FORMATO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A SURATEP (RESOLUCIN 1401 DE 2007) INFORMACIN ADICIONAL AL FURAT

ACCIDENTE _______ INCIDENTE ________ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARP: _________ __ / __ / ____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZN SOCIAL o NIT

DIRECCIN COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

TELFONO

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS: TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL AREA O SECCIN: EDAD:

EL ACCIDENTE OCURRI REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL

SI

______

NO

_______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIN DE LA DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRI):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS

OBSEVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANLISI DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

LESION PRECISA DEL TRABAJADOR:

SITIO EXACTO DONDE OCURRI EL EVENTO:

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESION

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE DE LA LESION (Incluir informacin como: tipo, velocidad, marca, modelo tamao, forma entre otros)

TIPO DE ACCIDENTE

DISEO ESQUEMATICO DEL ARBOL DE CAUSAS

RESUMEN DE CAUSAS CAUSAS INMEDIATAS CONDICIN SUBESTANDAR ACTOS INSEGUROS CONDICIN SUBESTANDAR CAUSAS BASICAS ACTOS INSEGUROS

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIN Y CONTROL TIPO DE CONTROL LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS FUENTE MEDIO PERSONA

FECHA VERIFICACION

AREA RESPONSABLE

1 2 3 4 5 6 7
6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE

CARGO

FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL FECHA DE VERIFICACION: RESPONSABLE DE LA VERIFICACIN:

Licencia No:

de:

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. SURATEP S.A. NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN.

Documentos que se deben anexar a la Presente Investigacin: FURAT