MTODO DDER

GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

M. Machuca F. Fernndez-Llims M. J. Faus

AGRADECIMIENTOS A Paco Martnez Romero, que fue la primera persona que di forma a esta idea. A Marta Parras por su dedicacin a los pacientes Dder y a Martha B. Oate por su diseo de los diagramas de flujo. A todos los dems miembros del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131) de la Universidad de Granada y asociados, por su esfuerzo incondicional que ha permitido el crecimiento de esta gua, y por su entusiasmo.

de los textos: De los autores de la edicin: Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada. Imprime: La Grfica S.C.And. Granada I.S.B.N.: 84-600-9866-4 Depsito Legal: Gr.429/2003

I n d i c e

INTRODUCCIN

________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

5 9 12 13 14 15 19 21 21 23 27 28 29 29 30 32 35 36 36 37 39 45 47

1. OFERTA DEL SERVICIO

2. PRIMERA ENTREVISTA______________________________________________________________________________ 2.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente 2.3. Fase de repaso 4. FASE DE ESTUDIO
__________________

2.2. Medicamentos que usa el paciente ______________________________________________________

________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

3. ESTADO DE SITUACIN 4.1. Problemas de salud 5. FASE DE EVALUACION

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

4.2. Medicamentos __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ______________________________________

5.1. Necesita el paciente el/los medicamento/s? 5.2. Y est/n siendo efectivo/s?

______________________________________________________________

5.3. El medicamento est siendo seguro? __________________________________________________ 5.4. Y existe algn problema de salud que no est siendo tratado?______________ 6. FASE DE INTERVENCIN
________________________________________________________________________

7. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES ______________________________________________________ 8. NUEVO ESTADO DE SITUACIN 9. VISITAS SUCESIVAS

______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFA ____________________________________________________________________________________________ ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

I n t r o d u c c i n

El Seguimiento Farmacoteraputico (en adelante SFT) requiere de un mtodo de trabajo riguroso por mltiples razones. Si bien es cierto que es una actividad clnica y, por tanto, sometida como punto final a la decisin libre y responsable de un profesional, no es menos cierto que dicha intervencin requiere que sea realizada con el mximo de informacin posible. Es decir, aspirar a que algo tan poco previsible como la respuesta y el beneficio de una accin en un paciente, se produzca con la mayor probabilidad de xito. Los profesionales clnicos necesitan de protocolos, de guas de actuacin, consensos, etc, para sistematizar aquella parte de su trabajo que pueda realizarse as. El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso, y sobre todo, de los resultados. El Documento de Consenso en Atencin Farmacutica1, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoteraputico personalizado, como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la deteccin, prevencin y resolucin de problemas relacionados con la medicacin (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. El Mtodo Dder de SFT fue diseado por el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada en al ao 1999, y actualmente est siendo utilizado en distintos pases por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes. El Mtodo Dder se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del paciente, esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la evaluacin de su Estado de Situacin a una fecha determinada, para identificar y resolver

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los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalan los resultados obtenidos. El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en el Segundo Consenso de Granada2 como problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. As pues, el PRM es una variable de resultado3 clnico, un fallo de la farmacoterapia que conduce a la aparicin de un problema de salud, mal control de la enfermedad o efecto no deseado4. Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, con su efectividad o con su seguridad. El Segundo Consenso de Granada establece una clasificacin de PRM en seis categoras, que a su vez se agrupan en tres supra categoras, tal y como se refleja en la tabla adjunta: Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos Segundo Consenso de Granada Necesidad PRM 1 PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicacin que necesita. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Efectividad PRM 3 PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicacin. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicacin. Seguridad PRM 5 PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

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Se entiende por problema de salud (PS) la definicin que de ste recoge la WONCA5, cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/o el mdico perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente. Se define Intervencin farmacutica (IF) como la accin del farmacutico tendente a mejorar el resultado clnico de los medicamentos, mediante la modificacin de la utilizacin de los mismos. Esta intervencin se enmarca dentro de un plan de actuacin acordado previamente con el paciente. Plan de actuacin es el conjunto de intervenciones que paciente y farmacutico acuerdan realizar, para resolver los PRM detectados por ste. Plan de seguimiento es el proyecto de encuentros acordado por paciente y farmacutico, para asegurar que los medicamentos que toma el paciente siguen siendo slo aquellos que necesita y que continan siendo lo ms efectivos y seguros posible El Mtodo Dder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un Estado de Situacin objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes Intervenciones farmacuticas, en las que ya cada profesional clnico, conjuntamente con el paciente y su mdico, decida qu hacer en funcin de sus conocimientos y las condiciones particulares que afecten al caso. El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Oferta del servicio. Primera Entrevista. Estado de Situacin. Fase de Estudio. Fase de Evaluacin. Fase de Intervencin Resultado de la intervencin. Nuevo Estado de Situacin. Entrevistas sucesivas.

Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico.

Diagrama 1. Diagrama de Flujo de Proceso del Mtodo Dder de Seguimiento Farmacoteraputico

Razn de Consulta

Oferta del Servicio

Aceptacin del servicio?

No

Salida del Servicio

Si

Primera Entrevista Estado de situacin

Programacin de la Entrevista

Visitas sucesivas

Fase de Estudio

Fase de Evaluacin Plan de Seguimiento

No

Sospechas de PRM
Si

Existen PRM?

Plan de Actuacin

Fase de Intervencin

No

Intervencin Aceptada?

Si

Nuevo Estado de Situacin

PS no resuelto PS resuelto

PS no resuelto PS resuelto

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1.

O f e r t a

d e l

S e r v i c i o

El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como: Consulta al farmacutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicacin o con los problemas de salud o en referencia a algn informe sobre su salud. Son actos profesionales en los que no hay transaccin de medicamentos. Dispensacin de medicamentos. Medicin de algn parmetro fisiolgico al paciente, tal y como puede ser la medida de la presin arterial, una determinacin de glucemia, o cualquier otro servicio que pueda ofrecer una farmacia. A solicitud del propio paciente. El momento idneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacutico sospeche que puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo se exponen las siguientes razones de consulta: Medida de un parmetro fisiolgico o bioqumico en la farmacia que resulte un valor desviado de lo normal. Queja del paciente en la dispensacin sobre algn medicamento prescrito. Consulta sobre algn problema de salud. Consulta sobre algn medicamento. Consulta sobre algn parmetro bioqumico.

No obstante, no se podr decir que pueda existir algn PRM hasta que se haya realizado la fase de evaluacin del Estado de Situacin y se haya constatado el resultado clnico negativo que representa. En todo caso, el farmacutico podr ofrecer el Servicio a cualquier paciente que l considere necesario. En esta fase el farmacutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del Servicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma: El objetivo es conseguir la mxima efectividad de los medicamentos que toma. Que el farmacutico no va a sustituir a ningn otro profesional de la salud en su funcin, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender ningn tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su mdico, al que se acudir cuando exista algn aspecto susceptible que pueda mejorarse de la farmacoterapia.

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Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboracin, para lo que participar en la toma de decisiones que se realicen respecto de su medicacin.

Se debe evitar especialmente: Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y los problemas de salud. Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas o excesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro.

Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cmoda para ambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sin interrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita, denominada Primera Entrevista, el paciente deber traer: Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos que toma en ese momento. Todos los documentos sanitarios, como diagnsticos mdicos, que el paciente posea, para conocer la informacin ms objetiva en cuanto a sus problemas de salud.

Si la cita es en unos das, se puede ofrecer llamarle por telfono para recordrsela.

NOTAS ACLARATORIAS: Aunque el SFT permite abordar a cualquier paciente que tome medicamentos, se aconseja comenzar con pacientes que no tomen muchos medicamentos, que no padezcan enfermedades psiquitricas, o que sean difciles en cuanto a comportamiento o dificultad de comunicacin. Estos pacientes podrn ser abordados en el futuro, cuando se domine el proceso. La propia palabra de Seguimiento hace referencia a una cooperacin entre ambos a lo largo del tiempo, basada en las caractersticas de cualquier otra relacin entre personas que se mantenga duradera, como pueden ser la lealtad, inters mutuo, sinceridad, derechos y obligaciones, cuyo mantenimiento tendr sentido mientras estas virtudes permanezcan, y carecer de ste cuando desaparezcan. Pero el paciente siempre deber mantener una posicin activa y protagonizar la mayor parte de las decisiones, por lo que debe ser consciente de que...vamos a trabajar juntos para conseguir los objetivos que los dos nos propongamos6.

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Diagrama 2. Diagrama de Flujo de la Oferta del Servicio

Razn de Consulta

OFERTA DEL SERVICIO

El paciente acepta SFT?

No

Salida del Servicio

Si

Programacin y requisitos de la Primera Entrevista

PRIMERA ENTREVISTA

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2.

P r i m e r a

E n t r e v i s t a

Aspectos previos a tener en cuenta: Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupcin en el desarrollo de la misma, como llamadas telefnicas, atencin a otro proceso de la farmacia o al resto del personal de la misma. Puede ser recomendable huir de hacerla en una mesa tpica de despacho, siendo conveniente que se desarrolle en una mesa redonda o al menos evitar estar uno frente al otro, facilitando la proximidad y eliminando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en la comunicacin. La relacin personal del farmacutico y el paciente debe tener las mismas cualidades que las de un buen equipo de trabajo. Mostrar inters en lo que el paciente expone. ste debe sentir al finalizar la entrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a su salud. La Primera Entrevista se estructurar en tres partes claramente diferenciadas: 1. Fase de preocupaciones y problemas de salud. 2. Medicamentos que usa el paciente. 3. Fase de repaso. En la Primera Entrevista hay que documentar y registrar la informacin recibida por el paciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPUTICA DEL PACIENTE que aparece en el anexo I. No obstante, no se recomienda utilizar este modelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicacin con el paciente, cuya manera de expresarse difcilmente se ceir al modelo deseado. De esta forma el farmacutico perdera el foco de atencin esencial de la entrevista, el paciente, para drselo a un formulario, buscando persistentemente dnde anotar cada dato que le aporte. Lo ms aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luego pasarlo lo ms pronto posible al formulario de la Historia Farmacoteraputica. As, esto puede servir para que el farmacutico auto- evale su forma de realizar la entrevista. El formulario de Historia Farmacoteraputica se rellena una sola vez, despus de la Primera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayan acumulando sobre el paciente.

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Cada Historia Farmacoteraputica de un paciente est codificada en su portada por una triple numeracin: 1. Nmero de dos dgitos que corresponde al cdigo postal de la provincia a la que pertenece la farmacia. 2. Cinco dgitos para el nmero de la farmacia segn su adscripcin a la Seguridad Social. 3. Cdigo identificativo del paciente en la farmacia (las dos primeras cifras corresponden al farmacutico responsable del paciente dentro de la farmacia). 2.1 Fase de preocupaciones y problemas de salud del paciente El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas de salud que ms le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Se puede comenzar de esta forma: Ahora vamos a hablar si le parece, de aquellos aspectos que ms le preocupan de su salud. Quiero recordarle que lo que aqu vamos a comentar queda entre nosotros, entre el equipo de la farmacia y usted. Si en algn momento, para mejorar cualquier aspecto de su medicacin, necesitamos comunicar con su mdico, le haremos un informe y usted, si lo cree conveniente, se lo lleva a la consulta. Si me permite, voy a ir tomando nota de las cosas que usted me cuenta, para que no se me olvide nada. Quisiera ahora que me comentase qu es lo que ms le preocupa sobre su salud.

En esta fase es muy importante: Escuchar, prestando mucha atencin, sin intervenir, ni siquiera emitiendo opiniones aunque sean requeridas. Hay que dar confianza, intentando entender al paciente, ms que juzgarlo. Dejar hablar sin interrumpir al paciente har mas efectiva esta fase, y slo deber ser reconducida la entrevista si el paciente se desva del objeto de sta y divaga en exceso. No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante. Para ello, deben evitarse inclinaciones del cuerpo hacia atrs, que pueden dar sensacin de falta de inters o de superioridad.

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Los problemas de salud que ms preocupan al paciente son muy importantes de identificar, ya que condicionarn en gran medida la intervencin del farmacutico. Aunque exista documentacin mdica del alcance de dichos problemas, ello no debe evitar hablar de dichos problemas si le causan gran preocupacin, ya que en la expresin de estos, su forma de interiorizarlos en su vida diaria, la influencia de su entorno, daran claves al farmacutico a la hora de disear un plan de actuacin, para resolver los PRM del pacientes. 2.2 Medicamentos que usa el paciente El objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimiento que el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento teraputico. Esta fase debe comenzarse en lo posible tambin mediante alguna pregunta abierta, que permita al paciente expresarse libremente, lo que aumentar la confianza. Puede comenzar con una frase indicativa como la siguiente: Bien, ahora vamos a hablar de los medicamentos que trae en la bolsa y me cuenta si lo est tomando, cmo lo toma, para qu, si le va bien o nota algo extrao.... Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con un objetivo definido: Lo toma?: si lo est tomando en la actualidad. Quin se lo recet?: quin fue el que le prescribi o aconsej la toma del medicamento. Para qu?: para qu cree el paciente que est tomndolo. Cmo le va?: cmo de efectivo cree el paciente que es el medicamento. Desde cundo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecer relaciones causales entre problemas y medicamentos. Cunto?: pauta posolgica del medicamento. Cmo lo toma?: manera de tomarlo a lo largo del da (con las comidas, antes, a una hora determinada). Hasta cundo?: por cunto tiempo debe tomar el medicamento. Alguna dificultad?: aspecto relacionado con la forma farmacutica (dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyeccin...). Algo extrao?: si relaciona algn efecto indeseable con la toma del medicamento. De cada medicamento el farmacutico anotar al final si lo cumple y conoce adecuadamente.

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2.3. Fase de repaso En este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que se va a hacer un repaso, para comprobar que la informacin obtenida es correcta. Esta fase tiene los siguientes objetivos: 1. Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista se haban mencionado, y sobre los que quedase alguna informacin por completar, ya que en la primera parte hacamos especial hincapi en establecer la relacin afectiva, evitando las interrupciones. 2. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no haban aparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente. 3. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con inters. La fase de repaso se hace siguiendo un orden de la cabeza a los pies. Pelo Cabeza Oidos, ojos, nariz, garganta Boca (llagas, sequedad) Cuello Manos (dedos, uas) Brazos y msculos Corazn Pulmn Digestivo Rin (orina) Hgado Genitales Piernas Pies Msculo esqueltico (gota, dolor de espalda, tendinitis) Piel (sequedad, erupcin) Psicolgico (depresin, epilepsia). Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar la informacin obtenida. Puede comenzar con frases del tipo: Usa algn medicamento para la cabeza, algn champ especial...?

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Cuando se llegue a alguna zona en la que se necesite profundizar en la informacin, porque ya hubiera salido en alguna fase anterior, se puede utilizar alguna frase como la siguiente: Me coment que le dola la cabeza con frecuencia. Cmo es el dolor de cabeza y cada cunto tiempo le pasa?. Tambin se toman otros datos, como pueden ser: Parmetros fisiolgicos que puedan no estar controlados, como colesterol, cido rico, presin arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si sigue alguna dieta especial o toma algn complejo vitamnico que pueda no considerar medicamento, vacunas... Hbitos de vida del paciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otras drogas, caf, t u otras bebidas, ejercicio fsico.

Se finaliza con la recogida de los datos demogrficos del paciente, tales como direccin y telfono, fecha de nacimiento, mdicos a los que acude, etc. Toda est informacin se registra en la Historia Farmacoteraputica normalizada del paciente. En este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:

Ahora s que ha terminado la entrevista. Si le parece bien le llamar en unos das cuando lo haya estudiado. Seguro que va a merecer la pena que sigamos trabajando juntos.

NOTAS ACLARATORIAS: Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente De todas formas, en los primeros pacientes debe actuarse con prudencia, si no dominamos las tcnicas de entrevista clnica, y en caso de duda, es mejor aprender de la experiencia, ya que cualquier informacin que el paciente d, puede ayudar a conocer mejor su entorno social y su cultura, que van a ser esenciales a la hora de resolver los problemas que pueda tener con su medicacin.

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Quizs lo ms complicado es mantener la dualidad de prestar atencin en una doble vertiente, anotar datos y percibir actitudes y sensaciones, escribir y conectar con el paciente. Aunque todo se consigue con la prctica, si al principio hubiera que elegir, sin duda lo ms importante es conectar, establecer vnculos afectivos, transmitirle mediante comunicacin no verbal la sensacin de complicidad y objetivos comunes. Medicamentos que usa el paciente La finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que no toma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar si alguno de los medicamentos que tom en tiempos caus algn problema, tanto de falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha informacin en el futuro. Por otra, vaciar el botiqun casero de medicamentos que no deben tenerse, como antibiticos u otros que pudieran necesitar la prescripcin de un mdico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta del farmacutico a la informacin que el paciente esta otorgando en esta primera visita. De modo general: Se recomienda registrar lo ms rpido posible toda la informacin para tener lcidos todos aquellos aspectos que el paciente ha transmitido. Si se comprueba que existe alguna informacin que se ha olvidado recoger, se podr recuperar en sucesivas visitas o tras llamada telefnica. Es conveniente entonces anotar en un papel toda aquella informacin que en principio falta, aunque puede esperarse hasta finalizar la fase de estudio, para comprobar si hay alguna otra que pudiera ser necesaria requerir. Es importante no tirar el papel en el que se tom nota en la Primera Entrevista, pues puede tener informacin que en principio parezca poco relevante y luego lo sea, e incluso alguna informacin aparentemente intangible, como el orden de expresin del paciente de sus preocupaciones, que puede dar lugar a informacin sobre aspectos de la personalidad y la cultura del paciente, que en cualquier momento puede ser de utilidad.

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Encuentro farmacutico-paciente

Preocupaciones del paciente

Problemas de salud que preocupan ms al paciente Actitud Conocimiento Entorno social

Bolsa de medicamentos

Cumplimiento Conocimiento

Fase de repaso

Descubrir nuevos problemas de salud Repaso cabeza a pies Datos demogrficos Hbitos de vida

HISTORIA FARMACOTERAPUTICA

PRIMER ESTADO DE SITUACIN

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3.

E s t a d o

d e

S i t u a c i n

Diagrama 3. Diagrama de Flujo de la Primera Entrevista El Estado de Situacin (ES) de un paciente, se define como la relacin entre sus problemas de salud y medicamentos, a una fecha determinada (anexo II). Representa una foto del paciente en relacin a estos aspectos. Tambin es el documento a utilizar para presentar casos en sesiones clnicas7. El primer ES resulta de la obtencin de los datos de la Primera Entrevista, y su fecha refleja el de ese da. La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente foto del paciente. Ah se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizar especialmente dicho Estado de Situacin como la edad, el sexo, las alergias a medicamentos o el ndice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora de ponderar el ES. Si hay algn otro aspecto a resaltar se utilizar el apartado de observaciones situado en la zona inferior del documento. El cuerpo central es el propio Estado de Situacin y en l se reflejan los problemas de salud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, para un paciente diagnosticado de hipertensin, los medicamentos que la tratan se situarn en la misma fila a la derecha. El cuerpo central consta de cuatro grandes zonas, de izquierda a derecha: 1. 2. 3. 4. Problemas de salud Medicamentos Evaluacin Intervencin Farmacutica

Las columnas se rellenan de la siguiente forma: 1. Problemas de salud Problemas de salud. Fecha de aparicin. Grado de control del PS: se escribe S si el problema est controlado y N si no lo est. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lo refleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello se necesita ms de una cifra, como en el caso de la hipertensin arterial o la glucemia, se puede utilizar el apartado Parmetros, que aparece en la zona inferior izquierda del ES. La preocupacin que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).

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2. Medicamentos Fecha de inicio Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principios activos en lugar de especialidades farmacuticas, a la hora de la presentacin de casos en sesiones clnicas, aunque puedan utilizarse stas dentro de la documentacin interna. Pauta de toma Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).

3. Evaluacin Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) que puedan existir. Est formado por las siguientes columnas: Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se anotar S (S) o N (No) Continua con la columna del PRM sospechado.

Esto se explicar con mayor detenimiento en la fase de evaluacin. 4. Intervencin Farmacutica Se anota las fechas de las intervenciones, segn el Plan de Actuacin previsto, para as organizarlas y priorizarlas. Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo ms cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relacin entre ellos y ayuda a entender posibles estrategias teraputicas diseadas por el mdico. A partir de este momento, el Estado de Situacin del paciente es el documento ms importante para estudiar la evolucin del paciente. Es un documento absolutamente dinmico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que el paciente a partir de aqu, es como una sucesin de Estados de Situacin. La aparicindesaparicin de problemas de salud y/o medicamentos podr dar lugar a un Estado de Situacin muy diferente por lo que, ante cada variacin de ste, es conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la informacin puede haber quedado ya recogida. NOTAS ACLARATORIAS: Despus de hacer la Fase de Estudio, puede ser aconsejable re-escribir el Estado de Situacin, para entender mejor lo que pasa al paciente.

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4.

F a s e

d e

E s t u d i o

El objetivo de la Fase de Estudio es obtener la informacin necesaria de los problemas de salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situacin, para su evaluacin posterior. Seguidamente se analizarn las dos partes diferenciadas del Estado de Situacin: Los problemas de salud Los medicamentos.

Aunque se va a describir la informacin que el farmacutico debe aspirar a conocer sobre cada uno de ellos, metodolgicamente es aconsejable realizar el estudio horizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y por otra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos que lo tratan y as sucesivamente. De esta forma, con las caractersticas que adelante se sealan, se establecern relaciones entre ellos y con otros problemas de salud derivados. Tambin resulta de utilidad relacionar los problemas de salud diagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los dems. 4.1 Problemas de Salud Para analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que: Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente, especialmente los que estn diagnosticados por el mdico. El farmacutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no las enfermedades, por lo que estudindolas en ciertos aspectos, entender el por qu de cada medicamento y su propsito, as como su utilidad o limitaciones en el control del problema. Los aspectos ms interesantes para el farmacutico de cada enfermedad sern bsicamente: Signos y sntomas a controlar o parmetros consensuados de control, que luego podrn dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad de los tratamientos. Mecanismos fisiolgicos de aparicin de la enfermedad, para as entender cmo actan los medicamentos que intervienen y predecir qu puede ocurrir

Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico.

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con otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud que puedan derivarse. Causas y consecuencias del problema de salud, para as entender cmo realizar prevencin y la educacin sanitaria del paciente, y por otra parte a qu conlleva, cules son sus riesgos. Hay que distinguir perfectamente las diferentes entidades clnicas que representan los diferentes problemas de salud, y conocer si el problema tiene un valor relativo o absoluto, para saber si se est actuando sobre una variable de punto final (end-point), que requerir una intervencin ms inmediata, o si es una intermedia (surrogate), en la que los aspectos preventivos cobrarn ms importancia, y habr que considerar adems otras circunstancias. Un ejemplo claro puede ser el de la diabetes. En esta enfermedad, existen unas variables de punto final, como son las complicaciones cardiovasculares, nefropatas, retinopatas y neuropatas. stas son variables terminales para el paciente, y que se previenen a travs de controlar valores de glucemia correctos en el da a da, y de hemoglobina glicosilada en perodos trimestrales. Los valores de glucemia controlados darn lugar al retraso en la aparicin de las variables de punto final, y valores elevados los apresurarn. Sin embargo, intervenciones enrgicas sobre variables relativas como sta, pueden dar lugar a bruscos y peligrosos descensos de los valores, las hipoglucemias, que pueden poner en peligro la salud del paciente de forma muy rpida y grave. Por ello, estas intervenciones hay que sopesarlas y relativizarlas en el contexto de la evolucin a largo plazo, debiendo buscarse no slo unos valores bajos, sino tambin unos valores estables en el tiempo. Conociendo tambin los problemas de salud y su visin de conjunto, ser til para ver la gravedad del paciente o la evolucin de sus problemas. No es lo mismo un hipertenso sin riesgo adicional, con el que se trabajar tanto en prevencin primaria como en el control y evitacin de problemas subsiguientes, como hacerlo con alguien que ya ha sufrido un episodio cardiovascular, cerebral o de cualquier tipo, como consecuencia de la HTA. No es igual una hiperlipemia en el primer paciente que en el segundo, ni un valor correcto de colesterol en uno que en otro. Profundizar en el conocimiento de los problemas de salud ayudar en las intervenciones, tanto en su prioridad como en su dinmica. En definitiva, entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de la evolucin del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento del origen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros, se mejorar la intervencin para resolver los posibles problemas relacionados con los medicamentos que el paciente pueda experimentar.

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4.2 Medicamentos Para el anlisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que: Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma, para que la intervencin tenga las mayores garantas de utilidad para la salud del paciente. El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las caractersticas generales de su grupo teraputico, y pasar de dichas generalidades a las particularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importante cuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentar los mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estar descritos todava por el poco tiempo de utilizacin, o en medicamentos ms antiguos que no presenten aparentemente algn problema de seguridad pero s los de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de informacin publicada ms que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.

Los aspectos ms relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes: Indicaciones autorizadas. Acciones y mecanismo de accin. Posologa. Rango de utilizacin. Farmacocintica. Interacciones. Interferencias analticas. Precauciones. Contraindicaciones. Problemas de seguridad.

Indicaciones autorizadas: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el por qu se encuentran en el Estado de Situacin. Ayudan a interpretar la forma en la que el mdico aborda el tratamiento de la enfermedad. Tambin pueden explicar los efectos conseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente. Mecanismo de accin: indica la manera en que el medicamento ataca la enfermedad. Permite que el farmacutico entienda qu est ocurriendo cuando un medicamento es efectivo, o qu debera ocurrir y no ocurre cuando es inefectivo. Asimismo explica la forma en la que se manifiesta una posible inseguridad del medicamento, lo cual puede ser clave para ayudar al farmacutico a encontrar la mejor intervencin posible, buscando el beneficio del paciente tanto a corto como a largo plazo.

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Tambin podra explicar en forma de reaccin qumica, el balance entre la efectividad deseada y la inseguridad previsible a evitar, as como una intervencin posible si se desea preservar ese medicamento, en el caso de inseguridades explicables por el mecanismo de accin habitual del medicamento. Puede decirse que entendiendo el mecanismo de accin de un medicamento, se entienden los efectos de ste en el organismo, tanto los deseados como los que no lo son. Rango de utilizacin: es aquel en el cual la bibliografa dice que se produce habitualmente la efectividad del medicamento, es decir, el que va de la dosis mnima efectiva a la mxima segura habitual. La ventana teraputica es el rango de utilizacin aplicado al paciente individual, y a veces distinta del margen habitual de utilizacin del medicamento. Cipolle8 ya enunci que son los pacientes y no los medicamentos los que tienen dosis. De esta forma, una determinada cantidad de medicamento, que puede estar dentro de su rango habitual de uso, puede sobrepasar la mxima segura en determinados pacientes, puede ser efectiva o no llegar a serlo nunca. Es muy importante, de esta forma, conocer lo que pasa en el paciente y no a travs de los rangos de utilizacin que indica la bibliografa, lo cual slo puede ser tomado como orientativo. As hay que tener muy en cuenta los indicios de efectividad y seguridad reales que presente. Farmacocintica (Tmax, semivida de eliminacin...): dan informacin para intentar conocer cundo medir parmetros clnicos de efectividad y de seguridad, evaluar la posibilidad de interacciones, interferencias analticas, pero tambin sinergias de accin buscadas, as como la duracin del efecto del medicamento. Interacciones: son importantes de conocer y de poder explicar a travs del mecanismo de accin de los medicamentos, para as entender cmo se producen si se manifiestan, si tienen relevancia clnica e incluso si pueden ser buscadas, entendindolas como sinergias de accin. Interferencias Analticas: determinarn la importancia clnica de cada caso, e indicarn si es un valor biolgico consecuencia de su mecanismo de accin, o patolgico, que pueda tener que ver con la evolucin de la enfermedad. Un caso tpico es el de la elevacin de transaminasas que producen las estatinas. Es lgico que un medicamento que acta sobre la sntesis de colesterol a nivel heptico, eleven las enzimas que indican que el hgado est funcionando. Una discreta elevacin de las transaminasas puede indicar que el medicamento est actuando, y junto al valor de colesterol nos expresar su efectividad y no un problema de seguridad.

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Contraindicaciones: son situaciones en las que no debe usarse el medicamento en el paciente. Deben entenderse en el contexto del mecanismo de accin del medicamento o de alguna situacin de riesgo del paciente, que conlleve a pensar que el riesgo de utilizacin supera el beneficio del mismo. En todo caso, hay que diferenciarlas claramente de los efectos secundarios y otros problemas de inseguridad. Problemas de seguridad: engloban todos los efectos no deseados del medicamento. Es importante discriminar si son consecuencia de su mecanismo de accin o si, por el contrario no se encuentra relacin con ste, para ampliar las posibilidades de actuacin sobre ellos. Permiten establecer relaciones entre problemas de salud, los que se tratan con los medicamentos, y los que aparecen a consecuencia de la utilizacin de estos. Con frecuencia, aparecen problemas de seguridad que pueden ser imputables a varios medicamentos que toma el paciente. Esto es interesante tenerlo en cuenta, por ms que se piense que la lgica induzca a imputrselo a un medicamento concreto, ya que a veces lo ms lgico no es lo que en realidad pasa y hay que prever todas las posibilidades. Conocer los problemas de salud y los medicamentos en profundidad ayudar a despejar muchas dudas, pero nunca se podr asegurar nada hasta que el PRM desaparezca tras una intervencin.

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Diagrama 4. Diagrama de Flujo de la Fase de Estudio

ESTADO DE SITUACIN

Estudio y Anlisis de la informacin del Estado de Situacin

Estudio del Problema de Salud

Estudio de los medicamentos que tratan el P.S.

Caractersticas del PS

Indicadores de Efectividad

Estrategias Farmacolgicas

Signos

Sntomas

Parmetros Cuantificables

Indicaciones aprobadas Mecanismo de accin Posologa Rango de utilizacin Datos farmacocinticos Interacciones Interferencias analticas Precauciones Contraindicaciones Problemas de seguridad

Variables a controlar del PS

Indicadores de Efectividad y Seguridad

Fin de la Primera Lnea del Estado de Situacin Si Ms PS medicamentos? No FASE DE EVALUACIN

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5.

F a s e

d e

E v a l u a c i n

El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estar experimentando. En esta fase es conveniente tener en cuenta que: Es primordial tener una imagen de conjunto, realizando una sucinta revisin externa el Estado de Situacin del paciente, para as poder interiorizar el tipo de paciente del que se trata y establecer prioridades en el balance efectividadseguridad. Es decir, tener la capacidad de saber qu elegir si una de esas caractersticas debe prevalecer sobre la otra en un momento determinado, a la hora de desarrollar un plan de actuacin. Es importante anotar todo cuanto se crea que pueda tener relacin. Evidentemente, es ms que probable que todo lo anotado no se est produciendo, pero s es aconsejable tenerlo en cuenta para despus desarrollar la mejor secuencia de intervenciones en el plan de actuacin.

Una vez realizada la visin de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estado de Situacin, que corresponde a una estrategia frmacoteraputica para un problema de salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener la farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad9: Necesita el paciente el/los medicamentos?. Est/n siendo efectivo/s?. Y es seguro?. En el caso de estrategias teraputicas, las preguntas sobre necesidad y la efectividad deben contestarse en el conjunto de la misma ya que por una parte, si no se discuten las estrategias diseadas por el mdico, no puede ponerse en duda la necesidad de medicamento alguno que se relacione y est autorizado para tratar un determinado problema de salud; y por otra, una falta de efectividad, no podr relacionarse con un medicamento concreto y s con toda la estrategia conjunta. Sin embargo, los problemas de seguridad s que son propios de cada medicamento, por lo que esta pregunta debe realizarse a cada uno de los que toma. Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza la clasificacin del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos2, descrita anteriormente:

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Se realizarn las siguientes preguntas de los medicamentos de cada fila del Estado de Situacin: 5.1 Necesita el paciente el/los medicamento/s? Siempre que exista una prescripcin consciente por parte de un mdico, y exista un problema de salud que lo justifique, no podr catalogarse en principio, un medicamento o una estrategia teraputica, como no necesarios. Slo si a consecuencia de alguna intervencin desaparece el problema de salud que era tratado con algn medicamento, puede llegarse a la conclusin de que algn medicamento prescrito por un mdico pueda no ser necesario. Si la respuesta es NO, se tendr una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de los medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. No habra que seguir haciendo las dems preguntas sobre dicho medicamento, ya que no puede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual adems es por s mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario es potencialmente inseguro. De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de: Utilizacin de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique, como el uso de analgsicos sin que exista dolor. Automedicacin con frmacos de prescripcin sin que haya mediado la consulta mdica, tal como tomar un hipntico prescrito por un familiar para poder conciliar el sueo. Uso de medicamentos prescritos por un mdico para un problema de salud diagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origen est en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sera la utilizacin de antitusgenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

No seran PRM 2 aquellas situaciones en las que: La intervencin del mdico simplifica la estrategia de abordaje de un problema de salud, como pueden ser reducir politerapias antihipertensivas o analgsicas, (caso frecuente), ya que en ambos casos existira un problema de salud y una estrategia consciente de tratamiento farmacolgico.

Tampoco sera un PRM 1 la situacin contraria: La adicin de un nuevo medicamento a una terapia ya instaurada, ya que el problema de salud exista previamente y estaba siendo tratado.

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5.2 Y est/n siendo efectivo/s? Una respuesta negativa a la segunda pregunta dara lugar a sospechar problemas de efectividad como: No cuantitativos, PRM 3. Cuantitativos, PRM 4, en los que el problema de falta de efectividad pudiera deberse a un problema de cantidad de medicamento, en algn momento de la evolucin del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos, fenmenos de tolerancia, etc.

En principio, y ante una falta de informacin adicional, se asignara como cuantitativo a los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad segn la bibliografa. Pero no siempre es as, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que an pudindose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, es importante tener cuantos ms datos de efectividad mejor, para determinar si realmente es la cantidad o por el contrario es la estrategia la que falla. 5.3 El medicamento est siendo seguro? La pregunta se realiza a cada medicamento de la estrategia de forma individual, ya que cada uno puede tener caractersticas particulares de seguridad. Si la pregunta de seguridad fuese respondida de modo negativo, se obtendran: Los problemas de seguridad no cuantitativos, PRM 5, el efecto indeseado no depende de la cantidad de medicamento. Esto ocurre en los casos en que el problema no guarda relacin con el mecanismo de accin del medicamento, o en aquellos en los que el medicamento no ha llegado a ser efectivo pero ya se ha mostrado inseguro . Los problemas de seguridad cuantitativos, PRM 6, si el efecto depende de la cantidad de medicamento tomado, por causa de que en el paciente se haya sobrepasado su dosis mxima segura.

Es importante discernir si realmente el problema de seguridad es cuantitativo o no en el paciente, independientemente de si la dosis tomada es habitual en el medicamento. En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografa establezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema de inefectividad nunca ser cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mnima efectiva y ya es inseguro, por lo que la cantidad no hara sino comprometer an ms la inseguridad en el paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en el paciente, y que ya es inseguro, no es el ms adecuado para que el paciente lo utilice.

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5.4 Y existe algn problema de salud que no est siendo tratado? Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la ltima pregunta ser: Existe todava algn problema de salud sin tratar?, lo que llevara a los PRM 1. Los PRM 1 a veces cobran ms relevancia de la que en principio tienen, tras las primeras intervenciones. ste es el caso de ciertos problemas de salud, que en un principio pueden verse como relacionados con el uso de algn medicamento y que, tras intervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud no tratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacutico que realiza la intervencin, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resolucin de un problema. Esto es similar al primum non nocere de los mdicos, primero causar el menor dao posible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero es necesario descartar que est originado por el uso de otro medicamento. Despus, una vez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera ms clara. El final de esta fase es la elaboracin de una lista de sospechas de PRM, esto es de problemas de salud a mejorar, que se imputan de distinta forma al uso de diversos medicamentos. Frecuentemente en esta lista un mismo PRM podra imputarse a varios medicamentos, lo cual puede ser as o por el contrario, obligara a establecer una secuenciacin de probabilidad por parte del farmacutico, en la que intervendra su experiencia y formacin clnica. Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificarn por la estrategia resultante, por la solucin, sino por el efecto que tiene sobre la salud del paciente el fallo de la farmacoterapia.

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Diagrama 5. Diagrama de Flujo de la Fase de Evaluacin

PRM 2 El paciente necesita el / los medicamentos?

No

PRM 3
Si No No Es un problema cuantitativo? Si

El/los medicamento/ s es/ son efectivo/ s?

PRM 4

Si Es un problema cuantitativo? Si

El medicamento es Seguro?

No

No

PRM 5

PRM 6
Si Si

Mas medicamentos?
No

Existe un PS que no est siendo tratado?

No

Si

PRM 1

Fin de la Evaluacin

Sospechas de PRM

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6.

F a s e

d e

I n t e r v e n c i n

El objetivo de esta fase es elaborar un plan de actuacin de acuerdo con el paciente, y desarrollar las intervenciones necesarias para resolver los PRM que ste pueda estar sufriendo. A la hora de iniciar el proceso de intervencin es muy importante tener en cuenta: Qu problemas preocupan ms al paciente y cules son las posibles prioridades que como profesionales de la salud se tengan.

Es necesario unificar las preocupaciones del paciente, que es quien sufre los problemas y tiene una visin ms personal de la situacin, y las del farmacutico, que es quien ha detectado los posibles problemas y tiene una visin ms objetiva. - Intentar resolver primero aquellos problemas que ms preocupan al paciente. Ello no exime de ofrecer una estrategia ms lgica de resolucin al paciente por lo que, en el caso de que ambas estrategias pudieran ser en principio contradictorias, deba negociarse con el paciente el camino ms adecuado. Por ello, es esencial citar al paciente y exponer las posibles desviaciones encontradas, exponiendo sinceramente la opinin profesional y mostrar una estrategia coherente de resolucin de los PRM, para llegar a acuerdos lgicos sobre el camino a seguir. Hay que tener en cuenta diversos aspectos, que dependiendo de las circunstancias particulares, tendrn ms importancia unas veces que otras. Todas estas opciones pueden ser vlidas o no segn la situacin, por lo que escoger una de ellas depender de la situacin concreta: Casos en los que prima la efectividad sobre la seguridad. Prevalencia de la seguridad frente a la efectividad. Efectividad a largo plazo. Seguridad a largo plazo. Empezar por lo ms fcil para ganar confianza. Empezar por lo ms rpido y ganar tiempo. Descartar circunstancias graves pero poco probables. Intentar soluciones fciles poco arriesgadas. Estrategias conservadoras asegurando el terreno conquistado. Estrategias arriesgadas por la urgencia. Empezar por aquellas que no necesitan de la intervencin con el mdico. Empezar por las que se van a derivar a especialistas.

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En todo caso, acertar a la primera en la solucin del problema no tiene por qu ser la prioridad. A veces es bueno ir poco a poco, descartando primero situaciones de mayor gravedad. Por ello, el camino a recorrer debe ser siempre pactado, conocido y asumido por el paciente, que entender el proceso como el camino necesario a recorrer para resolver los problemas. La comunicacin es clave en la fase de intervencin, y cada uno de los implicados debe entender perfectamente el objetivo de la misma en cada momento. Puede entonces comenzar a rellenarse la hoja de intervencin farmacutica (anexo III). La intervencin puede ser de dos formas: 1. Farmacutico paciente: si el PRM se debe a causas derivadas del uso de los medicamentos por parte del paciente 2. Farmacutico paciente mdico: si es la estrategia diseada por el mdico la que no consigue los efectos esperados, o si se trata de un problema de salud que necesite del diagnstico mdico. La intervencin farmacutico paciente se realizar de forma verbal o escrita a juicio del farmacutico en aras del mayor xito posible. Sin embargo, la intervencin farmacutico paciente mdico se realizar mediante informe escrito, que contendr los siguientes apartados10: a) Presentacin del paciente: aportndose los datos necesarios del paciente en cuanto a problemas de salud y medicamentos, imprescindibles para abordar el problema. b) Motivo de derivacin: causa por la que se remite al mdico. Se aportarn datos cuantitativos de problemas de salud de los que se tengan parmetros, signos o sntomas que presente el paciente, sin utilizar palabras que supongan que el farmacutico pueda hacer diagnstico o enjuicie pronstico de algn problema de salud. c) Juicio farmacutico: relacin posible del problema con los medicamentos una vez estudiados todos ellos. d) Despedida: otorgando la autoridad al mdico de la valoracin beneficioriesgo de la intervencin, y ofreciendo colaboracin para el xito de la misma. Una vez acordada la intervencin con el paciente, se le realizar un informe que le ser expuesto y entregado, con copia para l, y otra para que se la haga llegar al mdico a su consulta.

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Diagrama 6. Diagrama de Flujo de Fase de Intervencin

Sospechas de PRM

Existen PRM?
Si

No

Plan de Seguimiento

Plan de Actuacin

Fase de Intervencin

Acuerdo con el paciente

Intervencin F-P

Intervencin F-P-M

Si

Acepta Intervencin?

No

PS resuelto

PS no resuelto

Nuevo Estado de Situacin

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7 Resultado de las Intervenciones .

El objetivo de esta fase es determinar el resultado de la intervencin farmacutica para la resolucin del problema de salud planteado. No puede decirse que existe un PRM hasta que tras el resultado de la intervencin hubiera desaparecido o controlado el problema de salud. El resultado de la intervencin dar lugar a un nuevo Estado de Situacin en el paciente. Los resultados de las intervenciones pueden ser: Intervencin Intervencin Intervencin Intervencin aceptada, problema de salud resuelto. aceptada, problema de salud no resuelto. no aceptada, problema de salud resuelto. no aceptada, problema de salud no resuelto.

Se considera intervencin aceptada cuando el paciente, en el caso de las intervenciones exclusivas con l, o el mdico, en las que participa, modifican el uso de medicamentos para tratar el problema a consecuencia de la intervencin del farmacutico. El problema de salud est resuelto cuando a consecuencia de la intervencin del farmacutico desparece el motivo de la misma. Una vez obtenido el resultado de la intervencin, puede finalizar de cumplimentarse la hoja de intervencin (anexo III).

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8. Nuevo Estado de Situacin

El objetivo de est fase es reflejar los cambios en cuanto a problemas de salud y medicamentos, que haya habido tras la intervencin. Para est fase es importante considerar lo siguiente: En el caso de que el mdico se haya afirmado en seguir con las mismas estrategias, el Estado de Situacin no ha cambiado aparentemente, pero hay que seguir la medicacin para verificar nuevamente si se necesita una nueva intervencin. A partir de aqu, con los cambios que se han dado, se iniciar una nueva fase de estudio, en la que se tendrn en cuenta nuevos aspectos que puedan darse, por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, y seguir profundizando en los problemas de salud segn las nuevas circunstancias.

9 .

V i s i t a s

s u c e s i v a s

Los objetivos de est fase son: - Continuar resolviendo los PRM pendientes segn el plan de actuacin acordado. - Cumplimentar un plan de seguimiento para prevenir la aparicin de nuevos PRM. - Obtener informacin para poder documentar los nuevos Estados de Situacin y mejorar la fase de estudio.

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B i b l i o g r a f a

Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atencin Farmacutica. Madrid: MSC; 2001. 2 Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184. 3 Fernndez-Llims F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibez J, Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa: diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185. 4 Espejo J, Fernndez-Llims F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con medicamentos: definicin y propuesta de inclusin en la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127. 5 WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369. 6 Caelles N, Ibez J, Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Entrevista farmacutico paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59. 7 Aguas Y, De Miguel E, Surez de Venegas C. Modelo para presentacin de casos adaptado a la metodologa Dder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63. 8 Cipolle RJ. Drugs dont have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm 1986;20: 881-882. 9 Fernndez-Llims F, Martnez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279288. 10 Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico mdico segn la metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care Esp 2000; 2(5): 358-363.
1

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Anexo I HISTORIA FARMACOTERAPUTICA

PACIENTE n:

NOMBRE:

FECHA:

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PRIMERA ENTREVISTA
PACIENTE n: / /
Controlado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

PROBLEMAS / PREOCUPACIONES DE SALUD Inicio

BOLSA CON MEDICAMENTOS

Nombre 1: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 2: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 3: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

40

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Nombre 4: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 5: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 6: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 7: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 8: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 9: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 10: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo?

CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao?

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

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Nombre 11: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 12: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo? Nombre 13: 1. lo toma? 2. quin lo recet? 3. para qu? 4. cmo le va? 5. desde cundo?
P = poco R = regular B= bastante

CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao? CUMPLE: P,R,B 6. cunto? 7. cmo? 8. hasta cundo? 9. dificultad? 10. algo extrao?

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

LO CONOCE: P,R,B

MEDICACIN ANTERIOR
Nombre 1: 1. lo toma? 3. para qu? Nombre 2: 1. lo toma? 3. para qu? Nombre 3: 1. lo toma? 3. para qu? Nombre 4: 1. lo toma? 3. para qu? Nombre 5: 1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le va? 10. algo extrao?

4. cmo le va? 10. algo extrao?

4. cmo le va? 10. algo extrao?

4. cmo le va? 10. algo extrao?

4. cmo le va? 10. algo extrao?

42

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada

REPASO
-PELO: -CABEZA: -OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA: -BOCA (llagas, sequedad...): -CUELLO: -MANOS (dedos, uas...): -BRAZOS Y MSCULOS: -CORAZN: -PULMN: -DIGESTIVO: -RIN (orina...): -HGADO: -GENITALES: -PIERNAS: -PIS (dedos, uas): -MSCULO ESQUELTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...): -PIEL (sequedad, erupcin...): -PSICOLGICO (depresiones, epilepsia...): -IMC: -PARMETROS ANORMALES (T, PA, colesterol...): -TABACO: -ALCOHOL: -CAF: -OTRAS DROGAS: -OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...): -VITAMINAS Y MINERALES: -VACUNAS: -ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O RAM: -Situaciones fisiolgicas (y fecha): -OBSERVACIONES:

OTROS DATOS DEL PACIENTE

-Telfono: -Direccin: -Profesin: -Mdico de cabecera: -Mdicos especialistas: -Cuidador

-Fecha de nacimiento:

MINUTOS:
Firma del Farmacutico

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Anexo 2 - ESTADO DE SITUACIN

FECHA: EDAD: ESTADO DE SITUACIN
PROBLEMAS DE SALUD
Desde Contro- Preolado cupa Inicio Medicamento (p.a.) Pauta Cu/Co N

PACIENTE: IMC: ALERGIAS:

SEXO:

MEDICAMENTOS
E

EVALUACIN
S Sospecha de PRM

I.F.
(fecha)

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Problemas de Salud Problemas de Salud

OBSERVACIONES:

FECHA

PARMETROS

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R = regular B= bastante

P = poco

Anexo III INTERVENCIN FARMACUTICA

Paciente n: / / Fecha de inicio: 5 2 3 6 1 4 PRM tipo: PRM: Riesgo de PRM: Medicamento/s: Problema de Salud: DESCRIPCIN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad). CAUSA: 1. Interaccin 2. Incumplimiento 3. Duplicidad 4. Ninguna de las anteriores

(Describir).

QU SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM: VA DE COMUNICACIN: 1. Verbal farmacutico paciente 2. Escrita farmacutico paciente 3. Verbal farmacutico paciente mdico 4. Escrita farmacutico paciente mdico RESULTADO:
P. Salud Resuelto Intervencin Aceptada Intervencin No aceptada P. Salud No resuelto

QU OCURRI? N DE MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO (a la fecha de la intervencin): N DE VISITAS DURANTE LA INTERVENCIN: Fecha fin de la intervencin

Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico.

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