FORMULIR PENDAFTARAN PPSMB

METAMORPHOSELF 2011
FAKULTAS BIOLOGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o

Nama Lengkap
: .
Nama Panggilan
: .
NIM : .
Jenis Kelamin
: .
Agama : .
TTL : .
Alamat Asal
: .
.
Alamat di Yogya
: .
.
No HP/No Tlp
: .
Email : .
Motto : .
Riwayat Pendidikan : 1. ...
2.
3.
Riwayat Organisasi : a. sebagai...
b. sebagai ...
c. sebagai ...
Riwayat Prestasi
: a.
b.
c.
Sakit yang pernah
:
diderita
Alergi : .
Golongan Darah
: .
Ukuran Jas Lab.
: .
Ukuran Kaos yang
: .
dipesan
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu/wali : .....
Pekerjaan
: .....
Alamat
: ..........................
....
No Tlp/HP
: ......
Alasan memilih Fakultas Biologi

Yogyakarta, .2011
Photo
Warna
3x4

(..)