INSTITUTO SUPERIOR POLITCNICO DE VISEU ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE VISEU

Ana Pereira Antnio Cardoso Lcia Cunha Paulo Loureiro Ricardo Lopes Susana Amaro Telmo Pereira

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE QUEIMADO

Viseu, Maro de 2003

INSTITUTO SUPERIOR POLITCNICO DE VISEU ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE VISEU

Ana Pereira n. 785 Antnio Cardoso n. 791 Lcia Cunha n. 800 Paulo Loureiro n. 812 Ricardo Lopes n. 813 Susana Amaro n. 821 Telmo Pereira n. 823

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE QUEIMADO

Trabalho realizado no mbito da unidade curricular de Enfermagem Mdico-Cirrgica II, no 5 Curso de Licenciatura em Enfermagem, no 2 Ano, 1 Semestre.

Viseu, Maro de 2003

NDICE 1. INTRODUO................................................................................................... 2. CUIDADOS IMEDIATOS................................................................................... 3. FASE DE REANIMAO................................................................................. 3.1. AVALIAO......................................................................................... 3.1.1. Dados subjectivos................................................................ 3.1.2. Dados objectivos.................................................................. 3.2. PROBLEMAS/ INTERVENES DE ENFERMAGEM........................ 05 06 07 07 07 08 08

3.2.1. Alterao da permeabilidade das vias areas.................... 08 3.2.2. Alterao do equilbrio hdrico e electroltico.................... 3.2.3. Hipotermia............................................................................. 08 08

3.2.4. Risco de infeco.................................................................. 09 3.2.5. Distrbios gastrointestinais................................................. 09 3.2.6. Dor e ansiedade.................................................................... 10

4. FASE AGUDA.................................................................................................... 11 4.1. LEVANTAMENTO DE DADOS............................................................. 11 4.2. PROBLEMAS/ INTERVENES DE ENFERMAGEM........................ 4.2.1. Sobrecarga hdrica e insuficincia cardaca congestiva.. 4.2.2. Alteraes da funo respiratria....................................... 12 12 13

4.2.3. Risco de infeco.................................................................. 13 4.2.4. Nutrio inadequada............................................................. 14 4.2.5. Ferida resultante de queimadura......................................... 15 4.2.6. Dor e desconforto................................................................. 4.2.7. Alterao da mobilidade fsica............................................ 15 16

5. FASE DE REABILITAO................................................................................ 17 5.1. AVALIAO......................................................................................... 5.1.1. Dados subjectivos................................................................ 5.1.2. Dados objectivos.................................................................. 5.2. PROBLEMAS/ INTERVENES DE ENFERMAGEM........................ 17 17 17 18

5.2.1. Depresso e isolamento psicolgico.................................. 18 5.2.2. Alterao do auto-conceito.................................................. 18

5.2.3. Alteraes do sono e dificuldade de repouso...................

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5.2.4. Falta de conhecimento acerca da nova situao............... 19 5.2.5. Intolerncia actividade e limitaes de mobilidade........ 19 6. PENSOS............................................................................................................ 6.1. DOR INERENTE MUDANA DE PENSOS.. 20 20

7. TRATAMENTOS ESPECFICOS....................................................................... 21 7.1. ORELHAS E OLHOS............................................................................ 21 7.2. MOS................................................................................................... 7.3. FACE.................................................................................................... 7.4 OUTROS............................................................................................... 21 21 22

8. INSTRUCES PARA A ALTA........................................................................ 23 9. CONCLUSO.................................................................................................... 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................ 24 25

1. INTRODUO

Podem ser identificadas trs fases de tratamento, nos cuidados a prestar a uma pessoa gravemente queimada. So a fase de reanimao, a fase aguda e a de reabilitao. A fase de reanimao refere-se s primeiras 48-72 horas aps a queimadura, quando o doente internado, a gravidade de leso determinada e prestam-se os primeiros cuidados. A fase aguda de tratamento comea no final da fase de reanimao e prolonga-se at todas as leses de espessura total terem sido cobertas com excertos ou leses de espessura parcial terem cicatrizado. A fase de reabilitao visa fazer a pessoa retomar um lugar til na sociedade. H duas reas de preocupao durante essa fase: a restaurao da funo nas zonas articulares que esto cicatrizadas e a assistncia emocional de que o doente e a sua famlia necessitam. A reabilitao do doente comea efectivamente desde o incio do internamento e prossegue durante toda a hospitalizao. Aps a alta o doente poder necessitar de assistncia e conselhos e podero vir a ser necessrios novos internamentos para os procedimentos de reconstruo. Assim, constituem-se como objectivos deste documento: Saber de que depende a gravidade das leses e a consequente actuao; Descrever as reaces do organismo aquando a queimadura; Quais os cuidados de enfermagem perante o doente queimado e os pontos a focar no ensino para a alta. O trabalho est estruturado em 4 partes: os cuidados inerentes fase de reanimao, fase aguda e fase de reabilitao. Por fim focamos o tipo de actuao especfica em determinadas partes do corpo.

2. CUIDADOS IMEDIATOS Afastar a vtima do agente da queimadura; Encharc-la com gua e extrair as roupas queimadas no aderentes; Se se tratar de uma queimadura qumica, retirar cuidadosamente as roupas e despejar grandes quantidades de gua sobre a ferida; Se se tratar de uma queimadura elctrica e a vtima ainda estiver em contacto com a corrente elctrica, no tocar na vtima. Interromper o contacto com um objecto seco no condutor (ex.: uma corda); Estabelecer a permeabilidade das vias areas e avaliar as leses provocadas por inalao. Administrar oxignio se possvel; Avaliar e iniciar o tratamento das leses que requeiram ateno imediata; Retirar jias ou roupas apertadas; Cobrir a queimadura com uma cobertura hmida esterilizada ou limpa; Cobrir a vtima com uma cobertura seca e quente, para evitar a perda de calor; Transportar a vtima para o centro hospitalar mais prximo.

3. FASE DE REANIMAO

A fase de reanimao do tratamento consiste no perodo de tempo necessrio para resolver os problemas imediatos resultantes das leses provocadas pelas queimaduras. As medidas imediatas tm como objectivos tratar as consequentes alteraes sistmicas, leses concomitantes e as reas que sofreram queimadura.

3.1. AVALIAO

3.1.1. Dados subjectivos O conhecimento das circunstncias que rodearam o acidente extremamente importante no tratamento da vtima. Essa informao poder obter-se da prpria vtima ou por testemunhos do acontecimento. Os dados devem incluir: Como ocorreu o acidente; Quando ocorreu; Durao do contacto com o agente causal; Local (recinto fechado sugere a possibilidade de inalao de fumo e/ ou envenenamento com monxido de carbono); Se houve exploso (sugere a possibilidade de outras leses). O estado de sade e a idade do queimado so factores importantes, que podem modificar o tratamento. Os idosos e as crianas tm uma maior taxa de mortalidade do que o jovem adulto com a mesma percentagem de queimadura. Uma doena endcrina, pulmonar, cardiovascular ou renal, pr-existente, ou a histria de abuso de frmacos diminuem a capacidade da vtima de superar queimaduras graves. Como a maioria dos doentes vai precisar de uma terapia tpica e sistmica com muitos frmacos, devem ser determinadas as alergias e as sensibilidades a estes, e devidamente documentadas.

3.1.2. Dados objectivos Os dados objectivos dizem respeito extenso da queimadura, rea afectada e presena de factores de complicao.

3.2. PROBLEMAS/ INTERVENES DE ENFERMAGEM

3.2.1. Alterao da permeabilidade das vias areas

As pessoas que esto queimadas na face e no pescoo ou as que inalaram vapor ou fumo devem ser cuidadosamente observadas, para verificar se h sinais de edema da laringe e obstruo das vias areas. Nesse sentido, importante mudar o doente de decbito no leito, faze-lo tossir, insistir nas inspiraes profundas e nas expiraes peridicas foradas com espirometria. Se necessrio, realizar a aspirao endo ou naso-traqueal, registando as caractersticas das secrees. Poder-se- ventilar e oxigenar um doente s com o ar ambiente. Contudo, se tiver ocorrido qualquer leso convm fornecer-lhe oxignio. Se a vtima est com dificuldade respiratria ou h suspeita de leses por inalao, torna-se necessria a entubao endotraqueal. O posicionamento apropriado diminui o trabalho respiratrio e promove uma adequada expanso torcica, que associado ao fornecimento de oxignio pode diminuir ainda mais, o stress metablico e assegurar uma oxigenao tecidual adequada. A enfermeira tambm deve estar preparada para a realizao de uma traqueostomia ou escarotomia em que a asspsia deve ser mantida para evitar a contaminao das vias respiratrias e infeco. 3.2.2. Alterao do equilbrio hdrico e electroltico 1
TPF

FPT

3.2.3. Hipotermia

A manuteno da temperatura do corpo um factor crtico durante a limpeza, porque a pessoa gravemente queimada perdeu parte da sua capacidade de
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TP PT

Tema a ser tratado por outro grupo.

regulao da temperatura corporal, o que obriga a que a temperatura central seja monitorizada de hora em hora. A temperatura do ambiente deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente. Um ambiente muito quente pode causar uma perda de lquidos atravs da transpirao, alm de facilitar o crescimento bacteriano. Devem ser eliminadas as correntes de ar, utilizar lmpadas ou luzes de aquecimento e evitar a prolongada exposio das feridas ao ar. O ambiente da sala de procedimento e o quarto devem ser aquecidos e as reas expostas do corpo cobertas com lenis e cobertores esterilizados, enquanto as outras reas de queimadura esto a ser limpas.

3.2.4. Risco de infeco

Um dos factores mais importantes a considerar ao cuidar de uma queimadura a perda da capacidade do doente de resistir a uma infeco na rea onde a pele est danificada ou destruda. Assim, necessrio a avaliao dos sinais clnicos de infeco nomeadamente a descolorao do ferimento, odor, cicatrizao demorada, alterao dos sinais vitais, hiperglicmia, glicosria, cefaleias. Nos procedimentos com o doente fundamental o uso da tcnica assptica e ter o cuidado de administrar os antibiticos e agentes tpicos antibacterianos conforme prescritos. A nutrio adequada e uma higiene pessoal cuidada ajudam na diminuio do risco das infeces. Devido aos episdios de bacterimia e septicmia, a febre tambm comum nos doentes queimados, da a administrao de antipirticos.

3.2.5. Distrbios gastrointestinais

dilatao

gstrica

ausncia

de

rudos

intestinais

ocorrem

frequentemente nos perodos iniciais ps-queimadura e so exteriorizados por nuseas e distenso do abdmen. No mbito de se evitar os vmitos e a aspirao dos contedos gstricos para os pulmes deve-se introduzir uma sonda nasogstrica. A sonda deve ser ligada a

um sistema de suco baixa, intermitente, at que retornem os rudos intestinais, que devem ser auscultados de quatro em quatro horas. Quando for iniciada a alimentao oral aps a fase imediata da queimadura, os lquidos por via oral devem ser dados lentamente. Deve ser anotada a tolerncia do doente e, se no ocorrem vmitos ou distenso, os lquidos podem ser gradualmente aumentados e o doente passa a uma dieta normal. Nos doentes gravemente queimados h uma tendncia para a formao de ulceras gstricas ou duodenais. Assim sendo, o pH gstrico deve ser avaliado regularmente e mantido a um nvel menos cido do que o normal, atravs de um tratamento com anti-cidos. Tambm importante despistar a presena de sangue oculto nas fezes e contedo do aspirado gstrico.

3.2.6. Dor e ansiedade

As dores das queimaduras extensas so melhor controladas com a manipulao mnima e suave, e com a aplicao de pensos, para afastar o ar das superfcies queimadas. O grau de dor , geralmente, inversamente proporcional profundidade da leso; isto , as queimaduras de espessura total so geralmente indolores, pois as terminaes nervosas ficaram destrudas. Em pequenas queimaduras de espessura parcial, as compressas frescas no local da queimadura podero proporcionar algum alvio, desde que a vtima se conserve aquecida. Esto contra-indicados os sacos de gelo porque podem causar maiores leses da pele e hipotermia. A administrao de analgsicos assim como, a introduo de tcnicas de relaxamento, distraco ou outros meios constituem-se como procedimentos antilgicos. O apoio emocional e o conforto so essenciais para a reduo do medo e da ansiedade excessivos resultantes da queimadura, do tratamento e dos resultados. As informaes honestas sobre as condies e a interveno mdica favorecem a confiana necessria para o bem-estar emocional do doente e a aceitao dos tratamentos dolorosos. A explicao prvia dos procedimentos e o dilogo durante os mesmos reduz a ansiedade.

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4. FASE AGUDA

A fase aguda do tratamento comea no final da fase de reanimao at cicatrizao das leses, sendo a sua durao varivel. Se se tratar de uma leso de espessura parcial, a fase aguda prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma leso de espessura total, numa grande percentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poder durar meses. Durante a fase aguda, h dois princpios orientadores a respeitar: (1) tratamento das leses da queimadura, e (2) evitar, detectar e tratar as complicaes. As complicaes mais comuns so: infeco (septicemia e pneumonia), doena renal e falncia cardaca.

4.1. LEVANTAMENTO DE DADOS

Os queimados esto, muitas vezes, assustados e ansiosos no que respeita s leses e tratamentos associados. Estas reaces podem ser avolumadas pelo ambiente da unidade de cuidados intensivos. Os queimados sofrem de dor fsica e psicolgica. A dor fsica est, geralmente, centrada em actividades especficas como limpeza e desbridamento da ferida, mudana de pensos, e fisioterapia. O doente poder reagir dor fsica de trs modos: (1) ignorando-a, (2) aceitando-a, ou (3) tendo uma reaco exagerada em relao a ela. A dor psicolgica poder ser induzida ou exagerada devido solido. A queixa do doente poder ser uma chamada de ateno que poder ser satisfeita com a presena ou toque do enfermeiro que est a fazer o tratamento. A ansiedade em relao aos tratamentos que podem vir a ser ou no dolorosos poder provocar um aumento progressivo das dores experimentadas. Sabe-se que a tenso muscular relacionada com o medo e a apreenso, baixam o limiar da dor. A privao do sono tambm pode tornar o doente menos tolerante dor. Os exerccios de relaxamento podero ser eficazes para alterar a percepo de desconforto real ou antecipado e devem ser constantemente reforados pela equipa.

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O enfermeiro no deve fazer juzos quando o doente refere dores; deve, antes, avaliar a reaco do doente dor e intervir adequadamente. O enfermeiro deve fazer, regularmente, uma cuidada avaliao do doente, da cabea aos ps. Os dados incluem o estado mental, os sinais vitais, os sons respiratrios, os sons intestinais, a ingesto alimentar, a capacidade motora, o balano hdrico, os padres de peso, a avaliao circulatria e a observao das feridas de queimaduras, enxertos e zonas dolorosas. Observar se h exsudato purulento, cor anmala, odor ftido e sinais de inflamao na pele que circunda as leses, ou se h sinais de cicatrizao. Alteraes nestes parmetros, de um turno para o outro, ou de um dia para o outro, requerem ulterior investigao. H sempre uma elevao do metabolismo nos indivduos que acabam de sofrer queimaduras entre moderadas a graves, devido a stress, perda de lquidos, febre, infeco, hipercatabolismo e imobilidade. A cicatrizao das feridas pode ser demorada, se no for iniciado, aquando da admisso, o devido apoio nutricional. Para esse efeito deve-se fazer a respectiva avaliao nos primeiros dias aps o acidente.

4.2. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM/INTERVENES DE ENFERMAGEM

Os problemas de enfermagem so fixados a partir da avaliao dos dados do doente. Alguns dos problemas possveis, para o doente com queimaduras, so os que se seguem, no estando a estes limitados.

4.2.1. Sobrecarga hdrica e insuficincia cardaca congestiva

Para reduzir o risco de sobrecarga hdrica e insuficincia cardaca congestiva o enfermeiro deve controlar de perto a infuso intravenosa e a ingesto oral de lquidos pelo doente, usando bombas infusoras para diminuir o risco de uma perfuso acidentalmente muito rpida. Para controlar as alteraes das condies hdricas devem ser feitos registos cuidadosos da ingesto e eliminao, e o doente deve ser pesado diariamente. As veias do pescoo devem ser avaliadas quanto ao seu enchimento e alteraes nas presses arterial, capilar pulmonar, venosa central, bem como a frequncia do pulso devem ser relatadas ao mdico assistente. A administrao de cardiotnicos e diurticos pode ser implementada, aps prescrio 12

mdica, para promover um maior dbito urinrio. O enfermeiro dever avaliar e registar a resposta do doente aos medicamentos.

4.2.2 Alteraes da funo respiratria

As condies respiratrias do doente devem ser verificadas de perto quanto presena de dificuldades maiores na respirao, alterao do padro respiratrio e surgimento de rudos adventcios. O levantamento das condies respiratrias do doente importante pois nesta fase que surgem os sinais e sintomas de leso do aparelho respiratrio. Como foi atrs citado o surgimento de rudos respiratrios (sibilos, estridor), taquipneia e expectorao de colorao escura e em alguns casos contendo tecido traqueal descamado esto entre os muitos achados que podem ser detectados. Os pacientes submetidos ventilao mecnica devem ser avaliados quanto diminuio do volume respiratrio e distensibilidade pulmonar.

4.2.3 Risco de infeco

A observao da ferida uma actividade diria que exige olho, mo e nariz experimentados. Algumas das caractersticas da ferida que devem ser avaliadas incluem o tamanho, cor, odor, presena de escara ou exsudato, inicio de formao de abcesso sob a escara, presena de brotos epiteliais (pequenos agrupamentos piriformes de clulas sobre a superfcie da ferida), sangramento, natureza do tecido de granulao, progresso dos enxertos e locais de doao e qualidade da pele circundante. Quaisquer alteraes rpidas na ferida devem ser relatadas ao mdico assistente, pois muitas vezes elas indicam infeco local ou sistmica e exigem interveno imediata. Para o cuidado da ferida, e para procedimentos invasivos (puno venosa perifrica ou central, algaliao, aspirao de secrees) deve-se utilizar tcnica assptica cirrgica rigorosa. O doente deve ser protegido de fontes de contaminao cruzada, inclusive de outros doentes, membros da equipa de sade, visitantes e equipamentos. O simples acto de lavar as mos antes e aps cada contacto com o doente tambm um componente essencial do cuidado de enfermagem. Os

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antibiticos devem ser administrados de acordo com uma programao no sentido de manter nveis sanguneos adequados.

4.2.4. Nutrio inadequada

Idealmente o enfermeiro deve trabalhar junto com a nutricionista no sentido de planear uma dieta rica em protenas e calorias alm de aceitvel para o doente. Os familiares podem ser estimulados a trazer alimentos nutritivos para o doente de acordo com o aconselhamento da nutricionista. Se as necessidades nutritivas no forem satisfeitas pela alimentao oral, o enfermeiro dever introduzir uma sonda nasogstrica, prestando os cuidados inerentes, para a satisfao dessas mesmas necessidades. O volume das secrees gstricas residuais deve ser verificado para se avaliar a absoro. A hiperalimentao parenteral pode ser necessria, implicando um novo desafio para o enfermeiro quanto realizao de avaliaes frequentes, relacionadas com os efeitos nocivos e efeitos esperados deste tratamento. O enfermeiro deve avaliar e registar diariamente o peso do doente. Este procedimento pode ser usado para ajudar os pacientes a estabelecer objectivos quanto sua prpria ingesto e quanto ao controlo do ganho ou perda de peso. De uma maneira ideal, o doente no deve perder mais de 5% do seu peso prqueimadura, se utilizar um tratamento nutricional agressivo. Tambm poder ser necessria a administrao das vitaminas A e D, micro-nutrientes tais como cobre e zinco, alm de suplementos de cidos gordos, especialmente para os doentes submetidos nutrio parenteral. O doente com anorexia necessita de encorajamento e considervel apoio por parte do enfermeiro para aumentar a ingesto de alimentos. O ambiente volta do doente deve ser to agradvel quanto possvel durante as refeies. A considerao quanto s preferncias alimentares do doente e a oferta de lanches com alto teor proteico e vitamnico so maneiras de incentivar o aumento gradual da ingesto de alimentos.

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4.2.5. Ferida resultante da queimadura

O cuidado da ferida muitas vezes o elemento isolado que mais consome tempo aps ter passado o perodo de reanimao. O cirurgio poder receitar agentes antibacterianos tpicos, curativos especficos biolgicos, biossintticos ou sintticos, alm de estabelecer um plano para exciso cirrgica e enxerto. O enfermeiro tem a uma oportunidade de fazer avaliaes do estado da ferida, usar abordagens criativas nos seus cuidados e apoiar o doente durante esta experincia stressante e dolorosa. As funes de enfermagem incluem a avaliao e registo das alteraes, evoluo da cicatrizao da ferida e manter todos os membros da equipa informados acerca das mudanas nas feridas do doente e no regime do tratamento. O

enfermeiro dever fornecer informao e apoio psicolgico ao doente e famlia para assumirem um papel activo nas alteraes das actividades da vida diria e nos cuidados com a ferida.

4.2.6. Dor e desconforto

A dor mais intensa nas queimaduras de segundo grau do que nas queimaduras de terceiro grau, pois as terminaes nervosas so destrudas na queimadura de terceiro grau. As terminaes nervosas expostas so sensveis ao ar frio; portando, um curativo estril sobre a ferida poder reduzir a dor. As intervenes de enfermagem tais como o ensino ao doente de tcnicas de relaxamento, fornecimento de algum controlo do cuidado da ferida e da analgesia e o conforto ajudam muito. Tem sido usado com eficcia a imaginao para moderar a percepo e a resposta dos doentes dor. Tranquilizantes fracos podem ser administrados em conjunto com analgsicos conforme a prescrio. essencial uma constante avaliao da dor e do desconforto. O enfermeiro deve trabalhar rapidamente para completar os tratamentos e as trocas de curativos no sentido de reduzir a dor e o desconforto. Deve-se encorajar o doente a usar medicamentos analgsicos, antes de procedimentos dolorosos e deve tambm avaliar a sua eficcia em tornar mais tolerveis a dor e o desconforto. Os doentes relatam que as queimaduras em processo de cicatrizao so acompanhadas de prurido e sensao de aperto. O uso de agentes antipruriginosos, 15

o ambiente fresco, lubrificao frequente da pele com gua ou uma soluo base de slica, exerccios fsicos para evitar contratura da pele e actividades recreativas ajudam muito na promoo do conforto nessa fase.

4.2.7. Alterao da mobilidade fsica

Uma prioridade inicial evitar as complicaes resultantes da imobilidade. A inspirao profunda, a mudana de decbito e posicionamento adequado so prticas essenciais da enfermagem para evitar atelectasia e pneumonia, controlar o edema, prevenir lceras de presso e contraturas. Essas intervenes devem ser modificadas no sentido de preencher as necessidades individuais do doente. Os colches de gua e as camas rotativas podem ser teis e tambm deve ser encorajada a deambulao precoce. Sempre que as extremidades inferiores estiverem afectadas, devem-se usar ligaduras compressivas antes do doente ser colocado em posio ortosttica. A ferida da queimadura permanece num estado dinmico por um ano ou mais aps fechar. Durante esse tempo devem ser feitos esforos agressivos para evitar a contratura e a cicatrizao hipertrfica da rea da ferida. A partir do dia do internamento devem ser realizadas exerccios activos e passivos e estes devem ser mantidos aps o enxerto dentro das limitaes prescritas. Tambm se utilizam talas moldveis para evitar ou corrigir contraturas e para imobilizar as articulaes.

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5.FASE DE REABILITAO

A reabilitao como 3 fase inicia-se quando a queimadura est reduzida a menos de 20% da rea da superfcie corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados. No entanto uma preocupao a ter desde o dia do internamento. Os princpios do internamento visam a recuperao funcional e cosmtica e a recuperao de um lugar produtivo na sociedade por parte do doente. A reabilitao prolonga-se at que o doente atinja um nvel mximo de ajustamento emocional e fsico.

5.1. AVALIAO

5.1.1 Dados subjectivos

O doente deve ser ajudado a manter a mobilidade das articulaes para evitar que a cicatrizao das leses se faa em posies que conduzam a deformidades. Deve-se atender s queixas de dor e presso. importante que os doentes entendam a razo da necessidade de deambulao ou movimentos, ainda que dolorosos. O impacto emocional de uma queimadura leva a problemas psicolgicos que permanecem por toda a vida, afectando a vida e seus familiares at ao fim dos seus dias.

5.1.2. Dados objectivos

O enfermeiro responsvel por avaliar a reaco do doente ao posicionamento, imobilizaes, exerccio e capacidade do doente e da sua famlia para executarem os cuidados que se impem fazer, diariamente, s feridas aps a alta. necessrio uma avaliao cuidada quanto circulao sangunea, cianose de algum membro eventualmente apoiado (por talas ortoplsticas, por exemplo), e 17

temperatura. O exerccio, as actividades da vida diria e a deambulao tambm so alvos de uma contnua avaliao quanto tolerncia fsica e emocional do doente.

5.2. PROBLEMAS / INTERVENES DE ENFERMAGEM

5.2.1. Depresso e isolamento psicolgico

O doente, quando se apercebe da sua melhora, denuncia preocupaes bsicas como o medo de ficar defeituoso, os problemas no emprego e com a famlia e a nova situao econmica. As queimaduras da face tornam o reajustamento particularmente difcil. A enfermeira ter que reservar um tempo para ouvir e encorajar o doente. Se possvel, o doente s dever ver as queimaduras faciais depois de estar preparado para a experincia. Sero necessrios apoios e compreenso para o que a pessoa v no espelho. O contacto com outros queimados em estado mais avanado de cura poder ajud-lo a sentir que a recuperao possvel. Alm de demonstrar medo, frequentemente o doente queimado d vazo a sentimentos de raiva e de culpa. Uma forma de o auxiliar ser proporcionar-lhe o apoio de algum que o ajude a libertar as suas emoes sem que tenha medo de retaliao. Poder ser algum do clero, uma assistente social ou uma enfermeira que no estejam directamente envolvidos no processo. A enfermeira est responsvel pela contnua avaliao das reaces psicossociais do doente assim ser capaz de dar apoio e ajudar os outros membros da equipa a desenvolver um plano que o ajude a lidar com estes sentimentos.

5.2.2 Alterao do auto-conceito

Na sociedade actual existem preconceitos para com os que so diferentes do normal, que se encontram desfigurados. Est includo no papel da enfermeira ajudar o doente a mostrar aos outros o que ele realmente , e ensin-lo a fazer com que as pessoas que com ele comunicam desviem a ateno para o seu ntimo e no para a sua leso.

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A enfermeira tambm pode promover a presena de psiclogos, assistentes sociais e conselheiros vocacionais.

5.2.3. Alteraes do sono e dificuldade em repouso

A dor acompanha cada movimento do doente queimado. Os cuidados devem ser planeados de forma a permitir perodos de sono sem interrupes. Uma boa hora para o descanso aps o stress da mudana de pensos e do exerccio, enquanto as intervenes sobre a dor ainda esto eficazes. Os hipnticos dados ao deitar podem facilitar o sono noite. O doente deve ser confortado em relao a pesadelos da situao em que ocorreu a queimadura, uma vez que podem ser a causa da insnia.

5.2.4. Falta de conhecimento acerca da nova situao

Se os doentes estiverem conscientes das consequncias da leso, dos objectivos do tratamento planeado e do seu papel nos cuidados continuados, ento podero participar de forma mais activa nesses mesmos.

5.2.5 Intolerncia actividade e limitaes da mobilidade

A reduo do stress metablico atravs do alvio da dor, a preveno dos tremores e a promoo da integridade fsica de todos os sistemas do corpo vo ajudar o doente a conseguir energias para as actividades teraputicas e cicatrizao da ferida. Isto traduzir-se- num aumento gradual da tolerncia do doente s actividades, da fora e da resistncia. Os exerccios e a deambulao iniciam-se logo que o doente se apresente estvel. Poder ser feita hidroterapia. Estas actividades so supervisionadas por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. A mobilizao do doente queimado requer uma abordagem progressiva.

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6. PENSOS

A limpeza das queimaduras ou mudanas de pensos so executados por dois enfermeiros, sendo o tratamento sempre feito com material esterilizado e sem estabelecer contacto com as feridas. So usadas mascaras, batas e luvas esterilizadas, e o doente est coberto com lenis esterilizados. Todas as queimaduras so limpas com uma soluo antissptica (Betadine), excepto as queimaduras da face, que so limpas com soro fisiolgico. Devem ser feitas incises nas vesculas e a pele solta deve ser removida. Os pensos em queimaduras superficiais ou de segundo grau so feitos com gaze gorda e compressas fixas de modo seguro. Os pensos so removidos passados 5 a 7 dias e executados de novo. Os pensos em queimaduras de terceiro grau e queimaduras profundas da derme so feitos com creme de sulfadiazina de prata e compressas espessas, fixadas de modo seguro. Estes pensos so mudados de 48/48 horas, depois de um banho ou duche para que possam ser deslocados facilmente.

6.1. DOR INERENTE MUDANA DE PENSOS

A mudana de pensos num queimado sempre um momento extremamente doloroso e de grande stress. No entanto h determinadas intervenes que o podero ajudar neste aspecto, intervenes que visem a diminuio da dor. So elas: Administrar analgsicos 30 minutos antes da mudana de pensos; Dar explicaes claras para obter a cooperao do doente; Tratar cuidadosamente as reas queimadas; Usar a tcnica assptica (a infeco provoca aumento de dor); Encorajar o doente a participar no tratamento, sempre que possvel; Usar tcnicas de distraco (por exemplo: rdio, conversa) e tcnicas de relaxamento quando apropriadas.

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7 TRATAMENTOS ESPECFICOS

Algumas partes do corpo exigem um tratamento especfico. A maioria das extremidades beneficia do facto de serem elevadas para reduzir o inchao.

7.1. ORELHAS E OLHOS

As orelhas que foram queimadas cicatrizam muitas vezes bem se forem pinceladas quer com sulfadiazina de prata, quer com parafina lquida. Os olhos que foram afectados devem ser preferencialmente vistos por um oftalmologista mas, entretanto, devem ser mantidos limpos e humedecidos com compressas embebidas em soro fisiolgico.

7.2. MOS

As mos queimadas so geralmente colocadas primeiro em sacos de politeno que foram revestidos com parafina lquida ou sulfadiazina de prata. Este mtodo permite recolher o exsudato e permite o movimento livre das mos, o que beneficia o nvel de independncia do doente e impede a pele de secar e tornar-se demasiado dolorosa. Os sacos esto fixos por uma ligadura volta do antebrao e so mudados pelo menos uma vez por dia. Algumas leses das mos exigem aplicaes de talas para evitar contraturas.

7.3. FACE

As queimaduras da face so tratadas pelo mtodo exposto. A face mantida hmida atravs de limpeza frequente com soro fisiolgico, seguida da aplicao de parafina lquida esterilizada. Isto humedece a crosta e permite o movimento mais fcil dos lbios e msculos da face. Este tratamento deve ser repetido de 4 em 4 horas. Os doentes com queimaduras na face so mantidos na posio de sentados para ajudar a reduzir o edema. 21

7.4. OUTROS

Nas queimaduras em circunferncia (quando a extenso da leso rodeia completamente uma parte do corpo, por exemplo o pulso ou o trax), o edema subsequente e a contraco da pele provocam constrio e grave diminuio do fornecimento de sangue a essa rea. Nestes casos, necessria uma escarotomia. Trata-se de uma inciso feita na pele que corta at atingir tecido que sangre e alivia a constrio. As escarotomias so geralmente cobertas com compressas embebidas em soro fisiolgico. As pequenas reas superficiais no precisam de pensos mas, se provocarem dor ou gotejarem, uma leve camada de parafina lquida pode aliviar a dor. Frequentemente, os doentes diro que as suas queimaduras doem muito menos quando tm pensos ou esto cobertas com alguma loo.

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8. INSTRUES PARA A ALTA

Quando um doente queimado tem alta, h determinados pontos que lhe devero ser transmitidos pela enfermeira para que a recuperao continue agora no domiclio nas melhores condies. Deve ligar para a unidade de queimados do hospital sempre que: Haja abertura da rea cicatrizada; Haja formao de bolhas; A temperatura esteja acima de 37.2C; Se houver rubor, dor, edema, rigidez ou calor na ferida ou em volta dela; Quando h aumento do exsudato ou quando este apresenta cheiro desagradvel; Ou quando houver problemas com as ligaduras Ace ou fato Jobst (fato utilizado para evitar a formao de cicatrizes hipertrficas, ao proporcionar uma presso exterior equivalente presso capilar, reduzindo assim o edema). O doente deve tomar banho ou duche diariamente, lavando as feridas, sobretudo as que ainda esto abertas. Tem que ter em ateno a temperatura da gua, uma vez que a pele est mais sensvel e se lesiona mais facilmente. Os sabonetes adstringentes ou desodorizantes so para evitar. Depois do banho aplicar-se- o penso conforme as instrues recebidas. Na altura em que so prestados os cuidados ferida h que observar as reas envolvidas e verificar se h alteraes dignas de serem comunicadas.

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9. CONCLUSO A prestao de cuidados de enfermagem a um doente queimado uma parte integrante na sua recuperao, se no uma das partes mais importantes. Cabe ao enfermeiro fornecer o apoio tanto parte fsica do doente (mobilizaes, posicionamentos) como tambm parte psicolgica e emocional; o enfermeiro encara o doente como um todo. Com a elaborao deste trabalho atingimos os objectivos a que nos propusemos. Sendo assim convm dar nfase a determinados pontos. A gravidade das leses por queimadura depende da idade da vtima, da parte do corpo envolvida, do agente de queimadura, do tamanho e profundidade das leses e da histria mdica da vtima. Os cuidados imediatos a uma queimadura incluem a remoo da vtima do local da ocorrncia e lanar gua sobre a queimadura. A primeira reaco do organismo a uma queimadura a deslocao de lquidos do espao intravascular para o espao intersticial, provocando hipovolmia. Passado um perodo de 48-72 horas, os lquidos deslocam-se do espao intersticial para o espao intravascular e ocorre hipervolmia. Um papel importante da parte dos enfermeiros, o apoio emocional vtima e sua famlia e a avaliao diria da queimadura. As imobilizaes e o posicionamento correcto so os melhores mtodos na preveno de contraturas. No se pode prever o aspecto da cicatriz de uma leso por queimadura.

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10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BLACK, Joyce M.; MATASSARIN-JACOBS, Esther Enfermagem Mdico-Cirrgica: uma abordagem psicofisiolgica. 4. Edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

BRUNER, Lillian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith Enfermagem Mdico-Cirrgica. Rio de Janeiro: Interamericana, 1977.

COULL, Alison Tratamento inicial das Queimaduras. Nursing. Lisboa. N. 25 (Fevereiro de 1990).

WILDING, Patrcia A. Queimaduras. Nursing. Lisboa. N. 8 (Setembro de 1998).

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