Alternativa Vital. Manual de Consejería VIH/Sida

Manual de consejera pre y posprueba en VIH y SIDA
Alternativa vital Manual de consejera pre y posprueba en VIH y sida
Manuel Antonio Velandia
Ministerio de Salud Programa de sida
Bogot, D.C., Colombia 2002
Fundacin APOYMONOS Fundacin Colombiana de Apoyo en Sida, Hepatitis y ETS Calle 55 N 14-85, Bogot, D.C., Colombia Apartados areo 25770 y areo 5566 Telfono/fax (571) 310-1010 - Telfono (571) 548-3854 mavmapoyemonos@tutopia.com
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Juan Luis Londoo* Ministro de Salud
Juan Gonzalo Lpez** Viceministro de Salud
Isabel Cristina Ruiz*** Directora General de Salud Pblica
Jorge Boshell Director, Instituto Nacional de Salud
Fernando de la Hoz Subdirector de Epidemiologa y Laboratorio Nacional de Referencia Instituto Nacional de Salud
*Virgilio Galvis 1998-2000 **Mauricio Bustamante 1999-2001 ***Carlos Sarmiento 1998-2001
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Presentacin
En 1992, un grupo interdisciplinario de profesionales miembros de instituciones del Estado y de las ONG, convocados por el Ministerio de Salud y coordinados por el consultor Ricardo Luque, nos reunimos para revisar el documento del cual saldra el texto Protocolo bsico del equipo de salud sobre asesora en infeccin por VIH y sida, que fue publicado por el Ministerio con apoyo de UNDCP en noviembre del mismo ao. Desde esa fecha no se volvi a publicar ningn documento oficial sobre dicho tema y cada vez se haca ms evidente la necesidad de un documento actualizado, acorde con los nuevos planteamientos jurdicos expuestos en el Decreto 1543 y los avances de la investigacin cientfica en el tratamiento del sida, sobre todo, en lo referente a los medicamentos conocidos como inhibidores o tratamientos antirretrovirales supremamente activos (TARSA), conocidos igualmente como HAART (high activity anti-retroviral treatment). El sida ha pasado de ser considerado una enfermedad de carcter mortal a ser una enfermedad crnica tratable en quienes tienen acceso a tratamientos con TARSA; ello redunda en que la mortalidad relacionada con el sida disminuye considerablemente y en que se vea reducido el nmero de hospitalizaciones a causa de las infecciones oportunistas relacionadas. Igualmente, con la posibilidad de utilizar TARSA en las personas directamente afectadas, se presenta un cambio de actitud frente a la misma enfermedad, al conocer que existe la posibilidad de retardar su aparicin o de mejorar la condicin de salud de la persona que ya est viviendo con el sndrome. Esta situacin influye tambin en el equipo de salud, ya que sus miembros asumen una actitud diferente ante la enfermedad y con los usuarios de sus servicios profesionales. El conocer la posibilidad de usar el TARSA ha motivado en algunas personas una actitud ms relajada en su vida sexual activa ante la consideracin de que ya existe un tratamiento, lo que puede llegar a significar, a largo plazo, un incremento en el nmero de personas afectadas. Entre los usuarios de TARSA se ha observado el uso inadecuado de los tratamientos, situacin que incrementa el nmero de personas con VIH o sida, pues el virus se vuelve resistente a los tratamientos. Estas personas, a su vez, se convierten en un grave problema para la salud pblica, por cuanto quienes se infectan o reinfectan con dichas personas se hacen a su vez resistentes a esos mismos medicamentos. Todas estas problemticas y situaciones particulares justifican un cambio en el sentido de la consejera y en sus contenidos; de ah la necesidad de crear un manual acorde con la poca, avances cientficos y legislacin.
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Agradecimientos
El texto que usted tiene en sus manos tuvo como uno de sus grandes fundamentos el Protocolo bsico del equipo de salud sobre asesora en infeccin en VIH/SIDA del Ministerio de Salud (1992), documento a partir del cual se investig el texto del presente manual, actividad que cont con el apoyo de un grupo de personas voluntarias de la Fundacin Apoymonos, ONG con sede en Bogot, quienes por su experiencia en este campo y como profesionales de la psicologa hicieron su revisin. As mismo, participaron en la prueba del material, durante talleres de capacitacin y utilizando como gua el manual, algo ms de 150 profesionales que trabajan en programas de sida en las Empresas Sociales del Estado adscritas a la Secretara Distrital de Salud de Bogot, en EPS, ARS y miembros de ONG y grupos de autoapoyo, con sede en esta misma ciudad. Un reconocimiento merecen, as mismo, todos los hombres y mujeres que viven con VIH o con sida y sus familiares, amigos y profesionales que trabajan en este campo, quienes en el transcurso de mis 19 aos de trabajo en sida me han permitido conocer sobre sus vidas, temores, esperanzas, sueos, angustias, alegras, sinsabores y dolores, porque su experiencia nutre este texto y justifica su existencia. En especial agradezco al abogado Francisco Herrera, fundador de "Accin por la vida", uno de los primeros grupos de autoapoyo que funcion en Colombia. El da de su muerte, al despedirse, me entreg documentos y testimonios sobre su experiencia, que ahora reproduzco como citas a lo largo del manual y en el captulo "Grupos de autoapoyo: alternativa vlida"; a Gabriel Calvo Massy, miembro fallecido de Apoymonos, quien fue protagonista del vdeo "Un vuelo de vida", realizado para el Programa de Sida del Ministerio de Salud por un equipo de miembros de la Fundacin, bajo la direccin de la periodista y cineasta Margarita Carrillo; Gabriel, igualmente al momento de su muerte, me hizo depositario de escritos sobre sus vivencias. As mismo, agradezco a Jos Luis Cruz por sus documentos, escritos que por su voluntad me fueran entregados por su familia, como tambin a Anglica, Margarita, Carlos Surez y Mauricio Sarmiento por sus testimonios. Un especial reconocimiento a todos los miembros de Apoymonos, en especial a los psiclogos Carlos Ernesto Rojas Manosalva, Csar Rodrguez Malaver y Ana Paola Fonseca vila, al trabajador social Rommel Rojas Rubio, a la antroploga Mara Yaneth Pinilla Alfonso y al publicista Ricardo Molano Acevedo, quienes de manera directa participaron en la construccin de esta Alternativa vital; a los mdicos Ricardo Rojas Higuera (Secretara Distrital de Salud), Luis Angel Moreno Daz, Carlos Hernndez, Ricardo Luque y a la psicloga Gloria Puerta (funcionarios del Ministerio de Salud) por su lectura crtica, comentarios, como tambin por su apoyo, comprensin y correccin del texto.
Sociolgo, filsofo, sexlogo, especialista en gerencia de proyectos educativos, magister en educacin

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Manuel Antonio Velandia Mora
Con rostro de mujer

Yo no saba ni siquiera porqu estaba all, solamente fui porque la enfermera me dijo que fuera. Yo estaba tranquila hasta cuando la seora que me atendi me mir con esa mirada. Yo no imaginaba que tuviera nada pero cuando le dije que me mandaron para la prueba, en ese momento, por su expresin, yo supe que tena algo malo. Despus, dijo muchas cosas, me pregunt si yo tena relaciones peligrosas. Yo no entenda nada. Vivir en Bogot y en mi barrio es peligroso pero no saba porqu me enviaron. Yo no le contest nada, aun cuando me dio mucha ira, pero ella insista y ah fue cuando me interrog sobre si yo estaba con muchos hombres. Yo sent que la cara me herva -no s s de la piedra o de la pena-, call un rato, finalmente le dije: claro que no. Yo slo conozco ntimamente a mi esposo. Ella pareci no creerme despus sigui hablando, pero yo, la verdad, no la escuchaba, es que a una no la pueden tratar como si fuera una mujer cualquiera. Despus no recuerdo nada, me sacaron sangre y me insistieron en que volviera al mes por el resultado. Si no es porque me llaman a la casa yo nunca me hubiera enterado que tena sida. Bueno, realmente slo tengo el virus y la diferencia es mucha; pero ya me daaron la vida y hacerme a la idea de que no me voy a morir maana mismo todava me cuesta trabajo. Si me hubieran parado ms bolas cuando fui la primera vez, s lo que me dijeron en la consejera me lo hubieran hecho entender antes de sacarme el examen, probablemente no me hubiera ido de mi casa, no hubiera tenido tanto miedo como para intentar suicidarme y hasta de pronto seguira con mi trabajo. Anglica, 30 aos
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El apoyo a las personas durante la infeccin por el VIH2 y el sida3 no es muy diferente al apoyo en el caso de otras ETS4 o de enfermedades que en su ltima etapa pueden llegar a significar la muerte para quienes las estn desarrollando; sin embargo, desde los mismos inicios de la pandemia del VIH y el sida quienes son sus portadores se han visto permanentemente vulnerados tanto por personas de la comunidad como por aqullos que hacen parte del equipo de salud. Entre los individuos y los grupos de poblacin no infectados con el VIH, el malestar, la disfuncionalidad y el sufrimiento que el sida puede causar, constituyen a su vez complicaciones para el diagnstico y tratamiento de quienes estn afectados por esta infeccin e, incluso, para quienes viven con temor de estar infectados. Las primeras consejeras preprueba se realizaron en Colombia en 1985 por el autor de este texto. A finales de 1987, por iniciativa de la enfermera Rosanna Alba de Rangel, se form el CEPAS, Comit de Educacin, Prevencin y Apoyo para el Sida de la Secretara de Salud de Bogot. Velandia y Moreno, voluntarios del Grupo de Ayuda e Informacin GAI y miembros del CEPAS, fueron los encargados de la consejera a los clientes que acudan al naciente programa del Centro de Salud de Chapinero5 . Hasta 1989 no se realiz en Colombia manual alguno que orientara la atencin emocional antes y despus de realizarse la prueba diagnstica para VIH; aun as, durante esos aos, Velandia y el mdico psiquiatra lvaro Fernndez Meja, funcionario del Hospital Simn Bolvar de Bogot, realizaron, basados en su experiencia personal, talleres de capacitacin orientados a miembros del equipo de salud involucrados en dicha actividad. En 1988, Profamilia public el Manual Instructivo ETS/SIDA, donde aparecen los artculos Aspectos psicolgicos y sociales del sida, escrito por la licenciada Adalgiza Reyes Lpez, funcionaria de la Secretara de Salud de Bogot, y Medios de transmisin del sida, prevencin y ayuda, cuyo autor es Manuel Velandia. Ese mismo ao, la Caja de Previsin Social de Bogot public el libro SIDA, en el que Fernndez escribe un texto titulado Anotaciones sobre respuestas psicolgicas ante la infeccin por VIH". En1989, con motivo del Da Mundial del SIDA, Velandia public el libro Educacin en salud: aportes para la intervencin en sida, texto en el que aparecen dos artculos relacionados con el tema, uno de ellos escrito por el doctor Fernndez, en ese entonces funcionario del Hospital La Victoria en Bogot, y otro por el psiclogo Guillermo Castillo T., miembro voluntario del Grupo de Ayuda e Informacin, entidad editora de la citada publicacin. En 1992, la Corporacin para Investigaciones Biolgicas de Medelln public el libro SIDA: enfoque integral en su serie Fundamentos de Medicina, en el que aparece el captulo titulado Consejera. El texto fue escrito por la psicloga Mara Victoria Arango, quien fuera miembro del equipo asistencial del Programa de Sida del Departamento de Antioquia entre 1987 y 1991. En ese mismo ao, el Programa La Casa public Atencin a la comunidad en las reas de drogadiccin, sida y suicidio; en l, Augusto Prez Gmez escribe sobre La asesora psicolgica
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para personas VIH+ y con sida y Ricardo Luque Nuez public el artculo La lnea DeSIDA: asesora telefnica en infeccin por VIH/SIDA. En 1992, el Ministerio de Salud public el Protocolo bsico del equipo de salud sobre asesora en infeccin en VIH/SIDA; en l, y bajo la coordinacin de Luque, participaron, entre otros, Fernndez, Arango, Velandia, adems de un amplio grupo de profesionales funcionarios de ONG y OG. Un insumo importante para la elaboracin de este documento fue el manual Principios y prcticas del aconsejamiento sobre el VIH/SIDA, documento que fue preparado por el Programa Regional de Sida y ETS de la OPS en colaboracin con ONUSIDA, el Plan Nacional sobre el Sida del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, documento que a su vez se bas en el de Orientacin en la relacin con el VIH y el sida: una clave para la atencin, publicado por el Programa Mundial de SIDA de la OMS y en las normas publicadas por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica: HIV counseling, testing and referral: standards and guidelines. La relevancia de la consejera pre y posprueba en Colombia se evidenci en el Decreto 559 de 1991 sobre el sida. En junio de 1997, el Ministerio de Salud promulg el Decreto 1543 sobre sida6 . Las consejeras pre y posprueba se contemplan como obligatorias en este decreto y deben ser realizadas por el mdico o por un profesional miembro del equipo interdisciplinario que trabaje en sida en la institucin, quien deber estar debidamente entrenado para dicha funcin. El Decreto contempla que la atencin es obligatoria. En su Artculo 9 se lee textualmente: "Ninguna persona que preste sus servicios en el rea de la salud o institucin de salud se podr negar a prestar la atencin que requiera una persona infectada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) asintomtica o enferma del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), segn asignacin de responsabilidades por niveles de atencin, so pena de incurrir en una conducta sancionable de conformidad con las disposiciones legales, salvo las excepciones contempladas en la Ley 23 de 1981". A pesar de que existe la citada norma y la respectiva sancin por su no cumplimento, hasta el momento no se ha interpuesto ninguna tutela o demanda penal por la vulneracin de los derechos a la atencin y al apoyo emocional, lo cual no indica que la consejera se est llevando a cabo oportuna y adecuadamente. El estigma y la discriminacin, sumados al impacto de recibir un diagnstico de una infeccin cuya etapa final puede ser considerada de carcter mortal, ha motivado a que casi desde el mismo comienzo de la epidemia en los Estados Unidos se crearan organizaciones que trabajan en sida, uno de cuyos fines ha sido apoyar a los posibles portadores y a quienes ya viven con la infeccin o con el sida. La primera ONG se fund en Colombia en 1984: el GAI/SIDA Grupo de Ayuda en Informacin sobre el SIDA (hoy Corporacin Asesorar). Su principal objetivo fue la consejera tanto personal como telefnica7.
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Notas al margen
1 El presente texto se ha escrito en masculino a pesar de que existe el smbolo "@" que se utiliza en aquellas palabras que pueden referirse tanto a hombres como a mujeres, como una manera de aclarar que el texto los cubre a ambos: se busca con ello no discriminar a un gnero en detrimento del otro o dar supremaca al discurso en masculino como una acepcin que cubre tanto a mujeres como a hombres. 2 VIH (virus de la inmunodeficiencia humana): retrovirus que es el agente causal del sida. 3 SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida): conjunto de sntomas y signos generados por el compromiso del sistema inmunitario de una persona como consecuencia de la infeccin por el VIH. 4 ETS: se usa el concepto de enfermedad de transmisin sexual para hacer referencia a la presencia de sintomatologa propia de una enfermedad de transmisin sexual en una persona que llega a la consulta, y el de ITS, infecciones de transmisin sexual, cuando se cuenta con un diagnstico establecido y confirmado por una tcnica de laboratorio. 5 El Centro de Salud de Chapinero, hoy hospital del mismo nombre, fue el primer Centro de Salud con un Programa de Sida en Bogot y en Colombia. Sus primeros profesionales de salud trabajaron prcticamente como voluntarios, fueron ellos la mdica Mara Victoria Rocha, la enfermera Rosanna Alba de Rangel, miembros del CEPAS, el socilogo Manuel Velandia M. y Luis Eduardo Moreno (miembros del GAI/SIDA). El primer programa hospitalario del Estado funcion en Bogot, en el Hospital Simn Bolvar, bajo la direccin del doctor Gabriel Martnez, internista. 6 El Decreto 1543 fue promulgado el 12 de junio de 1997 y firmado por los Ministros de Justicia y del Derecho, Trabajo y Seguridad Social, Educacin y Salud. 7 El fundador del GAI/SIDA (1984) fue Manuel A. Velandia Mora, luego de casi un ao de trabajo independiente. La primera lnea de apoyo e informacin que funcion en Colombia fue organizada por el GAI/SIDA en 1986 y obedeca a la necesidad de preparar a las personas en su proceso de bien morir y el derecho a seguir ejerciendo su genitalidad.
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Al conocer la presencia del virus en el organismo, y, ms an, al inicio de los sntomas y de enfermedades ms graves, se apropia de nosotros una profunda y compleja impotencia que, luego sabemos, comparten tambin los profesionales de la salud. Esa sensacin se desata en nosotros al saber que nuestra salud ser afectada, pero principalmente al temer las consecuencias familiares y sociales que acompaan un camino desconocido y aterrador. Los rasgos iniciales de incredulidad, negacin y rabia resultan ser negociados y, finalmente, terminamos aceptando que no podemos evadir la realidad ni de la enfermedad ni de la muerte; y hasta nos convertimos en crueles humoristas de nuestro estado. Francisco Herrera
Recomendaciones para la consejera pre y posprueba en infeccin por VIH y sida

Qu es consejera? 8
Es el conjunto de actividades realizadas para preparar y confrontar a la persona con relacin a sus conocimientos, prcticas y conductas de riesgo (sexuales, sanguneas y perinatales) y de proteccin, antes y despus de la realizacin de las pruebas diagnsticas. Esta se llevar a cabo por personal entrenado y calificado para dar informacin, educacin, apoyo psicosocial y actividades de asesora a las personas infectadas, a sus familiares y a la comunidad en lo relacionado con las ETS, el VIH y el sida (Decreto 1543). Segn OPS-ONUSIDA, la consejera sobre el VIH y el sida puede definirse como "un dilogo confidencial entre un cliente y su consejero para ayudar al primero a sobrellevar la tensin y apoyarlo en la toma de decisiones personales que le permitan convivir y enfrentar la infeccin y la enfermedad de una manera funcional. El dilogo en s debe comenzar durante el primer contacto del cliente, ya sea con los servicios de consejera de atencin que incluyen todos los establecimientos de salud, tanto formales como informales, donde se da atencin y apoyo social". Es tambin un instrumento en la estrategia preventiva de la epidemia por VIH y sida que busca ayudar a las personas que viven con el VIH o con el sida a tomar decisiones sobre cmo manejar su infeccin, su futuro, elevar su autoconfianza, apoyarles en la decisin para la toma de medicamentos antirretrovirales y mejorar las relaciones familiares, comunitarias y la calidad de vida, como tambin para que no infecten a otros, y a las no infectadas para modificar sus conductas, factores y cofactores de riesgo cuando sea necesario hacerlo. La atencin integral a las personas asintomticas infectadas por el VIH y enfermas del SIDA, de acuerdo con el criterio del equipo de salud, podr ser de carcter ambulatorio, hospitalario, domiciliario o comunitario y tendr su accin en las reas de prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y readaptacin. Esta incluir los medicamentos requeridos para controlar la infeccin por el VIH, el SIDA y las ETS, que en el momento se consideren eficaces, para mejorar la calidad de vida de la persona infectada (Pargrafo, Artculo 9, Decreto 1543). La familia y el grupo social de referencia participarn activamente en el mantenimiento de la salud de las personas asintomticas infectadas por el VIH, en la recuperacin de personas enfermas de SIDA, as como en el proceso del bien morir de las personas en estado terminal. Pretende igualmente proveer apoyo a sus familias o ncleos de allegados denominados grupo social y grupos neofamiliares 9 para que a la vez les puedan brindar aliento y atencin. La consejera debe implantarse en las instituciones de diagnstico, programas de apoyo y en las entidades gubernamentales y no gubernamentales que trabajan en la lucha contra la infeccin por VIH y el sida. Ninguna persona que preste sus servicios en el rea de la salud o institucin
Captulo 1
de salud se podr negar a prestar la atencin que requiera una persona infectada por el VIH asintomtica o enferma del SIDA, segn asignacin de responsabilidades por niveles de atencin, so pena de incurrir en una conducta sancionable de conformidad con las disposiciones legales; salvo las excepciones contempladas en la Ley 23 de 1981 (Decreto 1543, Artculo 8). La consejera depende en gran parte de la aptitud del consejero para comunicarse efectivamente, su capacidad para dar informacin exacta sobre la prevencin y el tratamiento de la infeccin, su sensibilidad cultural y la necesidad de sopesar el conocimiento del cliente antes de comunicarse con l. La consejera es una comunicacin confidencial que responde a las necesidades del cliente y ofrece apoyo emocional a los individuos y sus familias cuando stas presentan problemas y temores relacionados con la infeccin por VIH o con el sida. La consejera es una comunicacin personalizada que se basa en tcnicas especficas y en la capacidad de escuchar, analizar y proponer alternativas viables.
La consejera no debe ser

3 una oportunidad para juzgar al individuo, amonestarle o imponerle acciones; 3 una oportunidad limitada solamente a ensear o transmitir informacin factual.
La consejera
3 es una estrategia preventiva; 3 una interaccin que inspira al cliente a tomar decisiones acertadas; 3 una actividad orientadora ms que prescriptiva; 3 busca apoyar a las personas con temor de estar infectadas, o bien, que viven con VIH o con sida; 3 orienta sobre su futuro; 3 busca mejorar su autoconfianza, sus relaciones emocionales, sexuales y afectivas, su bienestar y su calidad de vida; 3 motiva a la asesora, la consejera, la terapia y a la participacin en grupos de apoyo y autoapoyo cuando ello redunda en un beneficio para el usuario.
A quin se dirige la consejera sobre el VIH y el sida?

En el contexto de la infeccin por VIH y el sida, la consejera es apropiada para: 3 personas que por indicacin mdica han sido referidas por otros miembros del equipo de salud; 3 personas preocupadas porque temen estar infectadas con el VIH, vivir con el sida o estar infectados con los microorganismos que causan las otras ETS;
3 personas que estn considerando hacerse la prueba de anticuerpos contra el VIH o para detectar otra ETS; 3 personas que se han hecho la prueba de anticuerpos contra el VIH o para detectar otra ETS, sean portadoras o no; 3 personas que han decidido no hacerse la prueba diagnstica de infeccin por VIH a pesar de los comportamientos de riesgo, actuales o pasados, para adquirir el VIH u otra ETS; 3 personas que hayan sido transfundidas con sangre o hemoderivados a los que no se les ha hecho control de calidad; 3 personas que comparten agujas o jeringuillas para el uso de substancias psicoactivas de aplicacin endovenosa; 3 personas que han tenido contactos genitales con riesgo (sin la utilizacin de mtodos de barrera) 10 de adquirir el VIH u otra ETS; 3 personas que viven con sida, con otra enfermedad relacionada con la infeccin por VIH u otra ETS; 3 personas que estn pasando por dificultades de empleo, vivienda, financieras, familiares, etc., como resultado de la infeccin por VIH u otra ETS; 3 familia y amigos de las personas que viven con el VIH o con el sida; 3 trabajadores de la salud y otros que estn en contacto regular con personas que viven con el VIH, con el sida o que por su ocupacin han tenido accidentes laborales que implican riesgo de infeccin; 3 personas que por sus resultados de la prueba de carga viral o de recuento de linfocitos CD4/ CD8 deben iniciar el uso de medicamentos antirretrovirales o profilcticos; 3 personas no adherentes al uso de medicamentos antirretrovirales; 3 personas que presentan una infeccin de transmisin sexual; 3 mujeres gestantes; 3 mujeres que viven con VIH o con sida para informarles los riesgos de quedar embarazadas, tanto para su vida como para la del feto; 3 adolescentes que ya han iniciado o van a empezar su vida sexual activa.
Quin puede brindar consejera?

Hombres y mujeres pertenecientes a un equipo interdisciplinario de salud que posean la motivacin, sensibilidad, habilidad y conocimiento sobre la infeccin por VIH y el sida, y que hayan recibido la capacitacin correspondiente en consejera 11. Es importante sealar que deben estar dispuestas a participar en un seguimiento y evaluacin de las actividades ejecutadas, para la mejora constante en la calidad del servicio.
Perfil del consejero

Si bien cualquier persona con las caractersticas arriba descritas puede brindar consejera, es importante que se ubique en el perfil humano y tcnico que a continuacin se describe: 1. calidez y sensibilidad, 2. capacidad para establecer empata; 3. capacidad de escucha; 4. habilidades para la comunicacin; 5. poseer una actitud abierta; esto implica no juzgar y tener criterios tico-racionales que garanticen el respeto y la dignidad del consultante; 6. manejo de la confidencialidad; 7. habilidad en el manejo de las emociones propias y del consultante, tales como la ira, la ansiedad, la tristeza, etc.; 8. capacidad para reconocer sus limitaciones, dentro del proceso de consejera, y para confrontar sus propias actitudes frente a la sexualidad y la muerte; 9. coherencia entre los comportamientos que promueve durante la consejera y los que asume para su propia vida; 10. capacidad de liderazgo que le permita actuar en comunidad y trabajar como miembro de un equipo; 11. vinculacin voluntaria y no impuesta.
Perfil tcnico del consejero

1. Poseer un entrenamiento adecuado y experiencia en consejera a personas que viven con el VIH o con el sida; la persona no tiene que ser necesariamente un profesional de la psicologa; 2. actualizarse permanentemente en los conocimientos biosicosociales de la epidemia; 3. tener en cuenta los valores particulares que pueden inducir al conflicto; 4. reconocer las poblaciones especficas con las cuales se le dificulta la comunicacin; 5. poseer habilidades en tcnicas de entrevista; 6. tener conocimiento de las redes de apoyo existentes y conocer las pautas de referencia (remisin) correspondientes; 7. poseer informacin adecuada sobre temas pertinentes a la sexualidad; 8. conocimiento del Sistema General de Seguridad Social (SGSS); 9. conocimiento y manejo apropiado de la legislacin pertinente.
Objetivos de la consejera Objetivos generales

1. Prevenir la transmisin de la infeccin por VIH y el sida. 2. Motivar a la persona para que, con el apoyo del equipo de salud, desarrolle habilidades que le posibiliten la comunicacin con su parejas sexuales y as evite infectarse o infectar a otros. 3. Brindar apoyo psicolgico y social a las personas afectadas y a su pareja, amigos o familiares para que as tengan un manejo ms adecuado de la infeccin y disminuir el riesgo de que sus derechos sean vulnerados.
Objetivos especficos
1. Brindar informacin completa, clara y suficiente que permita desmitificar ideas errneas, tabes y prejuicios respecto a la infeccin por VIH y el sida. 2. Estimular el cambio de comportamientos que exponen al riesgo de infeccin por VIH y al sida. 3. Ofrecer un espacio en el cual el consultante encuentre el ambiente adecuado de escucha, comprensin, confidencialidad, educacin y apoyo. 4. Respetar la toma de decisiones, basndose en las necesidades, cdigos, principios y valores del consultante. 5. Evaluar peridicamente los cambios logrados por el consultante durante el proceso de consejera.
Funciones generales de la consejera

La infeccin por VIH y el sida ameritan los procesos de consejera, quizs ms que otras patologas, porque: 1. un diagnstico reactivo para el VIH puede crear presiones y ansiedades enormes que pueden demorar el cambio constructivo o empeorar la enfermedad, especialmente en vista del temor, la incomprensin y la falta de solidaridad tanto de la pareja y los familiares como de algunos miembros del equipo de salud; 2. una persona que vive con el VIH o con el sida puede mejorar su condicin si, teniendo acceso a medicamentos antirretrovirales y profilcticos, hace un uso adecuado de ellos; 3. una persona puede evitar adquirir el VIH o transmitirlo a otros al modificar los comportamientos que impliquen riesgo para s y para otros; se le puede apoyar para que conozca sus derechos y obligaciones y adquiera un compromiso tico ante la propagacin de la epidemia; 4. la infeccin por VIH es de curso lento por ser una enfermedad crnica tratable; la percepcin sobre la muerte se hace inminente en el momento de recibir un diagnstico reactivo, ms an si la persona no conoce sobre posibilidades de tratamiento o no posee una informacin adecuada sobre la enfermedad.
La labor de consejera debe basarse en una filosofa formativa en la que la enseanza 12 sea actitud permanente del consejero y de inters para la persona que consulta. La consejera no debe ofrecer falsas expectativas. Debe brindarse en condiciones ambientales adecuadas y con una actitud positiva y emptica donde no se juzguen los comportamientos de cada cual y donde se ofrezca la informacin en la forma ms clara posible, sin tecnicismos mdicos ni trminos de difcil asimilacin. La construccin de la esperanza ayuda a definir metas claras a corto, mediano y largo plazo como una manera de crear o incrementar en la persona vnculos pro-vida que posibiliten una mayor adherencia al uso de medicamentos antirretrovirales. En consecuencia, para que un proceso de consejera cumpla con sus objetivos debe considerar los niveles de prevencin en salud, as:
Prevencin primaria
El objetivo principal de la labor de consejera es prevenir la transmisin de la infeccin por VIH y otras ETS. Para llevar a cabo esta funcin es importante tener en cuenta la percepcin del riesgo, la valoracin de la vulnerabilidad y comprender qu significa para el usuario ser portador de VIH o de una ETS. As mismo, es necesario lograr que la persona entienda y asuma las consecuencias que se derivan de su comportamiento sexual, genital y laboral. Especficamente, la prevencin primaria se realiza hacia quienes, por sus conductas sexuales genitales, su riesgo transfusional (incluida su actividad laboral) o por hacer parte de grupos considerados poblaciones vulnerables (como las mujeres o los jvenes), pueden estar expuestos al riesgo de infeccin o desconocen su situacin actual.
Prevencin secundaria
Dirigida a las personas que ya saben o consideran muy probable estar infectadas con el VIH o con una ETS. La consejera se extiende a evaluar las consecuencias de la infeccin, resaltando la forma de prevenir su transmisin mediante la asuncin de conductas adecuadas porque minimizan el riesgo. Es frecuente que las personas afectadas acudan a diversas instituciones que les presten servicios de apoyo y asistencia para superar el miedo que les inspira desarrollar el sida o vivir con una ETS, lo cual debe tenerse en cuenta por parte de los equipos asistenciales y por los consejeros, quienes no deben entender esto como un signo de desconfianza en la calidad del servicio, sino como el mantenimiento de la negacin como un mecanismo de defensa o una manera de conservar la esperanza de no estar infectado. Muchas veces existen resistencias a participar en procesos de consejera, terapia o apoyo ms amplios y permanentes en el tiempo a menos que se motive a quienes viven con VIH o con sida acerca de la importancia de gozar de los beneficios de un acompaamiento continuo. 3 La consejera se instala como parte del tratamiento integral, en la medida que brinda apoyo emocional y hace nfasis en el autocuidado. 3 Implica, adems, el apoyo necesario para asumir un estilo de vida positivo que puede introducir elementos tales como tcnicas de respiracin y relajacin, acondicionamiento motor, fortalecimiento muscular y dietas adecuadas.
3 La consejera en el uso apropiado de medicamentos antirretrovirales ha tomado un cariz importante, ya que al consumirlos adecuadamente disminuye la carga viral, mejora el sistema de defensa, decrece el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, cnceres asociados y de mortalidad asociada con el sida.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria es de carcter social y debe estimular a las personas portadoras del VIH o que viven con sida para que no abandonen su trabajo, sus estudios, sus actividades recreativas, para que perpeten o mejoren sus vnculos afectivos y emocionales con sus familias y parejas, y para que construyan o reconstruyan sus metas a corto, mediano y largo plazo. Con esto se busca un mayor bienestar y calidad de vida del consultante. En la fase terminal del sida, se deben facilitar a las personas afectadas las condiciones para una muerte digna y la elaboracin de los procesos de duelo.
Funciones especficas de la consejera

La consejera debe ser educativa, con un mtodo que suscite y mantenga el inters del consultante y ha de ubicarse en el marco de las prevenciones primaria, secundaria y terciaria, considerando las siguientes funciones especficas: 1. evaluar el grado de exposicin a los microorganismos causantes de las ETS y el sida; 2. informar e interpretar las pruebas de laboratorio si se tiene el entrenamiento y la autorizacin correspondiente para cumplir con esta actividad; 3. informar clara y objetivamente sobre los aspectos concernientes a la infeccin por VIH y el sida o las ETS; 4. ayudar a comprender qu significa ser portador del VIH y las posibilidades de manejo teraputico de la infeccin; 5. apoyar la comprensin del significado de ser portador de una ETS y las posibilidades de su manejo teraputico; 6. motivar al consultante para que realice los cambios de comportamiento que prevengan la infeccin y reinfeccin por VIH o las ETS; 7. sugerir y motivar al consultante para que siga las pautas de autocuidado; 8. proveer informacin sobre alternativas que mejoren el bienestar fsico, psicolgico y social del consultante; 9. reforzar los elementos positivos de la persona: autoestima y autovaloracin; 10. motivar a la persona para que cree o se integre a grupos de autoapoyo y apoyo; 11. posibilitar la generacin de alternativas que le ayuden al consultante a retomar su autocontrol; 12. brindar un enfoque apropiado a la problemtica psicosocial y explorar los recursos de la persona para poder afrontar tal situacin; 13. informar sobre aspectos ticos y legales de las ETS y el sida, los derechos y obligaciones propias de una persona afectada por una de estas infecciones;
14. ofrecer consejera a los familiares y parejas segn las pautas establecidas ms adelante en este mismo documento; 15. informar sobre la importancia de la adherencia a los tratamientos y medicamentos. Apoyo psicosocial Las personas que viven con el VIH o con sida, o quienes conviven con una ETS se ven enfrentadas a un sinnmero de situaciones que les son difciles y que con frecuencia necesitan apoyo psicolgico. Algunos de los problemas a considerar en el proceso de la consejera son la ira, la soledad y la depresin, el temor de haber infectado a otras personas, el aislamiento, la hospitalizacin, las reacciones de discriminacin por parte de los amigos o la familia, la prdida de vivienda, estudio o trabajo, los efectos fsicos visibles de la enfermedad misma, los efectos secundarios de los medicamentos, el acceso o la imposibilidad de usar medicamentos antirretrovirales, la probabilidad de hacerse resistente a los mismos. El consejero no soluciona problemas; simplemente puede sealar algunas pautas para que la persona ponga en juego su creatividad y encuentre las alternativas que le son ms apropiadas en el marco de su situacin. Caractersticas de la consejera Como ya se mencion, la forma de brindar la consejera depende de factores culturales, de la disponibilidad de recursos, de las necesidades propias del consultante, del grado de informacin y los conceptos que ste tenga frente a la infeccin por VIH, el sida o las ETS. Existen, sin embargo, ciertas caractersticas comunes que ayudarn a desarrollar una mejor labor. Disponibilidad de tiempo Los temas referentes a la infeccin por VIH y el sida, debido a su complejidad, requieren ser entendidos y asimilados a cabalidad. Hay que dar margen de tiempo para que la persona exprese sus expectativas y as crear una adecuada relacin de confianza. Una sola sesin 13 no es suficiente para que el consultante asuma la necesidad de adoptar los cambios de comportamiento sugeridos o para que encuentre formas de solucin a los problemas. El consejero ha de programar su tiempo previendo que el consultante puede solicitar sus servicios con urgencia y debe estar disponible para sesiones posteriores de consejera. Intimidad Condicin de la persona que le permite conservar su existencia con el mnimo de injerencia de los dems, para as lograr el libre y armnico desarrollo de su personalidad. Comprende tanto el respeto a la intimidad personal y familiar, como la facultad de defenderse de la divulgacin de hechos privados, al permitir que la persona controle la informacin sobre s misma (definicin en el Decreto 1543) 14. La Constitucin Poltica de Colombia determina la intimidad como derecho fundamental en los Artculos 15 y 42. Todo profesional est en el deber de mantener en reserva la informacin que el usuario le proporcione; por tanto, es imprescindible proteger su privacidad, intimidad, buen nombre e imagen, as como su integridad.
Actitud respetuosa Es importante que el consejero mantenga una actitud tal que las personas que le consultan se sientan realmente apoyadas y aceptadas cualquiera que sea su estilo de vida, orientacin sexual, etnia, credo o clase social. Se debe evitar la tendencia a juzgar comportamientos o a brindar consejeras influenciadas por los sentimientos o creencias particulares. Sin embargo, el consejero debe ser claro en que asumir una actitud respetuosa no implica necesariamente estar de acuerdo, cohonestar la violencia sexual, la discriminacin o cualquier otra forma de situacin que ponga en riesgo a la misma persona o a aqullas con las que sostiene relaciones genitales y sociales. Honestidad La informacin que se brinde ha de ceirse a la verdad cientfica. Por lo tanto, el consejero debe comprender todos los aspectos relacionados con la infeccin. Esto implica la necesidad de actualizacin permanente 15. El consejero ha de reconocer sus limitaciones de tipo humano y tcnico y remitir al consultante a la persona o institucin adecuada segn sea el caso. Todo ofrecimiento o promesa de bsqueda de informacin, servicios u otros, que se hagan al consultante deben cumplirse. Confidencialidad Como norma general, se debe garantizar la confidencialidad 16 al consultante; esto quiere decir que la relacin se debe dar en un clima de confianza de manera que la persona pueda expresarse sin temor. Todo lo que diga el consultante y el consejero dentro de la consulta debe permanecer en reserva; sin embargo, el consultante debe conocer que, acorde a parmetros ticos, la confidencialidad tiene un lmite, pues si bien tiene derechos, tambin tiene deberes, especialmente en lo relacionado a la proteccin de terceros. La confianza demostrada por el consejero mejora las relaciones de trabajo y hace que la persona asuma ms fcilmente la informacin recibida. "Las personas integrantes del equipo de salud que conozcan o brinden atencin en salud a una persona infectada por el VIH, asintomtica o sintomtica, estn en la obligacin de guardar sigilo de la consulta, diagnstico, evolucin de la enfermedad y de toda la informacin que pertenezca a su intimidad" (Decreto 1543, Artculo 32). Es necesario recordar que: "En desarrollo del sistema de informacin epidemiolgico todas las personas naturales o jurdicas, pblicas o privadas del sector salud, estarn obligadas a notificar los casos de infeccin por VIH, el SIDA y defuncin a causa de esta enfermedad, as como de otras ETS, a las Direcciones Territoriales de Salud, so pena de ser sancionadas de conformidad con las normas pertinentes y sin perjuicio de que puedan llegar a incurrir en el delito de violacin de medidas sanitarias consagradas en el Cdigo Penal. El secreto profesional no podr ser invocado como impedimento para suministrar dicha informacin. Cuando se trata del nombre de personas infectadas por el VIH, el SIDA y las otras ETS, gozar del amparo de reserva, deber hacerse con sujecin a las disposiciones contempladas en el Decreto y a las normas sobre vigilancia y control epidemiolgico que para tal efecto expida el Ministerio de Salud", (Decreto 1543).
Registro y difusin de informacin La persona que acude a una consejera debe conocer que hay que hablar de su intimidad, pero aceptar hacerlo no implica haber autorizado a que lo por l expresado sea difundido de tal manera que se viole su intimidad y privacidad. Uso para la docencia u otros fines de carcter cientfico: se debe evitar consignar en las fichas, historias clnicas e informes orales o escritos para eventos cientficos, docencia o publicaciones, la informacin que pudiera hacer que el usuario sea identificado por otras personas, por tanto, tan slo debe consignar lo estrictamente necesario. Registro: toda informacin anotada en una base de datos que pueda ser utilizada y vista por persona diferente al profesional directamente involucrado con el usuario deber, como mnimo, preservar la identidad de la persona con el uso de un cdigo de identificacin y proteger los datos con un cdigo de ingreso. Todo registro debe estar resguardado de tal manera que se preserve la confidencialidad y el secreto profesional. Cuando para su almacenamiento se utilicen procesos electrnicos, automatizados, manuales o cualquier medio, deber velarse porque en ningn momento se posibilite el acceso, la impresin, la transferencia o el borrado de la totalidad o de parte de los mismos 17. Principios bsicos en consejera Reconocer sentimientos y emociones: es una tarea que ocupa un lugar central en toda sesin de consejera. Es importante que el consejero se encuentre consciente todo el tiempo de la forma en que el cliente lo manifiesta. El consejero debe interpretar los mensajes que el cliente transmite, tanto en forma verbal como a travs del lenguaje corporal (no verbal). En caso de que perciba incongruencias entre estas formas de expresin, el consejero debe indagar ms profundamente para poder comprender mejor el estado anmico del cliente. Conectar al cliente con sus sentimientos: en consejera se debe trabajar con los sentimientos y emociones del cliente, no en contra de ellos. El consejero, ms que intentar cambiarlos, debe esforzarse en comprenderlos y ayudar al cliente a reconocerlos si es que no es consciente de ellos. Entender las propias reacciones ante diversas situaciones y hechos es una condicin indispensable para el desarrollo de planes de accin individual y, por tal razn, el cliente debe ser apoyado para que reconozca y trate de comprender sus emociones. Contribuir a reducir la ansiedad: es una tarea necesaria para conseguir que el cliente se involucre ms objetivamente en su propio proceso de reflexin, toma de decisiones y accin para el cambio. Para ello, es necesario: 1) crear una atmsfera de comunicacin y confianza; 2) demostrar inters autntico a travs de la atencin y las preguntas directas y oportunas y, 3) normalizar los sentimientos y emociones del cliente, sealando que sus reacciones son las que muchas otras personas tienen ante situaciones similares. Facilitar el anlisis de las ventajas y desventajas que encierran las diversas alternativas contempladas por el cliente, as como las posibles consecuencias emocionales de accin u omisin.
Ampliar las opciones contempladas por el cliente, ofrecindole un men de alternativas posibles y, por supuesto, facilitando el anlisis de los pro, los contra y sus consecuencias. Brindar informacin precisa, concisa y relevante: la comprensin de una situacin, un hecho o un tema determinado, no slo ayuda a la persona a tomar una decisin informada, sino que tambin contribuye a disipar dudas, temores y ansiedad. En consejera, sin embargo, es necesario ir al punto, responder exactamente a las cuestiones y necesidades de informacin del cliente, sin elaborar conferencias magistrales acerca del tpico. Evaluar riesgos que ameriten referir el cliente a servicios especializados: el consejero debe poder determinar si las respuestas del cliente ameritan referirlo a profesionales (psiquiatra, psicoterapeuta) o servicios (prevencin de suicidio, grupos de autoapoyo, clnica psiquitrica) que contribuyan a reducir las probabilidades de que el cliente ponga en peligro su integridad fsica o la de terceros. Apoyar al cliente para que implemente el plan de vida que se haya trazado: el consejero, adems de alentar al cliente, puede continuar ofrecindole opciones y apoyando el anlisis de los pro y los contra de cada paso que contemple en el desarrollo de su plan de accin individual. La consejera no es un servicio espordico, sino que requiere continuidad.
Cmo brindar consejera?

Para alcanzar el logro de los objetivos de una consejera, es esencial tener en cuenta los siguientes lineamientos: 3 identificar prontamente el principal problema que afecta a un consultante, facilitar su abordaje y superacin, permitiendo trabajar los temores y posibilitando el apoyo necesario en ese momento; 3 es bsico determinar si el consultante est en capacidad de recibir nueva informacin; muchas veces las crisis de extrema ansiedad o tristeza hacen que la persona no est dispuesta para or y mucho menos para procesar la informacin; 3 es necesario evaluar el nivel de educacin y el tipo de conocimiento que posee el consultante, as como su situacin socioeconmica y familiar, su posibilidad de acceso a medicamentos, asistencia y a otro tipo de servicios; 3 la tarea preventiva durante la consejera debe hacer nfasis en las diferentes alternativas para evitar la transmisin del VIH, detectando las diferentes situaciones individuales para valorar los cambios de comportamiento que el consultante pueda adoptar; negar en una persona un comportamiento determinado puede ser asumido como una injerencia en su vida privada; es ms conveniente apoyar para que la misma persona encuentre respuestas de cmo hacerlo sin riesgo; 3 hay que actuar con delicadeza y habilidad para que no se repitan largos discursos sobre temas que en el momento no son pertinentes; por ejemplo, tratar el tema del uso del condn no es primordial cuando la necesidad bsica es resolver el temor que se tiene por una relacin que se tuvo bajo los efectos del alcohol con un desconocido; el asunto del condn se abordara ms adelante, una vez se hayan despejado las dudas acerca del tema principal;
3 las instituciones que realicen consejera deben formar parte de una red de apoyo social donde el consejero est en la obligacin de conocer otros recursos disponibles y ofrecerlos; 3 puede ser necesario acudir a grupos de autoapoyo o apoyo en los cuales el paciente encuentre el refuerzo adecuado de personas que han afrontado experiencias similares y estn capacitadas para hacerlo. Los usuarios se motivan cuando tienen la sensacin de control sobre su propia existencia y cuando pueden adoptar sus propias decisiones apoyadas en el respeto mutuo y la autovaloracin. La percepcin que se tiene del sida puede estar cargada de una gran cantidad de contenidos negativos y de prdida de la esperanza, por lo que es importante ayudar a adoptar una posicin ms positiva aclarando mitos, conocimientos inadecuados y prejuicios. Una comprensin realista del problema ser de gran importancia para que la persona permanezca dentro de su ncleo de relacin social. Debe ser la misma persona quien, con sus actitudes positivas, pueda solventar inconvenientes familiares y generar mejores alternativas de vida. Infortunadamente, los miembros del equipo de salud, en muchas ocasiones, no logran hacerse comprender de los usuarios de sus servicios, aun cuando en ambos grupos existan conocimientos que posibilitaran el acercamiento y la construccin en comn del texto de salud. Por eso es conveniente conocer las semnticas, significados e imaginarios que sobre salud, sexualidad y sida tienen los usuarios y hacer un uso adecuado de ellos. Para proveer la consejera es necesario disponer de un espacio y un tiempo adecuados, lo mismo que de otros recursos bsicos. El lugar debe ser cmodo, donde el consejero pueda atender al consultante sin interrupciones, con la garanta de seguridad y tranquilidad que la actividad y la persona requieren. Se recomienda que el consejero posibilite las condiciones ambientales que favorezcan la empata. Por ejemplo, el ubicarse en una silla junto a la persona y no separados por un escritorio da la sensacin de cercana y posibilita el vnculo; tener disponibles pauelos faciales, brindar un vaso con agua o una bebida aromtica (tisana) puede lograr que la persona se sienta ms tranquila y a gusto. De esta forma, el consultante entender que sus sentimientos son importantes y que ha acudido a un lugar donde puede expresarlos tranquila y libremente. Quien ejecuta la consejera no debe fingir acercamiento, ya que quien recibe el servicio notar que no existe un vnculo real. No se debe expresar lstima ni caridad por la persona, regaarla, interpelarla o agredirla cuando no logra entender o simplemente porque el consejero est en desacuerdo ante determinada prctica, actitud o comportamiento del usuario. Evite expresiones como "tranquilo, no llore" o "esta situacin por la que atraviesa le pasa a todo el mundo". Recuerde que la persona est angustiada y que pedirle calma no cambiar en nada la situacin. En cambio, s puede lograr que la persona se sienta incmoda. Tenga en cuenta que cada usuario es nico e irrepetible, y que sus sentimientos no se parecen en nada a los de otras personas porque son el reflejo de su historia particular.
Herramientas para conocer con alguna profundidad la poblacin a intervenir 18

La etnografa y la entrevista son herramientas de trabajo de la investigacin cualitativa que permiten hacer una descripcin de las relaciones sociales, actitudes, comportamientos, prcticas
y conocimientos de los diferentes grupos humanos que conforman las sociedades. Nos ofrece una ampliacin del conocimiento de la diversidad humana posibilitando la creacin de una base informativa desde la cual se pueden hacer intervenciones a los grupos especficos investigados, pero no se pueden generalizar ciertos comportamientos y hbitos sociales, en este caso de los llamados grupos vulnerables que, como su nombre lo enuncia, son diversos, nicos y enfrentados a una situacin particular y propia a sus condiciones, a pesar de ser condiciones que afectan a todos, como las ETS, el sida, la infeccin por VIH, el embarazo durante la adolescencia o la pobreza. En el trabajo sobre sida, sexualidad y ETS hemos observado la necesidad de profundizar en una serie de categoras 19 que posibilitan la clasificacin de la informacin obtenida. Estas son: 3 mitos y tabes respecto a la sexualidad, la salud y las relaciones de sexo, gnero y afectividad; 3 elementos culturales y hbitos culturales como la regionalizacin, la idiosincrasia y la manera particular como los individuos ven, sienten, expresan y asumen su propia existencia; 3 conocimientos adecuados y falsas creencias: recuperacin y reconocimiento de los saberes e imaginarios; 3 semntica del cuerpo, la sexualidad y la salud: es el reconocimiento de un lenguaje apropiado, sencillo y de fcil comprensin, acorde con la manera en que las personas se comunican en sus relaciones particulares; 3 valores individuales hacia la vida, el cuerpo y la salud. En la medida en que el equipo de salud logra asumir las condiciones propias de sus usuarios, comprende que el uso de semnticas particulares de la poblacin a intervenir le posibilita la empata que requiere la consejera.
Promocin de servicios
La comunidad, as como los miembros de las instituciones, deben conocer la existencia de los servicios de consejera. Igualmente, se informarn acerca de los servicios de atencin mdica, ambulatoria y hospitalaria, de laboratorio, grupos de autoapoyo y recursos jurdicos, especificando horarios de atencin, costos, trmites administrativos, etc. En general, la promocin debe ser intra, inter y extrainstitucional, de tal manera que al llegar el consultante a la entidad est informado del tipo de atencin que all obtendr (consejera preprueba, consejera posprueba, consulta mdica o psicolgica, consejera a familiares, etc.). En caso de que no se puedan suplir todas las necesidades del consultante, se le indicarn otros centros de atencin, pblicos o privados, o se le remitir a la institucin o persona que se considere ms conveniente. Cuando una persona se realiza o toma la decisin de realizarse una prueba a fin de determinar una posible infeccin por VIH, sta es de suma importancia para su vida y debe apoyrsele siempre con consejera, tanto antes como despus de obtener el resultado. Infortunadamente, y dada la relativa facilidad con que se realiza el examen 20, muchas personas e instituciones obvian el proceso de consejera, informando a los usuarios un resultado reactivo
o no reactivo sin que comprendan qu significa o con qu alternativas de salud pueden contar para retomar el control de la situacin. El derecho de consentimiento informado 21 crea las condiciones para que toda persona que desea hacerse una prueba conozca previa y adecuadamente sobre la infeccin.
Notas al margen
8 Por considerar que la consejera cumple funciones mucho ms concretas en cuanto al apoya para el manejo apropiado de un diagnstico, cualquiera que ste sea, y est orientada hacia una necesidad especfica del usuario del programa, se prefiri, al escribir el texto del Decreto 1543 sobre sida, usar el concepto de consejera en vez del de asesora que se encontraba definido en el Decreto 551. 9 El concepto de neofamilia en lo relacionado con la infeccin por VIH y el sida fue definido en 1988 por Velandia como: " nuevo entorno familiar del homosexual que ha tenido ruptura con su bloque familiar y que se ha organizado en un crculo junto con su compaero y amistades, siendo stas, generalmente, tambin homosexuales. Se considera importante el crculo neofamiliar para el paciente, ya que el rompimiento con su familia lo lleva a desear de aqullos y no de sus familiares, las visitas y ayuda necesaria". Velandia MA. Aspectos sociolgicos, seguimiento y tratamiento de clientes con SIDA. Revista Avances en Enfermera Universidad Nacional 1988;1(1). 1 0 Los mtodos de barrera pueden ser fsicos o qumicos. Los fsicos son, entre otros, los diafragmas, el capuchn cervical, el condn para mujeres, el condn unisexo, el condn para hombres y las barreras orales. Los qumicos son, entre otros, los espermicidas, virucidas, jaleas y espumas. Para el presente texto, cuando se hace referencia a mtodos de barrera se circunscribe el concepto nicamente a los medios fsicos. 11"Equipo de salud: grupo interdisciplinario y multidisciplinario de personas que trabajan en salud, cuyas actividades estn orientadas a la docencia, administracin, investigacin y atencin integral de la salud individual y comunitaria", (Decreto 1543). 1 2 Enseaje (sic): es el proceso por el cual quien asesora se convierte en formador, es decir, fundamenta su accin educativa en principios ticos, morales y humanistas que son explcitos para el aconsejado y que tiene como motor de la intervencin la enseanza fundamentada en los conocimientos de las dos personas que interactan en la consejera. 13 Una sesin tiene una duracin promedio de 45 minutos. 1 4 "Para garantizar el derecho a la intimidad, la informacin epidemiolgica es de carcter confidencial y se utilizar slo con fines sanitarios", (Decreto 1543). 1 5 Actualizacin de las personas del equipo de salud. "Las entidades de carcter pblico y privado que presten servicios de salud deben promover y ejecutar acciones de informacin, capacitacin y educacin continuada sobre ETS, VIH y SIDA al personal, con el fin de mantenerlos actualizados en conocimientos acordes con los avances cientficos y tecnolgicos al respecto, con la obligacin de hacer aplicacin, seguimiento y evaluacin de las mismas", (Decreto 1543, Artculo 10). 1 6 Confidencialidad: "Reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la informacin del estado de salud y a la condicin misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad", (Decreto 1543, Capitulo 1). 1 7 Se suele aprovechar el vnculo con quienes acuden a las consejeras para utilizar sus experiencias como testimonio. La persona debe ser consciente de todas las repercusiones que ello puede tener para su vida y salud emocional. En caso de que la persona acepte grabar la voz en cinta magnetofnica, la imagen en foto fija o en movimiento, de la totalidad o de parte del cuerpo de una persona es parte de su intimidad, estatus y buen nombre, y no pueden ser copiadas, difundidas o publicadas sin su previo consentimiento debidamente informado y con su manifestacin escrita y jurdicamente resguardada de la aceptacin que de ello se hace. 1 8 Adaptado de: Velandia MA. Etnografa: estrategia de acercamiento a poblaciones vulnerables. En: Memorias, Taller sobre actitudes en el servicio. Bogot: Fundacin Apoymonos; 1998. 1 9 Adaptado de: Velandia MA. Metodologas educativas: herramientas para la promocin de la salud. En: Memorias, Taller sobre actitudes en el servicio. Bogot: Fundacin Apoymonos; 1998. 2 0 Realizacin de pruebas diagnsticas. "Las pruebas presuntiva y suplementaria (confirmatoria) de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) previa consejera, se realizarn en laboratorios pblicos o privados que cumplan los requisitos y normas de calidad establecidas por la Red Nacional de Laboratorios, (Decreto 1543, Artculo 5, subrayado del autor). 2 1 Derecho al consentimiento informado. "La prctica de pruebas de laboratorio para detectar la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el orden individual o encuestas de prevalencia, slo podr efectuarse previo consentimiento de la persona encuestada o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine, de acuerdo con las previsiones del presente Decreto", (Decreto 1543, Artculo 37).
... Al que vive con el virus le decimos: la mejor manera de trascender la violencia social es que usted trascienda la suya propia. Cuando usted dice: yo soy positivo no est diciendo: soy una persona, est diciendo: yo soy el virus. Cuando la persona tiene claro cmo se transmite, cmo no se transmite y que l no es el virus, sino que vive con l, entonces le cambia la concepcin de la vida Lo primero que uno debe hacer es dejar de engaarse a s mismo. Es importante darse un tiempo para tener claro quin es, qu desea, y pensar que la vida es una, y que cada minuto que pierde (tratando de jugar el juego de otros que no es el suyo), es una violencia ms que est cometiendo y no se puede ser una persona feliz si usted mismo se violenta. La felicidad est en la posibilidad de ser lo que uno quiere ser, siempre y cuando ese crecer y ser no nos violente ni violente a los otros. Pero en algunas oportunidades encontrar el camino de la felicidad se hace difcil y es all cuando una consejera se hace ms importante". Manuel Velandia. Entrevista con la periodista cubana Marlenys Villamar Cuidado con el hacha, Eugenio, cuidado con el hacha
Objetivos de la consejera preprueba

Consejera preprueba es la actividad de apoyo que se realiza con el fin de prepararle emocionalmente para el manejo del diagnstico (cualquiera que sea) y de sus consecuencias, apoyo que presta una persona previamente entrenada y con experiencia a una persona que tiene el temor de estar infectada con el VIH, tener sida o estar afectada por una ETS. Se realiza antes de que se le tome la muestra de sangre que ser analizada en el laboratorio con una prueba presuntiva y otra diagnstica de la infeccin por VIH o por otro microorganismo causante de una ETS.
La consejera preprueba debe cumplir con unos objetivos especficos:

3 preparar a la persona para la eventualidad de un resultado reactivo 29; 3 evaluar la indicacin de la prueba, segn condiciones 22 y conductas con riesgo 23 , criterios clnicos o epidemiolgicos 24; 3 informar sobre los aspectos generales de la infeccin por VIH 25; 3 informar a la persona sobre la diferencia entre una prueba presuntiva 26 y una prueba diagnstica suplementaria (confirmatoria) 27,28 y lo que puede esperar de los resultados de cada una de ellas; 3 disponer al usuario para la posibilidad de un resultado no reactivo 30; 3 aprestar a la persona para la eventualidad de un resultado inconcluyente; 3 buscar que la persona determine posibles acciones a seguir teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de las mismas; 3 informar al cliente sobre la necesidad de realizar pruebas de carga viral y de recuento de linfocitos T4 y T8 en caso de que el diagnstico sea reactivo; 3 buscar que la decisin de realizarse la prueba sea hecha bajo consentimiento informado y con orden mdica 31; las personas que estn en estado de coma, los nios y personas con retardo mental o que no puedan tomar decisiones por s mismos deben contar con un tutor quien aceptar o no que se realice la prueba; 3 diligenciar el documento de consentimiento informado 1, dejando como constancia la firma del consultante y de quien realiz la consejera; 3 verificar la presencia de la firma del mdico que orden la prueba, en el formato de consentimiento informado; 3 cotejar la presencia de la firma del consejero que llev a cabo la consejera; 3 considerar la posibilidad de repercusiones personales, mdicas, sociales, econmicas, psicolgicas y legales por violacin de derechos y obligaciones segn lo estipulado por el Decreto 1543.
Captulo 2
Plan integral de consejera

Antes que nada, debe permitirse al consultante expresar el motivo de la entrevista, cul es su mayor preocupacin y estimar si realmente existe una indicacin mdica o epidemiolgica que amerite la prueba. Paralelamente, se evala qu conoce el consultante sobre la infeccin por el VIH y el sida. Se debe permitir que las personas que no lo conocen, no estn informadas o nieguen su riesgo, obtengan una percepcin clara del mismo. Es necesario que el consejero maneje informacin suficiente, cientficamente fundamentada y actualizada para emitir claramente sus conceptos. El consejero responder a las necesidades de informacin del consultante sobre los diferentes aspectos, procurando modificar ideas errneas y reforzar conceptos adecuados. Es conveniente tomar de los conocimientos aparentemente inadecuados aquellos caminos que puedan conducir a explicaciones cientficas comprensibles y correctas. Hacer esto es un mecanismo de acercamiento con el consultante, pues le permite apropiarse de los temas de una forma ms familiar, no reprime ni recorta sus apreciaciones y le hace sentir que puede expresar cualquier idea o duda por simple que parezca. La percepcin del propio riesgo expresada por el cliente se debe aplicar a un plan de reduccin del mismo. El consejero dar explicacin sobre los mecanismos de transmisin y de no transmisin del VIH, los estados clnicos de la infeccin, los criterios epidemiolgicos, cmo es la toma de la muestra y condiciones para la misma, y sobre la interpretacin de los posibles resultados del laboratorio. Tambin ilustrar sobre las probables consecuencias personales, emocionales, jurdicas y sociales de un resultado reactivo y evaluar el impacto que el resultado pueda ocasionar en el consultante. En la medida que va transcurriendo la sesin hay que permitirle al consultante hablar o confrontar sus dudas; se debe hacer nfasis en la transmisin sexual, por ser el mecanismo ms frecuente en la diseminacin de la infeccin por VIH en el pas. Es importante recalcar las medidas de prevencin que se deben adoptar, sea el resultado negativo o positivo: la actividad sexual asumida con responsabilidad conlleva la adopcin de las medidas que disminuyen el riesgo de infeccin que han de aplicarse incluso con la pareja actual 32, por ejemplo, el uso correcto de los mtodos de barrera 33. Se debe ayudar al cliente a comenzar o mantener cambios de comportamiento que reduzcan su riesgo de infectarse, reinfectarse o transmitir el virus. Se le debern ofrecer servicios de deteccin de anticuerpos de VIH.
Pautas para fortalecer los resultados de la consejera:

3 asegurar a los clientes que los resultados de las pruebas y otra informacin que hayan dado se mantendrn confidenciales; 3 presentar las diversas opciones que tiene el cliente para realizarse una prueba;
3 ofrecer consejera teniendo en cuenta que su punto central sea el cliente, para: 3 establecer y mejorar la comprensin que ste tiene de su riesgo; 3 evaluar la predisposicin del cliente a adoptar conductas de menor riesgo mediante la identificacin de cambios de comportamiento que ya haya puesto en prctica; 3 negociar un plan de reduccin de riesgo que sea realista y se pueda ampliar en el futuro; 3 conversar sobre el historial del cliente con respecto a las pruebas del VIH y sus resultados; 3 hacer que el cliente participe en una evaluacin para determinar cules son sus comportamientos con riesgo de infeccin del VIH; 3 ajustar la sesin de orientacin a los comportamientos, circunstancias y necesidades especiales del cliente; 3 ayudar al cliente a reconocer los comportamientos que lo ponen en riesgo de contraer el VIH; 3 identificar los pasos que el cliente ya ha tomado para reducir los riesgos y dar apoyo positivo; 3 identificar obstculos que se le hayan presentado al cliente durante previos intentos de reducir su riesgo; 3 determinar algn cambio de comportamiento que el cliente est dispuesto a hacer para reducir el riesgo; 3 conversar sobre los pasos necesarios para poner estos cambios en prctica; 3 aclarar cualquier dificultad con que el cliente piense que se puede encontrar al tomar estos pasos; 3 responder a las preocupaciones del cliente; 3 proporcionar al cliente referencias a otros servicios y copia del plan de reduccin de riesgo (en este plan no se deben incluir identificadores personales); si el cliente no sabe leer, se le debe dar un resumen oral; 3 ayudar al cliente a que tome decisiones apropiadas en relacin a la prueba del VIH; 3 obtener el consentimiento informado del cliente antes de la prueba; 3 elaborar un plan con el cliente para que ste reciba los resultados de la prueba.
La toma de decisiones
Valoracin de riesgos y beneficios El realizar de manera oportuna y temprana el diagnstico de infeccin por VIH o del sida puede traer beneficios a la persona, tales como reducir la incertidumbre y la ansiedad mejorando el estado psicolgico. Tambin proporciona a la persona la posibilidad de optar por tratamientos con medicamentos antirretrovirales y recibir la motivacin para que realice los cambios de comportamiento que puedan salvaguardarla y proteger a otras personas.
Igualmente, posibilita la confrontacin de los temores, el rechazo social y la sensacin que tiene el consultante de no tener los suficientes recursos psicolgicos para manejar el diagnstico, o que se creen falsas expectativas por deficiencia o distorsin de la informacin. Si el consultante decide realizarse la prueba, se le orientar sobre cmo es la valoracin mdica, cul es el lugar donde le tomarn la muestra de laboratorio, el horario de atencin, el tiempo que debe esperar para que solicite de nuevo otra cita con el fin de comunicarle el resultado y cmo van a ser los posibles nuevos controles (as su prueba haya salido reactiva, no reactiva o inconcluyente). Se entregar informacin escrita y se explicar sobre cmo usar adecuadamente los mtodos de barrera. Hay personas que necesitan ms tiempo para decidirse y esto es aconsejable mientras busca, por ejemplo, una mayor estabilidad laboral o emocional. Por tanto, el consejero no debe forzar la decisin. Si el consultante decide no realizarse la prueba, tambin se le entregar informacin escrita e informacin sobre mtodos de barrera, se le ofrecer apoyo y se le har saber que podr regresar en el futuro y reconsiderar su decisin acorde con diversas situaciones. A quin informar del diagnstico? La persona portadora del VIH puede perder sus ncleos sociales de referencia como son la familia, los amigos o el trabajo. Es aconsejable que la persona tenga en quin confiar el diagnstico sin el temor a ser rechazado; una buena pregunta para valorar tal recurso puede ser: a quin pudiera decir el consultante lo mismo que le est confiando al asesor? Tal eleccin ser ms acertada si se efecta antes de realizar la prueba. El sentido comn indica que los confidentes deben ser pocos y algunas investigaciones demuestran que los compaeros de trabajo no son las personas ms adecuadas para confiarles informacin de ndole personal. Una persona que va a ser confidente de un resultado diagnstico (cualquiera que sea) debe recibir informacin del consejero, como una manera de prepararla para proveer un apoyo adecuado 34.
Planificacin de la entrega de un resultado

Si el consultante decide efectuarse la prueba, se debe buscar en la medida de lo posible que sea el mismo asesor quien entregue el resultado. Se determinar un laboratorio de referencia o se indagar al paciente por el laboratorio de su escogencia, para que el resultado sea remitido con anterioridad cuando la prueba se realiza en una institucin diferente a la que pertenece quien lleva a cabo la consejera. El consultante deber conocer el tiempo en el que estar listo el diagnstico, al cabo del cual tendr el resultado en sus manos, para as dar la cita de consejera posprueba, entregando el diagnstico de manera personal. En caso de que la prueba se realice en otra institucin, se deben crear las condiciones o mecanismos para que el diagnstico sea entregado al consejero y, por ningn motivo, por ventanilla al paciente. Se deben evitar a toda costa las imprecisiones en la fecha de entrega de resultados. Por ningn motivo se le dir al paciente que est pendiente de llamadas telefnicas para informarle dicha fecha. Esta espera es fuente de ansiedad; a su vez, se le advertir que el resultado ser
ledo en su presencia sin importar cul haya sido y que nunca se le dar por telfono, por medio de terceros o por medios electrnicos.
Indicacin de las pruebas diagnsticas 35

"Las pruebas de laboratorio para el apoyo diagnstico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) estn indicadas con los siguientes propsitos: a. confirmacin de sospecha clnica de la infeccin por VIH por parte de un profesional de la medicina, previo consentimiento informado de la persona; b. estudio de investigacin del comportamiento epidemiolgico de la infeccin por VIH; c. para atender la solicitud individual de la persona interesada, y d. para descartar la presencia del VIH en material biolgico humano."
Prohibicin de realizar pruebas
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"La exigencia de pruebas de laboratorio para determinar la infeccin por el VIH queda prohibida como requisito obligatorio para: a. admisin o permanencia en centros educativos, deportivos, sociales o de rehabilitacin. Todo registro debe estar resguardado de tal manera que se preserve la confidencialidad y el secreto profesional. Cuando para su almacenamiento se utilicen procesos electrnicos, automatizados, manuales o por cualquier medio, deber velarse porque en ningn momento se posibilite el acceso. b. Acceso a cualquier actividad laboral o permanencia en la misma. c. Ingresar o residenciarse en el pas. d. Acceder a servicios de salud. e. Ingresar, permanecer o realizar cualquier tipo de actividad cultural, social, poltica, econmica o religiosa."
Realizacin de pruebas en los bancos de sangre y de rganos 37

"Los bancos de rganos, componentes anatmicos y lquidos orgnicos, as como las dems entidades mdico-asistenciales que los reciban para fines de trasplantes, debern realizar a sus donantes la prueba para detectar la presencia del VIH; igualmente, los bancos de sangre y hemoderivados realizarn a las unidades de sangre donadas, las pruebas serolgicas especficas para detectar la presencia del VIH. En estos casos, las pruebas que realice el Banco de Sangre se limitarn al tamizaje e informarn el resultado correspondiente a las autoridades sanitarias competentes, cuando el donante de manera previa as lo hubiere autorizado".
Notas al margen
2 2 Condiciones de riesgo: serie de factores y cofactores del entorno biopsicosocial y cultural, que determinan o inciden en la vulnerabilidad de una persona a infectarse con el VIH (Decreto 1543, Captulo I). 2 3 Conductas con riesgo: accin o conjunto de acciones y actividades que asumen las personas, exponindose directamente a la probabilidad de infectarse con el VIH (Decreto 1543). Prevencin y educacin en salud: toda persona tiene derecho a obtener de los funcionarios competentes la debida informacin y las instrucciones adecuadas sobre asuntos, acciones y prcticas conducentes a la promocin, prevencin y conservacin de su salud personal y la de los miembros de su hogar, particularmente sobre higiene, dieta adecuada, orientacin psicolgica, salud mental, educacin sexual, enfermedades transmisibles, especialmente las enfermedades de transmisin sexual y el sida, planificacin familiar, diagnstico precoz de enfermedades y sobre prcticas y el uso de elementos tcnicos especiales (Decreto 1543, Artculo 42). 2 6 Prueba diagnstica presuntiva: examen de laboratorio que indica posible infeccin VIH en una persona y cuyo resultado, en caso de ser reactivo, requiere confirmacin por otro procedimiento de mayor especificidad (Decreto 1543, Captulo I). Esta prueba es la de ELISA: su nombre proviene del ingls, Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay. Es un tipo de examen de laboratorio que revela la presencia o ausencia de anticuerpos contra un virus, en este caso, el VIH. Dichos anticuerpos, en promedio, pueden determinarse entre 6 y 12 semanas despus de la situacin en la que se adquiere la infeccin. A dicho perodo se le denomina ventana inmunolgica. Las pruebas de ELISA buscan los anticuerpos contra el virus y no directamente al virus. 2 7 Prueba diagnstica suplementaria (tambin conocida como confirmatoria): examen de laboratorio de alta especificidad aceptado por la autoridad competente, mediante el cual se confirma la infeccin por VIH. Prepara a la persona para la eventualidad de un resultado reactivo que, esperado o inesperado, siempre plantear un hecho de manejo delicado. La prueba de Western Blot (WB) es la prueba que determina la presencia o ausencia de anticuerpos al virus VIH; el WB es ms especfico y ms preciso que la prueba de ELISA. Tambin puede confirmarse un diagnstico por medio de la IFI (inmunofluorescencia indirecta). 2 8 IFI: prueba que utiliza un anticuerpo marcado con fluorocromo para detectar indirectamente anticuerpos o antgenos. 2 9 Seropositivo: resultado de una prueba diagnstica reactiva o positiva para la infeccin por VIH. 3 0 Seronegativo: resultado de una prueba diagnstica no reactiva o negativa para la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Decreto 1543, Captulo 1). 3 1 Del diagnstico: teniendo en cuenta los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, el diagnstico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y las enfermedades de transmisin sexual (ETS), es un acto propio del ejercicio de la medicina (Decreto 1543, Artculo 3). 3 2 Deber de informar: para poder garantizar el tratamiento adecuado y evitar la propagacin de la epidemia, la persona infectada con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o que haya desarrollado sida y conozca tal situacin est obligada a informar dicho evento a su pareja sexual y al mdico tratante o al equipo de salud ante el cual solicite algn servicio asistencial (Decreto 1543, Artculo 36). 3 3 Ver captulo sobre abordaje en sexualidad. 3 4 En el Pargrafo del Artculo 9 del Decreto 1543 se lee textualmente: La familia y el grupo social de referencia, participarn activamente en el mantenimiento de la salud de las personas asintomticas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), en la recuperacin de personas enfermas del sida, as como en el proceso del bien morir de las personas en estado terminal. En el Artculo 11, sobre Preparacin a la Familia o Responsables del Paciente, dice al texto: El equipo de salud capacitar a la persona responsable del paciente y a quienes conviven con ste para prestar la atencin adecuada. 3 5 Decreto 1543, Artculo 4. 3 6 Decreto 1543, Artculo 21. 3 7 Decreto 1543, Artculo 22.
Miedo s. Yo s que ambos lo sentimos, pero a la vez algo muy sutil me dice que se trata del ms maravilloso de los viajes. Por qu no imaginarnos un paisaje indescifrable y hermossimo? Si nos dieran la opcin de disear lo que hay despus de esta vida, qu nos inventaramos? All estarn los amigos, si Dios quiere, y si no resulta que me despido de esta tierra antes que usted, esperar que me estn haciendo calle de honor para recibirme. De darse el caso de que yo despegue primero, seguro que lo esperar con un abrazo-cuna y una cancin de retorno. Porque morir es algo as, es como volver al lugar de donde vinimos, de donde un da decidimos tomarnos un vientre materno para venir a este planeta a pensar, a jugar, a pelear, a luchar, a ver cosas nuevas, a sentir dolores profundos y a maravillarnos con esta manera de existir. A llorar a veces y a rernos otras. Diferente seguramente a la vida que tenamos antes para la que en su momento nos debimos morir tambin. S, ahora lo voy pensando. Nosotros debimos haber muerto antes de tomar posesin de estos cuerpos para expresarnos aqu. Incluso, quin quita que ahora la nave nos quiera llevar a otro planeta? Ese ha de ser otro plano de existencia No s si resultar muy irreverente, pero alcanzo a sospechar que uno de esos viajes alucingenos que usted se peg alguna vez puede ser una aproximacin a esa totalidad csmica de lo que llamamos muerte. Le suena? Lo que s estoy seguro es de que hay una msica intraducible, sonidos y silencios sin tiempo, todo presente. Por eso all se vuelven magos y adivinos, todo lo ven. Ay Jos, all debe verse claramente mi prximo amor, ese que est que estalla y nada Jos Luis
La consejera posprueba para la deteccin de anticuerpos para el VIH

En cuanto a la notificacin de los resultados de la prueba del VIH
Para entregar los resultados de la prueba del VIH es necesario hacer una interpretacin con base en los resultados del examen mismo y en los riesgos personales especficos del cliente con respecto al VIH. Adems, se debe estar preparado para responder a la reaccin del cliente frente al resultado de la prueba. Por lo comn, el cliente slo pondr atencin al resultado mismo. Se volver a analizar los comportamientos con riesgo que pueden influir sobre la interpretacin de dicho resultado. Asimismo, ser necesario tener presente que el propsito principal de la orientacin que se da al cliente junto con los resultados de la prueba en relacin con la salud pblica son: 3 reforzar la percepcin de riesgo de quienes no lo conocen o estn mal informados; 3 ayudar a las personas sin infeccin a iniciar y mantener cambios de comportamiento que reduzcan su riesgo de infeccin; 3 suministrar acceso a los servicios mdicos, de prevencin y de atencin que puedan necesitar las personas con pruebas positivas; 3 ayudar a quienes puedan estar infectados para que eviten transmitir la infeccin y a mantenerse saludables, y 3 apoyar a los clientes infectados a que decidan notificar a la pareja sexual.
Consejera para la persona que espera un diagnstico

Se tiende a creer que la persona con un resultado no reactivo en una prueba de laboratorio para VIH, no amerita consejera y que con la entrega del resultado basta. Sin embargo, es necesario comentar cuidadosamente con el consultante qu puede significar el resultado negativo en ese momento. Es probable que la persona tenga una reaccin de euforia y alivio; sin embargo, hay que analizar en detalle ciertos puntos: 3 se debe reconsiderar el periodo de ventana u horizonte inmunolgico como aspecto que se debi manejar en la consejera antes de la prueba. Un resultado no reactivo no es muy confiable en el caso de que la persona no haya esperado los tres meses 38 a partir de la exposicin al virus durante los cuales no hay suficiente volumen de anticuerpos 39 para ser detectados por la prueba de laboratorio (ELISA). Como puede suceder que el periodo de ventana llegue a prolongarse, ser indispensable repetir la prueba. Un resultado no reactivo en una prueba de tercera generacin ganar confiabilidad si han transcurrido, por lo menos, seis meses despus de la ltima exposicin a un comportamiento que se considere con riesgo.
Captulo 3
3 Es comn que la persona tenga una sensacin de invulnerabilidad o de inmunidad. Puede1 pensar que si no se infect con las conductas de riesgo asumidas, sera improbable que se infecte posteriormente. Esto puede llevarla nuevamente a adoptar comportamientos con riesgo, ya que las personas pueden asimilar que para ellas la proteccin no es necesaria. 3 Es importante reiterarle al consultante, si se estima necesario, explicaciones sobre autocuidado. 3 Es provechoso que las personas que poseen un diagnstico no reactivo no lo difundan y aconsejable que la persona maneje el resultado con la misma discrecin que hubiese tenido en caso de ser reactivo 40. Esto ayuda en buena medida a superar las dudas e incertidumbres que se pueden presentar hacia el futuro y a no bajar la guardia frente al riesgo.
Cmo se diagnostica la infeccin por VIH 41 (algoritmo)

Interpretacin de la prueba El primer paso es examinar la sangre utilizando una prueba presuntiva (ELISA); si sta resulta reactiva, se repite y ser necesario realizar una prueba suplementaria o confirmatoria (Western Blot o inmunofluorescencia). Si esta prueba se confirma como "reactiva", significa que la persona est infectada con el VIH y que puede transmitir el virus a otras personas (si no se toman medidas de precaucin adecuadas), ya sea a travs del contacto sexual o por compartir agujas. Si su resultado es "no reactivo", significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta ese momento, de que la persona est infectada con el VIH. Lineamientos de la prueba Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como en otras pruebas de sangre, algunos resultados podrn ser "falsos reactivos". Un falso reactivo significa que la prueba presuntiva (ELISA) fue reactiva, pero que la prueba confirmatoria (Western Blot o inmunofluorescencia) fue "no reactiva". En este caso, la prueba presuntiva indicaba la presencia de anticuerpos contra el VIH cuando en realidad no los haba. Tambin se dan resultados "Falsos no reactivos", en los cuales no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva, pero en realidad el virus est presente. Es posible que en la prueba confirmatoria se presenten resultados "indeterminados"; esto significa que no hay seguridad de que la persona est realmente infectada y se hace necesario repetir el examen 6 meses despus de realizada la prueba confirmatoria. Entrega de un resultado no reactivo Antes de entregar un resultado, cualquiera que sea, el consejero debe estar seguro de la naturaleza de la prueba y del diagnstico resultante, puesto que se han observado casos en los que se han entregado resultados de pruebas de ELISA como de VIH, cuando en realidad haban sido realizadas para toxoplasmosis. Se debe determinar con anterioridad si el resultado que se va a entregar es presuntivo o diagnstico. En lo posible, el resultado debe entregarse nicamente cuando ya exista un resultado de Western Blot.
Toda serologa no reactiva para VIH u otras ETS ser entregada personalmente al usuario por un profesional de salud capacitado 42 en sesin individual que garantice la confidencialidad. En ningn caso hable de "seronegativo". Hgalo siempre como "no reactivo", ya que algunas personas suelen confundirlo con el grupo sanguneo O negativo. Pasos 1. Entrega del resultado: despus de saludar y dar una breve acogida, asegrese de que el consultante viene en bsqueda del resultado y es la persona a quien corresponde el diagnstico. Entrguelo en forma directa, explicando su significado de una forma clara y concreta. Esto reduce la ansiedad. 2. Persistencia del riesgo: comentar que a pesar de su resultado no reactivo, todava existe la probabilidad de variacin si no se ha cumplido el periodo promedio de tres meses de ventana u horizonte inmunolgico, o si hacia el futuro no se modifican las conductas con riesgo. 3. Reduccin de conductas con riesgo: evaluar con el consultante las prcticas sexuales y otros comportamientos que lo exponen a riesgo y proponer alternativas de cambio, haciendo hincapi sobre los siguientes puntos: 3 uso correcto de mtodos de barrera; es importante ayudarse con una demostracin didctica; 3 prcticas sexuales adecuadamente protegidas y que no implican penetracin (caricias, masajes, shows, voyerismo, etc.); 3 indicaciones de autocuidado general para evitar adquirir el virus por otros mecanismos conocidos: el sanguneo, exigiendo sello de calidad de la sangre; accidental, siguiendo las normas de bioseguridad, y la transmisin vertical (perinatal), evitando quedar embarazada cuando se es una mujer con el virus, utilizando inhibidores y no lactando si ya lo est. 4. Entrega de material impreso al usuario: solicitarle que lo lea y busque informacin complementaria en aquellos puntos que no comprenda. 5. Dar cita de control para los 3 meses siguientes o segn evaluacin del riesgo. El usuario seguir en control, como mnimo, hasta 1 ao despus de la ltima exposicin con riesgo. Conocer si es un resultado presuntivo o diagnstico. 6. Anotar los datos en la historia clnica.
Consejera en la entrega de un resultado no reactivo
Asegurarse de que el cliente entiende los resultados de la prueba. Por ejemplo: Las limitaciones de la prueba (es decir, el periodo entre la infeccin y el desarrollo de anticuerpos) y la
necesidad peridica de repetir las pruebas si el cliente tiene comportamientos con riesgo; esforzndose;
identificar cualquier paso que el cliente haya dado para reducir el riesgo y alentarlo a que contine estimular al cliente para que contine evitando los comportamientos con riesgo; determinar uno o ms cambios de comportamiento que el cliente estara dispuesto a hacer para
reducir los riesgos y discutir los pasos para poner dichos cambios en prctica;
ayudar al cliente a aprender tcnicas que les permitan negociar actividades de riesgo menor con
parejas actuales o potenciales por medio de charlas y actuaciones (role playing); riesgo y mantenerlos; riesgo de infectarse;
referir al cliente a otros servicios que lo puedan ayudar a fortalecer los comportamientos de menor discutir la necesidad y capacidad del cliente para ayudar a sus parejas a aceptar que tambin estn en hacer hincapi en la importancia de discutir medidas de reduccin de riesgo con parejas potenciales; identificar cualquier dificultad que perciba el cliente a este respecto; aconsejar al cliente sobre la importancia de detectar y tratar las ETS cuando recin se manifiestan para
reducir el riesgo del VIH; riesgo para el VIH;
aconsejar al cliente para que no done sangre, plasma ni rganos si tiene algn comportamiento de aconsejar al cliente sobre la posibilidad de otros servicios de prevencin y tratamiento como
tratamientos para la drogadiccin, apoyo psicolgico, etc.
Entrega de un resultado reactivo

Idealmente, la entrega de un resultado debe enmarcarse dentro de un proceso metdico y sistemtico, posterior a la consejera pre-prueba, ya se trate de una prueba presuntiva (ELISA) o confirmatoria (WESTERN BLOT o IFI). Si el resultado permite detectar la presencia de la infeccin por VIH, se har necesario comunicarle al(-a) consultante lo antes posible. Esta consejera se debe dar en un ambiente privado y confidencial. En la sesin se deben aclarar las dudas que hayan quedado de la consejera pre-prueba sin entrar a especular sobre las consecuencias fsicas o de deterioro que puede causar la enfermedad, tampoco es conveniente hacer clculos sobre el tiempo de sobrevida. Se ha podido comprobar que cuando el equipo de salud le informa a la persona sobre un tiempo determinado de vida, sta suele "hacerle caso" al(-a) profesional y sentir que todo el tiempo posterior a esa "fecha" es casi como un regalo o el fruto de un "milagro". Incluso algunos parecen tener consecuencias emocionales que los llevan a presentar sntomas y signos an sin tener las condiciones que los justifiquen. La entrega de un resultado reactivo es, ante todo, una ocasin para brindar apoyo al(-a) consultante y de acompaarle de una manera emptica que le demuestre buen grado de
aceptacin. Es indispensable no infundir falsas expectativas y analizar las soluciones prcticas a los problemas que se pueden presentar mientras asimila el diagnstico. En sta sesin deben ofrecerse los recursos disponibles y las redes de apoyo. Durante el impacto inicial frente a la noticia, as como en posteriores sesiones, se debe revisar con la persona la situacin del momento, incluyendo las pautas de autocuidado y las alternativas teraputicas disponibles. Es importante ser sensible a las necesidades del(a) consultante en la bsqueda de soluciones. En ningn caso hable de "seropositivo" o de "positivo". Hgalo siempre como "reactivo", ya que algunas personas suelen confundir el resultado del diagnstico reactivo con el grupo sanguneo "O positivo. Tampoco se puede denominar como "seropositiva" o "positiva" a la persona que vive con el VIH o con sida, ya que este trmino nicamente hace referencia a un resultado de laboratorio y no determina a la persona. Igualmente, no es correcto utilizar denominaciones como sidoso" o "VIH" para hacer referencia a la persona, ya que son discriminatorios y el segundo hace referencia a que la persona infectada es el virus en vez de vivir con l. La forma como el(a) consultante asimila el diagnstico vara de acuerdo con las circunstancias siguientes: 1. El estado de salud del(a) consultante43. Ante el resultado de la prueba, las reacciones son cuantitativa y cualitativamente diferentes segn si el(-a) consultante se encuentra asintomtico(a) o sintomtico(a). 2. El grado de preparacin de la persona. A pesar de que inicialmenteel diagnstico siempre conlleva fuertes reacciones emocionales, si la persona no asisti al proceso de consejera sta crisis puede ser ms intensa y, por lo tanto, ms difcil su control. 3. El apoyo social con que cuente el(-a) consultante. Factores como una adecuada estabilidad laboral, el contar con los recursos de salud disponibles, las posibilidades de recreacin, el apoyo que brinden los amigos o determinados miembros de la familia y la posibilidad de mantener relaciones sexuales o de encontrar pareja, influyen enormemente en la reaccin. Esta no es adecuada cuando la persona se encuentra socialmente aislada, tiene dificultades econmicas, malas perspectivas de trabajo, sufre rechazo familiar o no posee facilidad de vivienda. 4. Antecedentes psicolgicos y/o psiquitricos. Si la persona ha sufrido trastornos psicolgicos o psiquitricos antes de la realizacin del examen, habr que estar muy atentos a dicho historial clnico, pues el estrs de la situacin puede hacer que reaparezca sintomatologa relacionada. 5. Las percepciones culturales y religiosas. Las personas que perciben la infeccin por VIH o el sida como un castigo divino o como resultado de un comportamiento que consideran condenable, asumen con mayor dificultad el diagnstico, asocindolo con la muerte y sta, a su vez, con sentimientos de culpa y rechazo. Es primordial tener en cuenta las connotaciones culturales especficas de cada comunidad. El hecho de que la infeccin por VIH sea una infeccin sexualmente transmisible, de curso incierto y generalmente fatal, el que cuestione la vida ntima de la persona que la padece y
que altere las relaciones individuo/sociedad en los campos afectivo, econmico, laboral, familiar, sexual, etc., conduce a respuestas biopsicosociales de gran magnitud que ameritan una intervencin global.
En la entrega de un resultado reactivo tenga en cuenta:
conocer si es un resultado presuntivo o diagnstico; saludo y acogida; asegurarse de que es el usuario esperado; entregar EN FORMA DIRECTA y rpida; explicar el significado (claro y concreto); revisar situacin del momento; informar sobre recursos disponibles y redes de apoyo; entregar material de apoyo y dar nueva cita; consignar informacin en la historia clnica; informar acerca de la necesidad de realizar un examen de carga viral; interrogar sobre consejera pre-prueba; informar sobre la importancia de realizar un recuento de linfocitos.
La consejera en esta rea requiere no slo del conocimiento terico general acerca de cmo los seres humanos enfrentamos las situaciones criticas, los diferentes tipos de reaccin ante ellas y sus aspectos singulares y cambiantes. Exige, adems, poseer conocimientos suficientes sobre la infeccin misma y herramientas disponibles que le permitan conocer y abordar la variedad de manifestaciones de la sexualidad humana y los patrones de conducta de cada grupo cultural en los que estn inmersos los sujetos que asumen actividades con riesgo. Con la estrategia que se usa actualmente para hacer las pruebas de deteccin del VIH, que incluye dos determinaciones ELISA y una prueba suplementaria como el Western Blot, la probabilidad de obtener resultados falsos reactivos es muy baja. An as, se debe considerar la posibilidad de que se haya etiquetado mal una muestra o haya habido un error de laboratorio. Por tanto, en el caso de personas sin riesgos aparentes de infeccin, sera apropiado repetir las pruebas.
Consideraciones especiales
Algunos clientes con resultados positivos pueden tener preguntas especficas sobre asuntos clnicos. stas, dada la complejidad de las preguntas mdicas, debern remitirse para que sea un clnico u otro consejero o supervisor que sepa sobre el tema quien aclare las preguntas del cliente. Hay clientes que pueden tener una alta probabilidad de transmitir el virus. Es recomendable que estos pacientes reciban consejera para la prevencin adicional, ya sea en el mismo sitio o en otros servicios de referencia (orientacin o terapia individual, de parejas, de grupo) con el fin de satisfacer sus necesidades.
Los consejeros deben entender en toda su magnitud la complejidad de las decisiones de quedar embarazadas que tienen que tomar las mujeres infectadas por el VIH. Asimismo, deben tener muy claras las recomendaciones ms recientes de los servicios de salud pblica en cuanto a los tratamientos retrovirales para impedir la transmisin vertical.
Consejera en la entrega de un resultado reactivo
Algunos clientes infectados por el VIH pueden estar mejor preparados que otros para recibir los resultados
positivos de una prueba. La consejera de clientes con resultados positivos debe girar alrededor de las circunstancias especficas de cada cliente y puede tomar ms de una sesin. Los consejeros deben reconocer que el efecto emocional de recibir un resultado reactivo, generalmente impide al cliente absorber otra informacin durante esta cita. Puede que los consejeros necesiten fijar citas adicionales o referir al cliente a otros servicios que satisfagan sus necesidades y cumplan con los objetivos de la orientacin al paciente. Puede que se necesite otra sesin de consejera o una llamada telefnica de seguimiento.
Habr que dar tiempo al cliente para que confronte sus emociones tras enterarse de su estado de infeccin. Asegurarse de que el cliente entiende lo que significa el resultado de las pruebas. Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo mdico, de prevencin y psicolgico (por ejemplo, financieras,
personal, etc.).
Hacer que el cliente se d cuenta de sus necesidades de evaluacin mdica adicional y de la disponibilidad
de tratamiento.
Establecer un plan para continuar la atencin mdica y el apoyo psicolgico que, si es necesario, incluya
orientacin para la prevencin. Como parte del plan, el consejero deber:
identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar al cliente a contactarlos, y dar al cliente informacin escrita sobre estos servicios; analizar nuevamente las riesgos del cliente en cuanto a transmitir el VIH o reinfectarse; ayudar a poner en prctica los cambios de comportamiento y reforzar los comportamientos que minimizan
o eliminan el riesgo de transmisin;
conversar con el cliente sobre el acceso a los servicios de prevencin y la disponibilidad de los mismos,
incluso servicios psicosociales y de apoyo;
indicar al cliente la responsabilidad de asegurarse que las parejas sexuales y las personas con las que
comparte jeringas reciban consejera sobre su exposicin al VIH y la necesidad de que se haganuna evaluacin mdica; reciban consejera sobre su exposicin al VIH;
ayudar al cliente a elaborar un plan que asegure que su pareja, o si corresponde, todas sus parejas, hablar con el cliente sobre la forma en que ste puede revelar su condicin de infectada a otras personas,
como sus parejas sexuales e individuos con quienes comparte agujas y al personal de atencin mdica y dental; sistemas de apoyo para ese periodo, e
discutir con el cliente sus planes especficos para los prximos das y asegurarse de que cuenta con indicar al cliente que no debe donar sangre, plasma u rganos.
Intervencin en crisis
Crisis Estado transitorio de intensa carga afectiva generado por la dificultad en evaluar objetivamente las circunstancias presentes, lo cual, a su vez, conduce al desarrollo de comportamientos inadecuados. Se entiende por comportamientos inadecuados aqullos que colocan al consultante, a quien lo apoya o a su entorno, en circunstancias peligrosas que atentan contra la integridad individual de personas u objetos. La comprensin del concepto y manifestaciones de un estado de crisis permitir brindar una ayuda al consultante respecto al manejo de sus emociones y de sus preocupaciones durante los diferentes perodos de la infeccin y, sobre todo, al comportamiento responsable en cuanto a la proteccin de otros, manteniendo respeto y tolerancia por su estilo de vida y por sus patrones sociales, religiosos y culturales. Factores desencadenantes Una crisis se desencadena ante todo por situaciones que implican una percepcin de prdida o amenaza, ya sea real o imaginaria (prdida de la salud, del trabajo, muerte de un familiar, etc.). Generalmente en una crisis se observa presencia de un evento traumtico de cualquier ndole; sentimientos que se despiertan ante la falta de control sobre dicho evento; bloqueo emocional causado por la sensacin de imposibilidad de resolver el evento (imposibilidad de generar alternativas), y alteraciones de comportamiento y somticas (insomnio o sueo excesivo, trastornos digestivos, etc.). Caractersticas No todas las crisis son iguales; varan en su intensidad o duracin de acuerdo con el evento traumtico o situacin de prdida desencadenante y con los recursos psicolgicos del individuo y rasgos de personalidad. Sin embargo, la crisis se puede reconocer si se dan algunas o varias de las siguientes caractersticas:
3 3 3 3 3 3 3 3 3
la persona se ve invadida por sentimientos desagradables como angustia, tristeza e ira; sensacin de prdida de control sobre los propios actos; descarga o incremento significativo de la actividad motora; dificultad en la bsqueda de soluciones adecuadas; toma acelerada de decisiones; dificultad para evaluar la realidad; bsqueda de algn recurso de ayuda; cuestionamiento de los valores personales actuales; actualizacin y magnificacin de eventos dolorosos anteriores;
3 3
sentimiento de que todo est amenazado; ideas fijas y repetidas sobre la situacin que desencaden la crisis.
Objetivo de la consejera en crisis La crisis puede estar presente no slo en los usuarios de los programas. Otras personas tambin pueden llegar a experimentar sentimientos de crisis; miembros del equipo de salud y de las ONG que trabajan en programas de apoyo en sida, as como las personas que permanecen en contacto con el usuario y se dedican a su cuidado. Ante todo el consejero debe permitir que el consultante asuma la crisis para luego encontrar elementos alternativos de solucin, los cuales generen pautas de crecimiento personal.
Cmo atender a una persona en situacin de crisis

Elementos a tener en cuenta:
3
el consultante puede estar muy receptivo, vulnerable y llegar a generar dependencia del consejero; las decisiones importantes no deben ser consideradas o tomadas por el consultante en un momento de crisis, ni el consejero puede asumir su responsabilidad, y es necesario evaluar la posibilidad de que la persona genere comportamientos agresivos hacia s mismo o hacia otros.
Pasos: 1. establecer una relacin emptica; 2. identificar y definir el problema, permitiendo que el consultante lo valore y realice una confrontacin objetiva de ello; 3. evaluar cmo la persona ha enfrentado crisis anteriores; 4. plantear expectativas con relacin al proceso de consejera que se est dando; 5. identificar los recursos personales y externos con que cuenta el consultante; 6. establecer en forma conjunta un plan de accin, y 7. comprometer al consultante para el seguimiento y la evaluacin. Entrega de un resultado indeterminado Idealmente, nunca se debera entregar un resultado indeterminado que se ha procesado nicamente con la prueba de inmunofluorescencia, sino que debera confirmarse con Western Blot. Por razones an no identificadas, muchos individuos muestran resultados continuamente indeterminados pero no estn infectados. Si un espcimen muestra suficiente reactividad contra los antgenos como para ser cualitativamente reactivo, pero la intensidad de la reactividad no es lo suficientemente fuerte como para ser considerado como tal, la persona est probablemente en estado de seroconversin y debera someterse a una prueba en corto tiempo.
En el caso de un resultado indeterminado, la entrega del resultado debe enmarcarse dentro de los pasos de la consejera posprueba, insistiendo en la necesidad de repetir la prueba 6 meses despus. La OMS recomienda que si se realiza una prueba a una persona despus de un lapso de seis meses y el resultado es no reactivo o no muestra un aumento de la reactividad, la infeccin por el VIH puede descartarse 44. Este tipo de resultado exige de quien hace la consejera una actitud receptiva ante los sentimientos contradictorios que puede presentar la persona generados por la incertidumbre de no saber si est o no infectada. Se debe considerar que la persona va estar durante medio ao en una permanente tensin difcil de sobrellevar y que, muy probablemente, el consejero tendr que abrir la posibilidad de tener nuevas citas para brindar apoyo emocional. Es importante no dar la esperanza de recibir un posible resultado no reactivo e informar a la persona sobre la necesidad de utilizar proteccin en todas sus relaciones sexuales, no donar sangre, rganos ni tejidos. En estos casos resulta igualmente importante preparar psicolgicamente al consultante frente a la posibilidad de recibir un resultado reactivo.
Consejera en la entrega de un resultado indeterminado:
deber explicarse que el resultado de la prueba no es concluyente, lo cual puede indicar que: la prueba es falsa reactiva biolgica, o que es una prueba indeterminada por infeccin reciente en la que los anticuerpos no se han desarrollado
completamente an;
hay que hacer una cita para repetir el examen unas ocho a doce semanas despus de la fecha de la prueba
indeterminada;
recalcar que, hasta que se aclaren los resultados, el cliente debe tomar las mismas precauciones para
reducir el riesgo de infeccin que las personas con resultados positivos; necesario deber:
hay que evaluar las preocupaciones y ansiedades del cliente durante el periodo de espera. En caso hacer arreglos para referir al cliente a algn servicio psicolgico o grupo de apoyo que pueda ayudarle con
su incertidumbre mientras se resuelve la situacin de los resultados indeterminados de la prueba; como una alternativa de servicios de referencia; y
drle el o los nmeros de telfono de las lneas de apoyo (hotlines, lneas de informacin sobre sida) organizar una sesin de consejera para el cliente o llamarlo por telfono para hacer seguimiento; considerar como negativas a los anticuerpos del VIH a aquellas personas cuyos resultados del examen
confirmatorio siguen siendo indeterminados durante al menos seis meses; esto en ausencia de comportamientos de riesgo, sntomas clnicos u otros hallazgos.
Recomendaciones para la entrega de resultados cuando es necesario repetir la prueba

Los clientes que necesitan recibir nuevamente consejera sobre el VIH o piden que se les repita la prueba presentan una situacin especial y difcil para los consejeros. Entre estos clientes estn los que ya han recibido consejera y siguen ponindose y poniendo a otros en
riesgo de infeccin; los que tienen pruebas de deteccin con resultados indeterminados; las personas con diagnsticos no-reactivos que siguen pidiendo que se les repita la prueba, y las que dudan o no creen en el resultado reactivo de sus pruebas. No se recomienda la repeticin de las pruebas a cambio de que el cliente inicie o mantenga comportamientos de menor riesgo.
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Evaluar las razones del cliente para pedir repeticin de las pruebas o para continuar los comportamientos de riesgo; recalcar al cliente que con repetir las pruebas del VIH no se previene la infeccin si el cliente persiste en sus comportamientos con riesgo; hacer arreglos para dar al cliente los servicios especficos para satisfacer sus necesidades; documentar todas las actividades de aconsejamiento, planes negociados y referencias en la historia clnica del cliente.
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Mi vida antes de enterarme de que viva con VIH era una vida vaca. Una vida comn y corriente para la que no tena grandes perspectivas. Saber que lo tena signific un cambio positivo. Cambiaron muchas cosas, cambi toda mi vida, mi estilo de vivirla. Ahora me siento ms positivo; dira yo que me volv ms sensible, ms humano, ms tolerante. No creo ser la nica persona a la que le pasa eso. Siempre pensamos que es el final y que ya no hay nada ms que hacer; que nos vamos a morir. Empezamos a organizar las cosas como proyectndonos a la muerte. Entonces, pensamos en dejar a la familia, en que no se enteren, en cantidad de cosas, ya que no son mayores las expectativas. Conocer sobre la infeccin en lo psicolgico, en lo social de la situacin ha sido muy importante para m, y no slo para m sino para todas las personas que viven con el virus o con cualquier enfermedad. Aprender de la enfermedad, de su vivencia, me ha ayudado a sensibilizarme ms. Saber sobre los inhibidores fue gratificante, no tanto por m sino por mi pareja. Mi compaero estaba muy mal, estaba hospitalizado. Habamos puesto unas tutelas para que le dieran los inhibidores y nos las fallaron a favor, entonces, saber que ya lo tenamos, que l se poda levantar de la cama, despus de que estaba... de que prcticamente la haban desahuciado fue muy emocionante. Lo que influy para que yo tomara los inhibidores fue la presencia de enfermedades oportunistas. Tuve tuberculosis pleural, neumona y herpes. Estas situaciones me llevaron a tomarlos. Con su uso he notado cambios muy favorables en mi salud; tengo una mejor calidad de vida, mayor tranquilidad en el mbito emocional, ya que las preocupaciones bajan. Tambin han sido muy importantes para mi vida familiar. Es importantsimo saber que voy a ver crecer a mis hijos, a verlos en su adolescencia y probablemente en sus estudios superiores. Ahora puedo compartir con ellos ms tiempo. Pero me preocupa que algunas personas no los tomen o que los utilicen mal ya que es lo nico que tenemos. Puede que no sean la cura pero, por lo menos, nos prolongan la vida para esperar medicamentos ms eficaces; de pronto nos posibilitan esperar el medicamento que nos va a curar; pero si no hacemos algo por nosotros y no los tomamos, pues no vamos a tener ese tiempo de espera. Mauricio S.
Respuestas emocionales ante la infeccin por VIH y sida

Las respuestas psicolgicas de las personas que se enfrentan a un diagnstico reactivo giran en torno a la incertidumbre ante la expectativa de vida, la actividad laboral, la misma enfermedad, los cambios en la vinculacin afectiva con la familia y la vida de pareja. Otro tipo de reacciones psicolgicas puede referirse al tratamiento o a las reacciones sociales. Se deben abordar las inquietudes, hablando de ellas abiertamente, estimulando al consultante para que asuma una actitud positiva y colaborando para que tome el control del caso.
Estados adaptativos
Usualmente se mencionan cuatro estados: choque, transicional, ajuste y adaptacin. Bsicamente tienen las mismas caractersticas segn diversos autores, aunque sus nombres varan al ser descritos como: crisis, ajuste, aceptacin y preparacin. Antes de mencionar qu significa cada una de las etapas, debe quedar claro que no se presentan como una progresin en donde una vez logrado un estado no se retorna al previamente abandonado; por el contrario, el consultante transita por ellas con saltos hacia adelante o atrs, siendo esto apreciable an en el curso de una misma sesin de consejera. La meta es la adaptacin definitiva del diagnstico, lo cual no slo mejora la calidad de vida sino tambin las expectativas frente a la misma.
Choque o impacto
Generalmente, el impacto se presenta en el momento de recibir el diagnstico e, incluso, previamente. Se caracteriza por un estado de confusin y desconcierto, acompaado de reacciones emocionales de variada intensidad y, adems, alteraciones de comportamiento. Existe gran dificultad para comprender la realidad que se afronta y sus repercusiones, llegando incluso a negarlas. Estas reacciones se dan en forma diferente en cada individuo. Si bien estas son reacciones normales frente a un evento desencadenante, como recibir un diagnstico reactivo, resulta de capital importancia procurar que no se mantenga en estado de crisis de manera prolongada. Se ha de propiciar el reconocimiento de los sentimientos de dificultad y desequilibrio que se generan. Durante una crisis, la capacidad para generar respuestas puede ser inadecuada frente a la situacin. Tales respuestas pueden ser adaptativas o evasivas, con posibilidades de perpetuarse en el tiempo. Una solucin no adaptativa puede colocar en peligro a la persona y eventualmente a la pareja, a la familia y an a la sociedad. No es raro que el consultante tenga cambios emocionales bruscos, rpidos e impredecibles ante cualquier evento externo o interno. A continuacin se esboza una serie de sentimientos y reacciones probables en la persona.
Captulo 4
1.Negacin
No siempre se presenta la negacin. Esta se da como un mecanismo adaptativo que protege a la persona del impacto emocional del diagnstico. Es frecuente que la persona se muestre incrdula y piense que se ha cometido un error o que ignore el resultado y contine su cotidianidad. La negacin es una respuesta funcional para la salud emocional del consultante; por tanto, no debe ser removida precipitadamente, pero tampoco debe mantenerse o alentarse durante mucho tiempo. Es necesario agregar que la negacin no slo aparece en el momento del diagnstico sino que puede reaparecer durante todo el proceso e, incluso, ante la presencia de infecciones oportunistas. Si la actitud de negar el diagnstico persiste, resulta contraproducente para la asuncin de la responsabilidad que implica el autocuidado y la proteccin de otras personas, por lo que habr que buscar elementos confrontativos.
2. Temor
Las personas temen a la muerte, al rechazo o al dolor. Para algunos consultantes, el temor se relaciona con la posibilidad de un rpido deterioro corporal, de invalidez progresiva o de caer en una dependencia afectiva y material de quienes los cuidan. Estos temores se pueden ver acentuados por experiencias previas de la persona, como el que algn conocido suyo haya muerto de sida o por informacin distorsionada o mal interpretada que haya recibido. Como con muchas otras reacciones psicolgicas, la ansiedad producida por el miedo puede aliviarse en la medida en que se identifique su causa, clarificndola sin agredir a la persona. Cabe sealar que los miedos, la ansiedad o el temor pueden aflorar en el manejo de situaciones familiares, laborales o a travs de la simple informacin de alternativas teraputicas e incluso de la que se obtiene de los medios masivos de comunicacin y de otras personas que viven con el virus.
3. Percepciones de prdida
Existe una sensacin de prdida con relacin a proyectos, metas, ambiciones, procesos afectivos, expectativas, cambios en la imagen corporal o de la confianza en s mismo. Se pueden sufrir prdidas como la del trabajo, del estatus econmico, la independencia o la facilidad para establecer relaciones afectivas, sociales y sexuales. Muchas personas reconocern por primera vez la posibilidad de su propia muerte y su vulnerabilidad fsica. Con frecuencia se siente un profundo pesar por las prdidas vivenciadas en el pasado o por aqullas que se preven.
4. Sentimientos de culpa
Es frecuente que las personas experimenten sentimientos de culpa por los comportamientos que pudieron dar lugar a la infeccin, la posibilidad de haber infectado a otras personas y por el dolor que se causa a familiares o a seres queridos. Los sentimientos de culpa se ven reforzados por el estigma y la discriminacin con que muchos sectores de la sociedad manejan la problemtica del sida; este elemento amerita una elaboracin adecuada no slo por parte del consultante sino por su familia.
5. Sntomas depresivos
El hecho de sentirse vulnerable puede generar sntomas depresivos. Es una reaccin emocional frecuente que se desencadena por diversos factores tales como la falta de tratamiento curativo o la inaccesibilidad a los paliativos existentes. El hecho de conocer personas afectadas por la infeccin o que ya han muerto por la misma, aunado a la recomendacin de no procrear o de realizar planes a muy largo plazo, puede contribuir a tal estado. Muchas veces la persona no parece encontrar salidas a la situacin que le produce conflicto. Al consejero corresponde mantener una actitud receptiva que rescate elementos de autovaloracin y permita explorar alternativas de accin. La depresin se alimenta generalmente de sentimientos de culpa, acompaados de autoreproches y deterioro de la autoestima y la imagen propia. Lo anterior, en ocasiones, resulta paralizante para el sujeto y puede conducir a fortalecer una idea suicida; se acompaa de devaluacin personal, en la cual sujeto y enfermedad se superponen, se deja de ser persona con un rol determinado en la sociedad para pasar a ser el paciente con infeccin por VIH o que ha desarrollado el sida. Resulta, pues, evidente la inmensa prdida de valor personal que ocasiona la infeccin. Tales hechos pueden llevar al consultante a presentar conductas de aislamiento, an antes de llegar al momento en que la evolucin de la infeccin se manifieste. La depresin tiene caractersticas clnicas similares a las que se presentan en las fases iniciales del trastorno demencial asociado con la infeccin por VIH o el sida, de manera que el psiclogo y el psiquiatra deben estar alertas para efectuar un diagnstico diferencial.
6. Ansiedad
Puede llegar a convertirse en estado permanente, entendido como el resultado de la interaccin de tres elementos: por un lado, est la presencia de un evento traumtico y desestabilizador como es el diagnstico; en segundo lugar, la percepcin de la multiplicidad de prdidas que de manera real o como supuesto enfrentar en el futuro y, por ltimo, la sensacin de falta de recursos para solucionar la nueva situacin o para adaptarse a ella.
7. Ira
La ira surge como expresin de desconcierto y malestar frente a la realidad de un problema de salud que amenaza la vida. Se puede reaccionar con ira al considerar que no se siente merecedor de la situacin por la que se est pasando. La ira puede desencadenarse ante eventos triviales y dirigirse contra la sociedad, los seres queridos, la persona que ha podido ser el contacto para la infeccin, el personal de salud o contra s mismo en forma de comportamientos autodestructivos.
8. Actividad o propsitos suicidas

Las ideas suicidas se presentan sobre todo en la primera fase despus del diagnstico o en pocas de crisis o surgen como una va de solucin para evitar las incomodidades o el dolor propio, o para atenuar el dolor y la vergenza de los seres queridos.
Los comportamientos autodestructivos pueden ser activos, es decir, la persona se causa dao deliberadamente; o pasivos como cuando no se presta atencin a la aparicin de una complicacin que puede ser mortal. No debe olvidarse que al igual que ocurre con otras ideas de tipo autodestructivo, las ideas suicidas tiene una manifestacin y duracin diferente en cada individuo. Se deben evitar actitudes que promuevan en el/la paciente la bsqueda de la muerte y pensamientos derrotistas tales como: De todas maneras se va a morir... Adems no tenemos qu ofrecerle, deberamos dejarlo suicidar.... Por el contrario, se debern tomar acciones inmediatas con dichos individuos, considerando desde el apoyo teraputico hasta la opcin de remitirlos a una unidad de salud mental, de acuerdo a las circunstancias que cada caso presente. Se han sealado aqu los sentimientos ms frecuentes al igual que sus caractersticas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que tales sentimientos no son exclusivos del estado de crisis, sino que se presentan en cualquier fase. Estado transicional Denominado por algunos, estado de ajuste. Se presenta en la medida en que el/la consultante deja atrs su crisis inicial. Durante el estado de transicin se pueden presentar frecuentemente formas atenuadas de negacin, igualmente, sentimientos como la ira, el miedo, la ansiedad, la tristeza o el sentimiento de culpa. Se acompaa de retraimiento social o de interrupcin de actividades laborales, sociales, familiares, etc. Durante esta etapa contina siendo muy importante la consejera. Si resultara evidente la eclosin de patologas mentales que, por cualquier mecanismo, se encontraba compensada hasta antes de conocer el diagnstico, deber buscarse la remisin del(-a) consultante a profesionales de la salud mental. En todo caso, el/la consejero debe estar presto a garantizar el apoyo que permita reestructurar las relaciones sociales y el restablecimiento de motivaciones y perspectivas hacia el futuro. Como se mencionar ms adelante deber apoyarse al(a) consultante en la adquisicin de nuevas pautas de comportamiento y en el encuentro de nuevas estrategias de relacin con su familia y su entorno social. Reacciones de ajuste Estado de aceptacin. En este momento el individuo establece la negociacin como mecanismo que le permite aclarar y sopesar mejor cada uno de los elementos involucrados en el diagnstico, de tal forma que concilia las prdidas y las ganancias; la persona admite errores propios o de otros y reconoce atributos o mritos que permiten un equilibrio entre la negacin y la aceptacin. Negocia con el personal de salud, con un dios o consigo mismo para lograr establecer convenios en los cuales se piden y se dan cambios. El/la consultante da un sentido diferente a su vida y procura arreglarla de manera constructiva. Acepta las limitaciones que la realidad le impone. Se posibilita la reintegracin a actividades anteriores y proyecta planes realistas hacia el futuro. La consejera, ya en esta fase, puede hacerse ms distanciada en el tiempo, aunque brindando siempre la posibilidad de estar disponibles para el/la consultante cuando l/ella lo solicite.
Estado de adaptacin Descrito tambin como estado de preparacin. Durante esta etapa el/la consultante est en capacidad de tomar decisiones, lograr el desarrollo de sus potencialidades personales, de conseguir un crecimiento individual o familiar, de enfrentar un futuro abiertamente, terminar actividades que anteriormente haba dejado inconclusas o solucionar circunstancias legales o judiciales que podran complicarse en el futuro. La adaptacin positiva al diagnstico requiere que la persona se prepare para tomar decisiones prcticas, es decir, que se correspondan con su realidad particular en cuanto a su economa, opciones reales de trabajo, acceso al tratamiento y a los medicamentos. Sin embargo, las decisiones deben ser flexibles para que una vez cambien las posibilidades pueda reorientar su actuacin fundamentada en las nuevas condiciones. El optimismo es otro elemento fundamental en la adaptacin, puesto que una actitud derrotista no posibilita una adecuada bsqueda de alternativas. Un elemento primordial de la adaptacin positiva es la construccin de metas a corto, mediano y largo plazo, que sean claras, precisas y concisas. Una meta debe construirse en un espacio y tiempo determinados, procedimientos y acciones concretas. Cuando el cumplimiento de una meta puede verse afectado por agentes externos, la meta debe contemplarse con las posibles redirecciones para que, en el caso de que elementos exgenos varen las condiciones preestablecidas, no se desvirte demasiado el producto final planeado y planificado. Cuando las metas no se cumplen en el tiempo previsto o se realizan en un tiempo menor al planificado, la persona debe estar en condiciones de construirse nuevas metas o de ampliar los plazos fijados.
Evaluacin
Se corre el riesgo de que el consultante cree una gran dependencia hacia el consejero o el equipo de salud, buscando que sean stos quienes tomen las decisiones que l debe asumir para su vida. El equipo debe tener esto claro, a fin de no fomentar tal dependencia, evitar la manipulacin que el consultante pueda ejercer y, ms bien, procurarle un equilibrio entre sus necesidades de compaa, ayuda y su autonoma. En el aprendizaje sin crtica del esquema antes tratado puede presentarse la dificultad de considerar que el consejero debe ayudar al consultante a prepararse para morir. Hay que recordar que la consejera naci principalmente para tocar este aspecto; sin embargo, con el uso de los nuevos medicamentos el tema de la muerte no es el ms importante a tratar. No obstante, es necesario recordar que existen personas que se niegan a tomar los tratamientos a los que tienen derecho y que muchos otros son diagnosticados en las etapas finales de la enfermedad o, incluso, despus del fallecimiento. No hay que olvidar que la infeccin por VIH y sida es crnica, de evolucin temporal incierta, con opcin de vida que de acuerdo con el sujeto puede prolongarse por aos. En estos trminos, la funcin primordial del consejero es ayudar al sujeto a prepararse para la vida, por supuesto, sin desconocer la enfermedad y sus consecuencias.
Estados emocionales de quien realiza la consejera

Las personas que realizan las consejeras deben prepararse emocionalmente antes de iniciar cualquier proceso de consejera, incluso, deben ventilar sus estados emocionales antes de la intervencin y despus, procurando la apertura de espacios destinados donde se permita la expresin de sentimientos e inquietudes desviadas de la situacin de consejera. El consejero debe revisar actitudes frente a la muerte, sexualidad, etnia, credo religioso, sexo e ideologas polticas y filosficas. Cuando los consejeros establecen grados profundos de empata con los usuarios del programa, su prdida les afecta como propia. Todo consejero debe tener clara su misin (las motivaciones propias para su trabajo), su visin (los resultados que espera de su labor) y los valores (principios ticos y morales que fundamentan su accin y la actividad misma).
Conocer sobre la infeccin ha sido importante para m. Creo que antes del diagnstico tena suficiente informacin, pero ahora, viviendo con la infeccin, es vital estar informado, leer las revistas, estar actualizado sobre las cosas nuevas que salen sobre los experimentos de los cientficos. A m me ha servido la consejera. Para m fue muy importante haberla tenido porque de ah dependi tener la informacin precisa, adecuada, que me llev a tomar la decisin de tratarme y de dar, inclusive, la cara; que no me afectara que otras personas como los mdicos, las enfermeras, toda la gente que iba al centro de salud se enteraran que yo viva con la enfermedad. Tambin son muy importantes los grupos de autoapoyo porque en ellos encontr otra gente que viva situaciones similares a la ma. Pensaba que yo era el nico y cuando los encontr fue como hacerme a una familia, una neofamilia. Me ayudaron mucho, sobre todo como soporte psicolgico. Carlos Surez
Abordaje de la sexualidad por el consejero

Consejera en sexualidad
Aspectos generales Toda actividad pertinente a las sexualidades 50 -en especial, la formacin y la educacinrequiere, entender y asumir los derechos de los humanos como derechos sexuales. Es decir, de concebir a los humanos como seres sexuados y a la sexualidad como una manera de comunicacin, de recreacin, de juego; de disfrutar la vida mejorando la autoestima y experimentando placer" (Coleman, 1997) 51. Los temas pertinentes a las sexualidades parecen merecer tanta importancia de parte de los asesores, especialistas en sexualidad y en la salud mental, como pginas suelen drsele en los textos de sexologa. Los profesionales dedicados a la consejera parecen estar ms interesados en darse a s mismos una explicacin sobre las sexualidades en general que en lograr entender las vivencias particulares de sus clientes; ello resulta en que a las personas se les rotule con una definicin que es provista, calificada y cualificada por el especialista y en que no se les denomine a partir de lo que la persona usuaria del programa entiende, asume y denomina como su vivencia particular. Esta necesidad de etiquetar debe considerarse una violacin a los derechos fundamentales, ya que al nominarlos en una orientacin sexual en particular, se les vulnera, entre otros, el derecho a la autodeterminacin. El punto de partida para ofrecer consejera es poseer conocimientos y fundamentos sobre el tema de la sexualidad en un contexto pedaggico y formativo/vivencial, complementado necesariamente con una actitud y prcticas congruentes con la labor a desempear. No es intencin del presente captulo tratar el tpico de la sexualidad a profundidad. Un estudio de tal magnitud implicara varios aos de investigacin. Se esbozarn slo algunas generalidades, acotando que son diversas las corrientes psicodinmicas en sexologa y que es importante retomarlas, no en forma dogmtica o excluyente, sino con amplitud mental y en forma eclctica para aunar criterios en una actitud humanista.
Qu es eso de la diversidad sexual?

Los seres humanos somos idnticos en lo esencial y diversos en lo existencial. Al hablar de diversidad sexual, se tiende a creer que lo diverso es nicamente aqullo que nos es extrao; por tanto, se considera que diversidad y homosexualidad hacen referencia a lo mismo; de ah la necesidad de aclarar que el trmino homosexual es pertinente a una orientacin sexual y la diversidad al amplio espectro de posibilidades que el ser humano asume en la bsqueda de satisfacer su deseo, afectividad, erotismo y genitalidad, teniendo como fin ltimo el placer o el displacer.
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Aun cuando hombres y mujeres seamos esencialmente iguales, las mltiples experiencias de la vida hacen de nuestra evolucin, desarrollo y existencia una historia particular. Las relaciones que establecemos con nosotros mismos, con otros sujetos e, incluso, con objetos y animales estn fundamentadas en la necesidad de asumirnos a nosotros mismos y a los otros. La sexualidad es inherente al ser humano y est influida por el periodo prenatal, el sexo, el medio y la cultura, as como por los entornos social, familiar, educativo, laboral y los medios masivos de comunicacin. Somos tan slo lo que somos Cada ser humano y su sexualidad son nicos e irrepetibles; por dicha razn, se transforma de manera diferente, con una trascendencia particular y evolucionando de acuerdo con su propia historia. Una existencia saludable requiere de una sexualidad saludable. La ciencia ha llegado a concluir que la salud implica un completo bienestar fsico, psicolgico y social. En el anlisis de la sexualidad, al hacer referencia a comportamientos humanos, algunos fueron considerados aberraciones, desviaciones, perversiones, conceptos ya desactualizados pero an utilizados; sin embargo, an se considera el ejercicio de la sexualidad como algo sucio, pecaminoso o vergonzoso y se valora como algo correcto o incorrecto, apropiado o inapropiado, normal o anormal, tico o no, natural o antinatural, segn el punto de vista desde donde lo contemplemos. La diversidad sexual no hace a las personas ni buenas ni malas y debe ser contemplada desde la tolerancia, entendindola como un proceso activo que implica reconocer, aceptar y valorar al otro o a la otra en su diversidad y que conlleva el respeto como punto de partida de cualquier forma de vnculo o de relacin de poder. El anlisis de la salud y de la sexualidad debe ser objetivo, descriptivo y libre de prejuicios. De ah que al pensar en dar un nombre a las mltiples posibilidades que el ser humano tiene para construir su sexualidad, se haya pensado en el concepto de diversidad sexual. Este concepto es muy amplio, ya que se puede ser diverso por el sexo, la orientacin sexual, el gnero y en las expresiones de comportamiento 45. Se es diverso -todos lo somos de alguna manera- por el hecho de ser humanos. El ejercicio de nuestros derechos de humanos nos hace autnomos y autodeterminados en el ejercicio de nuestra sexualidad, cuando se parte del principio de que nuestras expresiones no pueden daar a otras personas. Salud sexual La OMS (1975) la define como: La integracin de los aspectos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser humano sexual, en formas que sean enriquecedoras y realcen la personalidad, la comunicacin y el amor, considerando que se requieren tres elementos bsicos para conseguirla, a saber: 1. la posibilidad de disfrutar de una actividad sexual reproductiva equilibrando una tica personal y social; 2. el ejercicio de la sexualidad sin temores, vergenza, culpas, mitos ni falacias; en esencia, sin factores psicolgicos o sociales inadecuados que interfieran con las relaciones sexuales, y
3. el desempeo de una actividad sexual libre de trastornos orgnicos, enfermedades o alteraciones que la entorpezcan. La sexualidad humana es un aspecto natural y sano de la vida y comprende el derecho y la obligacin de hacer elecciones sexuales responsables y establecer condiciones esenciales de una vida sana. El consejero en infeccin por VIH y en sida debe motivar a los individuos a la reflexin sobre el reconocimiento de las caractersticas e implicaciones de su salud sexual. Es importante que cada individuo se reconozca vulnerable a la infeccin y, al mismo tiempo, proporcionarle una informacin tranquilizante sobre las estrategias preventivas eficaces. Las siguientes son algunas recomendaciones tendientes al desarrollo de habilidades y la preparacin para un comportamiento frente al VIH, fundamentadas en la propuesta de D. Olivares (1989):
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discusin de los cambios en las prcticas genitales penetrativas y orales y negociacin con la pareja con relacin a un comportamiento sexual adecuadamente protegido, incluyendo otras alternativas diferentes a la penetracin en la relacin sexual; rechazo a participar en actividades sexuales que impliquen riesgo; refuerzo de la decisin propia y de la pareja para efectuar prcticas genitales adecuadamente protegidas; preparacin psicolgica para la necesidad de comprar mtodos de barrera, y ensayo de la utilizacin de mtodos mecnicos de barreras en un modelo de pene (los ms aconsejables son los de ltex).
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Es indispensable considerar aspectos que consoliden la relacin de pareja, tales como el afecto, la solidaridad, la comprensin y el dilogo. De igual manera, las personas deben incorporar o reincorporar valores como la autoestima, el reconocimiento de la propia corporeidad, la construccin de una identidad propia, cuyo resultado puede incidir finalmente en un mejoramiento del bienestar y la calidad de vida. Un interrogante que el consejero debe considerar con relacin a algunos planteamientos preventivos es si el ejercicio de la genitalidad es algo inseguro. Este interrogante surge cuando se oye hablar de sexo seguro. Y es que despus de or hablar a algunas personas de la sexualidad en los tiempos del sida, pareciera que tan slo les quedara la posibilidad de encerrarse en su habitacin, botar la libreta de telfonos, ponerse el cinturn de castidad y dar por perdida la llave. Algunas entidades tienen como nica estrategia de abordaje el uso del condn en lo que se ha llamado programas de sexo seguro. Otras se han convertido en los profetas de la sexualidad de los nuevos tiempos y han sumado al discurso del sida una serie de planteamientos moralistas que niegan desde el ejercicio genital hasta la posibilidad del erotismo, el placer y el disfrute, lo que obtiene como respuesta la negativa a acercarse a los programas y cambiar de prcticas o a mejorarlas cuando ello sea necesario. Nadie puede negar que el sida es una realidad que directa o indirectamente nos afecta a todos y que la vulnerabilidad aumenta cuando el riesgo existe, pero no por ello se puede negar o negarle a los usuarios de los programas el disfrute pleno de su sexualidad y la armona emocional que representa el encuentro con el otro.
Para que una infeccin de cualquier orden ocurra, ya sea una ETS, una gripe o el sida, debe concurrir una serie de situaciones. Si stas no se presentan, es obvio que las personas nunca se infectarn. Las conductas de vida, sumadas a ciertos hbitos y situaciones psicosociales, hacen a las personas an ms vulnerables a la infeccin, pues incrementan los niveles de riesgo. Son cofactores de riesgo: el nmero de contactos sexuales (por supuesto, a una mayor cantidad de parejas sexuales se incrementa la posibilidad de infeccin). El nmero de personas nuevas que se infectan en un periodo determinado de tiempo (incidencia) y la cantidad de casos que se ha presentado (prevalencia) determinan tambin el riesgo, pues es imposible infectarse en un lugar en donde no se haya presentado alguna persona afectada y es mucho ms factible en aquellas ciudades en donde se presenta un mayor volumen de casos e infecciones. Est demostrado que las condiciones de hacinamiento en lugares como crceles, seminarios, batallones, grupos familiares y neofamiliares, la asistencia y el uso de servicios en lugares que ofrecen condiciones particulares, como la oscuridad o presencia de muchas personas con estilos de vida, conductas sexuales y hbitos similares (saunas, salas de video en las que se exhiben pelculas pornogrficas, cuartos o salas oscuras en las que se posibilita el intercambio ertico y genital de manera colectiva), induce al intercambio genital indiscriminado y desprotegido.
Orientaciones sexuales 46
Hay seis elementos que determinan la orientacin sexual, cualquiera que sta sea; stos son: la fantasa, el deseo, el erotismo, la afectividad, la genitalidad y la conciencia de s. La mayora de los modelos definen las diferentes orientaciones sexuales desde la genitalidad y la afectividad. Algunas de las teoras han avanzado hacia la definicin por la conciencia de la orientacin, otras teoras hacen referencia especficamente a la orientacin sexual homosexual y a sus orgenes genticos, psicolgicos o de autodeterminacin, en pocos casos se hace referencia a la orientacin lsbica. Identidad sexual Los seres humanos no construyen su identidad identificndose con un modelo terico, sino que se identifican sexualmente con un modelo socializado (el heterosexual); sin embargo, para algunos y algunas su vivencia particular en la prctica determina para s la construccin de su identidad particular, lo que ha implicado un proceso que les genera cierto grado de conciencia de s mismos. El proceso se elabora teniendo en cuenta lo que ha sido para s mismos la vivencia de su propia realidad, en la que necesariamente ha tenido como referente el deber ser socializado. Las personas logran este proceso ajustndose a un modelo propio, a partir de lo que consideran para s como lo correcto y adecuado. A este proceso es al que varios autores llaman identificacin porque cada persona lo construye teniendo como referente sus propias vivencias y sentimientos particulares, es decir, se hace idntico a s mismo, a partir de lo que por s mismo decide que quiere ser, lo que desea y necesita para s.
Las orientaciones sexuales homosexual y lsbica 47

Los elementos que determinan las orientaciones sexuales son los mismos en los heterosexuales que en las lesbianas, los homosexuales y los bisexuales. Sin embargo, para este captulo se explicar la construccin de la identidad de orientacin sexual de los homosexuales y las lesbianas. Como no existe un modelo nico de homosexualidad o de lesbianismo, sino vivencias eminentemente particulares se hace referencia en este texto a la homosexualidad y al lesbianismo. Los seres humanos fantasean, es decir, vivencian fantasas antes y despus de definirse en una orientacin sexual, cualquiera que sta sea. La fantasa es una facultad de la mente que le permite reproducir en imgenes cosas inexistentes o idealizar las reales; generalmente no hacen referencia a una actividad genital, afectiva o ertica en particular, sino que se traducen en situaciones de las que la persona obtiene cierto grado de disfrute, como pensar volando en brazos de superman o supergirl. La fantasa es una primera aproximacin al sujeto-objeto de vinculacin sin llegar a determinar la orientacin sexual. La fantasa se transforma en deseo cuando implica a dicho sujeto-objeto. Cuatro elementos determinan a una persona en una orientacin sexual: el deseo, la afectividad, la genitalidad y la conciencia de s o conciencia de la propia orientacin sexual. El deseo En la elaboracin mental o sentimiento particular, el deseo es un grado posterior de desarrollo de la fantasa. El deseo, segn la Real Academia de la Lengua, se define como una tendencia de la voluntad a conocer o conseguir algo. El deseo en el desarrollo de la sexualidad implica un sujeto-objeto. El deseo no define una orientacin sexual aun cuando s puede determinar una tendencia hacia el sujeto-objeto del mismo. El deseo implica no slo sujetos sino, adems, vinculaciones imaginarias, ya sean afectivas, erticas o genitales. El deseo est relacionado con la posibilidad del gusto, del placer, del disfrute que produce imaginar; cuando estamos hablando de homodeseantes (sic) y lsbicodeseantes (sic) se hace referencia a los imaginarios, no a hechos concretos. El deseo no es global ni excluyente. Algunos hombres y mujeres experimentan deseos por personas de su mismo sexo o del diferente al suyo, esta situacin no los define como homosexuales ni bisexuales. Cuando mucho pudiera decirse que son homodeseantes o bideseantes (sic). Ser deseante (sic) hace parte de la mismidad, de la conciencia de s o de la inconciencia de s, porque no todos tienen claro qu desean. Por tanto, el deseo es un paso en el reconocimiento de la orientacin sexual, pero no la define. En el caso del hombre que desea exclusivamente a otro hombre, se puede afirmar que es homodeseante y lsbicodeseante es la mujer que desea exclusivamente a otra mujer. Cuando
Es necesario aclarar que entre el modelo del deber ser y la vivencia individual e ntima existe un distanciamiento que se experimenta de una manera particular y, por tanto, nica e irrepetible, que conlleva una interpretacin propia del modelo socializado, neomodelo al que el autor denomina querer ser. Este modelo propio prima en la construccin de la identidad en la medida en que reafirma el desarrollo de la estructura de identidad y hace a la persona eje de su propio modelo.

se es homodeseante o lsbicodeseante, no hay una trasgresin del deber ser a menos que dicho deseo se haga explcito. El deseo puede ser voluntario o involuntario. Es evolutivo; es cada vez ms complejo e integral. Se puede descubrir en la interaccin social y este descubrirse deseante hace parte de la construccin de la conciencia de s. Implica cierto grado de intersubjetividad, ya que en la medida en que yo me reconozco, reconozco al otro o a la otra y en ese reconocerse, la persona se identifica y construye o se reconstruye e identifica. Antes de llegar al intercambio real en lo genital, lo afectivo o lo ertico, la persona es deseante. La posesin pudiera ser una necesidad que tiene el sujeto de apropiarse del objeto deseado. Todos queremos posesionarnos y poseer. Posesionarse en el otro y la otra es estar en ellos y poseerlos es hacerlos propiedad privada; todos en la construccin del deseo avanzan hacia el querer poseer. El deseo es siempre vigente, permanentemente nuevo y cambiante. El hecho de que una persona se haya definido en su orientacin sexual no significa que se niegue el deseo. Seguir siendo deseante porque el deseo es una posibilidad del imaginario, de la construccin mental. El autor considera que el deseo es un factor importante en la determinacin de la orientacin sexual. No se puede hablar de que los animales tienen relaciones homosexuales, menos an una orientacin sexual; el deseo no es posible en el animal, como tampoco es posible lo ertico. En los animales es posible la cpula, por tanto, la genitalidad, pero la genitalidad no es lo que le da el sentido a los seres humanos. Lo ertico Lo ertico ya tiene una connotacin ms particular que el deseo. Lo ertico es el deseo que no solamente es imaginado sino que puede ser practicado; implica un proceso que tiene relacin directa con el disfrute o displacer que produce satisfacerlo, porque lo he hecho o porque lo quiero hacer. Usualmente, lo ertico tiene ms contenido que el deseo. A ste no siempre se le pone un cuerpo; se desea ser acariciado por una mano, sin que necesariamente importe el hombre o la mujer de la que cuelga la mano, pero cuando la caricia es ertica ya lleva inmersos unos referentes; stos estn relacionados con los sentidos o, ms concretamente, con lo que se ha visto, odo, tocado, degustado u olfateado. Cuando dichos referentes se orientan hacia alguien del mismo sexo, es decir, cuando el sujeto de su eroticidad es exclusivamente una persona del mismo sexo y sta es un hombre, podemos afirmar que el sujeto en cuestin es homoertico y si es una mujer que se asume exclusivamente con otras mujeres, entonces, es lsbicoertica. La genitalidad La genitalidad es otro componente fundamental de la orientacin sexual. Esta hace referencia a la posibilidad del intercambio entre dos personas. Inicialmente el concepto de genitalidad del latn genitalis; apto para la generacin- haca referencia a la posibilidad de la cpula hombremujer; sin embargo, la acepcin actual abarca en su definicin lo relativo a ella o a los rganos que la posibilitan y no implica necesariamente la penetracin. Se puede, entonces, ser homogenital, si la genitalidad se asume exclusivamente con otros hombres, o lsbicogenital si se asume exclusivamente con otras mujeres.
La afectividad El concepto de amor puede identificarse con contenidos sexistas, por tanto, el autor prefiere hacer referencia al concepto de afectividad para hablar de la vinculacin emocional entre dos personas, cualquiera que sea su sexo u orientacin sexual. Afectividad es el conjunto de sentimientos y emociones de una persona, no conlleva una reciprocidad ni se fundamenta en la posibilidad del intercambio genital. Un hombre es homoafectivo cuando sus afectos se vivencian de manera exclusiva hacia otro hombre y una mujer es lsbicoafectiva cuando sus afectos se asumen de manera exclusiva hacia otra mujer. Segn la Real Academia Espaola de la Lengua el amor hace alusin a la atraccin de un sexo hacia otro. Hacer el amor, segn la misma Academia, hace referencia al acto sexual, es decir a la cpula; es un eufemismo de antigua utilizacin. Segn Camilo Jos Cela El amor, tal y como es habitualmente considerado en nuestra cultura, constituye un hecho social e histrico del que no pueden obtenerse conclusiones generales e inamovibles. Posiblemente, el amor no es sino la elaboracin intelectiva del instinto sexual, ya que parece indudable que contiene un componente psquico que no aparece en el puro instinto. En cualquier caso, instinto y conocimiento del amor figuran ya unidos en las culturas que han alcanzado un cierto grado de complejidad y que han aadido a los rituales y ceremonias en torno a la iniciacin sexual y la procreacin, variantes ms numerosas y depuradas que las primitivas. El concepto de amor ha entrado recientemente a formar parte de la actividad del hombre y, an as, ese concepto -y sus manifestaciones individuales y sociales- ha experimentado muy considerables mutaciones. Mltiples teoras y formulaciones sobre el amor, carecen de concomitancia con la variante que aqu nos interesa, la sexualidad, y si tienen que ver algo con ella, quiz lo sea incluso a su pesar. Estas teoras, hasta fecha reciente, han disociado casi siempre el amor de la sexualidad o, al menos, han reducido su importancia, actitud que resulta ya indefendible, puesto que -segn hoy se entiende- el amor parte siempre de un supuesto fsico, aun cuando su presencia no sea biolgicamente necesaria para la existencia del instinto. 48. Conciencia de s mismo Otro de los elementos fundamentales en la construccin de la orientacin sexual es la conciencia de s o reconocimiento que la persona hace de su orientacin sexual. Dicho reconocerse conlleva la posibilidad de nominarla como bien le parezca y el derecho a que se le respete su orientacin y nominacin. Para hacer ms claridad al respecto, quiero sealar que si un hombre es homodeseante, homoafectivo, homogenital y homoertico, pero no se piensa a s mismo homosexual, est en su derecho a autodenominarse como le parezca, as los tericos y especialistas pretendan hacerle caer en cuenta de su error. Dicha imposicin o heterodeterminacin de la orientacin sexual vulnera el derecho fundamental a la autodeterminacin. Antes de pensarse y asumirse como un hombre homosexual o una mujer lesbiana, lo determinante para la identidad particular de orientacin sexual no es como los otros piensen a la persona sino como cada uno se determina a s mismo. Este pensarse es fundamental para la identidad, ya que es la propia persona quien se identifica a s misma, as los otros lo piensen de una manera diferente. Cuando un hombre se identifica particularmente como homoertico, homoafectivo, homogenital y tiene una identidad particular de homosexual, entonces es homosexual; o si la mujer se
identica particularmente como lsbicoafectiva, lsbicogenital, lsbicoerotica y posee una identidad particular de orientacin sexual de lesbiana, entonces, la persona es una persona lesbiana. Un hombre, por ejemplo, podra ser homoafectivo, homogenital, homodeseante, homoertico, pero identicarse particularmente en su orientacin sexual como heterosexual. En ese caso, dicho hombre es para s heterosexual, aun cuando su identidad social de orientacin sexual sea de homosexual. Desde un concepto sexista, se suele considerar que el homosexual es un hombre que se construye como un ser no masculino y la lesbiana como un ser no femenino. Sin embargo, es importante aclarar que la masculinidad y la feminidad son conceptos de gnero y no estn directamente relacionados con la orientacin sexual. Ser un hombre con comportamientos socialmente considerados femeninos o una mujer cuyos comportamientos sean socialmente considerados masculinos no implica ser homosexual o lesbiana, ya que se puede ser heterosexual y asumir amaneramientos de gnero. Tambin las personas pueden asumir como su identidad particular de gnero la considerada propia del otro gnero, en este caso su identidad de gnero sera una identidad transgnero. El amaneramiento de gnero y la conducta transgnero no definen la orientacin sexual, as socialmente se contemple que lo uno conlleva lo otro y viceversa. Hombres que tienen sexo con otros hombres Son hombres que no se identifican a s mismos como homosexuales o bisexuales sino como heterosexuales, pero cuya actividad sexual implica contactos genitales ocasionales o indistintamente con hombres y con mujeres, es decir, bigenitales. En los programas de salud sexual y reproductiva se les ha clasificado como hombres que tienen sexo con otros hombres; dado que esta clasificacin posibilita el abordaje a dicha poblacin sin vulnerar su ejercicio del derecho a la autodeterminacin. Es necesario hacerles entender que dicha conducta sexual implica una variante del comportamiento sexual que, cuando se ejerce sin proteccin de barrera mecnica (condones o barreras orales) conllevan riesgo de ETS e infeccin por VIH.
Derechos de humanos y derechos sexuales 49

Cada ser humano y su sexualidad son nicos e irrepetibles, por dicha razn se transforman de manera diferente, con una trascendencia particular y evolucionando de acuerdo con su propia historia. Cualquier intervencin debe partir del respeto a dicha particularidad y unicidad, y hacia sus derechos fundamentales, es decir, del respeto a sus derechos humanos y sexuales; stos son:
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derecho al reconocimiento y aceptacin de s mismo como hombre o como mujer y como seres sexuados; derecho a la igualdad de gnero y la autonominacin de gnero; derecho al fortalecimiento de la autoestima, la autovaloracin y la autonoma para lograr la toma de decisiones adecuadas en torno a la sexualidad; derecho al libre ejercicio de la orientacin sexual; derecho a escoger actividades sexuales segn sus preferencias; derecho al ejercicio responsable de la funcin sexual en su modo ertico y reproductivo (o ms correctamente, diversificado);
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derecho a la educacin sexual positiva; derecho a espacios de comunicacin familiar para tratar el tema de la sexualidad, y derecho a la intimidad personal, la vida privada y al buen nombre 52.
Sexualidades, vulnerabilidad y riesgo 53

La experiencia demuestra que en la medida en que los seres humanos se autorizan a vivir sus sexualidades desde su querer ser, se suscitan cambios en el ejercicio de su genitalidad que motivan a que sta tome un papel predominante y un carcter ldico en su relacin con otros individuos. Las opciones diferentes a la oficial -lase heterosexual- tienen un cariz distinto a sta en su anlisis a y, en general, son interpretadas desde el patrn de la norma social -es decir, son asumidas como anormalidades porque en su comprensin se les identifica como posibilidades que se hallan fuera del deber ser- y que como todo lo que se sale del marco de referencia de dicho deber ser, requieren una explicacin o una revisin de sus conceptos; lo anterior ha posibilitado, adems, el anlisis de las prcticas genitales y sus implicaciones en las sexualidades. La marcada liberalizacin de las costumbres a partir de la dcada de los 60 se orient en dos niveles: una autonomizacin de la sexualidad y una racionalizacin de la misma. Las condiciones de esa liberalizacin se dan a partir de la diferencia entre placer y procreacin y del hecho de que esta autonomizacin permite la posibilidad de cuantificar el placer -que tiene el orgasmo como unidad de medida-. La racionalizacin permiti la ruptura entre afectividad y genitalidad, as stas fueran vivenciadas como unidad. A diferencia de la relacin heterosexual, la homosexual y lsbica experimentan situaciones que ponen en peligro su estabilidad en forma potencial. Generalmente, las parejas de homosexuales o de lesbianas no gozan del aglutinante social y material que implica para el heterosexual contar con el apoyo del bloque familiar. La posibilidad de ruptura del vnculo familiar y el temor a la sancin de este grupo primario conduce generalmente a cierta clandestinidad, en la que el temor a ser descubierto en su opcin particular lleva al individuo a mltiples encuentros en los que no prima el afecto sino la genitalidad, dado que el sujeto percibe una minimizacin del riesgo de ser descubierto y del compromiso afectivo, al igual que una falsa maximizacin de la eficacia del intercambio genital, creencias que pueden resultar errneas. Vulnerabilidad social Del exagerado temor al rechazo social surgen diversas alternativas de comportamiento: la clandestinidad en el ejercicio de la sexualidad y las relaciones, la autodiscriminacin y censura hacia los actos propios, la restriccin de los ritos erticos, la liberalizacin de las costumbres, la necesidad fundamentada en el deseo, la monogamia serial (relaciones estables de pareja, de corta duracin, que se suceden una tras otra). La clandestinidad en el ejercicio de la sexualidad surge con la ruptura del paradigma del deber ser. En algunos sectores de la poblacin, como los nios, por ejemplo, la exploracin
del propio cuerpo es algo vedado y ms vedada an la exploracin del cuerpo de otro; en los ancianos, en los solteros y mujeres separadas, cualquier aproximacin a una relacin afectiva o genital es condenada; esto significa para todos vivir su experiencia como perversa y clandestina. La restriccin del rito preparatorio: el sexo rpido, el ejercicio del intercambio genital en espacios sexualmente permisivos, el temor a ser identificado o reconocido y los conflictos que genera construir una identidad de orientacin sexual han posibilitado que en el encuentro con la otra persona una sola mirada permita determinar si la persona observada es un posible partenaire. La clandestinidad en el ejercicio de la sexualidad induce a la liberalizacin de las costumbres que se demuestra en:
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el anonimato: en muchas ocasiones se desconoce el pasado sociosexual de la pareja y el nico dato que se obtiene es un nombre -no siempre verdadero-, susurrado al odo luego de una despedida fortuita; la disolucin de la pareja una vez concluido el acto sexual; la especializacin del lenguaje y de los sistemas de comunicacin -ausencia del rito amatorio, haciendo explcitas las necesidades concretas y la utilizacin de metalenguajes (seales, gestos, smbolos o actitudes que se utilizan en ciertos crculos sociosexuales con el fin de dar a entender a algunas personas de la misma condicin las necesidades u ofrecimientos); la posibilidad de ligar (encontrarse con el otro) en espacios annimos, reservados o permisivos, o en espacios pblicos como la calle, el bar, la galera; una economa de tiempo que implica la optimizacin, especializacin y explicitar directamente el deseo; el rendimiento en las relaciones genitales, que se expresa no slo en el nmero de parejas sexuales, sino tambin en la cantidad de orgasmos obtenidos; la optimizacin o escogencia exclusiva: consiste en escoger nicamente a aqullos que pasan el casting, para as evitarse invertir tiempo aventurndose con personas que no cumplen con los requisitos mnimos, por ejemplo, una determinada contextura fsica; la especializacin en la escogencia personal: consiste en que la persona se decide por ciertas prcticas que ha encontrado que le son ms placenteras.
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La autodiscriminacin es una alternativa en el juego del querer ser. Sentirse diferente y la posibilidad de ser estigmatizado y denominado raro, anormal, enfermo, volteado, aberrado o con otro apelativo, motiva a las personas a aislarse socialmente y, en ltima instancia, a negarse a s misma la posibilidad de identificarse en su querer ser. La especializacin del deseo: se entiende la satisfaccin del deseo como un derecho personal que se ejerce sin lmites frente a los derechos del otro, o el que se constituye en la fuente de satisfaccin de los deseos de todos los dems. El ejercicio del deseo puede conllevar a prcticas erticas y genitales indiferenciadas y, por tanto, a un incremento de la vulnerabilidad y el riesgo, en relacin directa con el nmero de relaciones sexuales. Esta bsqueda implica, a su vez, una multiplicacin de los espacios permisivos en la oferta de respuestas y una serie de intercambios en los cuales un factor predominante es la ausencia
del vnculo afectivo entre los individuos y la satisfaccin del deseo propio a costa de insatisfaccin del otro. Monogamia serial: en la bsqueda de alternativas duraderas y afectivas, las personas emprenden continuamente relaciones de pareja en las que el aglutinante -aqullo que ayuda a consolidar la relacin- es el intercambio eminentemente genital. Aparentemente, se consolida una relacin monogmica y estable que en el sentido diacrnico se va transformando en una monogamia serial, sembrando entonces una falsa apariencia de estabilidad, a la cual subyace la inestabilidad afectiva y el riesgo progresivo de infeccin. La vulnerabilidad afectiva conduce a las personas a una bsqueda permanente de relaciones en las que los dems no son entendidos como tales sino nicamente como objetos-sujetos de coleccin. En ltima instancia, esta bsqueda incrementa el mercado sexual en el que los participantes practican un trueque de relaciones marcadamente impersonales. La oferta y demanda consolidan lugares claves para la satisfaccin de cada necesidad espacio-temporal (lugares de encuentro, de ligue, residencias que se ofertan para el intercambio genital, cines X, salas de video-porno), en los que adems se tiene en cuenta la satisfaccin de otros intereses como el monetario (trabajo sexual), la seguridad afectiva, autoimagen e, incluso, la autoafirmacin de la identidad sexual. Esta bsqueda de experiencias (que son cada vez menos satisfactorias por sus mismas condiciones) orienta a cada uno de los individuos hacia un mercado sexual indiferenciado y, ms concretamente, a la pauperizacin de la genitalidad, denigracin de la sexualidad y a un intercambio indiscriminado, tras la pesquisa de un afecto casi siempre trastocado en orgasmos. Sin embargo, cabe destacar que las personas pueden conscientemente determinar la posibilidad de experimentar sus intercambios erticos, afectivos o genitales, de tal manera que los procesos de un tipo no interfieran en los otros. Aun cuando esta situacin sea ms clara en el anlisis de la poblacin con prcticas bisexuales, lsbicas y homosexuales, no podemos negar que quienes tienen una actividad eminentemente heterosexual tambin estn inmersos en el mercado sexual y en sus consecuencias.
Situaciones de la vida genital que aumentan el riesgo 54

En el caso de que ocurra un intercambio genital, el riesgo de infeccin por VIH y de otras ETS aumenta o disminuye si se presentan o no lesiones en las mucosas (rectales, vaginales, orales), tales como daos ocasionados por desgarramientos de tejido, ulceraciones por lesiones o manifestaciones de ETS, traumatismos por uso de objetos contundentes, falta de lubricacin o porque sta se hace con productos que afectan la mucosa o los condones 55. Otras situaciones que tambin influyen son:
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la presencia de secreciones (semen, lquido preeyaculatorio, menstruacin y flujos vaginales) durante el intercambio genital; la cantidad de tales substancias (el riesgo es mayor cuanto ms abundante es la secrecin); el tiempo de exposicin a ellas (a mayor tiempo mayor posibilidad); la higiene genital antes y despus del contacto genital; el uso de productos para el aseo genital que afectan la flora vaginal o que cambien el pH natural;
traumatismos manifiestos por uso de implementos abrasivos, como toallas higinicas, tampones o esponjas y otros productos para la limpieza; los niveles de estrs (ya que altos niveles producen bajas en la capacidad de defensa del organismo); la ausencia de juego ertico previo, que en la mujer imposibilita la lubricacin vaginal y dificulta la penetracin; la falta de lubricacin natural en el recto, que implica la necesidad de utilizar lubricantes cuando se va a ser penetrado analmente, y el uso de substancias psicoactivas y, en especial, la aplicacin endovenosa de bebidas alcohlicas.
Ver, tocar, oler, saborear... Con la pareja se recomienda incrementar el juego ertico y disminuir en cuanto sea posible la penetracin, ya que se ha comprobado que sta es la prctica sexual que conlleva mayor riesgo. Las personas pueden realizar una serie de actividades erticas que les resultan placenteras y que, incluso, les hacen ms agradable y pleno el intercambio, por ejemplo, baarse en pareja utilizando espumas aromticas; masajearse empleando aceites para el cuerpo, acariciarse con materiales suaves (plumas, sedas); hacerse mutuamente masajes teraputicos, relajantes o simplemente estimulantes. Se puede masajear no slo con las manos, tambin sirven los pies, los senos o el pecho, las nalgas, la entrepierna, en fin, hasta el cabello. La fantasa puede aumentar si mientras juegan se ve un video ertico, se oye msica, se habla o se juega. Recomendaciones para usuarios de lugares sexualmente permisivos Si la persona asiste a lugares en los que es frecuente acceder al toque y a ser tocado en las zonas genitales, es necesario recalcarles que aun cuando hacerlo les sea placentero, la manipulacin de la zona genital puede convertirse en un problema en cuanto que incrementa la vulnerabilidad si el toque genital se repite con varias personas y se tiene contacto con sus secreciones genitales, ya que an cuando no se d la penetracin, s se transportan de un genital a otro secreciones que pudieran ser infectantes tanto para s mismos como para aquellos otros con quienes se comparte el juego ertico 56.
Incremento del placer y el disfrute

Se tiende a orientar a las personas que han sido diagnosticadas reactivas para la infeccin por VIH para que se nieguen a realizar cualquier tipo de intercambio ertico o genital por temor a que infecten a otras personas o a que ellos mismos se reinfecten. Aun cuando no podemos negar la vivencia plena de la sexualidad a quienes buscan consejera en el equipo de salud, s es conveniente recordarle a las personas en consejera que es conveniente evitar los juegos erticos si tienen lesiones orales -incluso las producidas por el cepillado de los dientes- o presentan lesiones genitales. En las prcticas orales, si por error o por descuido entra alguna secrecin en la boca, sta debe ser enjuagada con agua oxigenada.
Una recomendacin que ayuda a hacer claridad sobre el riesgo de infeccin es informarle a la persona que antes de cualquier contacto sexual es indispensable baarse adecuadamente y, como mnimo, los genitales y las manos; tener las uas bien cortadas y limadas ya que esto ayudar a evitar lesiones en las mucosas; nunca estimularse la vagina, el ano o el pene con la misma mano o dedo que utiliza para estimular a la pareja, pues existe la posibilidad de transportar secreciones que pudieran ser infectantes. Algunas mujeres consideran que el hecho de no tener relaciones sexuales con hombres las hace inmunes al VIH, entre ellas, mujeres que tienen sexo con hombres y con mujeres. Es importante tener en cuenta que la infeccin puede adquirirse de otra mujer a travs de las secreciones vaginales y que ningn grupo humano est exento de contraer el virus. A algunas personas les parece estimulante utilizar juguetes erticos como falos (dildos y vibradores) e improvisar con algunos objetos del hogar o con alimentos cuya forma suele aproximarse a la de un pene. Cuando estos juguetes son muy contundentes, es fcil que durante la penetracin y estimulacin genital se produzcan lesiones en las mucosas; de ah que sea imperativo no usarlos. Si a pesar del riesgo se contina con su uso, deben utilizarse siempre con condn y bastante lubricante. Si las personas gustan de las prcticas sdicas o masoquistas, deben evitar que los juegos lleguen al extremo de producir sangrado, as como tener en cuenta tanto su capacidad de resistencia como la de su pareja. Si por descuido o casualidad se produce sangrado, se debe limpiar y cubrir adecuadamente la herida, adems de esterilizar los implementos utilizados. Recuerde que el uso de algunos implementos como los cock rings (argollas en metal, caucho o cuero con broches, que se colocan alrededor de los testculos o en la base del blano y que imposibilitan la circulacin adecuada de sangre, lo cual posibilita erecciones ms prolongadas) puede producir lesiones graves 57, como rompimiento de vasos sanguneos e, incluso, llegar a necrosar el tejido. Una prctica que se recomienda evitar totalmente es la llamada brazo fuerte (penetracin en el ano o en la vagina con los dedos, la mano o, inclusive, con una parte del brazo), por las lesiones que ella produce. An cuando el tejido vaginal es elstico y el del recto no, ello no implica que en las mujeres la prctica no sea traumtica cuando se realize por va vaginal. Penetracin y uso de barreras Si la persona realiza la penetracin anal o vaginal, es importante recordarle que el lquido preeyaculatorio y el lubricante vaginal tambin poseen partculas virales, por tanto, el condn debe ser utilizado an si la penetracin se produce durante un corto periodo o si la persona no eyacula al interior de la pareja, ya que el riesgo existe tanto para quien penetra como para quien es penetrado. Mencione y recalque aspectos a tener en cuanta con relacin a la utilizacin correcta del condn. Por ejemplo, recomiende al aconsejado que nunca utilice para penetrar un condn que ya haya sido usado previamente, est vencido, que su empaque presente imperfecciones, o que haya cambiado de color 58. Los condones de ltex que pasan por cambios bruscos de temperatura son afectados en la estructura de su componente fundamental. Igualmente, cargarlos en la billetera o en el bolsillo de un pantaln o bajo excesivo calor deteriora peligrosamente su calidad.
Recuerde que el objetivo de la consejera en sexualidad no es motivar a la persona para que abandone su ejercicio o prctica de intercambio ertico y genital, sino que, como es bien comprensible, lo importante en la vida sexual de hombres y mujeres, sin importar su conducta sexual, es que lo hagan sin que les implique algn riesgo. Uso apropiado del condn
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El condn es una funda delgada, generalmente fabricada de un derivado del caucho, el ltex. Tiene en uno de sus extremos un receptculo para el semen y en el otro una argolla que ayuda a fijar el condn al blano; acta como una barrera mecnica para evitar que el semen eyaculado penetre en la otra persona o para que las secreciones de la pareja no estn en contacto con la otra persona. Generalidades
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Los condones pueden ser de ltex o resina de polietileno. Los de ltex no se deben exponer al calor ni guardarlos en la billetera por perodos prolongados, donde el roce y la temperatura corporal pueden deteriorarlos. Los condones de polietileno son algo ms resistentes a estos cambios. Los condones de ltex no se deben utilizar con lubricantes como vaselinas, aceites, cremas de manos o similares, derivados del petrleo o productos vegetales, puesto que dichos productos daan el material y pueden hacer que el condn se rompa. Tampoco debe utilizarse saliva. Se deben usar lubricantes con base de agua y en su defecto, glicerina. Los condones de polietileno se pueden usar con lubricantes con base de petrolatos, pero se debe ser claro en que stos pueden afectar las mucosas. Los condones se deben usar desde el inicio hasta el final y en cada relacin sexual penetrativa, utilizando uno nuevo despus de cada eyaculacin. Se recomienda no estirarlos, inflarlos y mucho menos reutilizarlos. Los condones se deterioran con el tiempo. En el empaque se leer la fecha de vencimiento o de expedicin del lote. Es recomendable no hacer uso de los condones que lleven ms de tres aos de empacados. El condn tiene una efectividad cercana al 95%. Esto quiere decir que aproximadamente en el 5% de los casos, el condn puede romperse. La tasa de fallas puede verse aumentada si no se usa adecuadamente. Mientras el condn no se rompa, la barrera contra el virus es efectiva.
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Instrucciones para usar condones de ltex Paso A: examine el preservativo. Si siente un colchn de aire dentro del empaque sellado, estar en buenas condiciones; si est quebradizo o pegajoso no lo use. Para que no dae el condn al desempacarlo, bralo con la yema de los dedos, teniendo cuidado con anillos y uas largas. Nunca use para abrirlos los dientes, tijeras u otros instrumentos cortantes. Paso B: al colocar el condn sobre el pene erecto, oprima suavemente el receptculo en la punta del condn entre las yemas de los dedos ndice y pulgar. Este paso es importante para que salga el aire, pues si quedan burbujas de aire entre pene y condn, se facilita el rompimiento.
Paso C: si NO es circuncidado 60, retraiga hasta la base del pene el prepucio o piel que recubre el glande. Paso D: con una mano sostenga la piel recogida en la base del pene y con la otra baje el condn sin cubrirla all. Paso E: presione la argolla del condn y desplace la piel retrada hacia arriba, de tal manera que quede estirada en la base. Paso F: siga desenrollando cuidadosamente el condn hasta cubrir todo el pene, llegando hasta el vello pbico. Paso G: luego de la relacin sexual, retire el pene cuando an est erecto. Para hacerlo, presione el condn por el anillo de la base y retire pene y condn al mismo tiempo. Esto evitar deslizamiento del condn, que ste quede dentro de la zona penetrada o que se derrame el semen. Paso H: finalmente, deseche el condn (sin hacerle nudo), envolvindolo preferentemente en un papel higinico y depostelo en un recipiente de basuras y no en la taza del sanitario. Lave como mnimo los genitales y las manos una vez ha terminado el acto genital y antes de continuar con el juego ertico pospenetracin 61. Por ltimo, hay que reiterar que en las actuales circunstancias de la pandemia, el condn es una de las formas ms eficaces de evitar la transmisin del virus que causa el sida. Si la persona tiene alguna resistencia para utilizarlos, se le recomienda que obtenga algunos y se familiarice con ellos. Si piensa que quitan sensibilidad, debe saber que los 0,3 a 0,45 mm de espesor de un condn no pueden disminuir todo el disfrute corporal, el afecto, la pasin, la entrega, el amor, la comunicacin y la satisfaccin que puede brindar una relacin sexual; adicionalmente, tome un condn, colquelo sobre uno de los dedos y estimule con el mismo la palma de la mano de la otra persona, as sta, al ser acariciada sin condn, notar que la sensibilidad es la misma. La sexualidad de los profesionales de la salud en general no se contempla como parte de los temas a tratar en la preparacin y capacitacin de los consejeros. Sin embargo, es conveniente que sea posible que como miembro del equipo de salud pueda ventilar sus propios temores y expectativas, ya que hay mucho mas riesgo en la vida sexual que en la laboral. Recuerde que es adecuado: 1. dejar de creer que el consultante cambiar necesariamente o acabar con su vida sexual; no tiene por qu hacerlo; 2. evitar la reinfeccin por va sexual, pues puede acelerar el paso de infeccin por VIH a sida; 3. evitar otras enfermedades de transmisin sexual; 4. elegir prcticas sexuales que no impliquen riesgo. 5. evitar tener mltiples compaeros sexuales; 6. evitar el contacto sexual bajo el efecto de psicofrmacos, y
7. evitar el embarazo; si el cliente no es consciente del riesgo que ste conlleva, se le debe ofrecer una asesora especializada para que se le apoye en la seleccin de un mtodo adecuado de anticoncepcin 62.
Notas al margen
4 5 Expresin comportamental sexual (ECS): es un trmino acuado inicialmente por el Instituto Mexicano de Sexologa y aceptado en el mundo, buscando utilizar un lenguaje objetivo y cientfico en vez del peyorativo, sexista y discriminatorio que se vena promulgando ya que inicialmente se conocieron las ECS como aberraciones y, posteriormente, como parafilias. Las ECS son consideradas sexualmente saludables, no pueden en su ejercicio vulnerar a la pareja, cuya participacin debe hacerse en forma consciente y voluntaria; por tanto, exige el respeto por cualquier forma de vida y condicin de edad, fsica y mental. 4 6 Adaptado de: Documento mimeografiado. Diversidad sexual. Equilteros, Proyecto de Diversidad y Minora Sexuales; Velandia, Manuel. 4 7 Este texto hace especficamente referencia de las homosexualidades y las lesbianidades, aun cuando el anlisis es vlido para cualquier orientacin sexual. 4 8 Cela, Camilo Jos. Diccionario del erotismo. 4 9 Adaptado de: Los derechos humanos tambin son sexuales, los derechos sexuales tambin son humanos; Velandia Mora, Manuel Antonio. 5 0 Se hace referencia a sexualidades porque cada persona vive su sexualidad de una manera particular y la suya es nica e irrepetible; por tanto, no hay una sexualidad sino tantas sexualidades como seres humanos. Desde esta posicin sexolgica, no existe la homosexualidad, la lesbianidad, la heterosexualidad o la bisexualidad sino homosexualidades, lesbianidades, heterosexualidades o bisexualidades. 5 1 Coleman, Eli. Presidente de la Asociacin Mundial de Sexologa. 5 2 Adaptado de: Los derechos humanos tambin son sexuales, los derechos sexuales tambin son humanos. Duelo, memoria y reparacin; Velandia Mora, Manuel A. 5 3 Adaptado de: Asumamos nuestro cuerpo; Velandia Mora, Manuel Antonio. 5 4 Adaptado de: Consejos prcticos: no slo de pan vive la gente Velandia Mora, Manuel Antonio. 5 5 Los lubricantes con base de aceite mineral, petrolatos, productos vegetales afectan la mucosa anal, vaginal y el glande, adems de deteriorar la resistencia de los preservativos de ltex. Se recomienda utilizar lubricacin con base de agua. 5 6 Esto igualmente es posible en actividades sexuales en grupo como tros u orgas e, incluso, en actividades con una sola pareja como la masturbacin mutua, en las que existe el riesgo aun cuando no haya penetracin si la persona toca sus genitales con la misma mano con la que previamente estuvo en contacto con secreciones de otra persona. 5 7 El uso de estos elementos aumenta la sensibilidad y logra que la ereccin permanezca por un mayor tiempo al disminuir el vaciamiento sanguneo. 5 8 Los condones empacados en plstico blanco presentan color amarillo quemado cuando han sido expuestos a cambios bruscos de temperatura o son expuestos a la luz solar. 5 9 Adaptado de: Cmo usar adecuadamente un condn; Velandia Mora, Manuel Antonio. 6 0 Velandia realiz en 1990 una investigacin sobre el uso del condn en hombres homosexuales de Bogot. En ella se pudo determinar que los hombres circuncidados se colocan de manera diferente el condn; la diferencia radica principalmente en la manera como el prepucio debe ser replegado hacia la base del pene antes de colocar el condn. Cuando ello no se hace, la persona sufre de molestias durante el coito ocasionadas por la friccin ms intensa a la que estn expuestos los repliegues de tejido. Los resultados de la investigacin se presentaron en la VI Conferencia Mundial de sida, Pars, 1991. 6 1 Tambin debe hacerse un enjuague bucal si se han realizado prcticas orales. 6 2 Se debe informar al profesional de la salud a quien se hace la remisin sobre el riesgo existente.
Un da entr a una funeraria, pagu mis exequias, la gente qued aterrada porque nunca les haba sucedido algo as, que llegara alguien y les dijera: vengo a pagar mis servicios funerarios porque me voy a morir de sida. Escog el sarcfago e hice todas esas cosas tan lgubres. Sentarme en la sala que ya haba escogido para mis exequias, estar media hora ah, solo, imaginndome todo, quienes iran al funeral, como se vestiran, de qu hablaran, los chistes que contaran, todo el teatro de la vida y la muerte... enterr a la muerte en ese momento. Yo sal de esa funeraria libre, lleno de paz y tranquilidad, porque ya no le tema a la muerte, la muerte no me llev a m a una funeraria, yo llev a la muerte a la funeraria y sal con vida. Gabriel Calvo Massy
Pautas de autocuidado
El autocuidado de las personas con VIH o sida y, en general, de toda la poblacin en lo relacionado especficamente con la conservacin de la salud, hace referencia a crear las condiciones para que cada persona tenga la posibilidad de mejorar -cuando sea necesario- su calidad de vida y bienestar. Est relacionado con situaciones tales como la dieta, el medio ambiente en que se vive y trabaja, la higiene personal, la posibilidad de tener una oportuna atencin en salud, el estilo de vida, las relaciones de afecto, la condicin emocional, la vida sexual, el descanso, la relajacin, las habilidades para el intercambio, la productividad social y laboral y los mecanismos de adaptacin.
Objetivos
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Promover actitudes, comportamientos y prcticas que mantengan la capacidad de defensa del organismo. Brindar informacin acerca de los factores que inciden en la adquisicin de otras infecciones y la exposicin a sobreinfecciones o reinfeccin, las cuales pueden influir sobre el curso de la enfermedad. Promover en las personas actitudes para que asuman responsablemente su cuerpo, su sexualidad y su genitalidad.
Recomendaciones generales
Existe una serie de recomendaciones generales para el autocuidado que el equipo de salud deber promover y que el consultante en lo posible deber asumir. As pues, el consejero indicar o motivar al cliente a: 1. dormir una cantidad suficiente de horas; 2. mantener hbitos higinicos adecuados; 3. permitirse la expresin de las emociones, reconocerlas y aprender a controlarlas; 4. aprender tcnicas de relajacin, meditacin y respiracin; 5. cuidar el aspecto personal; 6. evitar el aislamiento y mantener buenas relaciones interpersonales con la pareja, amigos o compaeros; 7. no olvidar las actividades recreativas, de relajamiento y descanso; 8. continuar con las actividades laborales;
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9. hacer ejercicio moderado, de acuerdo con el concepto mdico, que contribuya a la sensacin de bienestar fsico y a mantener un adecuado nivel de defensas; en especial, ejercicios de resistencia fsica y pocos aerbicos porque reducen el peso corporal; 10. evitar el consumo de alcohol y de otras substancias psicoactivas, por sus efectos emocionales, sociales y orgnicos; 11. evitar la bsqueda constante de sntomas fsicos de deterioro; 12. acudir a controles mdicos peridicos; 13. llevar a las consultas mdica, psicolgica y de trabajo social anotaciones sobre cambios observados en el esquema de salud, sntomas y signos relacionados con infecciones oportunistas, toma de medicamentos y cambios emocionales; 14. no olvidar por ninguna razn la toma de medicamentos y terminar la dosificacin tal y como ha sido prescrita; 15. participar en un grupo de autoapoyo; 16. estar permanentemente actualizado sobre los avances en la investigacin del sida utilizando como recurso fuentes bibliogrficas cientficamente fundamentadas, y 17. buscar apoyo para aquellos familiares y amigos que le son tiles en el acompaamiento, puedan brindar apoyo material y emocional y que por sus vnculos afectivos estn cerca de la persona con VIH o sida.
Recomendaciones especficas
Hbitos dietticos
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Las pautas nutricionales que aqu se presentan son normas generales, por tanto, se debe recomendar que la persona acuda a un profesional de la nutricin. Toda persona con VIH o sida debe procurarse una dieta balanceada. El combatir infecciones requiere de una gran cantidad de energa; si el organismo no recibe la suficiente cantidad de los alimentos que ingiere, se debilita porque se ve obligado a utilizar la energa proveniente de sus reservas. Una dieta balanceada conlleva a la incorporacin de los nutrientes bsicos (protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y agua), contenidos en alimentos tales como lcteos, carnes, frutas, verduras y cereales, indispensables para la formacin y mantenimiento de la masa corporal, regulacin de todos los procesos vitales y suministro de energa para llevar a cabo la actividad. Algunos cuidados que son importantes para las personas con VIH o sida contemplan, en cuanto sea posible, no consumir carnes procesadas (embutidos) o productos enlatados, dado que contienen aditamentos poco favorables para la salud. Se debe evitar el consumo de leche o derivados lcteos sin pasteurizar, al igual que alimentos que hayan estado por varios das en la nevera, especialmente carnes. Al consumir verduras o frutas con cscara, se deben lavar y pelar.
La nevera o refrigerador se debe lavar, como mnimo, una vez a la semana. Se recomienda hacer la limpieza con una mezcla de agua con bicarbonato, ya que ayuda a eliminar las bacterias y hongos. Medidas de higiene Son las mismas que se recomiendan para preservar la salud de cualquier persona, pero es importante recalcar las siguientes:
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baar el cuerpo a diario y con jabn suave; usar cremas o lociones humectantes sobre la piel, luego del bao; cepillar los dientes mnimo dos veces al da; usar seda dental, por lo menos, una vez al da; evitar los animales domsticos, en especial gatos, aves y peces; dormir en una habitacin bien ventilada; no compartir objetos que puedan estar contaminados con sangre, como cepillos de dientes y mquinas de afeitar; evitar el lavado excesivo del cabello; utilizar preferiblemente un champ suave; emplear paos hmedos o ungentos suavizantes cuando se presenten irritaciones en el ano, la vagina o la piel en general; lavar las manos antes de comer y despus de utilizar el sanitario; mantener las uas de manos y pies limpias y recortadas para prevenir infecciones por hongos, y lavar la zona genital antes y despus de cualquier contacto genital.
Trabajo Es importante continuar con una ocupacin laboral que mantenga al individuo en actividad fsica e intelectual y que, consecuentemente, le proporcione un apoyo econmico para su sostenimiento. Es deseable que el trabajo le genere un proceso constante de crecimiento como persona.
Situacin laboral 64
Los servidores pblicos y trabajadores privados no estn obligados a informar a sus empleadores su condicin de infectados por el VIH. En todo caso, se garantizarn los derechos de los trabajadores de acuerdo con las disposiciones legales de carcter laboral correspondientes. En caso de que la persona decida voluntariamente comunicar su estado de infeccin a su empleador, ste deber brindar las oportunidades y garantas laborales de acuerdo con su capacidad para reubicarles en caso de ser necesario, conservando su condicin laboral. El hecho de que una persona est infectada con el VIH o haya desarrollado alguna enfermedad asociada con el sida no ser causal de despido, sin perjuicio de que conforme al vnculo laboral, se apliquen las disposiciones respectivas relacionadas al reconocimiento de la pensin de invalidez por prdida de la capacidad laboral.
Tratamientos Las personas con infeccin por VIH o que han desarrollado el sida suelen solicitar informacin sobre tratamientos o posibles curas. Es importante que el consejero est lo suficientemente actualizado acerca de la disponibilidad y eficacia de los frmacos y de los tratamientos especficos contra las enfermedades concomitantes al VIH. Aunque no hay un tratamiento curativo especfico contra el VIH, se sabe que el uso adecuado de las terapias antivirales impide por un tiempo la replicacin del VIH en el organismo y en consecuencia aumenta las expectativas de vida y su calidad en la persona que las recibe. El consejero debe apoyar al cliente en la evaluacin del costo/beneficio que conlleva asumir el tratamiento con una terapia antiviral. Algunas personas consideran que las medicinas alternativas son una buena posibilidad. Sin embargo, hasta el momento ningn medicamento de este tipo ha sido aprobado para el tratamiento de la infeccin por VIH. Algunas terapias de la medicina no tradicional como el uso de cristales de cuarzo, las esencias florales y la cromoterapia no afectan los tratamientos alopticos y s logran en quien los utiliza una actitud mental positiva que puede apoyar el tratamiento tradicional. Tambin se sabe que tcnicas de meditacin, relajacin, el yoga y el taich favorecen la armona mental y corporal. Es conveniente recomendar al cliente que se apoye en un profesional de la medicina alternativa y evite acudir a personas no especializadas. Discuta claramente con la persona estas alternativas y sus posibilidades, considere esta situacin como parte de la consejera, ya que es bastante frecuente que se abandone el tratamiento con medicamentos antivirales o de otro tipo para ir tras otras alternativas teraputicas que muchas veces son ofrecidas por charlatanes sin ningn conocimiento sobre salud, pero que s logran convencer a incautos, llevndolos incluso a la muerte.
Importancia de la adherencia a TARSA
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El equipo de salud est en la obligacin de brindar a sus clientes toda la informacin que requieren para el uso adecuado de TARSA (tratamiento antirretroviral sumamente activo); lo deben hacer no slo por los principios ticos que rigen su actividad laboral sino porque la ley as lo exige. Segn la Constitucin Nacional, la salud, por su conexin a la vida, es derecho fundamental. La atencin integral es tambin un derecho (Decreto 1543), e ...incluir los medicamentos requeridos para controlar la infeccin por el VIH/SIDA que en el momento se consideren eficaces para mejorar la calidad de vida de la persona infectada", adems la prevencin (Artculo 13), "...deber garantizar los procesos de educacin e informacin". En el tratamiento tradicional de infecciones no relacionadas con el sida, la actividad profesional generalmente se ha restringido a formular sin ser muy explcitos sobre los procedimientos adecuados para la toma. Con el uso del TARSA, no slo el mdico sino en general todo el equipo de salud ha tomado conciencia de la importancia de apoyar a los usuarios en la toma correcta y permanente de los medicamentos (adherencia) y en la preparacin fsica y emocional que se requiere para lograrla (empoderamiento). A pesar de dicha conciencia, la actitud del equipo de salud no siempre es adecuada. Ello redunda en que el cliente no haga buena adherencia, lo cual resulta muy problemtico para su salud individual, repercutiendo como problema social de incontroladas proporciones. Cuando
los clientes se hacen resistentes a los medicamentos, quien llegue a infectarse con uno de ellos sera igualmente resistente. El TARSA disminuye los costos de asistencia. Sin embargo, en el caso de personas no adherentes lo que pudiera ser inversin en salud se convierte para el SGSSS en un sobrecosto, ya que, por lo general, dichos clientes deben ser hospitalizadas para recibir el tratamiento de infecciones oportunistas que se hubieran podido evitar. Como mnimo, el equipo de salud debera tener en cuenta al apoyar al usuario de su programa que usa TARSA, que:
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el empoderamiento implica darse cuenta de s, hacerse eje de la propia existencia, autodeterminndose como motor de la propia salud y cuidado; hay que prepararse mentalmente para el cambio: usar TARSA requiere cambios del estilo cotidiano de vida, incluso cuando se est ms saludable; se deben adecuar horarios de toma a las necesidades particulares: cada persona tiene un ritmo particular para levantarse, acostarse, comer. A menor cambio, mayor aceptacin. Los horarios se deben probar sin ingerir medicamentos y la toma debera hacerse slo cuando el horario haya sido plenamente interiorizado y asumido. En aqullos cuyos horarios de trabajo cambian, por ejemplo, celadores u operarios en lneas de produccin, es conveniente preparar dos horarios que se aplican segn el turno de trabajo; hay que conocer y asumir las condiciones en que deben usarse: algunos medicamentos requieren tomar lquidos en cantidades superiores a la usual; para prepararse se necesita tiempo e ir incrementando el lquido hasta llegar a la cantidad necesaria; ello debera hacerse antes de iniciar el TARSA; todo medicamento tiene especificaciones, algunos se consumen con el estmago vaco, otros con o despus de las comidas; el tiempo transcurrido para ingerir los medicamentos, antes o despus de los alimentos, debe quedar muy claro durante el apoyo; se deben mejorar las condiciones de la toma: el sabor de los medicamentos no siempre es agradable, razn por la cual algunos clientes llegan a rechazar olores y sabores que se les parezcan; es conveniente utilizar productos que los amortigen. Una reciente investigacin realizada por el autor para Abbott Laboratories determin que "...ingerir productos fros inmediatamente o despus de los medicamentos adormece las papilas gustativas disminuyendo la sensibilidad a los sabores; ya sean bebidas previamente refrigeradas, licuadas con hielo o helados sin leche"; igualmente que "La manzana verde, las galletas wafer con sabor a Nucita, las galletas integrales o brand untadas con mantequilla de man o Nucita, la aguadepanela fra o caliente con gotas de limn y los jugos de frutas cidas disimulan el sabor si se consumen despus de ingerir el medicamento. Las gotas de limn logran el mismo efecto y aminoran el reflujo. Es conveniente experimentar los diferentes productos, encontrar cules funcionan mejor y variar entre las diferentes posibilidades 66; puede haber posibles efectos colaterales: han de explicarse debidamente. Se pueden minimizar los efectos colaterales, pero no por ello hay que dejar de insistir en que los clientes pueden desarrollar sndrome de redistribucin de la grasa corporal (lipodistrofia, prdida de tonicidad muscular, crecimiento abdominal anormal), anemia, pancreatitis,
neuropatas, rash y otro tipo de erupciones cutneas leves, nuseas, diarrea, vmito. Aun cuando es verdad que no todos los usuarios sufren de dichos efectos, s son en general una gran molestia. Los sntomas desaparecen, en promedio, al mes posterior de estar usando TARSA;
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la cantidad de medicamento que se debe tomar: la investigacin comprob que algunos clientes reducen a dos las tomas de medicamentos: al iniciar y al terminar el da. Otros consumen cinco inhibidores simultneamente, lo hacen porque no se les advirti que dejaran de consumir los anteriores que le fueron cambiados. Otros ms consumen dosis superiores a las indicadas, creyendo que van a tener mejores efectos; otros toman dosis menores para ahorrar medicamentos o porque creen que as se disminuyen los efectos colaterales. Es necesario informar claramente los horarios, dosis y condiciones de la toma, hacer un claro seguimiento durante la consulta para saber si el consultante los ha tomado adecuadamente y, en caso de que la respuesta sea negativa, tratar de entender las razones que justifican esos comportamientos y redirigirlos; que hay que observar la carga viral: es conveniente explicar que puede permanecer indetectable por un buen tiempo y que con el paso de los das, tambin el recuento de linfocitos T4 tiende a mejorar; ello no significa una cura, ya que existen algunos lugares en el organismo denominados santuarios en los que el efecto de los medicamentos no es tan rpido como en el torrente sanguneo, siendo una de las razones por las que no se debe interrumpir el uso de TARSA. Es importante recordar que cada da la replicacin viral es de aproximadamente 10 mil millones o ms de nuevas partculas virales, lo que da una idea de la magnitud de la situacin en el organismo. Tambin puede apoyar esta idea saber que ms de 2 billones de clulas CD4 se mueren cada da; la profilaxis es importante: hasta el momento los estudios sobre los tratamientos profilcticos parecen demostrar que no siempre es conveniente suspenderlos, aun cuando hay estudios alentadores sobre la suspensin de la profilaxis para CMV (citomegalovirus) 67 y para PCP (neumona por Pneumocystis carinii) 68. Se ha podido comprobar que en las cuatro semanas siguientes al uso de los medicamentos, TARSA incrementa la oportunidad de desarrollar herpes zster 69; puede desarrollarse resistencia: el uso inadecuado de TARSA tiene como consecuencia la generacin de resistencia a los inhibidores y la necesidad de cambiar los medicamentos incluidos en el tratamiento. A largo plazo implica la imposibilidad de tratamiento y la posibilidad de infectar a otras personas con virus ya de por s resistentes.
Nota: se debe informar al paciente que cuando se toma una combinacin de medicamentos y alguno de ellos se acaba, es necesario detenerlos todos para evitar el posible desarrollo de resistencia.
Controles asistenciales 1. Motive a la persona a hacerse partcipe de la evolucin de su infeccin, que escriba y refiera al profesional del equipo de salud todo aqullo que pueda variar en su condicin fsica y emocional. 2. Es importante que la persona informe sobre su diagnstico a los profesionales de la salud que lo tratan a fin de coadyuvar a la prestacin de una buena atencin.
3. La persona debe tener claro el funcionamiento del sistema de salud, los horarios, la disponibilidad, las personas a las cuales puede acudir y, en general, la informacin relevante frente a los servicios que puede encontrar en la institucin y que hacen parte de su asistencia integral. 4. Es necesario que el usuario comprenda que existen muchas personas que necesitan del personal de salud y de los consejeros para evitar la dependencia que puede generar quien solicita esta ayuda y el uso irracional de servicios. 5. Motive a participar en el programa y a buscar asistencia integral. 6. Explique porqu deben evitarse las hospitalizaciones innecesarias. No olvide:
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proveer orden de remisin a exmenes de laboratorio; hacer conocer la red de apoyo y acciones de apoyo; remitir a los profesionales de la salud que sea necesario; informar sobre recomendaciones bsicas de autocuidado, y recalcar la importancia de mantener el control sobre la vida.
Notas al margen
6 3 Adaptado de: Hechos para el amor. Apoyando para la vida y el Sida. Velandia Mora, Manuel Antonio. 6 4 Decreto 1543, Artculo 35 6 5 Adaptado de: El equipo de salud: apoyo o inconveniente? Velandia Mora, Manuel Antonio. 6 6 Adaptado de: Apoyando a quienes viven con VIH y con el sida en la adherencia al uso de inhibidores. Velandia Mora, Manuel Antonio. 6 7 Deayton J. Highly active antiretroviral therapy (TARSA) including proteasa inhibitors can completely suppress asymtomatic CMV viremia in the absence of specific anti-CMV therapy. 38th Interscience Conference on Antiretroviral Agents and Chemotherapy. San Diego, CA. September 24-27, 1998, Abst 268. 6 8 Scheneider. Discontinuation of prophylaxis. 38th Interscience Conference on Antiretroviral Agents and Chemotherapy. San Diego, CA. September 24-27, 1998, Abst 269. 6 9 Estrada V and others. Herpes zoster reactivation soon after beginning TARSA: and indicative of immune recovery. 4th ICDTIH. Abst P294. 1999.
Captulo 7 Consejera a la familia y a la neofamilia

La consejera integral debe evaluar el apoyo que pueden brindar la familia y la neofamilia durante el proceso de infeccin o durante su desarrollo. La definicin de neofamilia en lo referente al trabajo en sida fue utilizada inicialmente para la poblacin homosexual, pero el mismo desarrollo histrico de la enfermedad y del trabajo con poblaciones constituidas por personas vinculadas a la prostitucin y estudiantes universitarios provenientes de otras ciudades, entre otras, ha permitido observar que dicha definicin se hace necesaria como contexto inmediato y, en algunos casos, sin exclusin de la familia tradicional, para el abordaje de personas con las caractersticas mencionadas. Es de suma importancia tener en cuenta que el concepto familia es flexible, por lo que se puede considerar como familia a las personas con las que convive el consultante, independientemente de la relacin consangunea o de afinidad. Muchas veces son las personas que estn ocupando el lugar de los familiares quienes dan el apoyo moral y prctico asociado generalmente con el concepto tradicional de familia. La neofamilia toma importancia en cuanto se organiza y se consolida para dar apoyo a las personas con VIH o sida en ausencia de la familia tradicional. Desde esta visin, la neofamilia es un elemento a tener en cuenta en las acciones de acompaamiento y apoyo en el marco de las estrategias de promocin y prevencin de la salud. La intervencin activa en cada una de las etapas de la infeccin no involucra exclusivamente a la persona posiblemente infectada, a la que vive con el VIH o a la que est viviendo con sida, sino tambin a su grupo familiar y neofamiliar, a la comunidad en general e, incluso, a otros miembros del equipo de salud y a todos aqullos que hacen la intervencin en salud (Velandia, 1989). La neofamilia es la estructura ms cercana a la persona que recibe un diagnstico o que est en un programa de asistencia y juega un papel fundamental porque en muchos casos es quien facilita la intervencin o desarrolla acciones directas de prevencin, apoyo y cuidado. Generalmente, la neofamilia no restringe, critica ni cuestiona la orientacin sexual o la fuente de infeccin y parece estar mejor preparada para el diagnstico, prestando su apoyo sin crisis o con una crisis mnima, ofreciendo apoyo y movilizacin social casi inmediatas. Pese a lo anterior, la neofamilia requiere intervencin del equipo de salud, ya que puede poseer toda la buena intencin, pero, en general, no est adecuadamente preparada para las funciones que asume con relacin a la persona afectada. Es posible que la familia experimente temores similares a los del consultante con respecto a la discriminacin o al aislamiento social. La consejera a la familia se hace, por tanto, cada vez ms necesaria a medida que progresa la infeccin; an ms si se ha sufrido algn tipo de rechazo o estigmatizacin social. Las familias necesitan igualmente informacin clara y adecuada para ayudar a despejar los temores acerca de la transmisin casual. Por tanto, se deber asesorar adecuadamente sobre
los centros de atencin ms propicios donde se pueda dar solucin a necesidades especficas del usuario.
Recomendaciones para la persona que acompaa a alguien que vive con sida
Estas recomendaciones tienen como objetivo bsico suministrar ayuda al familiar o acompaante del consultante que conoce su diagnstico. Se le debe permitir ventilar los temores ocasionados por el manejo del paciente, puesto que en muchas oportunidades se presentan sentimientos ambivalentes. Se debe valorar la posibilidad de vincular a la familia a los grupos de apoyo.
Objetivos
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Mejorar la comunicacin entre el individuo y su medio ambiente social (familia, pareja, contacto). Hacer partcipe al familiar acompaante de la responsabilidad del estado actual y futuro del consultante. Tratar de disminuir el conflicto de tipo individual y grupal referente a la problemtica de la infeccin por VIH, el sida y las ETS. Estimular a los miembros de la familia o la neofamilia a la participacin activa en el apoyo psicolgico, emocional y material al consultante durante la progresin de la infeccin. Dar a conocer las normas de bioseguridad en el cuidado domiciliario. Crear condiciones que posibiliten el dilogo y la comprensin entre familia, neofamilia y consultante. Aclarar dudas, temores y ansiedad con respecto a la infeccin y el riesgo al interior del hogar.
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Elementos de la consejera familiar y neofamiliar Es necesario que el consejero est compenetrado con el proceso que se vive en la familia, entendiendo y asumiendo que la intervencin y la situacin por la que atraviesan no corresponden a un esquema rgido o preestructurado. Los aspectos que se describen a continuacin pueden ser de utilidad para el manejo de las sesiones con familiares y neofamilia.
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Presentacin tanto del consejero como de los participantes. Establecer el propsito de la consejera; se debe clarificar y centrar por el consejero durante todo el proceso. Motivar preguntas, as parezcan descabelladas o inapropiadas; dar ejemplos de preguntas explcitas que pudieran ser consideradas inconvenientes. Permitir la expresin libre de temores, incluso, puede citar ejemplos de conflictos que se hayan presentado en otras familias, justificados o motivados por el temor y el desconocimiento, como una forma de motivar dicha expresin. Recurrir a implementos que faciliten la presentacin, ya que es poco probable que en casa del cliente se cuente con ellos.
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Utilizar un lenguaje sencillo, semnticas apropiadas al grupo social, cultural y econmico. Ilustrar la informacin con ejemplos, grficos y otros materiales de apoyo. Hacer demostraciones de procedimientos as parezcan descomplicados o fciles; explicarlos paso a paso motivando al ejercicio inmediato del procedimiento.
Nota: en cuanto sea posible, la persona con VIH o sida no debe estar presente durante la sesin de apoyo, ya que su presencia inhibe al grupo familiar o neofamiliar para hacer preguntas por considerar que plantearlas puede ser agresivo para la persona.
El tiempo para nosotros es un factor esencial. Por ello es urgente garantizar que el proceso de aceptacin se efecte en el menor tiempo posible. Tambin es esencial que las sensaciones de soledad y aislamiento sean atacadas a tiempo. En uno o en otro caso, nuestra vida est en medio de las posibilidades. Muchas investigaciones realizadas en consideracin a los procesos cancerosos haban sealado la trascendencia de lograr en el enfermo un equilibrio emocional y, ojal, un autocontrol que facilitara los mecanismos de proteccin inmunolgica del organismo. Las sucesivas angustias por el diagnstico (por la filtracin de la informacin, por la prdida de los seres que creamos aliados, por la aparicin de sntomas, etc.), estn acompaadas de interrogantes que comprometen toda nuestra vitalidad, muchos de los cuales son irresolubles: recibir apoyo o rechazo de mi familia o de mis amigos?, enfermar pronto?, qu har cuando eso suceda?, cunto tiempo de vida me resta?, vale la pena luchar? Dolorosos interrogantes que acompaarn tambin los temores por la discriminacin, la desfiguracin (juego favorito de los medios de comunicacin) o por la muerte. Un equipo de salud integral y capacitado tendra la posibilidad de ayudar a resolver esos interrogantes o siquiera hacer menos angustiante su significado. A no ser que se cuente con recursos adecuados, la atencin personal, integral y continuada de los pacientes termina siendo slo el coro de una serie de estrofas en las que ronda la insatisfaccin del equipo de salud, la huida de los pacientes y el aumento de afecciones e infecciones en los portadores. El sida, adems de ser una epidemia, es una excepcional posibilidad de ampliar nuestro conocimiento, no slo del saber cientfico o racional, sino del cultural, del humano como totalidad. Hemos debido empezar a cuestionar actitudes y creencias bien arraigadas sobre la muerte, la sexualidad y la diferencia. Tenemos tambin que aprender de los mltiples espacios y maneras que las culturas han cultivado para enfrentar el dolor y la enfermedad, o sea, la capacidad del hombre comn de enfrentar esos momentos vitales. Ese aprendizaje social sobre el cmo enfrentarse a diario a la enfermedad puede resultar limitado y tal vez pobre, si no se ejercita en un proceso de intercambio de comunicacin, de valoracin de resultados y de apoyo persona a persona en el contexto de la comunidad. Francisco Herrera
Cuidado de la persona que vive con sida

Uno de los mejores lugares para cuidar de una persona con sida es su hogar, rodeada de quienes pueden ofrecerle comprensin y afecto. Sin embargo, en algunos momentos la persona estar hospitalizada y las visitas de familiares y amigos tendrn que hacerse en horarios preestablecidos por el centro hospitalario y bajo condiciones que no siempre son favorables ni para el cliente ni para quienes visitan. Durante las visitas al hogar o al centro hospitalario pueden presentarse situaciones que hacen tenso el ambiente, se crean grandes silencios que muchas veces se rompen con comentarios intiles o, incluso, se presentan temas de conversacin que pueden afectar al conjunto de personas implicadas. La mayora de las personas con sida pueden llevar una vida activa durante perodos relativamente prolongados y en realidad no necesitan hospitalizacin durante la mayor parte del tiempo. A menudo, en su casa se recuperan de las enfermedades asociadas con mayor rapidez y comodidad, mediante el apoyo de sus amigos y seres queridos. Adicionalmente, se puede reducir la tensin, el costo de la hospitalizacin y se pueden evitar las infecciones nosocomiales. Cada persona que vive con sida es nica y la enfermedad la afecta de manera diferente y en grado distinto. El familiar debe estar informado por el equipo de salud acerca de la clase de cuidado que ella necesita. Algunas recomendaciones tiles para el familiar o acompaante en torno al manejo del enfermo en el hogar son:
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posibilite al enfermo expresar sentimientos de prdida y dolor; hgale sentir que no est mal tener estas emociones y que no hay necesidad de mostrarse valiente cuando hay otros sentimientos de por medio; permtale el silencio como alternativa de comunicacin; el contacto y la presencia fsica son tambin expresiones de afecto; un abrazo o caricia puede ser tan expresivo como cualquier expresin verbal de afecto; sea un buen oyente, acepte y reconozca, sin juzgar, los sentimientos del enfermo y responda a sus necesidades; est alerta a las posibles manipulaciones; si lo que escucha no es de su agrado trate de entender su punto de vista y no le abandone ni vaya a rechazar sus sentimientos; comparta sus propios sentimientos con la persona, incluyendo su propia tristeza, ansiedad y fortaleza; no invalide a la persona; trtelo como adulto responsable no como a un nio o una vctima; ello le resta independencia y lo induce a adoptar un papel de enfermo pasivo, reforzando sentimientos de incapacidad y desesperanza; no lo aisle del acontecer diario de la vida, mantngalo en contacto permanente con la realidad; comparta los noticieros y revistas, hblele de los temas de actualidad;
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si la persona tiende a abandonarse o a comportarse de forma autodestructiva, no le imponga ideas; discuta la causa de esta conducta y sugiera alternativas para manejarla; cuando luzca mejor, refuerce los logros y esfuerzos con comentarios positivos; insista en los hbitos dietticos sanos y realice cualquier accin que demuestre que se interesa por su calidad de vida; no tema tocar al enfermo. Un apretn de manos, un abrazo o un masaje en la espalda pueden levantar mucho su nimo; recuerde usar guantes si tiene que entrar en contacto con la sangre o con fluidas corporales acompaados de sangre. Adems, si tiene alguna herida o ulceracin expuesta en la piel, cbrala con una venda adhesiva; no haga nada que no le surja naturalmente y no se obligue a nada porque usted y la persona acompaada se vern afectadas por esta decisin.
Sugerencias para el personal de salud, familiares y amigos que cuidan a quienes viven con sida Asistir a una persona con sida puede ser una tarea agotadora tanto fsica como emocionalmente. Tales personas estn expuestas a un sinnmero de factores que les ocasionan estrs. He aqu algunas consideraciones generales:
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la persona que ha estado a cargo de un paciente durante todo el curso de la infeccin puede llegar a conocerlo bien, lo mismo que a quienes estn a su alrededor. Ser testigo de un proceso de deterioro hace la situacin ms difcil de sobrellevar; si el tratamiento no funciona, se pueden sentir responsables, culpables, deprimidos o intiles. Hay que tener presente que esto puede generar conflictos en el grupo; al estar en contacto permanente con el/la paciente y su familia, quien cuida de la persona con sida experimenta dificultades sociales derivadas y se siente incapaz de abocarlas; ante ciertos sntomas difciles de controlar o ante el manejo difcil de la enfermedad se pueden sentir impotentes. Tambin pueden denotar cansancio del(-a) consultante o de su familia, cuando stos tienen expectativas exageradas o no realistas acerca del curso de la enfermedad.
Es importante entonces que la persona que brinda cuidados a quien vive con sida est consciente de su propia vulnerabilidad y reconozca sus propias necesidades. Lo siguiente puede ayudarle a hacer las cosas ms fciles y efectivas:
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no se niegue su derecho a descansar, a relajarse y a mantener una forma saludable de vida; no es conveniente sobreproteger. Un auto-sacrificio total e incesante puede indicar culpa y expectativas negativas acerca de la recuperacin de la persona. Adems, lo deja exhausto y resentido, lo cual le resta vitalidad para ser una buena compaa; acepte ayuda cuando se la ofrezcan. No piense que usted es el nico que puede hacer el trabajo. Un descanso le ayuda a recobrar energa y a mejorar la calidad de la atencin que est prestando;
si no se le ofrece ayuda, bsquela y haga partcipe a los familiares y amigos cercanos que pudieran ser compaa, aunque a veces no sean fciles de encontrar; busque estrategias o consejera para hacerle frente a comportamientos de la persona, tales como abuso con los que le estn ayudando o mal carcter; trate, por ejemplo, de dejar su habitacin por unos minutos para reconsiderar la situacin y conseguir calmarse; cuando se sienta ms tranquilo, vuelva a la habitacin demostrando que no hay sentimientos de rechazo; no tiene porqu recriminarse si siente ira o si le expres al paciente palabras o frases que luego cree no debera haberle dicho; son situaciones humanas que se presentan y deben compartirse; sus sentimientos importan tanto como los del enfermo; permtase vivirlos; stos posibilitan una relacin humana ms real.
Sndrome de agotamiento en quienes apoyan Los directivos de las instituciones de salud deben estar alerta ante la posibilidad de que miembros del equipo de salud que trabajan con personas que viven con el VIH o con el sida, debido a lo agotador de la actividad, desarrollen al igual que en otras patologas y otras labores una condicin descrita como sndrome de agotamientp. Se caracteriza por la presencia de sintomatologa variada y transcurre por etapas, de las cuales las dos primeras son reversibles, en tanto que la tercera no lo es. El sndrome tambin puede presentarse en los familiares y amigos que apoyan a la persona. Fases del sndrome de agotamiento Primera fase Se experimenta cansancio tanto fsico como psicolgico; sintomatologa somtica vaga tipo cefalea, dolores en diferentes lugares del cuerpo, problemas digestivos, etc. Puede estar aumentada la susceptibilidad a infecciones. Esto puede tener, como consecuencia, aumento en el ausentismo laboral. Concomitantemente, se presenta insomnio y dificultad para la relajacin. La persona frecuentemente lo atribuye a factores externos al trabajo y a s misma, ms que a reconocer que se relaciona con el trabajo que lleva a cabo. Segunda fase Comienza despreocupacin por el paciente y sus sentimientos, de manera que se deshumaniza el trato. La autoestima de la persona se ve comprometida al disminuir su competencia laboral. Asigna un mnimo de inters a su trabajo, queriendo abandonarlo lo ms rpidamente posible. Tercera fase Es la fase terminal del sndrome. Se muestra muy cnico hacia los compaeros de actividad o de acompaamiento, hacia l mismo y hacia el paciente. Presenta un gran desagrado por su trabajo, con la consecuencia de que la efectividad laboral disminuye al mximo, manteniendo nicamente las habilidades necesarias para no ser despedido del empleo. Para manejarlo, algunas personas evitan el contacto con los clientes o buscan, si su salud mental se los permite, un nuevo empleo.
Prevencin del sndrome de agotamiento Las personas que asuman el trabajo asistencial en infeccin por VIH y sida no slo deben tener un alto grado de motivacin, sino que deben recibir el entrenamiento y la orientacin necesarias para el manejo de los temas referentes a sexualidad y muerte. El estrs que genera el cuidado de las personas con infeccin por VIH o con sida puede originar presiones adicionales en las relaciones interpersonales o de pareja, y puede llevar incluso a rupturas. La sensacin de que slo personas ubicadas en el mismo campo de trabajo pueden comprender las presiones que acarrea este tipo de atencin ha llevado a que se conformen grupos de apoyo para los equipos de salud. Sin embargo, es recomendable que esta clase de apoyo se reciba por fuera del mbito laboral. El contacto con personas pertenecientes a otras disciplinas puede ofrecer una ayuda efectiva.
A medida que esta temida enfermedad avanza siento que s cada vez menos. No obstante, mi comprensin y compasin han ido creciendo; ahora veo el panorama bajo una luz mucho ms clara. Esta fuerte experiencia llamada sida abarca mucho ms de lo que yo pienso. No creo que estemos ni remotamente cerca de tener las respuestas necesarias para erradicarla totalmente. Es preciso que los colombianos y el mundo entero se den cuenta de esta realidad que estamos viviendo. Lleg el momento de despertar, contar y vivir esta experiencia que afecta al mundo entero y cuyas proporciones se nos escapan de las manos. Este tema no afecta nicamente a unas personas de un grupo especial; me duele pensar en la gran cantidad de personas heterosexuales que enferman del sida porque la sociedad, los gobiernos y las iglesias no actuaron con suficiente rapidez en las fases iniciales. Todo ser humano merece amor y consideracin. Creo verdaderamente que nuestra vida es dar y recibir amor incondicional. Debemos sobrellevar la enfermedad con amor y humildad, sin desesperos, angustias ni temores; si bien puede transmitirse sexualmente no es una enfermedad sexual. El virus del sida tiene que entrar en el torrente sanguneo para encontrar el alojamiento que precisa. El sida tiene que ser una enfermedad muy clara, porque si no es claro uno con la gente que ama, con quin va a ser claro? El sida es una enfermedad de amor, es una enfermedad de comprensin, es una enfermedad de vida. Compartir el sida, o sea, no compartirlo ni difundirlo sino hablar de l, es tambin dar vida a otras personas porque as la gente comprende que hay que tener cuidado y hay que amarse a uno mismo. Gabriel Calvo Massy Vdeo Un vuelo de vida Ministerio de Salud, 1992
Grupos de autoapoyo, alternativa vlida

Francisco Herrera* *El proceso de integracin de la experiencia individual con la colectiva, de interaccin de diversos saberes y posibilidades, que permita facilitar la lucha contra el sida encuentra su expresin ms acabada y efectiva al permitir a las personas afectadas establecer canales de comunicacin y organizacin desde sus propias necesidades. Nos referimos a los grupos de autoapoyo de personas con VIH o sida y a las redes de apoyo familiar y social. Son formas de organizacin social comunes, en las que las comunidades afectadas inicialmente por la infeccin, tenan una historia de ms de diez aos de organizacin cuando apareci la enfermedad. Un grupo de autoapoyo es un colectivo de personas que viven con el VIH o con el sida, reunidas para compartir conocimientos, educarse sobre el curso de la enfermedad, apoyarse moral y materialmente, aprender de las vivencias individuales, facilitar la socializacin y rehabilitacin y luchar contra la infeccin, la expansin del virus y la discriminacin. Son formas organizativas muy adecuadas a los vientos de participacin comunitaria y social que proclaman nuestra nueva constitucin, el plan a mediano plazo y el decreto sobre sida. Nuestra historia personal y grupal nos indica que un importante nmero de personas manifiestan en algn momento de la infeccin su inters por conocer a otras personas que se encuentren en su mismo estado, ya sea por curiosidad individual, para absolver sus propias inquietudes o para resolver sus necesidades de identificacin social. Ese inters puede transformarse en un medio extraordinario de adaptacin y de persecucin de su propio bienestar, al tener contacto con un grupo en el que hallar mltiples factores de identificacin. Si consideramos que seguramente en los prximos cinco aos habr en Colombia una epidemia preocupante de sida, es urgente contar con recursos alternativos, en los que la accin social y personal de los portadores resulte relevante. El aumento de la infeccin y de la enfermedad nos obliga a usar estos mecanismos de accin social, pues el estado y las instituciones privadas son incapaces por s mismos de asumir un enfrentamiento global del problema. Por otra parte, los profesionales de salud se enfrentan a situaciones nuevas e impredecibles con sus clientes, y ante la enfermedad guardan sentimientos de impotencia y angustia por la ausencia de una cura, por las implicaciones incontrolables que tiene la infeccin y tambin porque en muchas ocasiones ellos mismos son discriminados. A esos sentimientos se une el de la incapacidad real de darle al paciente el tiempo y los apoyos que requerira. Slo puede brindarle algunos minutos de atencin en medio de presiones innumerables. La verdad es que tenemos necesidades constantes, diarias, a veces angustiantes, que no siempre se refieren directamente a la salud y que no pueden ser absueltas en clnicas y hospitales.
Captulo 9
Para el profesional de la salud resulta ventajoso contar con el apoyo de un persona luchadora, activa y crtica. Una persona vinculada a un grupo de autoapoyo resuelve afuera, en el juego contraste-identidad, la mayor parte de sus interrogantes, temores y necesidades. Con el grupo se aprende algo que es imposible obtener como paciente: cmo hacer de la vida diaria un mbito que vaya ms all del cuerpo. Los sentimientos de impotencia y ansiedad del equipo de salud se veran disminuidos al contar con al apoyo de la comunidad en la atencin integral de las personas. La labor del equipo de salud se facilita e, incluso, se enriquece de los valores y conocimientos que el individuo, su familia y la comunidad usan para luchar contra la infeccin. Mitigar sus cargas, superar su impotencia y angustia significa tambin sanar. En este proceso no slo sana la persona, los profesionales de la salud tambin resuelven con mayor facilidad sus dudas, angustias y conflictos, que en muchas ocasiones pueden llegar a ser ms dolorosos y de mayor complejidad que aqullos que enfrenta su paciente. Antes definimos el grupo de autoapoyo como el grupo de personas que viven con el VIH o con el sida; la verdad es que el grupo puede convertirse en un cuerpo de accin centrfuga que vincula, de diversas maneras, las familias o la comunidad, ya sea por reaccin directa o por la resonancia que sus actividades y logros tienen en el medio social. Siempre se obtiene un contexto de solidaridad y de reconocimiento que fortalece la capacidad de lucha de todas las personas (incluso, el profesional de la salud que puede sorprenderse de los resultados logrados fuera del tratamiento). La solidaridad, el respeto y la comprensin no slo son asuntos de responsabilidad de los no afectados. Tambin debemos conquistarla quienes tenemos al virus en casa: los portadores y sus familias. Nuestra experiencia nos dice que en el seno de la sociedad existen fuerzas capaces de depositar sus conocimientos y capacidad en organizaciones como la que propugnamos, haciendo infinitos y variados los recursos de apoyo que pueden ser utilizados en la accin por la vida. Por todas estas razones, me atrevo a plantear que es un imperativo tico del equipo de salud apoyar, promover o respetar los procesos de acercamiento y organizacin comunitaria de sus clientes como frmula eficaz de atencin integral, inscrita en un mbito humanista y de efectividad social.
El camino de la socializacin
El grupo de autoapoyo puede generarse como resultado de la comunicacin directa entre los clientes en los centros de atencin clnica, como proyeccin de los grupos de terapia, por iniciativa del equipo de salud o por la promocin de organizaciones o instituciones del estado o de la comunidad. Indudablemente, de estas opciones la ms viable es la iniciativa que puedan tener los trabajadores de la salud, pues ellos tienen contacto directo con mayor nmero de clientes, conocen sus procesos de adaptacin, sus necesidades e intereses y generan la confianza suficiente para hacer este tipo de ofrecimientos. Somos conscientes, sin embargo, de las dificultades institucionales y personales que una actitud tal implica. Slo la sealamos como opcin primaria. El proceso puede ser alimentado desde fuera por medio de la promocin de un grupo ya
constituido o de cualquier ONG que trabaje en sida. En estos eventos, la responsabilidad de los profesionales de la salud se limitara a permitir la comunicacin con sus clientes. Es importante que los intercambios iniciales sean facilitados por profesionales de la salud, ojal aqullos vinculados a los programas, para contribuir a diluir los temores iniciales que irremediablemente se producen y afirmar al grupo en sus conocimientos frente al desarrollo de la infeccin y otros conocimientos bsicos. El grupo constituido puede inclinarse por desarrollar actividades limitadas de la terapia en el lugar de atencin clnica o fuera de l. Puede tambin integrarse como grupo social de afecto y solidaridad. Sabemos que contra estos procesos de integracin operan algunos factores adversos provenientes de los temores de los clientes ante la incomprensin y la discriminacin social. Muchos de esos miedos se disipan en el proceso, otros son confirmados. En este sentido el aprendizaje es sumamente enriquecedor. Pero existen otros temores ms ntimos que se refieren a la seguridad personal y al indispensable ocultamiento que debe guardarse frente a sectores o personas. Este factor incide menos en ciudades intermedias; pero estamos convencidos que precisamente el desarrollo de grupos de autoapoyo en las grandes ciudades, desde ahora, se convertir en una alternativa viable que necesariamente se proyectar a las dems con el crecimiento de la epidemia. En su actividad continuada, el grupo va adquiriendo determinada identidad que le permite tomar alguna independencia y crear su propia fisonoma y lenguaje. Luego, con la ayuda de los altibajos y contradicciones irremediables puede contribuir de manera trascendental en la lucha contra la epidemia, no slo por el aprendizaje colectivo, sino tambin por los programas que en este sentido pueda elaborar. De esta manera, el grupo, adems de un soporte efectivo para los individuos, se convierte en un instrumento invaluable de accin contra la epidemia.
Un Auschwitz silencioso pero presente El amplio margen de discriminacin que cubre casi toda la vida de las personas infectadas y de sus familias podra explicarse quiz por la inmensa complejidad de un asunto que compromete al ser humano como ser biolgico, histrico y cultural. Slo esa complejidad de temas de tanta susceptibilidad como el dolor, la muerte, la sexualidad, el semen y la sangre, pueden darnos un esbozo explicativo de fenmenos tan irracionales como el rechazo de las madres a abrazar o atender a sus hijos enfermos e, incluso, como ocurri con un compaero del grupo, a negarse a hablar con su hijo por telfono, por temor a infectarse. Y la actividad social que va desde el desprecio, la expulsin del trabajo, el estudio o la comunidad, hasta la quema de la vivienda de un infectado, convocada desde la radio de la regin en una poblacin del Tolima. Esas actitudes son no slo expresiones de ausencia de informacin y de educacin, son, ante todo, manifestaciones de una cultura que no aprendi a entender la muerte sin miedos y el dolor sin culpas. Esa cultura, ahora alimentada por ciertos neoliberales, en la que la funcionalidad, la eficacia y los objetos importan ms que el hombre, ha hecho de una enfermedad un campo de concentracin postmoderno, en el que se violan casi la totalidad de los derechos que ha construido la decencia humana. El examen del articulado de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, y de todas las normas internacionales de proteccin de los seres humanos frente a la voracidad de los poderes, nos evidencia una realidad que ningn discurso ni estrategia mundial pueden ocultar: el planeta ha sido convertido en un inmenso Auschwitz para los infectados, los enfermos, sus familias y quienes los apoyan. LISIAS (seudnimo)
Diferentes acciones de servicio a personas que viven con VIH o con sida 70
Las acciones de servicio tienen su motivacin en distintos aspectos. Algunos de gran importancia y consideracin son:
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vinculacin afectiva; entindase por ello la pertenencia a grupos familiares, neofamiliares o de amigos; de ndole laboral, como prdida del trabajo, trmite de pensin por incapacidad, discriminacin o reubicacin laborar justificada en la infeccin.
Buscan, entre otras cosas, proveer soporte emocional, acompaamiento, ubicacin y realizacin de metas particulares que redunden en crecimiento, desarrollo, construccin de identidad, empoderamiento (sic) (apropiarse de la vida y su manejo adecuado) y adherencia al TARSA.
Tipo de accin: apoyo

Hacia qu usuarios se orienta? Hacia una o varias personas con una o varias condiciones en comn y con una necesidad especfica que motiva la accin. Quin la orienta? Expertos; profesionales, especialistas o personas capacitadas para tal fin. Eje de la accin: el usuario. Necesidades: mltiples; colocar un suero, tender una cama, manejo de heces, cuidados para evitar que se produzcan escaras por posiciones indebidas durante los periodos de postracin. Tiempo: accin que tiene una duracin de acuerdo con la necesidad; cada apoyo puede requerir una o ms sesiones. Metodologa: terico-prctica, fundamentada en la experiencia del orientador y la necesidad del usuario. Qu puede esperar el usuario? Que se le brinden elementos que den respuestas a sus necesidades especficas, como vestirse, baarse, tender la cama, colocarse un suero. Espacio: no siempre se requiere un espacio especfico. En algunas situaciones es importante contar con implementos propios para la accin. Puede ser institucional o el del usuario.
Tipo de accin: autoapoyo

Hacia qu usuarios se orienta? Hacia varias personas (grupo limitado, no menor de siete ni mayor de 13 participantes), con una o varias condiciones en comn y con una necesidad especfica que motiva la accin. Quin la orienta? Una persona afectada por la condicin que motiva la accin, quien es apoyada por expertos, profesionales, especialistas o personas capacitadas para tal fin y que no hacen parte del grupo en cuestin.
Captulo 10
Eje de la accin: cada participante del grupo; para s mismo con orientacin ocasional de agentes externos. Necesidades: mltiples; relacionadas con una vivencia particular, en este caso ser personas que viven con VIH o con el sida. Tiempo: limitado; de nueve a doce sesiones, negociadas grupalmente; dos horas por sesin; algunos temas requieres de hasta tres sesiones en una misma jornada. Metodologa: reflexiva, fundamentada en la experiencia del orientador y la necesidad del usuario. Qu puede esperar el usuario? Construir grupalmente procesos que provean a cada miembro respuestas a necesidades particulares; cada participante decide de manera particular la accin a realizar en su propia vida. Espacio: se requiere un espacio acondicionado a las necesidades temticas. Se recomienda privacidad. Implementos de acuerdo con la temtica. Debe tener acceso a un bao.
Normas de funcionamiento para un grupo de autoapoyo

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Participacin total: quien se decide a hacer parte del proceso grupal se compromete a participar en la totalidad de las agendas de trabajo que han sido programadas y a disponer del tiempo necesario para la ejecucin de cada una de ellas. Lo que se diga en el grupo pertenece exclusivamente a los miembros del mismo: los miembros del grupo deben guardar en confidencia la informacin particular y privada de quien en busca de apoyo y solidaridad les participa de su situacin personal. El grupo lo conforman quienes se hacen presentes en la agenda de trabajo: quien por alguna razn incumple la norma de asistencia no puede esperar que el grupo se retrase en sus acciones por su culpa. Quien llega tarde debe ceirse al proceso grupal que se est realizando en el momento en que se hace presente. Las agendas corresponden a lo estrictamente programado: quienes asisten a un grupo de autoapoyo lo hacen buscando respuestas a necesidades concretas; stas generalmente estn relacionadas con la salud fsica y mental y nunca con la rumba. En tal sentido, cualquier actividad de carcter social no hace parte de lo establecido como objetivo a desarrollar durante el proceso. Se recomienda no llevar a cabo en el grupo, entre otras, fiestas de integracin, visitas conjuntas a lugares de encuentro, paseos, recolectas de dinero, etc. El grupo no debe, en ningn caso, ofrecer la posibilidad de solucionar las necesidades erticas o genitales de sus miembros como un proceso prctico. Tan slo permite su discusin, cuando ello es contemplado previamente como una necesidad grupal. Tampoco se recomienda que al dar por finalizada una sesin el grupo o algunos de sus miembros se dirijan a una actividad recreativa o de carcter social. La metodologa es de crecimiento interno y se vivencia en la experiencia: la actividad grupal no debe ser considerada como un entrenamiento para el apoyo, la consejera, el acompaamiento y, menos an, para la terapia. Por ello, asistir a un grupo no capacita ni forma para llevar a cabo dichas acciones. La disposicin particular y la apertura mental son
factores determinantes para el logro de los objetivos individuales y grupales. Como la experiencia grupal es particular y nica no est permitido hablar de los detalles del proceso con personas ajenas al mismo.
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En cada reunin habr un encargado de la recepcin y del manejo del tiempo: estas actividades sern asumidas de forma rotativa por los miembros del grupo. No es aconsejable que los miembros compitan por ofrecer el mejor refrigerio. Las personas delegadas para tal fin asumirn en cada agenda los costos. Se recomienda ofrecer una bebida no alcohlica. El tiempo de la agenda no puede ni debe ser extendido sin el consentimiento de la totalidad de los participantes; en esto no se acepta el consenso sino el qurum. No se admiten en el proceso personas que convivan en un mismo espacio y, menos an, que sean pareja: los procesos de apoyo y teraputicos requieren de condiciones especficas, entre ellas, la libertad en la expresin de sentimientos y vivencias. Esto puede ser entorpecido cuando las personas son afectivamente cercanas, excepto cuando el proceso as lo requiera y haya consentimiento de las partes directamente involucradas.
Tipo de accin: consejera Hacia qu usuarios se orienta? Generalmente, hacia una personas con una necesidad especfica que motiva la accin. Quin la orienta? Expertos, profesionales, especialistas o personas capacitadas para tal fin y quienes no hacen parte del grupo en cuestin. Eje de la accin: para s mismo con seguimiento de un orientador. Necesidades: en este caso, ser personas que viven con VIH, con el sida o con una ETS. Tiempo: una o varias sesiones, de acuerdo con la necesidad; cada sesin dura 45 minutos, aproximadamente. Metodologa: reflexiva, fundamentada en la experiencia del orientador, las necesidades y expectativas del usuario. Qu puede esperar el usuario? Prepararse para confrontar, orientar, reconocer, resolver y manejar sus necesidades, actitudes, comportamientos, prcticas y conocimientos, antes y despus de un diagnstico. Recibir informacin, educacin fundamentada en la enseanza, apoyo psicosocial, elementos para el autocuidado y la disminucin de conductas con riesgo. Espacio: se requiere un espacio privado, acondicionado a las necesidades temticas. Se recomienda tener agua y pauelos desechables. Tipo de accin: asesora Hacia qu usuarios se orienta? Generalmente, hacia una persona con una o varias condiciones en comn y con una necesidad especfica que motiva la accin. Quin la orienta? Expertos, profesionales, especialistas o personas capacitadas para tal fin. Eje de la accin: el usuario. Necesidades: mltiples.
Tiempo: de acuerdo con la accin especfica relacionada con una necesidad concreta; cada consejera puede requerir una o ms sesiones. Metodologa: terico-prctica, fundamentada en la experiencia del orientador, las necesidades y expectativas del usuario. Qu puede esperar el usuario? Encontrar respuestas a crisis especficas, por ejemplo, informacin bsica, apoyo psicosocial, elementos para el autocuidado, la disminucin de conductas con riesgo, uso de mtodos de barrera, cmo asumir el diagnstico, vida positiva, manifestaciones clnicas propias del sida, la ETS, las infecciones oportunistas, uso de medicamentos, adherencia, cmo informar a la familia o pareja, manejo del estrs, nutricin, sexualidad, derechos humanos, muerte, duelo, aspectos ticos y legales. Espacio: se requiere un espacio privado, acondicionado a las necesidades temticas; se recomienda tener implementos de acuerdo con la temtica. Tipo de accin: terapia Hacia qu usuarios se orienta? Hacia una persona, una pareja, familia, grupo neofamiliar. Quin la orienta? Profesionales, especialistas. Eje de la accin: para s mismo con un orientador. Necesidades: relacionadas con el diagnstico o con conflictos previos al mismo: suicidio, duelo, orientacin sexual, conflicto intrafamiliar, uso de substancias psicoactivas, ausencia laboral, autoestima, autoaceptacin, autovaloracin, entre otras que dificultan el manejo del diagnstico o el uso de TARSA. Tiempo: una o varias sesiones, de acuerdo con la necesidad; cada sesin dura 45 minutos, aproximadamente. Metodologa: reflexiva, fundamentada en la experiencia del orientador, las necesidades y expectativas del usuario. Qu puede esperar el usuario? Prepararse para confrontar, orientar, reconocer, resolver y manejar las situaciones previamente listadas. Espacio: se requiere un espacio privado. Tipo de accin: acompaamiento Hacia qu usuarios se orienta? Hacia una persona. Quin la orienta? Persona capacitada para tal fin. Eje de la accin: el usuario. Necesidades: son tareas especficas que el usuario no puede realizar por s mismo: conducir un auto, compaa a una consulta, actividades cotidianas como aseo del cuerpo, comer, cortarse el cabello, recordar tomar medicamentos, soledad. Tiempo: de acuerdo con la necesidad. Metodologa: fundamentada en la experiencia del orientador y las necesidades y expectativas del usuario.
Qu puede esperar el usuario? Que otros realicen acciones que no puede realizar por s mismo. Espacio: el del usuario.
Notas al margen
70 Adaptado de: Acciones de apoyo y autoapoyo; Velandia Mora, Manuel Antonio. AIDSCOM (1989). Adapting Western experimental exercises into AIDS prevention, counselling, training in developing countries. Poster, Vth International Conference on AIDS. Montreal, Canada. Amaya J. (1990). Self-care guidelines. AIDS Prevention Project. Seattle, Washington. Cela Camilo Jos. Diccionario del erotismo. Volumen I. Barcelona: Ediciones Grijalbo; 1976. Coleman E. Revista Latinoamericana de Sexologa 1997;12(2). Deayton J. Highly active antiretroviral therapy (TARSA) incluiding protease inhibitors can completely suppress asymtomatic CMV viremia in the absence of specific anti-CMV therapy. 38th Interscience Conference on Antiretroviral Agents and Chemotherapy. San Diego, CA. September 24-27, 1998, Abst 268. Estrada V et al. Herpes zoster reactivation soon after beginning TARSA: an indicative of immune recovery. 4tH ICDTIH. Abst P294; 1999. Department of Health and Human Services, USA. (1990). Cuidando de alguien con sida. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA. Edison T. (1988). The AIDS caregivers handbook. New York: St. Martin's Press. Femndez A. (1990). Enfoque psicosocial del paciente infectado con VIH. En: Sistema de Educacin Continua, SIDA. Bogot: Instituto de Seguros Sociales, ASCOFAME. Gerlein Cecilia. (1990). Recomendaciones para el apoyo psicolgico del paciente con sida. En: Manual de conductas bsicas. Bogot: Ministerio de Salud, OPS. Grace L. (1984). Conviviendo con personas que tienen sida. Fundacin AIDS de Puerto Rico. Green J, McCreaner A.(1989). Counseling in HIV infection and AIDS. Blackwell Scientific Publications. Luque Ricardo. (1991). Sida: ms all de la epidemia. En: El/la consejero(a) telefnico. Compaeros de las Amricas. Bogot: Universidad de los Andes. Miller D. (1988). Living with HIV & AIDS. London: The Macmillan Press Ltd. Ministerio de Salud (1990). Manual de protocolo de manejo de las personas infectadas con el VIH y enfermos de sida. Bogot. Organizacin Mundial de la Salud. (1991). Directrices para la labor de consejo sobre la infeccin y las enfermedades causadas por el VIH. Serie OMS sobre el SIDA No. 8. Ginebra, Suiza. Panos Dossier. (1990). The third epidemic: repercussions of the fear of AIDS. London: Norwegian Red Cross, The Panos Institute. Scheneider MME et al. No Pneumocystis carinii pneumonia after discontinuation of prophylaxis. 38th Interscience Conference on Antiretroviral Agents and Chemotherapy. San Diego, CA. September 24-27, 1998, Abst 269. Seg HF. (1992). Sexologa bsica. Buenos Aires: Ed. Planeta. Pruebas para la deteccin del VIH y control de calidad. Gua para personal de laboratorio. AIDSTECH, USA, 1991. The AIDS Health Project (1989). Face to face. A guide to AIDS counselling. San Francisco: University of California. Vachon M. (1991). El estrs en el personal de salud a cargo de clientes terminales. Bogot: Fundacin Omega. Velandia Manuel Antonio. Consejos prcticos: no slo de pan vive la gente Boletn Internacional sobre prevencin y atencin en sida: accin en sida. Nmeros 34/35, octubre de 1997 - marzo 1998.
Velandia Manuel Antonio. Acciones de apoyo y autoapoyo. Revista INdetectable 1997;1(2). Velandia Manuel Antonio. Apoyando a quienes viven con VIH/SIDA en la adherencia al uso de los inhibidores. Material orientado a los miembros del equipo de salud. Bogot: Fundacin Apoymonos; 1999. Velandia Manuel Antonio. Aspectos sociolgicos, seguimiento y tratamiento de clientes con sida. Revista Avances en Enfermera Universidad Nacional 1988;1(1). Velandia Manuel Antonio. Cmo usar adecuadamente un condn. Congreso Iberoamericano de Educacin Sexual (Memorias). Medelln, 1992. Velandia Manuel Antonio. El equipo de salud: apoyo o inconveniente? Revista INdetectable 1999;3(10). Velandia MA, Pinilla MY. Etnografa: estrategia de acercamiento a poblaciones vulnerables. Revista INdetectable 1999; 3(13). Velandia Manuel Antonio. Hechos para el amor. Apoyando para la vida y el sida. Segunda edicin. Bogot: Fundacin APOYMONOS; 1997. Velandia Manuel Antonio. Metodologas educativas: herramientas para la promocin de la salud. En: Memorias, Taller sobre actitudes en el servicio. Bogot: Fundacin APOYMONOS/Ministerio de salud/Mesa Coordinadora de ONG trabajando en VIH/SIDA; 1998. Velandia Manuel Antonio. Los derechos humanos tambin son sexuales, los derechos sexuales tambin son humanos; duelo,memoria y reparacin. Bogot: Fundacin Manuel Cepeda Samudio/Defensora del Pueblo; 1998.
Sobre la evaluacin del riesgo

La evaluacin de riesgo es un componente esencial en la consejera para la prevencin del VIH y nace de la premisa de que algunos comportamientos aumentan el riesgo de la infeccin por VIH. El consejero debera entablar un dilogo que le permita al cliente reconocer y aceptar su riesgo frente al VIH. Como el proceso de evaluacin de riesgo sirve de base para ayudar al cliente a formular un plan de reduccin del mismo, es un componente esencial de la consejera anterior a la prueba. Cuando el consejero discute con el cliente comportamientos con riesgo debe mostrarse respetuoso, interesado y no expresar sus propias opiniones. El consejero deber asumir que la informacin presentada por el cliente implica su disposicin a iniciar el cambio de comportamiento. El consejero debe desarrollar mtodos interactivos eficaces para hacer que el cliente participe en la identificacin de los comportamientos con riesgo.
Sobre la consejera para la prevencin

La consejera presenta una oportunidad importantsima para ayudar al cliente a identificar sus riesgos de contraer o transmitir el VIH. Asimismo, da una oportunidad para negociar y apoyar un plan para reducir o eliminar el riesgo. La consejera anterior a la prueba del VIH debe preparar al cliente para recibir y aceptar el resultado de su prueba. La prevencin debe, adems:
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permitir que las personas que no lo conocen, no estn informadas, estn mal informadas o niegan su riesgo de infeccin por VIH, obtengan una percepcin clara del mismo; aplicar la percepcin de riesgo del cliente a un plan de reduccin de riesgo que pueda ampliarse al conocer los resultados de la prueba de deteccin del virus; ayudar a los clientes a comenzar o mantener cambios de comportamiento que reduzcan su riesgo de infectarse con el virus o transmitirlo.
Es probable que el profesional de salud que la remite no le haya explicado por qu la enva o que la persona est equivocada de consultorio. Es necesario verificar que la persona a quien se atiende es a quien realmente estamos esperando. En caso de dudas sobre el sexo o el gnero de la persona, usted puede pedirle que le sugiera cmo le gustara ser llamada. Romper el hielo es el principio de la empata. No trate de ser excesivamente amable, las personas lo Simplemente sea amable.
Preguntas frecuentes del consejero en la consejera en infeccin por VIH y sida Cul es la razn por la que usted viene a esta consulta? Solictele a la persona que se identifique
Presentarse dando el nombre, el cargo y el tipo de servicio que se presta. notarn.
Capitulo 11
Informar sobre la confidencialidad ayuda a que la persona hable ms tranquilamente. Qu espera encontrar en esta consejera?
Recuerde que las personas van a hablar de situaciones muy intimas las cuales no desean exponer pblicamente Infrmele a la persona que se va a hablar de temas que estn relacionados con su intimidad. Explquele que usted est en capacidad de oir y hablar con tranquilidad de temas que parecen difciles de manejar tales como orientacin sexual, vida sexual activa, relaciones de pareja, procesos afectivos, etc. En la medida en que se sea ms especfico en el tema, se puede lograr una mayor profundidad en el manejo del mismo. Busca interrogar a cerca de la orientacin sexual. Conduce a saber si la persona tiene uno o varios parejas sexuales. En muchos casos la persona tiene S la persona manifiesta orientacin sexual es diferente la heterosexual, puede tener ms temor a que se conozca su orientacin sexual que sobre la misma enfermedad.un mayor sexual? Cuando la pareja no conoce que existe simultneamente otra relacin o acerca del pasado sexual, esto puede dificultar la informacin sobre la infeccin. Es necesario conocer si la persona se ha sentido vulnerable; ello nos puede indicar a la posibilidad de haberse expuesto al riesgo. Existe la posibilidad de que la persona conozca que en su pasado sexual hay personas que viven con VIH o con el sida, o que pueda existir un antecedente transfusional. Cuando una persona decide realizarse una prueba y su pareja no lo sabe, generalmente ella considera que quien se realiza primero una prueba diagnstica es culpable de la infeccin. Para algunas parejas la duda pudiera contemplarse como un motivo de separacin o el principio de una seria discusin. La familia puede ser un buen soporte, pero no siempre es as. En el caso de personas muy jvenes o de aqullas de quienes se desconoce informacin sobre la orientacin sexual suelen evitar que la familia se entere. El temor a un diagnstico puede complicar el vnculo familiar, pero tambin puede posibilitar la integracin familiar. Existe la posibilidad de que la persona haya presentado o est presentando algunas manifestaciones relacionadas con la infeccin. Si la persona est cubierta por algn rgimen de salud, ello facilita al asistencia, el diagnstico y la toma de medicamentos antirretrovirales.
Cul es el sexo de la o las personas con la o las que usted sostiene relaciones genitales? Tiene o ha tenido ms de una pareja sexual? Su familia conoce acerca de su orientacin que su sexual?
Su pareja conoce todo acerca de su vida sexual? Usted haba pensado en alguna oportunidad que pudiera estar infectado? Por qu razn se sinti o se siente vulnerable?
Ha comentado sus temores con su pareja?
Cul es su percepcin sobre la manera como puede reaccionar su pareja? Ha comentado sus temores con su familia?
Cul es su percepcin sobre la manera como puede reaccionar su familia? Siente o ha sentido algn cambio en su organismo? Cuando necesita atencin mdica, adnde recurre para obtener servicios?

Se tiende a creer que quienes viven con sida o estn infectados lucen siempre muy delgados, demacrados, tienen un color especial de piel y manchas en la piel. Suele confundirse el grupo sanguneo O positivo con un resultado reactivo para VIH, probablemente porque se ha denominado seropositivo a quien viven con el virus, sin aclarar que seropositivo hace referencia al resultado reactivo de una prueba realizada en el suero de la sangre. Es necesario que la persona entienda qu es una prueba de carga viral y qu utilidad tienen sus resultados. Sirve para indagar si lo utiliza de forma permanente u ocasional . El condn es reconocido como un eficaz mtodo de barrera. Las creencias religiosas pueden incidir en su uso. Algunas personas consideran que slo se deben utilizar con personas con quienes no existe un vnculo afectivo. En caso de que la persona viva sola, es probable que en algn momento ello afecte el cuidado si ya est presentando manifestacin de patologas asociadas. En algunos casos, las personas prefieren ser atendidas en sitios lejanos a su lugar de origen o de vivienda permanente (inclusive en otra ciudad). Los hbitos alimenticios (horarios, tipo de comidas, toma de lquidos) afectan la salud y el uso adecuado de medicamentos. Permite indagar si cuenta o no con apoyo emocional adecuado. No siempre quien se escoge de confidente guarda adecuadamente la confidencialidad. Un apoyo con informacin inadecuada puede afectar el estado emocional. Existe el riesgo de que la pareja no se haya infectado y que por temor a la discriminacin o al rechazo se cometa el delito de propagacin de epidemia o evidenciar otros contactos simultneos o anteriores que puedan generar rechazo en su familia. La bsqueda de contactos no est permitida segn el decreto sobre sida, pero si la persona las informa, dichas parejas requieren igualmente de apoyo emocional. El uso de substancias psicoactivas dificulta el tratamiento emocional y el uso adecuado de medicamentos
Conoce usted la forma en que se puede saber si una persona est infectada con el virus que causa el sida? Sabe usted qu significa un resultado reactivo en una prueba de laboratorio?
Conoce usted cmo se sabe la cantidad de virus que hay circulando en el torrente sanguneo de una persona? Utiliz condn en su ltimos contactos sexuales? Desde cundo los utiliza? O, por qu no los utiliza?
Con quin vive?
En dnde reside?
Cules son sus hbitos alimenticios?
En caso de que usted tuviera un diagnstico reactivo (vivir con el VIH), tiene a mano una persona a quin contarle? Esa persona es alguien en quien usted puede confiar plenamente? Esa persona conoce sobre el sida? O cree ms bien que necesitara apoyo para manejar adecuadamente la situacin? En caso de que usted tuviera un diagnstico reactivo, hablara usted con su pareja actual?
En caso de que usted tuviera un diagnstico reactivo, hablara usted con sus anteriores parejas sexuales? Consume usted o ha consumido substancias psicoactivas?
Consume usted licor frecuentemente?
Algunas personas que son usuarias de alcohol (como consumidores sociales)prefieren no tomar sus medicamentos en los fines de semana, para que no interacte con los inhibidores u otro tipo de medicamentos causndoles efectos adversos, secundarios o colaterales. Las personas con demasiado tiempo libre suelen tener espacios amplios para pensar en situaciones que los pueden conducir a un estado de crisis. Si la persona suele hacer aerbicos y tuviera que usar inhibidores, debe dejar de hacerlos porque generan prdida de peso e incrementar los ejercicios de resistencia fsica (como el levantamiento de pesas o ejercicios para el fortalecimiento de los senos en las mujeres). Ello provee cierta estabilidad a la que se puede recurrir en momentos de crisis. Conocer las fuentes de informacin permite conocer cules son las estrategias informativas que ms llegan a los usuarios de los programas. En muchas oportunidades, las dudas e interrogantes surgen a travs de la observacin de los medios masivos de informacin. Los escritos en la prensa y los informes y noticias en la televisin y la radio e, incluso, algunos folletos que se asumen fuente de informacin, en algunas oportunidades no han sido adecuadamente elaborados y pueden llegar a confundir en vez de informar. Algunas personas confunden el virus con la enfermedad, o no tienen conciencia de qu es un virus. Es necesario resaltar los conocimientos adecuados y redireccionar los inadecuados, recordando que en ningn caso es correcto hacer sentir ignorante a la persona. Es necesario diferenciar las diferentes etapas de la infeccin y los riesgos pertinentes a cada una de ellas. Esta informacin ayuda a que la persona entienda cmo se produce la infeccin. Conocer las vas de transmisin ayuda se transmite del virus del sida ayuda a que la persona entienda los riesgos que existen para ella o para las dems personas. Es necesario recalcar que las situaciones de la convivencia cotidiana que no implican un contacto directo no significan riesgo para la persona ni para quienes estn a su alrededor. El riesgo de reinfeccin generalmente no es contemplado por las personas como una posibilidad. Para muchas, una idea que suele pasar por su mente es tener como pareja a una persona con VIH o con sida para as poder tener relaciones genitales sin proteccin. Es necesario recordar que existen diferentes cepas del virus y que algunas, adems, pueden ser resistentes y esto dificultar el tratamiento.
A qu dedica el tiempo libre?
Hace regularmente ejercicios?
Usted utiliza alguna tcnica de relajacin o de meditacin? En dnde obtuvo usted informacin sobre nuestro programa? Ha visto recientemente en la televisin o ha odo en la radio algn programa que hable sobre el sida? Ha ledo recientemente algn escrito sobre el sida?
Qu sabe usted sobre el virus que causa el sida? Qu conoce usted sobre el sida?
Sabe usted qu es el sistema de defensa del organismo? Cules son las formas en que se transmite el virus del sida? Cules son las formas como no se transmite el virus del sida?
Sabe usted que una persona que ya vive con el VIH, lo puede adquirir nuevamente?

Se tiende a creer que el sida es una enfermedad de carcter mortal y no una enfermedad crnica. El conocer que hay posibilidades teraputicas disminuye el temor y facilita la construccin positiva de la infeccin. Aun cuando los tratamientos son costosos, es necesario recordar que en Colombia todas las personas tienen, segn el Decreto 1543 sobre sida, derecho a ellos. Algunas personas que son trabajadores independientes suelen atrasarse en el pago de sus cuotas de aporte al sistema de seguridad social y otras planes de salud, situacin que se deriva en que en algunas oportunidades no puedan gozar adecuadamente de los servicios de asistencia. Algunas ONG, grupos de apoyo y autoapoyo cuentan con personas que pueden acompaar a quienes estn enfermos. Vivir con el VIH o con el sida no es razn para que una persona pueda ser despedida de su lugar de trabajo. Sin embargo, si una persona falta continuamente a su trabajo, no ha informado de su situacin y no cuenta con una excusa mdica vlida o una licencia por enfermedad, sta s es una razn por la que puede ser excluido de su trabajo. Algunas actividades laborales incrementan el riesgo de accidente en estas personas, por tanto, es conveniente que sean reubicadas. Segn las creencias de la persona es probable que necesite el apoyo de un pastor, un sacerdote o algn miembro de su iglesia. En muchas ocasiones las personas en las iglesias se niegan a atender a quienes estn afectados, o consideran que el sida es un demonio, un castigo divino o algunos otros imaginarios. Si la persona no sabe hacerlo o sus conocimientos son insuficientes es necesario informarle cmo hacerlo correctamente e, inclusive, es conveniente utilizar una prtesis o modelo de pene que facilite la demostracin sobre el uso adecuado. Se suelen utilizar lubricantes que afectan el material en que estn fabricados los condones. Es necesario informar sobre las estrategias de autocuidado, las cuales no se limitan a los hbitos sexuales.
Qu conoce usted sobre tratamientos para el sida?
Sabe usted cunto cuesta un tratamiento para el sida? Est usted en capacidad de pagar su atencin mdica?
En caso de que usted enfermara y tuviera la necesidad de pagar una persona que le apoyara con su cuidado, usted podra pagar sus servicios? A usted le sera fcil informar en su lugar de trabajo sobre el estado de su salud?
Sabe usted que, en caso de ser necesario, si una persona vive con el VIH o con el sida puede ser reubicado en su lugar de trabajo? Es usted una persona que dedica tiempo a su vida espiritual? Cuenta usted con el soporte de un gua espiritual? Esa persona conoce sobre sida? Sabe usted utilizar adecuadamente los condones?
Conoce cules son los lubricantes adecuados para utilizar con los condones? Sabe usted que es el sello nacional de calidad de la sangre?
Si es miembro del equipo de salud, es usted consciente de los riesgos ocupacionales que puede tener trabajando con alguien que vive con VIH o con el sida? Cuando usted ha tenido que tomar algn medicamento para alguna ennfermedad, usted acostumbra terminarlo todo, tal y como le inform sobre su uso el profesional que lo atiende? Cules son los hbitos de higiene que debe tener quien tiene VIH o sida?
Los miembros del equipo de salud (incluso las de servicios generales) pasan por etapas en que se sienten invulnerables o llegan incluso al extremo de creer que cualquier actividad implica un gran riesgo. Las personas poco adherentes a los medicamentos les es ms difcil utilizar adecuadamente los tratamientos inhibidores Algunas personas tienen demasiados temores para con sus convivientes o simplemente son muy despreocupados. Ello facilita seguir un rgimen de tratamiento. Algunos hbitos deben cambiarse para mejorar la calidad de vida e incrementar el bienestar. Las personas con metas claras, por lo general, no slo tienen razones para vivir sino que, adems, lo hacen por ms tiempo. Tambin, se debe reiterar que la enfermedad, atendida adecuadamente, no es obstculo para vivir mucho tiempo. En ocasiones, se pretende obligar a la persona infectada a cumplir con sus obligaciones pero se desconocen sus derechos. Se sabe que hay derechos pero casi nunca se contemplan las obligaciones. Esto es necesario aclararlo para que la persona se abstenga de infectar a otras. Algunas personas que usan inhibidores consideran que con cargas virales indetectables y a sus secreciones no son infectantes. Algunos profesionales de la salud pretenden obligar a sus pacientes a hacerse una prueba de ELISA. Es necesario aclarar qu es un consentimiento informado. Se han presentado casos en que la prueba se exige para estas actividades y tambin situaciones en las que se han rechazado las personas infectadas. En muchas ocasiones la ltima persona en enterarse es la pareja, incluso lo hacen despus de que su pareja ha fallecido.
Se considera usted una persona organizada? Le es fcil ponerse normas y cumplirlas? Me podra usted hablar de sus metas a corto, mediano y largo plazo?
Conoce usted los derechos y obligaciones de una persona que con VIH o sida? Conoce usted que infectar concientemente a otra persona es delito en Colombia? Sabe usted que en caso de que tenga VIH o sida le est prohibido donar sangre, rganos o tejidos? Usted est informado de que la prueba de ELISA no se puede solicitar sin su consentimiento informado? Usted sabe que en Colombia no se puede exigir la prueba para ninguna actividad econmica, laboral, deportiva, educativa o de convivencia social? Est usted consciente de que en caso de estar infectado debe informar de dicha situacin a su pareja estable? Conoce usted los derechos y obligaciones de los miembros del equipo de salud hacia las personas con VIH o sida?

Muchas veces, las personas se niegan a informar por temor a ser discriminadas o a que se les niegue la asistencia adecuada. Conocer los posibles traumatismos puede ayudar a intervenirlos y manejarlos adecuadamente.
Sabe usted que quien tiene VIH o sida debe informar de esta situacin a cualquier miembro del equipo de salud que lo atienda? Cmo cree usted que le afectara en su autoimagen vivir con el VIH o con el sida?
Preguntas frecuentes sobre sexualidad orientadas a hombres

Cundo tuvo usted su primera relacin sexual? Qu edad tena su pareja sexual? Usted considera que es heterosexual, bisexual, homosexual? Est usted seguro de esa orientacin? Usted tiene actualmente sexo con mujeres, hombres o con ambos? Hablemos un poco acerca de su experiencia sexual. Tiene usted actualmente una pareja sexual? Con su pareja actual, qu tipo de relacin sostiene usted (oral, vaginal o anal)? La relacin (oral, vaginal o anal) que usted sostiene con su pareja, es receptiva o penetrativa? Durante esas relaciones, utiliza usted condones? Cuntas relaciones sostuvo usted en el ltimo mes? En esas relaciones, cuntas veces utiliz condones? Tuvo usted previamente otras parejas sexuales? Esas otras parejas sexuales, fueron permanentes u ocasionales? Con sus parejas sexuales previas, qu tipo de relaciones sostuvo (oral, vaginal o anal)? La relacin (oral, vaginal o anal) que usted sostuvo con su pareja, fue receptiva o penetrativa? Ha tenido usted alguna enfermedad de transmisin sexual? Sabe usted si su pareja ha tenido alguna enfermedad de transmisin sexual? Cuntos hijos ha tenido usted? Qu edad tienen sus hijos? Ha sido usted forzado a tener relaciones sexuales? Usa o ha usado substancias psicoactivas? Usa su pareja substancias psicoactivas?
Usa substancias durante sus relaciones sexuales? Cuando usa substancias y tiene relaciones sexuales, usa condn?
Preguntas frecuentes sobre sexualidad orientadas a mujeres

Aunque muchos de los principios bsicos de la consejera son iguales para mujeres y hombres, se debe dar especial atencin a varios factores cuando se trata de las primeras:
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como muchas mujeres viven inmersas en relaciones desiguales de poder, ya sea con sus parejas sexuales o con hombres de su familia, quizs el consejero deba dedicar ms atencin a ayudarlas a evaluar y reforzar su habilidad para negociar las condiciones que prevengan la transmisin del VIH; si hay organizaciones o grupos de autoapoyo, el consejero puede remitir a las mujeres a dichos servicios; como consecuencia de sus funciones tradicionales de proveer atencin y no de recibirla, muchas mujeres no le dan importancia a la satisfaccin de sus propias necesidades; en estos casos, se debera exhortar a las clientas a expresar sus propias necesidades de atencin; la consejera sobre el VIH debe favorecer la discusin de las mujeres con sus parejas para que conjuntamente tomen decisiones; dado que el VIH se puede transmitir de la madre al recin nacido en la lactancia, este punto debe tratarse especialmente cuando se aconseja a las madres embarazadas o que han dado a luz recientemente; los riesgos de la lactancia deben sopesarse a la luz de los hallazgos ms recientes y las opciones disponibles.
Cundo tuvo usted su primera relacin sexual ? Qu edad tena su pareja sexual? Considera usted que es heterosexual, bisexual, lesbiana? Est usted segura de esa orientacin? Actualmente tiene usted sexo con hombres, mujeres o con ambos? Tiene usted actualmente una pareja sexual? Con su pareja actual, qu tipo de relacin sostiene usted (oral, vaginal o anal)? La relacin (oral, vaginal o anal) que usted sostiene con su pareja, es receptiva o penetrativa? Durante esas relaciones, utiliza condones? Le es fcil hablarle a su pareja sobre el uso de condones? Cuntas relaciones sostuvo en el ltimo mes? En esas relaciones, cuntas veces utiliz condones? Tuvo usted previamente otras parejas sexuales?
Esas otras parejas sexuales, fueron permanentes u ocasionales? Con sus parejas sexuales previas, qu tipo de relaciones sostuvo (oral, vaginal o anal)? La relacin (oral, vaginal o anal) que usted sostuvo con su pareja, fue receptiva o penetrativa? Durante esas relaciones, utiliz condones? Ha tenido usted alguna enfermedad de transmisin sexual? Sabe usted si su pareja ha tenido alguna enfermedad de transmisin sexual? Ha estado o est embarazada? Asiste a control prenatal? Ha tenido un aborto? Cuntos hijos ha tenido usted? Qu edad tienen sus hijos? Ha sido forzada a tener relaciones sexuales? Usa o ha usado substancias psicoactivas? Usa su pareja substancias psicoactivas? Usa substancias durante sus relaciones sexuales? Cuando usa substancias y tiene relaciones sexuales, usa condn?
Adolescentes y jvenes
Un adolescente puede estar infectado por el VIH o verse afectado por la infeccin de uno de sus padres, hermanos u otros familiares, su pareja sexual o amistades. La consejera para adolescentes y la gente joven presenta dificultades especiales:
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el reto mayor consiste en lograr un equilibrio entre las necesidades de confidencialidad y las responsabilidades legales para con la familia del cliente; si un joven tiene una relacin turbulenta con su madre o padre, tratar de evitar los servicios que puedan comunicarles su problema de drogadiccin o de ETS; esto significa que habr clientes a quienes se podra ayudar con consejera si recurriesen a los servicios en vez de alejarse de ellos; existe una gran tendencia a etiquetar al cliente joven que tiene algn problema; hay muchas instituciones que concluyen automticamente, por ejemplo, que las clientes jvenes con problemas de drogas tambin tienen ETS y ms posibilidades de quedar embarazadas; estos prejuicios afectan negativamente al cliente, ya que contribuyen a su prdida paulatina de amor propio y de la capacidad de tomar decisiones lgicas; los consejeros debern tener un amplio entendimiento de la cultura juvenil; sin esta comprensin hay pocas posibilidades de establecer un dilogo entre consejero y cliente, la cual es imprescindible para llevar a cabo una consejera eficaz; la hemofilia presenta problemas especiales; las madres pueden sentirse culpables no slo de haber pasado la hemofilia a su descendencia, sino tambin, en muchos casos, de haberle
inyectado productos contaminados sin saberlo. Cuando el adolescente hemoflico ha sido infectado de nio, los padres debern decidir cmo, cundo y quin debe comunicarle su estado; generalmente lo postergan hasta la pubertad cuando se plantean la posibilidad de que el joven inicie su actividad sexual;
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por lo general, cuando se dispone de servicios de consejera de adolescentes, stas ya cuentan con aos de experiencia en cuanto a las necesidades especiales de la juventud y pueden servir muy bien para dar servicios de orientacin sobre el VIH a la poblacin juvenil.
Informacin para ser leda por el mdico al paciente antes de que firme su consentimiento informado para que se le realicen las pruebas presuntiva y diagnsticade la infeccin por VIH
El consentimiento informado es la manifestacin libre y voluntaria que da por escrito una persona, despus de la consejera preprueba, autorizando que se le realice el examen diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin por VIH, cuyo resultado deber consignarse en la historia clnica.
Propsito y beneficio de la prueba

La prueba que se le va a realizar, cuyo nombre es prueba de ELISA para VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), se utiliza para precisar si una persona est infectada o no con el VIH, mediante la determinacin en sangre de anticuerpos contra este virus. Un anticuerpo es una protena que los glbulos blancos de la sangre fabrican en respuesta a cualquier tipo de infeccin que ataque al cuerpo. El propsito de realizarle esta prueba es ayudarle a usted a identificar si est infectado con el virus, ya sea porque tiene un antecedente de riesgo (compartir agujas de jeringas, recibir transfusiones de sangre, haber recibido un trasplante o fluidos corporales, como el semen, durante relaciones sexuales penetrativas o haber estado en contacto directo -sin condn o barreras orales- con secreciones vaginales, o a travs del embarazo o el nacimiento o porque hay condiciones clnicas que lo ameritan y as los estiman los mdicos que lo atienden, para tratar de manera ms eficaz los sntomas que pueden ser causados por el VIH.
Interpretacin de la prueba
El primer paso que se llevar a cabo es examinar su sangre utilizando una prueba presuntiva ELISA (examen de laboratorio que indica posible infeccin por el VIH en una persona y cuyo resultado, en caso de ser reactivo, requiere confirmacin por otro procedimiento de mayor especificidad). Si sta resulta reactiva (positiva), se le repetir el procedimiento de laboratorio antes de entregarle el diagnstico y ser necesario realizarle otra prueba llamada suplementaria o confirmatoria (examen de laboratorio de alta especificidad aceptado por la autoridad competente, mediante el cual se confirma la infeccin por el VIH, utilizando un procedimiento de laboratorio llamado Wenstern Blot o el denominado de inmunofluorescencia). Si el resultado de esta prueba es tambin reactivo, significara que usted est infectado con el VIH y que lo puede transmitir a otras personas, si no toma las medidas de precaucin adecuadas. Si el resultado es no reactivo (negativo), significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta el momento, de que usted est infectado.
Anexo 1
Limitaciones de la prueba
Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como en otras pruebas realizadas en sangre, algunos resultados podran ser falsos positivos. Falso positivo significa que la prueba presuntiva (ELISA) fue positiva pero que la prueba confirmatoria fue negativa. En este caso, la prueba presuntiva indicaba presencia de anticuerpos contra el VIH cuando en realidad no los haba. Tambin se obtienen resultados falsos negativos,en los cuales no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva, aun cuando en realidad el virus est presente; esto sucede cuando la prueba se realiza durante el perodo de ventana inmunolgica, es decir, cuando se hace la prueba y an no ha pasado suficiente tiempo despus de la situacin considerada infectante (antes de cumplir tres meses) y, por tanto, no existe todava el volumen necesario de anticuerpos que puedan ser detectados por una prueba de ELISA. Es posible que en las pruebas presuntiva y confirmatoria se presenten resultados indeterminados, lo cual significa que no hay seguridad de que la persona est realmente infectada y se hace necesario repetir la prueba seis meses despus. Tenga en cuenta que la prueba no puede predecir si usted permanecer saludable, presentar sntomas o desarrollar el sida, o sea, el conjunto de sntomas y signos generados por el compromiso del sistema inmunitario de una persona como consecuencia de la infeccin por el VIH. En caso de que su diagnstico sea reactivo, requerir de evaluaciones mdicas peridicas y de exmenes adicionales para ayudar a determinar cl riesgo que usted tiene de presentar problemas de salud como resultado de la infeccin por VIH.
Riesgos de la prueba
Cuando se les informa que tienen anticuerpos contra el VIH (resultado reactivo), algunas personas pueden llegar a presentar fuertes reacciones emocionales, incluyendo ansiedad y depresin. Tambin pueden ser objeto de discriminacin o rechazo por otras personas e instituciones. En caso de que usted viva con el virus VIH se le recomienda que, adems de la consejera posprueba, busque apoyo y asesora para manejar en forma adecuada todas las situaciones que el diagnstico puede llegar a generar. Todo profesional miembro del equipo de salud est en la obligacin de mantener la confidencialidad sobre su diagnstico y su estado de salud en general (reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la informacin del estado de salud y a la condicin misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad). Este documento aparece como Anexo N 3 de la Gua de atencin del VIH/SIDA del Ministerio de Salud, publicada en el Diario Oficial. Originalmente fue publicado por la Fundacin APOYMONOS con apoyo de Laboratorios Abbott de Colombia, Manuel Antonio Velandia, consultor internacional, socilogo, filsofo, oficial de enlace.
Formato deconsentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnstica de VIH

Yo _____________________________________ certifico que he ledo (o que se me ha ledo) el documento
sobre consentimiento informado que contiene informacin sobre el propsito y beneficio de la prueba, su interpretacin, sus limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido, incluyendo las limitaciones, beneficios y riesgos de la prueba. Que he recibido consejera preprueba (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relacin a mis conocimientos, prcticas y conductas, antes de realizarme las pruebas diagnsticas). Tambin certifico que dicha persona me brind la asesora y que, segn su compromiso, de ella tambin recibir una asesora posprueba (procedimiento mediante el cual me entregarn mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen. Fui informado de las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados.
_____________________________
Firma de quien da el consentimiento Nombre:________________________________________________________ Cdula de ciudadana No. __________________ de __________________ _________________________________ Firma del profesional que realiz la consejera Nombre:________________________________________________________ Cdula o registro profesional No. ________________ de _______________ __________________________________ Firma del mdico a quien se autoriza el consentimiento informado Nombre:________________________________________________________ Cdula o registro profesional No. ________________ de _______________
Las consejeras pre y posprueba deben llevarse a cabo por personal entrenado y calificado para dar informacin, educacin, apoyo psicosocial y realizar actividades de asesora a las personas con temor de estar infectadas con el VIH o de estar desarrollando el sida. Documento publicado por la Fundacin APOYMONOS con apoyo de Laboratorios Abbott de Colombia, Manuel Antonio Velandia, consultor internacional, socilogo, filsofo, oficial de enlace.
Anexo 2
Anexo 3 Informacin bsica sobre el sida

Para manejar toda situacin en la vida, hay que conocerla previamente. Cuanto ms la conozcamos, ms podremos dominarla. Por ello, toda persona que vive con el VIH o con el sida, si quiere lograr un manejo adecuado de su infeccin, debe estar consciente de que cuanto ms conozca sobre ella ms adecuado ser su manejo. Es importante asesorarse con personas e instituciones que tengan un buen manejo informativo y que estn capacitadas para hacerlo. Es fundamental saber, como mnimo, qu es la infeccin, cmo se transmite, cmo no se transmite, cules son las vas de transmisin y las conductas con riesgo; as mismo, identificar los cofactores de riesgo, en qu consiste la reinfeccin y la sobreinfeccin, cules son los tratamientos existentes y a cules se puede tener acceso en el pas. No sobra saber cules son los derechos y obligaciones de quienes estn afectados por la infeccin, cmo y cundo informar a la pareja, a la familia y a sus jefes en el lugar de trabajo. Enterarse, sobre todo, de cmo asumir un estilo positivo de vida (hacerlo en las mejores condiciones posibles), dnde y con quines obtener servicios. Recordemos y clarifiquemos, entonces, algunos conceptos ya conocidos.
Sida: sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Sndrome: es un conjunto de sntomas, signos y condiciones que se presentan en una persona afectada por el virus, pero no tan especficos como para ser denominados enfermedad. Deficiencia inmunolgica: la incapacidad del sistema inmunolgico de funcionar normalmente; hace que las personas que la padecen se vuelvan ms susceptibles a ciertas enfermedades, que normalmente no las afectaran. Adquirida: una situacin que no es congnita ni heredada. VIH (virus de la inmunodeficiencia humana): virus de la familia retrovirus y de la subfamilia lentivirus, causante del sida.
Cadena de transmisin
Para que una persona se infecte con el VIH es necesario que el virus se transmita desde el organismo de una persona que previamente est infectada. El proceso para que pueda ocurrir la infeccin se llama cadena de transmisin. La infeccin puede evitarse rompiendo tan slo uno de sus eslabones. Ello quiere decir que aun cuando los condones son efectivos, no son la nica posibilidad de prevenir.
Pasos de la cadena de transmisin 1. Agente: microorganismo causante de la infeccin; en el caso del sida es el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). El VIH tiene una estructura sencilla pero compleja a la vez, por sus mismas posibilidades. La envoltura que recubre el ncleo est compuesta por protenas. El ncleo contiene informacin gentica del virus y la transcriptasa inversa. El VIH es llamado retrovirus 3 porque en el proceso de multiplicacin, que explicaremos ms adelante, convierte sus molculas de informacin gentica, ARN (cido ribonucleico) en ADN (cido desoxirribonucleico), mediante una enzima viral llamada transcriptasa reversa. 4 En el tejido del sistema inmune, el VIH se replica o multiplica continuamente, en altos niveles y desde el mismo momento en que ocurre la infeccin. Inicialmente, no se crea que esto fuera as; se pensaba que el virus permaneca inactivo (dormido) por mucho tiempo, es decir, en estado latente y que por ello no haba manifestaciones de la enfermedad. Tampoco haba cmo medir la concentracin de virus en el cuerpo. 2. Reservorio y husped: reservorios del VIH son los macrfagos, gla del sistema nervioso y clulas como los linfocitos ayudadores en la respuesta inmune. El husped es el organismo en el cual se aloja el microorganismo. El VIH tiene como nico husped posible al ser humano, lo que significa que pueden verse afectados por el virus hombres y mujeres, de todas las edades, de todas las orientaciones sexuales, con cualquier credo, etnia, posicin social o econmica, en todos los lugares del mundo. 3. Puertas de salida: son las secreciones o fluidos corporales en los cuales el microorganismo est alojado y que, saliendo de nuestro cuerpo, tienen contacto con las puertas de entrada de la otra persona, a travs de una va de transmisin. Se necesita una cantidad suficiente (inculo) del microorganismo para que la secrecin sea infecciosa. La eficacia de la transmisin es variable, ya que depende de la capacidad infectante del transmisor, la susceptibilidad del receptor, los mecanismos especficos de transmisin y posiblemente el tipo de virus Igualmente, se desconoce el nmero exacto de exposiciones necesarias para una transmisin efectiva 5. Las secreciones que transmiten el VIH son: el lquido preeyaculatorio (lubricante 6 del pene) y el semen, en el hombre; en las mujeres, las secreciones vaginales: menstruacin, flujos vaginales y secrecin lubricante. Se considera que la leche materna tiene potencialidad infectante. Tanto en hombres como en mujeres que viven con VIH o con sida, la sangre es su vehculo de transmisin; igualmente lo son el lquido cefalorraqudeo y la mdula sea. El virus no se trasmite por medio de las excreciones: sudor, orina, lgrimas, materia fecal, saliva, cerumen, mocos, ya que en estas excreciones la presencia de virus es mnima o no existe. 4. Vas de transmisin: son los caminos por los cuales el virus que sale de una persona infectada llega al torrente sanguneo de otra que no lo est y la infecta o la reinfecta 8 (adquiere una cepa diferente del virus). Las vas de transmisin son: va sexual: en cualquier tipo de contacto ertico o genital que implique mezcla de fluidos en el que uno contenga el virus, existe la posibilidad de que ste ingrese al organismo de la otra persona. Los contactos pueden ser penetrativos u orales (pene-vagina-boca-ano) de hombre a mujer, de mujer a hombre, de un hombre a otro y de una mujer a otra;
va sangunea o parenteral: por medio de una transfusin de sangre o de cualquiera de sus derivados. Tambin por el trasplante de rganos o tejidos que provengan de una persona portadora. Un profesional de la salud o cualquier persona que manipule material biolgico, puede infectarse si no acata las normas adecuadas de trabajo (bioseguridad) y se expone accidentalmente (pinchazos, contacto directo con una herida abierta) a fluidos (secreciones) de una persona que vive con el VIH o con el sida. Aun cuando se habla de va accidental, sta realmente es una forma de transmisin parenteral; transmisin vertical: cuando el virus se trasmite de una mujer portadora a su beb; puede ser durante el embarazo, en el parto o en la lactancia; conducta con riesgo: son situaciones que una persona no controla adecuadamente. Por ejemplo, se puede controlar el riesgo de infeccin por medio de una transfusin sangunea, en ese caso la conducta con riesgo consiste en no exigir el sello nacional de calidad de sangre, el cual garantiza que la sangre, o sus derivados, han sido previamente analizados para detectar la presencia del VIH y de los microorganismos causantes de la sfilis, Chagas, hepatitis B, C y D. Se puede evitar el riesgo por va sexual si se coloca una barrera entre las zonas genitales de las dos personas con el fin de evitar el intercambio de fluidos infecciosos. La conducta con riesgo sera no usar condones y barreras orales. Otra conducta con riesgo es no aplicar adecuadamente las normas de bioseguridad sabiendo que as se puede disminuir el riesgo de infeccin por va parenteral accidental. 5. Puertas de entrada: son los espacios corporales de una persona por los cuales pueden entrar las secreciones que contienen el virus. Las puertas de entrada, en orden de riesgo descendente son: el torrente sanguneo, la mucosa anal, la placenta, la mucosa vaginal, la mucosa oral y la piel con solucin de continuidad. Caractersticas de las mucosas: las mucosas se caracterizan por ser tejidos blandos y hmedos. Todas las mucosas son susceptibles de infeccin. Se hallan en los ojos, la nariz, la boca, el glande, la vagina y en el recto. Mucosa rectal: el tejido del recto es un epitelio 9 de forma cilndrica, de una sola capa. Tiene una alta irrigacin sangunea, es muy frgil y rico en clulas CD4 o linfocitos T4, receptoras del virus 10. No posee lubricacin natural. Por ser la terminacin del intestino grueso, es absorbente. Todas estas condiciones hacen que el recto sea el lugar del cuerpo que por sus propias condiciones es ms susceptible a la entrada del virus. Mucosa vaginal: el tejido de la vagina es un epitelio plano, con varias capas, elstico y poco frgil. En la menopausia, posee una menor irrigacin sangunea. Tiene lubricacin natural, lo que facilita el desplazamiento del pene durante la relacin genital. No es absorbente. Estas condiciones hacen que la vagina sea menos susceptible que el recto a la entrada del virus; sin embargo, el hecho de que las mujeres no se consideren vulnerables incrementa en ellas el riesgo. Requisitos para la transmisin: 1. que una de las personas est infectada; para poder infectar, las secreciones, los tejidos y rganos deben contener el virus;
2. debe ingresar al organismo una cantidad mnima del virus; 3. el virus debe penetrar el organismo de tal forma que llegue al torrente sanguneo. El pene: las excoriaciones o lesiones en el pene -especialmente, en el glande- que se producen durante la masturbacin, en las prcticas orales o en la penetracin en los movimientos del coito y en el contacto con el vello genital, facilitan la salida y entrada del virus. Cuando el VIH entra al torrente sanguneo, se adhiere a la superficie de la clula CD4 y penetra en su interior. Una vez all, la partcula viral o virin 11 se descompone y libera su material gentico, el cual est conformado por dos molculas de ARN (cido ribonucleico). Este contiene todos los genes virales necesarios para su reproduccin (replicacin o multiplicacin viral), es decir, para la formacin de nuevas cubiertas y viriones. Cofactores asociados con el riesgo de infeccin Son las situaciones que se presentan en el organismo y que facilitan la entrada del virus. Algunos de estos cofactores son: la presencia de lesiones en las mucosas o la piel, ocasionadas sobre todo por las manifestaciones de las enfermedades de transmisin sexual que producen lesiones de carcter ulcerativo (sfilis, herpes, ulceraciones genitales) y por el traumatismo que provoca una penetracin inadecuada (sin suficiente lubricacin, con el uso de objetos contundentes); los altos niveles de estrs generados por conflictos afectivos, emocionales, laborales, econmicos o de otra ndole; las dietas mal balanceadas; las relaciones genitales penetrativas reiteradas y sin proteccin adecuada; el tiempo de exposicin al virus; la higiene genital inadecuada; en las mujeres, el embarazo (porque el sistema de defensa, al adaptarse a la gravidez, disminuye su defensa como una manera de no rechazar al feto en formacin); el uso de medicamentos o substancias psicoactivas que afecten el sistema de defensa; en general, todas las condiciones que vulneren la respuesta del sistema inmunolgico del organismo; uso de medicamentos inmunosupresores. 6. Susceptibilidad: capacidad que tiene un cuerpo para admitir una modificacin o recibir cierto efecto o accin. Con respecto a la infeccin por VIH, se consideraba que todos los hombres y todas las mujeres, sin distincin de su opcin sexual, edad, credo, color, raza, condicin religiosa o poltica, eran susceptibles a adquirir el virus (susceptibilidad universal). Sin embargo, recientemente se ha conocido que existe una caracterstica gentica, alteracin en el gen llamado CKR-5 (correceptor mayor para la entrada del virus a la clula), que
imposibilita, en algunas personas, que su organismo reconozca el virus por no tener receptores para ste y, por tanto, evita que lo infecte; es decir, quien presenta esta alteracin posee una especie de inmunidad natural. La cadena de replicacin del virus se puede romper por medio de una serie de medicamentos llamados inhibidores 12. Los de transcriptasa 13 actan al interior de las clulas ya infectadas, evitando que el virus utilice una parte de su estructura, llamada transcriptasa reversa, y genere viriones que posteriormente circularn en el torrente sanguneo infectando nuevas clulas. Los inhibidores de proteasa 14 actan sobre una de las protenas de los viriones, haciendo defectuosa su estructura. As evitan que puedan infectar nuevas clulas. Si las personas no usan medicamentos antirretrovirales su infeccin puede progresar al sida, an cuando algunas que los usan s lo hacen porque al iniciar el tratamiento con estos medicamentos ya tenan en progresin algunas infecciones o, simplemente, el estadio de enfermedad es tan avanzado que no logran el efecto deseado. Etapas de la replicacin del VIH 1. El VIH entra en la clula CD4. 2. El VIH es un retrovirus. Esto significa que su informacin gentica est almacenada en una cadena sencilla de ARN (cido ribonucleico) y no en una cadena doble de ADN (acido desoxirribonucleico), como ocurre en la mayora de los organismos. Para replicarse, el VIH utiliza una enzima llamada transcriptasa reversa, mediante la cual convierte su ARN en ADN. 3. El ADN del VIH entra al ncleo de la clula CD4 y se inserta en la cadena de ADN de la clula; entonces le ordena a la clula que elabore muchas copias del virus original y copias de su envoltura. 4. Por medio de la proteasa se ensamblan nuevas partculas vrales que permiten que las clulas infecten a otras clulas CD4. Agentes antirretrovirales para el VIH Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa teversa (INNTR) Son la ms reciente generacin de medicamentos antirretrovirales. Actan en la misma etapa que los anlogos nuclesidos, pero lo hacen de una manera completamente diferente: detienen la replicacin del VIH, aislando directamente la transcriptasa reversa, con lo que previenen la conversin de ARN en ADN. Anlogos nuclesidos Son la primera clase efectiva de drogas antirretrovirales. Trabajan incorporndose al ADN del virus y as detienen el proceso de construccin. El ADN resultante es incompleto y no puede crear nuevos virus.
Inhibidores de proteasa Los inhibidores de proteasa trabajan en la ltima etapa del ciclo de reproduccin del virus. Previenen la posibilidad de que la informacin gentica del virus sea ensamblada y evitan que el virus sea expulsado correctamente de la clula CD4 infectada.
Notas al margen
1 Lentivirus: los retrovirus son una familia de virus; existe un subtipo denominado de los lentivirus, es decir, los virus que actan continua pero lentamente. 2 Para que el virus pueda infectar al linfocito, debe insertar su cdigo gentico en el cdigo gentico de los linfocitos, logrando as que los dos cdigos sean compatibles y que el virus se pueda multiplicar a expensas de la informacin de los linfocitos. Una vez sucede esto, el linfocito se destruye y, de esta forma, el sistema de defensa se ve progresivamente comprometido. El cdigo gentico del VIH est compuesto por ARN y es transformado en ADN por la accin de la transcriptasa reversa. 3 Sida, ciencia y sociedad en Mxico. Seplveda Jaime et al; Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1989. 4 Lubricante: un mecanismo fisiolgico que en las relaciones genitales facilita el acto mecnico de la penetracin y que es producida por el mismo organismo para salvaguardar la integridad de la mucosa. 5 La materia fecal no contiene el virus, sin embargo, es posible que contenga ciertas partculas sanguneas, las cuales pueden llegar al torrente sanguneo durante una relacin anal con una persona infectada y producir la infeccin. 6 Reinfectar: una persona ya infectada puede infectarse nuevamente con una cepa variante del virus, igual o diferente a la que tiene en su organismo y, as, complicar an ms su proceso de enfermedad, ms an cuando la reinfeccin se produce con virus resistentes a los medicamentos antirretrovirales, ya que en este caso la persona se hace igualmente resistente a dichos medicamentos. 7 Epitelio: capa de clulas que recubre las cavidades externas, los conductos del cuerpo y la piel. 8 Los linfocitos o clulas T: son un tipo de clulas de la sangre (glbulos blancos), en cuyo desarrollo toma parte el timo. Son responsables, en parte, de llevar a cabo la respuesta celular especfica del sistema de defensa del organismo o sistema inmunolgico frente a los antgenos. Se conoce como antgeno cualquier substancia extraa al cuerpo. Los antgenos movilizan una respuesta inmunolgica celular especfica cada vez que se introducen en el organismo. 9 Viriones: virus en proceso de desarrollo. Ahora se sabe que despus de un da y medio de la infeccin inicial, grandes cantidades de viriones nuevos son liberados de una clula CD4, la cual, eventualmente, muere. Los CD4 infectados tienen una vida media de 1,6 das. Estos viriones son retirados del plasma despus de una vida de seis horas. Al cabo de este tiempo, comienza un nuevo ciclo de infeccin de clulas CD4. Se estima que el 99% del VIH encontrado en el plasma sanguneo proviene de este ciclo. Se calcula que diariamente se producen 10 mil millones o ms de nuevos VIH (viriones) en la persona infectada y que, a su vez, ms de 2 mil millones de clulas CD4 se mueren y son reemplazadas por el sistema inmune. 1 0 Inhibidores: medicamentos que afectan negativamente el proceso de replicacin del virus. 1 1 Transcriptasa reversa: le permite al virus que ingresa a la clula transcribir su cdigo gentico ARN (en el que est inscrito el cdigo gentico del VIH) en cido desoxirribonucleico (ADN). Esta enzima convierte la molcula de cadena sencilla ARN (material gentico del virus) en una cadena doble de ADN, que es introducida en el material gentico de la clula CD4 infectada. La copia ADN acta como un molde para la replicacin del ADN-VIH, el cual es ensamblado como una nueva partcula viral. Para poder infectar al linfocito, el virus debe insertar su cdigo, compuesto por ARN, en el cdigo gentico de los linfocitos. As se logra que los dos cdigos sean compatibles y que el virus pueda multiplicarse a expensas de la maquinaria de replicacin de la clula. Una vez esto sucede, el linfocito se destruye y, de esta forma, el sistema de defensa se ve progresivamente comprometido. 1 2 Proteasa: es una parte de la estructura del virus, necesaria para que ste se reproduzca. La reproduccin ocurre en varias etapas y todas deben completarse para que haya nuevos virus. Una vez que las nuevas partculas virales maduran, protruyen (atraviesan) la pared de la superficie celular y prosiguen a infectar otras clulas CD4, repitiendo el proceso de replicacin. Durante una de estas etapas, algunas de las protenas que se necesitan para crear el nuevo virus forman parte de una cadena larga. Dicha cadena debe ser cortada para poder pasar a la siguiente etapa de reproduccin del virus. Una enzima, llamada proteasa, acta como una tijera encargada de cortar la cadena de protenas. Si la tijera se daa (se inhibe), el virus no puede ensamblarse.

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