INTRODUCCION A LA PREVENCION CARDIOVASCULAR Lo que veremos el da de hoy son los factores de riesgo, la clasificacin la que maneja el ministerio y la clasificacin

nueva que hay, el concepto de riesgo cardiovascular global, aprender a aplicar tablas para encontrar riesgos cardiovasculares del paciente, saber que pasa en nuestro pas y que hace el ministerio con respecto a aquello, el concepto de prevencin cardiovascular, y el rol de ustedes (kinesilogos). Lo primero que vamos a ver son los factores de riesgo, aqu quiero destacarles que la enfermedad cardiovascular no es ms que el desarrollo de esto que se llama arterosclerosis, en el paciente este proceso este desarrollo es inherente a la edad, a medida que vamos envejeciendo vamos sufriendo este proceso durante las arterias y eso se manifiesta con por ejemplo a nivel coronario una angina de pecho que es este dolor opresivo que vamos a ir desarrollando ms. Es la primera causa de mortalidad y morbilidad en Chile y en el mundo, es muy importante eso, aumentan los gastos en salud y el desarrollo de esta arterosclerosis va a depender dentro de la exposicin que nosotros tengamos de manera temprana y prolongada a los factores de riesgo que vamos a ver. Entonces un factor de riesgo puede ser caracterstica o conducta de una persona que aumenta la probabilidad de ella de sufrir alguna enfermedad cardiovascular, segn el ministerio hay dos clasificaciones que son los mayores y los condicionantes, la clasificacin de abajo condicionales, predisponentes y emergentes son las ms nuevas, en el fondo se las pongo para que ustedes las conozcan y sepan que ustedes pueden tomar exmenes de sangre y todos estos factores de riesgo o los sanguneos salgan normales y hay la opcin de tomar otros exmenes en personas que no tienen sntomas y pueden ustedes pesquisar alguna enfermedad cardiovascular temprana, como es el caso de todas estas muertes sbitas, de los futbolistas, o como es el caso del niito que sali en las noticias de 13 aos que muri en el colegio porque le dio un paro cardiorespiratorio. Entonces segn el ministerio tenamos primero que todo los no modificables y los modificables, y dentro de los no modificables est la edad y sexo, las mujeres estamos en mayor riesgo cardiovascular que los hombres y esto es histrico ya que la mayora de los estudios se han hecho en hombres, la edad a medida que vamos envejeciendo mayor riesgo, antecedentes personales si la persona ya tuvo un evento o un infarto al corazn o un accidente cerebrovascular o enfermedad arterial de las piernas y tambin familiares de primer grado de enfermedad cardiovascular, varios de ustedes pesquisando que factores riesgo ustedes tambin tienen padre-madre o hermanohipertenso, diabtico, problemas de obesidad, infarto en la familia. Tabaquismo -fumador de 1 o 2 cigarrillos diarios ya es considerado fumador- con uno obviamente ese factor aumenta y ya con 2 ya tienes daos, hipertensin arterial bueno ustedes ya saben el diagnstico para hipertensin arterial con los valores mayores a 140/90, diabetes tipo II, dislipidemia.

Y los condicionantes es la obesidad con el ndice de masa corporal mayor de 30, obesidad abdominal caracterstica tambin de estas enfermedades con los valores para mujeres y para hombres, estos valores debiesen cambiar el prximo ao y en mujeres debiese ser 80 y en hombres 94, de ah para arriba ya estaramos en obesidad abdominal-, sedentarismo, colesterol vamos a hablar tambin del sedentarismo, de las nuevas definiciones o intento de nuevas definiciones del sedentarismo-, colesterol HDL que es el colesterol bueno y los triglicridos. Entonces aqu nosotros como kinesilogos, terapeutas o cardiovasculares vamos a trabajar principalmente sobre estos factores de riesgo que son los modificables. Recordar que el HDL es el angelito en la imagen y es el colesterol bueno, que no se les olvide eso, y la funcin de ese colesterol es el trasporte inverso osea el colesterol HDL se encarga de trasladar los remanentes del colesterol que se metabolizan en el organismo y los lleva al hgado para que el hgado lo elimine osea acarrea todo lo malo para dejarlo afuera, y el LDL va con esa carretilla llevando grasa a las arterias, por lo tanto nosotros tenemos que preocuparnos de aumentar el colesterol bueno y hay protocolos de entrenamiento especficos para aquello y disminuir el colesterol malo. Ahora quiero que veamos un poco lo que tiene que ver con el envejecimiento cardiovascular, no s si ustedes vieron esto en fisiopatologa pero vamos a tener cambios estructurales y funcionales, dentro de los cambios estructurales encontramos alguna atrofia senil que se llama atrofia caf que es una atrofia en adultos mayores a nivel del miocardio, el miocardio se ve caf y principalmente es por el depsito de esta protena que se llama liposuxina para nutrir y el msculo responde en promedio vamos a ver ac la falta nutricional, fibrosis del ndulo sinusal, lo que ustedes deben recordar es que el ndulo sinusal es el que tiene el automatismo cardaco y depende de la funcin de este que tengamos una arritmia, a medida que vamos envejeciendo hay fibrosis de esto y podemos generar arritmia, y depsito de colgeno en las vlvulas por eso vienen las valvulopatas. Cambios funcionales, o en el paciente adulto mayor lo que ms se ve afectado son sus condiciones en el ejercicio mximo o submaximo, no en reposo, entonces aqu encontramos que disminuye la potencia aerbica osea disminuye el VO2 mximo, disminuye el gasto cardaco mximo osea cunto es el gasto cardaco en reposo? Es 5 litros/minuto, y en el ejercicio a cunto aumenta el gasto cardaco? A 30 litros/minuto, en el adulto mayor el gasto cardaco en reposo es el mismo o si no no podra realizar las actividades metablicas basales, lo que se modifica es el gasto cardaco mximo, la frecuencia cardaca mxima tambin disminuye en 1 latido por minuto por ao (1lpm

por ao), esto nos va a ocurrir a todos nosotros, la enfermedad cardiovascular obviamente agrava esta condicin, qu ms pasa? Hay dificultad, y esto es super importante porque tiene que ver con la duracin que vamos a tener nosotros de calentamiento y de vuelta a la calma en el adulto mayor, que tienen dificultad en aumentar la frecuencia cardaca en el ejercicio submaximo y mximo y esto es principalmente porque el sistema neurovegetativo simptico y parasimptico comienza a decaer en su funcionamiento, la actividad parasimptica tambin disminuye su funcin, por lo tanto hay mayor variabilidad de frecuencia cardiaca y presin arterial, y actan cambios muy bruscos de frecuencia cardaca y presin arterial, y la presin arterial en reposo est aumentada -es la nica que esta aumentada- y en ejercicio, por eso esto genera que aumente la presin arterial. Ahora que pasa, junto con el envejecimiento del sistema cardiovascular tambin se afecta el sistema respiratorio y si hay metabolismo celular, lo cual por ejemplo genera una menor diferencia arterio-venosa de oxgeno que contribuye tambin a que disminuya el VO2 mximo, los msculos activos, esto es super importante, reducen su densidad mitocondrial; hoy en da el entrenamiento sobrecarga se puede utilizar controlando ms que la frecuencia cardaca la presin arterial, hace 56 aos atrs estaba totalmente contraindicado el entrenamiento sobrecarga en pacientes cardiovasculares, hoy en da se sabe que es el pilar fundamental mientras uno controle la presin arterial, porqu? Porque nosotros tenemos que intentar revertir esta disfuncin mitocondrial que ocurre en la musculatura, uno por la sarcopenia -que es inherente tambin a la edad- y dos por el depsito de grasa que ocurre en el msculo de los sujetos que tienen obesidad abdominal, lo cual lo vamos a ver, entonces ustedes comprendern que si se reduce la densidad mitocondrial y la capacidad enzimtica oxidativa ms el acumulo de grasa, el trastorno metablico se aumenta, por eso hay ms grasa circulante y hay ms azcar circulante, porque la mitocondria no metaboliza lo que tiene que hacer. Ahora, algo importante, la adaptacin fisiolgica del sistema cardiorespiratorio en el adulto mayor disminuye con la edad, esto quiere decir que los ancianitos requieren mayor tiempo en llegar a estados de equilibrio, frente a cargas determinadas mximas o submaximas, es por eso por ejemplo que ellos requieren mayor tiempo de calentamiento, requieren mayor minutaje para llegar a los espacios de mesetas. Ahora, qu pasa con la vuelta a la calma? se recomienda que en los adultos mayores la vuelta a la calma tambin sea prolongada, porque en ejercicios muy intensos por ejemplo 75 del VO2 mximo no debieran de sufrir bruscamente la liberacin excesiva de catecolaminas ya que hace que en el paciente por ejemplo caiga la presin arterial bruscamente, puedan sufrir arritmias o que el paciente tenga una sintomatologa como cefalea, por lo tanto el calentamiento y la vuelta a la calma en el adulto mayor siempre es ms prolongada que en el resto de los pacientes. Lpez Chicharro en el libro de fisiologa clnica dice que sobre los 75 porcentaje del VO2 mximo el adulto mayor tendra intolerancia a seguir aumentando la frecuencia cardiaca y estara en riesgo, osea no se debiese entrenar al paciente adulto mayor ms que eso, en la prctica si se puede entrenar, sobre todo si no tiene un frmaco que cese la frecuencia cardaca.

Estamos claros entonces como vamos envejeciendo, qu pasa con otros factores de riesgo que es el sexo? Las mujeres nos estamos muriendo, es super importante que ustedes lo sepan, ms por enfermedades al corazn que por cncer, ya que si le dicen que tiene hipertensin o que tiene cncer les llega mucho ms fuerte el impacto que tiene cncer, por lo tanto no hay conciencia de esto; como las mujeres vivimos ms, convivimos mayor tiempo con los factores de riesgo, osea somos ms aos hipertensas, ms aos diabticas, mas aos obesas. Que pasa, tambin dice ah que la mujer tiene mayor reserva de grasa que el hombre, por nuestra funcin de reserva energtica para el embarazo, osea tenemos mayor capa adipocitaria que el hombre, por lo tanto al aumentar de peso tenemos ms lugares en donde almacenar grasa. Hay que recordar los sntomas tpicos de infarto como dolor de pecho opresivo que se irradia hacia lado izquierdo, borde cubital, mandbula, hacia el cuello, etc; en la mujer la presentacin es atpica, la mujer llega y consulta obviamente a lo mejor por angina pero se acompaa de cefaleas, nauseas, vmitos, dolor digestivo, cervicalgia, entonces cuando le hacen el diagnstico y toman electro, lo ms tpico que hacen son gases de ich y la mandan a la casa y la seora infarta en la casa. Otra cosa importante, las mujeres que son diabticas e hipertensas tienen mayor riesgo que los hombres de tener infarto silente, recuerden que una de las complicaciones de la diabetes son las polineuropatas, entonces el umbral del dolor de los pacientes diabticos esta aumentado y ellos tienen infarto o perodos de isquemia donde no perciben dolor, y esto es ms tpico en las mujeres Todos estos datos son sacados de una encuesta que se public en el 2009 2010, y dice que las mujeres tenemos mayor prevalencia de obesidad y obesidad mrbida que el hombre en todos los grupos etarios, de los 15 hasta los 65 aos las mujeres son ms obesas y obesas mrbidas que los hombres, al mismo tiempo somos ms sedentarias en todos los grupos etarios y otra complicacin ms que la post-menopausia en las mujeres aumenta el colesterol malo, el total y disminuye el bueno. Ah dice esto no es un vestido, esta es la campaa que lanz el ministerio que se llama campaa de mujeres en rojo, es una campaa que se lanz el 2007 y que se trata de difundir ao a ao, y es una alerta, esta es la copia de la campaa gringa, la idea es alertar a la poblacin femenina de que se estn muriendo por enfermedades al corazn. Esos seran entonces los factores de riesgo que vimos no modificables: edad y sexo. Ahora vamos a ver algunos de los ms importantes de los factores de riesgo mayores modificables y aqu tenemos el tabaquismo, hoy en da el tabaquismo es considerado una epidemia, est asociado a las principales causas de muerte que son las enfermedades cardiovasculares y el cncer. El cigarro mata ms que el sida, que la tuberculosis, que los suicidios y que los accidentes de trnsito y ms que todos estos juntos, uno o dos cigarrillos diarios fomentan el riesgo de muerte en un 30%, y el riesgo de muerte de 5 a 10 aos ms por un infarto de un 30%, obviamente la

condicin gentica importa harto; y esto es super importante, humo de segunda mano aumenta en un 31% el riesgo de enfermedad coronaria, osea si ustedes conviven con gente que fuma a su alrededor y ustedes no fuman tienen un 31% de que les pase esto a sus arterias del corazn, slo por aspirar el humito del que est al lado. El cigarro produce monxido de carbono, que es el gas que emana el tubo de escape de los autos y daa los vasos sanguneos, daa el endotelio, daa la parte interna de los vasos y favorece a que se forme pura grasita, el monxido de carbono bloquea el transporte de oxgeno, disminuye el oxgeno en la sangre en un 10% comparado en no fumadores, contribuye al desarrollo de isquemia miocrdica que se asocia a una estenosis coronaria, recuerdan el trmino de isquemia que es cuando tiene disminucin del riego sanguneo, por lo tanto disminuye el oxgeno y nutrientes, y la estenosis coronaria es cuando disminuye el lumen de una arteria. Si ustedes van a trabajar con un paciente por ejemplo que tiene el HDL bajo y el paciente aparte es fumador, el entrenamiento no sirve de nada, se multiplica por cero, porque el tabaco impide que aumente el colesterol bueno en la sangre, osea ustedes pueden hacer un entrenamiento de sobrecarga en el paciente pero si l fuma no sirve de nada. Otro componente importante es la nicotina que aumenta los niveles de catecolaminas circulantes, por lo tanto contribuye a que se estimule el sistema simptico, que haya mayor presin arterial, que haya activacin plaquetaria y contribuye a la acumulacin de grasa. Ah destaque el cido cianhdrico que es utilizado en las cmaras de gas, el arsnico que es un veneno violento, el alquitrn que este es el ms cancergeno, la nicotina que es utilizada como insecticida y el monxido de carbono que es el gas de los tubos de escape de los autos que es el que provoca el mayor dao que vimos recin. Video de propaganda australiana contra el tabaco. Vamos a ver ahora, otro factor de riesgo que es la diabetes, la diabetes es un equivalente coronario, qu quiere decir esto? Quiere decir que una persona que padece diabetes tiene el mismo riesgo de tener un infarto que una persona que ya lo tuvo, as de grave. La diabetes que vamos a ver o a analizar, generalmente se inicia en la adultez y es la diabetes tipo II, est asociada con la obesidad abdominal y con la resistencia a la insulina ms que con la insuficiencia de insulina que es tpica de la diabetes tipo I y la hiperglicemia es la causante de todos los daos microvasculares de la diabetes, la retinopata, la nefropata y la neuropata que son los infartos silentes. El azcar que va viajando a travs de la sangre, va generando en los vasos sanguneos una especie de edema circular que va daando, que a grandes rasgos hay unas reacciones qumicas ah, pero

recordar que es un problema coronario, por lo tanto cuando trabajamos con un paciente diabtico, las metas que nos planteamos son las mismas que con una persona que ya infarto. Sedentarismo, hoy en da se ha intentado ir modificando o especificando un poco ms la definicin y este ao la sociedad americana del corazn especifico que ser sedentario es aquella persona que realiza 150 minutos semanales de actividad fsica, osea 3 das 50 minutos, esos 50 minutos no tienen por qu ser continuos puede ser parcelados incluso de 10 -como se les ensea a los pacientes- o no haber realizado actividad fsica dentro de los ltimos 30 das. Quin es ms sedentario, el sujeto que va al trabajo en auto y trabaja todo el da sentado y al finalizar el da va al gimnasio 1 hora 5 veces por semana ese es un caso; aquel sujeto que llega a su trabajo caminando, permanece todo el da de pie y en movimiento constante, pero no destina tiempo para ir al gimnasio una hora diaria 5 veces por semana, quin para ustedes es ms sedentario? Bajo la definicin anterior el segundo seria ms sedentario, porque no hace los 50 minutos semanales, sin embargo existen tablas que correlacionan las actividades de la vida diaria con el porcentaje de riesgo, osea independiente de que ese segundo sujeto no vaya todos los das al gimnasio y por definicin sea sedentario tiene menos riesgo que el primero que est todo el da sentado. El incremento de la actividad fsica regular es inversamente proporcional a la mortalidad cardiovascular a largo plazo, osea hay que hacer actividad fsica, obviamente hay lmites porque se puede generar mucha hipertrofia del miocardio por ejemplo si hace un entrenamiento por sobrecarga y puede generar algunos trastornos. Obesidad abdominal este es un factor de riesgo condicionante segn la clasificacin, es la distribucin de grasa corporal a nivel visceral, afecta principalmente a hombres, mujeres postmenopusicas o con trastorno hormonal o con sndrome ovario poliqustico; la ubicacin anatmica porque es tan de riesgo esta obesidad? Ya que los cidos grasos libres, de esta grasita que esta ac, drenan directamente por sistema venoso portal al hgado entonces sobre-estimulan la funcin del hgado y el hgado obviamente libera mayor cantidad de lipoprotenas cargadas de triglicridos al torrente. Otra cosa importante, tiene una gran actividad metablica, lipolisis y lipognesis, esto quiere decir que tiene mayor respuesta lipoltica a las catecolaminas, osea al ejercicio, a periodos de estrs y respuesta anti-lipoltica a la insulina, la insulina es una hormona anti-lipoltica, por eso los que quieren aumentar la lipolisis antes de ir al gimnasio no deben comer dos horas, por el contrario deberan tomar caf, o una coca-cola o una bebida energtica para estimular la lipolisis y tambin responden mucho a la alimentacin, si yo como demasiada comida cargada en triglicridos aumenta la lipolisis y est asociado a diabetes tipo II la hipertensin y dislipidemia. El tejido adiposo es considerado hoy en da un rgano endocrino porque libera adipoquina o especies de molculas que provocan acciones casi hormonales, de hecho del ao pasado se est postulando que el msculo tambin es un rgano endocrino porque libera mioquinas, en fin, lo que les quiero contar y que destaco ah es la hipertrofia adipocitaria que es caracterstica del

adulto, recuerden que el nio hace ms hiperplasia nios obesos- que hipertrofia y nosotros en la adultez hacemos hipertrofia hasta que llega un momento que se carga tanto el adipocito en cm3 de triglicridos que empieza la hiperplasia, en los obesos mrbidos por ejemplo ocurre hiperplasia, pero en una persona con un IMC bajo 40 no tendra porque ocurrir, entonces aqu se ve como el adipocito va aumentando de tamao y entonces tenemos un adipocito hipertrofiado que es caracterstico de la obesidad abdominal en el adulto y esto genera liberacin de adipoquinas, entonces la leptina inhibe la saciedad, osea en un paciente obeso si est ms grande el adipocito hay mayor leptina, entonces uno tiende a pensar de que si hay mayor leptina no tiene que tener hambre el gordito, porque si hay mayor leptina controla la saciedad y estimula la lipolisis y estimula la saciedad de las comidas, pero que pasa? Se ha estudiado y se encontr de que existe una resistencia al transporte de leptina hacia el cerebro, osea no logra alcanzar el nivel cerebral por lo tanto no hay saciedad en el sujeto, por lo tanto el paciente secreta leptina pero no hay saciedad, por eso en el fondo se alteran; aumentan los cidos grasos libres, factor de necrosis tumoral alfa y la resistina, todos ellos tienen efectos directos sobre la sensibilidad de la insulina, osea la disminuyen, mutan el receptor de insulina y favorecen la hiper-insulinemia. El factor de necrosis tumoral alfa lo que hace por ejemplo es afectar al endotelio, primero ayuda tambin a que se pegue esta placa de ateroma a las arterias e impide que el endotelio libere molculas que lo hacen vasodilatarse, eso es lo ms importante que hace entre otras cosas que tambin hace, y la resistina aumenta la resistencia a la insulina, por eso lleva ese nombre y los mayores estudios se han hecho en ratones. Esto est en otro color porque es la nica buena de todo ese cuento y que en este caso disminuye en el obeso, el inhibidor de accin plasmingena 1 conocido como pal-1 y la interleuquina 6, estos dos por ejemplo, que disminuye la interleuquina contribuyen a la arterosclerosis, que aumente la accin del plasmingeno contribuye a la arterosclerosis y la interleuquina 6 que es un mediador inflamatorio, adiponectina. Todo esto, la hipertrofia leucocitaria, se conoce hoy en da como un estado pro-inflamatorio y pro-trombtico del paciente, osea el paciente est inflamado y con tendencia a la trombosis, solamente por tener obesidad abdominal y a partir de esto es donde se genera todo el trastorno metablico, por eso cada vez que recibimos un paciente que es hipertenso-obeso, dislipidmico-obeso, diabtico-obeso, mientras no controlemos la obesidad abdominal no vamos a poder controlar ni la presin arterial, ni la hemoglobina glicosilada, ni los lpidos en sangre, porque siempre va a estar eso de base. La hipertrofia leucocitaria es caracterstica del obeso en edad adulta, altera la liberacin de adipoquinas que lleva al inicio del trastorno metablico de los azucares y de los lpidos y acelera el proceso de arterosclerosis, por todo lo que les explique recin de la leptina, del TNF-alfa. Qu pasa con el tejido adiposo? El tejido adiposo intenta limitar su espacio, por lo tanto aumenta la lipolisis y ah hace un efecto de retroalimentacin negativa que al final no le sirve porque libera mayor cantidad de cidos grasos al torrente, que tienen que ser metabolizados pero como el gordito aparte es sedentario y tiene atrofia muscular, cuando los cidos grasos y los triglicridos en este caso van a llegar al msculo para ah ser utilizados entonces la mitocondria no puede

metabolizarlo de buena forma, entonces no sirve. Este aumento de cidos grasos libres provoca en el msculo una disminucin de la captacin y utilizacin de glucosa ya que existe una competicin de sustratos, esto se conoce como insulino-resistencia muscular, est la insulino-resistencia heptica y muscular, la muscular es la ms importante porque ah es donde ms se almacenan o se depositan los carbohidratos, por eso es ms importante ah, cuando el msculo no es capaz de metabolizar la glucosa el organismo reacciona secretando en el pncreas mayor cantidad de insulina y el sujeto cae en hiper-insulinemia, estos pacientes los vimos recin, resistencia a la insulina e hiper-insulinemia; por lo tanto la obesidad abdominal e hiper-insulinemia constituyen el estado patolgico inicial para todas las enfermedades. Resistencia a la insulina muscular, tenemos aqu msculos, tenemos ac receptores de insulina por ejemplo IRF, decamos recin que existe una especie de insulina muscular por un exceso de cidos grasos libres entonces lo que ocurre aqu es que tenemos un depsito de TAG -que son los triglicridos- intramuscular patolgico, osea el aumento de cidos grasos libres, se acuerdan de vena porta, de la grasita llega al hgado, se drenan a la sangre comienzan a circular y comienzan a depositarse en la musculatura, triglicridos porqu patolgicos? Porque el entrenamiento de resistencia tambin genera triglicridos en la musculatura. Entonces estos receptores que estn aqu y al mismo tiempo vamos a poner aqu que est la insulina y est la glucosa, estos receptores que estn aqu mutan o se fosforilan producto de la presencia de los triglicridos que estn ac, por lo tanto cuando la insulina se acopla al receptor, porque la insulina en el fondo esta buena no hay insuficiencia de insulina sino resistencia, cuando la insulina se acopla al receptor ac ocurren reacciones qumicas dentro de la clula que van hacer que este transportador de glucosa vaya hacia la membrana para que ingrese la glucosa, va ese transportador. Entonces en estado normal la insulina se acopla al receptor, hay reacciones qumicas dentro del citoplasma que hacen que este transportador que se llama Glut-4 se transloque, es decir que desde dentro del citoplasma vaya a la membrana y as poder entrar la glucosa, eso es metabolismo de glucosa va insulina. La resistencia a la insulina entonces ocurre cuando el receptor no reconoce la insulina por lo tanto todo el proceso de adentro no ocurre, entonces el Glut-4 no va a la membrana y no entra glucosa. Esto es resistencia a la insulina muscular. Entonces ustedes comprendern que si no entra glucosa el organismo detecta eso y enva entonces seales al pncreas, para que enve ms insulina para entrar la glucosa, porque no est entrando algo pasa, entonces ah entramos a un estado de hiperinsulinemia, como dice ah cuando el msculo no es capaz de metabolizar la glucosa el organismo reacciona secretando ms insulina ocasionando una hiper-insulinemia. Porqu es importante esto? Porque la insulina no es mala, a parte de su accin hipo-glicemiante, cuando aumenta la insulina en sangre obviamente aparte de ser un estado de pre diabtico, por ejemplo mancha la piel, hay un signo qumico que se llama acantosis nigricans, que es por ejemplo cuando a la gente muy gordita se les mancha el cuello, se les mancha los tobillos, los codos, las axilas, bajo el pliegue abdominal, osea se oscurece la piel. Por ejemplo se baan y no se sale ya que es una acantosis producto de esta insulinemia.

Segundo, aumenta la presin arterial, el sujeto obeso puede llegar a ser hipertenso cuando aumenta la insulina en sangre, porque la insulina aumenta las catecolaminas, estimula el sistema simptico, estimula la reabsorcin de sodio.
La diabetes tipo II es adquirida, por ejemplo de la obesidad se puede llegar a ella.

Sndrome metablico, es la alteracin del metabolismo de las azucares y los lpidos, que tiene como inicio fisiopatolgico la obesidad abdominal. En el fondo todo lo que pasamos antes se resume ac, cidos grasos libres y aqu estn los adipocitos, comienza la liberacin excesiva de cidos grasos libres y aqu esta msculo-hgado.

Comienza la liberacin excesiva, llegan al hgado y aqu comienza la liberacin de los VLDL, que son las lipoprotenas de muy baja densidad que estn cargadas de triglicridos y estas lo que hacen es disminuir el colesterol bueno y aumentar la densidad de la LDL que son las malas. Nosotros con el ejercicio lo que logramos hacer con los pacientes aparte de reducir el nmero de molculas LDL, es aumentarlas de tamao osea que sean menos densas y al ser menos densas se adhieren menos a la pared, esto tambin se logra con el entrenamiento. Entonces aqu tenemos por ejemplo el aumento de dislipidemia, al otro lado hay liberacin excesiva de cidos grasos libres, comienza a haber depsito intramuscular que era lo que les explicaba recin, y por lo tanto se inhibe la entrada de glucosa a la clula y se inhibe el depsito de glucosa, resistencia a la insulina. Por ac vemos que el hgado comienza a liberar mayor cantidad tambin de glucosa, producto de todo este metabolismo y el pncreas comienza a libera mayor cantidad de insulina para revertir esto que no se puede revertir porque el receptor est alterado y hacia arriba estimula al sistema simptico generando hipertensin. Entonces el sndrome metablico tiene 5 componentes; primero que todo ustedes tienen que saber que el sndrome metablico es todo lo pre, cuando estamos a tiempo de hacer algo es prediabetes, es pre-hipertensin esto es segn la nomenclatura norteamericana, porque nos podemos encontrar clasificacin diagnstica de la OMS y la OMS dice paciente diabtico ms 3 de las 5 caractersticas significa sndrome metablico, osea tres de estos cinco componentes significa sndrome metablico como pre-hipertensin que es la presin arterial mayor de 130/85 en reposo, a medida que no haya tomado caf y sin haber hecho ejercicio disminuye. Obesidad abdominal mayor a 88 en mujeres y mayor a 102 en hombres, que va a bajar, HDL en mujeres debe ser menor de 50 y en hombres menor de 40, esto es menor en hombres porque nosotras las mujeres necesitamos mayor cantidad de HDL para tener el mismo efecto cardioprotector.

Glicemia mayor a 100 en ayuna, glicemia normal en ayuna es menor a 100 y glicemia mayor a 150 para eso hay exmenes preventivos que se pueden hacer. No olvidarse del diagnstico de sndrome metablico: pre-hipertensin, glicemia anormal en ayunas, triglicridos altos, HDL bajos y permetro abdominal aumentado. Caracterstica tpica del sndrome metablico, es la resistencia a la insulina es la hiper-insulinemia, estos son factores de riesgo del ministerio, estos que les pongo ac yo son la clasificacin ms nueva, donde est la clasificacin de los condicionales, de los predisponentes que se repiten TAGs elevados, partculas LDL pequeas, factores pro-trombticos, protena C reactiva (recordemos que la PCR es inflamatoria). Se mide la protena C reactiva en estos pacientes porque estn en estado inflamatorio, se han hecho estudios donde se mide el efecto del ejercicio en la PCR, para ver como baja en pacientes obesos, y baja, en los predisponentes est la obesidad abdominal e inactividad fsica que son los ms importantes, de hecho hoy en da se est estimulando que el ser sedentario tiene el mismo riesgo que fumar, para que ustedes vayan viendo el dao que provoca. Por ejemplo los sujetos de raza negra tienen ms trastornos cardiovasculares que los de raza blanca; factores psicosociales depresin-ansiedad y estrs. Los emergentes, estos son los factores de riesgo que se pueden tomar en sujetos que son asintomticos para prevenir muertes sbitas, que tienen por ejemplo alguna cardiopata que no ha sido diagnosticada en ningn momento, y ah estn los lipdicos -osea los relacionados con las lipoprotenas- y los no lipdicos y los de la ateromatosis subclnica. Los TAGs se pueden medir con exmenes sanguneos, esta cuestionado si pueden ser factores de riesgo independiente y est asociado a colesterol HDL, porqu? Porque cuando aumentan los TAG el HDL baja, eso es tpico y es caracterstico del paciente con obesidad, aumentan los TAGs baja el HDL, y eso se llama dislipidemia aterognica. Entonces por qu baja el HDL? Porque el HDL se encarga de llevar todos los remanentes hacia el hgado para que los metabolice, por lo que cuando aumenta el TAG baja el HDL. La lipoprotena A aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, por un aumento de colesterol LDL, por qu es importante? Porque puede que el sujeto tenga este colesterol normal pero le toman la lpa y sale alterada, puede ser que tambin este en riesgo. Partculas pequeas de LDL, apolipoprotena B an elevadas son predictores del infarto mejor que el colesterol total LDL, la relacin colesterol total HDL, estos son factores emergentes. En los no lipdicos est la homocistena, que es un aminocido que genera que aumente la inflamacin en la sangre y genera disfuncin endotelial y los marcadores inflamatorios que es la PCR que se aumentan por ejemplo por citoquinas, interleuquina 6 que es liberada por el adipocito hipertrofiado. Factores psicosociales y son super importantes estos factores porque van a interferir siempre en la adherencia al tratamiento del paciente, nivel socioeconmico bajo, aislamiento social y falta de redes de apoyo, estrs en el trabajo o en la vida familiar y depresin, estos provocan alteraciones

autonmicas generalmente lo que ms se afecta es el sistema simptico, la presin arterial sistlica se eleva, hay alteraciones inflamatorias e incremento de la actividad plaquetaria. La aterosclerosis, es un proceso inherente a la edad que progresa de forma gradual y silencioso, caracterstico tambin de la hipertensin asesino silencioso, no nos damos cuenta cuando las arterias se nos van endureciendo y tapando de grasa, y est directamente relacionado con la exposicin a factores de riesgo, osea los factores de riesgo son multiplicativos si yo fumo y soy sedentaria eso se multiplica y si aparte de ser sedentaria me gusta comer se multiplica an ms todava. Esta es la evolucin de la ateroesclerosis, evoluciona en algo patolgico; fjense que aqu ya hay una arteria que est bastante obstruida, lo que se conoce como la arteria lipdica, este estado es asintomtico, no se puede evaluar clnicamente porque el paciente no presenta nada cuando esta as, y ya est en riesgo, despus evoluciona a fibrosis porque migran clulas musculares lisas hacia el endotelio y comienza a endurecerse, despus ocurre una hemorragia porque parte de esto se desprende, el organismo lo reconoce como una herida y comienza a enviar plaquetas y forma cogulos y finalmente esto se obstruye y vienen el infarto y ese trombo que se fue va a generar infarto cerebral, va a quedarse en una arteria pequea, entonces ah las placas de ateromas inestables pueden desprenderse y viajar como un embolo, y cuando viajan como un embolo quedan atascadas en las arterias mas chiquititas, osea hay infarto cerebral, cuando se daa la placa, el organismo lo reconoce como una lesin y rpidamente llegan plaquetas y factores de coagulacin formando el trombo y finalmente se obstruye la arteria completa generando un infarto, es esa la evolucin, por eso se diferencian en placas estables y en placas inestables. Se acuerdan que estaban desde los factores emergentes estaban los lipdicos, los no lipdicos y la ateromatosis subclnica que es esta donde aqu ven lo mismo ustedes es va lipdica clnicamente silenciosa despus va evolucionando y puede sobrevenir la muerte cardiovascular, por lo tanto la ateromatosis subclnica corresponde a todos aquellos daos del sistema cardiovascular que se producen por los diferentes factores de riesgo en sujetos asintomticos, su deteccin puede ser precoz y detectada por mecanismos no invasivos, entonces aqu yo les puse tres de los que ms se ocupan, los ms nuevos: ndice de presin arterial tobillo-brazo, ese es un indicador de ateromatosis generalizada de todas las arterias del cuerpo, entonces lo que hacen es medirte con un doppler de relacin arterial sistlica de tobillo y brazo con esa forma, y dan un valor, lo normal es considera entre 0.9 y 1.4, cuando da bajo 0.9 se dice que se duplica, osea tienes dos veces ms riesgo de morir por enfermedades al corazn, si est bajo 0.9 y si est sobre 1.4 significa que las arterias estn ms rgidas, estn menos complacientes, generalmente es por depsito de calcio ms que por grasita es por depsito de calcio en las arterias lo que es tpico de los pacientes diabticos, entonces ese valor indica ateromatosis generalizada. Test de ejercicio, detecta una isquemia y tiene que ir acompaado de un electrocardiograma, porque obviamente tiene que detectar en qu momento del electro las arterias se estn obstruyendo y est disminuyendo el riego coronario, es tan inmediato que cuando se hacen por

ejemplo los exmenes al corazn con una angiografa, ingresa por la femoral y tapas la arteria e inmediatamente viene la angina osea es inmediata, por lo tanto uno debe encontrar en qu momento de la FC el paciente tiene la isquemia. Entonces estos tests, ahora estamos hablando de personas asintomticas, lo que es duracin del ejercicio, entre menos tiempo dura el paciente menos pronstico tiene de muerte, un umbral de 12 minutos hacia arriba es lo mnimo que debe durar un paciente arriba del test. Hipotensin al ejercicio, que el paciente en vez de aumentar la presin la baje, que a veces pasa tambin en el entrenamiento, estamos hablando de personas como nosotros asintomticas, se debe a insuficiencia cardaca precoz. Hipertensin al ejercicio, por ejemplo si te suben a la prueba, te hacen el protocolo, y al trmino tuviste 190 ms menos de sistlica o 200, significa que puedes ser hipertenso a futuro. Incompetencia ionotrpica, que en vez de aumentar la frecuencia cardaca te baje, y en vez de aumentar la presin arterial sistlica te baje. Esto tampoco tiene que ocurrir. Recuperacin de la frecuencia cardaca, que el paciente no se recupere dentro de los lmites normales y aqu lo que se dice es que esta establecido eso, es sper importante que ustedes lo sepan porque este test o la duracin de la recuperacin de frecuencia cardaca est relacionado directamente con riesgo de muerte sbita en hombres (59:26 aprox.) El sujeto debiese si est bpedo, la persona debiese disminuir 12 latidos por minuto en el primer minuto. Si la persona est en supino debiese disminuir 18 latidos por minuto en el primer minuto, pero cuidado si eso no ocurre la persona est en riesgo y si esta sedente la persona debiese disminuir 22 latidos por minuto en los primeros dos minutos. Por lo tanto si cualquiera de ustedes, hombres se hacen este test y no se recuperan as, tienen que poner ojo porque algo ah no est funcionando bien. Tasa de recuperacin anormal, lo normal es que una vez terminado el ejercicio es que la presin sistlica baje, en este tipo de sujetos puede aumentar y eso tambin es indicador de mala adaptacin cardiovascular. * Test de ejercicio, les recomiendo que quienes se dediquen a algn deporte de alto rendimiento o bien riguroso debiesen hacerse este test, si no es una vez por ao entonces una vez cada 3 aos. Estructura de las arterias, lo que aqu miden en el fondo es el espesor de la intima media con ultrasonido para ver si existe o no engrosamiento de las paredes arteriales, tambin en sujetos asintomticos, es considerado un marcador sustituto de la ateromatosis, entonces si esta alterado el espesor podra estar cursando con esto y no ha sido diagnosticado. Esto que yo les mostraba si bien es un poco latoso y engorroso, ustedes comprendern que tienen que saberlo antes de atender al paciente cardipata, si no tienen claridad de esto, difcilmente van

a poder pesquisar cosas que en el entrenamiento pueden agudizarse en el paciente y puedan hacer una falla cardaca ah y ustedes por no saber algo a tiempo no saben qu hacer. Concepto de riesgo cardiovascular global, es la probabilidad de un individuo de cualquiera de nosotros- de tener un evento en los prximos 5 a 10 aos, est determinado por los factores de riesgo y lo importante de esto es que en base al riesgo del paciente ustedes se establecen las metas teraputicas. Ac les puse este que es el examen de medicina preventiva, ese examen es gratuito para todos nosotros fonasa e isapre-, es un examen que mide colesterol, mide presin arterial, mide todos los factores de riesgo y eso para pesquisar si tienen algn trastorno. Este es un caso clnico Paciente sexo femenino de 59 aos Diagnstico: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensin y obesidad grado 3, es una seora obesa mrbida Frmacos: Terapia combinada anti-hipertensiva e hipoglicemiante PA reposo: 150/90 mmHg Colesterol total (Col-T): 191, lo que est bien porque tiene que estar bajo 200 c-HDL: bajo, tiene que tener mayor a 50 TAGs: mal, tiene que tener 150 Hbitos: tabaco (-), la seora no es fumadora. *La tabla se divide en hombres y mujeres, fumadores o no fumadores, y diabticos o no diabticos, porqu diabticos y no diabticos? Porque la diabetes recuerden que es un equivalente coronario; entonces la seora era diabtica, no fumadora y tena 59, tena colesterol de 191 ah no cae ni en el 180 ni en el 220 pero como estamos en un intento de hacer prevencin primaria nos acercamos hacia el ms alto que es 220, tena una presin arterial de 150/90 mmHg, entonces cae en una categora de 5, as se cruzan los datos en la tabla: en este caso mujer diabtica, no fumadora, luego buscamos la edad, el colesterol total, la presin arterial y cae la lnea en el 5, entonces a este 5 hay que sumarle puntos, cuntos? Hay categoras para sumarle puntos, si por ejemplo la persona tiene antecedentes familiares, en hombres por ejemplo si el pap tuvo un infarto antes de los 55 aos, la mam antes de los 65 aos se le suman altiro 5 puntos, si la seora tuvo tratamiento anti-hipertensivo tambin se le suman 5 puntos, entonces el riesgo ya quedara en 10; ahora si ella cumple por ejemplo ms de uno, no se le suman todos la veces 5, sino que solamente una vez, por ejemplo tiene obesidad abdominal? no se sabe, los TAGs estn elevados, no se sabe si tiene hiperglicemia en ayuna pero lo ms probable es que s porque es diabtico, y PCR elevada; entonces ella por el hecho de tener TAGs elevados y tratamiento anti-hipertensivo tiene ya 2 condiciones para sumarle 5 puntos, por lo tanto son riesgo es de 10, tiene riesgo alto. Por qu es importante el riesgo? Porque en base a esto ustedes van a decir a cuntos LDLs tiene que llegar la seora, se puede decir cuanto tiene que bajar en presin arterial, se puede decir voy a enfocar a esto mi entrenamiento cardiovascular, etc.

Epidemiologia de los factores de riesgo, esto es un poco para recordarles que a nivel nacional los hombres siguen fumando ms que las mujeres y esto nos llama la atencin que lo nico que aqu cambia es el nivel educacional, aqu fuman los de nivel educacional ms alto y en todos los otros los que estn peor son los bajos.

Sedentarismo nacional es de 89.4% (revisar porque no se entiende bien en la grabacin -1:05 aprox-), estamos psimos, miren como aumento del 2002 al 2010 A nivel nacional de obesidad, las mujeres son mas obesas que los hombres en todos los grupos etarios (columna en rojo) y en realidad lo que est pasando en Chile es que estamos encubando gente enferma, est encubando toda una poblacin en que en unos aitos ms vamos a tener diabetes, dislipidemia, hipertensin. La diabetes tambin aumento, el colesterol total elevado tambin, fjense que en grupos etarios estn ms alterados de 45 a 64 que son los grupos de mayor riesgo mujeres, est la post menopausia ah, sobre todo en las mujeres. Y en las comparaciones del 2003-2010, fjense como aumento la diabetes, el sedentarismo bajo muy poco.

El minsal ha hecho la EGO, que es la estrategia global contra la obesidad, es una estrategia propuesta el 2004 que busca en el fondo intervenir los colegios, disminuir la obesidad en los nios, entonces dice ah sacar los quioscos, comida saludable, juegos en las plazas, se intento aumentar las horas de educacin fsico, no todo dio mucho resultado porque la obesidad infantil sigue igual y peor. Programa piloto de reduccin del consumo de pan, cada pan tiene 1.5 gramos de sal donde un pan es media marraqueta, un pan es la mitad de la ayuya, entonces un pan tiene 1.5 gramos de sal por lo tanto una marraqueta entera tiene 3 gramos de sal y nosotros debemos de consumir al da segn la OMS 5 gramos de sal, osea nos quedaran 2 gramos para todo el da, y trae sal el queso, embutidos, jamn y todo lo dems, por lo tanto en chile nosotros estamos comiendo 12 gramos de sal al da, eso es el doble de lo que se recomienda y se sabe de que la sal es la principal causante de hipertensin arterial, por eso se crea este proyecto piloto donde se dice que hay que bajar la sal del pan, los chilenos se comen 98 kilos de pan al ao. Ejemplo un paquete de papas fritas tiene la sal ms o menos de 5 das, ahora que pasa con la biosal esta tiene menos sodio pero tiene ms potasio, entonces al final la persona sala y hecha ms porque como tiene menos sodio, pero a la vez consume otros electrolitos que tambin pueden generar arritmias en una paciente cardioptico, entonces al final lo que hay que hacer es medir la sal y Cmo lo hago? Con una tapa de lpiz bic, ese es el consumo de sal diario. Este es otro programa que se llama elige vivir sano, y dice como sano, 5 porciones de frutas y verduras al da, leche y huevo; 5 porciones de frutas y verduras al da significa que se puede consumir 3 verduras y 2 frutas o 3 frutas y 2 verduras, y la porcin es lo que cabe en la palma de la mano, esa es la porcin, por ejemplo son 17 granitos de uvas, 2 kiwis, 1 manzana, pltano es la porcin. Mover el cuerpo, andar en bicicleta, vivir al aire libre, disfrutar a la familia. Otra recomendacin, es que est comprobado que consumir vino mejora el colesterol HDL, dos los hombres y uno las mujeres, aumenta el colesterol bueno slo la sepa cabernet sauvignon, slo esta sepa tiene estas propiedades, ninguna otra, tampoco se van a acumular los vasos que no se tomo en la semana. En Chile desde el ao 2011, programas para evitar el humo del tabaco, lo cual en cierta forma no sirve de nada porque dice ah que el nico medio efectivo para eliminar el riesgo asociado a la exposicin al humo del tabaco es prohibir fumar, osea que no se pueda fumar en ningn lugar, ya que no existe ninguna tecnologa ni ventilacin ni purificadores que hayan demostrado que puedan controlar los efectos del tabaco, nada, ni eso de los ambientes separados. El tabaco mata, si quieres vivir deja de fumar!!!