Datos personales y

familiares.

Nombre y apellidos del nio o nia:

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Fecha de nacimiento:
_______________________________
____
Lugar de nacimiento:
_______________________________
____
Domicilio:_______________________
_______________________________
_______________________________
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Nmero de hermanos:
________________________________________
Lugar que el alumno/a ocupa entre
ellos: _______________________
Con quin vive:
_______________________________________________
Quin lo trae y se lo lleva del colegio:
__________________________
Lenguas que habla:
___________________________________________
Lengua hablada en casa con el nio/a:
__________________________
Datos de la madre:
Nombre y apellidos
Estudios y
profesin
Edad

Datos del padre:

Nombre y apellidos
Estudios y
profesin
Edad

Est predispuesto/a a colaborar en la

dinmica del centro? (aportacin de
materiales, talleres, salidas, fiestas)
__________________________________
Telfonos de contacto:
Trabajo
Casa
Madre
Padre
Otro

Mvil

Datos mdicos y/o dificultades:

Es alrgico a algo?
_____________________________________________
_____________________________________________
_________________________________

Necesita alguna atencin especial en

cuanto a la salud?
_____________________________________________
___________
_____________________________________________
_________________

Cree usted que su hijo/a ve y oye

correctamente?
_____________________________________________
_________________

Tiene alguna dificultad en el

movimiento, pies planos, problemas de
postura, otros?
_____________________________________________
_________________
_____________________________________________
_________________

Cree que tiene alguna dificultad del

lenguaje?
_____________________________________________
_____________________________________________

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_____________________________________________
______

Observaciones:
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_____________________________________________
__________________________________
_____________________________________________
_________________

Hbitos:

Hay que recordarle que vaya al servicio?

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Desayuna bien antes de venir al cole?
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Cuntas horas duerme por la noche?
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Juegos:

Tiene juguetes apropiados para su edad?

(No
blicos):___________________________________________
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Solis jugar con el/ella?
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Recoge sus juguetes?
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Ve mucho la televisin?
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Qu programas le gustan?
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