NAMA KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KOMPONEN RUMAH YG DINILAI No.

KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit

2 3

Dinding

Lantai 4 5 6 Ventilasi 7 Lubang asap dapur 8 Pencahayaan Jendela kamar tidur Jendela ruang keluarga

II SARANA SANITASI 1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)

2 Jamban (sarana pembuangan kotoran

3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

4 Sarana Pembuangan Sampah/Tempat Sampah

III.PERILAKU PENGHUNI 1 Membuka Jendela Kamar Tidur 2 Membuka Jendela Ruang Keluarga 3 Membersihkan rumah dan halaman 4 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban 5 Membuang sampah pada tempat sampah

Keterangan:

Hasil penilaian : NILAI x BOBOT Kriteria: 1. Rumah Sehat = 1068-1200 2. Rumah tidak sehat = < 1068

FORMULIR PENILAIAN RUMAH ALAMAT KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KRITERIA a. Tidak Ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a.Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/ setengah tembok/pasangan bata atu batu yang tidak di plester/papan yang tidak c. Permanen ( Tembok/pasangan batu bata yang diplester) kedap air. a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai c. Ada, lubang ventilasi >10 % a. Tidak ada b. Ada, lubang ventialsi dapur < 10 % dari luas lantai dapur dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis. b. ada, lubang ventilasi dapur >10% dari luas lantai dapur (asap keluar a. tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal

a. tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan e. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman b. Ada diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m) e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut a. Tidak ada b. Ada,tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tibak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup

a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah TOTAL HASIL PENILAIAN

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI NAMA PETUGAS TANGGAL

NILAI 0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2

BOBOT 31 1

HASIL PENILAIAN (NO.KK) 2 3 4 5 6 7 8 9

10

25

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

44

NO

1 LOKASI Kecamatan Desa RW/RT Pembuangan 3 Kotoran Penyediaan 4 5 6 7 8 9 10 Sampah Pembuangan Air Limbah Jendela Ruang Tidur Lubang Asap Dapur Ruang Tidur Tidak Lembab Tidak Padat KEADAAN RUMAH Air Bersih Pembuangan SARANA SANITASI DASAR NAMA KK 2 KOM PEMERIKSAAN RUMAH TAHUN 20..

RUMAH

MERIKSAAN RUMAH SEHAT TAHUN 20..

10 Penghuni Bebas Jentik Bebas Tikus KOMPONEN BIN PEN PEKARANGAN PENYAKIT 11 12 13 Dimanfaatkan Terpisah dari KANDANG 14 Rumah Semua Anggota Keluarga Buang Kotoran di Jamban Mencuci Tangan 16 17 18 15 dengan Sabun di Jamban Secara Aman Buang Sampah Secara Aman PERILAKU HIDUP SEHAT Menggunakan Air

KET

19