagal Segera rujuk penderita ke rumah sakit

TINDAKAN DI RUMAH SAKIT - Perbaikan keadaan umum ;

- infus-trnsfusi - antibiotika

- Tindakan plasenta manual - Atasi histerektomi