LETI IA DOBRANICI

6 1 7$7(0,17$/

Editura Funda iei Romnia de Mine, 2008
(GLWXU DFUHGLWDW de Ministerul Eauca iei. Cercet rii si Tineretului
prin Consiliul Na ional al Cercet rii Stiin ifice
ain Inv mantul Superior


'HVFULHUHD&,3D%LEOLRWHFLL1D LRQDOHD5RPkQLHL
'2%5$1,&,/(7, ,$
6 Q WDWH PLQWDO Leti ia Dobranici Bucuresti:
Editura Funda iei Romnia de Mine, 2008
Bibliogr.
ISBN 978-973-163-099-1

616.89(075.8)
159.9(075.8)


Reproducerea integral sau Iragmentar . prin orice Iorm
si prin orice miiloace tehnice. este strict interzis
si se pedepseste conIorm legii.

R spunaerea pentru con inutul si originalitatea textului
revine exclusiv autorului/autorilor.










81,9(56,7$7($63,58+$5(7
FACULTATEA DE SOCIOLOGIEPSIHOLOGIE





/(7, ,$'2%5$1,&,

EDITURA FUNDA IEI ROMNIA DE MINE
Bucuresti. 2008
















5


CUPRINS







1. S n tatea mintal Concept. Istoric. Obiective ............................... 9
Ce este s n tatea mintal ? ................................................................... 9
Modele ale s n t ii mintale ................................................................ 10
Domenii de exprimare ale s n t ii ..................................................... 13
Scurt istoric al s n t ii mintale .......................................................... 14
Obiective ale s n t ii mintale ............................................................ 17
2. Despre conceptul de sanogenez ........................................................ 18
Factori de sanogenez si Iactori de protec ie ...................................... 18
Caracteristicile Iactorilor sanogenetici ................................................ 18
Rela ia stil de via vrst s n tate ................................................ 20
Vrsta copil riei si sanogeneza ........................................................... 21
Adolescen a si stilul de via ............................................................... 23
Vrsta adult si adaptarea social ....................................................... 24
Perioada de senectute .......................................................................... 27
3. Stigmatizare si s n tatea mintal ...................................................... 30
Atitudinea Ia de persoanele cu probleme de s n tate mintal ......... 31
Stigmatizarea si mass-media ............................................................... 32
Direc ii n vederea destigmatiz rii bolnavului psihic .......................... 35
Strategii de combatere a stigmatiz rii ................................................. 37
4. Stresul si s n tatea mintal ................................................................ 39
DeIinirea conceptului de stres ............................................................. 40
ClasiIicarea stresului ........................................................................... 42
No iuni despre Iiziopatologia stresului ............................................... 46
Diagnosticarea stresului ...................................................................... 48
Tratamentul stresului ........................................................................... 48
Prognosticul si preven ia stresului ...................................................... 50

6
5. Adaptare. Coping. Rezilien ............................................................. 51
Adaptare/coping .................................................................................. 51
Cum deIinim adaptarea? ..................................................................... 52
ClasiIicarea copingului ........................................................................ 54
Despre conceptul de rezilien ............................................................ 56
Ce este rezilien a? ............................................................................... 56
Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut ? ............. 59
6. Repere de medicin psihosomatic .................................................... 60
De ce ne intereseaz ? .......................................................................... 61
Etiologie .............................................................................................. 62
Tulbur rile somatoIorme. DeIini ii si cadru conceptual ..................... 63
Grupa Tulbur ri SomatoIorme n DSM-IV ......................................... 63
Somatizarea si psihanaliza .................................................................. 64
AIectivitatea negativ (AN) si somatizarea ........................................ 64
Modele ale somatiz rii ........................................................................ 66
Exemple de tulbur ri psihosomatice ....................................................... 67
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru Iactorii psihosociali care
aIecteaz condi ia medical .................................................................

70
7. Alcoolismul si s n tatea mintal ........................................................ 72
Scurt istoric despre alcool si alcoolism ............................................... 72
Mituri despre alcoolism ................................................................... 73
Alcoolismul: ntre viciu si boal ......................................................... 74
EIectele consumului de alcool ............................................................ 76
Consecin ele alcoolismului n ciIre ..................................................... 77
Date epidemiologice si complica ii ale alcoolismului ........................ 79
Comorbiditatea sau dublul diagnostic ................................................. 80
Screeningul alcoolismului. Detec ia precoce ...................................... 81
S ne reamintim urm torii termeni ..................................................... 84
8. Tabagismul ........................................................................................... 85
Scurt istoric al tutunului ...................................................................... 85
Fumatul: inIluen . eIecte si complica ii ............................................. 86
Farmacologia nicotinei 86
EIectele nicotinei ................................................................................. 87
Complica ii medicale .......................................................................... 88
Femeile si tabagismul .......................................................................... 90
Tabagism pasiv ................................................................................... 91
Tabagism n cifre ................................................................................. 91
Terapia cognitiv-comportamental si renun area la Iumat .................. 95

7
9. Obezitatea si s n tatea mintal ........................................................ 96
Ce este obezitatea? ........................................................................... 96
Diagnosticul obezit ii ...................................................................... 97
Forme de obezitate ........................................................................... 98
Care sunt complica iile obezit ii? ................................................... 98
Obezitatea la copil si adolescent ....................................................... 99
Factori etiologici ai obezit ii ........................................................... 101
Cum trat m obezitatea? .................................................................... 103
10. Tulbur ri ale instinctului alimentar ................................................ 106
DeIini ie si istoric ............................................................................. 106
Anorexia nervosa .............................................................................. 107
Criterii de diagnostic ................................................................... 107
Date epidemiologice ................................................................... 107
Etiologie ...................................................................................... 108
Tablou clinic ............................................................................... 110
Consecin e medicale si psihice ................................................... 110
Evolu ie si prognostic .................................................................. 111
Tratamentul anorexiei nervoase .................................................. 111
Bulimia nervosa ................................................................................ 112
Criterii de diagnostic ................................................................... 112
Date epidemiologice ................................................................... 113
Etiologie ...................................................................................... 114
Tablou clinic ............................................................................... 115
Complica ii medicale si psihice .................................................. 115
Evolu ie si prognostic .................................................................. 116
Tratamentul bulimiei nervosa ..................................................... 116
11. Tulbur rile de somn .......................................................................... 117
DeIini ia somnului ............................................................................ 117
Tipuri de tulbur ri de somn .............................................................. 119
Caracteristicile insomniei ................................................................. 121
Somnul si naintarea n vrst ........................................................... 121
Tulbur rile de somn la copii ............................................................. 122
Principalele probleme de somn la copil ............................................ 122
M suri de psihoigien a somnului .................................................... 125
S n tatea mintal ca problem de s n tate public .
Direc ii de interven ie ..............................................................................

126
Anex : Legea 487/2002. Legea s n t ii mintale si a protec iei
persoanelor cu tulbur ri psihice ............................................................

131
Bibliografie ............................................................................................... 157
8















9

1. S N TATEA MINTAL
CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE



x Ce este s n tatea mintal ?

IndiIerent de criteriile Iolosite, deIinirea si ncadrarea no iunii de s n tate
mintal este extrem de diIicil innd cont de complexitatea conceptului.
Exist dou abord ri pentru definirea s n t ii mintale:
1. Iolosind criteriile negative (lipsa disconIortului, lipsa invali-
dit ii, lipsa durerii etc.):
2. Iolosind criteriile pozitive (capacitatea de adaptare la schim-
b rile din mediu, altruism, controlul instinctelor, autonomie,
integrare, armonie interioar ).
Etimologic, deriv din latinescul sanitas s n tate, mens spirit.
DeIini ia Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS): .O condi ie a unei
complete bun st ri Iizice, mintale si sociale, neconstnd doar n lipsa
unei boli sau inIirmit i care este starea de s n tate.
S n tatea mintal poate Ii considerat o rezultant a interac iunii
ainamice intre factorii inaiviauali si sociali. Ea este conai ionat ae
aisponibilit ile (calit ile) intelectuale si afective (inn scute sau
aobanaite). care permit inaiviaului realizarea. integrarea social si
autoaep sirea. SIera s n t ii mintale este mai restrns dect cea a
normalit ii, eludnd la nivelul individului conota iile valorice, normative,
10
statistice si subliniind latura Iunc ional , adaptativ a individului.
S n tatea mintal se suprapune domeniului mai restrns al normalit ii
psihologice.

x Modele ale s n t ii mintale

Exist mai multe modele ale s n t ii mintale:
1. Modelul tradi ionalist continuumul s n tate mintal boal
2. Modelul pozitiv care reuneste abilit ile sociale cotidiene,
asertivitatea, autoaprecierea, I r s se speciIice condi ia
obligatorie a absen ei bolii, s n tatea mintal Iiind accesibil
si unei persoane aIectate de o boal (remis , ameliorat )
3. Modelul Iunc ional promoveaz ideea s n t ii ca echilibru
adaptativ dintre individ cu antecedentele si resursele sale,
re eaua de suport social si Iactorii protectivi din mediu.
O alt clasiIicare a modelelor din perspectivele c rora este privit att
s n tatea mintal , ct si comportamentele anormale este cea de mai ios:
MODELUL
S N TATEA
MINTAL
COMPORTAMENT
ANORMAL
psihiatric
abilitatea de satisIacere a
necesit ilor instinctuale n
limitele impuse de societate
dezvoltarea gresit sau exa-
gerat a m surilor de ap rare,
nso ite de anxietate
comporta-
mentalist
adaptare deschis la stimulii
din mediu
adaptare ineIicient prin n-
v area unor comportamente
inadecvate si incapacitate de
corectare
umanist
mplinirea tendin elor na-
turale Ia de orientarea si
mplinirea de sine
incapacitatea de dezvoltare
pe deplin a personalit ii prin
blocarea sau distorsionarea
acestor tendin e c tre auto-
mul umire
existen ial
libertatea de a decide cons-
tient
incapacitatea realiz rii iden-
tit ii adecvate de sine si a
n elegerii sensului vie ii
interpersonal
realizarea de rela ii inter-
personale
rezisten a Ia de rela ii inter-
personale si acomodare de
tip patologic
Coleman si Broen
11
Indivizii, si nu medicii sunt si trebuie s Iie responsabili de starea de
s n tate a primilor. Printr-o diet adecvat , exerci ii, managementul
stresului si evitarea adic iilor, indivizii pot promova activ, propria lor
s n tate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Iocul si
responsabilitatea individual pentru s n tate sunt legate astIel de
comportamentul si stilul de via al Iiec ruia.
Din perspectiva psihologilor, s n tatea mintal .optimal presupune:
S ne sim im bine cu noi nsine
s nu ne l s m coplesi i de propriile emo ii: team , mnie,
sup rare, dragoste, gelozie, Iurie, vinov ie sau griii:
s Iim capabili s trecem peste necazurile si greut ile vie ii,
s Iacem Ia .din mers dezam girilor:
s avem o atitudine optimist , tolerant (pn la o anumita
limit ns ) Ia de noi nsine si Ia de al ii, s avem sim ul
umorului si s putem Iace haz cu usurin de propria noastr
persoan :
s ne putem accepta propriile deIecte ncercnd, n acelasi
timp, s le minimaliz m:
s avem respect pentru propria noastr persoan :
s ne autoapreciem realist, s nu ne subestim m calit ile si
capacit ile, dar nici s nu ni le supraestim m:
s Iim capabili s rezolvam n mod adecvat situa iile care apar
n viata noastr :
s ne bucuram de lucrurile simple, de ntmpl rile cotidiene
pl cute.
S ne sim im bine mpreun cu al ii
s Iim capabili s oIerim dragoste si aiutor celorlal i, s ne
gndim si la interesele altora:
s avem rela ii personale satisI c toare, armonioase si durabile:
s iubim oamenii, s avem ncredere n ei si s le ar t m
aceast ncredere:
s respectam valorile si demnitatea celorlal i, s n elegem si
s accept m Iaptul c oamenii sunt diIeri i:
s nu-i nsel m pe al ii, s nu ne Iolosim niciodat de ceilal i
pentru a ne atinge scopurile, dar, n acelasi timp, s nu-i l s m
pe ceilal i s proIite de noi:
12
s sim im c Iacem parte dintr-un grup:
s Iim responsabili Ia de semeni.
S putem ndeplini cerin ele vie ii
s ne rezolv m problemele ntr-un mod constructiv, pe m sur
ce apar:
s ne asum m responsabilit ile ce ne revin:
s ne model m propriul ambient atunci cnd se poate si s ne
adapt m atunci cnd este nevoie:
s ne Iacem planuri de viitor:
s primim cu bucurie experien e si idei noi:
s ne Iolosim capacit ile si talentele:
s ne Iixam eluri realiste:
s Iim capabili s lu m singuri hot rri n problemele care ne
privesc:
s Iim mul umi i cnd depunem eIorturi n ceea ce Iacem, s
muncim ct mai bine pentru a realiza ceea ce ne-am propus.
S n tatea mintal vizeaz dou sensuri:
1. Ca stare subiectiv de bine a unui individ/colectivit i
2. Ca obiectiv de s n tate public :
Promovarea valorilor pozitive, a stilurilor de via
care genereaz starea de s n tate mintal general
M surile ce previn stresul colectiv, Iocarele de tensiune
(s r cie, Ioamete, conIlicte interetnice, religioase)
M surile care cenzureaz promovarea valorilor negative
(exemplu, violen a prin mass-media)
Strategii de igien mintal n cazul proIesiilor cu risc
crescut (industria armamentului, naviga ie, cei cu
stresuri decizionale sau suprasolicit ri intelectuale
crescute care pot dezvolta sindromul de burnout).






Psihiatrie preventiv
(igiena mintal )
Psihiatrie
si psihologie clinic
si comunitar
13
x Domenii de exprimare ale s n t ii

Privit din perspectiv holistic , s n tatea cuprinde toate domeniile de
exprimare ale .soma si .psyche.

DOMENIUL
Indicatori/semne
SOMATIC
S n tate somatic
PSIHIC
S n tate psihic
Dispozi ii emo ionale
negative vs pozitive
Confort fizic,
satisIac ie privind
starea actual
ConIort .psihic: Irecven
crescut a sentimentelor
pozitive: Irecven sc zut
a sentimentelor negative:
satisIac ie privind starea
actual
Iips de energie si de
elan vs interes si nivel
de energie ridicat
Abunden de energie:
vitalitate, Ior Iizic ,
perseveren
Activitate, interes, pl cere
de a ntreprinde ceva,
perseveren
DeIensiv vs
expansivitate
Ap rare Iizic AIirmarea sinelui: expre-
sivitate: spontaneitate:
realiuarea sinelui
Tulbur ri Iunc ionale
si ale perIorman ei
vs perIorman
optimal si
productivitate
Func ii Iizice .opti-
male perIorman
Iizic ridicat , capa-
citate nealterat de
a-si ndeplini rolul
social productivitate
crescut
Func ii psihice optimale;
exemplu, comportament,
contact cu realitatea,
puterea de voin ,
autocontrol, creativitate,
capacitate nealterat
de a-si iuca rolurile sociale,
productivitate crescut
Concentrare pe sine
vs transcenden a
sinelui
Aten ie sc zut
pentru propriul corp,
Iunc ionarea
organelor etc.
Aten ie sc zut pentru
propria persoan
(comportament, valori,
probleme de sens etc.)
C utarea unui aiutor,
dependen vs
autonomie
Nu este nevoie de
aiutor medical, auto-
nomie, sentimentul
de control interior
Nu este nevoie de aiutor
psihologic, autonomie,
sentimentul de control
interior
Sentiment al valorii
personale sc zute vs
ridicat
Acceptarea propriului
corp; mndrie pri-
vind Iorma sa Iizic ,
ncredere n sine
Acceptarea propriei persoane
(caracter etc.), stim de sine
crescut
14
x Scurt istoric al s n t ii mintale

10.000 .e.n. n timpurile preistorice nu exista separare ntre medicin ,
magie si religie. Exist dovezi de trepana ie cranian I cut nc n
epoca de piatr , craniile Iiind Iolosite ca amulete.

2.850 .e.n. Ia Memphis, templul lui Imhotep, un mare vindec tor
egiptean care a Iost zeiIicat, a devenit scoal de medicin n care
pacien ii primeau terapie prin somn, terapie ocupa ional , excursii pe
Nil, concerte, dansuri si pictur . Teoriile psihiatrice sunt nc private din
perspective magic , terapiile de succes Iiind atribuite zeilor protectori.

2.000 .e.n. n Mesopotamia, potrivit codului lui Hammurabi medicii-
preo i (Asu) tratau n special tulbur rile mintale atribuite posesiei
demonice (Iolosind psihoterapia!) n timp ce medicii simpli se ocupau
doar de bolile trupului. Talmudul este plin de comentarii psiho-
logice. Iudaismul sugereaz c boala si nebunia reprezint pedepse
pentru p cate.

Secolul VIII .e.n. n Grecia, Esculap, un medic eminent, pune bazele
primelor sanatorii construite n zone deosebit de frumoase, unde
pacien ii erau trata i prin exerci ii, diete speciale si terapie prin somn.

Secolul VI .e.n. n India, Buda atribuia gndurile senza iilor si
percep iilor, despre care spunea c se combin gradual si automat n
idei. n Grecia, apare celebra expresie .Cunoaste-te pe tine nsu i
atribuit , n Iunc ie de surse, lui Thales sau Solon. n China, ConIucius
aIirma c .nv area netrecut prin Iiltrul gndirii este munc risipit .

460 .e.n. Hipocrate, n scut la Kos, a scris 76 tratate care sunt con-
siderate si n prezent baza medicinii si psihiatriei moderne. A descris
melancolia, psihoza postpartum, mania, Iobia si paranoia. Hipocrate
considera c ideile, gndurile se Iormeaz n creier si nu n inim , asa
cum se credea pn atunci. Tot el este cel care a realizat prima clasi-
Iicare a personalit ii n Iunc ie de cele 4 umori (Ilegmatic, coleric,
sangvin, melancolic).

15
400 .e.n. Platon a propus o imagine a suIletului ca un car tras de doi
cai, unul nobil si altul mnat doar de propriile lui instincte. Carul
sugereaz echilibrul Iragil ntre instinctele conIlictuale, preIigurnd
teoria psihanalitic Ireudian , superego-id-ego. Platon a discutat si
despre originea viselor, precum si despre natura sublim rii sexuale.

384 .e.n. Aristotel a ar tat importan a eredit ii. Pitagora a deIinit
comportamentul emo ional si ra ional si a subliniat importan a voin ei
personale. Asclepiade a inventat un pat care se balansa si n care
pacien ii cu tulbur ri mintale se relaxau ascultnd muzic . El s-a
pronun at mpotriva nchiderii bolnavilor psihici si a Iost primul care a
I cut diIeren a ntre halucina ii si iluzii. Tot el a Iost cel care s-a pro-
nun at mpotriva snger rilor ca procedeu terapeutic care a continuat
ns si n urm torii 1500 de ani.

Secolul al II-lea e.n. Soranus din EIes a subliniat importan a con-
valescen ei si a rela iei medic-pacient. Tot el este cel care a sugerat
tratarea pacien ilor maniacali cu ape alcaline bogate n litiu, tratament
care a Iost redescoperit pentru tratamentul psihozei maniaco-depresive
de c tre psihiatrul australian John Cade abia n anii 1940!

Romnii au axat tratamentul tulbur rilor mintale pe terapii pl cute, care
cuprindeau b i, masaie, audi ii muzicale, odihn n camere bine
luminate. Cicero (aprox. 110 .e.n) a formulat un interviu complex care
cuprindea nu numai datele personale ale pacientului, dar si ntreb ri
despre trecutul Iamilial, despre munc , educa ie, obiceiuri si evenimente
semniIicative de via . Cicero a respins conceptual hipocratic legat de
cele 4 umori, c melancolia nu este determinat de bila neagr , ci de
Iurie, Iric si suIerin psihic . Areteus a stabilit c episoadele depresive
si maniacale apar la acelasi individ, Iiind separate de intervale de
.luciditate. n pragul erei noastre, inIluen a medicilor greci si romni a
intrat n declin, Iiind reinstalat ideea c boala psihic este consecin a
furiei zeilor, n acest fel justificndu-se arderea vr iitoarelor n Evul
Mediu. Demonologia si vn toarea de vr iitoare a continuat pn n
secolul al XVI-lea, existnd ns si medici care se opuneau acestor
practici si care propuneau conceptul de boal natural si remedii pe baz
de plante pentru bolile psihice (Paracelsus, Agripa).
16
Din p cate, tratamentul inuman al bolnavilor psihici a continuat si n
secolul al XVII-lea considerndu-se (de c tre doctori! precum,
Thomas Willis) c dac bolnavii psihici se comport ca animalele,
atunci ar trebui nchisi si trata i ca animalele. n acest secol apar
azilele private pentru bolnavii mintali, azile n care tratamentul varia
n Iunc ie de suma de bani pl tit .

Secolul al XVIII-lea cunoaste o dezvoltare a structurilor construite
pentru bolnavii psihici, internarea lor neIiind posibil dect n urma
eliber rii unui certiIicate care s conIirme .nebunia n Anglia.
Totusi, tratamentele de tip scuIundarea n ap , rotirea pe un scaun
pn la ame ire, nchiderea, legarea si izolarea pacien ilor, dietele cu
vomitive si clismele continuau s Iie prescrise si sus inute. Cel care a
revolu ionat spitalele din Fran a si a nceput reIorma umanitar a Iost
Pinel (1745-1826), care a militat mpotriva leg rii pacien ilor. Aceast
abordare umanitarist este continuat de William Tuke, de Iiul s u
Henry si de nepotul s u, Samuel n York.

Abia spre sIrsitul secolului al XIX-lea, n 1881, cu ocazia celei de-a
40 anivers ri a Asocia iei Medico-Psihologice, s-au exprimat urm toarele
principii ale Asocia iei Superintenden ilor din Institu iile Americane
pentru Bolnavi psihici:
Nebunia este o boal care poate aIecta pe oricine.
n maioritatea cazurilor, se nregistreaz mai multe succese n
tratarea pacien ilor n structuri special organizate, dect acas .
Aglomerarea sec iilor este un r u de o importan capital .
Nebunul nu ar trebui niciodat nchis n nchisori.

Emil Kraepelin (1855-1927) produce prima clasiIicare a bolilor mintale
care st la baza actualelor sisteme de diagnostic. AlIred Meyer (1866-
1950) considera c pacientul psihic ar trebui consultat n mediul s u.
So ia sa a devenit ceea ce mai trziu vom numi asistent social, I cnd
vizite la domiciliul pacientului si nregistrndu-le obiceiurile. Ea a Iost
cea care a sus inut importan a conversa iei cu pacientul.


17
x Obiective ale s n t ii mintale

Diminuarea inciden ei si prevalen ei bolilor psihice
Diminuarea mortalit ii asociate bolilor psihice
Ameliorarea severit ii problemelor secundare ale bolilor
psihice (Iunc ionare social slab , comorbiditate)
Dezvoltarea serviciilor de ngrijiri
Reducerea stigmatiz rii bolnavilor psihici
Proteiarea drepturilor si demnit ii suIerinzilor de aIec iuni
psihice
Promovarea aspectelor psihologice din ngriiirea primar
Cresterea calit ii vie ii
Ac iuni de aavocacv pentru cresterea toleran ei Ia de
suIerin a psihic
Preven ia n grupurile de risc
Asisten a bolnavilor cu evolu ie cronic




















18

2. DESPRE CONCEPTUL
DE SANOGENEZ



x Factori de sanogenez si factori de protec ie

Prin Iactorii de sanogenez se n eleg totalitatea Iactorilor individuali
sau de grup, exogeni si endogeni care produc, men in si promoveaz
evolu ia st rii de s n tate mintal a individului sau a grupurilor de
indivizi. Exist o suprapunere par ial a Iactorilor sanogenetici peste
Iactorii de protec ie ai st rii de s n tate mintal . n timp ce Iactorii de
sanogenez si produc s n tatea mintal , Iactorii de protec ie se rezum
la men inerea sau Iavorizarea acesteia. Factorii sanogenetici sunt, n
primul rnd, factori exogeni, n timp ce factorii de protec ie sunt
lega i de Iactori endogeni, care cuprind:
Constitu ia biopsihic
Temperament, tip caracterial
Ereditate
Capacitatea de adaptare la mediu

x Caracteristicile factorilor sanogenetici

Produc si men in starea de s n tate mintal
Ac ioneaz din exterior asupra individului sau grupului de
indivizi
Sunt corela i cu circumstan ele pozitive care Iavorizeaz
ac iunea lor sanogenetic
19
n opinia lui P. Deniker, Th. Iemperiere si J. Guyot, Iactorii sanogenetici
cuprind: Iactori ecologici exogeni (exemplu, Iactori meteo-climatici,
Iactori demograIici), Iactori socio-economici si culturali (exemplu,
habitat, mediu Iamilial, nivelul de educa ie, nivelul cultural, tradi ie,
religie, nv mnt, Iactori proIesionali, economici, sociali). n ceea ce
priveste circumstan ele pozitive, acestea sunt exempliIicate prin:
nivelul de trai crescut, ac iuni proIesionale conIorme cu aptitudinile,
alternarea activit ilor proIesionale cu distrac iile, alimentarea ra ional ,
grup Iamilial organizat, cultivarea valorilor sociale si cultural morale
pozitive, adaptarea pozitiv , igiena somnului etc.
Ia cel lalt pol al ecua iei s n tate mintal -boal psihic se aIl
factorii de morbigenez psihic si circumstan ele negative care pot
s conduc la tulburarea st rii de s n tate mintal si la apari ia de boli
psihice. Acesti Iactori pot Ii:
Factori personogenetici (care in de individ)
Factori demogenetici (care in de grupul socio-uman)
Factori ecogenetici (care in de mediul ambiant)
Factori socio-genetici (care in de mediul social)
Circumstan e negative (exemplu, suprasolicitarea proIesio-
nal , dezorganizarea grupului Iamilial, alcoolism, toxicomanii,
caren e educa ionale, presiuni sociale, modele diIerite de
sistemul tradi ional)
Mecanismele de ac iune ale tuturor acestor Iactori sunt schematizate
astIel:













Factori cauzali
sanogenetici/morbigenetici
Circumstan e pozitive
Factori de protec ie
ai s n t ii mintale
Circumstan e negative
Factori de risc pentru
s n tatea mintal
Comunitatea
socio-uman
S n tate
mintal
Boal
psihic
20
x Rela ia stil de via vrst s n tate

Termenul de .stil de via s n tos a nceput s Iie Iolosit din 1980,
att de c tre Organiza ia Mondial a S n t ii, ct si de Centrul de
Control al Bolilor din Atlanta , Statele Unite, pentru a numi grupul
de comportamente care reduc riscul de r nire, morbiditate si mortalitate
si care cresc sansele unei st ri de bine si a st rii de s n tate. Com-
portamentele care cresc sau preiudiciaz starea de s n tate includ:
Obiceiuri alimentare
Exerci iu Iizic
Fumat
Consum de alcool
Folosirea drogurilor
Practici sexuale
Obiceiuri legate de somn, orar de somn
Igiena personal
Folosirea m surilor de siguran n traIic
Alte obiceiuri speciIice anumitor grupuri de popula ie (Iolosirea
cremei de soare) etc.

Conceptul de .stil de via este Iolosit si n alte contexte, o deIini ie
complex Iiind aceea de .mod distinct de via deIinit ca un set de
modele de comportament, care apare cu aceeasi constan ntr-o
perioad de timp (Elliot, 1993). Din aceast deIini ie se n elege c
.stilul de via nu ncearc s deIineasc totalitatea comportamentelor
individului, existnd trei aspecte care Iac ca stilul de via s Iie un
comportament speciIic:
1. constan a (sau stabilitatea relativ ) n timp,
2. s se supun unui anumit model,
3. s aib expresivitate (s aib o anumit semniIica ie pentru
sine si pentru ceilal i).

.Stilul de via s n tos este acel stil de via care demonstreaz ,
n studii epidemiologice sau n alte tipuri de cercetare, c previne
bolile si Iavorizeaz starea de s n tate. Ia cel lalt pol se aIl
conceptul de .comportament de risc sau .stil de via nociv,
21
reIerindu-se la comportamente voite care cresc riscul de r nire sau
boal (Irvin, 1990).

Desi stilul de via a unei persoane este privit ca rezultatul alegerilor
individuale, controlabile, s-a demonstrat c Iactorii sociali si de mediu
exercit o inIluen substan ial asupra acestuia.

x Jrsta copil riei si sanogeneza

Psihoigiena copilului ncepe cu m surile aplicate Iemeii gravide.
Personalitatea si starea emo ional-aIectiv , metabolismul, ritmul
somn-veghe sunt aspecte esen iale legate de dezvoltarea ulterioar a
viitorului copil, precum si de perioada de embriogenez . n acest sens,
o deosebit valoare prezint urm toarele aspecte:
statutul marital al Iemeii gravide:
modul n care aceasta a conceput copilul;
dorin a Iemeii de a avea sau nu copii:
s n tatea Iizic si psihic a viitoarei mame:
anturaiul Iamilial, social si proIesional al Iemeii:
modul de alimenta ie al gravidei,
utilizarea de alcool, caIea, tutun, droguri, medicamente etc.:
aIec iuni intercurente (inIec ioase, toxice, traumatisme, boli
psihice etc.), care pot aIecta cursul sarcinii:
tratamente urmate de femeie n cursul sarcinii, care pot avea
efecte asupra copilului; ncerc rile nereusite de ntrerupere a
cursului sarcinii.

O aten ie deosebit trebuie acordat momentului nasterii, dat Iiind
Iaptul c acesta poate aduce adesea complica ii nepl cute att pentru
viitoarea mam , ct si pentru copil. n acest sens, m surile de
psihoigien care se impun sunt urm toarele:
preg tirea psihologic a Iemeii n vederea nasterii:
preg tirea Iemeii pentru a primi statutul de viitoare mam :
preg tirea si asigurarea unor circumstan e pozitive ale mo-
mentului nasterii:
22
ngriiirile emo ional-aIective speciale din perioada de lacta ie:
instituirea unei atmosIere de calm, de echilibru, Iavorabil
mamei si copilului.

M surile de sanogenez care se impun a Ii aplicate copilului diIer n
raport cu vrsta acestuia. Pentru adecvarea lor sunt stabilite trei perioade:
nou-n scutul (0-1 an), copilul mic (1-3 ani), prescolarul (4-7 ani).

Psihologia nou-n scutului (0-1 an) trebuie s in seama de
urm toarele aspecte: ip tul de la nastere al copilului este un indiciu de
s n tate, dar totodat el exprim si suIerin a provocat de intrarea n
ioc a primelor reIlexe si instincte: apari ia unor obiceiuri caricaturale
rele, cum ar Ii sugerea degetului, capriciile, nc p n rile, atacurile de
mnie, plnsul. Copilul se dezvolt n Iunc ie de rela iile dintre p rin i,
de rela iile dintre el si p rin ii s i, de atmosIera emo ional din cas .

Psihologia copilului mic (1-3 ani) are n vedere urm toarele aspecte:
existen a tulbur rilor digestive, a colicilor, a apari iei din ilor: iocurile:
rela iile cu ceilal i, cu adul ii, cu Ira ii, cu copiii: imita ia.

Psihologia copilului prescolar (4-7 ani) trebuie s aib n vedere
urm toarele aspecte: integrarea acestuia n grupul Iamilial, rela iile diIe-
ren iate cu p rin ii, rela iile diIeren iate cu Ira ii, rela iile diIeren iate cu
celelalte rude, nceperea primelor Iorme de educa ie institu ionalizat .

Un rol important n igiena mintal a copilului l au cteva aspecte
particulare, cum sunt:
psihotraumatismele emo ional-aIective, caren ele sau Irustr rile:
Iormarea complexelor:
deIectele de educa ie n raport cu dezvoltarea emo ional si
Iormarea personalit ii:
inIluen a pozitiv sau negativ a modelelor asupra copiilor
(p rin i, Ira i mai mari, bunici, alte rude sau alte persoane):
iocurile:
activitatea n familie.

23
Riscul de mboln vire psihic ntre 0 si 18 ani
Vrsta / stadiul
de dezvoltare
Tipul de tulbur ri psihice
0-1,5 (oral)
Autism. depresie. tulbur ri polimorfe
de somn
1,5-3 (anal)
Negativism. constipa ie. cosmaruri.
timiditate
3-5 (oedipian, genital)
Fobii. cosmaruri. diferite tulbur ri
de vorbire. enurezis. encoprezis
6-11 (de laten )
Dificult i scolare. obsesii. simptome
de conversiune. ticuri
12-18 (maturizare sexual )
Tulbur ri de identitate. anorexie mintal .
schizofrenie. comportament delictual

x Adolescen a si stilul de via

Pentru a deIini adolescen a anumite criterii sunt relevante (exemplu,
caracteristici sexuale secundare, abilit i cognitive, criterii sociale,
vrst ). Potrivit lui Adams si colab, 1994 adolescen a acoper
perioada 11-20 ani, I cndu-se distinc ie ntre:
perioada adolescen ei timpurii (11-14 ani):
adolescen a medie (15-17 ani):
adolescen a trzie (18-20 ani).
Nu exist un consens general cu privire la deIini ia adolescen ei. OMS
deIineste adolescen a ca perioada dintre 10 si 19 ani. n aceast
perioad sunt conturate stilurile de via prin interac iunea Iactorilor
culturali, sociali, psihologici, Iiziologici si biologici.

n timpul adolescen ei apar numeroase comportamente nocive
(morbigenez ). Dac n copil rie copiii sunt n mod normal activi fizic
si nu Iolosesc dect rareori tutun, alcool sau droguri, la sIrsitul
adolescen ei se nregistreaz un procent semniIicativ de adolescen i
care sunt sedentari, Iolosesc substan e adictive. O mare parte dintre ei
sunt activi sexual, dar nu Iolosesc miiloace de protec ie, supunndu-se
riscului sarcinilor nedorite, bolilor transmise sexual, printre care si
HIV SIDA. Datele OMS arat c procentul Ium torilor si al celor
care consum alcool creste semniIicativ n adolescen . n acelasi
24
timp, n aceast perioad de via creste num rul comportamentelor de
risc, adolescen ii renun nd s poarte casc de protec ie, centur de
siguran , consumnd alcool la volan, nerespectnd limita de vitez ,
I cndu-si tatuaie sau piercing I r respectarea unor m suri minime de
igien etc. EIectele acestor comportamente nocive sunt de scurt si
lung durat . Se desprinde, de aici, importan a promov rii com-
portamentelor sanogenetice n perioada adolescen ei, lucru care se
poate realiza prin mass-media si programe educa ionale n scoal si
comunitate. EIicien a acestor programe, desi modest , iustiIic inclu-
derea lor n planurile de s n tate public si mintal a Iiec rei ri
(modulul preven ie).

x Jrsta adult si adaptarea social

Se consider c vrsta adult este cea a deplinei armonii psihice,
biologice si sociale a individului. n aceast perioad , individul bine
adaptat se realizeaz la maximum: tendin ele sale si-au g sit c ile de
maniIestare, iar rezultatele sunt stabile, sigure, constante si continue.
Dispar ardoarea, nelinistea, entuziasmul, modul excesiv si exaltat care
Iac ca realitatea s Iie perceput deIormat n timpul adolescen ei, n
locul lor apar sinceritatea, seriozitatea, ra iunea.
Via a proIesional absoarbe ntreaga activitate a adul ilor. Cariera s-a
desenat si si urmeaz cursul. Ea i oIer individului echilibru, senin -
tate moral si s n tate psihic . Constan a este principiul psihoigienei.
Ia aceast vrst , experien a proprie este utilizat si se aproIundeaz .
Apar sim ul datoriei si dorin a de a ob ine rezultate din ce n ce mai
bune. Ia adult se constat dorin a de a se remarca, de a ob ine com-
pensa ii, dar si un statut de distinc ie proIesional .
Un alt aspect legat de aceast vrst l constituie nivelul economic
Dorin a de a Iace avere este unul dintre mobilurile cele mai puternice
ale activit ii umane, ea avnd semniIica ie att pentru sine, ct si
pentru cei din iur. Problema nivelului economic este legat de cea a
instinctului de proprietate. Uneori ns , cnd dorin a de .a avea se
combin cu egoismul, cu .a acapara, ea se centreaz exclusiv pe
propria persoan , devenind avari ie. Teama de viitor si nesiguran a
oblig individul la acumul ri de resurse materiale si Iinanciare adesea
25
nejustificate. n aceast privin , un aspect cu valoare n psihoigien
este dat de .asigur rile obligatorii, ca suport al st rii de ncredere si,
implicit, al unui echilibru securizant pentru starea de s n tate mintal .
Tot la vrsta adult , structura moral a individului se aIl n raport
direct cu starea de s n tate mintal avnd n vedere urm toarele:
Conservarea tendin ei de a cstiga
Necesitatea de a limita realist dorin ele proprii
Necesitatea de a se asigura pe sine si pe ai s i Ia de
eventualele situa ii critice etc.
Necesitatea de a evita riscurile vie i: sau de a g si solu ii de
rezerv .

n ceea ce priveste evolu ia personalit ii, se consider c la adult
personalitatea este complet Iormat , iar evolu ia acesteia ncheiat . Cu
toate acestea, apar si elemente noi: ambi ia de a men ine un echilibru
ntre via a psihic si rezultatele activit ii: vanitatea, posturile avanta-
ioase, premiile, distinc iile, Iavorurile, stima, recunoasterea meritelor,
superioritatea, reputa ia.. Este perioada n care persoana este Ioarte
vulnerabil la iigniri, esec, devalorizare. Asadar, via a adultului este o
competi ie care se desI soar permanent sub semnul imperativului
luptei si al responsabilit ii. n aceast dinamic , via a oscileaz ntre
succese si esecuri, ambele marcnd proIund via a si activitatea, com-
portamentul si mentalitatea, existen a emo ional-aIectiv ale adultului.
Aceste aspecte sunt direct implicate n starea de s n tate mintal , iar
cunoasterea lor este esen ial n ceea ce priveste obligativitatea insti-
tuirii m surilor de igien mintal cu valoare psihoproIilactic . Prin
urmare, trebuie s se aib n vedere stabilirea unei balan e ntre:
POSIBILIT I NIVELUL INTELECTUAL COMPETEN A
PROFESIONAL si SARCINI SITUA II REZULTATE.

Un rol major n acest proces revine Eului individual, Ior ei acestuia si
capacit ii de adaptare plastic la sarcini si la situa ii.
Esecul si succesul reprezint nu numai dou situa ii, ci si dou direc ii
de via , dou atitudini ale individului. Prima implic angoas ,
nehot rre, un Eu slab: cea de-a doua curai, hot rre, Iermitate, un
Eu puternic. Aceste aspecte se pot observa n schema de mai ios, asa
cum arat C. En chescu, 2004.
26
CURAJ ANGOAS
Impuls creator Inhibi ie
Realiz ri Erori
SUCCES ESEC
recompens pedeaps
satisIac ie culpabilitate
HipertroIia Eului
Realizare de sine, demnitate,
autoritate
Autonegarea Eului
Sentimentul nerealiz rii de sine,
complexe de inIerioritate
S N TATE MINTAI
OPTIM
BOII PSIHICE, AICOOIISM,
SUICID etc.


Ambele situa ii (de esec sau succes), aIirm autorul, sunt direct legate
de Eul IADIJIDUAL, iar acesta, la rndul s u, inIluen eaz pro-
ducerea acestor situa ii. Att esecul, ct si succesul contribuie la
perIec ionarea Eului, precum si a Supra-Eului moral si social ale
individului. Distingem dou direc ii, care corespund att naturii Eului,
ct si sensului de evolu ie a st rii de s n tate mintal a persoanei:
1. un tip de Eu pozitiv, solid, echilibrat, adaptativ situa iilor
vie ii, ca rezultat al educa iei, culturii intelectuale si morale,
al educa iei scolare, sociale si religioase: aceasta este condi ia
succesului:
2. un tip de Eu negativ, slab, instabil, neechilibrat, incapabil de
a se adapta la situa iile vie ii tr ite, datorat Iie unor ambi ii
personale neconIorme cu posibilit ile individuale, Iie unui
model educa ional, moral negativ, Iie unui model artiIicial,
ireal, n care au valoare experien ele din cursul copil riei,
caren ele educative sau aIective, imita ia exemplelor rele,
situa ii conIlictuale sau reIul rile anterioare: toate acestea
conIigureaz posibilit ile esecurilor si o stare de s n tate
mintal precar sau chiar alterat .

27
x Perioada de senectute

Ca ultim etap a ciclului existen ei umane, detestat de mul i, con-
siderat de al ii ca vrst a n elepciunii, a n elegerii si accept rii
sensului vie ii, b trne ea este mai nti de toate o vrst la care se
petrec o serie de modiIic ri proIunde n via a omului, la care acesta
este nevoit s se adapteze. Este bine cunoscut Iaptul c , n ultimul
timp, ne conIrunt m cu un Ienomen de mb trnire demograIic
(cresterea relativ si absolut a propor iei num rului b trnilor). Odat
cu cresterea duratei mediei de via , odat cu cresterea num rului de
persoane vrstnice s-a ridicat si procentul de mboln viri psihice la
acest grup popula ional n compara ie cu vrstele mai tinere. Printre
cele mai Irecvente tulbur ri psihice existente n rndul persoanelor de
vrsta a treia se num r depresia si anxietatea.

Exist multiple stereotipuri generatoare de atitudini negative Ia de
b trni si b trne e, crendu-se imaginea b trne ii ca Iiind plin de
nenoroc si neIericire. Este adev rat c b trnii au de-a Iace cu multe
probleme boal , s r cie, depresie, sentimente de inutilitate oricum,
ns si societatea cauzeaz sau exacerbeaz aceste probleme. Aceste
probleme trebuie recunoscute si acceptate, dar trebuie men ionat c
teama noastr ira ional de b trne e si stereotipurile negative nu sunt
bazate pe o imagine real a b trnului .tipic(dac acesta exist ). Cei
mai mul i b trni nu sunt izola i de Iamiliile lor, nu sunt bolnavi sau
senili, nu au sentimente de inutilitate. Trebuie s Iacem s dispar
stereotipurile despre b trne e ca Iiind o vrst de neIericiri sau o
senin .vrst de aur.

Cum determin m dac cineva este tn r, de vrst miilocie sau b trn?
Vrsta cronologic este desigur o baz pentru a Iace aprecieri asupra
etapei de vrst a unui individ. n unele situa ii, societatea poate deIini
vrsta n termeni cronologici Iormali. Vrsta cronologic este un
indicator dur pentru Ielul n care un individ este, avnd n vedere c ea
nu reIlect dect par ial procesele biologice, psihologice si sociologice
care deIinesc cu adev rat etapele vie ii. ntr-adev r, este p cat c
stereotipiz m (sau etichet m) att de mult oamenii n Iunc ie de vrst .
AstIel de categorii precum .vrsta de miiloc sau .b trne ea sunt
28
constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde deIinite
social. Func ional, b trne ea poate Ii deIinit ca o schimbare substan ial
a capacit ii individului de a contribui la munc si la protec ia grupului.
Aceast capacitate Iunc ional este determinat de percep ia social a
.utilit ii calit ilor si abilit ilor b trnilor, si aici diIeren ele cultu-
rale au o mare importan n deIinirea b trne ii. Se pare c exist un
acord la nivelul opiniei publice cu privire la deIinirea categoriilor de
vrst . Neugarten si asocia ii s i (1965) au ar tat c cei mai mul i
adul i (de vrst medie) deIinesc tinere ea ntre 18 si 24 de ani, vrsta
miilocie ntre 40 si 50 de ani si b trne ea ntre 65 si 70 de ani. Vrsta
cronologic ne spune ns pu in despre individ, iar vrsta, ns si, este
un construct social. Multe aspecte pot Ii implicate n .a se sim i
b trn, de la p rul alb si riduri pn la pensionare si v duvie. A spune
c .esti att de b trn pe ct te sim i nseamn s recunoastem c
vrsta este mai mult dect o chestiune care ine de ani.

Tulbur rile psihologice din perioada b trne ii
Ca si alte grupe de vrst , b trnii pot si ei s suIere de tulbur ri
psihice. Unele tipuri de probleme psihice par s creasc n inciden
odat cu vrsta. Rata spitaliz rilor pentru probleme psihologice creste
cu vrsta. Problemele psihologice prevaleaz printre cei cu vrste
naintate (peste 75) si cei cu probleme Iizice. Ratele sunt mai mari
pentru v duvi dect pentru cei c s tori i, si cele mai mari pentru cei
separa i sau divor a i. Cea mai comun problem printre b trni este
depresia. Simptomele tipice sunt, deopotriv , psihologice triste e,
dezinteres, pesimism, diIicultate n luarea deciziilor dar si Iizice
oboseal , pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter
episodic si poate varia considerabil n ceea ce priveste severitatea si
durata. Adaptarea la pierderile prin care pot trece v duvie, pen-
sionare, diIicult i sexuale, boli Iizice solicit o enorm cheltuire a
energiei Iizice si emo ionale. Aceste probleme mentale pot conduce la
cresterea izol rii sociale (Ioventhal, 1964). Aceste multiple pierderi
se pot concretiza ntr-o serie de reac ii emo ionale comune, precum
vinov ie, singur tate, depresie, anxietate, neaiutorare, Iurie si s con-
duc , eventual, la probleme mentale, Iunc ionale. Reac iile paranoide
sunt cea de-a treia problem Iunc ional pentru b trni. Acestea sunt
29
n genere mai pu in grave dect la tineri si pot reprezenta ncerc ri .de
a da sens deIicien elor senzoriale. Reac iile paranoide r spund la tra-
tament. A treia problem este ipohondria, care presupune o preocupare
intensiv pentru Iunc ionarea corpului. Aceasta creste cu naintarea n
vrst si este mai comun pentru Iemei dect pentru b rba i.
Tulbur rile psihice organice reprezint aproape ium tate dintre tulbu-
r rile mentale ale b trnilor, dar propor ia creste cu vrsta. Sindroamele
psiho-organice pot implica tulburarea Iunc iilor cognitive, incluznd
memoria, nv area, vorbirea si orientarea n mediu si poate Ii asociat
cu anxietatea, depresia, euIoria, ideile delirante si alte simptome.
Aproximativ 10-20 dintre tulbur rile .organice sunt reversibile,
implicnd deregl ri temporare cauzante: diabetul, deIicien e de vita-
mine, alcoolism. Func ionarea complet poate Ii restabilit n astIel de
cazuri, dar cel mai adesea exist o lips de aten ie n diagnosticarea si
tratamentul acestor probleme reversibile, si o tendin de a-i considera
pe acesti pacien i mai n vrst .doar senili (Butler, 1975).

Cei mai importan i Iactori care aIecteaz starea de s n tate n general
si cea a s n t ii mintale n particular sunt: pensionarea, v duvia,
izolarea/singur tatea, comorbidit ile somatice, deIicitele senzoriale
(auzul si v zul slab), tulbur rile de miscare prin boli musculo-scheletale
si articulare.















30

3. STIGMATIZARE
SI S N TATEA MINTAL



Termenul stigma deriv din limba greac si se reIer la semne
corporale desemnate s exprime ceva neobisnuit si neIavorabil despre
statutul moral al semniIicatului: asemenea semne erau cicatrici cor-
porale care semniIicau Iaptul c acela care le avea era un sclav, un
criminal sau un tr d tor, cineva care trebuia evitat, n special n public.
Folosirea conven ional contemporan a conceptului de stigma implic
no iunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv .

Cei mai mul i dintre noi cap t preiudec i privind boala psihic
din timpul micii copil rii si dobndesc anumite expecta ii: n timp ce
imagina ia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor inIorma ii
neclare cu un con inut amenin tor, conducnd la anumite tipuri de
expecta ii privind boala psihic . Asemenea expecta ii si convingeri
sunt de obicei reaIirmate si consolidate prin interac iunile sociale
ulterioare. De altIel, limbaiul privitor la s n tatea mintal a Iost
integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit
folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi,
sonat prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi si ntregul domeniu
al s n t ii mintale.
31

Nucleul stigmatiz rii bolnavilor psihici si al acelor care i ngriiesc
cuprinde cteva convingeri.

CONVINGERE M SURI NECESARE
Boala psihic boal Ials
Boal simulat
Acuze exagerate
Evitarea responsabilit ilor
Bolnavii trebuie I cu i responsabili de
ac iunile lor si trebuie s li se nege
ipostaza de suIerinzi (rolul de bolnavi)
Bolnavul psihic
este periculos
este contagios
d dovad de sl biciune
este vinovat

Control, custodie, disciplin
Izolare
Respingere necesit autocontrol
Trebuie I cut responsabil si pedepsit
(Anthony Clare)


x Atitudinea fa de persoanele cu probleme de s n tate mintal

Iipsa unor markeri obiectivi pentru boala psihic este un Iactor care
contribuie Ioarte mult la persisten a convingerii c boala psihic nu
este o boal real , spre deosebire de boala somatic . Dintre diIeritele
preiudec i, aceea c bolnavul psihic este violent apare probabil ca cea
mai tenace si contribuie n parte la virulen a si persisten a altor aspecte
ale stigmatiz rii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de
Ioarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie
a deten iei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie
consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient , latent de real
violen . Chiar cuvntul .balamuc, denumind primele institu ii psi-
hiatrice este deIinit ca Iiind .un loc de haos, ipete si agita ie. Marea
dimensiune a spitalelor psihiatrice e un nou Ienomen spectaculos al
secolului al XIX-lea, desi a reprezentat o revolu ie n psihiatrie prin
recunoasterea suIerin ei psihice ca boal si, ca atare, recunoasterea
necesit ii tratamentului si ngriiirii ntr-o institu ie medical , nu au
reusit totusi s reduc teama si ignoran a n ceea ce priveste suIerin a
psihic .

32

n ciuda beneIiciilor clinice si terapeutice oIerite de aceste azile,
principalul dezavantai era reprezentat de dimensiune, izolare si
atmosIera rece (azilar ). Azilul, privit cu intoleran si dezinteres de-a
lungul anilor ca o .lad de gunoi, a aiutat la men inerea n constiin a
public a no iunilor de control, custodie, cronicitate, reprimare si a
temerilor de contaminare si violen . Multe din asemenea spitale au
devenit supraaglomerate, cu personal redus si au Iost excluse din
categoria institu iilor medicale. Odat cu declinul spitalului de
psihiatrie si dezvoltarea simultan de unit i acute de psihiatrie din
cadrul spitalelor generale, ca si dezvoltarea psihiatriei comunitare, au
ap rut speran e c stigmatizarea bolilor psihice poate Ii redus si
eventual eliminat . Este cazul rilor dezvoltate, n care tulbur rile
psihice au devenit o patologie vizibil si n care serviciile de asisten
au cunoscut, n ultimii 20 de ani, o schimbare spectaculoas . Cu toate
acestea, n multe ri precum SUA, Marea Britanie, unde nchiderea
marilor spitale s-a I cut relativ rapid si nu ntotdeauna au Iost simultan
dezvoltate suficiente servicii de ngrijire alternative, s-a constatat o
accentuare a temerilor privind asocierea dintre boala psihic si
violen si teama c o mare parte din beneIiciile privind educa ia
marelui public si implicarea mai intens a mass-mediei n realizarea
unei imagini pozitive a bolii psihice ar putea Ii compensate de o cerere
pentru un mai mare control al pacien ilor psihici n comunitate.

x Stigmatizarea si mass-media

Atitudinile popula iei sunt n general inIluen ate de mass-media si sunt
susceptibile s se schimbe n Iunc ie de acestea. Mass-media
constituie o colec ie disparat care include nu numai televiziunea
si radioul ci si cinematograIia, publicitatea, ziarele, revistele. Mai
multe studii recente sugereaz Iaptul c atitudinile popula iei devin
Iavorabile, n sensul c mai multe persoane recunosc Iaptul c au un
bolnav psihic n Iamilie, sunt convinse de importan a si utilitatea
tratamentului si accept s angaieze un bolnav psihic sau s locuiasc
n preaima lui. Au ap rut, de asemenea, Ioarte multe organiza ii
nonguvernamentale care lupt pentru ap rarea drepturilor acestor
33
pacien i asocia ii na ionale de s n tate mintal ca si organiza ii ale
pacien ilor suIerind de o anumit tulburare si ale Iamiliilor acestora
asocia iile pacien ilor schizoIreni, bipolari, epileptici, cu demen
Alzheimer etc. Rolul lor este acela de a atrage aten ia asupra
diIicult ilor ntmpinate de pacien ii psihici, asupra nevoii pentru
servicii mai bune si mai accesibile, de a ncuraia mediatizarea
modelelor eIiciente de asisten psihiatric . n timp ce proIesionistii
domeniului s n t ii mintale evit adesea mass-media din teama
interpret rilor eronate si simpliIic rilor excesive, demersurile orga-
niza iilor anterior men ionate s-au dovedit a fi ncununate de mult
succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica inIorma ii despre
s n tatea mintal . Rolul mass-mediei n lume este, ns , controversat,
nc , n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate mass-media
continund s Iurnizeze inIorma ii denaturate n sens negativ privind
comportamentul bolnavului psihic. n Romnia, mass-media d de
cele mai multe ori dovad de lips de inIorma ii, de preiudec i si
utilizeaz termeni cu reIerire la suIerin a psihic n sens peiorativ, n
scopul atragerii aten iei prin senza ional. Un miiloc de inIormare n
mas care a maniIestat aproape o Iascina ie pentru psihiatrie si boala
psihic este cinematograIia. Adesea ea a Iost acuzat de accentuarea
imaginii negative att a pacien ilor psihici, ct si a psihiatrilor. n
ultimii 20 de ani, ns , au crescut tendin ele de a prezenta ct mai
autentic si mai complet via a interioar a suIerindului psihic. Multe
lucr ri autobiograIice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o
suIerin psihic (medici, scriitori etc.) si descriu att tr irile din
timpul bolii, ct si eIectele terapiilor, ca si atitudinea proIesionistilor si
atmosIera din institu iile psihiatrice. Toate aceste abord ri diIerite ale
suIerin ei psihice (care este privit din interior) au condus la schimb ri
maiore n organizarea serviciilor si n atitudinea Ia de persoanele cu
probleme de s n tate mintal , pentru c de multe ori aceste scrieri au
relevat Iaptul c si proIesionistii din domeniul s n t ii mintale puteau
s se comporte ntr-o manier discriminatorie si stigmatizant Ia de
colegii cu un istoric de boal psihic .




34
Mituri care fac r u S le confrunt m cu realitatea!
Tulbur rile mintale sunt aoar roaul imagina iei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin si aizabilitate.
Deia pentru multe tulbur ri mintale au Iost descrise anormalit ile de
inIrastructur biologic . A nega realitatea bolilor psihice este ca si cum
ai nega existen a cancerului, motivnd c nu po i vedea celulele
anormale cu ochiul liber.
Tulbur rile mintale pot Ii diagnosticate si tratate nainte de a Ii prea
trziu.
Tulbur rile mintale sunt aeterminate ae sl biciuni ae caracter?
Nu. Aceste tulbur ri au cauze biologice. psihologice si sociale.
S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizoIrenie si n boala
Alzheimer.
Se stie c depresia este asociat cu modiIic ri ale unor substan e chimice
din creier.
Dependen a de alcool, catalogat alt dat drept un viciu decurgnd
dintr-o sl biciune de caracter, este legat att de gene, ct si de Iactori
sociali.
InIluen ele sociale pot contribui semniIicativ la dezvoltarea diverselor
tulbur ri. Indivizii reac ioneaz diIerit la stres. Pierderea unei persoane
dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este
asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie.
S r cia extrem , r zboiul sunt Iactori care inIluen eaz apari ia, durata
si severitatea tulbur rilor mintale.
Trebuie pur si simplu s inchiaem persoanele care au tulbur ri mintale?
Nu. Persoanele cu tulbur ri mintale pot func iona social si nu trebuie izolate.
Ast zi este posibil s trat m persoanele cu tulbur ri mintale n diverse
locuri: acas , n clinici, n sec ii psihiatrice din spitalele generale, n
centre de zi.
Reabilitarea si reinser ia social se poate Iace prin grupuri de spriiin
social, locuri de munc proteiate, locuin e proteiate.
Ca si bolile Iizice, tulbur rile mintale variaz cu severitate, putnd Ii
tranzitorii (cum ar Ii tulburarea acut de stres), periodice (cum ar Ii
tulburarea aIectiv bipolar , caracterizat de episoade de expansivitate,
alternnd cu episoade depresive) sau cronice si progresive (cum ar Ii
schizoIrenia).
Persoanele cu tulbur ri mintale nu suIer doar din cauza bolii lor, ci si
datorit stigmatiz rii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n
societate.
35
x Direc ii n vederea destigmatiz rii bolnavului psihic

Maioritatea persoanelor au n decursul vie ii cel pu in o tulburare a
echilibrului psihic si au nevoie de toleran , spriiin, atitudini corecte
din partea celor din jur. De cele mai multe ori, cnd aud de persoane
cu tulbur ri mintale, reac ia celor din iur este aceea de respingere, ceea
ce accentueaz suIerin a acestora si, n acelasi timp, printr-un eIect tip
.bumerang, are consecin e neIaste n plan social. Aceast atitudine ar
trebui s se schimbe esen ial, iar aceast schimbare poate Ii un
obiectiv esen ial al educa iei pentru s n tate n domeniul s n t ii
mintale. Sensibilizarea popula iei cu privire la acest aspect trebuie s
nceap cu inIormarea corect pentru c ignoran a este un principal
Iactor ce cauzeaz intoleran a Ia de aceste persoane, respingerea lor,
reIuzul de a le accepta, de a le aiuta s se integreze sau reintegreze
social. Implicarea celor din iur este cea mai bun solu ie n rezolvarea
problemelor complexe pe care aceste persoane le au n plan familial,
proIesional si social. Oamenii r mn n cel mai bun caz
indiIeren i, dac nu chiar ostili Ia de necesit ile si diIicult ile celor
cu probleme mintale. Impresia pe care ei si-o creeaz despre aceste
persoane este superIicial si neIondat si aceasta impresie i determin
s recurg la discriminare, s -si maniIeste ostilitatea sau chiar
dispre ul, s -i eticheteze n Iel si chip pe cei care prezint tulbur ri
mintale. Din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu
tulbur ri mintale reIuz consultarea unui medic de Irica de a nu se aIla
despre starea lor, din teama de .ce vor spune ceilal i. AstIel, ei
preIer s suIere dect s apeleze la medici neurologi, la psihiatrii sau
la psihologi de teama c ar putea Ii izola i de Iamilie, de prieteni, de
colegi, de societate, n general. Marginalizarea acestor persoane
datorit ignoran ei si preiudec ilor duce n timp la cresterea
num rului de mboln viri de acest tip si la proliIerarea problemelor de
ordin etic, iuridic si social pe care persoanele cu tulbur ri mintale le
pot crea.

Sunt necesare programe de educa ie a comunit ii care s aib ca
obiective:
n elegerea cauzelor si consecin elor bolii mintale:
36
n elegerea Iaptului c stigmatul asociat problemelor de
s n tate mintal provoac izolarea si discriminarea multor
persoane care se conIrunt cu asemenea probleme, dar n
acelasi timp provoac si probleme sociale:
constientizarea Iaptului c problemele da s n tate mintal sunt
tratabile.
n esen , aceste programe trebuie s sensibilizeze popula ia cu privire
la problemele persoanelor cu tulbur ri mintale, plecnd de la o
inIormare corect despre aceste tulbur ri, I r exager ri, dar si I r
minimalizare.
Dac Iactorii esen iali care contribuie la stigmatizare sunt ignoran a,
teama si ostilitatea, atunci antidoturile sunt inIormarea, securizarea si
o puternic ac iune antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a
politicienilor. Se consider , n general, c pentru ob inerea unui
progres n destigmatizarea bolii psihice si, crearea unei imagini
pozitive mai corecte a acesteia, proIesionistii din domeniul s n t ii
mintale, mpreun cu pacien ii, cu Iamiliile si cu organiza iile
nonguvernamentale de proIil trebuie s lucreze n colaborare strns
cu mass-media. n ultimii ani s-au eIectuat numeroase campanii de
educare n scopul mbun t irii percep iei opiniei publice si al
combaterii stigmatiz rii bolii psihice. De exemplu, n 1992, Colegiul
Regal al Psihiatrilor si al Medicilor Generalisti a lansat Campania
mpotriva Depresiei, al c rei scop era cresterea constientiz rii de c tre
public si proIesionisti a depresiei si a tratamentului s u. Ia nceputul
campaniei, cercet rile au ar tat c publicul nu stia n ce const
depresia. Mul i considerau c boala somatic era mult mai usor de
acceptat si de observat. Maioritatea priveau consilierea ca pe cea mai
eIicient modalitate de tratament si considerau c evenimentele
nepl cute din via , precum decesul, divor ul sau somaiul constituie
principalele cauze. Despre antidepresive nu se stia nimic clar erau
adesea conIundate cu tranchilizantele si considerate ca un pericol de
dependen . Ia Iinalul campaniei, studiul a ar tat c 90 din
popula ia inclus era de acord ca persoanelor care suIer de depresie
s li se acorde mai mult n elegere si simpatie de c tre Iamilie,
prieteni, rude. De asemenea, un num r asem n tor de subiec i a Iost
37
de acord c oricine poate suIeri de o tulburare psihic de-a lungul
vie ii, n timp ce peste ium tate au recunoscut c au o rud apropiat
sau un prieten care a avut depresie. Cercetarea a ar tat, de asemenea,
c percep iile intens negative despre persoanele cu boli psihice grave
sunt asociate cu contacte anterioare cu aceast popula ie si cu
inIorma ii empirice incluznd convingerea asocierii dintre violen si
boala psihic .
n 1996, Asocia ia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire
de exper i provenind din toate rile si care reprezentau grupuri de
pacien i, exper i n s n tate public , sociologi, antropologi si psihiatri,
care au elaborat un program interna ional de amploare antistigm ,
viznd n principal stigma asociat schizoIreniei. Scopul acestui pro-
gram este de a creste nivelul de constientizare si nivelul de cunostin e
privind natura schizoIreniei si op iunile terapeutice, mbun t irea
atitudinii popula iei Ia de cei care au sau au avut schizoIrenie si Ia
de Iamiliile lor si de a genera ac iuni pentru eliminarea discrimin rii si
preiudiciului. Au nceput s se desI soare studii-pilot n Spania,
Canada si Austria, Romnia Iiind si ea implicat n program:
programul este conceput astIel nct s implice autorit ile locale si
na ionale, mass-media, grupuri de voluntari, proIesionisti n s n tatea
mintal si n educa ie si pacien i psihici.

x Strategii de combatere a stigmatiz rii

Cele trei abord ri propuse pentru a combate stigmatizarea sunt:
protestul, educa ia si contactul.

Protestul poate Ii Iolosit, de exemplu, pentru a descuraia media de la
reprezent rile Ialse ale bolii mintale si bolnavilor psihici si de la
perpetuarea stereotipurilor negative sau de a accentua doar
comportamentele discriminatorii.

Programele educa ionale implic diseminarea de date si situa ii reale
si complete despre bolile psihice pentru a Iacilita decizii corecte.
Mesaiele si metodele de educa ie trebuie adaptate att diferitelor
diagnostice psihiatrice, ct si grupurilor int vizate.
38
Contactul cu pacien ii psihici care tr iesc autonom, responsabil si
sunt productivi poate aiuta la combaterea stereotipurilor si atitudinilor
negative. Acest lucru devine eIicient cnd contactul are loc n mediul
natural, de lucru si via al bolnavului si nu n structuri speciale de tip
spital. Calitatea acestor contacte are un impact covrsitor, deoarece
contactele slabe, lipsite de autenticitate sau nereusite pot conduce la
cresterea stigmatiz rii.

Norman Sartorius, Iostul presedinte al Organiza iei Psihiatrice Mondiale
i-a ncuraiat n repetate rnduri pe proIesionistii din domeniul s n t ii
mintale s se implice activ n combaterea stigmatiz rii si discrimin rii.
Un diagnostic de boal psihic poate Ii n sine discriminator si
stigmatizant, devenind o etichet periculoas atunci cnd este Iolosit n
mod inadecvat sau abuziv. EIectele adverse ale medica iei psihotrope,
precum eIectele extrapiramidale induse de neuroleptice pot deveni niste
markeri mult mai puternici ai bolii psihice dect simptomele ini iale ale
bolii. mbun t irea tratamentului si ngriiirii bolnavilor psihici sunt
punctul de reIerin n lupta mpotriva stigmatiz rii si discrimin rii.

n concluzie, stigmatizarea este un proces social de etichetare, discri-
minare si excludere. Teorii variate ncearc s explice motivele sociale
ale stigmatiz rii, Iie prin istoricul evolu iei, Iie prin interesul crescnd
pentru genetic . Programele mpotriva stigmatiz rii trebuie structurate
innd cont de multiplele Ia ete ale stigmatiz rii.













39

4. STRESUL
SI S N TATEA MINTAL



Stresul este o parte Iireasc a vie ii, ntr-o deIini ie minimalist stresul
Iiind modalitatea n care corpul nostru r spunde solicit rilor din via a
noastr . Cteodat se ntmpl ca r spunsurile noastre s Iie exagerate,
genernd st ri anxioase, boli psiho-somatice, disconIort, iritabilitate,
sindrom de burn-out si alte complica ii mintale si Iizice. Acest lucru
nu trebuie s conduc ns la ideea c stresul trebuie eliminat. Trebuie
doar s nv m s -l gestion m eIicient. Biologul Hans Selye, cel care
a consacrat termenul de stres, aIirma: .Ar Ii iluzoriu s ne nchipuim
c am putea evita stresul de-a lungul ntregii noastre vie i: tot ce ne
r mne de I cut este s cunoastem Ielul n care putem reduce la
minimum eIectele lui v t m toare, deoarece numeroase boli sunt
datorate n mare m sur erorilor r spunsurilor adaptative la stres, mai
curnd dect microbilor sau altor agen i externi.

Exist un nivel optim de stres EUSTRESUI care conduce la:
Un nivel crescut de motiva ie
Sentimentul de toniIiere si mobilizare
Un nivel ridicat de energie
Culegerea si procesarea mai rapid a inIorma iilor
Iuarea unor decizii s n toase
Ac iuni eIiciente si cresterea productivit ii personale
40










x Definirea conceptului de stres

Termenul de stres (stress cuvnt de origine englez 1) ncordare,
presiune, ap sare, povar , 2) Iig. tensiune, constrngere, solicitare,
eIort, 3) Iig. accentuare, relieIare etc.) se reIer n general la situa ia n
care, sub ac iunea unui Iactor de natur divers (Iizic, chimic, biologic,
psihic etc.) echilibrul organismului este amenin at: limitele resurselor
adaptative sunt dep site. Conceptul de stres, introdus de Selye H.
indica ini ial o ac iune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra
organismului, care determin o reac ie de adaptare nespeciIic a
organismului Ia de agresiunea care-i amenin integritatea.
Exist numeroase deIini ii ale stresului, dintre care le amintim pe
urm toarele:
MC. GARTH
Stresul apare cnd se produce un dezechilibru marcat
intre solicit rile meaiului si capacit ile ae r spuns ale
organismului.
1. DELAY
Stare ae tensiune acut a organismului obligat s -si
mobilizeze capacit ile ae ap rare. pentru a face fa
unei situa ii amenin toare.
R. GUILLEMIN
Stare traaus printr-un sindrom specific, corespunznd
tuturor schimb rilor nespecifice inause astfel intr-un
sistem biologic.
P. FRAISSE
Totalitatea conflictelor personale sau sociale ale inai-
viaului care nu isi g sesc solu ia.
M. GOLU
O stare ae tensiune. incoraare si aisconfort cauzat ae
afecte negative. ae frustrare. ae reprimare a unor
trebuin e sau aspira ii. ae imposibilitatea rezolv rii unor
probleme.
eustres
distres
performan
crestere
restaurare
deteriorare
boal
moarte
STRES
41
Stresul psihic este rezultatul ac iunii unor Iactori sau condi ii stresante
care ac ioneaz predominant asupra psihicului uman, n principal prin
semniIica ia pe care o au pentru persoan .

Se observ cu usurin c aceste deIini ii ale stresului sunt doar cele
ale DISTRESUIUI stresul negativ. Ia aceste deIini ii trebuie I cute
urm toarele preciz ri (Mc Garth):

1. Solicit rile pot produce stresul psihic numai dac individul
anticipeaz Iaptul c nu va Ii capabil s le Iac Ia sau c nu
le va putea satisIace cererile I r a pune n pericol alte scopuri
pe care le urm reste.
2. Dezechilibrul ntre cerin e si capacitatea de a le r spunde
adecvat provoac stresul psihic numai dac urm rile esecului
prezint importan pentru subiect: n cazul n care subiectul
nu-si d seama de consecin ele inadapt rii sau acestea nu-l
aIecteaz , el nu tr ieste sentimentul amenin rii si nu este
stresat psihic.
3. Anticipnd consecin ele, individul si poate modiIica starea de
stres Iie prin evitarea solicit rilor, Iie prin ndeplinirea
acestora la .un pre tolerabil, Iie schimbndu-si optica asupra
solicit rilor (minimalizndu-le) sau asupra posibilit ilor
proprii (reevalundu-le) sau asupra consecin elor.
4. Nu numai suprasolicit rile cantitative sau calitative pot
determina stres psihic. Se vorbeste si despre STRESUI DE
SUBSOIICITARE prin monotonie, rutin , lips de stimulare si
inIorma ie care mpiedic individul s -si maniIeste toate
posibilit ile sale, s -si mobilizeze si s -si Ioloseasc resur-
sele. Reducerea solicit rilor sau limitarea posibilit ilor de
expresie devin, pentru unele persoane, la Iel de stresante ca
supranc rcarea cu sarcini, pentru altele.
5. Alt situa ie care poate determina stresul psihic este ambi-
guitatea stimulilor din cauza lipsei de inIorma ii sau a unor
inIorma ii neclare sau contradictorii. n aceste situa ii, indi-
vidul, desi este capabil s r spund , nu-si d seama ce anume
i se cere.
42
6. Alteori, conIlictul rezult din obligativitatea persoanei de a da
n acelasi timp dou r spunsuri incompatibile sau de a proceda
ntr-un mod care vine n opozi ie cu propria convingere.
7. Alte surse de stres sunt imposibilitatea de amna r spunsul la
solicit ri sau restrngerea posibilit ilor de a r spunde la acestea.

x Clasificarea stresului

n ncercarea de a clasifica sursele de stres, tipurile de solicit ri
stresogene, Lucian Alexandrescu (2000) stabileste o clasiIicare a stre-
sului realizat n Iunc ie de urm toarele criterii: magnitudinea absolut
sau relativ a stresului: raportul cu etapa de via a subiectului, nuan ele
de expectabilitate-neexpectabilitate si controlabilitate-necontrolabilitate:
r spndirea general a stresorilor si eIectul lor asupra omului .obisnuit.
ClasiIicarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst si n
coniunc ie cu orice sistem de clasiIicare al bolilor psihice. Ea con ine
opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A Stresul excep ional sau catastroIic se reIer la
stresuri masive, acute, de regul neasteptate, evenimente iesite din
comun, din cotidian, deloc sau pu in inIluen abile de c tre subiect si
care aIecteaz practic pe oricine ntr-o mare m sur . Acest tip de stres
include dezastre si calamit i naturale, dezastre si catastroIe (r zboaie,
polu ri, bombardamente): accidente colective: stresul catastroIic indi-
vidual: violen a nesexual sau sexual , tortura. Din punct de vedere
clinic (Predescu si Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul
catastroIic include reac ii psihotice imediate (de soc si nesoc), reac ii
mai ndep rtate de tip depresiv si, n mod aproape speciIic, sechele la
distan , de tipul tulbur rii de stres posttraumatic.
Grupa B Stresurile vie ii include stresuri concordante sau
necontradictorii cu etapa eriksonian de via , cu intensitate moderat
medie sau mare, care aIecteaz practic pe oricine, dar ntr-o m sur
variabil . Include sase sub-grupe de:
1) stresuri scurte pierderi reale (cunostin e, rude), pierderi
simbolice:
2) stresuri legate de boala tranzitorie:
3) stresuri cu post-eIecte prelungite pierderi reale (partener
marital, copil), pierderi materiale maiore:
43
4) stresuri cu ac iune prelungit -suprasolicit ri lungi, boala
cronic , conIlicte cronice:
5) st ri stresante stresul existen ei ca handicap sau ca sechelar
grav: stresul existen ei n condi ii precare Iinanciare si/sau
de mediu:
6) stresuri legate de schimb ri maiore de statut, mediu, con-
di ie de via .
Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvolt ri
patologice ale personalit ii.
Grupa C Stresuri care decurg din desI surarea neobisnuit a
unor acte de via obisnuite.
Grupa D Stresul necazurilor si al solicit rilor cotidiene. Spe-
ciIice sau nu grupului de apartenen , aceste stresuri induc, cel mult,
maniIest ri tranzitorii sau Iragmentare. Au un posibil rol pentru deter-
minarea rezisten ei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea
produc o anumit Irustrare.
Grupa E Stresul endemic stresul general si impersonal
constituit de vestile proaste ale zilei sau perioadei: inIla ie, somai.
Grupa E
1
Stresurile speciale condi ionate de expuneri parti-
culare. Include stresul unor proIesii sau ocupa ii cunoscute ca stresante,
si al altor proIesii ce implic risc individual.
Grupa E
2
Stresurile condi ionate de vulnerabilit i individuale
particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistent : stresul
determinat de anxietatea Iobic , stresul Ienomenelor compul-
sive si cel consecutiv tulbur rii de control al impulsurilor:
stresul resim it de pacien ii cu schizoIrenie, cu epilepsie:
b. stresul consecin elor unor acte psihotice (amintiri cre-
pusculare, conIuzie, comportament delirant-halucinator n
psihoze maiore):
c. stresul amintirilor, determinat de retr irea sau evocarea
unor situa ii stresante anterioare:
d. stresul s rb torilor ce eviden iaz subiectului singur tatea
ori inadecvarea vie ii pe care o duce:
e. stresul determinat sau Iacilitat de prezen a unei patologii
somatice care modiIic vulnerabilitatea.
44
Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca
atare, prin vulnerabilit i si/sau expuneri particulare.
Grupa G Stresul experimental nu are, de regul , urm ri
patologice durabile. El se reIer la diIerite proceduri de laborator care
induc, la voluntari, stresuri scurte si strict limitate ca intensitate si
gam de con inuturi.
Grupa H Stresul situa iilor extremale este stresul expe-
rimental sau natural indus n leg tur cu existen a sau preg tirea
pentru existen n medii intens neIavorabile vie ii omului.

n 1994, Richard H. Rahe si Thomas Holmes au propus o list a
primilor 10 stresori prin evenimente de via , ierarhizndu-i dup cum
urmeaz :

1 Decesul so iei sau so ului
2 Divor
3 Decesul unui membru apropiat al Iamiliei
4 Separare marital
5 R nire sau boal personal sever
6 Pierderea serviciului
7 Condamnare la deten ie
8 Decesul unui prieten apropiat
9 Sarcina
10 Schimbarea proIesiei-reajustare n afaceri

O alt ncercare de sintetizare a evenimentelor de via care pot
constitui stresori este cea I cut de acad. proI. Mircea L z rescu, n
2002, care delimiteaz urm toarele situa ii:

Psihotrauma Eveniment secven ial care impresioneaz intens
persoana
Schimb ri existen iale
semnificative
Schimbare care necesit un eIort readaptativ (res-
ponsabilit i, eIorturi, noi re ele de comunicare)
Esecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este
angaiat
Frustrarea NesatisIacerea unor dorin e, pulsiuni, nevoi sau
preten ii legitime (circumstan ial , prelungit sau
cronic )
45
Conflictul
interpersonal
trenant
Stare de tensiune si conIlict constant cu persoane
angrenate n structuri sociale bine definite (familie,
colegi de munc sau de locuin )
Epuizarea prin
suprasolicitare
Program de munc excesiv, n special dac nu e
urmat de satisIac ii (poate Ii provocat de un stil
particular de via )
Lipsa de perspectiv
vital
Situa ii neIavorabile din care subiectul nu are nici
o perspectiv de a iesi
Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinov iei
(poate Ii constient sau preconstient)
Crizele existen iale
sau de constiin
Perioadele critice se reIer la personogenez si
ciclurile vie ii: apar n perioadele de bilan individual
nv rile patologice Mai Irecvente n copil rie, dar posibile pe tot
parcursul vie ii

Consider m de interes si urm toarea clasiIicare dup Stora 1ean
Benjamin. 1996:

Stresul la locul
de munc
Surse legate de mediul de lucru
Surse legate de munca ntr-un post determinat
Surse legate de supranc rcare
Surse legate de deIicien ele n munc
Surse legate de pericolul Iizic
Surse legate de insatisIac ia muncii
Stresul si
organizarea
muncii
Ambiguitatea rolului
Exercitarea responsabilit ii
Responsabilitatea Ia de via a altora
Stresul rela ional
Stresul legat de etapele carierei
Frustr rile induse de statutul proIesional
Grupurile proIesionale
Surse legate de
via a cotidian
Via a de Iamilie
DiIicult ile Iamiliale
ConIlictul obliga ii Iamiliale/obliga ii proIesionale
Mobilitatea proIesional si interna ional
Surse legate de
schimb rile
mediului social
Absen a si dezintegrarea structurilor sociale
Decultura ia
Urbanizarea /inIormatizarea societ ii
46
x Ao iuni despre fiziopatologia stresului
Hans Selye a descris sindromul general de adaptare, care constituie
suma tuturor reac iilor sistemice nespeciIice ale corpului ce urmeaz
dup un stres prelungit. Axul hipotalamo-hipoIizo-suprarenal este
aIectat de secre ia prelungit de cortizol, provocnd leziuni structurale
n diferite organe. George Engel a aIirmat c , n starea de stres, toate
mecanismele de neuroreglare suIer modiIic ri Iunc ionale care deprim
mecanismele homeostatice (de echilibru) ale corpului, determinnd o
vulnerabilitate a acestuia la inIec ii si alte tulbur ri.
C ile neuroIiziologice care mediaz reac iile de stres includ: cortexul
cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, glanda suprarenal si sistemul
nervos simpatic si parasimpatic.

R spunsurile Iunc ionale la stres sunt succint prezentate mai ios:
R spunsuri ale neurotransmi torilor:
Cresterea sintezei cerebrale de noradrenalin
Cresterea turnoveru-lui serotoninei, care poate s rezulte, n
cele din urm , n deple ia de serotonin
Cresterea transmisiei dopaminergice
47
R spunsuri endocrine:
Hormonul adrenocorticotrop (secretat de hipoIiz ) creste,
stimulnd glanda suprarenal s secrete mai mult cortizol
Descresterea testosteronului n stresul prelungit
Descresterea hormonului tiroidian
R spunsuri imunitare:
Activitate imunitar care apare prin eliberarea de Iactori
imunitari hormonali (citokine) n stresul acut
Sc derea num rului si activit ii celulelor albe natural killer
n stresul cronic.
n consecin , stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o parti-
cipare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale
psyche si soma.


48
x Diagnosticarea stresului

Cnd se suspecteaz c boala unui pacient este legat de stres, se va
Iace un istoric complet si atent, care, n mod natural, va include stresorii
din via a pacientului (probleme Iamiliale sau de serviciu, alte boli etc.).
De asemenea, evaluarea de c tre psiholog a personalit ii individului va
trebui I cut pentru a-i evalua resursele de adaptare si paternurile de
r spuns emo ional. Exist un num r generos de inventare de perso-
nalitate si teste psihologice care pot Ii Iolosite pentru a diagnostica
cantitatea de stres la care pacientul este expus si strategiile de ap rare pe
care acesta le Ioloseste pentru a nIrunta/gestiona acest stres. Medicii
vor trebui s Iac un diagnostic diIeren ial ntre tulbur rile de adaptare,
tulbur rile anxioase sau de depresie si, de asemenea, s ia n calcul
bolile somatice care sunt bolile tiroidiene, pancreatice etc. care se pot
maniIesta cu simptome psihice.

x 1ratamentul stresului

Managementul stresului nva individul strategii de adaptare la stres,
de gestionare eIicient a acestuia prin:
Reducerea condi iilor stresante din mediu
Tehnici de dezvoltare a toleran ei la stres
Men inerea unei imagini de sine pozitive
Men inerea echilibrului emo ional
Dezvoltarea unor rela ii satisI c toare cu cei din iur
Cercet rile recente, I cute pentru a n elege multiplele si complexele
interac iuni ntre mintea uman si corp, au condus la dezvoltarea unei
game largi de abord ri a bolilor legate de stres. O prezentare succint
a acestor abord ri cuprinde:
Medicamente. Medicamente pentru controlul tensiunii arte-
riale sau altor simptome somatice ale stresului. Sunt Iolosite
anxioliticele si antidepresivele.
Programe de management al stresului. Individuale sau de
grup, ele implic de obicei analiza stresorilor din via a indi-
vidului. Adesea, se concentreaz asupra stresorilor de la locul
de munc .
49
Tehnici comportamentale. Aceste strategii cuprind tehnici
de relaxare, exerci ii de respira ie si programe de exerci ii
Iizice, incluznd plimb rile. Terapia prin relaxare urm reste
s reduc reactivitatea emo ional si r spunsul Iiziologic la
emo ii. Se Ioloseste relaxarea progresiv , tehnici de relaxare
prin imagerie mental (subiectul este pus s -si imagineze o
situa ie, un loc I r griii si stres, unde se simte conIortant si n
siguran ), tehnici de medita ie, training autogen.
Masajul. Masaiul terapeutic amelioreaz simptomele induse de
stres prin nv area relax rii progresive a grupurilor musculare
din spate, bra e, gt, picioare.
Medita ia si practicile religioase sau spirituale
Managementul timpului. Prin stabilirea de obiective de
scurt durat (zilnice) si de lung durat (anuale), alc tuirea
unor liste cu lucruri de I cut to do list, pe care individul
este aiutat s le urm reasc prioritar, aiutarea lui n estimarea
timpului necesar desI sur rii unei activit i etc.
Terapii alternative. Cuprind sedin e de yoga, tai-chi, aikido,
terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente
bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctur ,
homeoterapie, Iitoterapie etc.
Terapie cognitiv . Poate cea mai eIicient metod de
reducere/gestionare a stresului, aceast abordare aiut pacientul
s reinterpreteze stresorii din via a lui n asa Iel nct s poat
modiIica Ielul n care corpul s u reac ioneaz la stres. Aceast
abordare pleac de premisa c individul are multiple dis-
torsiuni de gndire, gnduri ira ionale care induc si men in
stresul. Clientul este ncuraiat s testeze, al turi de terapeut,
aceste Ialse ipoteze, adunnd contraexemple Ia de gndurile
ira ionale ini iale testarea ipotezelor. Principalele distorsiuni
cognitive includ:
1. Gndirea emo ional
2. Suprageneralizarea
3. Gndirea catastroIic
4. Citirea gndurilor
5. Concentrarea pe aspectele negative ale unei situa ii etc.
50
x Prognosticul si preven ia stresului

Prognosticul recuper rii dintr-o boal determinat de stres este legat
de o varietate de Iactori din via a individului, mul i dintre acestia Iiind
determina i genetic (ras , sex, antecedente Iamiliale) sau Iactori
nelega i de controlul individului (aspecte economice, stereotipii cul-
turale, preiudec i sociale etc.). Chiar n acest context, este posibil ca
indivizii s nve e noi modalit i de r spuns la stres, schimbndu-si
astIel modalitatea de reac ie. Abilitatea unei persoane de a r mne
s n toas n situa ii stresante mai este numit rezisten a la stres.
Persoanele cu rezisten crescut la stres au tr s turi de personalitate
care le nt resc capacitatea de coping. Aceste tr s turi includ si ncre-
derea n importan a lucrurilor pe care le Iac, credin a c au putere s
inIluen eze lucrurile si evenimentele, o viziune asupra schimb rilor
din via ca Iiind oportunit i si nu amenin ri.
Ideea de a preveni n totalitate stresul este pe ct de imposibil , pe att
de nedorit , deoarece stresul r mne un stimul important n cresterea si
dezvoltarea uman , n creativitatea acestuia. Strategiile de prevenire a
stresului variaz mult de la persoan la persoan , depinznd de num rul
si natura stresorilor din via a individului si de capacitatea sa de control
asupra acestora. Totusi, o combina ie de modiIic ri comportamentale si
cognitive Iunc ioneaz bine pentru maioritatea indivizilor, cea mai bun
metod de preven ie Iiind un model parental pozitiv de comportamente
si atitudini. O existen bogat n interese si preocup ri nu l Iereste pe
individ de tr irea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le
dep seasc n condi iile unor eIecte patologice secundare minime.











51

5. ADAPTARE. COPIAC. REZILIEN



Adaptare/coping

n 1937 Hans Selye. Iiziopatolog canadian, laureat al premiului Nobel,
introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general ,
deIinindu-l ca un ansamblu de reac ii prin care organismul r spunde la o
ac iune agresiv stres. Pornind de la acest concept, organismul uman
se aIl ntr-o rela ie simultan si reciproc cu mediul exterior. Adaptarea,
rezultanta acestei rela ii, depinde de amndoi Iactorii participan i,
Iiecare devenind un determinant si un produs al rela iei. Termenul de
.adaptare a Iost preluat si de psihiatrie, care a dezvoltat n context o
adev rat patologie legat att de adaptare, ct si de stres.

Conceptul de adaptare a I cut posibil pentru cercet tori si practicieni s
vorbeasc de capacit i, mai mult dect de incapacit i, de realizare
dect de esec, despre s n tate dect despre starea de boal . Termenul
din limba englez coping (adaptare) a face fa unei situa ii, si
aIl originea n vechiul grecesc kolaphos, care nseamn .a lovi. Ia
nceput, acesta nsemna a se ntlni, a se ciocni de, a se lovi de.
Azi, n elesurile ini iale au evoluat ntr-o deIini ie care implic sensul
primar, dar la care se adaug noi conota ii (.Dic ionarul Webster
1979 deIineste copingul ca .a lupta cu succes, a face tot posibilul sau
n termeni echivalen i a fi mai mult dect.)
52
x Cum definim adaptarea?
Sensurile atribuite adapt rii de c tre principalii autori anglo-saxoni care
au acreditat si dezvoltat conceptul de coping cuprind:
Coly, 1973
Comportamentul adaptativ este calea constient si inconstient
Iolosit de oameni pentru a se acomoda la cerin ele mediului
nconiur tor, I r s le schimbe scopurile si obiectivele.
Mc.Gath, 1970
Adaptarea este o unitate de acoperire si un pattern clar de
comportament prin care organismul poate preveni activ,
usura sau r spunde la circumstan ele care induc stresul.
Murphy, 1962
Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai
fost ntlnit: ntlnirea unei situa ii inedite, unui obstacol sau
unui conIlict. Adaptarea include elementul miiloc-scop n
procesul activit ii.
Lipowski, 1970
Adaptarea reprezint toate activit ile cognitive si motorii
pe care o persoan suIerind le Ioloseste pentru a-si men ine
Iunc ionalitatea Iizic , integritatea psihic , pentru a-si
redobndi echilibrul Iunc ional si a compensa la limita
posibilului pierderile ireversibile.
Pearlin si
Schooler, 1978
Adaptarea se reIer la orice r spuns sau la orice provocare
extern care serveste la prevenirea, evitarea sau controlul
perturb rilor emo ionale.
Lazarus si
Launier. 1978
Adaptarea este eIortul, mpreun cu ac iunea orientat si
ac iunea psihic , de a conduce (tolera, reduce, minimaliza)
cerin ele interne si externe si conIlictele care apar odat cu
aceste cerin e si care scad sau epuizeaz resursele persoanei.
Folkman si
Lazarus, 1980
Adaptarea este deIinit ca un eIort cognitiv si comportamental
I cut pentru a st pni, tolera sau reduce cerin ele interne si
externe, si conIlictele care apar odat cu aceste cerin e.
Haan, 1982
Adaptarea este ncercarea de a nvinge diIicult ile. Este o
ciocnire la care oamenii odat aiunsi Iolosesc resursele
interne si externe pentru a reusi s echilibreze impactul
produs de diIicult i.
Folkman si
Lazarus, 1984
Adaptarea este o permanent schimbare a eIorturilor cognitive
si comportamentale care organizeaz speciIic cerin ele
interne, pentru a administra cererile externe si/sau interne,
pentru a preveni sc derea sau epuizarea resurselor persoanei.
Matheny,
Aycock,
Curlette si
Cannella, 1986
Adaptarea reprezint orice eIort s n tos sau nes n tos,
constient sau inconstient de a preveni, elimina sau sc dea
stresorii sau de suporta eIectele lor cu ct mai pu ine daune.
53
Aceste deIini ii subliniaz cteva elemente cheie:
Iolosirea resurselor:
gndire si/sau comportament activ:
reducerea nevoilor interne si/sau externe prin g sirea de solu ii
si rezolvarea eIicient a problemelor:
varia iile n ceea ce priveste scopul sau inta adapt rii.
Adaptarea este promovarea cresterii si dezvolt rii umane prin utilizarea
activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, st pnirea
si prevenirea stresului generat de condi ii externe/interne. Adaptarea are
Iunc ii importante n capacitatea organismului de a se autoproteia.
Abilit ile si capacit ile indivizilor ioac un rol important n rezolvarea
cu succes a problemelor, conIlictelor si celorlalte nevoi cu care se
conIrunt organismul. Adaptarea este baza pentru supravie uirea si
evolu ia individului si a grupului. Ea nsumeaz ansamblul reac iilor
prin care un individ si aiusteaz structura sau comportamentul, pentru a
putea ,r spunae armonios conai iilor unui meaiu aeterminat sau unor
experien e noi (Sutter).
Procesul de adaptare este, n cazul fiin ei umane, biunivoc, avnd si o
Iunc ie de transIormare si adecvare a mediului aIlat n dinamic , n
raport cu necesit ile si posibilit ile individului. Adaptarea uman nu
este deci pasiv , ci dinamic si creatoare. Complexitatea antroposIerei
necesit un permanent eIort, realizat prin procesele adaptative de
integrare si reglare, care Iac posibil utilizarea optim a rezervelor
Iunc ionale, precum si reIacerea acestora n perioadele n care solici-
tarea nceteaz . n acest Iel, este men inut homeostazia organismului,
precum si Iiabilitatea lui n Iunc ionare.
Adaptarea este strns rela ionat cu promovarea st rii de s n tate si cu
prevenirea tulbur rilor (bolilor). n acord cu Pearlin si Schooler (1978),
adaptarea ne proteieaz prin:
1. eliminarea sau modiIicarea condi iilor care creeaz probleme:
2. perceperea controlului semniIica iei tr irilor ntr-o manier
prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic:
3. p strarea consecin elor emo ionale ale problemelor n limite
controlabile.
54
Aceste Iunc ii preIigureaz baze comportamentale pentru tratarea si
prevenirea tulbur rilor si pentru promovarea s n t ii.
Adaptarea presupune, de regul , un eIort adaptativ, care, de cele mai
multe ori, ia Iorma unor ac iuni mintale si motorii, mai mult sau mai
pu in evidente n exterior. Dar sunt destule situa ii cnd eIortul adaptativ
nu presupune declansarea, men inerea sau modiIicarea unor scheme
comportamentale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori,
blocarea la timp a unei simple reac ii sau a unei opera ii complexe este
de o importan Iundamental pentru ns si existen a Iizic a persoanei.

x Clasificarea copingului

Comportamentele de adaptare / copingul pot Ii mp r ite n patru
dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutnd direct ac iunea, tratnd despre stresori sau
evitnd stresorii)
2. cognitiv-emo ional (controlnd stresorii angaia i n activitatea
cognitiv sau innd de sIera emo ional , catarsisul si expresia)
3. controlul (men innd n aparen controlul personal asupra
stresorilor)
4. ac iunea psihologic /ac iunea social (sIera autorealiz rii sau
suportul social).
AltIel prezentat, tipurile de coping pot Ii clasiIicate conIorm schemei
de mai ios:












Centrat pe
problem
De evitare
Strategii
pasive

Centrat pe
emo ie
vigilent
De nfruntare
Strategii
active

COPING
55
Grupe
de coping
Rol n procesul
adaptativ
Proces
adaptativ
Al i factori
implica i
Rezolvarea de probleme
-strategizarea
-ac iunea instrumental
-planiIicarea
Aiustarea
ac iunii pentru
a Ii eIicient
Priveste si nva
PerIec iune/m iestrie
Randament
C utarea inIorma iei
-citire
-observa ie
-ntrebndu-i pe ceilal i
Descoperirea
neprev zutului
Curiozitate
Interes
Neaiutorarea
-conIuzia
-obstacole cognitive
-epuizare mental
Descoperirea
limitelor
ac iunii
Vin
Neaiutorare
Fuga
-evitarea cognitiv
-comportamente de
evitare
-negare
-interpretarea dorin elor
drept realitate
Fuga c tre un
mediu care oIer
siguran
Coordonarea
ac iunilor si a
neprev zutul
ui din mediu
Indep rtare/renun are
Fug /reIugiu
Fric
ncrederea n Ior ele
proprii
-echilibru emo ional
-echilibru
comportamental
-expresivitate
emo ional
Proteiarea
rela iilor
sociale
existente
Interes/ndrumare
SatisIac ie
C utarea suportului
-c utarea
interrela ion rii
-c utarea conIortului
-suport spiritual
Folosirea
resurselor
sociale
existente
C utarea proximit ii
celorlal i
Tniire
Alte alian e
Delegarea
-c utarea aiutorului n
mod non-adaptativ
-se plnge, si plnge
de mil
G sirea
limitelor
resurselor
Rusine
Mil de sine
Izolarea
-retragere social
-ascundere
-evitarea celorlal i
Retragere
dintr-un context
considerat
non-suportiv
Coordonarea
suportului si
a resurselor
sociale
existente
Triste e
nghe are
56
Grupe
de coping
Rol n procesul
adaptativ
Proces
adaptativ
Al i factori
implica i
Acomodarea/obisnuin a
-distragerea aten iei
-restructurare cognitiv
-minimizarea
-acceptarea
Aiustarea
Ilexibil a
preIerin elor
la op iuni
Control secundar
alegere
Negocierea
-persuasiune
-stabilirea priorit ilor
G sirea de noi
op iuni
Compromis
Submisivitate
-ruminare
-perseveren rigid
-gnduri care distrag
aten ia/intruzive
Renun area
la preIerin e
Dezgust
Perseveren rigid
Opozi ie
-nvinov irea celorlal i
-proiec ie
-agresivitate
ndep rtarea
constrngerilor
Coordonarea
preIerin elor
si a op iunilor
existente
Iupt
Furie
SIidare

Despre conceptul de rezilien

Desi leg tura dintre stres si boal a Iost atent documentat , nu toate
persoanele expuse la situa ii stresogene se mboln vesc sau .se streseaz .
n mod Iiresc, aten ia cercet torilor s-a ndreptat c tre semniIica ia
psihologic a evenimentului stresogen pentru individ. Cercet rile au
ar tat c , anumite caracteristici, precum rezilien a psihologic si stilul
de coping, au un impact deIinitoriu asupra experien ei stresului si bolii
induse de stres asupra persoanei.

x Ce este rezilien a?

n primul rnd, este un termen pentru a explica rezisten a materialelor
la socuri, primele publica ii care con in acest termen datnd din anii
1939-1945. Rezilien a (sau rezisten a la soc) reprezint capacitatea
unui material de a absorbi o anumit cantitate de energie nainte de a
se rupe, atunci cnd este lovit brusc de un corp solid. Rezilien a se
determin cu un aparat numit pendul de rezilien , pe epruvete prisma-
tice, cu sectiunea p trat sau circular , prev zute cu o crest tur .
57
Rezilien a se determin la materialele din care se Iac piese si scule
supuse la socuri (loviri) n timpul utiliz rii: ro i din ate, matri e etc.
No iunea a Iost preluat de numeroase domenii: botanic , etologie,
economie etc., termenul definind, n sens larg, capacitatea de rezista la
socuri, dezechilibre, dar si de psihologie, unde se vorbeste despre
rezilien a psihologic .
Rezilien a psihologic se reIer la capacitatea individului de a suporta
stresori I r a maniIesta disIunc ii psihologice, boli psihice sau
dispozi ie negativ persistent capacitatea persoanei de a evita
psihopatologia n ciuda diIeritelor circumstan e diIicile. Stresorii
psihologici sau factorii de risc pot Ii acu i sau cronici (exemplu,
moartea cuiva drag, boal cronic , abuz emo ional sau Iizic, somai sau
violen ). Procesul central n cl direa rezilien ei const n dezvoltarea
aptitudinilor de coping. Modelul de baz al acestui proces este
reprezentat de schema: stresorul A (sau sursa poten ial de stres)
determin o reprezentare cognitiv cu determinarea deciziei dac A
semniIic un eveniment care poate Ii rapid gestionat sau reprezint o
surs de stres, deoarece poate dep si posibilit ile de coping ale
persoanei. Dac stresorul este considerat periculos, r spunsurile de
coping sunt puse n miscare. Rezilien a presupune si o constela ie de
tr s turi de personalitate care servesc ca resurse de rezisten atunci
cnd ntlnim situa ii stresogene. Ea cuprinde trei elemente de baz :
provocarea perceperea schimb rii ca normale si naturale si,
deopotriv , ca oportunitate pentru dezvoltarea personal :
implicare presupune perceperea semniIica iei, g sirea de
sens n ac iunile ntreprinse si dorin a de participare activ :
control presupune credin a c ac iunile noastre pot avea un
impact semniIicativ asupra circumstan elor existen ei.
Unul dintre pionierii etologiei Iranceze, Boris Cyrulnik are ca
principal preocupare conceptul de rezilien capacitatea de a putea
dep si traumatismele psihice si r nile emo ionale cele mai grave
boal , doliu, viol, tortur , atentat, deportare sau r zboi. Pe baza
numeroaselor cazuri analizate n cabinetul s u de psihoterapie sau
observate n timpul misiunilor sale n str in tate, Cyrulnik sus ine c
oamenii au capacitatea de a dep si situa iile cele mai teribile datorit
58
anumitor abilit i deprinse n copil rie, care i aiut s treac peste
experien ele traumatizante. Cyrulnik este preocupat n mod deosebit
de situa ia copiilor str zii. El a declarat c s-a interesat de acesti copii
ai str zii, pentru a-i examina si a vedea exact cum pot dep si situa ia
n care se aIl prin evaluarea resurselor interne. Potrivit proI.dr. Boris
Cyrulnik, dep sirea unei situa ii traumatice depinde de istoria per-
sonal a Iiec ruia.

n opinia sa, cel mai bun loc de iesire si de exprimare a acestor copii,
care nu totdeauna sunt ap i s si dezv luie sentimentele, este chiar
strada n care ei stau. Specialistul trebuie s mearg n strad si acolo
s discute cu copilul si s -l evalueze. n cadrul acestei evalu ri si
ncerc ri de a vedea cum pot Ii aiutate persoanele care au suIerit
diIerite traumatisme, un rol important l are aIec iunea, care este mai
important dect hrana. Specialistul Irancez a men ionat c , din
p cate, exist o prevalen a materialului n deIicitul aIectivului si sunt
Ioarte mul i rezilien i din cauza lipsei de aIectivitate. Exist o
negliien aIectiv n zilele noastre, chiar din partea p rin ilor, care
sunt Ioarte ocupa i n a cstiga bani, la serviciu, si atunci copiii se
mul umesc cu mesaiele pe care le primesc pe Irigider, iar lumea lor se
reduce la computer, eventual ioac si Ioarte, Ioarte pu in aIec iune, a
explicat Cyrulnik. Chiar si n cazul Iamiliilor bogate, a continuat el,
exist aceast lips de aIec iune, din cauza Iaptului c cei mai mul i si
cresc copiii Iie cu o bon , Iie cu altcineva care s -i ngriieasc si i
lipsesc de aIec iunea p rinteasc . De cele mai multe ori, acesti copii
devin obezi, iar negliien a aIectiv nu se vede imediat, ci mai trziu, a
mai spus Boris Cyrulnik.
Exist numerosi termeni n literatura psihologic despre rezilien ,
Iolosi i Iie ca sinonime, Iie pentru a descrie caracteristicile acesteia:
Coping adaptativ
Inteligen emo ional (Daniel Goleman)
Rezisten
Optimism nv at (Martin Seligman)
Descoperirea resurselor (Rosenbaum)
Orientare n via
Resurse
59
Stim de sine, Auto-eIicien , ncredere n sine
Personalitate auto-vindec toare (Howard Friedman)
Sentimentul coeren ei (Aaron Antonovsky)


x Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut ?

Abilitatea de a-si reveni din orice situa ie stresant
Au o atitudine de tipul .dac vrei, po i!
Tendin a de a privi problemele noi ca pe oportunit i
Abilitatea de .a se ine tare n situa ii diIicile
Capacitatea de a vedea micile Ierestre de oportunitate si de a
proIita la maxim de ele
S aib un sistem constant si s n tos de valori
Au o larg re ea de suport social
Au capacitatea de a gestiona competent diIerite tipuri de situa ii
Au o zon larg de conIort
Capacitatea de a se recupera dup situa ii traumatice


















60

6. REPERE DE MEDICIN
PSIHOSOMATIC



Psihosomatica nu este o disciplin medical separat , ci un mod
integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea avnd
o mare importan n paradigma psihosomatic ). Este gresit a consi-
dera c exist boli psihosomatice si boli nepsihosomatice. De Iapt, to i
pacien ii au trup si suIlet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar
traumatismele au impact psihic: resim irea durerii, alterarea calit ii
vie ii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept c exist suIerin e
n care participarea psihic este mai important , de exemplu, n asa-
zisele boli psihosomatice tradi ionale: astmul bronsic, hipertensiunea,
ulcerul gastric si duodenal, rectocolit hemoragic etc., dar aceast
viziune a Iost dep sit n principiu si se recomand ca to i pacien ii s
Iie aborda i prin prisma viziunii psihosomatice. Calitatea vie ii trebuie
s constituie un obiectiv maior n evaluarea pacientului si n stabilirea
unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vie ii trebuie s Iie
parametrul Iinal de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este
suIicient ameliorarea Iizic a unei boli, dac aceast nu duce si la
mbun t irea vie ii pacien ilor.

61
Modelul bio-psiho-social de boal , imaginat de psihiatrul american
George Engel, r mne modelul medicinii psihosomatice si acesta este
considerat superior modelului bio-medical. Nici rolul acestei concep ii
nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dez-
voltarea medicinii experimentale n secolul XX. Se consider , n
prezent, c dezvoltarea medicinii nu trebuie s se Iac n detrimentul
aten iei Ia de via a spiritual a pacien ilor si, de aceea, conIorm
modelului psiho-social trebuie s ne adres m si aspectelor emo ionale,
culturale si sociale ale Iiec rei boli. O importan deosebit trebuie
acordat rela iei dintre emo ie si boal . Emo iile negative, precum
anxietatea sau depresia, sunt binecunoscu i Iactori patogenetici, iar
combaterea lor ar trebui s nu Iie omis din nici un program
terapeutic. Pe de alt parte si incapacitatea de exprimare a emo iei,
alexitimia. reprezint un element patogenetic, deoarece se nso este de
Iocalizarea aten iei spre simptome somatice I r echivalent organic.

Sub aspect tehnic, progresele cele mai importante se datoreaz investi-
ga iilor de imagistic cerebral , incluznd tomograIia cu emisie de
pozitroni si rezonan magnetic cerebral Iunc ional . Viitorul este al
capacit ii de a localiza n creier focarele de excita ie sau inhibi ie
corelate cu anumite emo ii. Comunicarea cu pacientul este ns pri-
mordial n ob inerea de inIorma ii anamnestice utile si n timp redus,
precum si pentru a ob ine contractul de ncredere cu pacientul.
Stabilirea unor bune rela ii cu pacientul implic si stabilirea de limite
care s evite escaladarea rela iei medic-pacient de c tre pacien ii
insisten i.


x De ce ne intereseaz ?

Bolile psihosomatice ne intereseaz pentru c reprezint o problem
maior de s n tate public , simptomele Iunc ionale Iiind printre primele
cauze de incapacitate de munc si incapacitate social si presupun:
Investiga ii in extenso
Spitaliz ri numeroase
Proceduri de diagnostic invazive
62
Tratamente medicale/polipragmazie
Metode recuperatorii costisitoare
Boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli
somatoIorme
Pacien ii sunt pasa i de la un medic la altul / ContratransIer
negativ


x Etiologie

Din punct de vedere etiologic exist mari teorii importante pentru a
explica bolile psihosomatice

1. Teoria specificit ii. Aceast teorie postuleaz existen a unor
stresuri sau tipuri de personalitate speciIice pentru Iiecare boal
psiho-somatic si este exempliIicat n mod tipic de lucr rile a doi
cercet tori:
a. Flanders Dunbar a descris tr s turi de personalitate
speciIice pentru o tulburare psihosomatic (de exemplu,
personalitatea coronarian ). Personalitatea de tip A munceste
mult, este agresiv , iritabil si susceptibil de mboln virea
de inim .
b. Franz Alexander a descris conIlicte inconstiente care
produc anxietate, sunt mediate de sistemul nervos autonom
si au drept rezultat o tulburare speciIic (de exemplu, nevoile
de dependen reprimate contribuie la ulcerul peptic).

2. Factorii de stres nespecifici. Aceast teorie aIirm c orice stres
prelungit poate s cauzeze modiIic ri Iiziologice care apar ntr-o
tulburare somatic . Fiecare persoan are un organ de soc, care este
vulnerabil genetic la stres: unii pacien i sunt reactori cardiaci, al ii
sunt reactori gastrici, iar al ii sunt reactori tegumentari. Persoanele
care sunt cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli
somatice sau psihosomatice.

63
x 1ulbur rile somatoforme. Defini ii si cadru conceptual

Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c tr s tura comun a tulbu-
r rilor somatoIorme este prezen a simptomelor Iizice, care sugereaz o
aIec iune apar innd medicinii interne, dar care nu poate Ii pe deplin
explicat de o situa ie apar innd medicinii generale, de eIectele
directe ale unei substan e sau de alt tulburare mintal (cum ar Ii
atacurile de panic ). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu
sunt sub control voluntar. Tulbur rile somatoIorme diIer si de
simptomele psihice consecutive unei aIec iuni medicale prin aceea c
nu exist nici o situa ie medical care s poat Ii considerat ca pe
deplin responsabil pentru simptomele somatice.


x Crupa 1ulbur ri Somatoforme n DSM-IJ

tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se
reIerea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare
polisimptomatic ce debuteaz naintea vrstei de 30 de ani,
evolueaz mai mul i ani si se caracterizeaz printr-o com-
bina ie de durere si simptome gastro-intestinale, sexuale si
pseudo-neurologice.
tulburarea somatoform nediIeren iat se caracterizeaz
printr-o suIerin Iizic inexplicabil , care dureaz cel pu in
6 luni si se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de
somatizare.
tulbur rile de conversie implic simptome inexplicabile sau
deIicite, care aIecteaz motricitatea voluntar sau Iunc ia
senzorial sau sugereaz o situa ie neurologic sau alte situa ii
de medicin general . Factorii psihologici se apreciaz c sunt
asocia i cu simptomele sau deIicitele.
tulbur rile durerii (tulbur ri somatoIorme de tip algic) sunt
caracterizate prin dureri care Iocalizeaz predominant aten ia
clinic . n plus, Iactorii psihologici sunt aprecia i ca avnd un
rol important n instalarea tulbur rii, severit ii, agrav rii sau
men inerii ei.
64
hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal
grav , bazat pe gresita interpretare a simptomelor corporale
sau a Iunc iilor corporale.
tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un deIect
corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.


x Somatizarea si psihanaliza

Problema somatiz rii i-au determinat pe Freud si Breuer s dezvolte
conceptele de inconstient, conflict, ap rare si rezisten . n epoca
victorian , simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulbur ri psihologice subiacente (bazale). Insisten a
permanent a pacien ilor, care cereau recunoasterea naturii somatice a
simptomelor lor, a Iost considerat un mecanism de ap rare mpotriva
cauzelor psihice care stau de Iapt la originea lor.
n ultimii 100 de ani s-au nregistrat pu ine progrese n ceea ce
priveste explicarea somatiz rii. Pacien ii cu tulbur ri de somatizare
p streaz aceleasi reticen e, scepticism si sentimente de Irustrare Ia
de explica iile psihologice care li se dau.


x Afectivitatea negativ (AA) si somatizarea

Subiec ii cu A.N. au un nivel nalt de disconIort si insatisIac ie, sunt
introspectivi, st ruie asupra esecurilor si greselilor lor, tind s Iie
negativisti, concentrndu-se asupra aspectelor negative ale celorlal i si
ale lor. AIectivitatea negativ are tr s turi similare cu alte tipologii
dispozi ionale cum ar Ii nevroticismul, anxietatea, pesimismul,
maladaptivitatea. Indivizii cu aIectivitate negativ intens :
sunt hipervigilen i n privin a propriului corp:
au un prag redus n ceea ce priveste sesizarea si raportarea
senza iilor somatice discrete:
au o viziune pesimist asupra lumii:
sunt mai ngriiora i n privin a implica iilor situa iilor per-
cepute:
65
au un risc mai mare de somatizare si hipocondrie:
sunt mai predispusi s raporteze simptome n cursul tuturor
situa iilor.

Mai mult, studii recente sugereaz c tendin a de a relata simptome si
aIectivitatea negativ sunt ereditare. n 55 din cazuri tr s turile
aIectivit ii negative pot Ii atribuite Iactorilor genetici si numai n 2
din cazuri mediului Iamilial comun. Sesizarea si raportarea simpto-
melor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a inIorma iei n
creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde, la rndul ei, de
buna Iunc ionare a centrilor limbaiului n lobii temporali si parietali.
Gray 1 (1982) relev importan a centrilor inhibitori din creier (din
zona septumului si hipocampului) n inIluen area diIeren elor indi-
viduale n ceea ce priveste aIectivitatea negativ . Autorul consider c
indivizii pe care el i numeste cu .tr s turi anxioase (cu aIectivitate
negativ ) au acesti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin
caracterul hipervigilent. Aceasta aIecteaz probabil raportarea simpto-
melor att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct si printr-o
hiperaten ie privitoare la propriul corp.

Dintre tulbur rile personalit ii cele mai Irecvent implicate sunt: tulbu-
rarea histrionic , tulburarea obsesiv-compulsiv , tulburarea dependent .
Studii corelative s-au I cut nu doar la nivelul unor tr s turi de perso-
nalitate, ci si a asocierii dintre tulbur rile de somatizare si alte tulbur ri
psihiatrice. Cum era si de asteptat, multe studii arat o rela ie strns
ntre somatizare si depresie.

O serie de studii I cute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este
mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului
dect cu diagnosticul curent de depresie. Alte studii au demonstrat
asocieri asem n toare cu tulbur rile de anxietate, dar nu exist studii
care s includ suIicien i subiec i pentru a putea trage concluzii
privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare.




66
x Modele ale somatiz rii

Somatizarea ca mecanism
de ap rare psihologic
Corespunde unui model tradi ional
care consider raportarea simptomelor
somatice si recurgerea la asisten
medical nonpsihiatric drept rezultat
al prezent rii modiIicate a unor tul-
bur ri psihice. Deci somatizarea ar Ii
o expresie .mascat a bolii psihice.
Somatizarea ca amplificare
nespecific a suferin ei
Acest model este legat de stilul
perceptual presupunnd c pacien ii
tind s perceap si s raporteze
nivele nalte din toate tipurile de
simptome. Aceast tendin de a tr i
st ri emo ionale nepl cute a Iost
descris de Watson si drept aIecti-
vitate negativ .
Studii I cute pe voluntari s n tosi au
ar tat o rat nalt a raport rii de
simptome la cei cu st ri de aIecti-
vitate negativ .

Somatizarea ca tendin de a apela
la ngrijiri medicale pentru
simptome comune
Acest model ia n considerare rolul
suIerin ei psihologice n determinarea
cazurilor n care pacien ii solicit
aiutor medical pentru simptome care
preexist .
Acest model presupune c simptomele
somatice nepl cute sunt ubicuitare si
c doar st rile aIective negative i
determin pe indivizi s cear aiutor
medical pentru simptome pe care
altIel le-ar putea ignora.
SuIerin a psihologic i determin pe
cei cu somatizare s interpreteze sen-
za ii Iizice comune corporale ca dovezi
ale unei boli (Mechanic, 1982).
Cei cu tulbur ri emo ionale se adre-
seaz medicului pentru simptome
comune pe care ceilal i le dep sesc
I r aiutor medical.
Somatizarea ca o consecin
a suprautiliz rii asisten ei medicale
Acest model consider somatizarea
ca r spuns la stimularea realizat de
sistemul de asisten medical . El
consider utilizarea serviciilor medi-
cale mai degrab o cauz a raport rii
simptomelor dect o consecin a
acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra
tendin ei Iactorului cultural si a
corpului medical de a nt ri com-
portamentul de boal si raportarea
simptomelor. Cu ct sistemul de
ngriiire medical si institu iile medi-
cale au n vedere n special simptomele
corporale, somatizarea iatrogenic are
sanse deosebite de a se aIirma.
Exemplul somatiz rii Irecvente printre
studen ii medicinisti ilustreaz acest
model.


67
Medicina psihosomatic se bazeaz pe Iaptul c .emo iile pot provoca
modiIic ri marcate n Iunc ia organic . Evolu ia, caracterul si durata
bolilor organice, poate chiar rezisten a la tratament sunt inIluen ate de
conIlictele interioare, de mecanisme de ap rare inadecvate etc. n aIara
tulbur rilor somatoIorme, a tulbur rilor de conversie si a simptomelor
Iunc ionale (nevroze de organ), medicina psihosomatic recunoaste
inIluen a stresului, a reac iilor emo ionale asupra organismului.


x Exemple de tulbur ri psihosomatice

Aparatul respirator: astmul bronsic, tusea si sughi ul, hiperventila ia
Aparatul cardiovascular: tulbur ri de ritm cardiac, hipertensiunea
arterial esen ial
Aparatul gastrointestinal: gastrite, ulcer gastric, diareea emo ional ,
colon iritabil
Sistemul endocrin: boli tiroidiene, diabet
Pielea: urticarie, pruritul, psoriazis, dermatite atopice
Aparatul genitourinar: dismenoreea, polakiuria
Aparatul osteoarticular si muscular: lombalgiile
Cefaleea

ASTMUL BRONSIC
Crizele sunt precipitate de stres, inIec ii respiratorii, alergii.
Se examineaz dinamica Iamilial , n special atunci cnd bol-
navul este copil. Se va c uta dac exist hiperprotec ie si se va
ncerca ncuraiarea activit ilor independente potrivite.
Teorii psihologice: dependen si anxietate de separare intense
wheezing-ul astmatic este un strigat (chemare) suprimat dup
iubire si protec ie.
ProIilul personalit ii: tr s turi anxioase, evitant , isterice,
ipohondriace.
Psihanalitic: conIlictul dintre .dorin a si teama de tandre e,
capacitatea alterat de .a da si a lua.

68
TUSEA SI SUGHI UL
Simbolizeaz ncercarea de usurare de tensiune interioar sau
de a sc pa de dorin ele si pulsiunile percepute ca Iiind peri-
culoase.
Tusea protest este expresia unei furii imposibil de exprimat
n cuvinte, desgust sau ostilitate.
Are ca echivalent digestiv vomitarea.
Apare cnd mecanismul reprim rii nu mai este suIicient.
Terapii de grup, verbalizarea, instruirea autogen .
Sughi ul Irecvent la copiii expusi unor comportamente
ambivalente din partea p rin ilor: generozitate extrem ,
punitivitate exagerat .
Exprim sentimentul lipsei de protec ie, lipsa aIec iunii.

SINDROMUL DE HIPERVENTILA IE
nso este tulburarea de panic , tulburarea de anxietate gene-
ralizat .
Asociaz tahicardie, vasoconstric ie, transpira ii, extremit i
reci, angin dureri abdominale, meteorism, spasme n extre-
mit i, parestezii.
90 au origine emo ional .
Femei: B rba i 3:1.
n depresia anxioas , Iobii, persoane ipohondriace, perso-
nalit ile dependente.
Sunt cei care si re in sentimentele, suportnd prea mult.

NEVROZA CARDIAC
Persoana de tip A este agresiv , iritabil , usor Irustrabil si
predispus la boala arterial coronarian .
Presiunea social de a adopta un rol, un comportament opus
aptitudinilor si pulsiunilor obisnuite: ostilitate oprimat ,
agresivitate colericul.
Aritmiile sunt Irecvente n st rile anxioase. Moarte subit prin
aritmie ventricular la unii bolnavi care trec printr-un soc
psihologic sau o catastroI masiv .
69
La hipertensiv: conflictul ntre impulsiunile agresive si senti-
mentele de dependen .
Se indic modiIic ri ale stilului de via : ncetarea Iumatului,
descresterea aportului de alcool, sc derea n greutate, sc derea
colesterolului pentru limitarea Iactorilor de risc.
Psihoterapie centrat pe conIlict (problem oriented).

APARATUL DIGESTIV
AIec iunile aparatului digestiv sunt centrate pe nevoia
de siguran , protec ie hrana reprezint .Iorma elementar
de posesie, iar digestia modul de management, utilizare
a ceva dobndit.
Sentimentul de isp sire negativism alimentar, vinov ia, ura,
Iuria inapeten , vom .
Constipa ia, meteorismul, diareea conIlictul dintre .a da si a
re ine, a p stra: conIlictul ntre dependen si independen .

SemniIica ia psihologic Simptome digestive
Dificultate n ini ierea si st pnirea
unei situa ii
Stomatite. gingivite
Dificultatea de a accepta o situa ie Tulbur ri de degluti ie
Desgust. repulsie Anorexie. grea . vom
Dificultatea cronic de a gestiona
o situa ie
Dureri gastrice. hipermotilitate.
spasm piloric sau ulcer
Incapacitate de a finaliza Durere. colit . colon iritabil
Incapacitate de a se desp r i de ceva Constipa ie cronic
Dorin a de a se elibera de ceva.
de a sc pa
Diaree cronic

AFEC IUNILE PIELII
Pielea organul cu cea mai important expresie psihoso-
matic .
nrosirea, paloarea, .pielea de g in sunt expresii ale
conIlictelor noastre interioare, emo iilor.
Pielea si creierul sunt singurele organe cu aceeasi origine
embriologic ectoderm.
70
Expresii ca a avea obrazul gros, .a te b ga pe sub pielea
cuiva, a nu-si nc pea n piele ilustreaz rela ia dintre acest
organ si emo ii, caracter.
Atingerea pielii, masaiul, reIlexoterapia, aromoterapia deter-
min reac ii psihice, au ac iune terapeutic .
Pot ap rea ca boli sau simptome cu expresie psihosomatic :
urticaria, pruritul, pruritul ano-genital, psoriazis, dermatite
atopice.
SemniIic imposibilitatea exprim rii sentimentelor de Iurie,
independen , conIlictele interpersonale.
Apar cu predilec ie la persoanele anxioase, obsesionale, cu
nevoie crescut de control sau la persoanele cu grad crescut de
dependen .

Cu toate c maioritatea tulbur rilor somatice sunt inIluen ate de stres,
conIlicte sau de anxietate generalizat , unele tulbur ri sunt aIectate
mai mult dect altele. n DSM-1V-TR tulbur rile psihosomatice sunt
incluse n clasiIicare sub numele de .Iactori psihologici ce aIecteaz
condi ia medical .


x Criteriile de diagnostic DSM-IJ-1R pentru factorii psihosociali
care afecteaz condi ia medical

A. Este prezent o condi ie medical general .
B. Factorii psihologici aIecteaz advers condi ia medical general
ntr-unul din urm toarele moduri:
(1) Factorii au inIluen at evolu ia condi iei medicale generale, Iapt
indicat de asocia ia strns n timp dintre Iactorii psihologici si
apari ia sau exacerbarea condi iei medicale generale, sau ntrzierea
recuper rii.
(2) Factorii interIereaz cu tratamentul condi iei medicale generale.
(3) Factorii constituie riscuri de s n tate adi ionale pentru persoana
respectiv .
(4) R spunsuri Iiziologice legate de stres precipit sau exacerbeaz
simptomele unei condi ii medicale generale.
71
Tulburare mintal ce afecteaz condi ia medical (de exemplu, o
tulburare psihic cum ar Ii depresia maior care ntrzie recuperarea
dup un inIarct miocardic).
Simptome psihologice ce afecteaz condi ia medical (de exemplu,
anxietate ce exacerbeaz astmul).
Tr s turi de personalitate sau stil de coping ce afecteaz condi ia
medical (exemplu, negarea patologic a nevoii de interven ie chirur-
gical la bolnav cu cancer, comportamentul ostil, mereu sub presiunea
timpului, care contribuie la boala cardio-vascular ).
Comportamente de s n tate maladaptative ce afecteaz condi ia
medical (exemplu, lipsa de exerci ii Iizice, sex I r m suri de
siguran , consum excesiv de alimente).
R spuns fiziologic legat de stres ce afecteaz condi ia medical
(exemplu, exacerbarea legat de stres a ulcerului, hipertensiunii,
aritmiei sau ceIaleei prin tensiune)
Al i factori psihologici ce afecteaz condi ia medical (exemplu,
Iactori culturali, religiosi, interpersonali).



















72

7. ALCOOLISMUL
SI S N TATEA MINTAL



x Scurt istoric despre alcool si alcoolism

Consumul de alcool dateaz din cele mai vechi timpuri. Exist anumite
indicii c omul de Cro-Magnon (aproximativ din anul 40.000 .e.n.)
cunostea prepararea unor b uturi Iermentate. Aceste b uturi serveau
preponderent drept aliment sau oIrande. Cele mai vechi documente
istorice n care sunt men ionate b uturile alcoolice dateaz de apro-
ximativ 6.000 de ani. n toate scrierile vechi din Mesopotamia, Egipt,
China, Grecia precum si n Biblie g sim m rturii despre Iolosirea
b uturilor alcoolice, dar si despre abuzuri n consumul lor. Cel mai
vechi document scris care con ine reIeriri la vin si la bere este
considerat a Ii papirusul lui Eber, scris n anul 1500 .e.n. si care
con ine si prescrip ii medicale. Consumul de alcool apare si n scrierile
lui Homer, Herodot, Aristotel si Platon. n tratatul asupra r nilor,
Hipocrate men iona Iolosirea pansamentelor cu vin cu excep ia r nilor
articulare. Ca substan aparte, alcoolul a Iost produs mult mai trziu,
n iurul anului 1.000, prin inven ia unei tehnici perIormante de dis-
tilare. Aceasta nseamn c b uturile spirtoase exist numai ncepnd
din Evul Mediu. Odat cu nceperea cultiv rii vi ei-de vie, anticii au
73
descoperit metoda ob inerii vinului. Importan a acestuia este relevat
de apari ia n mitologie a unor zei care ocroteau cultura vi ei-de-vie,
dac ar Ii s -i amintim doar pe Bacchus al romnilor sau pe Dionisos
al grecilor, c rora le erau dedicate serb ri speciale. Dar acesti zei erau
considera i si zei ai veseliei, ai comportamentului inadecvat si ai
b utorilor, dovad c nc din antichitate s-a I cut leg tura ntre
consumul de alcool si maniIest rile intoxica iei cu alcool, iar Iaptul c
intoxica ia alcoolic produce simptome psihice este ilustrat perIect de
cuplul Dionisos-Silen, unde ultimul era un satir, ale c rui caracteristici
principale de comportament erau veselia, aproape ntotdeauna
inadecvat , si dezinhibi ia sexual . Paracelsus este socotit primul care
a dat numele de Alckhol substantei volatile obtinute la distilarea
vinului. Cuvntul alcool si are originea n limba arab al articol si
cohol lucru subtil

C tre sIrsitul secolului al XVIII-lea, medici din Anglia si Germania
au deIinit pentru prima data dependen a de alcool ca Iiind o boal si
au descris-o ca atare.

Termenul de alcoolism a Iost utilizat prima dat n 1849 de c tre
medicul suedez Magnus Huss. n 1977, Organiza ia Mondial a S n t ii
a publicat un document cu titlul: .Incapacit i legate de consumul de
alcool care a ncercat s integreze conceptul existent de .alcoolism.
n 1979 termenul alcoolism a fost eliminat din clasificarea interna-
ional a bolilor si nlocuit cu .sindromul de dependen alcoolic .

x Mituri despre alcoolism

Exist o serie ntreag de mituri legate de alcoolism, care Iac parte din
mecanismele de ap rare la nivel individual si social (negare, ra ion-
alizare).
Unul dintre mituri spune c alcoolismul este transmis genetic,
de la p rinte la copil si c , prin urmare, pot deveni alcoolici
doar cei cu antecedente n familie.
Un alt .mit al alcoolismului este acela c ar exista o diIeren
net ntre b utorul .normal si alcoolic. Problema const n
74
aceea c to i alcoolicii, cu pu ine excep ii, se cred b utori
.normali. n Iaza grav a bolii, se pierde controlul cantit ii
b ute, si un prim pahar declanseaz impulsul nest pnit de a
continua b utul, pn la intoxica ie. n acel moment s-a
dep sit stadiul de .b utor social normal.
Se spune c oamenii beau pentru c au necazuri. De Iapt, n
marea maioritate a cazurilor este exact invers: necazurile apar
datorit b uturii.
.Cnd sunt b u i, oamenii si arat adev ratul caracter. Este
adev rat c alcoolul conduce la dezinhibi ie, dar starea de
intoxicare cu alcool determin modiIic ri ale vigilit ii,
cogni iei si chiar aIectivit ii.
.B uturile naturale nu sunt d un toare. De Iapt, ele conduc
n aceeasi m sur la alcoolism.
Berea, fiind slab ca t rie, nu d uneaz . Fiecare b utur are
m sura sa (paharul potrivit). ntr-o halb de bere se aIl mai
mult alcool dect ntr-un p h rel de vodc . Pe de alt parte,
este cunoscut .cardiopatia b utorului de bere, o boal
cardiac sever care const n cresterea volumului inimii cu
sc derea Ior ei sale de contrac ie.
.Alcoolul d putere. Adev rul este c alcoolul sl beste orga-
nismul.
.Alcoolul nc lzeste. De Iapt, alcoolul amor este o parte a
senzorilor pielii, ceea ce te Iace s nu sim i Irigul pe moment.
Acesta este motivul pentru care mul i alcoolici adorm linisti i
iarna n z pad , p rndu-li-se cald, si pn diminea mor
nghe a i sau suIer deger turi grave. Alcoolul elibereaz , este
drept, c ldura din interior, la nivelul pielii, care se nc lzeste,
antrennd de Iapt o pierdere de c ldur a organismului.


x Alcoolismul: ntre viciu si boal

n general se consider c este prezent o boal atunci cnd:
1. sunt evidente modiIic ri Iizice si/sau psihice care se deosebesc
evident de starea de s n tate,
75
2. aceste modiIic ri pot Ii percepute subiectiv si obiectiv,
3. necesit supraveghere medical sau tratament,
4. nu sunt provocate n mod constient de cel n cauz ,
5. pot avea ca urmare incapacitatea de munc .

De asemenea. boala presupune un dezechilibru involuntar cauzat de
agen i din mediul extern sau intern al organismului, presupune un
grup de simptome speciIice si cunoaste o evolu ie progresiv si
predictibil .

Pornind de la aceast deIini ie, alcoolismul sau sindromul de
dependen alcoolic este o boal primar , cronic , inIluen at n
dezvoltarea si maniIest rile ei de interac iunea Iactorilor ce in de
personalitate cu cei ai mediului, cunoaste o evolu ie predictibil si
progresiv , adesea putnd Ii Iatal si se caracterizeaz prin pierderea
controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, prin
preocuparea Ia de alcool si consumul de alcool n ciuda conse-
cin elor neIaste si a deregl rilor gndirii.

Alcoolismul este o boal primar , pentru c nu prezint un sindrom
al unei alte st ri de boal existent , ci poate cauza ea ns si alte
tulbur ri Iizice sau psihice sau le agraveaz pe cele existente. n
modul cel mai evident, alcoolismul ca boal poate Ii recunoscut prin
consecin ele intoxica iei, adic n leziuni ale Iicatului, stomacului si
sistemului nervos central sau periIeric, provocate de alcool.

Natura de boal cronic a alcoolismului atrage aten ia asupra
caracterului permanent al bolii. Persoana dependent de alcool va
r mne toat via a cu aceast boal . Scopul tratamentului nu const n
restabilirea st rii ini iale de s n tate, ci n reducerea complica iilor si
extinderea posibilit ilor de a tr i o via satisI c toare.

Dependen a de alcool are un caracter predictibil, pentru c cunoaste
aceeasi evolu ie pentru to i cei care consum alcool si este progresiv
pentru c persist n timp si netratat se agraveaz , iar starea
dependentului se nr ut este.

76
Din p cate, alcoolismul este o boal multifazic pentru c aIecteaz
individul pe toate planurile Iamilial, material, intelectual, social,
proIesional, emo ional si al s n t ii manifestndu-se n toate prin
consecin e neIaste.

De asemenea, tot de abatere de la normal este vorba si n ceea ce
priveste pierderea autocontrolului si incapacitatea de a fi abstinent,
nemaiputnd Ii posibile anumite procese de Irnare si control Ia de
alcool, iar capacitatea de control nu poate Ii recstigat nici prin
tratament. Specialistii nu pot prezice cu certitudine care dintre consu-
matorii de b uturi vor deveni alcoolici. Tratamentul alcoolismului se
adreseaz , asadar, personalit ii n complexitatea ei, tuturor dome-
niilor de via si de comportament ale persoanei n cauz si nu se
reIer doar la vindecarea anumitor simptome cum ar Ii bolile hepatice.
Deoarece dependen a psihic este o problem mai complicat ,
specialistii n domeniu Iac parte din alte categorii proIesionale dect n
cazul bolilor clasice, cea mai important contribu ie la tratament si-o
aduc psihologii, asisten ii sociali si terapeu ii Iorma i n domeniul
adic iilor. Rezultate notabile se ob in si n grupele de ntraiutorare de
tipul Alcoolicilor Anonimi.

n cazul alcoolismul, desi sunt prezente toate aceste caracteristici, nu
avem de a Iace cu o boal n sens clasic. Aceast aIirma ie este
sus inut de o serie de Iactori, cum ar Ii Iaptul c , desi apar v t m ri
grave ale organismului, ele nu sunt nici cauza bolii, nici indispensabile
diagnostic rii ei. Nimeni nu se poate contamina de alcoolism si nici nu
se poate mboln vi de el, ca n cazul altor boli. De Iapt alcoolismul
este o boal cu proprie participare. O alt deosebire cost n Iaptul c ,
n tratamentul altor boli, pacientul suport pasiv o interven ie, cum ar
Ii n cazul unei apendicite, unde vindecarea depinde doar de m iestria
chirurgului.

x Efectele consumului de alcool

EIectele consumului de alcool pot Ii mp r ite n eIecte de scurt si
lung durat .
77
Efecte de scurt durat
Chiar la doze mici, alcoolul aIecteaz semniIicativ iudecata si coordo-
narea misc rilor necesare condusului unui autovehicul sau manevrarea
n siguran a aparatelor. De asemenea, doze sc zute sau moderate de
alcool pot creste inciden a actelor agresive, incluznd aici violen a
domestic sau abuzul copiilor. EIectele unei cantit i moderate de
alcool includ ame eala si comunicativitatea (alcoolul te Iace vorb re ),
dar o cantitate mai mare poate provoca diIicult i de vorbire, tulbur ri
de somn, grea si vomismente. Un eIect Ioarte cunoscut este
.mahmureala, care presupune: dureri de cap, grea , sete, ame eal ,
oboseal , hiperestezie senzorial n special la stimuli auditivi sau
lumin puternic .

Efectele pe termen lung
Consumul abuziv, prelungit de alcool poate conduce la adic ie.
ntreruperea brusc a consumului de alcool poate produce simptome
de sevrai alcoolic, caracterizat prin: anxietate, tremor, halucina ii si
convulsii. Cele mai Irecvente consecin e ale unui consum prelungit de
alcool n cantit i mari sunt:
AIectarea permanent a organelor vitale
DiIerite tipuri de cancer
Irita ie gastro-intestinal , grea , diaree, ulcer
DeIicien e nutri ionale
DisIunc ii sexuale
Hipertensiune arterial
Sc derea imunit ii
Mamele care beau alcool n timpul nasterii pot da nastere unor
copii cu sindromul alcoolic Ietal retard mintal, anomalii
Iizice ireversibile, risc crescut de alcoolism.


x Consecin ele alcoolismului n cifre

Mai mult de 100.000 /an din cazurile de deces din SUA sunt
cauzate de consumul excesiv de alcool. Cauzele directe si
78
indirecte includ: accidentele de masin , ciroza hepatic , acci-
dentele vasculare, c derile, cancerul.
Cel pu in o dat pe an, cantitatea de alcool recomandat pentru
un risc sc zut de alcoolism este dep sit de un procent de 74
b rba i si 72 Iemei peste 21 de ani.
65 din tinerii intervieva i au aIirmat c si procur alcoolul de
la membrii Iamiliei sau de la prieteni.
Aproape 14 milioane de americani ndeplinesc criteriile pentru
tulbur rile induse de uzul de alcool.
Tinerii care consum alcool au o probabilitate de 50 de ori mai
mare s Ioloseasc droguri dect cei care nu beau niciodat
alcool.
ntre b utori, mai mult de ium tate aIirm c au o rud care
este alcoolic sau are probleme cu alcoolul.
B rba ii sunt de 4 ori mai predispusi s Iie mari consumatori
de alcool.
Mai mult de 18 dintre americani au avut experien a abuzului
de alcool sau dependen ei de alcool la un anumit moment al
existen ei lor.
Accidentele rutiere sunt principala cauz de moarte pentru
persoanele ntre 6 si 33 de ani. 45 dintre aceste cazuri sunt
accidente provocate de alcool.
n SUA, problemele determinate de consumul de alcool de
c tre minori cost mai mult de 58 miliarde de dolari/an,
suIicient pentru a achizi iona Iiec rui elev un computer de
ultim genera ie.
Alcoolul este cel mai folosit drog n rndul tinerilor.
n medie, b utorii .problem au de 4 ori mai multe zile de
spitalizare dect cei care nu consum alcool n primul rnd
din cauza traumatismelor pe Iond de intoxica ie cu alcool.
79
Alcoolul ucide de 6,5 ori mai mul i tineri dect celelalte
droguri la un loc.


x Date epidemiologice si complica ii ale alcoolismului

Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de
16-30 ani.
Prevalen a abuzului / consumului de alcool 13.6 n
popula ia general .
Probleme medicale induse de alcool 7.4.
Doar 22 dintre acestia apeleaz la servicii de specialitate.
Adresabilitatea acestor pacien i se mparte n mod egal
ntre medici generalisti si medici psihiatri.
53 dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihic n
rela ie de comorbiditate.
25 dintre pacien ii unui spital general si 20 din pacien ii
policlinicilor au diverse tulbur ri legate de alcool.

COMPLICA II MEDICALE ALTE COMPLICA II
Gastrit
Pneumonie
InsuIicien hepatic
Ulcer
Pancreatit
Hematom subdural
Cardiomiopatie
Anemie
Neuropatie periIeric
Sdr. alcoolic Ietal
Psihoza KorsakoII
Demen alcoolic
Cresterea riscului apari iei
cancerului de limb , laringe,
esoIag, stomac, Iicat, pancreas
Cresterea criminalit ii globale (violuri,
molestarea copiilor, tentative de crim ,
crime)
Cresterea num rului de accidente rutiere
Creste num rul tentativelor de suicid
(o rat a suicidului de 60-120 de ori mai
mare, cu un risc suicidar de 2-3,4
n timpul vie ii)

80
n domeniul disciplinei s n t ii mintale, dependen a de alcool
ocup un loc special prin consecin ele multiple pe care le are att
la nivel individual ct si social. Alt aspect de importan maior al
alcoolismului n plan medical, respectiv Iamilial si social este
comorbiditatea.


x Comorbiditatea sau dublul diagnostic

Comorbiditatea sau dublul diagnostic reprezint prezen a a cel pu in
dou tulbur ri/boli la acelasi pacient. Statistica arat c 76 din
Iemeile si 65 din b rba ii cu diagnostic de abuz/dependen de
substan e (exceptnd dependen a de nicotin ) au un alt diagnostic
adi ional. Dintre cei care pe durata vie ii ntrunesc criteriile de
diagnostic ale unei adic ii la o substan , 38-51 primesc cel pu in
nc un diagnostic psihiatric. Cele mai Irecvente tulbur ri psihice
asociate sunt, n ordine descresc toare:

B rba i Femei
Adic ia de o alt substan dect
alcoolul
Mania
Tulburarea de personalitate antisocial Depresia maior
Mania Tulburarea de personalitate antisocial
Distimia Distimia

Se observ cu usurin c diagnosticele sunt aceleasi, dar Irecven a de
apari ie n rela ie de comorbiditate cu dependen a de alcool este
diIerit la b rba i si Iemei.

Un studiu de prevalen pe durata vie ii eIectuat pe alcoolici
a constatat c :
Tulburarea bipolar a Iost de 2 ori mai Irecvent la alcoolici.
Tulburarea de panic si Iobia social au Iost mai Irecvente
la alcoolici.
25-50 din alcoolici prezint criterii ale tulbur rii anxioase.
81
Dependen a de alcool se asociaz cu o tulburare depresiv n
30-40 din cazuri, Iiind mai Irecvent la Iemei, la cei cu
consum mare de alcool si la cei cu istoric Iamilial de alcoolism.
Comorbidit ile sunt mai Irecvente la popula ia cu adic ii din
nchisori.


x Screeningul alcoolismului. Detec ia precoce

Problema screeningului sau a detec iei precoce este o problem de
s n tate public si una dintre schimb rile maiore ale medicinei din
ultimele decenii. Ea a ap rut odat cu modiIicarea strategiei de
depistare a cancerului de sn, a diabetului, a hipertensiunii arteriale n
stadii ct mai precoce. Cercet rile din ultimii ani au dezvoltat metode
ieItine si eIiciente de identiIicare si management al consumului de
alcool sau a problemelor determinate de acesta detec ia si interven ia
scurt early detection si .brief intervention.

Consumatorul cu risc crescut este acel individ care consum alcool
peste o limit obisnuit n cultura din care Iace parte si bea mai mult
dect este ned un tor ntr-o ocazie de consum. Mul i consumatori trec
dintr-o categorie n alta prin cresterea sau reducerea consumului n
anumite perioade. Dac dorim reducerea problemelor induse de alcool
n popula ia general , aten ia trebuie ndreptat asupra problemelor
usoare si moderate date de alcool, nainte ca ele s devin o problem
de s n tate.

Screeningul reprezint modalitatea prin care se identiIic indivizii cu
probleme date de alcool. El presupune o utilizare rapid a unei
proceduri necostisitoare att ca timp, ct si ca modalitate de utilizare.
Scopul screeningului (triai) este de a decela si trata aceast problem
ntr-un stadiu precoce, nainte de debutul unor boli cnd demersurile
terapeutice sunt mult mai scumpe. n evaluarea alcoolismului,
screeningul este prima etap , urmnd evaluarea speciIic a simptomelor
si semnelor, Iormularea diagnostic si evaluarea consecin elor somatice
si psihice ale consumului de alcool.

82
Exist trei miiloace de screening:
1. teste de laborator detecteaz modiIic ri ale Iluidelor orga-
nismului sub consumul de alcool (exemplu, dozarea enzimei
gama-glutamil-transIeraza):
2. examinare clinic (exemplu, m rirea de volum a Iicatului,
tremorul limbii sau a minilor, modiIic ri de vasculariza ie a
pielii .stelu e vasculare):
3. chestionare si scale de autoevaluare.

Ultima metod reprezint principala metod de screening, avnd
avantaiul unui cost sc zut, o acceptan mare si posibilitatea de a Ii
aplicate de un personal cu antrenament limitat. Procedura tipic a
realiz rii screeningului consumului de alcool cuprinde urm torii pasi:
1. identiIicarea consumului de alcool: Consuma i b uturi
alcoolice?. Un r spuns pozitiv implic trecerea la urm -
torul pas:
2. determinarea cantit ii si Irecven ei consumului. Pentru a
standardiza aceast determinare s-a hot rt ca unitatea interna-
ional standard de consum s Iie numit .drink o b utur
reprezentnd 12 g de alcool pur (1 sticl bere de 330 ml,
1 pahar vin de 200 ml, 40 ml de t rie de 40 de grade). n
meaie. in cate zile ain s pt man consuma i b uturi alcoolice,
Ce cantitate ae alcool consuma i in meaie intr-o zi?
Aceast etap a screeningului permite determinarea persoanelor
cu risc. Dup Institutul de Alcoolism al Statelor Unite, o persoan
aIlat .la risc de a dezvolta probleme induse de alcool este: un
b rbat care bea mai mult de 14 .drinks-uri/s pt mnal sau mai
mult de 4 drinks-uri ntr-o ocazie, o Iemeie care bea mai mult de 7
drinks-uri/s pt mnal sau mai mult de 3 drinks-uri ntr-o ocazie, o
persoan vrstnic care bea mai mult de 7 drinks-uri/s pt mnal
sau mai mult de 1 drink ntr-o ocazie.
Decelarea detaliat a problemelor induse de alcool se Iace prin
aplicarea chestionarelor specifice de screening prezentate n
tabelul de mai ios.


83
INSTRUMENTE
DE SCREENING
SCURT
DESCRIERE
AUDIT Testul de IdentiIicare
a tulbur rii de uz al alcoolului
Chestionar care cuprinde 10 itemi. Fur-
nizeaz inIorma ii despre cantitatea si
Irecven a consumului, sindromul de de-
penden de alcool si problemele cauzate
de alcool
CAGE
Chestionar extrem de scurt de numai 4 itemi
Ioarte Iolosit pentru usurin a la aplicare
SCALE DIAGNOSTICE
DE COTARE
SCURT
DESCRIERE
ADS Scala de dependen la
alcool
SADQ Chestionar pentru eva-
luarea severit ii dependen ei
alcoolice
OIer o metod de m surare a severit ii
sindromului de dependen
CIWA-r Scal revizuit de
evaluare a sevraiului la alcool
n institute clinice
Necesit aproximativ 5-7 minute pentru
administrare si oIer o evaluare compre-
hensiv a sevraiului la alcool
INTERVIURI DIAGNOSTICE
STRUCTURATE
SCURT
DESCRIERE
SCID Interviu clinic structurat
pentru DSM IV
PRISM Interviu de cercetare
psihiatric n tulbur ri mintale
induse de substan e
Desi oIer inIorma ii diagnostice detaliate,
aplicarea acestor instrumente consum
extrem de mult timp
EVALUAREA
COMPORTAMENTULUI
B UTORULUI
SCURT
DESCRIERE

EVALU RI N PLANIFICAREA.
PROCESUL SI REZULTATELE
TRATAMENTULUI
SCURT
DESCRIERE
DrInC Inventarul consecin elor
b utului
Evalueaz tipul de consum, planiIicarea,
procesul si rezultatele tratamentului
ASI Indexul de severitate a
adic iei
Se ob in indici de severitate pentru 7
domenii legate de s n tate, incluznd
alcoolul, drogurile, domeniile psihiatric,
medical, Iamilial, social si legal. n plus,
m soar schimb rile severit ii si Irecven ei
Iolosirii alcoolului si drogurilor n timp
84
x S ne reamintim urm torii termeni

1oxicomania: consum patologic cronic sau periodic, impulsiv, care modiIic
starea aIectiv sau de constiin .
Dependen a: se caracterizeaz prin tendin a de crestere progresiv a dozelor
de substan si prin imposibilitatea de a opri, chiar si pentru cteva zile,
consumul I r ca aceasta s NU determine apari ia sevraiului.
Dependen a este Iizic si psihic .
Dependen a fizic , caracterizat prin apari ia sevraiului, include:
eIectele somatice ale utiliz rii repetate a substan elor respective:
n acest context intervin al i doi termeni: toleran a si sevraiul.
Dependen a psihic craving si c utarea compulsiv a substan ei nevoia
de a men ine si reg si senza ia de pl cere, de bine, satisIac ia, stimularea pe
care o aduce consumatorului, dar si de a evita senza ia de r u psihic care
apare n lipsa consumului.
Sevraiul stare de r u subiectiv, intens, n care pacientul caut s ob in prin
orice miiloace drogul, nso it de o perturbare biologic neurovegetativ si
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte.
Adic ia Addiction
no iune descriptiv care deIineste comportamente caracterizate de acte
repetate n care predomin dependen a Ia de o situa ie sau un obiect
material care este c utat si consumat cu aviditate:
n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de
interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu
constituie, de altIel, o experien agreabil :
ntr-o manier mai larg , sIera sa de aplicare nu poate Ii limitat numai la
alcoolism sau toxicomanie, I cnd de asemenea parte din aceasta:
bulimia, toxicoIilia, iocul patologic (gambling), autoagresiunea, com-
portamente sexuale.
Cravingul sau apeten a Nevoia imperioas pentru produsul respectiv si
c utarea compulsiv a acestuia este un Ienomen care ioac un rol important
n apari ia dependen ei
DeIini ia OMS dorin a de a experimenta din nou eIectele unei substan e
anterior consumate.
Crave (engl.) a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent
sete de drog
Comportamentul devine expresia acestei tr iri, condensndu-se n pofida
oric ror riscuri si neaiunsuri spre procurarea drogului.
Apar ine Ienomenului de dependen .

85

8. TABAGISMUL


Fumatul este o .epidemie cu care se conIrunt lumea modern si care
produce anual mai multe victime dect SIDA, alcoolul, abuzul de
droguri, accidentele de circula ie, crimele, tentativele de suicid si
incendiile la un loc. Tabagismul st la originea unor boli Ioarte grave,
ndeosebi cancere, boli cardiovasculare si boli respiratorii cronice. Se
apreciaz c el este cauza a 2 milioane de mor i pe an n rile
industrializate, dintre care aproximativ ium tate din decese survin
naintea vrstei de 65 ani.

x Scurt istoric al tutunului

Este originar din Mexic, unde n secolul al VI-lea era Iolosit pentru
anumite ritualuri religioase. Indienii numeau planta .tobacco si o
Ioloseau la diIerite ritualuri magice, fumnd-o n pipe special con-
Iec ionate. A Iost introdus n Europa de c tre spanioli si s-a r spndit
Ioarte repede, ncepnd cu Fran a (1560). n 1735, botanistul suedez
Linn denumea tutunul Nicotian Tabacum, denumire care vine de la
cel ce l-a r spndit n Europa, Jean Nicot. n Europa, obiceiul de a
Iuma a nceput dup cel de-al doilea r zboi mondial, cunoscnd ns o
r spndire rapid n ntreaga lume.

86
x Fumatul: influen , efecte si complica ii

Tutunul este consumat, n principal, sub Iorm de igarete si de ig ri
de Ioi: el mai este si prizat, mestecat sau Iumat cu pip . Fumul de
tutun con ine nicotin (alcaloid toxic pentru aparatul cardiovascular si
presupus responsabil de Ienomenul de dependen ) si de asemenea si
alte substan e periculoase pentru s n tate, ndeosebi cele care rezult
din combustia tutunului, a hrtiei si a aditivilor ncorpora i n igarete.
Cele mai periculoase sunt gudroanele cancerigene si oxidul de carbon.
Tutunul este reprezentat, de Iapt, de Irunzele speciilor N. tabacum si
N. rustica, ce apar in genului Nicotiana, din Iamilia plantelor Solanacee,
care cuprinde peste 100 de specii si subspecii. Acestea con in o substan
alcaloid , nicotina, care, odat p truns n organismul uman, produce
eIecte de dependen Iarmacologic si psihologic , ntre innd si per-
petund obiceiul fumatului.
Mult vreme s-a crezut c nicotina este cel mai toxic agent activ al
tutunului, deoarece este o otrav Ioarte puternic , o doz de 60 mg
Iiind suIicient pentru a omor un om.
Dup inhalarea la nivel pulmonar, Iluxul sangvin arterial preia aceast
substan si o transport c tre creier ntr-un interval de 10 secunde. Ia
acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali, activnd
c ile neuro-umorale, ducnd la eliberarea de hormoni si neurotransmi-
tori, incluznd acetilcolina, noradrenalina, dopamina, corticosteroizii,
serotonina, hormoni hipoIizari. Acest proces are ca urm ri cresterea
Ior ei de contrac ie si a Irecven ei cardiace, blocarea transmiterii durerii,
reac ie cortical de trezire si cresterea vigilen ei, relaxare etc. n acest
mod se explic eIectele euIorice si instalarea dependen ei de nicotin .

x Farmacologia nicotinei
Nicotina din Iumul de tutun este rapid absorbit si atinge concentra ia
cerebral maxim ntr-un minut. igaretele con in n general 6-11 mg
nicotin , din care sunt absorbite 1-3 mg. AstIel, o persoan care
Iumeaz un pachet de ig ri pe zi va absorbi aproximativ 40 mg
nicotin zilnic. Timpul plasmatic de nium t ire a nicotinei este de
aproximativ 2 ore. Datorit Iaptului c apare toleran a, se simte nevoia
de a Iuma mai mult pentru a ob ine eIectul dorit.
87
x Efectele nicotinei

Nicotina determin urm toarele eIecte:
Relaxarea musculaturii scheletice
Stimulare cerebral cu cresterea serotoninei, opioidelor endogene,
vasopresinei si catecolaminelor
Stimuleaz centrul recompensei din creier prin c ile dopami-
nergice din centrul mezolimbic
mbun t este aten ia si nv area
Are eIect anxiolitic
Reduce emo iile negative
Dozele mari pot produce o stimulare asem n toare cu cea
produs de cocain
Reduce apetitul
Produce modiIic ri Iiziologice care sunt r spunz toare de insta-
larea toleran ei, dependen ei Iizice si a sindromului de sevrai

Reducerea concentra iei plasmatice a nicotinei imediat dup ntreru-
perea Iumatului st la baza maniIest rilor ce apar n cadrul sevrajului
nicotinic. Acesta se instaleaz n decurs de 2 ore de la ntreruperea
fumatului, fiind maxim ntre 24-48 ore. Poate dura zile si chiar s pt -
mni. Simptomele sevrajului nicotinic cuprind:
Dorin a puternic de a Iuma
Iritabilitate, Iurie, labilitate emo ional
Anxietate
DiIicult i de concentrare
Agita ie
Reducerea Irecven ei cardiace
Cresterea apetitului si cstigul n greutate (abandonarea Iu-
matului este asociat cu o crestere medie n greutate de aprox.
2,75 kg)
St ri depresive

Dac maioritatea Ium torilor cunosc Iaptul c tutunul con ine nicotin ,
pu ini stiu c , n aIar de aceasta, n Iumul de igar se mai aIl alte
aproximativ 4.000 de substan e chimice, din care peste 300 sunt toxice
88
pentru om si 43 sunt cancerigene. Ia prima vedere, identiIicarea
compusilor din Iumul de tutun pare o sarcin insurmontabil , ns ,
cercet rile intensive si progresele nregistrate n toxicologie si
carcinogenez din ultimii ani au permis izolarea substan elor cu cea mai
crescut activitate toxic . Dintre acestea, monoxidul de carbon, nicotina
si gudroanele sunt agen ii toxici maiori ai Iumului de igar . Dar exist
mul i al ii: oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum si aldehide volatile.

x Complica ii medicale

AIec iunile legate de tabagism sunt Ioarte multe, compusii toxici
din Iumul de tutun aIectnd practic toate organele. Frecven a mbol-
n virilor n rndul Ium torilor este, per ansamblu, de 3,5 ori mai
ridicat dect n rndul celor care nu Iumeaz . Aerosolii de tutun vin
n contact direct cu mucoasa cavit ii bucale, a Iaringelui, laringelui,
esoIagului si cu mucoasa arborelui pulmonar, substan ele toxice din
componen a lor depunndu-se la aceste niveluri. Mucoasa respiratorie
permite pasaiul compusilor n snge, Iiind vehicula i n toate organele
corpului si avnd drept consecin vasta patologie asociat cu expu-
nerea la Iumat. AIec iunile cele mai Irecvente sunt cele pulmonare,
reac iile acute maniIestndu-se prin irita ia si inIlama ia mucoasei
bronsice, responsabil pentru apari ia unei expectora ii excesive, tuse
si dezvoltarea edemelor pulmonar. Reac iile tabagice cronice repre-
zentate de bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se maniIest
prin bronsit , emIizem pulmonar si Iibroz , cu un coeIicient de risc
de 20-36 pentru Ium torii peste 50 de ani ce consum mai mult de
20 de ig ri pe zi.
Acumularea nocturn a mucusului determin tusea matinal a
Ium torului, necesar pentru permeabilizarea arborelui respirator
invadat de mucus. Repetarea acestui Ienomen n toate dimine ile, trei
luni pe an, cel pu in doi ani consecutiv, constituie deIini ia bronsitei
cronice. Spre deosebire de aceasta, emIizemul pulmonar se caracte-
rizeaz prin distrugerea pere ilor alveolari, cu apari ia unei insuIicien e
respiratorii de tip restrictiv.
Asadar, afec iunile respiratorii care ating Ium torii sunt repre-
zentate, n principal, prin bronsita cronic . Aceasta poate evolua spre
emIizem si insuIicien respiratorie cronic .
89
Fumatul poate provoca o serie de cancere: cancerul ae pl man.
Riscul cancerului de pl mn creste o dat cu intensitatea tabagismului,
durata n ani a tabagismului Iiind nc mai determinant dect cantitatea
Iumat pe zi n apari ia acestei boli: cu ct nceputul tabagismului a Iost
mai precoce, cu att mai mare este riscul apari iei cancerului de pl mn.
Cancerele gurii (Ium torii de pip , mestec torii de tutun), ae rinofaringe.
ae laringe si ae esofag sunt, de asemenea, n foarte numeroase cazuri,
provocate de consumul de tutun. A Iost demonstrat o asociere ntre
anumite cancere (cancerul ae col uterin. cancerul vezicii) si tabagism.
Compusii toxici ai tutunului pot produce si alte Iorme de cancer, cum ar
Ii cele ale laringelui. faringelui. esofagului. pancreasului. rinichilor si
vezicii urinare.

Bolile cardiovasculare sunt provocate de nicotin si de oxidul
de carbon, care perturb oxigenarea esuturilor, antrennd o crestere a
riscului bolilor coronariene (angor, inIarct miocardic), a aterosclerozei
aortei (anevrism) si a arteritei membrelor inIerioare.
Substan ele toxice vehiculate pe cale sangvin conducnd la o
reac ie inIlamatorie cronic la nivelul peretelui vascular. Dup expuneri
repetate, se constat rigidizarea vaselor sangvine, Iavoriznd apari ia
pl cilor de aterom. Asocierea ntre deIectele pere ilor vasculari si Iumat
este tipic pentru ruptura anevrismelor de aort sau pentru disec ia de
aort . Riscul cardiac creste dac tabagismul se asociaz cu al i Iactori de
risc vasculari, precum contraceptivele orale (pilula). Riscul de arterit
este mai ridicat la diabetici. Atunci cnd scleroza vascular generat de
tabagism aIecteaz creierul, ea poate antrena un accident vascular
cerebral. Fumatul este asociat, de asemenea, cu spasmul arterial si cu
tromboza la nivelul ntregului pat arterial. Acest Ienomen este prezent si
la nivelul arterelor coronare, cu Iavorizarea apari iei anginei pectorale si
a inIarctului miocardic, precum si la nivelul arterelor cerebrale,
crescnd cu 50% riscul accidentelor vasculare cerebrale. Reluarea
Iumatului dup inIarct dubleaz mortalitatea la un an.
Alte afec iuni legate de consumul de tutun sunt, n principal,
ulcerul duodenal, ulcerul gastric, boala lui Crohn, osteoporoza si
herniile (legate de tusea Ium torilor). Trebuie men ionat c greutatea
corporal a Ium torilor este mai mic dect cea a neIum torilor.
90
Alte efecte ale fumatului sunt: impoten a pentru b rba i si
inIertilitatea n cazul Iemeilor, deprimarea sistemului imunitar, cres-
terea riscului de apari ie a osteoporozei, accentuarea ridurilor Iaciale,
caren e de vitaminele A, C si E. Fumatul altereaz sim ul gustativ si
olIactiv, iar ulcerele digestive sunt mai dese si mai greu de tratat n
cazul Ium torilor.

x Femeile si tabagismul

Organiza ia Mondial a S n t ii (O.M.S.) estimeaz c , n rile
industrializate, o parte din cele 2 milioane de decese pe an legate de
consumul de tutun atinge Iemeile, din cauza .consecin elor speciIice ale
tabagismului asupra s n t ii Iemeilor si copiilor lor. Se apreciaz , n
Iapt, c riscul de mortalitate cardiovascular creste de 10 ori la Iemeile
care Iumeaz si care utilizeaz si pilula contraceptiv . Atunci cnd
Iemeia este gravid , tabagismul creste, de altIel exist riscul de avort
spontan si ntrzie cresterea copilului. n sIrsit, la menopauz , Ium -
toarele sunt expuse unui risc mai crescut de osteoporoz (rareIiere a
esutului osos). Ia Iemei, tutunul este asociat cu cancerul de sn, de col
uterin, de stomac, pulmonar si ovarian.
Anticoncep ionalele combinate cu nicotina pot provoca inIarct
miocardic. Femeile care iau anticoncep ionale si Iumeaz au un risc
Ioarte ridicat pentru apari ia inIarctului. n general, inIarctele se produc
la o vrst Ioarte tn r , multe dintre ele au Iost constatate n iurul
vrstei de 30 de ani, n cazul Iemeilor care asociaz tabagismul cronic
cu administrarea de anticoncep ionale pe perioade lungi de timp.
Copiii mamelor Ium toare au la nastere o greutate mai mic si un
risc crescut de a contacta inIec ii. Fumatul cauzeaz o inciden mare a
nasterilor premature, la Ium toare constatndu-se, de asemenea, o
ngrosare a placentei, cu un risc crescut de placenta praevia. Riscul de
avort spontan este mare la Ium toare. Renun area la Iumat ar Ii bine s
se Iac nainte de a r mne ns rcinate sau imediat dup . Studiile arat
c riscul de prematuritate si de hipotroIie Ietal se men ine ridicat si la
mamele care au renun at la Iumat dup primul trimestru de sarcin .
Expunerea Iemeilor ns rcinate la Iumul de igar poate provoca mai
trziu moartea subit a nou-n scu ilor, n primul an de via . Cercet rile
91
au demonstrat c nicotina ar putea Ii responsabil de moartea subit a
sugarilor, deoarece, aiuns n sngele nou-n scu ilor nc din via a
intrauterin , se Iixeaz pe un receptor din creierul acestora si deregleaz
centrii respiratori. Specialistii sunt de p rere c nicotina poate provoca
un stop respirator n timp ce nou-n scu ii dorm.

x 1abagism pasiv

Acesta priveste persoanele neIum toare care tr iesc sau lucreaz
n anturajul unuia sau mai multor Ium tori. AstIel, copiii supusi
tabagismului p rin ilor pot Ii victimele unor aIec iuni respiratorii
(rinoIaringite, bronsite, astm), precum si ale unor coniunctivite sau otite.
Ia adult, tabagismul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer al
pl mnului si al aIec iunilor cardiovasculare. Fumatul pasiv const n
inhalarea Iumului de igar de c tre neIum torii aIla i n vecin tatea
persoanei care Iumeaz . Doar 15 din Iumul de igar este inhalat de
Ium tor, restul de 85 polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c Iemeile
c s torite cu Ium tori sunt de patru ori mai predispuse s moar de
cancer pulmonar dect cele c s torite cu neIum tori.
Ca urmare a Iumatului pasiv:
creste riscul de deces prin boli cardiace cu 30,
creste riscul de cancer pulmonar,
se produce agravarea astmului alergic si a alergiilor respiratorii.

x Tabagism n cifre

Fumatul ucide n cel mai real sens al cuvntului! S-a estimat c
Iumarea unei singure ig ri scurteaz via a cu 7 minute, iar Iumarea
unui pachet de ig ri pe zi scurteaz via a cu 140 de minute/zi. Aceasta
nseamn c , pentru Iiecare an de Iumat, se pierde mai mult de o lun
din via .
n Romnia, n 2004 46,4 dintre b rba i si 24,1 dintre Iemei
Iumeaz : 64 dintre persoanele sub 16 ani Iumeaz , nregistrndu-se o
crestere de 11 Ia de studiul din 1999, simultan cu sc derea vrstei de
debut a Iumatului: 32 dintre elevi au Iumat prima igar nainte de
92
vrsta de 14 ani. Doar 13 dintre romni cred c Iumatul ocazional este
d un tor, dar cred n propor ie de peste 75 c Iumatul de 1-2 pachete
pe zi aduce cu sine riscuri pentru s n tate.
Rata mortalit ii din cauza Iumatului este, n Romnia, de 522
de decese la 100.000 de locuitori, Ia de 273 la 100.000 de locuitori
la nivel european.
Trei minute alocate de medici pentru discu ii legate de Iumat Iac
ca rata de abstinen s Iie de aproximativ 7,9-10,2.
Maioritatea europenilor se declar n Iavoarea interzicerii totale
a Iumatului n locurile publice, demonstreaz studiul Eurobarometru
prezentat n Parlamentul european. Studiul relev c tabagismul ucide
650.000 de persoane n UE, la care se adaug 80.000 de decese
provocate de tabagismul pasiv.
Exper ii estimeaz c 25 din totalul deceselor prin cancer si
15 din cauzele de decese ar putea Ii cauzate de nicotin . Sondaiul
relev c un Ium tor din trei a ncercat, n cursul ultimilor 12 luni,
s renun e la acest viciu, dar 70 dintre ei au revenit la obisnuin a
de a Iuma.
S-a stabilit c , la ora actual , Iumatul este r spunz tor pentru
mai mult de patru milioane de decese anual. Deci, n mai pu in de
cinci ani, un num r de persoane egal cu popula ia Romniei moare din
cauza acestei deprinderi.
Inciden a bolilor cauzate de Iumat este n continu crestere. Se
estimeaz c , pn n anul 2020, num rul deceselor anuale prin boli
cauzate de tabagism se va ridica la zece milioane. Dac tendin ele
actuale legate de Iumat vor persista, aproximativ 500 milioane de
persoane aIlate ast zi n via , adic circa 9 din popula ia globului,
vor deceda ca urmare a Iolosirii tutunului. Aproximativ ium tate din
decesele legate de fumat se produc ntre 35-69 de ani, ceea ce Iace din
Iumat cea mai important cauz de moarte prematur n rile civilizate.
Dup aprecierile OMS, n lume exist 1,2 miliarde de Ium tori,
din care 70 tr iesc n rile n curs de dezvoltare.
n ara noastr , mai mult de o treime din popula ie este repre-
zentat de adep i ai acestui viciu letal. Care este cauza care i determin
pe at ia oameni s mbr iseze acest viciu? Un r spuns este lipsa de
inIormare. Si, totusi, medicii, care ar putea Ii considera i cele mai inIor-
mate persoane n domeniu, nregistreaz un procent de 43,2 dintre
93
Ium tori, chiar mai mult dect media n popula ia general . n ara
noastr , 60,5 dintre b rba i si 40 dintre Iemeile pneumologi Iumeaz .
Studiile au ar tat c Iumatul n general este responsabil pentru
evolu ia a peste 25 de boli canceroase cu rate ale mortalit ii cuprinse
ntre 12,3 si 91,5. Se estimeaz c inciden a actual a cancerului
pulmonar este de 1,5 milioane la nivel mondial. n ara noastr , acest tip
de cancer ocup primul loc, att la inciden , ct si la mortalitate. Si,
totusi, prin simpla suprimare a Iumatului, ar putea Ii evitate 9 din 10
cazuri de cancer pulmonar. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar este
de 30 de ori mai mare pentru un Ium tor care a consumat 2 pachete de
ig ri zilnic timp de 30 de ani, Ia de un neIum tor. Frecven a acestui
tip de malignitate este n crestere n rndul Iemeilor, n paralel cu cres-
terea inciden ei Iumatului la sexul feminin. n plus, depistarea acestui
tip de cancer se face foarte rar ntr-un stadiu operabil. Supravie uirea la
cinci ani nu atinge n medie valoarea de 10%.
n Romnia, aproximativ 40% din totalul cauzelor de deces prin
cancer la b rba i (cancer pulmonar, de stomac, prostat si pancreas) au
ca Iactor de risc maior tutunul.
Mortalitatea provocat de tabagism a explodat n 1992, ratele de
mortalitate Iiind de trei ori mai mari dect la sIrsitul anilor `50.
Romnia se num r printre rile cu cele mai ridicate valori ale
consumului de tutun. Un studiu realizat in 1999 a relevat c 39
dintre Iemei si 72 dintre b rba i s-au declarat Ium tori, doar 54
recunoscnd c sunt Ium tori activi. n rndul rilor ex-comuniste,
Romnia ocup un loc Iruntas n ceea ce priveste Irecven a Iumatului.
De asemenea, ara noastr prezint o tendin constant de crestere a
num rului de noi Ium tori printre Iemei si tineri. Statisticile arat c ,
21 dintre romnii peste 15 ani Iumeaz zilnic.
n Statele Unite, tabagismul este direct responsabil pentru
aproximativ 30 din toate decesele prin cancer ce au loc anual.
Consumul total de tutun creste. Dac tendin a actual r mne
neschimbat , num rul de Ium tori, estimat la 1,3 miliarde n prezent,
va aiunge la 1,7 miliarde in 2025, iar 1 Ium tor din 2 va deceda din
cauza unei boli asociate tabagismului.
Aproape 50 din persoanele care Iumeaz toat via a decedeaz
ca urmare a complica iilor tabagismului, maioritatea nainte de 70 ani,
iar calitatea vie ii din ultimii ani este mult redusa. Se estimeaz c
94
speran a de via a a b rba ilor Ium tori este redus n medie cu 13 ani,
iar cea a Iemeilor Ium toare cu 14,5 ani din cauza Iumatului. Totusi,
ea se poate ameliora dac persoana renun la Iumat.
Fumatul este responsabil pentru:
90 din cazurile de cancer pulmonar
75 din cazurile de bronsit cronic si emIizem
25 din cazurile de cardiopatie ischemic
87 din decesele prin cancer pulmonar si este responsabil
pentru maioritatea cancerelor bucale, laringiene, Iaringiene, esoIagiene
si ale vezicii urinare.
24 boli: cancer bucal, cancer pulmonar, cancer de vezic urinar
ConIorm Organiza iei Mondiale a S n t ii (OMS), inciden a
cancerelor ar putea creste cu 50 n ntreaga lume, cu 15 milioane de
cazuri noi n Iiecare an pn n 2020.
Fumatul este principala cauz a cancerului pulmonar si a
deceselor prin cancer n general, fiind responsabil pentru 90% din
cazurile de cancer pulmonar la b rba i si 78 la Iemei.
Fumatul este principalul Iactor de risc modiIicabil pentru
accidentul vascular cerebral (AVC), care duce Irecvent la invaliditate
si chiar la deces.
Raportul mondial despre cancer demonstreaz clar c ac iunile
ntreprinse contra tabagismului, inIec iilor si pentru o alimentare mai
s n toas pot preveni o treime din cazurile de mboln vire si permit
tratarea altei treimi.
Consumul de tutun r mne a Ii cel mai mare risc evitabil de
cancer. n lume, n secolul 20, circa 100 milioane de persoane au
decedat din cauza maladiilor legate de tabagism (cancer, pneumopatii
cronice, maladii cardiovasculare, accidente cerebrovasculare).
Jum tate din Ium torii nr i i mor din cauza acestei deprinderi.
Un sIert din Ium tori mor prematur (ntre 35 si 69 de ani). Riscul
cancerului pulmonar este mai mare de 20-30 de ori la Ium tori dect
la neIum tori.
n rile cu prevalen a tabagismului si unde multe Iemei
Iumeaz pe tot parcursul vie ii lor adulte, se pot atribui Iumatului 90
din cancerele pulmonare. Pentru vezica biliar si rinichi riscul este de
5-6 ori mai mare, ceea ce semniIic mai mult de 50 din cazuri
95
datorate tutunului. Riscul relativ pentru cancerul cavit ii bucale,
Iaringelui, laringelui si esoIagului (cancer spinocelular) la Ium tori
este de 6 ori mai mare dect la neIum tori, iar n cazul carcinoamelor
pancreatice este 3-4 ori mai mare. Aceste estim ri le dep sesc pe cele
I cute anterior si, din p cate, se descoper riscuri relative de 2-3 ori
mai mari pentru Iorme noi de cancer asociate cu tabagismul: stomac,
Iicat, col uterin, rinichi, cavitate nazal si sinus, esoIag (adenocarcinom)
si leucemie mieloid .
Chiar dac este mai bine s nu ncepi niciodat s Iumezi, datele
epidemiologice arat c exist avantaie enorme si dac se renun la
Iumat. Se va observa o substan ial diminuare a num rului de decese
datorate cancerului n deceniile viitoare la cei care vor renun a la
aceast dependen . Renun area are eIecte maxime dac se produce n
primii treizeci de ani de via , dar se ob ine o sc dere considerabil a
riscurilor, mai mult de 60, si la cei care au decis s renun e dup
50 de ani.

x 1erapia cognitiv-comportamental si renun area la fumat

Acest tip de terapie reprezint o component esen ial a oric rui pro-
gram de tratament. Presupune trei Iaze importante:
1. Faza de preg tire. n aceast Iaz sunt rev zute motivele pentru
abandonarea Iumatului si gradul de dorin pentru a ntrerupe
Iumatul. Se stabileste o dat precis pentru ntrerupere. Se
realizeaz un iurnal cu num rul de ig ri Iumate zilnic si cu
motivele pentru care a Iost Iumat Iiecare igar .
2. Faza de ntrerupere. Presupune controlul impulsurilor (auto-
controlul), identiIicarea si modiIicarea sau evitarea situa iilor
care .mping la Iumat, nlocuirea cu alt ac iune n situa iile
n care nu pot fi evitate.
3. Faza de men inere, care cuprinde: identiIicarea situa iilor cu
risc crescut de rec dere, repetarea comportamentului adecvat
pentru aceste situa ii, evitarea ideii c un moment de sl -
biciune reprezint un esec total, implicarea n alte activit i de
tip recompensator.

96

9. OBEZITATEA
SI S N TATEA MINTAL



x Ce este obezitatea?

DeIinit simplu printr-o boal cronic ce se caracterizeaz prin acu-
mularea excesiv de gr sime n corp, obezitatea a devenit o problem de
s n tate public prin consecin ele pe care le are asupra s n t ii
individului, costurile pe care le presupune si valorile statistice alarmante
pe care le nregistreaz . Obezitatea reprezint o problem mondial ,
afectnd n prezent sute de milioane de oameni, de pe toate continentele.

Obezitatea este principalul Iactor al inIarcturilor, al accidentelor
vascular-cerebrale, dar si al diabetului. n ultimii ani, la nivel mondial,
num rul persoanelor care suIer de obezitate s-a dublat. Potrivit unor
estim ri ale exper ilor Organiza iei Mondiale a S n t ii, pn n 2010
mai mult de ium tate din popula ia occidental va Ii aIectat de
obezitate. Alarmante sunt cazurile de obezitate inIantil , cu propor ii
dramatice n Statele Unite si, mai nou, n Europa. Costurile alocate
trat rii acestei aIec iuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari
anual n Statele Unite si, la aproximativ, 50 de miliarde de euro n
Uniunea European . Prevalen a obezit ii n Romnia este de peste
37 n cadrul popula iei adulte.
97

x Diagnosticul obezit ii

Obezitatea este prezent atunci cnd se dep seste cu 20 greutatea
standard din tabelele uzuale ale valorilor greut ii, n Iunc ie de n l ime.
O alt m sur mai precis a obezit ii este cantitatea de gr sime din
corp sau indexul de mas corporal (boav mass inaex BMI) indicele
de mas corporal (IMC).

Se consider obezitate atunci cnd indicele de mas corporal (IMC)
este mai mare de 25. Indicele de mas corporal se calculeaz
raportnd greutatea corporal (n kg) la n l ime, la p trat (n metri),
ca n formula de mai jos:



unde:
IMC este indicele de mas corporal
M este greutatea corporal m surat n kilograme
H este n l imea m surat n metri (dac ai un metru si saizeci de
centimetri, valoarea lui H va Ii 1.60
IMC 25 -29,9 (supraponderal)
IMC 30 34,9 (obezitate grd. I)
IMC 35 39,9 (obezitate grd. II)
IMC > 40 (obezitate grd. III)

Ia cealalt extrem , un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea.

Tot printr-un simplu calcul matematic se poate stabili rapid dac
exist riscul unei Iorme mai periculoase a obezit ii, si anume
obezitatea abdominal . Calculul se rezum la raportarea dimensiunii
taliei, exprimat n centimetri, la n l ime (m surat tot n centimetri).
Dac rezultatul acestui raport este mai mare de 0,5 putem vorbi de
obezitate abdominal .

98
x Forme de obezitate

Exist descrise mai multe Iorme de obezitate:
Obezitatea android (hipertroIic ) apare mai Irecvent la b rba i sub
n Iluen a testosteronului si corticoizilor, care determin acumularea
gr similor n partea superioar a corpului (.burt mare) si care apare
prin hiperIagie si polidipsie (mncat si b ut mult). Se poate sl bi repede
si usor.
Obezitatea ginoid (hiperplazic ) apare Irecvent la Iemei datorit
activit ii ovariene, hormonii estrogeni determinnd depunerea gr simii
n partea inIerioar a corpului (solduri, coapse, gambe). Masa celulelor
grase (adipocite) e mare I r s Iie asociat cu hiperIagie (cantitatea de
mncare nu e crescut ), dar exist preIerin e pentru produse alimentare
dulci. Aceast Iorm de obezitate este rezistent la diet si exist recidive.
Obezit i circumstan iale ap rute n urma schimb rii stilului de via
(oprirea sportului, Iumatului, c s torie, schimbarea locului de munc ,
pensionare, imobiliz ri prelungite etc.). Este de obicei temporar .
Obezitatea paradoxal descris la Iemei nainte de menstrua ie, cnd
se poate nregistra o crestere n greutate de 3-4 kg si care dispare dup
aceea, n cteva zile, printr-o diurez crescut (urinare n cantit i mari).
O alt Iorm de obezitate paradoxal este nregistrat la persoanele cu
labilitate emo ional crescut , care se pot ngr sa sub inIluen a stresului
si 5-10 kg ntr-o lun .

x Care sunt complica iile obezit ii?

Obezitatea are eIecte adverse numeroase asupra s n t ii asociindu-se
cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greut ii este neIa-
vorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10 nu
sl besc, 30 renun pe parcurs, 55 ating greutatea dorit , dar, dup
1-7 ani, 33 dintre acestia se ngras si mai mult, iar 22 se ngras
cu cteva kilograme I cnd eIorturi mari s -si p streze greutatea,
3-6 sl besc si se men in, printr-o diet atent , mai pu in de 3
r mn slabi si reusesc s se men in I r nici un eIort.
boli cardiovasculare (hipertensiune arterial , inIarct miocardic,
hemoragie cerebral etc.),
99
cancer (risc crescut de cancer uterin, sn, col uterin, ovar,
vezic si c i biliare la Iemei si risc crescut de cancer de
colon, rect si prostat la b rba i),
diabet zaharat,
hiperlipidemie (colesterol si trigliceride crescute),
boli digestive (litiaz biliar , constipa ie),
steatoz hepatic ,
boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni ososi calcaneeni,
osteoartroza coloanei vertebrale),
varice, staz venoas ,
tulbur ri menstruale,
reducerea libidoului si dinamicii sexuale,
tulbur ri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn
obstructiv ),
guta,
sc derea capacit ii de eIort Iizic,
obezitatea scade n general calitatea vie ii,
statistic, mortalitatea este mult mai mare n rndul persoanelor
care suIer de obezitate dect la popula ia cu greutate
corporal normal .


x Obezitatea la copil si adolescent

Obezitatea copilului este o realitate curent c reia societatea trebuie
s -i acorde aten ia cuvenit . Dincolo de varia iile largi ale diIeritelor
statistici n ceea ce priveste inciden a si prevalen a acestei patologii,
toate sunt, de Iapt, n acord asupra cresterii Irecven ei obezit ii
copilului, aceasta Iiind considerat ast zi cea mai Irecvent tulburare
de nutri ie la copii si adolescen i n rile dezvoltate.

n contextul general al tendin ei mondiale de crestere a Irecven ei
obezit ii, obezitatea copilului a dobndit, n ultimii ani, un interes tot
mai larg, reprezentnd tema de cercetare a unor studii epidemiologice
extinse, derulate n mai multe state. n urma prelucr rii datelor din
79 de ri, exper ii estimeaz c , n lume, exist n prezent aproximativ
100
22 de milioane de copii obezi, cu vrste mai mici de 5 ani. ConIorm
datelor, la sIrsitul mileniului, 32 dintre copiii cu vrste cuprinse
ntre 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vrste ntre
6-11 ani si 11 din cei cu vrste cuprinse ntre 12-17 ani erau obezi.
Programul Na ional de Supraveghere a St rii de S n tate din Anglia a
relevat c Irecven a supraponderalit ii la copil a crescut n ultimele
decenii de la 7,3, la 15: Irecven a obezit ii este estimat n
prezent la 5%. n Canada, n perioada 1970-1990 s-a nregistrat o
crestere a Irecven ei obezit ii copilului si adolescentului cu 43.
Aceeasi tendin se remarc si n rile asiatice. Romnia raporta o
crestere a obezit ii copilului de 8.

Obezitatea poate ap rea la orice vrst , n orice moment al copil riei
sau al vie ii adulte, dar de mare importan este Iaptul c o mare
propor ie a copiilor supraponderali si obezi devin adul i obezi.
Apari ia bolii pare s Iie inIluen at de o serie de Iactori ce intervin pe
parcursul vie ii, n etape diIerite ale evolu iei cronologice, dar care de
cele mai multe ori se ntrep trund. Perioada de prescolar si scolar mic
(3-10 ani) este deosebit de important pentru predic ia obezit ii
viitoare. Aproximativ 50 din totalul prescolarilor supraponderali vor
deveni adul i supraponderali, iar riscul de a deveni adul i obezi este de
dou ori mai mare pentru copiii supraponderali, comparativ cu copiii
normoponderali. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai crescut n
cazul copiilor obezi, comparativ cu normoponderalii. Cresterea treptat
si exagerat a greut ii corporale ntre vrsta de 3 si 10 ani determin o
obezitate progresiv , sever si persistent , datorit cresterii num rului
de celule adipoase. Greutatea la vrsta adolescen ei este un alt Iactor
predictiv al greut ii adultului. Adolescen ii obezi au un risc global de
5-20 ori mai mare de a deveni adul i obezi si de a muri precoce, prin
boli cardio-vasculare.

Maioritatea studiilor eIectuate pn acum n ceea ce priveste inIluen a
obezit ii la copil si adolescent au rezultate ce converg c tre aceeasi
concluzie: obezitatea ap rut n copil rie si men inut la vrsta adult
este mai greu de tratat dect cea ap rut la maturitate. Dac avem n
vedere numeroasele complica ii asociate obezit ii, precum si comor-
bidit ile, unele dintre ele cu prognostic vital, putem n elege impactul
101
maior al acestei patologii ap rute la vrste Iragede asupra individului,
colectivit ii si, nu n ultimul rnd, asupra societ ii n general.

Greselile alimentare reprezint cert una dintre principalele cauze ale
acestei explozii de supraponderalitate si obezitate la copil si adolescent,
al turi de reducerea gradului activit ii Iizice zilnice. Este binecunoscut
rolul neIast iucat de alimenta ia hipercaloric , hiperlipidic , bogat n
lipide trans si glucide simple asupra st rii de s n tate a popula iei.
n ultima perioad , pia a alimentar de desIacere a Iost invadat de
asa-numitele produse Iast-Iood, a c ror principal caracteristic este
densitatea caloric mare n cantit i reduse de aliment, cu o valoare
nutri ional redus . Sunt produse bogate n gr simi, zah r si sare si
s race n Iibre alimentare, vitamine si minerale si care consumate
zilnic au urm ri dezastruoase pentru s n tatea copilului. Ca urmare,
desi din punct de vedere senzorial, de cele mai multe ori aceste
produse alimentare sunt mult mai atractive, att n ceea ce priveste
gustul, mirosul, ct si aspectul exterior si reprezint si .o mod
printre cei tineri, ele nu oIer principiile alimentare n cantit ile si n
propor iile recomandate pentru o crestere si dezvoltare normale, avnd
chiar eIecte negative la nivelul economiei organismului. AstIel,
surplusul energetic va Ii depozitat sub Iorm de esut adipos, cu toate
consecin ele acestuia, att n perioada copil riei si adolescen ei, ct si
mai trziu, n perioada adult . n perioada adolescen ei, prezen a
obezit ii determin un risc crescut al depresiei sau al tulbur rilor de
comportament alimentar, precum anorexia sau mncatul compulsiv, n
special datorit preocup rilor tot mai Irecvente asupra greut ii corpo-
rale si a idealului cultural promovate, de a Ii slab. Obezitatea ap rut
nc de la vrsta adolescen ei aIecteaz statutul socio-economic al
persoanei la vrsta adult .

x Factori etiologici ai obezit ii

Etiologia obezit ii este una pluriIactorial . Sunt implica i deopotriv
Iactori biologici, genetici, socio-economici, psihologici si psihodinamici.
n ncercarea de a-i sistematiza, schema de mai ios oIer o viziune de
ansamblu asupra cauzelor obezit ii.
102
Una dintre teoriile biologice spune c , dup consumul de alimente, ar
putea exista o perturbare a semnalului metabolic c tre receptorii
hipotalamici, astIel nct senza ia de Ioame persist , persoana con-
tinund s m nnce pentru c nu a aiuns la senza ia de sa ietate. O alt
teorie aIirm c leptina, un hormon produs de adipocite, ac ioneaz ca
un termostat al gr simii, Iiind si responsabil pentru apetitul Iiec rui
individ: cu ct avem mai multe adipocite, cu att vom avea si o poIt
mai mare de mncare.
Sexul. Femeile au de dou ori mai multe adipocite dect b rba ii, cu o
distribu ie diIerit de acestia. De asemenea, muschii ard cu 10-20
mai multe calorii dect gr simea. Sistemul muscular al b rba ilor este
mai dezvoltat, de aceea acestia se ngras mai greu. Cu vrsta
metabolismul se ncetineste, masa muscular scade si activitatea Iizic
este mai redus . n condi iile unui aport caloric egal cu cel dinainte,
exist tendin a lu rii n greutate. n ceea ce priveste factorii genetici.
n iur de 80 din pacien ii care sunt obezi, au un istoric Iamilial de
obezitate. Atunci cnd ambii p rin i sunt obezi, sansa copilului de a Ii
supraponderal, la rndul lui, este de 90%. n cazul n care unul dintre
p rin i este obez, sansa este de 40. Exist cteva sindroame de
hiperIagie hipotalamic congenital , cum ar Ii, de exemplu, sindromul
Prader Willi, n care copilul dezvolt obezitate sever , hipogonadism
(dezvoltarea alterat a organelor sexuale si a Iunc iei sexuale) si un
anumit grad de retardare mental . Cultura n care ne nastem cuprinde
si obiceiurile alimentare, modul n care g tim si mnc m. n ziua de
azi, obiceiurile alimentare promovate sunt cele ale hranei de tip
Iast-Iood, dulciurile raIinate sunt oIerite ca recompens copilului mic,
iar adolescen ii ies des la pizza, shaorma sau Iorneti dup scoal .
Inactivitatea fizic sedentarismul a devenit un moaus vivenai
pentru mul i tineri care si petrec timpul liber la televizor sau n Ia a
calculatorului. Problemele medicale hormonale precum hipotiroidismul
sau Boala Cushing sunt responsabile pentru mai pu in de 2 din
cazurile de obezitate. n ceea ce priveste factorii psihologici, se stie
c stresul produce hiperIagie I r ns s existe o asociere clar ntre o
anumit boal psihic si obezitate. Din punct de vedere psihodinamic.
nevoile intense de dependen induc mncatul exagerat ca o com-
pensare. Pentru unele persoane care nu s-au sim it ocrotite n perioada
103
copil riei, alimentele sunt echivalentul simbolic al aIec iunii si grati-
Iic nevoile generale. n pubertate si adolescen , obezitatea poate Ii
expresia evit rii sexualit ii. Unele medicamente psihotrope sunt
cunoscute pentru Iaptul c produc ngr sare exagerat .





















x Cum trat m obezitatea?

Primul pas esen ial n tratamentul persoanelor cu obezitate ap rut la
adult este abordarea I r a iudeca pacientul, identiIicarea patogenezei
multiIactoriale, si decizia critic dac pacientul necesit sc dere n
greutate sub orice Iorm sau necesit un program de exerci ii Iizice
care s determine o sc dere mai usoar n greutate. n cazul n care
greutatea n exces nu determin sau nu agraveaz diabetul zaharat,
hiperlipidemia (cresterea gr similor n snge) sau hipertensiunea
arterial , nu se stie cert dac pacien ii cu obezitate usoara-moderat
necesit sc derea n greutate. Unele studii au demonstrat c ciclurile
Factori
de mediu
Cultur
Statut socio-
ecomomic
Factori
emo ionali
Factori
psihodinamici
Mod de via
Coping-ul stresului
Ev. de via


OBEZITATE
Factori care
in de individ
Genetici
Biologici
Alte boli
Vrst
Sex
104
repetate de sc dere si apoi de crestere n greutate pot Iavoriza bolile
cardiovasculare mai mult dect r mnerea la greutatea crescut
moderat, dar stabil . Singurele metode de a trata eIicient si sigur, pe
termen lung, obezitatea usoar -moderat sunt cele n care se combin
schimbarea regimului alimentar ntr-unul cu mai pu ine calorii si
exerci iile Iizice.

Tratamentul obezit ii se poate Iace prin:
1. Diet : cea mai bun metod a trat rii obezit ii r mne o diet
echilibrat (1100-1200 calorii), suplimentat cu vitamine, Iier,
magneziu, acid Iolic si vitamina B6. Sunt periculoase curele
drastice de sl bire sau postul total, existnd riscul de natriurez ,
hipotensiune ortostatic , perturbarea balan ei azotului n
organism. Mesele Irecvente (dar aceeasi cantitate de alimente)
determin o micsorare semniIicativ a procentului de calorii
transIormat n gr sime).
2. Exerci iu fizic: creste densitatea corporal si duce la sc derea
adipozit ii. n mod paradoxal, la persoanele anterior sedentare,
cresterea activit ii Iizice poate duce la descresterea aportului
alimentar.
3. Farmacoterapie: n tratamentul obezit ii se Iolosesc diIerite
medicamente (orlistat, sibutramin , Ientermin , dietilpropion,
mazindol, Ienilpropanolamin etc.) care ac ioneaz Iie prin
inhibi ia lipazei care descreste absorb ia gr similor cu pn la
30, Iie prin cresterea metabolismului, prin inhibarea apetitului
sau prin inhibarea recept rii de serotonin si noradrenalin .
Tratamentele cu medicamente care suprim apetitul alimentar,
Iie prescrise de medic, Iie luate I r re et medical (cele mai
multe con in caIein sau Ienilpropolamin ), sunt urmate de
crestere n greutate. n plus, multe dintre componentele acestor
medicamente pot cauza complica ii medicale si psihiatrice
semniIicative. Similar, preparatele pe baz de hormoni tiroidieni
nu au eIicien pe termen lung, dar au riscuri substan iale, n
special n cazul pacien ilor cu boli cardiace.
105
4. Tratament chirurgical: chirurgia gastric prin reducerea
dimensiunilor stomacului cu aiutorul unor inele gastroplastie,
nlocuieste procedurile de bypass gastric practicate pn acum,
care ducea la complica ii n 50 din cazuri.
5. Psihoterapie: terapia comportamental este metoda psihote-
rapeutic cu cele mai bune rezultate. Si elementele cognitive
sunt utile n m sura n care pacien ii sunt nv a i s recunoasc
situa iile care i determin s m nnce prea mult si se ncearc
dezvoltarea altor patternuri (modele) de comportament ali-
mentar. Terapia cognitiv-comportamental dureaz de obicei
minim 1-2 ani cu 1 sedin s pt mnal , succesul tratamentului
Iiind n propor ie de 40. Terapia orientat pe constientizare nu
s-a dovedit a Ii util . Terapia de grup aiut la men inerea
motiva iei, se nva m suri generale de psihoeduca ie si m suri
nutri ionale speciIice, se nva gestionarea eIicient a stresului.





















106

10. TULBUR RI ALE
INSTINCTULUI ALIMENTAR



x Defini ie si istoric

Tulbur rile alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcat a
comportamentului alimentar. Cuprind dou tulbur ri maiore si anume:
anorexia nervosa si bulimia nervosa.

Termenul anorexie nseamn .pierderea total sau par ial a poItei
de mncare, o denumire care poate preta la confuzii, deoarece, n
primul rnd, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat.
Completarea nervosa indic cauze psihice n acest tip de perturbare.
Desi primele inIorma ii despre anorexie dateaz nc din 1684, ca
boal Anorexia nervosa (AN) a Iost descris de Charles Iasegue, n
1873, la n cartea sa Lanorexie Hvsterique si denumit astIel de c tre
un alt medic Irancez, Henri Huchard, n 1883. No iunea de .bulimie
provine din cuvntul grecesc bulimos care se traduce aproximativ prin
foame de lup. Texte reIeritoare la aceast aIec iune dateaz chiar din
perioada antic , ns doar ncepnd cu ini ierea termenului Bulimia
nervosa (BN) de c tre Gerald Russel n 1979, aceasta este recu-
noscut ca boal .

107
x Anorexia nervosa

x Criterii de diagnostic

1. Greutate corporal mai sc zut cu 15 Ia de greutatea normal
2. Teama intens de a creste n greutate, desi persoana poate Ii
subponderal
3. Distorsiuni ale imaginii corporale
4. Absen a a cel pu in trei cicluri menstruale consecutive

Distorsiunea imaginii corporale se reIer la tulburarea modului n care
este perceput dimensiunea corporal , adic persoana pretinde c este
gras , chiar dac este Ioarte slab sau neag gravitatea greut ii
sc zute pe care o are.

Sunt dou tipuri de anorexie recunoscute: tipul restrictiv: diet Ioarte
strict , dar I r comportamente de tip binge evacuare Ior at
(v rs turi autoinduse sau Iolosirea de medicamente care s produc
diurez crescut , laxative sau clisme) si tipul cu evacuare for at n
care manevrele de evacuare Ior at enumerate mai sus sunt Iolosite.

x Date epidemiologice

Prevalen a pe durata vie ii la Iemei este de 0,5-3,7. Debutul bolii are
loc de obicei ntre 10 si 30 de ani, asociindu-se adesea cu un
eveniment de via stresant. Anorexia apare la o vrst Iraged , adesea
la scurt timp dup prima menstrua ie. Vrsta cea mai periclitat , la
care o persoan se poate mboln vi, este pentru prima dat la
14 ani si, apoi, la 18 ani. n trecut se credea ca doar tinerele Iete aIlate
la vrsta adolescen ei pot deveni anorectice, dar chiar si n prezent ele
reprezint cazurile maioritare din totalul celor aIectate. ns tot mai
des se ntlnesc cazuri grave de anorexie la ambele sexe si la toate
vrstele, chiar si la copiii care, prin publicitate, Iilme, prieteni sau alte
inIluen e, aiung la impresia gresit c aspectul Iizic este cel mai
important. Realitatea este c boala este mult mai Irecvent la Iemei
(raport 10:1 pn la 20:1). S-a observat apari ia mai Irecvent la
108
Iemeile cu ocupa ii care necesit o siluet supl (manechine, balerine).
De asemenea, boala este mai Irecvent n rile dezvoltate.

x Etiologie

Persoanele predispuse sunt tinerele sensibile, autocritice sau cu
aspecte compulsive ale personalit ii, care provin din Iamilii cu istorie
de tulbur ri depresive sau din Iamilii cu un stil de via .ngr dit de
p rin i (copii lipsi i de libertate). Practicarea sportului, baletului,
modelingului, luptelor sau altor asemenea activit i care promoveaz
aspectul suplu al persoanei, pot duce, de asemenea, la dorin a de
sc dere excesiv n greutate. Dorin a de sc derea n greutate, pornit
din teama excesiv si neintemeiat de a Ii supraponderal, este un
simptom care diIeren iaz cert anorexia nervoas de alte tulbur ri
psihiatrice sau medicale care pot conduce la sc derea n greutate.
Bolnavii cu oricare dintre cele dou tipuri de anorexie nervoas si
organizeaz via a social , comportamentul si, n ultima Iaz , identitatea
n iurul dorin ei de a sl bi n continuare si de a nu creste n greutate.

Rezumnd, n cazul apari iei anorexiei ac ioneaz mai mul i Iactori
mpreun , care se inIluen eaz reciproc.

Factori biologici: Predispozi ia genetic poate constitui un Iactor,
ratele de concordan Iiind mai mari la gemenii monozigo i (50)
dect la cei dizigo i (10). Din punct de vedere neurobiologic exist
dovezi n sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea
opioizilor endogeni este mai sc zut , consecin a inani iei.

Factori psihologici: Apari ia bolii pare s Iie o reac ie Ia de exi-
gen ele de independen , Iunc ionare social si sexual din adolescen .
Faptul c anorexia apare n maioritatea cazurilor n Iaza grea de
dezvoltare si maturizare a corpului, adic la pubertate, a condus la
concluzia c aceast boal apare n momentul n care o Iat /Iemeie
simte c nu reuseste s Iac Ia problemelor si solicit rilor tipice acelei
vrste. n timpul pubert ii Ia trebuie s -si dobndeasc o identitate
corespunz toare transIorm rilor ntr-o tn r Iemeie. Dac ea simte c
109
aceast sarcin o dep seste, apare un adnc sentiment de nesiguran .
Pentru unele paciente, ncercarea de a-si controla greutatea corporal
pare a le reda siguran a. Greutatea devine astIel un Iactor important al
respectului Ia de sine.






















Factori sociali: n Occident idealul Irumuse ii s-a dezvoltat de la
nceputul anilor '60 tot mai mult n direc ia unui corp zvelt. Accentul
pe care l pune societatea pe siluet si pe exerci iile Iizice constituie un
Iactor de presiune pentru tinerele Iete.

Factori psihodinamici: n centrul complexului psihodinamic se aIl
leg tura tinerei Iete cu mama sa, de care este incapabil s se separe
psihologic, dublat de dorin a ambivalent de a se separa de ea.
Pacientele, pe de o parte, .si ntorc agresiunea distructiv asupra lor
ca pedeaps pentru tr darea de a-si Ii dorit separarea de mam si, pe
de alt parte, Iolosesc reIuzul hranei ca ncercare de a ob ine o
Condi ii
psihologice
ConIlicte
Iamiliale
Compor-
tament
alimentar
schimbat
Sc dere
n
greutate
ModiIic ri
ale
corpului

ModiIic ri
psihice
Condi ii
biologice
Predispozi ie
Iamilial
InIluen e sociale
Idealul suple ii
Factori
psihodinamici
110
ngriiire tandr , aten ie si control asupra mamei. O alt interpretare
psihodinamic a anorexiei este aceea n care pacientele transIer lupta
lor asupra impulsurilor sexuale n plan oral, reIuznd s m nnce.
SemniIic , de asemenea, Irica de sarcin , Iuga de Ieminitate prin
Iaptul c dezvoltarea Iormelor Ieminine este mpiedicat prin men-
inerea unui corp suplu, I r burt . Respingerea hranei nu constituie
doar o lupt mpotriva maturiz rii sexuale, dar si o ncercare de
rezisten mpotriva maturiz rii ca adult.

x Tablou clinic

Anorexicii se consider prea grasi, oricare ar Ii greutatea lor real .
Uneori ei nici nu observ cnd au deia o greutate sub cea normal .
Pentru a sl bi, anorexicii reIuz consumarea alimentelor sau consum
doar alimente cu, con inut Ioarte sc zut n calorii, cazuri n care
aceast boal poate deveni Iatal . Anorexicii g sesc pl cere n starea
creat de nIometare si de Iaptul c si au corpul .sub control, iar
sl birea o v d ca o r splat a .activit ii lor. si controleaz greutatea
prin cnt riri repetate, prin luarea m surilor, Iac sport chiar si n
situa iile n care sunt bolnave, r nite sau obosite: la Iemei apare o
neregularitate a ciclului care poate chiar s nu mai intervin timp
ndelungat, iar la b rba i apare impoten a. Unghiile, pielea si p rul
sunt clar aIectate, iar tensiunea si temperatura corpului sunt sc zute.
Ia nceput, persoanelor care nu cunosc situa ia le este greu s
perceap aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoan cu
un IMC mai mic de 17,5 poate Ii considerat anorexic .

x Consecin e medicale si psihice

Din cauza sc derii n greutate si a alimenta iei s race pot ap rea grave
tulbur ri somatice. Printre maniIest ri se includ:
Sc derea n greutate din cauza nIomet rii sau exerci iilor Iizice
n exces
Amenoreea (lipsa menstrua iei)
Sc derea libidoului
111
Dureri abdominale
Malnutri ia (o Iorm sever de sc dere n greutate)
Tulbur ri electrolitice (hipokalemie sc derea potasiului din
snge)
Pierderea smal ului din ilor din cauza v rs turilor repetate
autoinduse
EsoIagit
Anemie
Sub ierea Iirelor de p r lanugo (asem n tor cu puIul de pe
capul sugarilor)
Sc derea estrogenului si testosteronului
Osteopenie (pierdere de esut osos)
Adesea se ntlnesc si simptome ale unei depresii sau/si puternic
irascibilitate
Compulsii si uneori halucina ii
Anxietate
Abuz de alcool si alte substan e
Suicidul n cazul bolnavilor depresivi
Moartea din cauza malnutri iei severe

x Evolu ie si prognostic

Din totalul pacientelor, 40 recupereaz , 30 se amelioreaz , restul
de 30 devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei
nervoase este de aproximativ 18%, n primul rnd din cauza compli-
ca iilor medicale si suicidului.

x Tratamentul anorexiei nervoase

Cei mai mul i dintre pacien i trebuie trata i intraspitalicesc, ntr-o
unitate pediatric sau psihiatric pentru mai multe s pt mni sau luni.
Ini ial, sunt stabiliza i din punct de vedere medical, dup care este
nceput reabilitarea nutri ional . Tratamentul este ndreptat si spre
identiIicarea si tratarea tulbur rilor coexistente, care includ tulbur rile
de dispozi ie, anxietatea, tulbur rile de personalitate si abuzul de
112
alcool sau alte substan e. Dup ce greutatea pacien ilor este readus la
o limit normal , antrenarea intensiv ntr-un model de via s n tos
consolideaz eIicien a tratamentului. Tratamentul pacien ilor cu vrsta
sub 18 ani are succes doar dac este inclus ntreaga Iamilie. Perioada
de convalescen dureaz de obicei 2-3 ani si include tratamentul
individual, al grupului sau al Iamiliei. Tulbur rile psihiatrice
coexistente, n special tulbur rile de dispozi ie, de personalitate si
abuzul de substan e necesit cel mai mult timp pentru a Ii dep site si
sunt cele mai diIicil de tratat. Mortalitatea poate Ii redus prin
stabilizarea medical prompt a sc derii n greutate si a hipokaliemiei
(hipopotasemiei) si prin recunoasterea si tratamentul tulbur rilor
depresive ap rute concomitent (n 30-50 din cazuri).

Tratamentul psihosocial si terapia de grup au rol educa ional si
suportiv. Psihoterapia psihodinamic individual s-a demonstrat a fi n
general ineIicient . Cea mai valoroas s-a demonstrat a Ii terapia
cognitiv-comportamental , care ncearc s schimbe att atitudinile si
obiceiurile alimentare, ct si imaginea propriului corp. Terapia Iamilial
este util pentru problemele rela ionale si poate aiuta la reducerea
simptomelor. Medica ia se Ioloseste adeseori n asocia ie cu psihote-
rapia, cuprinznd antidepresive si, uneori, neuroleptice atipice.


x Bulimia nervosa

Bulimia const ntr-o maniIestare de pierdere a controlului asupra
comportamentului alimentar n timpul ingestiei de alimente si de
provocare a vomei sau a altor comportamente de compensare a
aportului, de Iiecare dat dup ngurgitarea alimentelor.

x Criterii de diagnostic

A. Episoade recurente de alimentare n binge (ndopare). Un episod de
binge se caracterizeaz prin ambele, din urm toarele situa ii:
(1) consumarea, ntr-o perioad deIinit de timp (de exemplu, ntr-o
perioad a 2 ore) a
unei cantit i de alimente care este clar mai mare
113
dect ceea ce ar mnca majoritatea oamenilor ntr-o perioad de timp
asem n toare si n circumstan e similare.
(2) senza ia de lips de control asupra mncatului n acel r stimp (de
exemplu, senza ia c nu se poate opri din mncat sau c nu poate
controla ce si ct m nnc ).
B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina
cresterea n greutate, cum ar Ii v rs turile auto-induse: abuzul de laxa-
tive, diuretice sau alte medicamente, clisme: ncetarea aliment rii sau
exerci iu Iizic excesiv.
C. Alimentarea n binge si comportamentul compensator inadecvat
se maniIest , ambele, n medie de cel pu in 2 ori pe s pt mn , timp
de 3 luni.
D. Evaluarea de sine este excesiv inIluen at de Iorma (aspectul) si
greutatea corpului.
E. Tulburarea nu apare doar n cursul episoadelor de anorexie nervoas .

Exist dou tipuri descrise:
Tip evacuator (purging): n cursul episodului curent de bulimie
persoana s-a angajat cu regularitate n auto-inducerea de v rs turi sau
n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Tip neevacuator: n cursul episodului curent de bulimie persoana a
Iolosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar Ii postul
(nealimentarea) sau exerci iul Iizic excesiv, dar nu s-a angaiat regulat
n auto-inducerea de v rs turi sau n abuzul de laxative, diuretice sau
clisme.

x Date epidemiologice

Prevalen a pe ntreaga durat de via la Iemei este de 1-4%. Vrsta
de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca si anorexia, bulimia este
mult mai Irecvent la Iemei (raportul 10:1). Cteva episoade de
alimenta ie excesiv necontrolat sunt obisnuite n adolescen , tr -
s turi bulimice ntlnindu-se si la 5-25 din popula ia adult .

114
x Etiologie

Factori biologici: Studiile metabolice indic activitate si turnover
sc zut pentru noradrenalin si serotonin . Nivelurile plasmatice ale
endorIinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practic
v rs turile, Iapt care poate s le nt reasc acest comportament.
Exist o Irecven crescut a istoricului Iamilial de depresie si
obezitate.

Factori familiali: Pacientele tind s Iie perIec ioniste si orientate c tre
realizare. De obicei, pacientele provin din Iamilii din clasele miilocii
sau ridicate cu leg turi slabe n interiorul nucleului Iamilial ai c ror
membrii ac ioneaz impulsiv. Stresul este predominant, exist multiple
r spunderi si presiune crescut c tre realizarea social .

Factori psihologici: Ca si pacientele cu anorexie, bulimicele au
diIicult i cu respectarea exigen elor parentale n adolescen dar sunt
mai extroverte, mnioase si impulsive. Pot s le Iie team de p r sirea
Iamiliei (la terminarea scolariz rii). Discrepan a dintre p rerea despre
sine si imaginea social poate provoca st ri de tensiune si de vid interior.

Factori psihodinamici: Aspectul psihodinamic este determinat de
instabilitatea emo ional , impulsivitatea dublat de Irica de a-si pierde
controlul, toleran sc zut la Irustrare si tendin e c tre adic ii diIerite.
Deoarece exprimarea conIlictelor intrapsihice este imposibil , apare
mecanismul de ap rare tip deplasare, mncarea si mncatul c p tnd o
valoare simbolic . Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt
.exgurgitate simbolic. Foamea este interpretat ca o amenin are prin
pierderea controlului asupra trupului, echivalent cu incapacitatea de
a-si st pni via a. Perioadele de ndopare au rol de reducere a stresului
n sensul unui act autoconsolator, dar usurarea nu dureaz Iiind
nlocuit de sentimentul de vin , de pierdere a controlului. Voma este
provocat n scopul men inerii greut ii corporale pe care pacientul o
consider un indicator al reIacerii autocontrolului. n cazul bulimiei,
lupta pentru separarea de Iigura matern este iucat n planul ambiva-
len ei Ia de alimente.

115
x Tablou clinic

Alimentele consumate n perioadele de ndopare sunt n general
bogate n gr simi si carbohidra i putnd dep si 5000 kcal/episod.
Consumul excesiv de alimente si consumarea lor se Iace adeseori n
secret. Episoade de nIulecare si apoi de inducere a vomei pot ap rea
de la 1-2 pe s pt mn , pn la 20 pe zi. Ia Iel de variabil este si
durata episodului de binge. De regul , aceste situa ii se petrec ntr-o
total intimitate a persoanei aIectate si sunt percepute de c tre
partenerul de via sau de c tre Iamilie abia mai trziu. Un proIund
sentiment de rusine si nvinov ire care apare dup un astIel de exces
este principalul motiv pentru care persoana se ascunde chiar si de cea
mai buna prieten . Pentru a putea mnca dup poIt , se ntmpl ca
persoanele bulimice s Iac datorii sau chiar s Iure datorit lipsei de
bani. Autoinducerea vomei poate ap rea si dup mese n care nu a
consumat o cantitate mare de hran .

x Complica ii medicale si psihice

Problemele emo ionale asociate sunt Irecvente. Plecnd de la senti-
mentele de vinov ie, bulimicul poate dezvolta n peste 70 din cazuri
depresie clinic . Sunt Irecvente si tulbur rile de panic (n peste 20
din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt ntlnite n peste
30 din cazuri. n aIara bulimiei, pot exista n rela ie de comorbiditate
psihiatric si alte tulbur ri n controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de
substan e (30-40). Sunt obisnuite disIunc iile sexuale.

Dintre complica iile medicale amintim:
Dezechilibre electrolitice
Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic
Cresterea uremiei
EsoIagit
DecalciIicarea din ilor
HipertroIia parotidelor cu cresterea amilazei


116
x Evolu ie si prognostic

Evolu ia este, de obicei, cronic , dar mai bun dect n anorexie dac
nu se complic cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea,
sub tratament, este de 60, rata rec derilor poate atinge ns , ntr-o
perioad de 5 ani, un procent de 50.

x Tratamentul bulimiei nervosa

Dup stabilirea diagnosticului, mul i pacien i cu bulimie nervoasa pot
Ii trata i n continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odat ce, gradat,
scade Irecven a si severitatea episoadelor de abuz alimentar si de
purga ie. Unora dintre pacien i trebuie s le Iie ns , ntrerupte brusc
aceste comportamente n timpul spitalizarii, n special n cazurile
severe acompaniate de planuri de suicid sau n cazurile cu complica ii
medicale. Dup ce episoadele de abuz alimentar si de purga ie au Iost
ntrerupte si toate complica iile medicale tratate, inta tratamentului
este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu aiutorul
terapiei cognitiv-comportamentale. Ia Iel ca si n tratamentul anorexiei
nervoase, medicul trebuie s cunoasc tulbur rile psihiatrice coexistente.
n aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antide-
presive sunt eIiciente. Exerci iile Iizice moderate aiut att la ameliorarea
stresului, ct si la cresterea st rii de s n tate. Att psihoterapia
cognitiv , ct si cea interpersonal au eIecte mult mai semniIicative si
de mai lung durat dect terapia antidepresiv singur . Aceast
aIec iune are o evolu ie Iavorabil dac este tratat cu rigurozitate.

Exist si forme atipice ale tulbur rilor de comportament alimentar
binge eating disorder n care persoana aIectat are numeroase
episoade de .ndopare, I r ns s apeleze la m surile compensatorii
de men inere a greut ii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip
de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale
sau obeze, m nnc mult si repede, I r a avea senza ia de sa ietate.
Aceste episoade, ca si n bulimie, au loc de obicei n intimitate si sunt
nso ite de sentimente de vin si rusine dup terminarea osp ului.

117

11. TULBUR RILE DE SOMN



x Defini ia somnului

Somnul este deIinit ca o stare Iiziologic , periodic si reversibil ,
caracterizat prin inactivitate somatic , suprimarea relativ si
temporar a constien ei, nso it de o abolire mai mult sau mai pu in
important a sensibilit ii si o ncetinire a Iunc iilor vegetative: ritm
respirator, cardiac, sc derea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5
grade Celsius, diminuarea Iunc iilor secretorii (exceptnd rinichiul) si
relaxare muscular . Somnul r spunde unei necesit i vitale de repaus
periodic. Teoretic este Ioarte diIerit de com , cu care poate prezenta
ns asem n ri clinice (cu coma superIicial ).

Durata somnului variaz n Iunc ie de vrst . Nou n scutul doarme n
medie 16,6 ore pe zi si cu ct copilul nainteaz n vrst , durata
somnului n ciclul circadian scade, astIel c la 6 luni copilul doarme
13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la adul i si adolescen i
este n leg tur direct cu Iactorii de mediu si sociali, Ia de sugar
unde ea pare determinat n primul rnd de maturarea neurologic si,
probabil, de temperamentul lui.
118

S-a demonstrat Iaptul c exist dou st ri distincte ale somnului, care
se succed de 4-6 ori n cursul nop ii: somnul lent, cu activitate
cerebral lent si miscare nonrapid a ochilor (NREM) si somnul
paradoxal, cu activitate cerebral rapid , la Iel ca si misc rile globilor
oculari (REM), n timpul c ruia se produc visele. Somnul NREM este
mp r it n mod conven ional n 4 Iaze diIerite prin proIunzime si
caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele dou sunt asociate cu
somnul .usor, superIicial, iar ultimele dou sunt asociate somnului
adnc, proIund, cu un nalt prag al trezirii, nso indu-se de mioz
(ngustarea pupilelor), pozi ie divergent a globilor oculari, bradicardie,
bradiaritmie, sc derea tensiunii arteriale, cresterea debitului sangvin
cerebral cu 10. Trezirea brusc se Iace, din acesta, printr-o perioad
tranzitorie conIuzional . Somnul REM (rapia eve movement), este
caracterizat de o activitate electroenceIalograIic destul de asem -
n toare cu starea de veghe: pragul de trezire este variabil, iar trecerea
la starea de veghe se Iace, de aceast dat , prin receptarea imediat a
mediului nconiur tor. Se asociaz cu nistagmus, misc ri orizontale,
ample ale globilor oculari, hipotonia muschilor ceIei, tahicardie,
neregularit i ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect
normal. Se presupune c somnul paradoxal este necesar proceselor de
anabolism si maturiz rii sistemului nervos, de aceea el este mai lung
la nou-n scut, si la sugarul mic. Somnul NREM si REM alterneaz
ciclic n timpul nop ii, perioada ciclului extinzndu-se gradual, n
timpul vie ii, de la 50-60 de minute la nou-n scut la 90 de minute n
adolescen . Ambele st ri de somn sunt ntrerupte de scurte treziri.
Somnul normal este introdus n activitatea NREM dup o scurt
perioad cunoscut ca starea hipnagogic , maniIestat la adolescent
prin imagini Iragmentare si model Iragmentat de gndire. n somnul
din prima parte a nop ii ciclurile somnului lent sunt dominate de Iazele
3 si 4, dar pe m sur ce noaptea trece predomin Iazele 1 si 2. Dimi-
nea a, trezirea se Iace n mod obisnuit din timpul somnului paradoxal.
Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, aproximativ
8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care
Iaza REM reprezint 30 din total. Ia adolescent, somnul REM
aiunge s constituie 20 din durata total a somnului.

119
x 1ipuri de tulbur ri de somn

Exist patru mari Iorme de tulbur ri de somn:
Insomnia sau lipsa somnului este deIinit drept imposibilitatea
de a adormi, de a men ine starea de somn sau de a se odihni n
timpul nop ii, incluznd trezirea involuntar .
Hipersomnia se caracterizeaz prin somnolen excesiv care
survine aproape n fiecare zi.
Tulbur ri de ritm veghe/somn pacientul nu poate dormi
atunci cnd are nevoie de somn (acestea apar ca urmare a
decalajului de fus orar sau a lucrului n ture de noapte).
Parasomniile nglobeaz o serie de comportamente anormale
care apar n timpul somnului si sunt reprezentate de evenimente
nedorite care se maniIest verbal, prin misc ri sau ac iuni care
intervin n timpul somnului (exemplu, somnambulism).

O alt clasiIicare a tulbur rilor de somn este cea a Asocia iei Americane
de Psihiatrie n .Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale
(DSM IV), care clasiIic tulbur rile de somn n:
tulbur ri primare ale somnului (dissomnii. parasomnii),
tulbur ri de somn asociate altor tulbur ri mintale (care rezult
dintr-o boala psihic diagnosticat ),
tulbur ri de somn datorate unor condi ii medicale generale.

Dissomniile sunt tulbur ri primare de ini iere sau men inere a somnului,
sau de somnolen excesiv , Iiind caracterizate printr-o perturbare a
cantit ii, calit ii sau a ritmului somnului. Aceast sec iune cuprinde:
insomnia primar , hipersomnia primar , narcolepsia, tulbur ri de somn
corelate cu respira ia, tulbur ri ale ritmului veghe-somn. Termenul de
.primar asa cum este utilizat n insomnia primar si hipersomnia pri-
mar , presupune Iaptul ca tulburarea de somn s par a Ii independent
de orice alt condi ie somatic sau psihic cunoscut .

Parasomniile au ca element esen ial un eveniment anormal, care
survine fie n timpul somnului, Iie la pragul dintre starea de veghe si
somn. Aceast clas cuprinde: anxietatea provocat de vis (cosmarul),
120
enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambu-
lismul (automatismul ambulator nocturn).

Tulbur rile de somn datorate unei condi ii medicale generale includ
boli neurologice degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson, boala
Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipotiroidismul,
hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), inIec ii virale sau
bacteriene (hipersomnia din enceIalita viral ), boli pulmonare (bronsita
cronic ), boli musculoscheletale (artrita reumatoid , Iibromialgia). Alte
tulbur ri de somn sunt induse de consumul anumitor substan e ca:
alcoolul, amIetaminele si stimulante nrudite, coIeina, cocaina, opioidele,
sedativele, hipnoticele, anxioliticele si altele (agonistii si antagonistii
adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele
si corticosteroizii).

ntr-o prezentare simpl , insomniile reprezint imposibilitatea de a
adormi, de a dormi (de a men ine starea de somn), sau de a se odihni n
timpul nop ii si include si trezirea prea devreme (involuntar ). Poate Ii
tranzitorie (cteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3 s pt mni),
sau cronic (mai mult de 3 s pt mni), si este simptomul care nso este
alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare de cele
mai multe ori ca rezultat al unor condi ii primare, descoperirea cauzelor
fiind pasul cel mai important n vindecarea ei. Insomnia cronic apare
Irecvent la persoanele care suIer de depresie, insuIicien cardiac , boli
endocrine, nevroze etc., dar si la cele care consum droguri, b uturi
alcoolice n cantit i semniIicative sau la cele care Iumeaz n exces
(chiar si ntreruperea Iumatului poate cauza insomnii tranzitorii, simple).

Insomnia se maniIest mai ales la persoanele n vrst , dar si n rndul
tinerilor Ioarte stresa i. n prezent, se poate vorbi si de o insomnie
cauzat de timpul ndelungat petrecut de copii n Ia a computerului.
Stilul de via poate conduce si el la tulbur ri de somn, coIeina Iiind
cel mai Irecvent utilizat pentru a ntrerupe somnul. De asemenea,
sIor itul aIecteaz somnul partenerului. Insomnia mai apare ca eIect
secundar al administr rii mai multor produse Iarmaceutice, care se
elibereaz I r re et medical .

121
De cele mai multe ori, tulbur rile de somn si au originea n conIlictele
interioare, n situa iile de stres, n comportamente incompatibile cu
somnul si n anxietatea anticipatorie din Ia a unei nop i cu somn tulburat.

x Caracteristicile insomniei

Pacien ii se plng adesea c :
le este greu s adoarm , se scoal n timpul nop ii si nu pot
readormi sau se trezesc prea devreme diminea a:
au un somn agitat sau chiar superIicial, iar diminea a cnd trebuie
s se trezeasc au sentimentul c nu s-au odihnit suIicient:
nu dorm destul:
le este Iric s nu piard controlul somnului, le este team c nu
mai pot adormi sau c au un somn de proast calitate care le poate
aIecta s n tatea:
pe lng aceste acuze se adaug si cele care se reIer la lipsa st rii
de conIort Iizic si psihic n timpul zilei, au o stare de oboseal , de
incapacitate, de nemul umire, de lips de elan si de depresie.

x Somnul si naintarea n vrst

n prezent, se estimeaz c , n Romnia, o treime din persoanele de
vrst adult suIer de insomnie la un moment dat, pe parcursul
ntregii vie i. Medica ia si bolile somatice contribuie la problemele de
somn la vrsta naintat . Persoanele n vrst prezint o serie de
modiIic ri ale somnului, rezumate mai ios:
1. Acuze subiective:
Timpul petrecut n pat nainte de adormire creste
Num rul de treziri nocturne creste
Timpul total de somn nocturn descreste
n timpul zilei persoana este obosit si somnolent
Este Irecvent nesatisI cut de somn
Somnul din timpul zilei este mai Irecvent
2. Dovezi obiective de modificare a ciclului de somn:
Reducerea duratei somnului nocturn
122
Nevoia de scurte perioade de somn n timpul zilei
Reducerea perioadelor de somn REM
Reducerea Iazelor III si IV de somn
Treziri Irecvente

x 1ulbur rile de somn la copii

Un nou n scut doarme n medie 16-17 ore pe zi, n transe de cte 3 ore.
Ia 3 luni, somnul s u este de 15 ore, dar poate dormi nentrerupt 7 ore
(n timpul nop ii). n iurul vrstei de 1 an, copilul doarme noaptea
9-10 ore si dup masa de prnz 2-3 ore. Cantitatea total de somn
se diminueaz spre 4-5 ani, unii copii aiungnd s nu mai doarm
dup -amiaza.

Somnul ideal al copilului este singur n pat, n camera lui, cu adormire
linistit atunci cnd i este somn si trezire spontan diminea a. Fiecare
om are ritmul s u propriu de somn si durata proprie n care reuseste s
se odihneasc n Iunc ie de eIortul depus si de caracteristicile personale.
Cunoasterea ct mai bun a acestui ritm al copilului scuteste p rin ii de
multe eIorturi de a-l culca atunci cnd lui nu-i este somn sau a-l trezi
cnd mai vrea s doarm . DiIeren ele dintre starea unui copil odihnit si
cea a unui copil obosit sunt Ioarte mari si se maniIest n toate tipurile
de activit i. Ceea ce este Ioarte important este c Iiecare copil are
propriile lui nevoi si este bine ca ele s Iie respectate: unii sunt mai
somnorosi, al ii se trezesc Ioarte devreme, unii dorm dup -amiaza, al ii
se odihnesc mai bine ntr-un somn mai lung noaptea.

Problemele de somn pot antrena dup ele deIicit de aten ie, iritabilitate,
tulbur ri de memorie, lipsa apetitului etc.

x Principalele probleme de somn la copil

Insomnia din primul an este o tulburare Ioarte Irecvent , cu semni-
Iica ii diIerite n Iunc ie de gravitate, dar care reIlect ntotdeauna o
diIicultate de rela ionare ntre bebelus si anturaiul s u. n insomnia
123
comun este vorba adesea de condi ii nepotrivite (rigiditate a orelor de
mas , excese alimentare, zgomot, atmosIer tensionat etc.). Insomnia
cedeaz o dat cu ameliorarea acestor condi ii. Calmul mamei si al
celorlal i membrii ai Iamiliei are cea mai mare importan . n
insomnia sever se distinge o insomnie agitat , n care bebelusul nu
nceteaz s ipe, s plng , s se agite. Insomnia .calm este cea n
care bebelusul st n pat cu ochii deschisi, t cut ore ntregi si pare c
nu are nevoie de nimic. Aceste insomnii severe sunt rare si sunt
prezente n antecedentele copiilor autisti sau cu psihoz precoce.

Dificult ile de adormire sunt mult mai banale, ap rnd cel pu in
cteva luni n dezvoltarea oric rui copil ntre 2 si 6 ani. n aceast
perioad , copilul aIlat n plin explorare a lumii si descoperire de noi
obiecte si activit i, accept cu diIicultate mersul la culcare n detri-
mentul iocului. Dup 2 ani apar primele cosmaruri sau vise de angoas
n care copilul se sperie si care pot duce pn la o Iobie de somn. n
aceste condi ii sunt necesare, amenai ri speciale ale culcatului im-
plicnd citirea povestilor, lumina aprins , ritualuri, obiect tranzi ional,
prezen a unei persoane lng copil.

Opozi ia fa de culcare copilul plnge, se agit , se dezveleste cnd
este culcat, adesea reusind s adoarm dup adev rate lupte epuizante.

Ritualurile de culcare frecvente ntre 3-6 ani. Copilul cere si nu
poate adormi I r un obiect, pahar cu ap , bomboan , repetarea
aceluiasi cntec etc.

Fobia de culcare se poate reduce adesea la o cerere contraIobic :
lumin aprins , us deschis , dar uneori poate atinge o mare intensitate,
astfel nct copilul este cuprins de panic imediat ce simte ca adoarme.
De obicei, evit patul lui si este supus unor vise de angoas .

Insomnia autentic se observ la copilul mare sau la adolescent si
nu este o reducere a cantit ii de somn ci o deplasare a somnului la
alt or , adormind la 11-12 noaptea. Reducerea real a timpului de
somn este rar si survine ntr-un context de criz de angoas ,
necesitnd ngriiire si tratament specializat.
124
Angoasele nocturne cuprind, teroarea nocturn sau pavor nocturn,
visele de angoas si trezirile anxioase. Ele apar adesea sub denumirea
de cosmaruri, I r o diIeren iere precis .

Teroarea nocturn copilul ncepe s ipe n pat, buimac si cu o
Iigur nsp imntat , nu recunoaste persoanele din iur si pare total
absent de situa ie, nereac ionnd la vorbe sau gesturi. Criza dureaz de
obicei cteva minute, apoi copilul adoarme. La trezire copilul nu-si
aminteste nimic din cele ntmplate n cursul nop ii.

Cosmarurile apar cu o mare Irecven , 30 dintre copii relateaz un
astIel de episod survenit recent. Poate fi observat ncepnd de la vrsta
de 2 ani. Copilul geme, ip , plnge, strig dup aiutor. Uneori se
trezeste dar cel mai adesea abia a doua zi diminea a povesteste, visul
urt. Copiii se tem ca ceea ce i-a speriat n somn s nu se ntmple cu
adev rat, maniIest anxietate sau vinov ie chiar si cnd povestesc
cosmarul pe care l-au avut. Singura metod la dispozi ia p rin ilor este
de a consola copilul si a nu ncerca s evite problema lui ci s -l asi-
gure de toat n elegerea si spriiinul lor.

Trezirea anxioas este intermediar ntre teroarea nocturn si visul de
angoas , copilul se trezeste nelinistit si adesea se duce n patul p rin ilor.

Somnambulismul apare ntre 7 si 12 ani, n special la copiii la care
exist antecedente familiale de somnambulism. n cursul primei
ium t i a nop ii, copilul se ridic si merge, uneori prezint o activitate
complicat , dar ntotdeauna identic . Dup cteva minute (10-30) se
culc la loc sau se las dus n pat. A doua zi nu-si aminteste nimic.
Somnambulismul evolueaz adesea Iavorabil, disp rnd n mod
spontan. Atunci cnd este nso it de alte simptome, n special de
maniIest ri anxioase devine necesar un aiutor terapeutic.

Automatisme motorii sunt: bruxismul sau scrsnirea din ilor, somnilocvia
n care copilul vorbeste n somn si misc rile ritmice din timpul
somnului n care copilul ntoarce capul stnga-dreapta, ndoaie
genunchii etc. Dup ce au Iost depistate, p rin ii e bine s le observe si
s le noteze durata, timpul maniIest rii, reac iile copilului, Irecven a etc.
125
n cazul celor care denot o anxietate, pot avea leg tur cu evenimente
din via a real sau deranieaz copilul, e necesar s se vorbeasc cu el
despre aceste lucruri, s i se povesteasc , dac ntreab si, n nici un
caz, s nu Iie pedepsit sau luat n rs.

x M suri de psihoigien a somnului

Pacientul trebuie s in cont de urm toarele reguli:
S aeriseasc diminea a si seara dormitorul, s men in o camer
curat si n ordine.
Trebuie s evite dorin a puternic de a adormi, ntruct face somnul
imposibil. Voin a de a dormi antreneaz o asteptare anxioas .
AstIel, pacientul este instruit s urm reasc nu adormirea, ci,
dimpotriv , s r mn treaz si s -si observe reac iile corporale (ce
anume nu-l las s adoarm ).
S nu se aseze n pat dect atunci cnd este Ioarte obosit, gata de a
adormi.
S nu Ioloseasc patul si n scopul altor activit i care stimuleaz
(exemplu, s se uite la televizor etc.).
Dac dup 20 minute nu poate s adoarm , s se ridice din pat, s
schimbe camera si s stea n picioare pn cnd simte c i s-a
I cut somn.
n Iiecare diminea s se trezeasc la aceeasi or , indiIerent de
num rul de ore de somn si de starea de oboseal .
S nu doarm n timpul zilei.
Mese la ore regulate n fiecare zi, evitarea meselor abundente n
apropierea orei de culcare.
Practicarea seara a unor rutine de relaxare (exemplu, medita ia,
relaxarea muscular progresiv ).
Un program de exerci ii Iizice n cursul dimine ii.
ntreruperea substan elor de tip caIein , nicotin , alcool, stimulante.
S si stabileasc un orar regulat de somn.



126

S N TATEA MINTAL
CA PROBLEM DE S N TATE PUBLIC .
DIREC II DE INTERVEN IE






S n tatea mintal este o problem de s n tate public , iar pro-
movarea ei trebuie s Iie un obiectiv al comunit ii. Amenin area la
adresa s n t ii mintale este un Ienomen complex, de ordin biologic,
psihologic, dar si social. n Ia a oric rei amenin ri complexe, gru-
purile umane trebuie s se apere prin m suri planiIicate, subordonate
unei concep ii strategice a c ror aplicare presupune abord ri tehnice si
tactice. n Romnia exist o amenin are semniIicativ mai mare dect
n alte zone europene, amenin are care se poate observa din: deteriorarea
general a st rii de s n tate a popula iei, cresterea ratei suicidului,
cresterea consumului de substan e psihoactive si a dependen ei de
droguri, num rul crescut de Iactori stresogeni (declin economic,
cresterea somaiului, sc derea nivelului de trai etc.), cresterea com-
portamentelor agresive si violen ei.

Elaborarea si punerea n practic a unui program de promovare a
s n t ii mintale intereseaz , n egal m sur , toate institu iile si
compartimentele societ ii, indiIerent de orientarea lor predominant
medical , economic , cultural sau social , ceea ce impune concen-
trarea eIorturilor att pentru asigurarea condi iilor optime, necesare
dezvolt rii armonioase a personalit ii, ct si pentru neutralizarea
Iactorilor ce ar putea s o inIluen eze neIavorabil. Programele de
promovare a s n t ii mintale vor Ii eficiente dac vor Ii ndeplinite
cteva condi ii:
cunoasterea morbidit ii prin boli psihice, posibil prin
eIectuarea unor studii epidemiologice si analiza incapacit ii
temporare de munc , a invalidit ii:
127
cunoasterea Iactorilor de risc n mboln virile psihice si a
etiopatogeniei, realizabil prin cercet ri nemiilocite n diverse
domenii de activitate si colaborare interdisciplinar :
aprecierea dinamicii morbidit ii n viitor, pe baza actualei
morbidit i, a tendin ei Ienomenelor demograIice, direc iilor
de dezvoltare social :
cunoasterea posibilit ilor actuale, disponibile, de inIluen are
a s n t ii mintale si a mboln virilor:
evaluarea necesit ilor de interven ie:
conceperea unor programe speciIice, cu obiective pertinente si
clar delimitate pe baza c rora s Iie structurate etape si ac iuni
concrete:
colaborarea intersectorial sistem medical, scoal , Iamilie,
biseric , autoritate public , comunitate.

Principiile care stau la baza oric rui plan de s n tate mintal pot Ii
rezumate astIel:
1. Trebuie s se spriiine pe o analiz a situa iei reale, cu iden-
tiIicarea consecutiv a problemelor cheie.
2. Trebuie s Iie rodul unei munci n echip Iormat din grupuri
de lucru multidisciplinare.
3. Trebuie s aib un scop bine deIinit si obiective strategice,
secven ializate pe termen scurt, mediu si lung.
4. Trebuie s aib o structur modular .
5. Trebuie s aib un sistem de monitorizare: analize de etap ,
Ieedback permanent, responsabilit i clare.

n ceea ce priveste organizarea modular a unui plan de s n tate
mintal , n Tratatul ae S n tate mintal , autorii D. Prelipceanu,
R. Mih ilescu si R. Theodorescu au analizat structura unui Plan Na ional
de S n tate Mintal . Acesta trebuie s cuprind :
1. Modulul PREVEN IE
2. Modulul SISTEME DE NGRIJIRI
3. Modulul NORME
4. Modulul RESURSE
5. Modulul CONEXIUNI
128
Modulul preven ie (de profilaxie primar )
Este Iocalizat pe trei direc ii:
1. Diferite tipuri de preven ie n func ie de popula ia int
a. Preven ie general care vizeaz ntreaga popula ie (exemplu,
programe de igien mintal mpotriva abuzului de substan e
psihoactive, programe de management al stresului).
b. Preven ie selectiv care cuprind grupuri cu risc crescut de a
dezvolta probleme psihice (exemplu, programe pentru copiii
institu ionaliza i).
c. Preven ie Iocalizat care vizeaz grupurile cu risc nalt de
boal (predispozi ie genetic , simptome minimale, markeri
biologici prezen i) (exemplu, programe privind popula ia
vrstnic , programe privind copiii cu antecedente heredoco-
laterale de tulbur ri aIective, schizoIrenie).
2. Analizarea factorilor de risc
Trebuie identiIica i Iactorii de risc biologici, psihologici si sociali
prin metodologii speciIice, adaptate popula iei de reIerin . Aceast
opera iune se numeste screening. Cercet rile stiin iIice, riguroase,
prin care s se determine corela iile semniIicativ statistice, presupun
Ionduri substan iale si un cadru institu ional solid.
3. Tipuri variate de programe
ProIilaxia primar se realizeaz prin diIerite tipuri de programe
educa ionale, medicale, de asisten social etc.

Modulul sisteme de ngrijiri (profilaxie secundar si ter iar )
Orice sistem de ngriiiri trebuie s Iie supus urm toarelor principii
pentru a Iunc iona optim:
Principiul teritorializ rii (zonalit ii) Iiecare zon s aib
structuri de ngrijire.
Principiul echipei terapeutice (nu doar medicul este important
ntr-o structur de ngriiire, aceasta realizndu-se de c tre o
echip Iormat din medici, asisten i medicali, psihologi, asisten i
sociali etc.).
129
Principiul continuit ii ngriiirilor (odat externat din spital,
pacientul trebuie evaluat si ngriiit si acas , n sec ii de
recuperare etc.).
Principiul specializ rii (ngriiirile trebuie s Iie specializate
multicriterial, n Iunc ie de vrst , tip de patologie, mod de
abordare terapeutic ).
Principiul orient rii comunitare (exist o serie larg de orga-
niza ii nonguvernamentale sau organiza ii de pacien i care pot
aiuta cu inIorma ii, consiliere, modele de proiecte).
Structurile de ngriiiri ar trebui s aib ca pies Iundamental Centrul
de S n tate Mintal si s cuprind : spitalul de psihiatrie, sec ia de
psihiatrie din spitalele generale, sta ionarul de zi, centrul de interven ie
n criz , re ele specializate pentru dependen e, geriatrie, alte structuri
de tip comunitar, echipe mobile.

Modulul norme
Elaborarea unei legi de s n tate mintal si a altor acte normative si
legi respectnd principiile Organiza iei Mondiale a S n t ii, care
stipuleaz :
Promovarea s n t ii mintale si prevenirea tulbur rilor psihice
Accesul la ngriiirea primar de s n tate mintal
Evaluarea s n t ii mintale n concordan cu principiile inter-
na ionale
Prevederea celui mai pu in restrictiv tip de ngriiire de s n tate
mintal
Persoanele caliIicate s ia decizii
Respectarea corpului de legi n vigoare
Autodeterminarea
Dreptul de a Ii asistat n exercitarea autodetermin rii
Posibilitatea de a reexamina procedurile
Mecanism de revizuire periodic
Necesitatea acestor legi decurge din Iaptul c proIesionistii din
domeniul s n t ii mintale s poat interveni n situa ii care necesit
protec ia integrit ii pacien ilor, precum si a celor din iur, proteiarea
mpotriva formelor de abuz, manipulare.
130
Modulul resurse
nglobeaz att resursele Iinanciare, ct si cele umane, viznd deIinirea
raportului dintre nevoile din domeniul s n t ii mintale si Iondurile
asigur rilor sociale de s n tate, liniile extrabugetare de Iinan are,
sursele Iinanciare interna ionale, programe de Iormare la toate nivelurile
(studen i, medici, psihologi, asistente, asisten i sociali etc.), programe de
specializare pentru medicii de Iamilie si strategii de atragere c tre zona
s n t ii mintale a altor specialisti (iuristi, sociologi, preo i etc.).

Modulul conexiuni
Presupune realizarea de leg turi cu alte sisteme realiznd subsisteme
.de interIa .
Acestea pot Ii I cute ntre sistemul de s n tate mintal si:
1. sistemul medical general (exemplu, dezvoltarea psihiatriei de
leg tur ):
2. nv mntul universitar si cercetarea stiin iIic (institut de
cercet ri n s n tatea mintal , departament de s n tate mintal
n cadrul institutului de s n tate public , curricul de s n tate
mintal n programa Iacult ilor de psihologie, sociologie,
medicin ):
3. mass-media (programe de inIormare a iurnalistilor si pro-
grame de monitorizare a presei si TV n vederea combaterii
stigmatiz rii:
4. organiza ii non-guvernamentale (ONG):
5. alte sisteme.












131






































132








































133


LEGEA 487/2002. LEGEA S N T II MINTALE
SI A PROTEC IEI PERSOANELOR
CU TULBUR RI PSIHICE

Capitolul I Dispozi ii generale
Art. 1 S n tatea mintal reprezint o component Iundamental a s n t ii
individuale si constituie un obiectiv maior al politicii de s n tate public .
Art. 2 Guvernul Romniei, prin organismele sale abilitate, ntreprinde m suri
pentru promovarea si ap rarea s n t ii mintale, prevenirea si tratamentul
tulbur rilor psihice.
Art. 3 Ministerul S n t ii si Familiei este autoritatea competent pentru
organizarea si controlul activit ii de ocrotire a s n t ii mintale a popula iei.
Art. 4 Ministerul S n t ii si Familiei elaboreaz Programul na ional de s n tate
mintal si proIilaxie n patologia psihiatric si psihosocial , corespunz tor
cerin elor de s n tate ale popula iei.
Art. 5 n sensul prezentei legi: a) prin persoan cu tulbur ri psihice se n elege
persoana bolnav psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuIicient
dezvoltat psihic ori dependent de alcool sau de droguri, precum si persoana
care maniIest alte deregl ri ce pot Ii clasiIicate, conIorm normelor de
diagnostic n vigoare din practica medical , ca Iiind tulbur ri psihice: b) prin
persoan cu tulbur ri psihice grave se n elege persoana cu tulbur ri psihice
care nu este n stare s n eleag semniIica ia si consecin ele comportamentului
s u, astIel nct necesit aiutor psihiatric imediat: c) prin pacient se n elege
persoana cu tulbur ri psihice aIlat n ngriiirea unui serviciu medical: d) prin
echip terapeutic se n elege totalitatea proIesionistilor n domeniul s n t ii
mintale implica i n asigurarea s n t ii mintale, a asisten ei medicale si n
ngriiirea unei persoane cu tulbur ri psihice, cum sunt: medic, psihiatru,
psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut si personal
paramedical: e) prin personal paramedical se n elege un membru component
al echipei terapeutice, altul dect medicul sau asistentul medical specializat;
I) prin servicii complementare se n eleg serviciile care asigur ngriiiri de
s n tate mintal si psihiatrice, precum: consiliere psihologica, orientare pro-
Iesional , psihoterapie si alte proceduri medico-psihosociale: g) prin servicii
comunitare se n eleg serviciile care permit ngriiirea pacientului n mediul sau
Iiresc de viata: h) prin capacitate psihic se n elege atributul st rii psihice de a
Ii compatibil , la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor
134
activit i speciIice: i) prin handicap psihic se n elege incapacitatea persoanei
cu tulbur ri psihice de a Iace Ia vie ii n societate, situa ia decurgnd direct
din prezen a tulbur rii psihice: i) prin consim mnt se n elege acordul
persoanei cu tulbur ri psihice cu privire la procedurile de internare, diagnostic
si tratament, care trebuie s Iie liber de orice constrngere si precedat de o
inIormare complet , ntr-un limbai accesibil, din care s rezulte avantaiele,
dezavantaiele si alternativele procedurilor respective, si s Iie reconIirmat n
continuare ori de cte ori este nevoie sau la ini iativa persoanei n cauz : k) prin
discern mnt se n elege componenta capacit ii psihice, care se reIer la o
Iapt anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia
con inutul si consecin ele acestei Iapte: l) prin periculozitate social se n elege
atributul unei st ri psihice sau al unui comportament ce implic riscul unei
v t m ri Iizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de
bunuri materiale importante: m) prin reprezentant legal se n elege persoana
desemnat , conIorm legisla iei n vigoare, pentru a reprezenta interesele unei
persoane cu tulbur ri psihice: n) prin reprezentant personal se n elege
persoana, alta dect reprezentantul legal, care accept s reprezinte interesele
unei persoane cu tulbur ri psihice, desemnat de aceasta: o) prin internare
voluntar se n elege internarea la cererea sau cu consim mntul pacientului:
p) prin internare nevoluntar se n elege internarea mpotriva voin ei sau I r
consim mntul pacientului.

Capitolul II Promovarea si ap rarea s n t ii mintale
si prevenirea mboln virilor psihice
Art. 6 (1) Promovarea s n t ii mintale vizeaz modele de conduit si un
mod de via s n tos, care cresc rezisten a la Iactorii perturbatori si reduc
riscul de apari ie a bolilor psihice.
(2) Promovarea s n t ii mintale se realizeaz prin miiloace educa-
ionale si inIorma ionale speciIice celor utilizate pentru promovarea bun st rii
Iizice.
Art. 7 (1) Ap rarea s n t ii mintale const n adoptarea de m suri de c tre
institu iile abilitate prin lege, prin care s se limiteze r spndirea concep iilor,
atitudinilor si comportamentelor d un toare pentru s n tatea mintal , n
special abuzul de substan e psihoactive, violen a, comportamentul sexual
anormal si pornograIia.
(2) Pentru a pune n aplicare aceste m suri Ministerul S n t ii si
Familiei va colabora cu Ministerul Educa iei si Cercet rii, Ministerul de
Interne, Ministerul Tineretului si Sportului, Ministerul Muncii si Solidarit ii
135
Sociale, Consiliul Na ional al Audiovizualului si cu organiza ii neguverna-
mentale, cu asocia ii proIesionale si cu alte organisme interesate.
Art. 8 (1) Prevenirea mboln virilor psihice se realizeaz prin programe
stiin iIice, medicale, educa ionale si sociale, destinate: a) ntregii popula ii
prevenire general : b) grupurilor de popula ie cu risc semniIicativ mai mare
dect restul popula iei de a dezvolta tulbur ri psihice prevenire selectiv :
c) grupurilor de popula ie cu risc nalt de mboln vire psihic prevenire
Iocalizat .
(2) Ministerul S n t ii si Familiei, Academia de Stiin e Medicale si
institutele de s n tate public stabilesc m suri speciIice de identiIicare a
Iactorilor de risc biologic, psihologic si social la nivelul ntregii popula ii si al
diverselor grupuri de popula ie.
(3) Ministerul S n t ii si Familiei elaboreaz norme pentru depistarea
precoce a tulbur rilor psihice si de restabilire ct mai rapid a s n t ii mintale,
exercitnd totodat si controlul respect rii acestora.
Art. 9 M surile privind promovarea si ap rarea s n t ii mintale, precum si
prevenirea mboln virilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare,
implicnd si participarea individului, a Iamiliei si a comunit ii.

Capitolul III Evaluarea s n t ii mintale
si proceduri de diagnostic al tulbur rilor psihice
Art. 10 (1) Evaluarea s n t ii mintale se eIectueaz , prin examinare direct
a persoanei n cauz , numai de c tre medicul psihiatru.
(2) Evaluarea se va eIectua n institu ii de s n tate mintal acreditate
conIorm legii.
Art. 11 Evaluarea s n t ii mintale se Iace cu consim mntul liber, inIormat
si documentat al persoanei, cu excep ia situa iilor speciIice, stabilite de lege.
n cazul n care persoana evaluat are diIicult i n a aprecia implica iile unei
decizii asupra ei nsesi, aceasta poate beneIicia de asisten a reprezentantului
personal sau legal.
Art. 12 Evaluarea st rii de s n tate mintal se eIectueaz la cererea persoanei,
la internarea voluntar a acesteia ntr-o unitate psihiatric sau la solicitarea
expres a unor institu ii autorizate, n condi iile unei intern ri silite.
Art. 13 (1) Obiectivul evalu rii este stabilirea diagnosticului.
(2) n anumite cazuri specificate de lege evaluarea are ca obiective
determinarea capacit ii psihice si a discern mntului, stabilirea periculozit ii
pentru sine sau pentru alte persoane, determinarea gradului de incapacitate,
invaliditate si handicap psihic. Evaluarea capacit ii psihice se eIectueaz
136
pentru unele proIesiuni care necesit acest Iapt, categoriile urmnd s Iie
stabilite prin norme.
Art. 14 (1) n evaluarea s n t ii mintale medicul psihiatru nu ia n considerare
criteriile neclinice, cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale si
religioase, conIlictele Iamiliale sau proIesionale ori nonconIormismul Ia de
valorile morale, sociale, culturale, politice sau religioase, dominante n societate.
(2) Faptul c o persoan a Iost ngriiit ori spitalizat n trecut, nu
iustiIic un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihic .
Art. 15 (1) Dac n urma evalu rii st rii de s n tate mintal medicul psihiatru
constat prezen a unei tulbur ri psihice, diagnosticul se Iormuleaz n con-
Iormitate cu clasiIicarea Organiza iei Mondiale a S n t ii, n vigoare.
(2) Rezultatul evalu rii se Iormuleaz n conIormitate cu principiile si
procedurile medicale n vigoare. El se consemneaz n sistemele de eviden
medical si este adus la cunostin a persoanei n cauz , reprezentantului s u
personal sau legal ori, la cererea expres , autorit ilor n drept.
(3) n cazul n care n urma evalu rii eIectuate se aiunge la diagnosti-
carea unei tulbur ri psihice, medicul psihiatru are obliga ia s Iormuleze un
program terapeutic care se aduce la cunostin a pacientului sau reprezentantului
s u personal ori legal.
Art. 16 (1) Persoana care este evaluat din punct de vedere al s n t ii mintale
are dreptul la conIiden ialitatea inIorma iilor, cu excep ia situa iilor prev zute
de lege.
(2) Persoana n cauz sau reprezentantul s u legal are dreptul s
conteste rezultatul evalu rii, s solicite si s ob in repetarea acesteia.
Art. 17 Evaluarea s n t ii mintale n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice
se face n conformitate cu prevederile legale n vigoare.

Capitolul IV Servicii medicale
si de ngrijiri de s n tate mintal
Sec iunea 1 Unit i de asisten medical
pentru s n tatea mintal
Art. 18 (1) Serviciile medicale si de ngriiiri de psihiatrie sunt acordate n
cadrul sistemului de asigur ri sociale de s n tate prin: a) re eaua serviciilor
de s n tate, predominant prin intermediul medicului de Iamilie: b) structuri
specializate de s n tate mintal .
(2) Serviciile medicale si de ngriiiri de psihiatrie se pot acorda si
prin re eaua de s n tate privat .
137
Art. 19 Asisten a medical si ngriiirile primare de s n tate mintal sunt o
component a ngriiirilor de s n tate, ele Iiind acordate att n re eaua ambu-
latorie de psihiatrie, ct si de c tre medicul de Iamilie.
Art. 20 Bolnavii psihici monitoriza i prin sistemul de asisten ambulatorie,
indiIerent de statutul social pe care l au, beneIiciaz de asisten medical
gratuit .
Art. 21 (1) n domeniul ocrotirii s n t ii mintale medicul de Iamilie are
urm toarele responsabilit i: a) promovarea si ap rarea s n t ii mintale si
preven ia tulbur rilor psihice: b) participarea la ngriiirea ambulatorie a
tulbur rilor psihice, interven ia terapeutic de urgen n limitele competen ei
sale, conIorm metodologiei elaborate de Ministerul S n t ii si Familiei,
trimiterea persoanelor cu tulbur ri psihice c tre re eaua de asisten medical
si ngriiiri de s n tate mintal .
(2) Pentru realizarea obiectivelor men ionate mai sus se asigura com-
petenta proIesionistilor din re eaua primara prin Iormare proIesional continua.
(3) Serviciile medicale si ngriiirile de s n tate mintal , prestate n
re eaua de ngriiiri primare de s n tate, trebuie sa corespunda att cantitativ,
ct si calitativ prevederilor legale n vigoare.
(4) Serviciile medicale si ngriiirile de s n tate mintal , prestate n
re eaua de s n tate privat , trebuie sa corespunda att cantitativ, ct si
calitativ prevederilor prezentei legi.
Art. 22 Serviciile specializate de s n tate mintal se realizeaz prin ur-
m toarele structuri: a) centrul de s n tate mintal : b) cabinetul psihiatric,
cabinetul de evaluare, terapie si consiliere psihologica, de psihoterapie si de
logopedie: c) centrul de interven ie n criz : d) servicii de ngriiire la
domiciliu: e) spitalul de psihiatrie: I) sta ionarul de zi: g) sec ia de psihiatrie
din spitalul general: h) compartimentul de psihiatrie de leg tur din spitalul
general: i) centre de recuperare si reintegrare social : i) ateliere si locuin e
proteiate: k) centrul de consultan privind violen a n Iamilie.
Art. 23 De serviciile medicale si de ngriiiri de s n tate mintal apar in si
Iurnizorii de servicii complementare ngriiirii psihiatrice, si anume: consul-
tan a, inIormare si educare public a persoanelor cu tulbur ri psihice.

Sec iunea 2 Norme de ngrijire
Art. 24 Persoanele cu tulbur ri psihice beneIiciaz de asisten medical ,
ngriiiri si protec ie social de aceeasi calitate cu cele aplicate altor categorii
de bolnavi si adaptate cerin elor lor de s n tate.
138
Art. 25 Pentru asigurarea calit ii ngriiirilor serviciile de s n tate mintal
trebuie s ndeplineasc urm toarele condi ii: a) s Iie accesibile din punct de
vedere geograIic, prin repartizarea iudicioas n teritoriu a unit ilor din
sectorul public: b) s asigure continuitatea ngriiirilor si acoperirea diversit ii
nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare si reintegrare a persoanelor cu
tulbur ri psihice: c) s asigure si s dezvolte modele de ngriiire comunitar :
d) s dispun , dup caz, de personal medical, paramedical si auxiliar caliIicat,
n num r suIicient si supus unui proces continuu de Iormare proIesional :
e) s dispun de spatii, amenai ri si echipamente care s permit proceduri de
evaluare si terapie adecvate si active pentru asigurarea de ngriiiri complete,
n conIormitate cu normele interna ionale: I) s asigure Iolosirea unor metode
terapeutice si a unor miiloace care s restabileasc , s men in si s dezvolte
capacitatea persoanelor cu tulbur ri psihice de a Iace Ia singure propriilor
inabilit i si handicapuri si de a se autoadministra: g) s permit exercitarea
drepturilor cet enesti si a celor ce deriv din calitatea de pacient, cu excep ia
situa iilor prev zute de legisla ia n vigoare: h) s respecte si s asigure
condi ii pentru via a particular a persoanei cu tulbur ri psihice: i) s respecte
si s Iie adaptate convingerilor religioase si culturale ale persoanelor cu
tulbur ri psihice: i) s asigure accesul pacien ilor la procesul de evaluare a
ngrijirilor.
Art. 26 (1) Orice persoan cu tulbur ri psihice trebuie ap rat de daunele pe
care ar putea s i le produc administrarea neiustiIicat a unui medicament
sau a unor proceduri de diagnostic si tratament, de maltrat rile din partea
altor pacien i, ale personalului de serviciu sau ale altor persoane ori de alte
acte de natur s antreneze o suIerin Iizic sau psihic .
2) ngriiirile oric rei persoane cu tulbur ri psihice se acord n
mediul cel mai pu in restrictiv, prin proceduri ct mai pu in restrictive, care
s respecte pe ct posibil integritatea sa Iizic si psihic si s r spund n
acelasi timp nevoilor sale de s n tate, precum si necesit ii de a asigura
securitatea Iizic a celorlal i.
Art. 27 Scopul ngriiirilor acordate oric rei persoane cu tulbur ri psihice este
ap rarea si nt rirea autonomiei personale.
Art. 28 Tratamentul si ngriiirile acordate persoanei cu tulbur ri psihice se
bazeaz pe un program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revi-
zuit periodic, modiIicat atunci cnd este nevoie si aplicat de c tre personal
caliIicat.
Art. 29 (1) n alc tuirea si n punerea n aplicare a programului terapeutic
medicul psihiatru este obligat s ob in consim mntul pacientului si s
respecte dreptul acestuia de a Ii asistat n acordarea consim mntului.
139
(2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul I r ob inerea consim-
mntului pacientului n urm toarele situa ii: a) comportamentul pacientului
reprezint un pericol iminent de v t mare pentru el nsusi sau pentru alte
persoane: b) pacientul nu are capacitatea psihic de a n elege starea de boal
si necesitatea instituirii tratamentului medical: c) pacientul a Iost pus sub
interdic ie n urma unei proceduri iuridice anterioare si s-a instituit tutela:
d) pacientul este minor, medicul psihiatru Iiind obligat s solicite si s ob in
consim mntul reprezentantului personal sau legal al pacientului.
(3) n situa iile prev zute la alin. (2) lit. a) si b), n care nu se ob ine
sau nu se poate ob ine consim mntul reprezentantului personal ori legal al
pacientului, medicul psihiatru ac ioneaz pe propria r spundere, instituind
procedurile de diagnostic si tratament pe care le consider necesare pe
perioada strict necesar atingerii scopului urm rit. Aceste cazuri vor Ii
notiIicate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, n conIormitate
cu prevederile art. 52.
Art. 30 Consim mntul poate Ii retras n orice moment de c tre pacient sau
de reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru avnd obliga ia s
inIormeze pacientul sau reprezentantul s u personal ori legal asupra urm rilor
ntreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua
aplicarea m surilor terapeutice pe perioada strict necesar n cazul n care
apreciaz c ntreruperea tratamentului are drept consecin apari ia pericu-
lozit ii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri
vor Ii notiIicate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, n
conIormitate cu prevederile art. 52.
Art. 31 n situa iile n care medicul psihiatru suspecteaz existen a unui
conIlict de interese ntre pacient si reprezentantul s u personal, sesizeaz
parchetul pentru desemnarea unui reprezentant legal.
Art. 32 Toate deciziile terapeutice se comunic imediat pacientului si se
consemneaz n dosarul medical al acestuia n cel mai scurt termen.
Art. 33. (1) ntreaga echipa terapeutic este obligat s p streze conIiden-
ialitatea inIorma iilor, cu excep ia situa iilor prev zute de prezenta lege.
(2) Situa iile n care pot Ii dezv luite inIorma ii reIeritoare la o
persoan cu tulburare psihic sunt urm toarele: a) exist o dispozi ie legal n
acest sens: b) stabilirea vinov iei n cazul unei inIrac iuni prev zute de lege:
c) acordul persoanei n cauz : d) este necesar pentru exercitarea proIesiunii,
cu condi ia respect rii anonimatului persoanei n cauz .
(3) Pot Ii transmise dosare si inIorma ii medicale ntre diIerite unit i
sanitare, la cerere sau cu ocazia transIerului, dac pacientul accept transIerul
140
(4) cnd anumite inIorma ii reIeritoare la un tratament actual sau trecut
privind un pacient sunt necesare unei instan e de iudecat sau Colegiului
Medicilor din Romnia, care iudec n leg tur cu o cauz , medicul curant
este autorizat s aduc dovezi de orice Iel privind pacientul si comunic ri ale
inIorma iilor aIlate sub semnul conIiden ialit ii.
(5) Orice pacient sau Iost pacient are acces la toat documenta ia
medical din serviciile unde a Iost ngriiit, cu excep ia cazurilor n care:
a) dezv luirea unor asemenea documente medicale ar putea s Iie n detri-
mentul s n t ii sale Iizice si mintale, acest Iapt Iiind stabilit de c tre
medicul-seI sau de c tre medicul curant: b) a Iost eIectuat o speciIica ie
scris asupra riscului acestui eIect pe dosarul pacientului, aplicat numai
persoanelor care sunt pacien i n prezent, nu si Iostilor pacien i.
Art. 34 (1) Orice pacient sau fost pacient are dreptul de a nainta plngeri n
conIormitate cu dispozi iile legale n vigoare.
(2) Plngerile pacien ilor pot Ii Iormulate si de reprezentan ii perso-
nali sau legali ai acestora privind nc lcarea drepturilor pacien ilor prev zute
de prezenta lege.

Sec iunea 3 Drepturile persoanelor cu tulbur ri psihice
Art. 35 (1) Orice persoan cu tulbur ri psihice are dreptul la cele mai bune
servicii medicale si ngriiiri de s n tate mintal disponibile.
(2) Orice persoan care suIer de tulbur ri psihice sau care este
ngriiit ca atare trebuie tratat cu omenie si n respectul demnit ii umane si
s Iie ap rat mpotriva oric rei Iorme de exploatare economic , sexual sau
de alta natur , mpotriva tratamentelor v t m toare si degradante.
(3) Nu este admis nici o discriminare bazat pe o tulburare psihic .
(4) Orice persoan care suIer de o tulburare psihic are dreptul s
exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale si culturale
recunoscute n Declara ia Universal a Drepturilor Omului, precum si n alte
conven ii si tratate interna ionale n materie, la care Romnia a aderat sau este
parte, cu excep ia cazurilor prev zute de lege.
(5) Orice persoan care suIer de o tulburare psihic are dreptul, n
m sura posibilului, s tr iasc si s lucreze n miilocul societ ii. Administra ia
public local , prin organismele competente, asigur integrarea sau reintegrarea
n activit i proIesionale corespunz toare st rii de s n tate si capacit ii de
reinser ie social si proIesional a persoanelor cu tulbur ri psihice.
(6) Orice persoan cu tulburare psihic are dreptul s primeasc
ngrijiri comunitare, n sensul definit de prezenta lege.
141
Art. 36 (1) Orice pacient cu tulbur ri psihice are dreptul la: a) recunoasterea
de drept ca persoan : b) via a particular : c) libertatea de comunicare, n
special cu alte persoane din unitatea de ngriiire, libertatea de a trimite si de a
primi comunic ri particulare I r nici un Iel de cenzur , libertatea de a primi
vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau
legal si, ori de cte ori este posibil, si ale altor vizitatori, libertatea de acces la
serviciile postale si teleIonice, precum si la ziare, la radio si la televiziune:
d) libertatea religioas sau de convingere.
(2) Mediul si condi iile de via n serviciile de s n tate mintal
trebuie s Iie pe ct posibil ct mai apropiate de via a normal a persoanelor
de vrst corespunz toare.
(3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulbur ri psihice
are dreptul la: a) miiloace de educa ie: b) posibilit i de a cump ra sau de a
primi articolele necesare vie ii zilnice, distrac iilor sau comunic rii: c) miiloace
care s permit pacientului s se consacre unor ocupa ii active, adaptate
mediului s u social si cultural, ncurai ri pentru Iolosirea acestor miiloace si
m suri de readaptare proIesional de natur s i usureze reinser ia n societate.
(4) Pacientul nu poate Ii obligat s presteze o munc Ior at .
(5) Activitatea eIectuat de c tre un pacient ntr-un serviciu de s n tate
mintal nu trebuie s permit exploatarea Iizic sau psihic a acestuia.
Art. 37 Studiile clinice si tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte
tratamente susceptibile s provoace v t m ri integrit ii pacientului, cu con-
secin e ireversibile, nu se aplic unei persoane cu tulbur ri psihice dect cu
consim mntul acesteia, n cunostin de cauz , si cu condi ia aprob rii de
c tre comitetul de etic din cadrul unit ii de psihiatrie, care trebuie s se
declare convins c pacientul si-a dat cu adev rat consim mntul, n cunostin
de cauz , si c acesta r spunde interesului pacientului.
Art. 38 (1) Din momentul admiterii ntr-un serviciu de s n tate mintal ,
Iiecare pacient trebuie s Iie inIormat, de ndat ce este posibil, ntr-o Iorm
si ntr-un limbai pe care s poat s le n eleag , asupra drepturilor sale, n
conIormitate cu prevederile legii, iar aceast inIormare va Ii nso it de
explicarea drepturilor si a miiloacelor de a le exercit .
(2) Dac pacientul nu este capabil s n eleag aceste inIorma ii si att
timp ct aceast incapacitate va dura, drepturile sale vor Ii aduse la cunostin a
reprezentantului s u personal sau legal.
(3) Pacientul care are capacitatea psihic p strat are dreptul s
desemneze persoana care va Ii inIormat n numele s u, precum si persoana
care va Ii ns rcinat s i reprezinte interesele pe lng autorit ile serviciului.
142
Art. 39 Persoanele care execut pedepse cu nchisoarea sau care sunt de inute
n cadrul unei urm riri sau a unei anchete penale si despre care s-a stabilit c
au o tulburare psihic , precum si persoanele internate n spitalul de psihiatrie
ca urmare a aplic rii m surilor medicale de siguran prev zute de Codul
penal primesc asisten medical si ngriiirile de s n tate mintal disponibile,
conIorm prevederilor legii.

Capitolul V Internarea ntr-o unitate de psihiatrie
Art. 40 Internarea ntr-o unitate de psihiatrie se Iace numai din considerente
medicale, n elegndu-se prin acestea, proceduri de diagnostic si de tratament.

Sec iunea 1 Internarea voluntar
Art. 41 Internarea voluntar se aplic n acelasi mod ca si primirea n orice
alt serviciu medical si pentru orice alt boal .
Art. 42 Internarea voluntar ntr-un serviciu de psihiatrie se realizeaz cu
respectarea normelor de ngriiire si a drepturilor pacientului, prev zute la
art. 25-28, art. 29 alin. (1) si la art. 32-38.
Art. 43 Orice pacient internat voluntar ntr-un serviciu de s n tate mintal
are dreptul de a se externa la cerere, n orice moment, cu excep ia cazului n
care sunt ntrunite condi iile care iustiIic men inerea intern rii mpotriva
voin ei pacientului.

Sec iunea 2 Internarea nevoluntar
Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate
ncerc rile de internare voluntar au Iost epuizate.
Art. 45 O persoan poate Ii internat prin procedura de internare nevoluntar
numai dac un medic psihiatru abilitat hot r ste c persoana suIer de o
tulburare psihic si consider c : a) din cauza acestei tulbur ri psihice exist
pericolul iminent de v t mare pentru sine sau pentru alte persoane; b) n
cazul unei persoane suIerind de o tulburare psihic grav si a c rei iudecat
este aIectat , neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a st rii sale sau
ar mpiedica s i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie
care au condi ii adecvate pentru ngriiiri de specialitate n condi ii speciIice.
Art. 47 (1) Solicitarea intern rii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de
c tre: a) medicul de Iamilie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire
aceast persoan : b) Iamilia persoanei: c) reprezentan ii serviciilor abilitate
143
ale administra iei publice locale: d) reprezentan ii poli iei, iandarmeriei,
parchetului sau ai pompierilor.
(2) Motivele solicit rii intern rii nevoluntare se certiIic sub semn tura
de c tre persoanele men ionate la alin. (1), cu speciIicarea propriilor date de
identitate, descrierea circumstan elor care au condus la solicitarea de internare
nevoluntar , a datelor de identitate ale persoanei n cauz si a antecedentelor
medicale cunoscute.
Art. 48 Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz , de
regul , prin intermediul serviciului de ambulan . n cazul n care comporta-
mentul persoanei n cauz este v dit periculos pentru sine sau pentru alte
persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaz cu aiutorul
poli iei, iandarmeriei, pompierilor, n condi iile respect rii tuturor m surilor
posibile de siguran si respect rii integrit ii Iizice si demnit ii persoanei.
Art. 49 Medicul psihiatru, dup evaluarea st rii de s n tate mintal a persoanei
aduse si dup aprecierea oportunit ii intern rii nevoluntare, are obliga ia de a
inIorma imediat persoana respectiv cu privire la hot rrea de a o supune unui
tratament psihiatric, precum si de a inIorma reprezentantul personal sau legal al
pacientului, n termen de cel mult 72 de ore, asupra acestei hot rri.
Art. 50 Dac medicul nu de ine inIorma ii reIeritoare la existen a sau la
adresa unui reprezentant personal ori legal al pacientului, are obliga ia de a
inIorma autoritatea tutelar .
Art. 51 Dac medicul psihiatru consider c nu exist motive medicale pentru
internare nevoluntar , nu va retine persoana adus si va nscrie decizia sa, cu
motivarea respectiv , n documenta ia medical .
Art. 52 (1) Decizia de internare nevoluntar se conIirm n termen de cel mult
72 de ore, pe baza notiIic rii I cute de c tre medicul care a internat pacientul,
de c tre o comisie de revizie a procedurii, alc tuit din 3 membri numi i de
directorul spitalului, si anume: 2 psihiatri, pe ct posibil al ii dect cel care a
internat persoana, si un medic de alt specialitate sau un reprezentant al
societ ii civile.
(2) Aceast comisie procedeaz la examinarea periodic a pacientului
internat nevoluntar, n termen de maximum 15 zile, sau la solicitarea medicului
care are pacientul n ngrijire.
(3) Comisia are obliga ia de a consemna decizia luat n dosarul
medical al pacientului si de a inIorma pacientul si reprezentantul sau personal
sau legal asupra deciziei luate.
Art. 53 (1) Decizia de internare nevoluntar este notiIicat n cel mult 24 de
ore si este supus revizuirii parchetului de pe lng instan a iudec toreasc
competent . n acest scop unitatea spitaliceasc n care se aIl internat pacientul
144
este obligat s pun la dispozi ie parchetului de pe lng instan a iudec -
toreasc competent documentele medicale reIeritoare la pacientul n cauz .
(2) n situa ia n care parchetul de pe lng instan a iudec toreasc
competent consider c internarea nevoluntar este neiustiIicat , se va
dispune eIectuarea unei noi examin ri psihiatrice de c tre o alt comisie
medico-legal , n condi iile prev zute de legisla ia n vigoare.
Art. 54 (1) mpotriva hot rrii de internare nevoluntar , pacientul, repre-
zentantul personal sau legal al acestuia poate sesiza instan a iudec toreasc
competent , potrivit legii. n cadrul procesului, dac starea sa o permite,
pacientul este audiat de c tre iudec tor: n situa ia n care acest lucru nu este
posibil, iudec torul se deplaseaz la unitatea n care este internat pacientul,
pentru audieri. Judecarea se Iace n procedur de urgen .
(2) Pacientul, Iamilia sau reprezentantul s u legal ori personal are
dreptul s solicite eIectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice, n
condi iile prev zute de legisla ia n vigoare.
Art. 55 n cazul n care un pacient internat voluntar si retrage consim mntul
si sunt ntrunite condi iile prev zute la art. 45, medicul psihiatru curant
declanseaz procedura de men inere a intern rii nevoluntare.
Art. 56 n situa ia n care nu se mai constat condi iile care au determinat
hot rrea de internare nevoluntar , Iapt conIirmat si de medicul psihiatru care
are n ngrijire pacientul, comisia de revizie a procedurii decide externarea dup
examinarea direct a pacientului. n acest caz, pacientul are dreptul de a p r si
imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita continuarea tratamentului n
urma consim mntului scris.
Art. 57 (1) Dac instan a iudec toreasc competent nu autorizeaz internarea
nevoluntar sau retrage autoriza ia, persoana n cauz are dreptul de a p r si
imediat unitatea spitaliceasc sau poate solicita, n urma consim mntului
scris, continuarea tratamentului.
(2) Dac o persoan aIlat n procedura de internare nevoluntar
p r seste unitatea spitaliceasc I r s existe decizia comisiei de revizie a
procedurii sau hot rrea instan ei de iudecat competente, unitatea spita-
liceasc are obliga ia de a sesiza imediat organele de politie si parchetul de pe
lng instan a iudec toreasc competent , precum si Iamilia, reprezentantul
personal sau legal al pacientului.
Art. 58 Pacientul internat nevoluntar este tratat n condi ii similare celor n
care sunt ngriii i ceilal i pacien i din unitatea de psihiatrie respectiv , cu
respectarea prevederilor art. 37.
Art. 59 (1) Restric iile privind libert ile individuale ale pacientului internat
nevoluntar sunt limitate de starea sa de s n tate si de eIicien a tratamentului.
145
Nu pot Ii limitate drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conIorm
dorin ei sale, cu orice autoritate cu atribu ii n domeniul de competen legat de
situa ia sa, cu membrii Iamiliei sau cu avocatul: b) accesul la coresponden a
personal si utilizarea teleIonului n scop privat: c) accesul la pres sau la
publica ii: d) dreptul la vot, dac nu se aIl ntr-o situa ie de restrngere a
drepturilor cet enesti: e) exercitarea liber a credin ei religioase.
(2) Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a Ii inIormat asupra
regulamentului de Iunc ionare a unit ii spitalicesti.
(3) Internarea nevoluntar nu constituie o cauz de restrngere a
capacit ii iuridice a pacientului.

Capitolul VI Sanc iuni
Art. 60 Nerespectarea de c tre proIesionistii n domeniul s n t ii mintale a
conIiden ialit ii datelor despre persoana cu tulbur ri psihice, a principiilor si
a procedurilor reIeritoare la ob inerea consim mntului, a instituirii si a men-
inerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntar a pacientului,
precum si a drepturilor pacientului internat atrage, dup caz, r spunderea
disciplinar , contraven ionala sau penal , conIorm prevederilor legale.

Capitolul VII Finan area serviciilor de s n tate mintal
Art. 61 Serviciile medicale si de ngriiiri de s n tate mintal acordate per-
soanelor asigurate se Iinan eaz din bugetul asigur rilor sociale de s n tate.
Art. 62 Activit ile proIilactice din patologia psihiatric si psihosocial , precum
si ngriiirile preventive de s n tate mintal se Iinan eaz de la bugetul de stat.

Capitolul VIII Dispozi ii tranzitorii si finale
Art. 63 Ministerul S n t ii si Familiei, n colaborare cu Ministerul Justi iei,
Ministerul Educa iei si Cercet rii, Ministerul Muncii si Solidarit ii Sociale,
Casa Na ional de Asigur ri de S n tate, precum si organele administra iei
publice locale vor lua m surile de punere n aplicare a prevederilor prezentei legi.
Art. 64 Pe data intr rii n vigoare a prezentei legi se abrog Decretul nr.
313/1980 privind asisten a bolnavilor psihici periculosi, publicat n Buletinul
OIicial, Partea I, nr. 83 din 16 octombrie 1980.

(Legea 487/2002. legea s n t ii mintale si a protec iei persoanelor cu
tulbur ri psihice. publicat in M. Of. partea I nr 589/08.08.2002)

146


Norme de aplicare a Legii S n t ii Mintale si a Protec iei
Persoanelor cu Tulbur ri Psihice nr. 487 din 11 iulie 2002

CAPITOLUL I: PROMOVAREA SI AP RAREA S N T II MINTALE
SI PREVENIREA MBOLN VIRILOR PSIHICE
Art. 1 Institu iile publice abilitate s ia m suri pentru promovarea si
ap rarea s n t ii mintale. prevenirea si tratamentul tulbur rilor psihice
sunt urm toarele:
(a) Ministerul S n t ii
(b) Ministerul Educa iei si Cercet rii
(c) Ministerul Muncii, Solidarit ii Sociale si Familiei
(d) Ministerul Administra iei si Internelor
(e) Ministerul Justi iei
(I) Agen ia Na ional Antidrog
(g) Agen ia Na ional pentru Sport
(h) Agen ia Na ional pentru Tineret
(i) Autoritatea Na ional pentru Persoanele cu Handicap
(i) Autoritatea Na ional pentru Protec ia Drepturilor Copilului
Art.2
(1) Ministerul S n t ii elaboreaz Planul de m suri pentru promovarea s n -
t ii mintale si prevenirea mboln virilor psihice n colaborare cu institu iile
publice prev zute la art.1, precum si cu organiza ii neguvernamentale.
(2) Planul prev zut la alin.(1) se public pe site-ul Ministerului S n t ii.
Art.3
Fiecare institu ie dintre cele prev zute la art.1 ntocmeste si public pe site-ul
propriu un raport anual cu privire la activit ile ntreprinse pentru promovarea
s n t ii mintale si prevenirea mboln virilor psihice, precum si bugetul alocat.

CAPITOLUL II: EVALUAREA S N T II MINTALE
Art. 4
(1) Pacien ii din Centrele de recuperare si reabilitare neuropsihic , aIlate n
coordonarea Autorit ii Na ionale pentru Persoanele cu Handicap sunt eva-
lua i din punct de vedere psihiatric de cel pu in dou ori pe an, de c tre
medicul specialist psihiatru, n scopul stabilirii celei mai adecvate conduite de
recuperare.
147
(2) Evaluarea din punct de vedere psihiatric de la alin.(1) se realizeaz prin
servicii medicale ambulatorii si se eIectueaz , la solicitarea Direc iei Generale
de Asisten Social si Protec ia Copilului, n baza unui graIic stabilit de comun
acord si se deconteaz de c tre Fondul Na ional Unic de Asigur ri de S n tate.
(3) Alte unit i dect cele prev zute la alin.(1), aIlate n structura Direc iilor
Generale Jude ene de Asisten Social si Protec ia Copilului si n coordo-
narea Autorit ii Na ionale pentru Persoanele cu Handicap solicit evaluarea
din punct de vedere psihiatric pentru persoanele cu tulbur ri psihice asistate,
n vederea redistribuirii n alte unit i prev zute la alin.(1).
(4) Serviciile medicale prev zute la alin.(2) si alin.(3) se Iurnizeaz de medici
psihiatrii din unit i sanitare cu sau I r personalitate iuridic n aIara timpului
de lucru de la unitatea la care este angaiat, iar cheltuielile de transport, cazare si
diurna se suport de solicitant.
(5) Evaluarea din punct de vedere psihiatric se Iinalizeaz , dac este cazul, cu
un plan terapeutic care se transmite unit ii solicitante si scrisoare medical
adresat medicului de Iamilie pe lista c ruia este nscris persoana evaluat .
Art. 5
Categoriile de proIesiuni care necesit examinarea periodic a st rii de s n tate
mintal , se aprob prin ordin al ministrului s n t ii, la propunerea unit ilor
interesate, cu respectarea dispozi iilor legale privind conIiden ialitatea si
drepturile persoanei cu tulbur ri psihice.

CAPITOLUL III: SERVICII DE S N TATE MINTAL
Art. 6
(1) n vederea asigur rii asisten ei psihiatrice comunitare, a cresterii accesi-
bilit ii si calit ii serviciilor acordate, se organizeaz din punct de vedere
Iunc ional, teritoriul rii, n arii geograIice numite sectoare psihiatrice.
(2) Se organizeaz separat sectoare psihiatrice pentru adul i si sectoare psihiatrice
pentru copii si adolescen i, astIel:
a) un sector psihiatric pentru adul i este o arie teritorial si popula-
ional distinct , care cuprinde 100 150 000 de locuitori.
b) un sector psihiatric pentru copii si adolescen i este o arie terito-
rial si popula ional distinct , care cuprinde 200 000 400 000 de locuitori.
Art. 7
(1) n vederea organiz rii si Iunc ion rii sectoarelor psihiatrice prev zute la
art.6, Ministerul S n t ii, prin direc iile de s n tate public , nIiin eaz comisii
iude ene n termen de 15 de zile de la intrarea n vigoare a prezentului ordin;
148
(2) Comisia iude ean prev zut la alin.(1) are urm toarea component :
a) un reprezentant al direc iei de s n tate public :
b) un coordonator medic psihiatru, desemnat de direc ia de s n -
tate public :
c) un reprezentant al administra iei publice locale.
(3) Pentru dezvoltarea si Iunc ionarea sectoarelor psihiatrice, Ministerul
S n t ii monitorizeaz utilizarea resurselor Iinanciare si umane prin Institutul
Na ional de Cercetare si Dezvoltare n S n tate n cadrul programelor na ionale
de s n tate.
(4) Comisiile prev zute la alin. (1) stabilesc, n termen de 30 de zile, conIorm
prevederilor legale n vigoare, h r ile sectoarelor psihiatrice dup evaluarea
resurselor umane si materiale disponibile si propun m suri pentru acoperirea
nevoilor de ngriiiri de s n tate mintal .
(5) Direc iile de s n tate public iude ene vor elabora n termen de 6 luni de
la stabilirea h r ilor sectoarelor psihiatrice planuri speciIice de m suri pentru
realizarea progresiv a prevederilor reIeritoare la serviciile de s n tate mintal
cuprinse n prezentul ordin.
Art.8
(1) Baza sistemului de ngriiiri o reprezint o unitate Iunc ional constituit
de echipa terapeutic si structurile n care aceasta si desI soar activitatea
deservind un sector psihiatric.
(2) Echipa prev zut la alin. (1) este compus din medici specialisti n
psihiatrie, psihologi, asisten i sociali, asisten i medicali de psihiatrie si alte
categorii de personal necesare, n Iunc ie de activit ile desI surate si de
speciIicul sectorului. Echipa terapeutic este condus de un psihiatru, medic
primar sau medic specialist.
(3) Medicul coordonator al echipei terapeutice adapteaz serviciile acordate
n cadrul sectorului, n Iunc ie de speciIicit ile sectorului psihiatric deservit
si de nevoile popula iei int .
Art. 9
(1) n cadrul Iiec rui sector se organizeaz n Iunc ie de nevoile si particu-
larit ile locale, urm toarele structuri:
(a) centrul de s n tate mintal , care organizeaz unitatea mobil ,
centrul de interven ie n criz si sta ionar de zi, dup caz:
(b) sta ionarul de zi:
(c) cabinete de psihiatrie:
(d) structuri cu paturi cu sau I r personalitate iuridic .
149
(2) Se pot organiza structuri transectoriale cu paturi, cu sau I r personalitate
iuridic pentru patologiile rare, rezistente la tratament sau care nu pot Ii
rezolvate la nivelul sectorului, precum si pentru pacien ii ncadra i n art. 114
Cod Penal.
(3) Pentru ngriiiri de lung durat pentru persoane cu probleme severe si
persisten e de s n tate mintal , se organizeaz n Iiecare sector compartimente
sau sec ii cu paturi, cu maxim 40 de paturi.
Art 10
n unit ile sanitare cu paturi se organizeaz compartimente de psihiatrie de
leg tur pentru asisten a psihiatric a pacien ilor interna i.
Art 11
Pacien ii, care n urma evalu rii de c tre echipa terapeutic necesit tratament
ndelungat, vor Ii diriia i c tre centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatric
sau c tre locuin ele proteiate, dup caz.
Art. 12
(1) n cadrul Iiec rui sector psihiatric se acord servicii dup cum urmeaz :
a) servicii psihiatrice ambulatorii;
b) servicii de asisten mobil , pentru pacien i diIicil de tratat sau
care reIuz s Irecventeze structurile medicale, dar care accept tratamentul
sau pentru acoperirea unor nevoi psihosociale variate, care necesit deplasarea
unor membri ai echipei terapeutice:
c) servicii psihiatrice de zi: terapie ocupa ional , psihoterapie indi-
vidual si de grup, precum si programe specializate de reabilitare. Aceste
servicii Iurnizate pacien ilor interna i n sta ionarul de zi sunt limitate n timp
la maxim 2 luni, dup aceasta pacien ii Iiind trimisi serviciilor de reabilitare
sau c tre asisten a primar .
d) servicii de reabilitare n Iunc ie de oportunit ile locale,
Iiecare centru de s n tate mintal oIer programe specializate de reabilitare:
programe de terapie ocupa ional , programe de reabilitare voca ional , pro-
grame de petrecere a timpului liber, programe de psihoeduca ie.
e) servicii spitalicesti
f) ngrijiri la domiciliu
(2) ndrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric n acordarea de
ngriiiri de s n tate mintal . Echipa terapeutic a sectorului psihiatric stabileste
protocoale de colaborare cu medicii de Iamilie pentru asigurarea continuit ii
ngrijirilor.

150
Art 13
(1) Pentru Iiecare sector psihiatric se prevede un anumit num r de paturi
pentru patologia acut , n Iunc ie de nevoile si particularit ile sectorului, Iie
ntr-un spital psihiatric, fie ntr-o sec ie de psihiatrie dintr-un spital general.
(2) Personalul unui serviciu spitalicesc sectorial este parte integrant a
echipei terapeutice de sector.
Art. 14
(1) Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru adul i cuprinde:
(a) 8 norme ntregi pentru psihiatri;
(b) 40 norme ntregi pentru asistente de psihiatrie:
(c) 4 norme ntregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 5 norme ntregi pentru asisten i sociali:
(e) alt personal.
(2) Echipa terapeutic a sectorului psihiatric pentru copii si adolescen i
cuprinde:
(a) 4 norme ntregi pentru psihiatri;
(b) 20 norme ntregi pentru asistente de psihiatrie;
(c) 2 norme ntregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 3 norme ntregi pentru psihopedagogi;
(e) 3 asisten i sociali:
(I) alt personal.
Art.15
Pentru ngriiiri de lung durat , pentru persoane cu probleme severe si per-
sistente de s n tate mintal , se organizeaz n Iiecare sector unit i cu maxim
40 de paturi.
Art. 16
(1) Pentru pacien ii I r probleme severe si persistente de s n tate mintal
care necesit tratament de lung durat , echipa terapeutic evalueaz nevoile
si stabileste n Iunc ie de starea clinic a pacientului tipul de locuin pro-
teiat spre care s Iie ndreptat.
(2) Categoriile serviciilor medicale oIerite persoanelor cu tulbur ri psihice
din locuin ele proteiate sunt elaborate prin ordin comun al Ministerului
S n t ii si Casei Na ionale de Asigur ri de S n tate.
Art. 17
Autorit ile publice locale colaboreaz cu Ministerul S n t ii pentru a asigura
spa ii adecvate pentru centrele de s n tate mintal .

151
Art. 18
Centrele de s n tate mintal si sta ionarele de zi pentru copii si adolescen i
trebuie s aib localizare intracomunitar , amenai ri si structuri speciIice
Iunc iilor de prevenire, depistare precoce si terapie complex a tulbur rilor
psihice inIantilo-iuvenile si ale Iamiliei.

CAPITOLUL IV: DREPTURILE PERSOANELOR
CU TULBUR RI PSIHICE
Art. 19
(1) La internarea ntr-o unitate de ngriiire, pacien ii trebuie imediat inIorma i
asupra identit ii si statutului proIesional al personalului de ngriiire care le
acord asisten si asupra regulamentului de ordine interioar , pe care trebuie
s -l respecte pe durata intern rii.
(2) Medicul psihiatru trebuie s aduc la cunostin a pacientului care sunt
alternativele de tratament si ngriiire, riscurile si eIectele adverse ale aplic rii
programului terapeutic individualizat.
(3) Programul terapeutic individualizat elaborat de c tre echipa terapeutic ,
cu consim mntul pacientului, trebuie s cuprind :
a) Descrierea naturii problemelor si a nevoilor speciIice ale
pacientului:
b) Descrierea celor mai pu in restrictive condi ii de tratament necesare:
c) Descrierea obiectivelor tratamentului:
d) SpeciIicarea responsabilit ilor personalului.
(4) Medicul specialist psihiatru este responsabil de monitorizarea implement rii
programului individualizat de tratament.
Art. 20
n aplicarea art. 26 din lege, n cazul necesit ii restrngerii libert ii de miscare
a pacientului, cu scopul de a mpiedica producerea unei v t m ri pentru sine
sau pentru o alt persoan trebuie respectate urm toarele proceduri:
(a) Conten ionarea pacientului:
(b) Izolarea pacientului.
Art. 21
(1) Prin conten ionare, n sensul prezentelor norme, se n elege restric ionarea
libert ii de miscare a unei persoane prin Iolosirea unor miiloace adecvate
pentru a preveni miscarea liber a unuia dintre bra e, a ambelor bra e, a unei
gambe sau a ambelor gambe sau pentru a-l imobiliza total pe pacient, prin
miiloace speciIice proteiate, care nu produc v t m ri corporale.
152
(2) Conten ionarea poate Ii utilizat doar atunci cnd este necesar ap rarea
pacientului de propriile ac iuni care l-ar putea r ni pe el sau pe ceilal i. Poate
Ii Iolosit doar dac aplicarea celor mai pu in restrictive tehnici a Iost
neadecvat sau insuIicient pentru a preveni orice lovire sau v t mare.
(3) Conten ionarea nu poate Ii Iolosit ca pedeaps sau ca miiloc de a suplini
lipsa de personal sau de tratament.
(4) n aplicarea m surii de restric ionare a libert ii de miscare a pacientului
trebuie depuse toate eIorturile pentru evitarea durerii.
(5) Reprezentantul legal sau personal al pacientului trebuie inIormat cu privire
la dispunerea unei m suri de restric ionare a libert ii de miscare a pacientului.
(6) Conten ionarea trebuie eIectuat numai n baza dispozi iei scrise a
medicului. Dispozi ia medicului trebuie s detalieze Iactorii care au condus la
conten ionare si s speciIice natura conten ion rii. n dispozi ie trebuie
precizat ora la care m sura de conten ionare a Iost luat . Conten ionarea nu
poate dura mai mult de 4 ore.
(7) M sura conten ion rii va Ii men ionat n Ioaia de observa ie a pacientului.
(8) M surile de contentionare aplicate pacien ilor, incluznd toate dispozi iile
scrise ale medicului prin care s-a dispus m sura, se descriu n Registrul
m surilor de contentionare si izolare aplicate pacien ilor.
(9) Registrul prev zut la alin. (8) se p streaz n condi ii de conIiden ialitate.
(10) Pe tot timpul conten ion rii, pacientul trebuie s Iie monitorizat pentru a
observa dac nevoile sale Iizice, de conIort si siguran a sunt ndeplinite.
O evaluare a condi iilor pacientului trebuie realizat la cel pu in Iiecare 30 de
minute sau la intervale de timp mai scurte, dac medicul o cere. Evaluarea
trebuie nregistrat n Ioaia de observa ie a pacientului.
Art. 22
(1) Prin izolare se n elege modalitatea de proteiare a pacien ilor care
reprezint un pericol pentru ei nsisi sau pentru alte persoane. Aceast m sur
trebuie aplicat cu maxim precau ie si numai n cazul n care orice alt
modalitate s-a dovedit ineIicient .
(2) M sura izol rii poate Ii aplicat numai dac institu ia psihiatric dispune
de o nc pere special prev zut si dotat n acest scop. nc perea trebuie s
oIere posibilitatea unei observ ri continue a pacientului, s Iie iluminat si
aerisit n mod corespunz tor, s aib acces la toalet si lavator si s Iie
proteiat n asa Iel nct s previn r nirea celui izolat. Nu pot Ii izolate
concomitent n aceeasi nc pere mai multe persoane.

153
(3) M sura izol rii trebuie s Iie aplicat pentru un timp ct mai scurt posibil.
M sura trebuie revizuit periodic la un interval de cel mult 2 ore. Pacientul
si/sau reprezentantul s u legal va Ii inIormat cu privire la m sura izol rii si
despre procedura de revizuire periodic a m surii.
(4) Pacientul va Ii observat n timpul izol rii conIorm unui program prev zut
de medicul care dispune m sura izol rii.
(5) Pe perioada dispunerii m surii izol rii, pacientul va p stra mbr c mintea,
precum si orice articole de uz personal sau cu semniIica ie religioas , cu
excep ia situa iei n care p strarea acestora ar putea aIect siguran a sa.
(6) M sura izol rii poate Ii dispus doar de medic, n aceleasi condi ii ca si
cea a conten ion rii.
(7) M sura izol rii trebuie men ionat n Registrul m surilor de conten ionare
si izolare si n Ioaia de observa ie a pacientului, cu ndeplinirea acelorasi
condi ii ca si n cazul conten ion rii.
(8) M sura izol rii nu trebuie Iolosit ca pedeaps sau ca o Iorm de amenin are.
(9) M sura izol rii nu poate Ii parte a programului de tratament.
Art. 23
n aplicarea prevederilor art. 29 al legii se va Iolosi Iormularul pentru ob inerea
consim mntului inIormat prezentat n Anexa 2.
Art. 24
(1) Toate inIorma iile privind starea de s n tate a pacientului, condi ia sa
medical , diagnosticul, prognosticul si tratamentul, precum si alte inIorma ii
de natur personal sunt conIiden iale, chiar si dup moartea pacientului.
(2) InIorma ia conIiden ial poate Ii divulgat numai cu consim mntul
explicit al pacientului sau cnd exist dispozi ii iudiciare exprese n acest sens.
Consim mntul este presupus atunci cnd divulgarea se Iace c tre un alt
membru al echipei terapeutice implicate n tratamentul pacientului.
(3) Toate datele de identitate ale pacientului trebuie proteiate.
(4) Pacien ii au dreptul de a primi rezultatul n scris al diagnosticului, trata-
mentului si ngriiirii lor la externarea dintr-o unitate de ngrijire.
(5) Nu este admis interven ia n via a particular a pacientului sau n via a de
Iamilie dect n cazul n care, pe lng consim mntul pacientului, aceasta
poate Ii iustiIicat ca necesar diagnosticului, tratamentului sau ngriiirii
pacientului.
(6) Interven iile medicale pot Ii eIectuate numai atunci cnd exist respectul
necesar pentru intimitatea persoanei si numai n prezen a acelor persoane
necesare interven iei respective, dac pacientul nu a solicitat altIel.

154
Art. 25
(1) Toate unit ile care acord ngriiiri de s n tate mintal au obliga ia s
nIiin eze un registru special pentru nregistrarea tuturor plngerilor naintate
de c tre pacien i sau reprezentan ii acestora.
(2) Conducerea unit ii are obliga ia s r spund n scris la toate plngerile cu
privire la nc lcarea drepturilor pacien ilor.
(3) n registrul prev zut la alin. (1) se consemneaz si modalitatea de solu-
ionare a plngerilor.
Art. 26
Pacien ii spitaliza i I r consim mntul lor nu pot Ii Iolosi i ca subiect de
cercetare stiin iIic .

CAPITOLUL V: INTERNAREA NEVOLUNTAR
Art.27
n termen de 30 zile de la intrarea n vigoare a prezentului ordin, Ministerul
S n t ii desemneaz prin ordin, la propunerea direc iilor de s n tate public
si cu avizul Comisiei de specialitate de psihiatrie, unit ile autorizate s
eIectueze intern ri nevoluntare.
Art. 28
(1) Medicul psihiatru care evalueaz cazul si stabileste dac pacientul are, n
acel moment, posibilitatea s n eleag starea sa de boal , va explica ntr-un
limbai simplu si pe n elesul acestuia necesitatea intern rii n vederea acord rii
ngriiirilor de s n tate mintal , sub supraveghere medical .
(2) n situa ia n care pacientul reIuz internarea si medicul consider c sunt
ntrunite condi iile intern rii nevoluntare, medicul va inIorma pacientul,
Iamilia, reprezentantul personal sau legal, dup caz, despre dreptul s u de a
contesta m sura intern rii nevoluntare, precum si despre procedurile care
trebuie urmate pentru contestarea acesteia.
Art. 29
(1) Solicitarea intern rii nevoluntare se Iormuleaz si se semneaz de c tre una
dintre persoanele prev zute la articolul 47 din lege, n momentul prezent rii la
camera de gard a spitalului.
(2) Dac solicitantul nu stie s scrie, solicitarea de internare nevoluntar
poate Ii scris de echipa de gard , pe baza relat rilor solicitantului, Iapt care
se va men iona, cu precizarea persoanei care a scris solicitarea si datelor de
identiIicare ale acesteia.

155
(3) n solicitarea prev zut la alin. (1) trebuie descrise maniIest rile ce pun n
pericol via a, s n tatea, integritatea corporal proprie sau a altora.
Art. 30
(1) Medicul de Iamilie sau medicul specialist psihiatru care solicit internarea
nevoluntar nu pot Ii implica i n luarea deciziei de internare sau de revizuire
periodic a intern rii nevoluntare.
(2) Persoanele care solicit internarea nevoluntar a unei persoane nu pot Ii
membri ai comisiei de revizie constituite pentru respectiva persoan .
Art. 31
(1) Transportul persoanei la spital I r consim mntul acesteia se poate Iace
doar dac reIuz internarea voluntar si dac exist un pericol iminent de
v t mare asupra sa sau a celor din iur.
(2) Personalul serviciilor care asigur transportul persoanei la spitalul psi-
hiatric trebuie s men ioneze lipsa consim mntului persoanei transportate
ntr-un raport prezentat medicului psihiatru n momentul aducerii la spital n
vederea intern rii.
(3) n raportul prev zut la alin. (2) se men ioneaz dac a existat mpotrivire
din partea persoanei, care au Iost m surile adoptate, precum si medica ia care
a Iost aplicat .
(4) Transportul persoanei la spital se Iace n condi iile cele mai pu in
restrictive posibile asigurndu-se respectarea integrit ii sale Iizice, psihice si
a demnit ii sale.
Art. 32
(1) Atunci cnd pacientul, reprezentantul s u personal sau legal solicit
externarea, dar sunt ntrunite condi iile care iustiIic men inerea intern rii
contra voin ei, medicul psihiatru care are n ngriiire bolnavul declanseaz
procedura de internare nevoluntar .
(2) n situa ia prev zut la alin. (1), dac nu exist alt medic psihiatru care s
hot rasc internarea nevoluntar , medicul curant poate lua decizia de
internare nevoluntar , ca m sur de urgenta, urmnd conIirmarea acesteia
prin cadrul legal stabilit.
Art. 33
(1) n toate unit ile spitalicesti nominalizate de c tre Ministerul S n t ii s
eIectueze intern ri nevoluntare, se constituie un registru unic de eviden
centralizat a acestor cazuri si a documenta iei medico-iuridice care st la
baza intern rii si sus ine legalitatea acesteia.

156
(2) Internarea nevoluntar se nregistreaz n registrul unic de eviden a
tuturor acestor cazuri, prev zut la alin. (1), aici urmnd a Ii consemnate si
deciziile luate de c tre comisiile de revizie a acestei proceduri.
(3) Registrul prev zut la alin. (1) cuprinde urm toarele inIorma ii:
(a) numele, prenumele, proIesia, vrsta si domiciliul persoanei internate:
(b) data intern rii:
(c) numele, prenumele, proIesia si domiciliul persoanei care a cerut
internarea:
(d) dac este cazul, men ionarea deciziei iusti iei (num r, dat , instan ) de
punere sub tutel , curatel sau supraveghere:
(e) notiIicarea medicului care a internat nevoluntar bolnavul c tre directorul
unit ii, cu men ionarea numelui, prenumelui si a gradului proIesional:
(I) datele examin rilor de c tre comisia de revizie, cu componenta nominal
si decizia luat :
(g) data ncet rii intern rii si starea la externare.
Art. 34
(1) NotiIicarea medicului care a internat nevoluntar pacientul c tre directorul
unit ii se va Iace Iolosind Iormularul prev zut n Anexa 3.
(2) NotiIicarea medicului care a internat nevoluntar pacientul c tre parchetul
de pe lng instan a iudec toreasc competent se va Iace Iolosind Iormularul
prev zut n Anexa 4.
(3) NotiIicarea comisiei de revizie a procedurii c tre parchetul de pe lng
instan a iudec toreasc competent se va Iace Iolosind Iormularul prev zut n
Anexa 5.














157


BIBLIOGRAFIE




1. Alexandrescu L.C.. Clasificarea stresului psihic, Revista Romn de
Psihiatrie, Pedopsihiatrie si Psihologie Medical , 2-3/1993, Asocia ia
Medical Romn , Bucuresti, 1993.
2. Aspinwall L.G.. Taylor. S.E., A Stitch in Rime: Self-regulation ana
Proactive Coping. Psychological Bulletin, 121, 417-36 (1997).
3. Atkinson R.. Smith E.. Bem D.. Hilgard E., Introauction to Psvchologv,
10th edition, Editura Cosmopress, Geneva, 1990.
4. Avers T. S., Sandler I. N.. West S. G. Roosa M.W.. A Dispositional
ana Situational Assessment of Chilarens Coping: Testing Alternative
Moaels of Coping. Journal oI Personality, 64, 923-58 (1996).
5. Ayers S., Baum A. McManus C.. Newman S.. Wallston K.. Weinman
1.. West R.. Cambriage Hanabook of Psvchologv. Health ana Meaicine,
Editura Cambridge University Press, New York, 2007.
6. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C., Graham N., Guiaelines on
Depression in Olaer People. Practising the Eviaence, Editura Martin
Dunitz Itd, Iondon, 2002.
7. Baltes M.M.. The Manv Faces of Depenaencv, Cambridge University
Press. New York, 1997.
8. Block S., Chodoff P., Etic psihiatric . edi ia a II-a, OxIord New-York,
Melbourne OxIord University Press, 1991.
9. Brandtstiidter 1.. Renner G.. Tenacious Goal Pursuit ana Flexible Goal
Aaiustment: Explication ana Age-relatea Analvsis of Assimilative ana
Accommoaative Strategies of Coping. Psychology and Aging, 5 (1), 58-67,
1990.
10. Cain 1., Psihanaliz si psihosomatic , Editura TREI, Iasi, 1998.
11. Coyne 1.C.. Gottlieb B.H.. The Mismeasure of Coping bv Checklist.
Journal oI Personality, 64, 959-91, 1996.
12. Crow S.1.. Mitchell. 1.E.. Rational Therapv of Eating Disoraers. Drugs,
1994.
13. Cuparencu B.. Hotico TR.. Macrea R.. Rndasu ST.. Safta L..
Sec reanu Al.. sub redac ia Srbu Aurelia, Psihiatrie clinic , Editura
Dacia, Clui-Napoca, 1979.
158
14. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A., Worla Mental
Health. Problems ana Priorities in Low Income Countries, Editura
OxIord University Press, Inc., New York, 1995.
15. En chescu C., Tratat ae igien mintal , edi ia a II-a, Editura Polirom,
Iasi, 2004.
16. Folkman S.. Moskowitz 1.T., Positive Affect ana the Other Siae of
Coping., American Psychologist, 55, 647-54, 2000.
17. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat ae psihiatrie. OxIord, edi ia a II-a,
Editura Asocia ia Psihiatrilor Iiberi din Romnia, Geneva Initiative
Publishers, Bucuresti-Amsterdam, 1994.
18. Goldberg R. 1., Ghia clinic ae psihiatrie, edi ia a II-a, Editura AII,
Bucuresti, 2001.
19. Gorgos C. (sub redac ia), Dic ionar Enciclopeaic ae Psihiatrie, vol. IV,
Editura Medical , Bucuresti, 1992.
20. Haan N.. Coping ana Defenaing: Processes of Self-environment
Organization, New York: Academic Press, 1977.
21. Hamburg D., Sartorius N., Health ana Behaviour. Selectea Perspectives,
Cambridge University Press, 1989.
22. Horney K., Conflictele noastre interioare, Editura IRI, Bucuresti, 1998.
23. Ionescu G., Tratat ae psihologie meaical si psihoterapie, Editura
.ASKIEPSIOS, Bucuresti, 1995.
24. Lazarus R.. Coping Theorv ana Research: Past. Present. ana Future.
Psychosomatic Medicine. 55, 234-47, 1993.
25. Lazarus R.. Towara Better Research on Stress ana Coping. American
Psychologist, 55, 665-73, 2000.
26. Lowe C.. Nechas 1., Whole Boav Healing: Natural Healing with
Movement. Exercise. Massage ana Other Drug-Free Methoas. Emmaus,
PA: Rodale Press, 1983.
27. Murphy L.. Moriarity A., Julnerabilitv. Coping. ana Growth: from
Infancv to Aaolescence, New Haven: Yale University Press. 1976.
28. Nolen-Hoeksma S., Ruminative Coping with Depression, n 1. Heckhausen &
C. S. Dweck (Eds.), Motivation ana Self-regulation Across the Life Span
(p. 237-56), Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1998.
29. Pearlin L.I.. Schooler C.. The Structure of Coping, Journal oI Health and
Social Behavior, 19, 2-21, 1978.
30. Plozza B.L., Poldinger W., Kroger F., Boli psiho-somatice n practica
meaical , Editura Medical , Bucuresti, 1996.
31. Prelipceanu D., Mih ilescu R., Teodorescu R., Tratat ae s n tate
mintal , vol. I, Editura Enciclopedic , Bucuresti, 2000.
159
32. Ptacek 1.T.. Smith R.E.. Espe K.. Rafferty B., Limitea Corresponaence
Between Dailv Coping Reports ana Retrospective Coping Recall,
Psychological Assessment, 6, 41-9, 1994.
33. Roth S.. Cohen L.. Approach. Avoiaance. ana Coping with Stress,
American Psychologist. 41, 813-19, 1986.
34. Sadock B.. Sadock V.. Manual ae buzunar ae psihiatrie clinic , edi ia
a III-a, Editura Medical , Bucuresti, 2001.
35. Sadock B.1., Sadock V.A., Kaplan & Sadock, Terapie meaicamentoas
n psihiatrie, Editura Medical Callisto, 2002.
36. Skinner E.A.. Coping Across the Lifespan, n N. 1. Smelser. P. B. Baltes
(Eds.-in-ChieI), N. Eisenberg Vol. Ed... Interna ional Encvclopeaia of
the Social ar. Behavioral Sciences. Elsevier: OxIord, UK, 2003.
37. Snyder C.R., Coping: the Psvchologv of What Works, New York: OxIord
University Press, 1999.
38. Soddy K., Ahrenfeldt R.H., Mental Health in a Changing Worla,
Tavistock Publications Iimited, Iondon, 1965.
39. Tennen H.. Affleck G.. Armeli S.. Carney M.A.. A Dailv Process
Approach to Coping: Linking Theorv. Research. ana Practice, American
Psychologist, 55, 626-36, 2000.
40. Tudose C.. Tudose F., Psihiatrie in practica meaical , Editura InIomedica,
Bucuresti, 2007.
41. Tudose F.. Funaamente in psihologia meaical . Psihologie clinic si
meaical in practica psihologului, Editura Funda iei Romnia de Mine,
Bucuresti, 2006.
42. Tudose F., Psihopatologie si orient ri terapeutice in psihiatrie, Editura
Funda iei Romnia de Mine, Bucuresti, 2007.
43. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului n psihiatrie, ghid de
lucr ri practice, Editura InIomedica, Bucuresti, 2002.
44. Valliant G. E.. Empirical Stuaies of Mechanisms of Defense.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 1986.
45. White R.W.. Strategies of Aaaptation, an Attempt at Svstematic
Description, n G.V. Coelho. D.A. Hamburg. 1. E. Adams (Eds.).
Coping ana Aaaptation (p. 47-68), New York: Basic Books, 1974.






160





























Redactor: Octavian CHE AN
Tehnoredactare: Vasilichia IONESCU
Coperta: Cornelia PRODAN
Bun de tipar: 23.01.2008: Coli tipar: 10
Format: 16/61 86
Editura Funda iei Romnia de Mine
Bulevardul Timisoara, nr.58, Bucuresti, Sector 6
Tel./Fax:021/444 20 91: www.spiruharet.ro
e-mail: contact(edituraromaniademaine.ro