BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Demam rematik merupakan suatu penyakit sistemik yang dapat bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, terjadi setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A pada saluran pernafasan bagian atas. Penyakit ini akan menimbulkan gejala sisa (sekuele) yaitu penyakit jantung rematik. Demam rematik dan penyakit jantung rematik hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan yang penting di negara-negara yang sedang berkembang. Prevalensi demam rematik/penyakit jantung rematik yang diperoleh dan penelitian WHO mulai tahun 1984 di 16 negara sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur Jauh, Asia Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 per 1.000 anak sekolah, dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 per 1.000. Prevalensi pada anak-anak sekolah di beberapa negara Asia pada tahun 1980-an berkisar 1 sampai 10 per 1.000. Dari suatu penelitian yang dilakukan di India Selatan diperoleh prevalensi sebesar 4,9 per 1.000 anak sekolah, sementara angka yang didapatkan di Thailand sebesar 1,2 sampai 2,1 per 1.000 anak seko1ah. Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa revalensi penyakit jantung rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah. Dengan demikian, secara kasar dapat diperkirakan bahwa prevalensi demam rematik di Indonesia pasti lebih tinggi dan angka tersebut, mengingat penyakit jantung rematik merupakan akibat dari demam rematik. 1.2. Batasan Masalah Makalah ini hanya membahas tentang demam rematik berupa defenisi, epidemialogi, etiologi, patogenesis, diagnosis, terapi dan prognosa. 1.2. Tujuan Penulisan Dapat menegakkan diagnosa dan mampu menatalaksana pasien Demam Rematik dengan baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi Demam rematik adalah suatu sindroma klinik penyakit akibat infeksi kuman Streptokokus hemolitik grup A pada tenggorokan yang terjadi secara akut ataupun berulang dengan satu atau lebih gejala mayor yaitu poliartritis migrans akut, karditis, korea sydenham, nodul subkutan dan eritema marginatum. 2.2. Epidemiologi Demam rematik masih sering didapati pada anak di Negara sedang berkembang dan inseden tertinggi kejadian demam rematik mengenai anak usia antara 5 15 tahun. Data terakhir mengenai prevalensi demam rematik di Indonesia untuk tahun 1981 1990 didapati 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah dan jauh lebih rendah dibanding negara berkembang lainnya 5,13. Statistik rumah sakit di negara sedang berkembang menunjukkan sekitar 10 35 persen dari penderita penyakit jantung yang masuk kerumah sakit adalah penderita DR dan PJR. Data yang berasal dari negara berkembang memperlihatkan mortalitas karena DR dan PJR masih merupakan problem dan kematian karena DR akut terdapat pada anak dan dewasa muda. 2.3. Patogenesis Demam Rematik Demam rematik adalah suatu penyakit peradangan multisitem akut,di perantarai secara imunologis, yang terjadi setelah suatu episode faringitis streptokokus grup A setelah interval beberapa minggu yang biasanya selama 1 3 minggu. Faringitis itu terkadang hampir asimtomatik. Beberapa strain reumatogenik streptokokus grup A tampaknya berkaitan erat dengan peningkatan resiko demam rematik, mungkin karena adanya kapsul sempurna yang sangat antigenik. Seperti diketahui, sel kuman streptokokus berbentuk suatu fimbriae yang terdiri dari mukopeptid, karbohidrat grup C dan M-protein. Bagian luar fimbriae sendiri diselaputi oleh kapsul asam hialuronik. Semua bahan bahan itu ternyata

mempunyai peranan yang sangat penting dalam menentukan virulensi kuman dan sifat antigeniknya. Apabila terjadi infeksi kuman streptokokus pada jaringan tubuh, maka sel sel kuman streptokokus akan mengeluarkan komponen komponen yang bersifat antigenik seperti hialuronidase, streptodornase, streptokinase, M protein dan sebagainya. Karena komponen tersebut bersifat antigenic maka tubuh pun akan membentuk banyak antibody untuk menetralisirnya. Diperkiarakan antibody yang ditujukan untuk menetralisir M protein dari kuman streptokokus bereaksi silan dengan protein normal yang terdapat di jantung, sendi dan jaringan lain. Kenyataannya bahwa gejala biasanya belum muncul sampai 2 3 minggu setelah infeksi dan bahwa streptokokus tidak ditemukan pada lesi mendukung konsep bahwa demam reumatik terjadi akibat respon imun terhadap bakteri penyebab.

Infeksi demam rematik sering terjadi secara berulang dan dikenal sebagai reaktivasi rema. Walaupun penyakit ini merupakan suatu inflamasi sistemik, tetapi penyakit jantung rematik meruapakan satu satunya komplikasi demam rematik yang paling permanen sifatnya. Tampaknya komplikasi ini ditentukan oleh beratnya infeksi demam rematik yang pertama kali dan seringnya terjadi reaktivasi rema. Itu sebabnya, tidak semua demam rematik akan berkembang menjadi penyakit jantung rematik. Sebaliknya, tidak semua penyakit jantung rematik mempunyai riwayat demam rematik yang jelas sebelumnya. Hal ini mungkin karena gejala gejala demam rematik pada fase dini memang tidak

mudah dikenali, atau demam rematik memang tak jarang hanya bersifat silent attack, tanpa disertai gejala klinis yang nyata. Demam rematik biasanya menyerang jaringan otot miokard, endokard dan perikard, terutama pada katup mitral dan katup aorta. Kelainan pada katup trikuspid sangat jarang disebabkan oleh infeksi rema. Secara histopatologis, infeksi demam rematik ditandai dengan adanya proses Aschoff bodies yang khas, walaupun secara klinis tidak ada tanda tanda reaktivasi rema yang jelas. Daun katup dan korda tendinae akan mengalami edema, proses fibrosis, penebalan, vegetasi vegetasi dan mungkin kalsifikasi. 2.4. Diagnosis Diagnosis demam rematik lazim didasarkan pada suatu kriteria yang untuk pertama kali diajukan oleh T. Duchett Jones dan, oleh karena itu kemudian dikenal sebagai kriteria Jones. Kriteria Jones memuat kelompok kriteria mayor dan minor yang pada dasarnya merupakan manifestasi klinik dan laboratorik demam rematik. Pada perkembangan selanjutnya, kriteria ini kemudian diperbaiki oleh American Heart Association dengan menambahkan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya (Tabel 1). Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriterium mayor dan 2 kriteria minor, ditambah dengan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya, kemungkinan besar menandakan adanya demam rematik. Tanpa didukung bukti adanya infeksi streptokokus, maka diagnosis demam rematik harus selalu diragukan, kecuali pada kasus demam rematik dengan manifestasi mayor tunggal berupa korea Syndenham atau karditis derajat ringan, yang biasanya terjadi jika demam rernatik baru muncul setelah masa laten yang lama dan infeksi strepthkokus. Perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, tetapi hanya sebagai suatu pedoman dalam menentukan diagnosis demam rematik. Kriteria ini bermanfaat untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis, baik berupa overdiagnosis maupun underdiagnosis. Tabel.1. Kriteria Jones (update 1992) Kriteria Mayor Karditis Poliartritis migrans Kriteria Minor Klinis : Riwayat demam rematik atau penyakit jantung

Korea sydenham Eritema marginatum Nodul subkutan

rematik sebelumnya Artralgia Demam Laboratorium : Peningkatan kadar reaktan fase akut (protein C reaktif, laju endap darah, leukositosis) Interval P-R yang memanjang Ditambah

Disokong adanya bukti infeksi Streptokokus sebelumnya berupa kultur apus tenggorok yang positip atau tes antigen streptokokus yang cepat atau titer ASTO yang meningkat. Pada tahun 2003, WHO merekomendasikan untuk melanjutkan

penggunaan criteria Jones yang diperbaharui (1992) untuk demam rematik serangan pertama dan serangan rekuren DR pada pasien yang diketahui tidak mengalami PJR. Untuk serangan rekuren DR pada pasien yang sudah mengalami penyakit jantung rematik, WHO merekomendasikan untuk menggunakan 2 kriteria minor dengan diertai bukti infeksi SGA sebelumnya. Kriteria diagnostic PJR ditujukan untuk pasien yang datang pertama kali denga mitral stenosis murni atau kombinasi stenosis mitral dan insufisiensi mitral dan atau penyakit katup aorta. Kriteria DR menurut WHO tahun 2002 2003 dapat dilihat pada tabel 2 berikut :

2.4.1. Kriteria Mayor 2.4.1.1. Karditis Merupakan manifestasi klinik demam rematik yang paling berat karena merupakan satu-satunya manifestasi yang dapat mengakibatkan kematian penderita pada fase akut dan dapat menyebabkan kelainan katup sehingga terjadi penyakit jantung rematik. Penderita tanpa keterlibatan jantung pada pemeriksaan awal harus dipantau dengan ketat untuk mendeteksi adanya karditis sampai tiga minggu berikutnya. Jika karditis tidak muncul dalam 2 3 minggu biasanya jarang akan muncul selanjutnya. Diagnosis karditis rematik dapat ditegakkan secara klinik berdasarkan adanya salah satu tanda berikut:

1. Bising jantung organik. Pemeriksaan ekokardiografi yang menunjukan adanya AI atau MI saja tanpa adanya bising jantung organic tidak dapat disebut sebagai karditis.
2. Perikarditis ( friction rub, efusi pericardium, nyeri dada, perubahan

EKG) 3. Kardiomegali pada foto thorak 4. Gagal jantung kongestif. 2.4.1.2. Poliartritis Migrans Ditandai oleh adanya nyeri, pembengkakan, kemerahan, teraba panas, dan keterbatasan gerak aktif pada dua sendi atau lebih. Artritis pada demam rematik paling sering mengenai sendi-sendi besar. Kelainan ini hanya berlangsung beberapa hari sampai seminggu pada satu sendi dan kemudian berpindah, sehingga dapat ditemukan artritis yang saling tumpang tindih pada beberapa sendi pada waktu yang sama; sementara tanda-tanda radang mereda pada satu sendi, sendi yang lain mulai terlibat. Perlu diingat bahwa artritis yang hanya mengenai satu sendi (monoartritis) tidak dapat dijadikan sebagai suatu kriterium mayor. Selain itu, agar dapat digunakan sebagai suatu kriterium mayor, poliartritis harus disertai sekurang-kurangnya dua kriteria minor, seperti demam dan kenaikan laju endap darah, serta harus didukung oleh adanya titer ASTO atau antibodi antistreptokokus lainnya yang tinggi. Arthritis ini mempunyai respon yang cepat dengan pemberian salisilat, bahkan pada dosis rendah. 2.4.1.3. Korea Sydenham Secara khas ditandai oleh adanya gerakan tidak disadari dan tidak bertujuan yang berlangsung cepat dan umumnya bersifat bilateral, meskipun dapat juga hanya mengenai satu sisi tubuh. Manifestasi demam rematik ini lazim disertai kelemahan otot dan ketidak-stabilan emosi. Manifestasi ini lebih nyata bila penderita bangun dan dalam keadaan tertekan. Tanpa pengobatan gejala korea ini menghilang dalam 1 2 minggu. Pada kasus yang berat meskipun denga terapi gejala ini dapat menetap selama 3 - 4 minggu dan bahakan sampai 2 tahun, walupun jarang.

2.4.1.3. Eritema marginatum Merupakan ruam yang khas pada demam rematik, berupa ruam yang tidak gatal, macular dan tepi eritema yang menjalar dari bagian satu ke bagian lain mengelilingi kulit yang tampak normal, terjadi pada 5 % kasus. Lesi ini berdiameter 2,5 cm dan paling sering ditemukan pada tubuh, tungkai proksimal dan tidak melibatkan muka. Pada penderita kulit hitam sukar ditemukan. 2.4.1.4. Nodulus subkutan Pada umumnya hanya dijumpai pada kasus yang berat dan terdapat di daerah ekstensor persendian, pada kulit kepala serta kolumna vertebralis. Nodul ini berupa massa yang padat, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari kulit di atasnya, dengan diameter dan beberapa milimeter sampai sekitar 2 cm. Tanda ini pada umumnya tidak akan ditemukan jika tidak terdapat karditis. 2.4.2. Kriteria Minor 2.4.2.1. Riwayar demam rematik sebelumnya Dapat digunakan sebagai salah satu kriteria minor apabila tercatat dengan baik sebagai suatu diagnosis yang didasarkan pada kriteria obyektif yang sama. Akan tetapi, riwayat demam rematik atau penyakit jantung rematik inaktif yang pernah diidap seorang penderita seringkali tidak tercatat secara baik sehingga sulit dipastikan kebenarannya, atau bahkan tidak terdiagnosis. 2.4.2.2. Artralgia Merupakan rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai peradangan atau keterbatasan gerak sendi. Gejala minor ini harus dibedakan dengan nyeri pada otot atau jaringan periartikular lainnya, atau dengan nyeri sendi malam hari yang lazim terjadi pada anak-anak normal. Artralgia tidak dapat digunakan sebagai kriteria minor apabila poliartritis sudah dipakai sebagai kriteria mayor. .

2.4.2.3. Demam Pada demam rematik biasanya ringan,meskipun adakalanya mencapai 39C, terutama jika terdapat karditis. Manifestasi ini lazim berlangsung sebagai

suatu demam derajat ringan selama beberapa minggu(1,9,11). Demam merupakan pertanda infeksi yang tidak spesifik, dan karena dapat dijumpai pada begitu banyak penyakit lain, kriteria minor ini tidak meiliki arti diagnosis banding yang bermakna. 2.4.2.4. Peningkatan kadar reaktan fase akut Perupa kenaikan laju endap darah, kadar protein C reaktif, serta leukositosis merupakan indikator nonspesifik dan peradangan atau infeksi. Ketiga tanda reaksi fase akut ini hampir selalu ditemukan pada demam rematik, kecuali jika korea merupakan satu-satunya manifestasi mayor yang ditemukan. Perlu diingat bahwa laju endap darah juga meningkat pada kasus anemia dan gagal jantung kongestif. Adapun protein C reaktif tidak meningkat pada anemia, akan tetapi mengalami kenaikan pada gagal jantung kongestif. Laju endap darah dan kadar protein C reaktif dapat meningkat pada semua kasus. 2.4.3. Bukti yang Mendukung Titer antistreptolisin O (ASTO) merupakan pemeriksaan diagnostik standar untuk demam rematik, sebagai salah satu bukti yang mendukung adanya infeksi streptokokus. Titer ASTO dianggap meningkat apabila mencapai 250 unit Todd pada orang dewasa atau 333 unit Todd pada anak-anak di atas usia 5 tahun, dan dapat dijumpai pada sekitar 70% sampai 80% kasus demam rematik akutInfeksi streptokokus juga dapat dibuktikan dengan melakukan biakan usapan tenggorokan. Biakan positif pada sekitar 50% kasus demam rematik akut. Bagaimanapun, biakan yang negatif tidak dapat mengesampingkan kemungkinan adasnya infeksi streptokokus akut 2.4.3.1 Bukti adanya keterlibatan jantung 1. Gambaran radiologis Berguna untuk menilai besar jantung. Tetapi gambaran radiologis mormal tidak mengesampingkan adnya karditis. Pemeriksaan radiologis secara berseri berguna untuk menentukan prognosis dan kemungkinan adanya perikarditis. 2. Gambaran elektrokardiografi Pemeriksaan EKG awal secara seri berguna dalam mendiagnosis dan tatalaksana DRA walaupun pemeriksaan ini kadang kadang mungkin

normal kecuali adanya sinus takikardi. Pemanjangan interval PR terjadi pada 28 40 % penderita, jauh leboh sering daripada penyakit demam yang lain. 2.4.4 Dasar Diagnosis

Highly probable (sangat mungkin)

2 mayor atau 1 mayor + 2 minor Disertai bukti infeksi streptococcus hemolyticus group A ASTO Kultur (+)

Doubtful diagnosis (meragukan)

2 mayor 1 mayor + 2 minor Tidak terdapat bukti infeksi streptococcus hemolyticus group A ASTO Kultur (+)

Exception (pengecualian)

Diagnosa DRA dapat ditegakkan bila hanya ditemukan Korea saja atau Karditis indolen saja

2.5. Penatalaksanaan Tatalaksana pengobatan yang dipakai sesuai Taranta dan Markowitz yang telah di modifikasi. 1. Tindakan umum dan tirah baring Hanya artritis Karditis Karditis Karditis berat

Tirah baring Ambulasi

1- 2 minggu 1-2 minggu

minimal 2-3 minggu 2-3 minggu 2-4 minggu Setelah 6-10 minggu

sedang 4-6 minggu 4-6 minggu 1-3 bulan Setelah 3-6 bulan

2-4 bulan 2-3 bulan 2-3 bulan bervariasi

dalam Rumah Ambulasi luar 2 minggu (Sekolah) Aktifitas penuh Setelah 6-10 minggu

2. Pemusnahan streptokok Benzatin PNC G 1,2 juta unit i.m untuk BB > 30 kg dan 600.000 unit untuk BB jika alergi benzatin penisilin G Alternatif lain Oral Penisilin V Oral sulfadiazin Oral eritromisin 2 x 250 mg 1 gram sekali sehari 2 x 250 mg Eritromisin < 30 kg 40 mg/kg BB/hari 2- 4 dosis selama 10 hari satu kali

3. Pengobatan anti nyeri dan anti radang Anti inflamasi asetosal saja diberikan pada karditis ringan sampai sedang, sedangkan prednisone hanya diberikan pada karditis berat. Kriteria beratnya karditis : 1. Karditis minimal : tidak jelas ditemukan kardiomegali 2. Karditis sedang : kardiomegali ringan 3. Karditis berat : jelas terdapat kardiomegali disertai tanda gagal jantung Prednisone artritis 0 Karditis ringan 0 Karditis sedang 0 Karditis berat 2-6 minggu

aspirin

1-2 minggu 3-4 minggu 6-8 minggu Dosis : prednisone : 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis Aspirin : 100 mg/kgBB/hari dibagi 4-6 dosis

2-4 bulan

Dosis prednisone di tapering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai diberikan aspirin. Setelah 2 minggu aspirin diturunkan, 60 mh/kgBB/hari.
4. Pencegahan

Pencegahan sekunder: pencegahan berulangnya demam rematik Intramuskuler Benzatin PNC G 1,2 juta unit untuk setiap 28 minggu BB > 30 kg 600000 unit BB < Oral 30 kg Penisilin V 125 - 250 mg 2 kali sehari Sulfadiazin 1 gram sekali Eritromisin 250 mg 2 kali sehari Diberikan pada demam rematik akut, termasuk korea tanpa penyakit Lama pencegahan diberikan sampai usia 21 25 tahun pada pasien tanpa bukti kelainan katup, bukan pasien dengan resiko tinggi. Jika terdapat kelainan katup diberikan seumur hidup.

jantung rematik.

2.5. Prognosis Prognosis demam rematik tergantung pada stadium saat diagnosis ditegakkan, umur, ada tidaknya dan luasnya kelainan jantung, pengobatan yang diberikan, serta jumlah serangan sebelumnya. Prognosis pada umumnya buruk pada penderita dengan karditis pada masa kanak-kanak. Serangan ulang dalam waktu 5 tahun pertama dapat dialami oleh sekitar 20% penderita dan kekambuhan semakin jarang terjadi setelah usia 21 tahun.

ILUSTRASI KASUS II.1. Anamnesa Identitas pasien : Nama Umur Suku :W : 10 10/12 tahun : Minang

Jenis kelamin : laki laki ALLOANAMNESA (diberikan oleh Ibu kandung) Seorang anak laki laki umur 10 10/12 tahun masuk bangsal anak RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 2 Mei 2011 dengan : Keluhan utama : sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, tinggi, terutama pada malam hari, tidak terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat. Batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berdahak, warna bening tidak disertai pilek Nyeri menelan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri sudah berkurang 5 hari yang lalu Nyeri sendi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berpindah pindah, nyeri dirasakan pada bahu kiri, di siku kanan atau kiri, dan di lutut kanan atau kiri, nyeri tidak disertai pembengkakan, kemerahan dan rasa panas ketika diraba.

Sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menciut, bertambah berat bila beraktivitas berat seperti naik tangga atau berlari, anak lebih senang tidur dalam posisi setengah duduk.

Riwayat sesak nafas tiba tiba tengah malam tidak ada Riwayat nyeri dada tidak ada Riwayat kebiruan tidak ada Gerakan gerakan yang tidak terkoordinasi tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada Riwayat bepergian ke wilayah endemis malaria tidak ada Buang air kecil jumlah dan warna biasa Buang air besar warna dan konsistensi biasa Anak sudah dibawa ke Sp.A 3 hari sebelum masuk rumah sakit, telah dilakukan EKG dan echocardiografi. Anak mendapat terapi Furosemid, spironolakton, captopril

Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat kehamilan ibu : Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol tidak teratur ke bidan, dan tidak mendapat suntikan TT 2x, cukup bulan. Riwayat persalinan :

Lahir spontan, di Rumah bersalin, dibantu oleh bidan, ibu tidak mengingat berat badan dan tinggi badan anak saat lahir. Saat lahir anak langsung menangis kuat. Riwayat makanan dan minuman : Bayi : ASI Susu formula Bubur susu Nasi tim : 0 2 tahun :::-

Anak:Nasi 3x sehari, telur 3x seminggu, ikan 1x seminggu. Kesan : kualitas makanan dan minuman kurang Riwayat imunisasi : Anak tidak pernah mendapatkan imunisasi Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Perkembangan fisik Tertawa Tengkurap Berdiri Berjalan : 3 bulan : 6 bulan : 12 bulan : 16 bulan

Duduk : 9 bulan

Kesan : perkembangan fisik baik Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu tamatan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, ayah tamatan SMA, pekerjaan swasta, penghasilan dalam keluarga Rp 1.000.000,-/bulan. Riwayat Perumahan dan Lingkungan Tinggal di rumah permanen, sumber air minum dari sumur, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dikumpulkan dan diangkut oleh petugas sampah, halamannya cukup luas.

Kesan : Higiene dan sanitasi Lingkungan cukup bersih. Pemeriksaan fisik Tanda vital : Keadaan umum Kesadaran Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan Darah Suhu BB Panjang badan Status gizi : BB/U PB/U BB/TB Pemeriksaan sistemik : Kulit Rambut : teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), turgor baik, eritema marginatum (-), nodul subkutan (-) : hitam, tidak mudah dicabut reflek cahaya +/+ Hidung Mulut Tenggorok : nafas cuping hidung (-) : bibir dan mukosa basah : tonsil T1 T1 tidak hiperemis dan faring tidak hiperemis JVP = 5 + 0 mmH2O Dada : Paru Mata : konjungtiva anemis, region tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, : berat : sadar : 141x/mnt : 39 x/menit :100/60 mmHg : 37,50C : 27,5 kg : 141 cm : 71,42 % : 99,29 % : 75,76 %

Kesan : status gizi kurang

Leher : kaku kuduk (-), kelenjar getah bening region colli tidak membesar

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-) : : : iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V iktus teraba satu jari lateral LMCS RIC V, kuat angkat Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis Auskultrasi : irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : : : distensi (-) hepar dan limpa tidak teraba shifting dullness (-) : bising usus (+) normal : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema tidak ada dan refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Auskultrasi

Punggung Alat kelamin Ekstremitas

Pemeriksaan laboratorium : Darah : Hb Leukosit Hitung jenis LED Trombosit Urin : Albumin Reduksi Sedimen : 10,8 gr/dl : 10900/mm3 : 0/2/1/61/32/4 : 60mm/jam : 375.000/mm3 : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan penunjang lainnya : Rontgen thorak : pulmo corakan paru bertambah Cor tampak membesar dengan apex tertanam CTI 58% Kesan kardiomegali LVH Hasil echo : MR moderate, AR ringan, PH ringan Diagnosis kerja : decompensatio cordis fungsional class II III LVH ec suspek demam rematik akut Rencana Pemeriksaan Penunjang : Terapi : O2 2l/menit IVFD Ka EN 1B 4 tetes/menit mikro MC DJ II 8 x 200 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o AGD ASTO CRP Kultur darah Swab tenggorokan

Follow up Pagi tanggal 3 Mei 2011 S/ demam tidak ada Batuk masih ada Sesak nafas masih ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada BAK jumlah dan warna biasa O/ anak sadar, terlihat sakit berat Frekuensi nadi : 140x/mnt

Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu

: 41 x/menit : 110/70 mmHg : 37,3 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5 + 0 mmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Ekstremitas patologis -/Kesan : takipneu Balance cairan 24 jam Po = 400 cc Pe = 100 cc IWL = 230 cc urin = 450 cc Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

500cc Balance = -180 cc Dieresis = 1,6 cc/kgBB/jam Laboratorium : Terapi : O2 2l/menit ASTO (-) CRP (+)

680 cc

IVFD Ka EN 1B 4 tetes/menit mikro MC DJ II 8 x 200 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Amoxicillin 3 x 500 mg

Follow up tanggal 4 Mei 2011 S/ demam tidak ada Batuk masih ada Sesak nafas masih ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada BAK jumlah dan warna biasa O/ anak sadar, terlihat sakit berat Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 139x/mnt : 44 x/menit : 100/60 mmHg : 36,8 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5 + 0 mmH2O Dada : Paru

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Ekstremitas patologis -/-

: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal RIC V, kuat

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Kesan : masih takipneu Balance cairan 24 jam Po = 1600 cc Pe = 100 cc 1700 cc Balance = -50 cc Dieresis = 1,8 cc/kgBB/jam Terapi : O2 2l/menit IVFD Ka EN 1B 4 tetes/menit mikro MC DJ II 8 x 200 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o IWL = 550 cc urin = 1250 cc 1750 cc

Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Amoxicillin 3 x 500 mg

Follow up tanggal 5 Mei 2011 S/ demam tidak ada Batuk masih ada Sesak nafas tidak ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada BAK jumlah dan warna biasa BAB belum ada O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 101x/mnt : 29 x/menit : 100/60 mmHg : 37 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

Abdomen : Ekstremitas patologis -/-

Auskultrasi

:irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi

:distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Po = 1050 cc Pe = 0 cc 1050 cc Balance = -30 cc Dieresis = 1,04 cc/kgBB/jam Terapi : ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg IWL = 600 cc urin = 480 cc 1080 cc

Follow up tanggal 6 Mei 2011 S/ demam tidak ada Batuk masih ada Sesak nafas tidak ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada

Makan mau BAK jumlah dan warna biasa BAB warna dan konsistensi biasa O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 94x/mnt : 28 x/menit : 100/60 mmHg : 37 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik, dan refleks fisiologis +/+,

refleks patologis -/Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Po = 1350 cc Pe = 0 cc 1350 cc Balance = -30 cc Dieresis = 1,36 cc/kgBB/jam Terapi : ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg IWL = 480 cc urin = 900 cc 1380 cc

Rencana : jemput hasil kultur swab Hasil kultur swab tenggorok : streptococcus hemoliticus Sensitive dengan : Ampicillin + sulbaktam Cefotaxime Gentamycin Ciprofloxacin Ceftriaxone Ceftazidine Netilmicin Cefoperazone

Obat yang dipakai saat ini amoxicillin, kultur darah steril. T/ lanjutkan amoxicillin sampai 10 hari

Follow up tanggal 7 Mei 2011 S/ demam tidak ada Batuk masih ada Sesak nafas tidak ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada Makan mau BAK jumlah dan warna biasa BAB warna dan konsistensi biasa O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 102x/mnt : 29 x/menit : 100/60 mmHg : 36,7 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

Ekstremitas patologis -/-

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi

:distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Po = 1300 cc Pe = 0 cc 1300 cc Balance = -450 cc Dieresis = 1,84 cc/kgBB/jam Terapi : ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg IWL = 550 cc urin = 1200 cc 1750 cc

Follow up tanggal 9 Mei 2011 S/ demam tidak ada Sakit kepala pagi ini Batuk berkurang Sesak nafas tidak ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada Makan mau BAK jumlah dan warna biasa BAB warna dan konsistensi biasa

O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 107x/mnt : 28 x/menit : 100/60 mmHg : 36,8 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Ekstremitas patologis -/Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Po = 1500 cc Pe = 0 cc 1500 cc Balance = -200 cc Dieresis = 2 cc/kgBB/jam Terapi :

IWL = 500 cc urin = 1200 cc 1700 cc

ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg

Follow up tanggal 10 Mei 2011 S/ demam tidak ada Sakit kepala pagi ini, saat bangun tidur masih ada Batuk sekali sekali Sesak nafas ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada Makan mau BAK jumlah dan warna biasa BAB belum pagi ini O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 101x/mnt : 39 x/menit : 100/60 mmHg : 36,8 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada :

Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Abdomen : Ekstremitas patologis -/Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Po = 1250 cc Pe = 0 cc 1250 cc Balance = +50 cc Dieresis = 1,16 cc/kgBB/jam Terapi : ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o IWL = 500 cc urin = 700 cc 1200 cc Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat :Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg

Follow up tanggal 11 Mei 2011 S/ demam tidak ada Sakit kepala tidak ada Batuk tidak ada Sesak nafas masih ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada Makan mau BAK jumlah dan warna biasa BAB belum pagi ini O/ anak sadar, terlihat sakit sedang Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : 102x/mnt : 34 x/menit : 100/60 mmHg : 36,8 0C

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran 2 mm, reflek cahaya +/+ JVP : 5-2 cmH2O Dada : Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi :iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V :iktus teraba 1 jari lateral LMCS angkat RIC V, kuat : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki dan wheezing (-)

Abdomen : Ekstremitas patologis -/-

Perkusi Auskultrasi

:Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis :irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultrasi

:distensi (-) :hepar dan limpa tidak teraba :shifting dullness (-) :bising usus (+) normal

: Akral hangat, refilling kapiler baik, refleks fisiologis +/+, refleks

Kesan : hemodinamik stabil Balance cairan 24 jam Po = 1250 cc Pe = 0 cc 1250 cc Balance = +50 cc Dieresis = 1,16 cc/kgBB/jam Terapi : ML DJ II 2000 kkal Lasix 1 x 20 mg p.o Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o Captopril 2 x 12,5 mg p.o Prednisone 3 3 4 Amoxicillin 3 x 500 mg IWL = 500 cc urin = 700 cc 1200 cc

DISKUSI Telah dirawat Seorang pasien laki laki umur 10 tahun 10 bulan di Bangsal Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 2 Mei 2011 dengan keluhan utama sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien didiagnosis kerja dengan decompensatio cordis fungsional class II III LVH ec suspek demam rematik akut, karena dari anamnesis yang mengarahkan ke diagnosis didapatkan: Demam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, tinggi, terutama pada malam hari, tidak terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat. Batuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berdahak, warna bening tidak disertai pilek Nyeri menelan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri sudah berkurang 5 hari yang lalu Nyeri sendi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, berpindah pindah, nyeri dirasakan pada bahu kiri, di siku kanan atau kiri, dan di lutut

kanan atau kiri, nyeri tidak disertai pembengkakan, kemerahan dan rasa panas ketika diraba. Sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menciut, bertambah berat bila beraktivitas berat seperti naik tangga atau berlari, anak lebih senang tidur dalam posisi setengah duduk. Dari pemeriksaan fisik, Keadaan umum : berat, Kesadaran : sadar, Frekuensi nadi : 141x/mnt, Frekuensi nafas : 39 x/menit, Tekanan Darah :100/60 mmHg, Suhu : 37,50C, BB : 27,5 kg, Panjang badan : 141 cm, Kulit : teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), turgor baik, eritema marginatum (-), nodul subkutan (-) Leher : kaku kuduk (-), kelenjar getah bening region colli tidak membesar JVP = 5 + 0 mmH2O Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : : : iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V iktus teraba satu jari lateral LMCS RIC V, kuat angkat Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri iktus cordis Auskultrasi : irama jantung teratur, bising pansistolik grade 5/6, terjelas di apex, thrill (+) Hasil pemeriksaan lab (hari pertama dirawat) Hb Leukosit Hitung jenis LED Trombosit : 10,8 gr/dl : 10900/mm3 : 0/2/1/61/32/4 : 60mm/jam : 375.000/mm3

Pemeriksaan penunjang lainnya : Rontgen thorak : pulmo corakan paru bertambah Cor tampak membesar dengan apex tertanam CTI 58% Kesan kardiomegali LVH Hasil echo : MR moderate, AR ringan, PH ringan.

Dari data data di atas tersebut penulis mengarahkan diagnosis decompensatio cordis fungsional class II III LVH ec suspek demam rematik akut. Untuk gagal jantungnya didasarkan ke keluhan pasien yang mengalami sesak nafas yang meningkat karena aktivitas dan dipengaruhi oleh posisi tubuh pasien. Lalu untuk suspek demam rematiknya dikarenakan ada beberapa kriteria Jones yang dipenuhi pada pasien ini yaitu : Karditis, terdapatnya Aorta insufisiensi atau Mitral insufisiensi pada ekokardiografi yang disertai bising jantung organik. Dan Kardiomegali pada rontgen foto thorak. (kriteria mayor) Terdapatnya demam pada pasien ini dan atralgia. (kriteria minor) Dari 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor tersebut maka diduga adanya demam rematik akut pada pasien ini. Untuk itu masih diperlukan pemeriksaan penunjang lain seperti : AGD ASTO CRP Kultur darah Swab tenggorokan

Selama follow up pasien hasil pemeriksaan penunjang lain : ASTO (-) CRP (+) Hasil kultur swab tenggorok : streptococcus hemoliticus Kultur darah steril Walaupun pemeriksaan ASTO negatif, ini kemungkinan dipengaruhi pemakaian anti inflamasi dan antibiotic pada fase fase awal keluhan pasien. Selain itu dari 2/3 pasien memang memberikan hasil negative pada pemeriksaan. Pemeriksaan CRP menandakan suatu fase akut penyakit demam rematik akut. Pada penatalaksanaannya,pasien saat masuk diberikan O2 2l/menit, IVFD Ka EN 1B 4 tetes/menit mikro, MC DJ II 8 x 200 kkal, Lasix 1 x 20 mg p.o, Spironolakton 2 x 12,5 mg p.o, Captopril 2 x 12,5 mg p.o.

DAFTAR PUSTAKA 1. Madiyono. Bambang, Penanganan penyakit jantung pada bayi dan anak. Jakarta: UKK Kardiologi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2005. 2. Sastroasmoro. Sudigdo, dkk Penyunting. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta:BPIDAI; 1994; 279 316. 3. Baraas, Faisal. Penyakit Jantung Pada Anak. Jakarta; FKUI; 1995; 215 223. 4. Robbins, dkk. Buku Ajar Patologi volume 2 edisi 7 . Jakarta: EGC; 2007