INTRODUCCIN Millones de personas en el mundo han necesitado alguna vez una transfusin sangunea, ya sea por hemorragias masivas,

accidentes, operaciones, enfermedades agudas, etc. Muchos tambin hemos donado pero, sabemos si nuestra sangre provocar reacciones adversas en el receptor?, sabemos si la sangre que nos donan es segura? Miles de infecciones hepticas se adquieren anualmente (mayoritariamente en pases subdesarrollados) debido a las transfusiones sanguneas, siendo la ms comn la VHC. Las medidas para garantizar la seguridad sangunea incluyen la utilizacin de donantes voluntarios habituales, la seleccin cuidadosa del donante mediante el examen fsico y el interrogatorio mdico, la autoexclusin, la deteccin de marcadores serolgicos de infecciones, el mantenimiento de registros digitalizados compartidos en red de donantes rechazados, y recientemente, la introduccin de ensayos para la deteccin de cidos nucleicos. A pesar de la realizacin del pesquisaje de marcadores serolgicos de enfermedades de transmisin sangunea, existen 4 razones potenciales por las cuales dicha transmisin an puede ocurrir: - El perodo de ventana de la infeccin: lapso durante el cual el donante est infectado con un virus, no tiene signos ni sntomas, y los resultados de la pesquisa serolgica son negativos. Atribuible en un 73-88 % para el virus de la hepatitis C. - La existencia de donantes asintomticos portadores crnicos de una infeccin transmisible con resultados serolgicos negativos - Infecciones dadas por mutantes o cepas raras - Errores en el laboratorio La hepatitis viral es la principal causa de enfermedad heptica. Es una enfermedad infecciosa del hgado caracterizada por inflamacin y necrosis hepatocelular. Aunque existen diferencias en el perodo de incubacin, la evolucin y, sobre todo, la presencia de antgenos vricos en sangre y anticuerpos dirigidos frente a ellos, el cuadro clnico y las lesiones histolgicas de las infecciones agudas causadas por los distintos virus hepattropos, son prcticamente idnticos. En el caso especfico de la infeccin aguda por el virus C, la mayora de las hepatitis agudas (70-75%) sern asintomticas y/o cursarn sin ictericia, lo que condiciona que su diagnstico sea infrecuente. Aproximadamente el 85% de los individuos infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) progresa a una infeccin crnica y, de estos, entre el 1 y el 4% cada ao desarrolla un carcinoma hepatocelular. A lo largo de los aos muchas investigaciones se han realizado para poder dar cura a estas enfermedades. Fundamental en esto ha sido el anlisis bioqumico, que nos muestra una perspectiva bastante completa sobre la bases de variadas patologas; relacionando las actividades de cada enzima involucrada en el proceso con las funciones de los rganos corporales que se ven alterados; ayudando as en el diagnstico y pronstico de la hepatitis. En este trabajo se dar respaldo a la importante contribucin de la bioqumica clnica en este tipo de enfermedades.

CASO CLNICO Un hombre de 36 aos afectado por glomerulonefritis crnica fue ingresado en el hospital en septiembre. Mientras fue tratado de modo conservador empeor progresivamente hasta desarrollar una azoemia grave. A principio de octubre se procedi a una dilisis peritoneal, y poco tiempo despus se comenz una hemodilisis. El paciente recibi 2 unidades de sangre total en diciembre, y en enero recibi 2 unidades adicionales. A mediados de febreros empez a quejarse de sensacin de plenitud gstrica. Su hgado aumento de volumen y estaba blando a la palpacin. Las pruebas de funcin heptica fueron las siguientes: sGOT: 375 U/L; sGPT: 1200 U/L; bilirrubina total: 4,5 mg/dL. El paciente no haba recibido frmacos hepatotxicos ni haba sido expuesto a productos qumicos hepatotxicos. Examen sGOT sGPT Bilirrubina total Resultado paciente 375 UI/L 1200 UI/L 4,5 mg/dL Valores normales 9-40 UI/L 0-45 UI/L Hasta 1,2 mg/dL

GLOMERULONEFRITIS: El rin tiene dos tareas principales: el retiro de los residuos metablicos (desintoxicacin) y de la regulacin del agua del cuerpo, electroltos y equilibrio base/cido. Excrecin: Remueve los desechos. Remueve el exceso de fluido (concentracin y dilucin de la orina). Regula el balance cido (excrecin de H+, conservacin de HCO3). Regula el nivel de electrolitos.

Secrecin: Regula la presin sangunea. Regula la produccin de las clulas rojas de la sangre. (EPO). Regula la toma de calcio

Cada Rin contiene aproximadamente un milln de nefronas, que constan de una cpsula en forma esfrica (cpsula de Bowman) que rodea a un ovillo de vasos sanguneos diminutos (glomrulos). La funcin de la Nefrona es la formacin de la orina, proceso que puede ser dividido en: - Filtracin Glomerular - Reabsorcin Tubular - Secrecin Tubular El resultado de los tres procesos renales se concentra en la orina. Mientras que la sangre fluye por este laberinto de vasos capilares, la orina que contiene sustancias txicas que deben ser excretadas, es prensada por finos poros, mientras que las protenas y clulas sanguneas permanecen en los vasos sanguneos. De esta manera, durante el paso a travs de los riones sanos, la sangre ha sido purificada y el agua, los electrolitos y balance cido han sido normalizados. La orina a excretar es conducida entonces a la pelvis renal - la cavidad en la cual se rene toda la orina, pasando a continuacin por las uretras a la vejiga urinaria.

Pero hay ocasiones en que la funcin del rin no se cumple a cabalidad, influyendo en esto diversos factores. Ejemplo de esta mala funcionalidad es la Glomrulonefritis. La Glomrulonefritis es un tipo de enfermedad renal causada por inflamacin de las estructuras internas del rin (glomrulos), las cuales, como se mencion anteriormente, ayudan a filtrar los desechos y lquidos de la sangre. El dao a los glomrulos provoca la prdida de sangre y protena en la orina. Una minora de quienes presentan Glomrulonefritis son diagnosticados previamente con Enfermedad Renal Crnica. Los exmenes de laboratorio pueden revelar anemia o mostrar signos de disminucin de la funcin renal, incluyendo azoemia. Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes: Albmina. BUN (nitrgeno urico en sangre).El valor normal en sangre es de 7 a 20 mg/dL. Un valor inferior a este puede deberse a insuficiencia heptica. Capacidad de eliminacin de la creatinina. Protena total en orina. cido rico en la orina. Prueba de concentracin de orina. Creatinina en orina. Glbulos rojos en orina.

Cuando los compuestos nitrogenados (fundalmente nitrgeno urico, cido rico y craetininina) no son bien eliminados por el rin, producto de la glomrulonefritis, se produce una azoemia. Se clasifica en leve y grave: - Leve: En una azoemia leve los resultados de la dilisis del paciente arrojan lo siguiente: 1.-Filtrado glomerular menor de 5ml/min. 2.-Nivel de BUN mayor de 99mg/dl. 3.-Nivel de creatinina mayor de 10mg/dl. El paciente debe ser sometido a una dieta hipoproteica debido al aumento del BUN. - Grave: Este tipo se presenta cuando existe una insuficiencia renal crnica, por lo tanto se concluye que la glomrulonefritis de nuestro paciente agrav. La azoemia grave produce alteraciones en: 1.-La funcin plaquetaria: disminuye su capacidad de adhesin y su nmero. Se produce trombocitopenia y riesgo de hemorragia. 2.-Metabolismo de los glcidos: se produce intolerancia a la glucosa, pudiendo sufrir crisis de hipo e hiperglucemia (hay un aumento de la insulina, pero puede haber resistencia a ella). 3.-Metabolismo de los lpidos: aparecen triglicridos y aumento del colesterol (aumento de las lipoprotenas). 4.-Las hormonas: aumenta la cantidad de protenas en sangre y su produccin. -Complicaciones: 1.-Cardiovasculares. 2.-Gastrointestinales: hemorragias. 3.-Neurolgicas: equilibrio hidroelectroltico. 4.-Hematolgicas: anemia, trombocitopenia. 5.-Endocrinometablicas: intolerancia a la glucosa, infertilidad. 6.-Dermatolgicas: escarcha urmica, prurito. 7.-Msculo esquelticas: en el metabolismo del Calcio. 8.-Sexuales y de reproduccin: alteraciones de las hormonas sexuales.

Tratamiento: 1.-Transfusiones: utilizacin mnima. 2.-Transplante renal: es el mejor tratamiento. Ejerce todas las funciones al sustituirlo. 3.-Dilisis: hemodilisis o dilisis peritoneal. Es un tratamiento sustitutivo del rin de forma artificial. La mayora de los estudios sugieren una fuerte influencia del tiempo transcurrido en hemodilisis, (riesgo anual estimado 10%), las transfusiones de sangre y sus derivados, y las medidas de bioseguridad sobre la prevalencia e incidencia de la infeccin por virus C en los enfermos portadores de IRC terminal. Dilisis peritoneal (se introduce lquido en abdomen, y al evacuarlo se lleva protenas (cada 40 L pierde 40g de protenas). El lquido introducido es glucosado, y proporciona 800Kcal/Da): 1,5g/Kg/Da. Ms del 50% de las protenas deben ser de alto valor biolgico. DILISIS: Los riones sanos purifican su sangre al retirar el exceso de lquido, minerales y toxinas. Tambin producen hormonas que mantienen sus huesos fuertes y su sangre saludable. A medida que los riones comienzan a fallar, se acumulan en el cuerpo toxinas dainas, su tensin arterial se puede elevar, y puede no reproducir suficientes glbulos rojos. Cuando esto sucede, se necesitar un tratamiento para reemplazar la deficiente funcin de los riones. La dilisis es un tratamiento que realiza las funciones naturales de los riones cuando fallan (insuficiencia renal) . La mayora de los pacientes comienzan la dilisis cuando sus riones han perdido su capacidad de funcionar en un 85% o 90% y continuarn la dilisis por el resto de su vida. Existen dos tipos de dilisis de acuerdo a las partes del cuerpo involucradas en el proceso: Dilisis peritoneal: Abdomen Hemodilisis: Venas en el brazo, pierna o cuello Dilisis peritoneal: Es una de las opciones de tratamiento disponible para retirar los productos de desecho y el exceso de lquido de la sangre cuando los riones ya no funcionan adecuadamente. La DP usa el peritoneo del paciente, membrana natural que cubre los rganos del abdomen y reviste las paredes abdominales, esta membrana porosa permite que se filtren las toxinas y el lquido contenidos en la sangre. Para llevar a cabo este tratamiento, se debe crear un acceso permanente de DP a la cavidad peritoneal. En general, esto requerir un procedimiento quirrgico para insertar un tubo blando y pequeo llamado catter. Al realizar este tratamiento se crea un acceso que rompe las barreras normales de la piel, sumado a un sistema inmune levemente suprimido, genera infecciones que son relativamente comunes. El lquido de DP contiene azcar, lo que puede favorecer el crecimiento de grmenes. Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catter o en la zona del tnel bajo la piel, donde la infeccin est limitada a la piel o al tejido fino suave alrededor del catter; o pueden ser potencialmente ms severas, si la infeccin alcanza el peritoneo. En este caso es llamada peritonitis PD, que puede requerir antibiticos y cuidado de soporte o, si la peritonitis es severa, retiro o sustitucin del catter y un cambio de la modalidad de la terapia de reemplazo renal a hemodilisis. Hemodilisis:

Cuando en un paciente, por un problema de insuficiencia renal aguda o crnica, los riones dejan de funcionar, se utiliza este mtodo para eliminar de la sangre residuos como

potasio y urea, as como agua en exceso cuando los riones son incapaces de esto. Es una forma de dilisis renal y es por lo tanto una terapia de reemplazo renal. Generalmente, esto ocurre cuando los riones funcionan al 5-15% de lo normal. En general, los tratamientos de hemodilisis duran unas cuatro horas, y se realizan tres veces por semana. Presenta mayor efectividad, ya que est conectado directamente a la vena del paciente, produciendo la purificacin de la sangre y eliminacin de desechos.

TRANSFUSIONES SANGUNEAS: La transfusin de sangre es el procedimiento mdico de incorporar sangre o sus componentes (glbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado) derivados de un individuo en el sistema circulatorio de otro; durante la transfusin es necesario controlar la temperatura, ritmo cardaco, respiracin y presin arterial, que son revisados de manera regular, consultando al paciente si siente dolor, picazn o incomodidad de cualquier tipo. Este monitoreo es ms cuidadoso durante los primeros 15 minutos de la transfusin, dado que la mayora de las reacciones ocurren en los primeros momentos de la transfusin. La primera transfusin de sangre humana documentada fue administrada por el doctor Jean-Baptiste Denys, quien en el ao1667 describi el caso de un enfermo de sfilis que muri despus de haber recibido tres transfusiones de sangre de perro, desde ese tiempo las transfusiones han evolucionado bastante, hoy sabemos que se deben tomar medidas para la seguridad del receptor de la sangre, como por ejemplo la compatibilidad de grupos sanguneos y asegurar que la sangre recibida no contenga elementos que puedan provocar otro tipo de complicaciones. La sangre es extrada y almacenada en una bolsa cerrada y estril, que posee tubuladuras y bolsas satlites que permiten separar los diferentes productos (glbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado) minimizando la posibilidad de contaminacin microbiana y previniendo cambios fsicos o qumicos mortferos. La preparacin y separacin del producto sanguneo consta de las siguientes etapas: RECEPCIN: Cuando las bolsas de sangre procedentes de las colectas son recepcionadas en el laboratorio, se controla su calidad (identificacin, peso, ausencia de filtraciones, tiempo de extraccin, etc.) y se acondicionan para una adecuada centrifugacin. CENTRIFUGACIN: La sedimentacin de las clulas sanguneas est determinada por su tamao y densidad. Basndose en esta caracterstica, las bolsas con la sangre total son centrifugadas utilizando diferentes velocidades, tiempos y temperaturas, lo que permite concentrar en distintas capas los diversos componentes. SEPARACIN: Una vez centrifugada la sangre se procede a separar los distintos componentes a travs de un equipo automtico que permite obtener un producto estandarizado en corto tiempo y sin contaminacin celular no deseada. ETIQUETAJE: Si los estudios microbiolgicos e inmunolgicos son normales, el sistema informtico genera una etiqueta que contiene los siguientes datos: nombre del producto, grupo sanguneo, fecha de caducidad, nmero de la donacin y otros. Los cuales pueden ser ledos directamente, o a travs de su cdigo de barras, lo que disminuye la posibilidad de error en su identificacin y facilita su trazabilidad. ALMACENAMIENTO: Los productos sanguneos listos para ser utilizados se almacenan bajo condiciones controladas hasta el momento en que son requeridos. La calificacin biolgica de la donacin incluye los anlisis biolgicos y los test de tamisaje obligatorios previos a la distribucin y a la utilizacin de los productos sanguneos lbiles, con el fin de cautelar la seguridad del receptor tanto desde el punto de vista inmunohematolgico como microbiolgico y proteger al donante al detectar e informarle de anomalas presentes en sus exmenes de sangre. En la regin se realizan los siguientes anlisis de laboratorio: -Determinacin de grupo AB0

-Determinacin del grupo sanguneo Rh D -Investigacin de anticuerpos irregulares que puedan tener una consecuencia en la transfusin -Deteccin de Sfilis a travs de la tcnica de VDRL o RPR -Deteccin de Hepatitis B a travs del antgeno de superficie de Hepatitis B (HBs) -Deteccin de Hepatitis C a travs del anticuerpo anti Hepatitis C (AntiVHC) -Deteccin de infeccin por Virus VIH a travs de anticuerpos antiVIH1 y VIH2 En caso de anomala biolgica el donante ser personal y confidencialmente notificado por el Centro de Sangre y su sangre ser eliminada. En ausencia de anomala los productos sanguneos lbiles generados pueden ser etiquetados y quedan disponibles para ser distribuidos. A pesar de los progresos registrados en las tcnicas de tamisaje y de los test realizados en la sangre los riesgos subsisten. Existe un plazo entre el momento en que la persona se infecta y el momento en que la enfermedad es detectable: a este plazo se le llama ventana serolgica. Durante este perodo la sangre del donante puede ser infecciosa. Es por ello que el mdico interroga al donante sobre su estado de salud antiguo y reciente, sobre su vida personal y ciertas situaciones en que se pudo haber expuesto al riesgo infeccioso.

FUNCIONES DEL HGADO El hgado regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado. Toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado. El hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de usar por el resto del cuerpo. Entre las funciones ms conocidas se incluyen las siguientes: - Funciones vasculares (almacenamiento y filtracin) - Funciones metablicas - Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis. Funciones vasculares: Depsito de mltiples sustancias, como:

Glucosa en forma de glicgeno (un reservorio importante de aproximadamente 150g) Vitamina B12, hierro, cobre Es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre; de modo que puede albergar hasta un litro de sangre en casos en los que la volemia se vuelve excesiva y tambin le permite suplir sangre extra cuando la volemia disminuye.

La resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo. Filtrar la sangre por minuto. Por eso, cuando el hgado no est funcionando bien, resulta un aumento en los niveles de toxinas que circulan en la sangre. Estas toxinas daan otros rganos y sistemas del cuerpo. Funciones metablicas: Metabolismo de los lpidos:

sntesis de colesterol; produce casi la mitad del colesterol del organismo; el resto proviene de los alimentos. Un 80% del colesterol producido por el hgado se utiliza para al formacin de la bilis. Un porcentaje elevado de beta-oxidacin de cidos grasos y formacin de cuerpos cetnicos. Produccin de triglicridos.

Metabolismo de los carbohidratos:

la gluconeognesis es la formacin de la glucosa a partir de ciertos aminocidos, lactato y glicerol. La glucogenolisis es la fragmentacin de glucgeno para liberar glucosa en la sangre. La glucogenognesis es la sntesis de glucgeno a partir de glucosa Conversin de galactosa y fructosa en glucosa. Formacin de compuestos qumicos importantes a partir de productos intermedios del metabolismo de los carbohidratos.

Metabolismo de protenas:

Formacin de aproximadamente el 90% de todas las protenas plasmticas. La regulacin de los niveles sanguneos de aminocidos, que son las unidades formadoras de las protenas. La conversin del amoniaco txico en urea (la urea es un producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina)

Otras funciones metablicas

Sntesis de factores de coagulacin como fibringeno (I), la protrombina (II), la globulina aceleradora (V), proconvertina (VII), el factor antihemoflico (IX) y el factor Stuart-Prower (X). El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hgado almacena hierro) Almacenamiento de vitaminas. Eliminacin o excrecin de frmacos, hormonas y otras sustancias.

Funciones excretoras y secretoras encargadas de formar la bilis: Formacin y secrecin de bilis: Las sales biliares por su accin emulsificante facilitan la digestin de las grasas en el intestino e incrementan el transporte de lpidos a travs de la mucosa intestinal. Constituye una va de excrecin para el colesterol y la bilirrubina, siendo esta ltima un pigmento txico para el organismo. Amortigua la acidez del quimo presente en el duodeno y favorece la formacin de micelas para el transporte de lpidos. Cuando el hgado degrada sustancias nocivas, los subproductos se excretan hacia la bilis o la sangre. Los subproductos biliares entran en el intestino y finalmente se eliminan del cuerpo en forma de heces. Los subproductos sanguneos son filtrados por los riones y se eliminan del cuerpo en forma de orina. DIAGNSTICO

El paciente ha presentado sntomas caractersticos de una hepatitis, pues su hgado est inflamado, es blando a la palpacin y siente plenitud gstrica, es decir, no posee apetito. Los valores de sus transaminasas se encuentran elevados, lo mismo ocurre con la bilirrubina. La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis autoinmune) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual. Hay virus especficos para la hepatitis (virus hepatotropos), es decir, aqullos que slo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, virus B, C, D, E, F, G. Los ms importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los ltimos, F y G los ltimos descritos y los menos estudiados. Hepatitis vrica: Vas de transmisin

Virus A (HAV) y E (HEV): fecal-oral. La forma de transmisin ms frecuente es por el agua contaminada: verduras lavadas con esta agua, mariscos de aguas pantanosas, etc., por lo que la higiene es fundamental para una buena prevencin. Tambin lo puede contagiar un familiar infectado por el virus. Virus B (HBV), D (HDV): Por va parenteral: por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas; por contacto sexual al estar presente los virus en los distintos fluidos corporales como esperma, saliva, o por relaciones sexuales traumticas con heridas. Virus C (HCV); Por va parenteral, contaminacin con sangre infectada, se ha encontrado presencia del virus en algunos fluidos aunque no puede considerarse en cantidad como para producir la transmisin del virus. El contagio por va sexual es muy poco frecuente, estara vinculado a la transmisin por va parenteral en relaciones sexuales de riesgo donde exista un sangrado. Hepatitis F: de aparicin reciente, puede ser el mismo conocido como G. Hepatitis G: es el virus ms nuevo, se conoce poco. Se cree que se transmite a travs de la sangre sobre todo en personas que usan drogas endovenosas, y se supone que con otras enfermedades y tratamientos relacionados con la coagulacin Todas las infecciones por virus de la hepatitis tienen un periodo de incubacin largo: - Virus A y E: entre 15 y 30 das. - Virus B, C y D: puede llegar hasta 2 meses. Se produce un aumento de 10 a 20 veces de los niveles sricos de las transaminasas, que alcanzan valores que oscilan entre los 300 y los 1.000, debido a la rotura de los hepatocitos con salida al exterior de su contenido. GOT y GTP. Tambin se detecta un aumento de bilirrubina total, por incremento tanto de bilirrubina indirecta o no conjugada como de bilirrubina directa o conjugada, siendo el de esta ltima mayor. Se incrementa tambin la fosfatasa alcalina por la colestasis por obstruccin biliar, aumenta la -glutamil-transferasa (GGT). Las transaminasas nos dan una idea del alcance de la necrosis heptica, y por tanto de la hepatitis, mientras que otros parmetros sealan el estado de la funcin heptica. Hepatitis C es una inflamacin del hgado. La inflamacin causa sensibilidad al tacto e hinchazn.

Existen dos clases principales de hepatitis; hepatitis aguda y hepatitis crnica. Cuando una persona tiene hepatitis el hgado se inflama sbitamente. Esto se conoce como hepatitis aguda. Si se tiene hepatitis aguda se puede tener prdida del apetito, nusea, vmitos, fiebre y dolores en el cuerpo. O se puede no tener sntomas. La mayora de las personas se repone de la inflamacin aguda en unos pocos das o semanas. Sin embargo, algunas veces la inflamacin no desaparece. Cuando la inflamacin no desaparece la persona tiene hepatitis crnica. El hgado ayuda a descomponer productos de desecho que estn en la sangre. Cuando el hgado se inflama no hace un buen trabajo en deshacerse de estos productos de desecho. Cuando el hgado no funciona adecuadamente un producto de desecho en la sangre llamado bilirrubina comienza a acumularse en la sangre y en los tejidos. La bilirrubina hace que la piel de la persona con hepatitis tome un tinte entre amarillo y anaranjado. Esto se llama ictericia. La bilirrubina y otros productos de desecho tambin pueden causar comezn, nusea, fiebre y dolores corporales. La hepatitis C usualmente se transmite a travs del contacto con productos derivados de la sangre; como por ejemplo un pinchazo accidental con una aguja sucia (usada), al usar drogas intravenosas y compartir agujas o haber recibido una transfusin sangunea. La mayora de las personas no se sienten enfermas al principio cuando se infectan con el virus de la hepatitis C. En vez de eso, el virus permanece en el hgado y ocasiona inflamacin crnica del mismo. Las personas que reciben una transfusin de sangre o un trasplante de algn rgano, podran tener hepatitis C. El paciente fue transfundido en diciembre, recibiendo 2 unidades de sangre y luego en enero recibi 2 unidades ms, esto fue necesario debido a su enfermedad crnica (glomerulonefritis). Luego de dos meses aproximadamente presenta los sntomas de una hepatitis, el tiempo fue suficiente para la incubacin de este virus, por lo que la sangre transfundida al paciente estaba contaminada con hepatitis C, pues luego de receptar la sangre sus transaminasas se elevan considerablemente, siendo este un factor desencadenado producto de la inflamacin del hgado.

El paciente presenta una hepatitis aguda viral por virus de la hepatitis C

AUMENTO DE TRANSAMINASAS: El nivel de las transaminasas en sangre se eleva cuando hay inflamacin del hgado, cuando esto ocurre, la permeabilidad de la membrana del hepatocito se ve aumentada y las enzimas son liberadas al torrente sanguneo elevando la actividad de las transaminasas en sangre. Particularmente, cuando hay lesiones en el tejido heptico que son de carcter agudo, la actividad de las transaminasas se puede ver aumentada de 10 a 100 veces su valor normal dado que con la inflamacin la membrana el hepatocito se vuelve totalmente permeable y vierte en forma concentrada todo su contenido enzimtico a la sangre. BILIRRUBINA TOTAL La concentracin normal de bilirrubina total en un adulto tiene un valor lmite de 1,2 mg/dl, siendo la concentracin de bilirrubina total de nuestro paciente 4,5 mg/dl. Concentraciones de bilirrubina por sobre los 3 mg/dl provocan coloracin amarilla en la piel y en los ojos, lo que denominamos ictericia, estando entre sus causas problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, lo que coincidira tambin con el aumento de la actividad de transaminasas en la sangre como ocurre en la hepatitis viral aguda.

BILIRRUBINA DIRECTA (CONJUGADA) Y BILIRRUBINA INDIRECTA (LIBRE) La bilirrubina, que es producto de la degradacin de los glbulos rojos y posterior metabolismo de su grupo hemo es indirecta cuando hablamos de bilirrubina que no ha sido tratada por el hgado, este tipo de bilirrubina es insoluble en solventes acuosos por lo que debe ser transportada por la sangre unida a la protena albmina. Cuando en adultos la bilirrubina indirecta se ve aumentada puede ser un sntoma de que puede existir un dao heptico que est provocando el dficit de conjugacin, esto produce que aumenten los niveles de bilirrubina total en la sangre, quedando la bilis unida a la albmina circulando en la sangre en forma libre. En estos casos la bilirrubina directa o conjugada no se ve elevada debido a que el hgado se encuentra daado y no tiene la capacidad de conjugar. En condiciones normales, la bilirrubina indirecta corresponde entre el 70% y el 85% de la bilirrubina total en la sangre. La bilirrubina directa es la bilirrubina conjugada por el hgado principalmente con el cido glucurnico y en pequeos porcentajes con glucosa, xilosa, protenas y sulfatos obteniendo as solubilidad en agua. Es la bilirrubina lista para ser excretada. Los niveles de bilirrubina conjugada en adultos sanos son muy bajos, usualmente la concentracin es menor a 0,1 mg/dl. Un aumento de bilirrubina directa en la sangre es un indicador importante de dao post heptico, reflejando una capacidad de excrecin de bilirrubina que se hace insuficiente, produciendo su acumulacin. Este aumento se da porque la bilirrubina que esta siendo conjugada no puede ser excretada debido a algn tipo de obstruccin en las vas biliares como lo son clculos o tumores. El aumento de bilirrubina puede ser estimado como un aumento de la bilirrubina total en la sangre que se da a expensas del aumento de la bilirrubina directa que es reabsorbida hacia el torrente sanguneo al no poder ser excretada hacia el intestino. En condiciones normales, la bilirrubina directa es menor al 30% de la bilirrubina total en la sangre. PRUEBAS PARA CONFIRMAR HEPATITIS C En un paciente el valor de las transaminasas y la bilirrubina elevadas, adems de la hepatomegalia me indican que posiblemente est infectado con hepatitis. Al tener la alaninotransferasa alta se piensa que puede ser hepatitis C, este diagnostico tentativo se debe confirmar y precisar con: - Test de ELISA: es una mtodo de enzimoinmunoanlisis. Existe de primera generacin que reconoce anticuerpos antiC100-38 (de la regin NS4), de segunda y tercera generacin que son mas especficos detectando ms anticuerpos (NS3, NS4 Y NS5; respectivamente) . El de tercera generacin es el ms sensible y especifico de todos. Este test puede dar falsos negativos, por ejemplo en casos de estadios precoses de la enfermedad, por ello necesita tambin una confirmacin mediante: - Examen de RIVA: son ensayos de inmunotransferencia con antgenos recombinantes. Este test detecta viremia cualitativamente, tambin mediante reconocimiento de anticuerpos virales, Ambos test mencionados anteriormente son completamente respaldados con la realizacin de: - PCR: reaccin en cadena de la polimerasa, permite detectar el ARN del virus a una semana de exposicin al l. Es un examen cuantitativo de la carga viral. Tiene un lmite inferior de deteccin de 50 UI/ml (45copias/ml), esto muestra su gran sensibilidad. Existen otros mtodos que son: - S ADN: segmento de cadena de ADN igual es un mtodo cuantitativo, pero es menos sensible que la PCR, su limite inferior de sensibilidad es 500UI/ml , lo que puede llevar a un falso negativo en el caso de que el virus estuviera presente en una cantidad menos que 500.

- AMT: amplificacin mediada por la transcripcin. Permite amplificacin y deteccin de cidos nucleicos en sangre. Es una prueba muy sensible ya que su lmite inferior de sensibilidad es 510 UI/ml, cabe destacar que es sencilla, novedosa y barata, que simplifica el procesamiento de anlisis y demora menos en su realizacin. Es importante sealar que la sangre de una persona con una carga viral muy baja puede contener VHC aun cuando las pruebas actuales no sean capaces de detectarlo; es decir, es posible que el virus no haya sido erradicado completamente del cuerpo o que aun no re reproduzca tanto para ser reconocido OTROS PARMETROS ENZIMTICOS QUE PUEDEN ESTAR ALTERADOS - Fosfatasa alcalina y GGT : se incrementan en una gran cantidad de trastornos que afectan el drenaje de la bilis, como cuando existe un tumor que bloquea el conducto normal de la bilis, o una enfermedad heptica causada por el alcohol o las drogas, que ocasiona un bloqueo del flujo de la bilis en los canales ms pequeos dentro del hgado. En este caso de hepatitis como estn daados los hepatocitos la fosfatasa alcalina sube. La cuantificacin de GGT es justamente para corroborar que el alza de fosfatasa alcalina se debe a problemas hepticos. DETERMINACIN DE LA ACTIVIDAD SRICA DE LA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (GOT)

La Aspartato aminotransferasa es una enzima que se encuentra localizada tanto a nivel citoplasmtico como mitocondrial (80 % en este organelo en le caso de los hepatocitos), de all que se diga que es una enzima bilocular, se encuentra ampliamente distribuida en msculo esqueltico, rin, cerebro y principalmente en hgado y corazn, donde esta en mayor concentracin. Cualquier alteracin en estos tejidos, se vera reflejado en un aumento en el torrente circulatorio de esta enzima, el cual ser directamente proporcional al dao tisular. En aquellos pacientes con afecciones hepticas se observan las mayores elevaciones de AST, sobre todo en aquellos casos de hepatitis con necrosis. La actividad srica de GOT se encuentra elevada (10 y hasta 100 veces sobre el valor normal) en la mayor parte de los trastornos que producen disfuncin de la clula hepticahepatitis viral aguda, obstruccin biliar, hgado graso alcohlico-entre otras. An as la actividad de GPT se encuentra ms aumentada en pacientes con HCV, ya que es ms especfica para determinar enfermedad heptica en pacientes no alcohlicos. La reaccin para determinar la GOT se logra gracias a la accin de AST.

La aspartato aminotransferasa (AST) cataliza la transferencia del grupo amino del L aspartato al 2 - oxoglutarato, formando oxalacetato y L-glutamato. La concentracin cataltica se mide empleando la reaccin acoplada de la malato deshidrogenasa que cataliza la reduccin de oxalacetato a malato, a partir de la velocidad de desaparicin del NADH (a NAD) que se mide 340 nm. En el medio de reaccin hay adems LDH (Lactato Deshidrogenasa) suficiente para consumir los cetocidos de origen endgeno, evitando as su interferencia. Las muestras de lquidos corporales se deben obtener siguiendo los mismos procedimientos que para cualquier otro anlisis de laboratorio. Son preferibles las muestras de suero o plasma recin obtenidas.

1. Los tubos de sangre deben guardarse tapados en todo momento y en posicin vertical. Se recomienda separar el suero o el plasma fsicamente de las clulas dentro de las dos horas de recogida la muestra. 2. El suero o el plasma separados no deben permanecer a temperatura ambiente ms de 8 horas. Si los anlisis no se completan dentro de 8 horas, las muestras se deben almacenar entre +2C y +8C. Si los anlisis no se completan en 48 horas, o las muestras separadas se deben almacenar ms de 48 horas, se deben congelar entre -15C y -20C. Las muestras deben descongelarse slo una vez. Puede haber deterioro del compuesto en muestras congeladas y descongeladas repetidamente. El volumen de muestra debe ser en un rango de 0,3 a 0,5 ml. Para realizar una correcta determinacin de la actividad de GOT necesitamos saber los valores referenciales en sangre, que corresponden a 9 40 U/L. Adems, la temperatura y condiciones a la que debemos almacenar la muestra a analizar. El fosfato de piridoxal es la coenzima correspondiente a la enzima GOT y GPT. El piridoxal fosfato (PLP) corresponde al grupo de coenzimas de liasas, isomerasas y ligasas. Es el principal cofactor del metabolismo de aminocidos, siendo intermediario portador de grupos amino en el sitio activo de las transaminasas. Su forma aldehdo (piridoxal fosfato) es capaz de aceptar un grupo amino. Su forma aminada (piridoxamina fosfato) cede su grupo amino a un alfa-cetocido (que luego entra al Ciclo del cido ctrico). El piridoxal fosfato es la forma coenzimtica de la vitamina B6. sta es una piridina sustituida. En cantidades deficientes en el organismo no genera un cuadro tpico de enfermedad, pero si genera fatiga, la que se asocia con los sntomas de la hepatitis. La vitamina B6 pertenece al grupo de las vitaminas hidrosolubles. El exceso de este tipo de vitaminas en el organismo se elimina por la orina por lo que no tienen efecto txico por elevada que sea su ingesta, aunque se podra sufrir anormalidades en el rin por no poder evacuar la totalidad de lquido, pudiendo desembocar esto en una glomrulonefritis. PRECAUCIONES (TEMPERATURA Y ANTICOAGULANTES) EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA LAS DETERMINACIONES ENZIMTICAS Efecto de la temperatura: Un aumento en la temperatura provoca un aumento de la velocidad de reaccin hasta cierta temperatura ptima, ya que despus de aproximadamente 450 C se comienza a producir la desnaturalizacin trmica. Cuando mayor es la temperatura, mayor es la velocidad de reaccin. La velocidad de reaccin aumenta debido a que hay ms molculas con la energa suficiente para entrar en el estado de transicin. Las velocidades de las reacciones catalizadas por enzimas aumentan tambin al incrementarse la temperatura. Sin embargo, las enzimas son protenas que se desnaturalizas a temperaturas elevadas. Cada enzima tiene una temperatura ptima a la que acta con su mxima eficacia. Debido a que las enzimas son protenas, los valores de la temperatura ptima dependen del pH y de la fuerza inica. Si la temperatura se incrementa ms all de la temperatura ptima, la actividad enzimtica desciende bruscamente. La temperatura ptima de una enzima normalmente est cerca de la temperatura normal del organismo del que se procede, por lo tanto la temperatura adecuada para la toma de muestras de sangre para las determinaciones enzimticas corresponde a una temperatura fisiolgica que debe ser mantenida en 37,5 grados Celsius, diferencias considerables de temperatura ocasionan en las enzimas esta desnaturalizacin perdiendo su funcionalidad, alterando el metabolismo. El suero o el plasma separados no deben permanecer a temperatura ambiente mas de 8 horas. Si los anlisis no se completan dentro de estas 8 horas, las muestras se deben almacenar entre +2C y +8C. Si los anlisis no se completan en 48 horas, o las muestras separadas se deben almacenar mas de 48 horas, se deben congelar entre -15C y -20C. Las muestras deben descongelarse slo una vez. Puede haber deterioro del compuesto en muestras congeladas y descongeladas repetidamente.

Anticoagulantes y determinaciones: Sangre total, plasma y suero Debemos distinguir los distintos tipos de muestras de sangre: - Sangre entera: Es sangre a la que se le ha adicionado un anticoagulante y no se ha centrifugado. - Plasma: Es sangre a la que se le ha adicionado un anticoagulante y se ha centrifugado, reservndose la capa superior amarillenta (sobrenadante), denominada plasma. - Suero: Es sangre sin anticoagulante que se ha centrifugado, reservndose la capa superior amarillenta (sobrenadante), denominada suero. Los anticoagulantes son sustancias, generalmente sales, que contribuyen a inhibir la hemostasia, es decir; a evitar la coagulacin de la sangre. Debemos utilizarlos adecuadamente y en proporciones correctas. Para conservar nuestro tubo utilizaremos heparina el cual es un polisacrido, la encontramos como sal sdica, potsica, de amonio o de litio. Inhibe la activacin de protrombina a trombina. Se usa para las determinaciones qumicas: - Enzimas tales como: GOT, GPT, LDH, CK, amilasa, FAL, GGT - Bilirrubina - Glucemia - Uremia (urea en sangre) - Uricemia (cido rico) - Ionograma: K, Na (a veces Cl) - Otros iones como: Ca (calcemia) y P (fosfatemia), magnesio, Hierro (sideremia) - Colesterol, triglicridos Por ende tendremos la utilizacin de un tubo estril con anticoagulante Heparina sdica (tapn verde) Cabe destacar que tambin la muestra de sangre se puede recoger en un tubo simple dejando coagular, aplicando centrifugacin y obteniendo de esta forma una muestra de suero; esto depende del mtodo, del aparato o del criterio del bioqumico. Este tubo simple no presenta anticoagulantes (tapn rojo) TRATAMIENTO HEPATITIS C

El tratamiento para la hepatitis C est indicado para pacientes con edades entre 18 y 60 aos con elevacin persistente de las pruebas del hgado (transaminasas), virus C en sangre (PCR del virus positiva), y evidencia de lesin moderada o severa en la biopsia heptica. La decisin individual de tratar o no a un paciente, se toma tras valorar cuidadosamente una amplia serie de datos de la historia clnica, anlisis, ecografa y biopsia heptica. Con toda esta informacin el mdico valorar, y expondr al paciente, si la utilidad que ofrece el tratamiento para esa persona en concreto, es superior, a sus inconvenientes. En la actualidad existen varias posibilidades para tratar la hepatitis C. El tratamiento farmacolgico ms eficaz consiste en la combinacin de un frmaco antiviral denominado ribavirina (que se toma por va oral), con el interfern pegilado, un medicamento que se

pincha por va subcutnea y que se administra una vez a la semana durante 24-48 semanas, en funcin del genotipo viral. El nmero de pacientes que responde al tratamiento (desapareciendo los virus de la sangre) es, aproximadamente, del 54%. Cuando los pacientes no responden al tratamiento, si en la terapia inicial no se inclua el interfern pegilado est indicado volver a tratar, utilizando este frmaco. Pero si este medicamento ya fue usado, hoy por hoy no est indicado un nuevo ciclo de tratamiento y se debern individualizar las indicaciones, considerando opciones como la inclusin de pacientes en ensayos clnicos. El principal problema del tratamiento es su mala tolerancia, muchos pacientes sufren un cuadro pseudogripal, es decir sienten como si tuvieran una gripe, con dolores musculares, fiebre, escalofros etc. el da de la inyeccin de interfern. Para reducir estos sntomas, los pacientes tienen que tomar frmacos como el paracetamol. La respuesta al tratamiento depende, en parte, de lo avanzada que est la infeccin. Los pacientes que ya padecen cirrosis tienen menos posibilidades de responder, o su mejora ser menos espectacular que la de los pacientes que estn en fases ms precoces de la enfermedad. Sin embargo incluso los pacientes cirrticos responden al tratamiento, y el uso de estos medicamentos puede reducir el riesgo de desarrollar un cncer en el futuro. En los pacientes que desarrollan cirrosis o cncer de hgado se puede tratar con trasplante heptico. El riesgo de infeccin del hgado trasplantado es alto pero los pacientes mejoran y el tiempo que tardan en desarrollar nuevas complicaciones es largo. Adems, los pacientes pueden recibir tratamiento para el control de sus sntomas: diurticos si han retenido lquidos, vitaminas para evitar el sangrado, frmacos que bajan la presin para reducir el riesgo de sangrado de las varices esofgicas etc. Prevencin Evitar el contacto con la sangre o los hemoderivados siempre que sea posible. Los trabajadores de la salud deben tener precauciones al manipular sangre y lquidos corporales. No inyectarse drogas alucingenas y, en especial, no compartir agujas con otra persona. Tener precaucin al hacerse tatuajes y perforaciones corporales (piercing).La transmisin sexual es baja entre parejas mongamas y estables. El compaero sexual debe ser examinado para detectar hepatitis C. Actualmente no hay una vacuna contra la hepatitis C.

CONCLUSIN La hepatitis c es una grave enfermedad que se transmite por la sangre. Es un tipo de hepatitis que se presenta de forma infecciosa, silenciosa y asintomtica, que si no se detecta a tiempo resulta mortal. Datos epidemiolgicos tanto de pases desarrollados como de pases latinoamericanos apoyan la idea de que es una causa muy importante de morbilidad heptica. Es an ms interesante notar que, debido a la historia natural de la enfermedad, con un largo perodo entre el momento de la infeccin y el desarrollo de las complicaciones, se estima que la carga sanitaria de esta enfermedad aumentar considerablemente durante las prximas dcadas si no se toman medidas efectivas para el control de esta infeccin, ya que hay un alto porcentaje de personas que no saben que portan este virus. En Chile los tratamientos para la hepatitis C recin se comienzan a implementar el ao 2005, con un Plan Piloto de Tratamiento de Hepatitis C del Ministerio de Salud y FONASA y en junio del presente ao se incorporar al plan AUGE para disminuir los costos de las personas afectadas, debido a que el tratamiento es de alto valor. La orientacin y educacin del paciente, familia y grupo de pares, son una de las intervenciones ms importantes de la atencin que se le brinda a la persona portadora de VHC.

La educacin de la persona constituye la estrategia bsica que en ltimo trmino define la efectividad del tratamiento.

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GLOSARIO - Carga viral del VHC: es una estimacin de cunto es el VHC en la sangre. - Centrfuga: Un aparato por medio del cual las partculas en suspensin en un lquido pueden ser separadas. - Crioprecipitado: es una fraccin de la sangre humana preparada del plasma fresco. El crioprecipitado es rico en factor VIII, factor von Willebrand, y fibringeno (factor I). No contiene factor IX. - DP: dilisis peritoneal. - Etiologa: se refiere al origen de la enfermedad. - Igs: inmunoglobulinas. - Perodo de ventana: o periodo de espera es el tiempo que una persona infectada tarda en desarrollar los anticuerpos al virus. - Va Parenteral: la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin. La va parenteral es diariamente empleada en atencin primaria en multitud de situaciones.

Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad de Medicina Escuela de Enfermera Bioqumica

Integrantes: Carol Aillon Vidal Viviana Aravena Eriz Silvia Cea Dos Santos Camila Muoz Suazo Rodrigo Neira Villa Katherine Sobarzo Rios Francisca Ulloa Quezada Fecha de Entrega: 22.Junio.2010. Docentes: BQ. Mirna Muoz Dr. Reginaldo del Pozo.